CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1 Đại cương về niệu quản
Niệu quản là một ống xơ cơ dài từ 25 đến 28 cm, có đường kính trung bình khoảng 5 mm, nằm trong tổ chức liên kết sau phúc mạc, nối từ bể thận đến bàng quang Ống niệu quản có ba vị trí hẹp, trong đó một vị trí hẹp quan trọng nằm ở khúc nối bể thận.
- niệu quản, chỗ bắt chéo với động mạch chậu và đoạn nội thành bàng quang.[12], [27]
Niệu quản được chia ra làm 2 đoạn: đoạn bụng và đoạn chậu [2], [27]
Hình 1.1 Giải phẫu niệu quản
Thành niệu được cấu tạo bởi ba lớp chính: lớp niêm mạc ở trong cùng, liên tục với niêm mạc của bể thận và niêm mạc bàng quang; lớp cơ nằm ở giữa; và lớp bao ngoài ở bên ngoài cùng.
Hình 1.2 Cấu tạo niệu quản
1.1.2 Định nghĩa về sỏi niệu quản
Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ thận đến bàng quang, và ở phần cuối, niệu quản trở nên hẹp hơn Sỏi niệu quản được xem là dạng nguy hiểm nhất trong các bệnh liên quan đến sỏi tiết niệu, vì chúng nằm trong lòng niệu quản và cản trở dòng nước tiểu từ thận xuống bàng quang Sự tắc nghẽn này dẫn đến tình trạng ứ đọng nước tiểu ở thận và có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng.
Sỏi thận có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trong niệu quản, nhưng thường gặp nhất tại ba vị trí hẹp sinh lý: đoạn nối giữa thận và niệu quản, đoạn niệu quản trước động mạch chậu, và đoạn nối niệu quản với bàng quang.
Sỏi niệu quản thường xuất hiện với số lượng từ một viên đến nhiều viên hoặc thành chuỗi Khi có sỏi, đoạn niệu quản thường bị viêm, dày lên, trong khi đoạn niệu quản trên có thể bị giãn to và đoạn dưới lại teo nhỏ, dẫn đến tình trạng chít hẹp.
Hình 1.3 Vị trí của sỏi niệu quản 1.1.3 Nguyên nhân gây sỏi niệu quản
Các nguyên nhân sỏi niệu quản bao gồm:
Sỏi thận: Sỏi niệu quản do sỏi từ thận rơi xuống là nguyên nhân phổ biến nhất chiếm khoảng 80% các trường hợp[2], [13], [23], [24].
Hậu quả của các bệnh khác như gout, bệnh tuyến giáp, viêm lao, giang mai, tổn thương niệu quản do các phẫu thuật khác gây nên.[12], [23], [48]
Dị dạng niệu quản bẩm sinh, bao gồm niệu quản phình to, niệu quản tách đôi và niệu quản sau tĩnh mạch chủ, có thể gây ra tình trạng ứ đọng nước tiểu Tình trạng này dẫn đến sự lắng đọng tinh thể, từ đó hình thành sỏi thận.
Tăng canxi máu: canxi máu tăng cao khiến canxi niệu cũng tăng
U ở tuyến cận giáp làm rối loạn chuyển hóa canxi hoặc có thể do viêm nhiễm mãn tính
Nước tiểu bị bão hòa muối canxi xảy ra khi có sự gia tăng hấp thụ canxi ở ruột hoặc tăng tái hấp thu canxi tại ống thận, dẫn đến mức canxi niệu trong nước tiểu tăng cao.
Giảm citrat niệu có thể dẫn đến sự hình thành sỏi niệu quản do citrat có tác dụng ức chế kết tinh các muối canxi Khi cơ thể gặp tình trạng toan máu, nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc hạ kali máu, mức citrat niệu thường giảm, khiến nước tiểu bão hòa muối canxi, tạo điều kiện thuận lợi cho việc kết tinh.
Nước tiểu quá bão hòa oxalat có thể xảy ra do tiêu thụ thực phẩm giàu oxalat hoặc do ngộ độc vitamin C Những người mắc bệnh viêm ruột, đã phẫu thuật cắt một phần ruột non, hoặc có rối loạn chuyển hóa men ở gan do di truyền thường có mức oxalat niệu cao và dễ bị sỏi oxalat.
Chế độ ăn uống: thói quen uống ít nước cộng với môi trường sống nóng bức cũng là nguy cơ gây sỏi niệu, bổ sung dư thừa vitamin C…
1.1.4 Các loại sỏi niệu quản
* Calci có thể kết hợp với Oxalate hình thành sỏi Calci Oxalate [2], [23], [24].
