CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Đại cương về niệu quản
Niệu quản là ống xơ cơ dài từ 25 đến 28 cm, có đường kính trung bình 5mm, nằm trong tổ chức liên kết sau phúc mạc, nối bể thận với bàng quang Trong cấu trúc của niệu quản, có ba vị trí hẹp quan trọng: tại khúc nối bể thận - niệu quản, nơi bắt chéo với động mạch chậu, và đoạn nội thành bàng quang.
Niệu quản được chia ra làm 2 đoạn: đoạn bụng và đoạn chậu [2], [27]
Hình 1.1 Giải phẫu niệu quản
Thành niệu quản được cấu tạo từ ba lớp chính: lớp niêm mạc bên trong liên tục với niêm mạc của bể thận và bàng quang, lớp cơ ở giữa, và lớp bao ngoài bên ngoài.
Hình 1.2 Cấu tạo niệu quản
1.1.2 Định nghĩa về sỏi niệu quản
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, với phần cuối càng hẹp lại Sỏi niệu quản là loại sỏi nguy hiểm nhất trong các bệnh lý về sỏi tiết niệu, vì chúng nằm trong lòng niệu quản và gây cản trở dòng chảy nước tiểu từ thận xuống bàng quang Tình trạng tắc nghẽn này dẫn đến ứ đọng nước tiểu trong thận, gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng.
Sỏi có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trong niệu quản, nhưng thường gặp nhất tại ba điểm hẹp sinh lý: nơi nối thận với niệu quản, đoạn niệu quản trước động mạch chậu, và nơi nối niệu quản vào bàng quang.
Sỏi niệu quản thường xuất hiện dưới dạng một viên hoặc nhiều viên kết thành chuỗi Khi có sỏi, đoạn niệu quản thường bị viêm, dẫn đến tình trạng dày lên, trong khi đoạn niệu quản trên có thể giãn to, còn đoạn dưới lại teo nhỏ và chít hẹp.
Hình 1.3 Vị trí của sỏi niệu quản 1.1.3 Nguyên nhân gây sỏi niệu quản
Các nguyên nhân sỏi niệu quản bao gồm:
Sỏi thận: Sỏi niệu quản do sỏi từ thận rơi xuống là nguyên nhân phổ biến nhất chiếm khoảng 80% các trường hợp[2], [13], [23], [24].
Hậu quả của các bệnh khác như gout, bệnh tuyến giáp, viêm lao, giang mai, tổn thương niệu quản do các phẫu thuật khác gây nên.[12], [23], [48]
Dị dạng niệu quản bẩm sinh, bao gồm các dạng như niệu quản phình to, niệu quản tách đôi và niệu quản sau tĩnh mạch chủ, có thể dẫn đến tình trạng ứ đọng nước tiểu Điều này tạo điều kiện cho sự lắng đọng các tinh thể, từ đó hình thành sỏi thận.
Tăng canxi máu: canxi máu tăng cao khiến canxi niệu cũng tăng
U ở tuyến cận giáp làm rối loạn chuyển hóa canxi hoặc có thể do viêm nhiễm mãn tính
Nước tiểu bị bão hòa canxi xảy ra khi có sự tăng hấp thụ canxi ở ruột hoặc tăng tái hấp thu canxi ở ống thận, dẫn đến nồng độ canxi niệu cao Xét nghiệm nước tiểu sẽ cho thấy mức canxi niệu tăng đáng kể.
Giảm citrat niệu có thể dẫn đến sự hình thành sỏi niệu quản do citrat có tác dụng ức chế kết tinh các muối canxi Khi cơ thể gặp tình trạng toan máu, nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc hạ kali máu, mức citrat niệu thường giảm, khiến nước tiểu bão hòa muối canxi và tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành sỏi.
Nước tiểu bị bão hòa oxalat có thể do tiêu thụ thực phẩm giàu oxalat hoặc do ngộ độc vitamin C Những người mắc bệnh viêm ruột, đã cắt một phần ruột non, hoặc có rối loạn chuyển hóa men ở gan di truyền thường gặp tình trạng tăng oxalat niệu, dẫn đến nguy cơ hình thành sỏi oxalate.
Chế độ ăn uống: thói quen uống ít nước cộng với môi trường sống nóng bức cũng là nguy cơ gây sỏi niệu, bổ sung dư thừa vitamin C…
1.1.4 Các loại sỏi niệu quản
* Calci có thể kết hợp với Oxalate hình thành sỏi Calci Oxalate [2], [23], [24].
* Calci có thể kết hợp với Phosphate hình thành sỏi Calci Phosphate [2], [23], [24]. 1.1.4.2 Sỏi Urat (Sỏi Acid Uric):
1.1.4.4 Sỏi Truvite (Sỏi nhiễm khuẩn - Sỏi san hô)
Hình 1.4 Các loại sỏi niệu quản
Cơn đau quặn thận dữ dội là triệu chứng điển hình khi sỏi di chuyển trong niệu quản, gây co thắt và cơn đau dữ dội ở vùng thắt lưng Cơn đau này có thể kéo dài từ vài phút đến hàng giờ và lan tỏa rõ rệt: sỏi ở 1/3 trên niệu quản gây đau lan xuống tinh hoàn cùng bên, sỏi ở 1/3 giữa gây đau lan xuống hố chậu, trong khi sỏi ở 1/3 dưới gây đau lan xuống bìu.
Đau âm ỉ vùng thắt lưng thường xảy ra khi có hiện tượng ứ đọng ở niệu quản, đặc biệt khi lao động nặng hoặc vận động nhiều Triệu chứng đái máu, cả đại thể và vi thể, xuất hiện ở khoảng 60% trường hợp Ngoài ra, đái buốt và đái rắt có thể xảy ra khi sỏi niệu quản gần bàng quang gây kích thích Đái đục thường là dấu hiệu của biến chứng nhiễm khuẩn viêm đường tiết niệu do sỏi niệu quản gây ra.
Cơn đau do sỏi niệu quản thường gây ra co thắt cơ ở vùng thắt lưng và cảm giác bụng chướng Khi ấn tay vào vùng thắt lưng, bệnh nhân sẽ cảm thấy rất đau Đặc biệt, ấn vào điểm đau niệu quản sẽ khiến bệnh nhân cảm thấy đau chói.
Nếu sỏi gây tắc niệu quản gây biến chứng ứ nước ứ mủ ở thận sẽ thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận dương tính
Sỏi thận có thể gây sốt, đặc biệt khi gây tắc niệu quản ở cả hai bên hoặc khi sỏi thận và sỏi niệu quản xuất hiện cùng lúc Tình trạng này có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như u rê máu cao, thiểu niệu và vô niệu, ảnh hưởng nhanh chóng đến sức khỏe toàn thân.
1.1.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng
Công thức máu: bạch cầu tăng cao trong trường hợp nhiễm khuẩn
+ Sinh hóa máu: Ure, Creatinin máu tăng trong trường hợp suy thận
+ Xét nghiệm nước tiểu: Có thể thấy hồng cầu niệu, bạch cầu niệu
+ Trường hợp nhiễm khuẩn niệu nuôi cấy nước tiểu có thể thấy vi khuẩn
Siêu âm hệ tiết niệu là phương pháp chẩn đoán hiệu quả để phát hiện sỏi niệu quản Hình ảnh siêu âm cho thấy sự tăng âm kèm theo bóng cản âm trên đường đi của niệu quản, giúp xác định vị trí, kích thước sỏi và mức độ giãn nở của các đài - bể thận.
Siêu âm là công cụ hữu ích trong chẩn đoán cho bệnh nhân mang thai, giúp phát hiện sỏi không cản quang trong trường hợp đau bụng cấp Phương pháp này có khả năng phân biệt sỏi niệu quản với các bệnh lý như viêm ruột thừa, viêm đại tràng và viêm phần phụ.
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản là phương pháp ít xâm lấn hiệu quả trong điều trị sỏi niệu quản, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có sỏi lớn, hẹp hoặc gấp niệu quản Mặc dù các kỹ thuật tán sỏi nội soi ngược dòng và đặt máy nội soi niệu quản ống cứng đã phát triển, nhưng chúng vẫn không thể thay thế được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc Phương pháp này có nhiều ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật bụng, như dễ dàng tiếp cận niệu quản, giảm thiểu nguy cơ rò nước tiểu vào ổ bụng, hạn chế tổn thương các tạng trong ổ bụng và tránh được nguy cơ tắc ruột.
- Hình ảnh niệu quản được nhìn thấy trực tiếp trên màn hình, rõ ràng giúp chúng ta xác định sỏi dễ dàng
- Vào sâu trong niệu quản để lấy sỏi.Kết hợp tán sỏi.Bơm rửa hiệu quả
- Có thể làm nhiều lần cho đến khi sạch sỏi
1.2.1.2 Tai biến và biến chứng
- Tổn thương các động mạch, tĩnh mạch, nhánh mạch máu có thể phải chuyển mổ mở cầm máu
Đặt trocar có thể gây ra một số tai biến và biến chứng, trong đó tổn thương ruột xảy ra trong khoảng 0,13% các ca phẫu thuật Đáng chú ý, tới 69% các trường hợp tổn thương này không được phát hiện ngay trong quá trình mổ.
- Sỏi đường kính > 2cm nằm trong bể thận vị trí trung gian hoặc ngoài xoang
Sỏi bể thận kết hợp với hội chứng hẹp khúc nối bể thận – niệu quản hoặc niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ dưới có thể được điều trị hiệu quả bằng phương pháp phẫu thuật nội soi Phương pháp này không chỉ giúp lấy sỏi mà còn tạo hình bể thận và niệu quản hẹp, mang lại sự hồi phục nhanh chóng cho bệnh nhân.