* Calci có thể kết hợp với Phosphate hình thành sỏi Calci Phosphate [2], [23], [24].
1.1.4.2 Sỏi Urat (Sỏi Acid Uric):
1.1.4.4 Sỏi Truvite (Sỏi nhiễm khuẩn - Sỏi san hô)
Hình 1.4 Các loại sỏi niệu quản
Cơn đau quặn thận dữ dội là dấu hiệu điển hình khi sỏi di chuyển trong niệu quản, gây co thắt và đau ở vùng thắt lưng, có thể kéo dài từ vài phút đến hàng giờ Đau sẽ lan ra theo vị trí của sỏi: sỏi ở 1/3 trên niệu quản đau lan xuống tinh hoàn cùng bên, sỏi ở 1/3 giữa lan xuống hố chậu, và sỏi ở 1/3 dưới lan xuống bìu Ngoài ra, người bệnh có thể cảm thấy đau âm ỉ ở thắt lưng khi có hiện tượng ứ đọng niệu quản hoặc sau khi lao động nặng Triệu chứng đái máu, cả đại thể và vi thể, xuất hiện ở khoảng 60% trường hợp Bên cạnh đó, đái buốt hoặc đái rắt xảy ra khi sỏi niệu quản gần bàng quang, trong khi đái đục có thể là dấu hiệu của nhiễm khuẩn đường tiết niệu do sỏi gây ra.
Cơn đau do sỏi niệu quản thường gây co cứng cơ ở vùng thắt lưng, khiến bụng bệnh nhân bị chướng Khi ấn tay vào khu vực thắt lưng, bệnh nhân sẽ cảm thấy rất đau Ngoài ra, việc ấn vào điểm đau niệu quản cũng sẽ gây ra cảm giác đau chói.
Nếu sỏi gây tắc niệu quản gây biến chứng ứ nước ứ mủ ở thận sẽ thấy dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận dương tính
Sỏi thận có thể gây sốt nếu gây tắc niệu quản ở cả hai bên hoặc khi sỏi thận và sỏi niệu quản chỉ xuất hiện ở một bên, dẫn đến ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe toàn thân, bao gồm tăng u rê trong máu và tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu.
1.1.5.3 Triệu chứng cận lâm sàng
+ Sinh hóa máu: Ure, Creatinin máu tăng trong trường hợp suy thận
+ Xét nghiệm nước tiểu: Có thể thấy hồng cầu niệu, bạch cầu niệu
+ Trường hợp nhiễm khuẩn niệu nuôi cấy nước tiểu có thể thấy vi khuẩn
Siêu âm hệ tiết niệu là phương pháp chẩn đoán đầu tiên để phát hiện sỏi niệu quản Hình ảnh siêu âm cho thấy sự tăng âm kèm theo bóng cản âm dọc theo niệu quản, giúp xác định vị trí, kích thước của sỏi và mức độ giãn nở của các đài - bể thận.
Siêu âm là phương pháp hiệu quả trong chẩn đoán cho bệnh nhân mang thai, giúp phát hiện sỏi không cản quang trong các trường hợp đau bụng cấp Phương pháp này cũng hỗ trợ phân biệt giữa sỏi niệu quản và các tình trạng như viêm ruột thừa, viêm đại tràng, hay viêm phần phụ.
Chụp XQ hệ tiết niệu không cần chuẩn bị là một phương pháp đơn giản và hiệu quả để chẩn đoán sỏi niệu quản, vì hầu hết các loại sỏi niệu quản đều có khả năng cản quang.
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật
Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản là phương pháp ít xâm lấn hiệu quả cho việc điều trị sỏi niệu quản, đặc biệt là đối với những trường hợp sỏi lớn, có hẹp hoặc gấp niệu quản Mặc dù phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng bằng ống mềm và kỹ thuật đặt máy nội soi niệu quản ống cứng có những ưu điểm nhất định, nhưng phẫu thuật sau phúc mạc vẫn không thể thay thế được Phương pháp này có nhiều lợi thế hơn so với mổ bụng, bao gồm khả năng tiếp cận niệu quản dễ dàng, giảm thiểu nguy cơ rò nước tiểu vào ổ bụng, hạn chế tổn thương các tạng trong ổ bụng và giảm nguy cơ tắc ruột.