- Đã điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể, hoặc lấy sỏi thận qua da, hoặc tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng thất bại
- Sỏi thận thuộc loại khó phá vỡ như sỏi cystine
- Chống chỉ định gây mê NKQ: Bệnh mạch vành, suy tim, tâm phế mạn
- Sỏi nằm trong bể thận vị trí trong xoang
- Chít hẹp đường tiết niệu dưới sỏi do: Hẹp niệu quản, u niệu quản, lao tiết niệu, viêm xơ hóa sau phúc mạc
- Sỏi bể thận đi kèm dị dạng tiết niệu khác như phình to niệu quản hay trào ngược bàng quang - niệu quản
- Thận ứ nước mất chức năng do sỏi bể thận (chẩn đoán hình ảnh thận ứ nước độ IV và chụp đồng vị phóng xạ chức năng thận 30 lần/ph hoặc < 15 lần/ph thì phải báo cáo lại với thầy thuốc
Theo dõi tình trạng liệt cơ hô hấp do thuốc giãn cơ sau phẫu thuật là rất quan trọng Khi thuốc hết tác dụng, bệnh nhân (NB) có thể nâng đầu lên khỏi mặt giường và giữ tư thế này trong 30 giây Nếu bệnh nhân thở yếu hoặc ngừng thở, cần thực hiện hô hấp nhân tạo ngay lập tức và thông báo cho bác sĩ.
- Theo dõi hạn chế hoạt động hô hấp do đau vết mổ, NB không dám hít thở sâu
Theo dõi tình trạng phù nề thanh quản do khó khăn trong việc đặt nội khí quản, bệnh nhân có dấu hiệu thở rít Điều dưỡng cần thông báo cho bác sĩ để kịp thời sử dụng thuốc giảm phù nề.
1.2.2.4 Chăm sóc Dẫn lưu hố thận, sonde JJ, sonde niệu đạo bàng quang
Dẫn lưu hố thận được sử dụng trong trường hợp phẫu thuật thận, với mục đích thoát dịch tiết và dịch máu sau mổ Thông thường, dịch chảy qua ống dẫn lưu là rất ít và ống dẫn lưu sẽ được rút sau 24 đến 48 giờ Tuy nhiên, nếu lượng nước tiểu qua ống dẫn lưu vượt quá 200ml trong 24 giờ, ống không được rút và cần thông báo cho phẫu thuật viên.
Sonde JJ là thiết bị y tế giúp chuyển lưu nước tiểu từ thận xuống bàng quang, giải quyết tình trạng nước tiểu tồn đọng ở thận, niệu quản và bàng quang do nhiều nguyên nhân khác nhau Việc sử dụng sonde JJ không chỉ giảm nguy cơ nhiễm trùng do nước tiểu tồn đọng mà còn hỗ trợ trong việc nong niệu quản để điều trị hẹp niệu quản Thời gian đặt sonde JJ thường dao động từ 2 tuần đến 1 tháng hoặc có thể kéo dài đến 1 năm.
Sonde niệu đạo - bàng quang thường sử dụng sonde Foley để duy trì lưu thông Việc bơm rửa bàng quang cần thực hiện khi có máu, mủ hoặc tắc ống Thời gian đặt sonde từ 5 - 7 ngày trước khi thay ống mới Cần chú ý vệ sinh chân ống để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng và theo dõi số lượng, màu sắc, cũng như tính chất nước tiểu.
1.2.3 Theo dõi các biến chứng sau mổ
Theo dõi tình trạng chảy máu: máu thấm băng liên tục hoặc thấy máu đùn qua mép vét mổ ra ngoài
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: M, T, HA, NT
- Xử trí: chườm lạnh vết mổ, băng ép nếu không có kết quả cần báo với thầy thuốc để mở vết mổ khâu cầm máu
- Đối với NB mổ tiết niệu thì nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao hơn
- TD tình trạng vết mổ: mép vết mổ, băng vết mổ, vùng da quanh vết mổ, chân chỉ
- Thay băng vết mổ đảm bảo vô khuẩn Thay băng khi băng bị thấm ướt
- Tích cực vệ sinh da để phòng tránh rôm lở
- Nếu vết mổ tấy đỏ, cắt chỉ sớm Nếu vết mổ có mủ phải tách mép vết mổ
- Nếu vết mổ không nhiễm khuẩn thường cắt chỉ ngày thứ 7 Đối với người già, trẻ em cắt chỉ muộn hơn (ngày thứ 9 - 10)
1.2.4 Giáo dục sức khỏe Để tránh sỏi tái phát cần tuyên truyền cho NB:
- Uống nhiều nước trong ngày (2 - 3 lít/ngày), uống nhiều lần trong ngày, tránh tình trạng khát nước
- Điều chỉnh chế độ ăn hợp lý:
+ NB có sỏi calci nên hạn chế ăn tôm, cua, sò, cá biển, trứng…
Người bị sỏi acid uric nên hạn chế tiêu thụ thịt, tôm, đậu và thực phẩm lên men Thay vào đó, cần tăng cường ăn rau cải và trái cây (ngoại trừ mận và nho) để nâng cao tính kiềm trong nước tiểu.
+ NB có sỏi oxalate nên hạn chế trà, cà phê, đậu
Người bệnh có sỏi phosphate nên hạn chế tiêu thụ đậu phộng, sữa, phô mai và ngô để giảm lượng phosphate trong nước tiểu Đồng thời, cần tăng cường thực phẩm như trứng, cá và mận để tăng cường acid trong nước tiểu.
+ NB có sỏi cystine cần tăng cường rau cải, rau xanh, trái cây (trừ mận, nho) để tăng tính kiềm trong nước tiểu
- Điều trị và phòng bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu
- Hưỡng dẫn NB vệ sinh trong ăn uống, sinh hoạt hàng ngày, tẩy giun định kỳ
- Khi có dấu hiệu bất thường cần tái khám Kiểm tra siêu âm đường tiết niệu định kỳ
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
Đặc điểm bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, bệnh viện hạng I hàng đầu của tỉnh, có quy mô 1500 giường bệnh và đội ngũ hơn 1400 cán bộ, trong đó bao gồm 420 bác sĩ.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ có 43 Khoa, Phòng, Trung tâm, bao gồm 9 Phòng chức năng, 7 Khoa cận lâm sàng, 25 Khoa lâm sàng và 7 Trung tâm chuyên môn như Trung tâm Đào tạo và chỉ đạo tuyến, Trung tâm Tim mạch, Trung tâm Ung bướu, Trung tâm khám chữa bệnh chất lượng cao, Trung tâm Huyết học truyền máu, Trung tâm xét nghiệm tự động và Trung tâm sản nhi.
Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản 18 1 Người bệnh sỏi niệu quản/ THA
- Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Xuân An tuổi: 58
- Địa chỉ: Xuân An- Yên Lập- Phú Thọ
- Ngày/giờ vào viện: 14 tháng 10 năm 2019
- Lý do vào viện: đau bụng mạn sườn phải/ Tăng huyết áp
- Chăm sóc: Người bệnh sỏi niệu quản (P)/ THA
- Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da không xanh niêm mạc kém hồng
- Thể trạng trung bình: cao: 165 cm cân nặng: 58kg
- NB đau tức vùng thắt lưng, tiểu khó, tiểu nhiều lần, nước tiểu màu vàng.không đái buốt, đái rắt
- NB đại tiện ngày 1 lần
- NB ngủ 4-5 tiếng/ngày.giấc ngủ chập chờn không sâu giấc
- Bữa sỏng : ẵ bỏt chỏo thịt.trưa và tối mỗi bữa ăn được 2 lưng cơm với thịt lợn và canh rau
- Vận động: NB tự vận động được nhưng đi lại hạn chế do đau mỏi vùng thắt lưng phải
- Vệ sinh: Người bệnh tự vệ sinh thân thể, răng miệng ngày 2 lần: sáng, tối
- Điểm niệu quản giữa phải ấn tức đau
- Bị THA 10 năm nay điều trị thường xuyên
- Phát hiện sỏi thận cách đây 2 năm
- Tâm lý: Lo lắng về bệnh
2.2.1.2 Chẩn đoán và các can thiệp điều dưỡng
NB có nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu do sỏi kẹt
Cho người bệnh đi lại nhẹ nhàng trong phòng
- Chườm ấm vùng hạ vị, tắm với nước ấm
- Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài 2 lần/ngày
NB đau tức vùng thắt lưng
- Đặt người bệnh nằm phòng yên tĩnh, thoáng mát
- Chườm ấm vùng hạ vị
- Dặn bệnh nhân không vận động mạnh, làm việc nặng
NB lo lắng trước mổ
- Cho NB ăn nhẹ dễ tiêu ngày3 bữa mỗ bữa 1 bát cơm với thịt và rau
- Truyền tĩnh mạch XL giọt/ phút
- Để người bệnh nằm phòng yên tĩnh nghỉ ngơi hợp lý
- Vệ sinh cá nhân răng miệng đặc biệt là vùng sẽ mổ
- Giải thích động viên để bệnh nhân và người nhà tin tưởng phối hợp tốt
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
NB được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản vào hồi 10h ngày….sau mổ người bệnh về khoa:
- NB tỉnh chậm, tiếp xúc tốt
- Da xanh, niêm mạc hồng nhạt không phù không xuất huyết dưới da Mạch 90 lần/ phút HA 130/90mmHg Nhiệt độ 37 0 C
- NB đau nhiều vết mổ, không nôn, không buồn nôn
- NB chưa trung tiện, đại tiện
- Bụng mềm không chướng di động đều theo nhịp thở
- Vết mổ có 4 vết mỗ vết 2 mũi chân chỉ.vết mổ khô không chồng mép, không sole không tấy đỏ có ít dịch máu thấm băng
+ Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
Nguy cơ rối loạn các dấu hiệu sinh tồn do tác dụng của thuốc gây mê
- Chăm sóc về hô hấp:
+ Đặt Canuyn Mayo đề phòng tụt lưỡi, hút đờm rãi, cho nằm đầu nghiêng sang 1 bên tránh chất nôn trào ngược vào đường hô hấp
+ Mắc monitoring cho người bệnh
+ Theo dõi mạch: tần số, biên độ, nhịp độ/ph
+ NB nằm đúng tư thế sau phẫu thuật cho NB nằm nghiêng về 1 bên
+ Thực hiện y lệnh thuốc sau mổ
+ Nguy cơ chảy máu vết mổ do vết mổ cắt qua nhiều cơ, làm tổn thương nhiều mạch máu
- Theo dõi tình trạng chảy máu, đã kiểm tra vết mổ không có máu thấm băng thêm
- Đã theo dõi dấu hiệu sinh tồn: M, T, HA, NT
Hình 2.2 Điều dưỡng thay băng vết mổ và dẫn lưu + Nguy cơ tắc ống dẫn lưu, sonde niệu đạo - bàng quang
- Theo dõi dẫn lưu hố thận và sode niệu đạo bàng quang thì thấy:
- Dẫn lưu hố thận chảy ra ít dịch tiết, dịch máu Dịch chảy qua ống số lượng 50ml
- Sonde niệu đạo bàng quang: có 200ml nước tiểu màu vàng nhạt, không có máu
Hình 2.3 Dẫn lưu hố thận và sonde bàng quang của người bệnh sau mổ
- Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da không xanh, niêm mạch kém hồng
- Không phù không xuất huyết dưới da
- Huyết áp: 140/80mmHg, Mạch: 90l/p, nhiệt độ 37 0 C
- Bệnh nhân đau nhiều vết mổ
- Người bệnh đã trung tiện nhưng chưa đại tiện
- Vết mổ có 4 vết mỗi vết 2 mũi chân chỉ.vết mổ khô không chồng mép, không sole không tấy đỏ
- Vết mổ dịch thấm băng ít,màu hồng nhạt
- Người bệnh được đặt sode niệu đạo bàng quang nước tiểu vàng có khoảng 1300ml/24h
- Người bệnh có đặt dẫn lưu
- Người bệnh có đặt dẫn lưu hố thận, chân ống dẫn lưu khô, không xưng nề, tấy đỏ dịch dẫn lưu khoảng 200ml dịch màu hồng nhạt
+ Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
- Người bệnh có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm trùng đường tiết niệu do đặt dẫn lưu
- Thay băng rửa vết mổ bằng dung dịch sát khuẩn povidin 1%
- sát khuẩn chân ống dẫn lưu thay túi dẫn lưu
- Rút sonde folay an toàn
- Đo lượng dịch ống dẫn lưu bể thận theo dõi màu sắc và số lượng
Hình 2.4 Chăm sóc vết mổ và chăm sóc ống dẫn lưu
- Người bệnh mệt ngủ kém do đau vết mổ
- Cho người bệnh nằm nghỉ ngơi ở phòng yên tĩnh ấm áp tránh nhiều người vào thăm
- Hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng thay đổi tư thế
- Động viên an ủi người bệnh để làm giảm căng thẳng
- Người bệnh thiếu dinh dưỡng do ăn kém
- Cho người bệnh ăn nhạt theo nhu cầu, ăn những thức ăn nhỏ dễ tiêu
- Hướng dẫn người nhà vệ sinh răng miệng cho người bệnh để tạo cảm giác ngon miệng
- Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da không xanh, niêm mạch kém hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Huyết áp: 140/90mmHg, Mạch: 90l/p, nhiệt độ 37 0 C
- Bệnh nhân đã đau vết mổ
- Người bệnh đã đại tiện một lần phân vàng
- Vết mổ có 4 vết mỗ vết 2 mũi chân chỉ.vết mổ khô không chồng mép, không sole không tấy đỏ
- Vết mổ dịch thấm băng ít,màu hồng nhạt
- Người bệnh tự đi tiểu được nước tiểu vàng nhạt
- Người bệnh có đặt dẫn lưu hố thận, chân ống dẫn lưu khô, không xưng nề, tấy đỏ dịch dẫn lưu khoảng 200ml dịch màu hồng nhạt
+ Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
- Người bệnh có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm trùng đường tiết niệu do đặt dẫn lưu
- Thay băng rửa vết mổ bằng dung dịch sát khuẩn povidin 1%
- Sát khuẩn chân ống dẫn lưu thay túi dẫn lưu
- Rút dẫn lưu an toàn
Hình 2.5 Điều dưỡng rút dẫn lưu cho người bệnh
- NB và người nhà lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh
- Động viên giải thích cho Nb và người nhà yên tâm điều trị
- Hướng dẫn người bệnh ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng ăn tăng đạm vitamin, hoa quả tươi
- Vệ sinh răng miệng thân thể hằng ngày Uống nhiều nước
Nếu bạn gặp phải các dấu hiệu bất thường như đau vùng thắt lưng hoặc cảm thấy cơn đau lan xuống phía trước, hãy nhanh chóng đến bệnh viện để được khám và chẩn đoán kịp thời.