- Hình ảnh niệu quản được nhìn thấy trực tiếp trên màn hình, rõ ràng giúp chúng ta xác định sỏi dễ dàng
- Vào sâu trong niệu quản để lấy sỏi.Kết hợp tán sỏi.Bơm rửa hiệu quả.
- Có thể làm nhiều lần cho đến khi sạch sỏi.
1.2.1.2 Tai biến và biến chứng
- Tổn thương các động mạch, tĩnh mạch, nhánh mạch máu có thể phải chuyển mổ mở cầm máu.
Đặt trocar có thể gây ra một số tai biến và biến chứng, trong đó tổn thương ruột xảy ra khoảng 0,13% các ca phẫu thuật Đáng lưu ý, 69% trường hợp tổn thương này không được phát hiện ngay trong quá trình mổ.
- Sỏi đường kính > 2cm nằm trong bể thận vị trí trung gian hoặc ngoài xoang.
Sỏi bể thận kết hợp với hội chứng hẹp khúc nối bể thận - niệu quản hoặc niệu quản nằm sau tĩnh mạch chủ dưới có thể được điều trị hiệu quả bằng phương pháp phẫu thuật nội soi Phương pháp này không chỉ giúp loại bỏ sỏi mà còn thực hiện tạo hình cho bể thận và niệu quản hẹp.
- Đã điều trị bằng tán sỏi ngoài cơ thể, hoặc lấy sỏi thận qua da, hoặc tán sỏi nội soi niệu quản ngược dòng thất bại.
- Sỏi thận thuộc loại khó phá vỡ như sỏi cystine.
- Chống chỉ định gây mê NKQ: Bệnh mạch vành, suy tim, tâm phế mạn.
- Sỏi nằm trong bể thận vị trí trong xoang.
- Chít hẹp đường tiết niệu dưới sỏi do: Hẹp niệu quản, u niệu quản, lao tiết niệu, viêm xơ hóa sau phúc mạc.
- Sỏi bể thận đi kèm dị dạng tiết niệu khác như phình to niệu quản hay trào ngược bàng quang - niệu quản.
- Thận ứ nước mất chức năng do sỏi bể thận (chẩn đoán hình ảnh thận ứ nước độ IV và chụp đồng vị phóng xạ chức năng thận 30 lần/ph hoặc < 15 lần/ph thì phải báo cáo lại với thầy thuốc.
Theo dõi liệt cơ hô hấp do thuốc dãn cơ là rất quan trọng sau phẫu thuật Bình thường, khi hết tác dụng của thuốc dãn cơ, người bệnh có thể nâng đầu lên khỏi mặt giường và duy trì tư thế đó trong 30 giây Nếu xuất hiện liệt cơ hô hấp, người bệnh sẽ có dấu hiệu thở yếu hoặc ngừng thở, cần phải tiến hành hô hấp nhân tạo ngay lập tức và báo cáo tình trạng cho bác sĩ.
- Theo dõi hạn chế hoạt động hô hấp do đau vết mổ, NB không dám hít thở sâu.
Theo dõi tình trạng phù nề thanh quản ở bệnh nhân do khó khăn trong việc đặt nội khí quản, với biểu hiện thở rít Điều dưỡng cần thông báo ngay cho bác sĩ để có thể sử dụng thuốc giảm phù nề kịp thời.
1.2.2.4 Chăm sóc Dẫn lưu hố thận, sonde JJ, sonde niệu đạo bàng quang
Dẫn lưu hố thận được đặt vào hố thận trong quá trình phẫu thuật thận để dẫn lưu dịch tiết và máu sau mổ Thông thường, lượng dịch chảy qua ống dẫn lưu là ít và ống thường được rút sau 24 đến 48 giờ Tuy nhiên, nếu lượng nước tiểu qua ống dẫn lưu vượt quá 200ml trong 24 giờ, ống không được rút và cần báo cáo ngay cho phẫu thuật viên.
Sonde JJ là thiết bị y tế giúp chuyển lưu nước tiểu từ thận xuống bàng quang, giải áp nước tiểu tồn đọng do nhiều nguyên nhân khác nhau Việc sử dụng sonde JJ không chỉ giảm nguy cơ nhiễm trùng do nước tiểu bị ứ đọng mà còn hỗ trợ điều trị hẹp niệu quản thông qua việc nong niệu quản Thời gian đặt sonde JJ thường dao động từ 2 tuần đến 1 năm, tùy thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân.