Hình 2.6 Điều dưỡng tư vấn,GDSK cho người bệnh 2.2.1.6 Ngày 4
- Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da không xanh, niêm mạch kém hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Huyết áp: 140/90mmHg, Mạch: 90l/p, nhiệt độ 37 0 C
- Bệnh nhân đau nhiều vết mổ
- Người bệnh đã đại tiện một lần phân vàng
- Vết mổ dài 2 cm khâu 4 mũi chân chỉ và mép không sole không tấy đỏ
- Vết mổ dịch thấm băng ít,màu hồng nhạt
- Người bệnh tự đi tiểu được nước tiểu vàng nhạt
- Vị trí rút dẫn lưu không chảy dịch,không sung nề tấy đỏ
- Người bệnh được ra viện dùng thuốc theo đơn và hẹn khám lại sau 4 tuần để rút sonde JJ
Trong quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đã đạt được kết quả:
- Người điều dưỡng chăm sóc đúng quy trình như kỹ thuật rút sonde, rút dẫn lưu, thay băng vết mổ, quy trình tiêm an toàn v.v.v
- Bệnh viện được trang bị đầy đủ trang thiết bị cho công tác chăm sóc người bệnh
Các điều dưỡng viên đã thực hiện quy trình thay băng theo chuẩn năng lực, giúp chăm sóc người bệnh và vết mổ một cách hiệu quả, nhận được đánh giá cao từ người bệnh.
Giao tiếp hiệu quả với bệnh nhân và người nhà là một ưu tiên hàng đầu, trong đó việc giải thích chi tiết về các thủ thuật sắp thực hiện và cung cấp hướng dẫn về chế độ ăn uống cũng như sinh hoạt trong thời gian nằm viện được chú trọng.
Việc sử dụng găng tay vệ sinh trong quá trình thay băng đã được tiệt trùng đánh dấu một bước tiến quan trọng trong công tác này, giúp duy trì nguyên tắc vô khuẩn đồng thời giảm thiểu lãng phí trong khoa phòng.
Hình 2.7 Găng tay vệ sinh được tiệt trùng bằng khí EO đảm bảo vô khuẩn
- Khay thay băng được áp dụng tại khoa đem lại rất nhiều thuận tiện và đảm bảo vô khuẩn
Hình 2.8 Khay thay băng 2.2.2.2 Nhược điểm:
Tuy nhiên còn một số nhược điểm trong chăm sóc:
Dấu hiệu sinh tồn của người bệnh chưa được theo dõi đúng quy định, khi các điều dưỡng viên chủ yếu chỉ tập trung vào việc cặp nhiệt độ và đo huyết áp Nhịp thở và mạch không được chú trọng, dẫn đến việc ghi chép trong hồ sơ chăm sóc thường xuyên bị bịa đặt.
Hình 2.9 Điều dưỡng viên đo huyết áp cho người bệnh
Việc tuân thủ thời điểm và quy trình rửa tay vẫn còn hạn chế trong đội ngũ điều dưỡng Điều này dẫn đến việc chưa hình thành thói quen vệ sinh bàn tay trong quá trình chăm sóc bệnh nhân.
- Người bệnh chưa được chăm sóc toàn diện như chăm sóc về dinh dưỡng, chăm sóc về vận động chủ yếu là do người nhà người bệnh đảm nhiệm
- Việc tư vấn về chế độ ăn, chế độ sinh hoạt và hẹn tái khám cho người bệnh sau khi người bệnh ra viện vẫn chưa được trú trọng
Kỹ năng tư vấn sức khỏe của điều dưỡng đối với bệnh nhân hiện còn hạn chế, thiếu hình ảnh minh họa, dẫn đến hiệu quả tư vấn chưa cao.
- Nhân lực còn ít mà lượng người bệnh đông thường xuyên trong tình trạng quá tải 2.2.2.3 Nguyên nhân của việc đã làm và chưa làm được
Trình độ đầu vào của nhân lực điều dưỡng hiện nay còn chưa đồng đều, chủ yếu là từ các trường trung học điều dưỡng Sự thiếu hụt nhân lực trong lĩnh vực này đang gây khó khăn trong việc đáp ứng các nhiệm vụ được giao cho từng vị trí.
Số lượng bệnh nhân ngày càng tăng, nhưng họ chưa nhận được sự tư vấn đầy đủ Hiện tại, chưa có phòng tuyên truyền riêng để bệnh nhân tiếp cận nhân viên y tế nhằm hiểu rõ về bệnh và chia sẻ thắc mắc Hơn nữa, việc sử dụng tranh ảnh và poster để tư vấn cho bệnh nhân vẫn chưa được chú trọng, dẫn đến hiệu quả tư vấn chưa cao.
Việc tư vấn cho bệnh nhân sau khi ra viện thường bị xem nhẹ, bởi thói quen của điều dưỡng chỉ tập trung vào bệnh nhân đang nằm viện Điều này xảy ra do số lượng bệnh nhân nội trú đông, trong khi đội ngũ điều dưỡng lại hạn chế.
Nhiều bệnh nhân và người nhà vẫn còn thiếu hiểu biết về cách chăm sóc sau khi mổ sỏi niệu quản, do đó, việc cung cấp kiến thức về tự chăm sóc là rất cần thiết để phòng ngừa các biến chứng.
- Đội ngũ điều dưỡng chăm sóc người bệnh còn quá trẻ, chưa có nhiều kinh nghiệm trong việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật.
ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI
Đối với bệnh viện
- Cần phát động và tổ chức thực hiện chương trình vệ sinh bàn tay cho người điều dưỡng
Tổ chức các khóa đào tạo chuyên sâu nhằm nâng cao trình độ chuyên môn cho điều dưỡng, đồng thời cập nhật kiến thức mới nhất về chăm sóc và tư vấn cho bệnh nhân.
- Thường xuyên tập huấn kỹ năng giao tiếp, tư vấn sức khỏe cho điều dưỡng.
Đối với khoa/ Trung tâm
Điều dưỡng trưởng cần giám sát chặt chẽ quy trình theo dõi dấu hiệu sinh tồn của điều dưỡng viên và việc ghi chép vào bảng phiếu theo dõi Ngoài ra, việc tổ chức họp rút kinh nghiệm thường xuyên cho các điều dưỡng viên là rất quan trọng.
- Điều dưỡng trưởng phải tăng cường giám sát việc thực hiện quy trình của điều dưỡng viên
- Thường xuyên lồng ghép tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh vào các buổi họp hội đồng người bệnh cấp khoa.
Đối với điều dưỡng viên
- Cần tuân thủ nghiêm ngặt việc theo dõi đầy đủ các dấu hiệu sinh tồn theo y lệnh của bác sỹ, ghi chép hồ sơ bệnh án
Cần nâng cao ý thức tự giác và lòng yêu nghề trong việc chăm sóc người bệnh, đồng thời duy trì đạo đức nghề nghiệp và tinh thần trách nhiệm Nhân viên y tế không nên giao phó việc chăm sóc cho người nhà bệnh nhân mà phải tự mình kiểm tra số lượng dịch và chất thải, cũng như màu sắc để ghi chép vào hồ sơ và bảng theo dõi trước khi hướng dẫn người nhà đổ chất thải.
- Cần tuân thủ 5 thời điểm rửa tay và thực hiện thành thạo quy trình rửa tay, tạo thói quen vệ sinh bàn tay trong chăm sóc người bệnh
Cần trực tiếp hỗ trợ vận động cho người bệnh, khuyến khích sự giúp đỡ từ người nhà, nhưng cần hướng dẫn cẩn thận và có sự giám sát.
Cần cung cấp hướng dẫn và hỗ trợ cho người nhà bệnh nhân trong việc chăm sóc vệ sinh, đồng thời giám sát chặt chẽ để tránh các biến chứng có thể xảy ra do thiếu kiến thức, như tụt ống dẫn lưu hố thận hoặc tắc, gập sonde folay.
Kết luận từ quá trình chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản tại khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ cho thấy rằng công tác chăm sóc đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao chất lượng phục hồi của bệnh nhân Việc áp dụng các biện pháp chăm sóc hợp lý và theo dõi sát sao tình trạng sức khỏe giúp giảm thiểu biến chứng và đảm bảo sự hồi phục nhanh chóng cho bệnh nhân.
- Bệnh viện đã trang bị đầy đủ trang thiết bị cho công tác chăm sóc người bệnh
Người bệnh sau phẫu thuật được chăm sóc theo quy trình chuẩn của Bộ Y tế, bao gồm thay băng vết mổ, chăm sóc dẫn lưu và tiêm an toàn Điều dưỡng viên thường xuyên nâng cao trình độ chuyên môn và tinh thần phục vụ, từ đó mang lại sự hài lòng cho người bệnh về chất lượng chăm sóc.
Người bệnh sau phẫu thuật cần được chăm sóc chu đáo, bao gồm việc theo dõi tri giác, hô hấp, tim mạch và thân nhiệt Việc thực hiện thuốc theo y lệnh phải đảm bảo đúng thời gian, đồng thời theo dõi và phát hiện kịp thời các dấu hiệu biến chứng ngay sau phẫu thuật, cũng như đề phòng tình trạng tái phát Đặc biệt, cần chú ý không để xảy ra nhiễm trùng sau mổ.
- Tuy nhiên còn một số hạn chế như:
Kỹ năng tư vấn giáo dục sức khỏe và giao tiếp là rất quan trọng đối với điều dưỡng viên Tuy nhiên, một số điều dưỡng vẫn chưa chủ động trong công việc và thường phụ thuộc vào y lệnh điều trị Họ cũng chưa tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật, như việc lấy dấu hiệu sinh tồn và thực hiện 5 thời điểm rửa tay.
Người bệnh thường không nhận được sự chăm sóc toàn diện, bao gồm dinh dưỡng, vận động và vệ sinh cá nhân, chủ yếu do gia đình đảm nhận.
Nhiều bệnh nhân chưa nhận được tư vấn đầy đủ về chế độ ăn uống và sinh hoạt sau khi ra viện, dẫn đến việc họ không hiểu rõ về bệnh tình của mình cũng như cách phòng ngừa hiệu quả.
4.2 Đề xuất giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi niệu quản
- Bệnh viện cần quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện hỗ trợ cho điều dưỡng học tập nâng cao trình độ
Bệnh viện cần thiết lập các poster và tranh ảnh về bệnh sỏi niệu quản cùng với các biện pháp phòng tránh, nhằm nâng cao hiệu quả cho các buổi tư vấn và giáo dục sức khỏe.
- Lãnh đạo khoa cần xây dựng quy trình chăm người bệnh sau phẫu thuật sỏi niệu quản thống nhất trong toàn khoa
Điều dưỡng trưởng khoa chú trọng vào việc tăng cường kiểm tra và giám sát, đồng thời thường xuyên kết hợp tư vấn giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân trong các buổi họp hội đồng người bệnh.
Điều dưỡng viên cần nắm vững chuyên môn và thường xuyên cập nhật kiến thức mới Họ cũng nên tham gia đào tạo liên tục để nâng cao kỹ năng Tinh thần trách nhiệm và khả năng giao tiếp tốt là yếu tố quan trọng giúp họ phục vụ người bệnh hiệu quả.
1 Trần Quán Anh (2003), “ Thăm khám điện quang và siêu âm”, Bệnh học niệu khoa.NXB Y học, tr 95-115
2 Trần Quán Anh (2001), “ Sỏi niệu quản” Bệnh học ngoại khoa, NXB Y học, tr 140-145
3 Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương (2006), “ Phẫu thuật ít xâm hại trong tiết niệu” NXB Y học, tr 72-94
4 Phan trường Bảo, Nguyễn Tuấn Vinh, Vũ Lê Chuyên (2009), “Sử dụng
Holmium Laser trong nội soi tán sỏi niệu quản đoạn lưng tại bệnh viện Bình Dân 2009" Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh số 4 năm 2009, tr 488-490
5 Đàm Văn Cương (2002), “ Nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới bằng phương pháp nội soi niệu quản”, Luận án tiến sỹ y học, Hà nội
6 Đàm văn Cương “Góp phần nghiên cứu nguyên nhân thất bại của tán sỏiniệu quản qua nội soi” Tạp chí y học thực hành số 1/2002, Tr 54-55
7 Vũ Lê Chuyên, Vũ Văn Ty, Nguyễn Minh Quang, Đỗ Anh Toàn (2006) “Nội soi ngược dòng tán sỏi bằng xung hơi sỏi niệu quản lưng: kết quả từ 49 trường hợp sỏi niệu quản đoạn lưng được tán sỏi nội soi ngược dòng tại khoa niệu Bệnh viện Bình dân”.Y học Việt nam, tập 319, 2/2006,tr 254‐ 261
8 Nguyễn Hoàng Đức, Nguyễn Tân Cương (2008) “ Nghiên cứu rút ngắn thời gian nằm viện sau tán sỏi niệu quản đoạn lưng bằng Holmium Laser với ống soi cứng.” Y học thành phố Hồ Chí Minh tập 12 phụ bản số 4 năm 2008.tr 197-200
9 Lưu Huy Hoàng (2003), “Nghiên cứu kĩ thuật, chỉ định và kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, trường đại học Y Hà nội