Sonde niệu đạo - bàng quang thường sử dụng sonde Foley để duy trì lưu thông Việc bơm rửa bàng quang khi có máu, mủ hoặc tắc ống là cần thiết Thời gian đặt sonde từ 5 đến 7 ngày trước khi thay ống mới Cần chú ý vệ sinh chân ống để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng và theo dõi số lượng, màu sắc, cũng như tính chất nước tiểu.
1.2.3 Theo dõi các biến chứng sau mổ
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: M, T, HA, NT.
- Xử trí: chườm lạnh vết mổ, băng ép nếu không có kết quả cần báo với thầy thuốc để mở vết mổ khâu cầm máu.
- Đối với NB mổ tiết niệu thì nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao hơn.
- TD tình trạng vết mổ: mép vết mổ, băng vết mổ, vùng da quanh vết mổ, chân chỉ.
- Thay băng vết mổ đảm bảo vô khuẩn Thay băng khi băng bị thấm ướt.
- Tích cực vệ sinh da để phòng tránh rôm lở.
- Nếu vết mổ tấy đỏ, cắt chỉ sớm Nếu vết mổ có mủ phải tách mép vết mổ.
- Nếu vết mổ không nhiễm khuẩn thường cắt chỉ ngày thứ 7 Đối với người già, trẻ em cắt chỉ muộn hơn (ngày thứ 9 - 10).
1.2.4 Giáo dục sức khỏe Để tránh sỏi tái phát cần tuyên truyền cho NB:
- Uống nhiều nước trong ngày (2 - 3 lít/ngày), uống nhiều lần trong ngày, tránh tình trạng khát nước.
- Điều chỉnh chế độ ăn hợp lý:
+ NB có sỏi calci nên hạn chế ăn tôm, cua, sò, cá biển, trứng…
Người bị sỏi acid uric nên hạn chế tiêu thụ thịt, tôm, đậu và thực phẩm lên men Thay vào đó, cần tăng cường ăn rau cải và trái cây, ngoại trừ mận và nho, để giúp tăng tính kiềm trong nước tiểu.
+ NB có sỏi oxalate nên hạn chế trà, cà phê, đậu.
Người bệnh có sỏi phosphate nên hạn chế tiêu thụ đậu phộng, sữa, phô mai và ngô để giảm lượng phosphate trong nước tiểu Đồng thời, cần tăng cường ăn trứng, cá và mận để tăng cường acid trong nước tiểu.
+ NB có sỏi cystine cần tăng cường rau cải, rau xanh, trái cây (trừ mận, nho) để tăng tính kiềm trong nước tiểu.
- Điều trị và phòng bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu
- Hưỡng dẫn NB vệ sinh trong ăn uống, sinh hoạt hàng ngày, tẩy giun định kỳ.
- Khi có dấu hiệu bất thường cần tái khám Kiểm tra siêu âm đường tiết niệu định kỳ [4]
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
Đặc điểm bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là cơ sở y tế hàng đầu của tỉnh, được xếp hạng I với quy mô 1500 giường bệnh Bệnh viện có hơn 1400 cán bộ viên chức, trong đó có 420 bác sĩ, đảm bảo cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao cho cộng đồng.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ bao gồm 43 Khoa, Phòng và Trung tâm, trong đó có 9 Phòng chức năng, 7 Khoa cận lâm sàng, 25 Khoa lâm sàng và 7 Trung tâm chuyên biệt như Trung tâm Đào tạo và chỉ đạo tuyến, Trung tâm Tim mạch, Trung tâm Ung bướu, Trung tâm khám chữa bệnh chất lượng cao, Trung tâm Huyết học truyền máu, Trung tâm xét nghiệm tự động và Trung tâm sản nhi.
Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản 18 1 Người bệnh sỏi niệu quản/ THA
2.2.1 Người bệnh sỏi niệu quản/ THA
- Họ tên bệnh nhân: Nguyễn Xuân An tuổi: 58
- Địa chỉ: Xuân An- Yên Lập- Phú Thọ
- Ngày/giờ vào viện: 14 tháng 10 năm 2019
- Lý do vào viện: đau bụng mạn sườn phải/ Tăng huyết áp
- Chăm sóc: Người bệnh sỏi niệu quản (P)/ THA
- Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da không xanh niêm mạc kém hồng
- Thể trạng trung bình: cao: 165 cm cân nặng: 58kg
- NB đau tức vùng thắt lưng, tiểu khó, tiểu nhiều lần, nước tiểu màu vàng.không đái buốt, đái rắt
- NB đại tiện ngày 1 lần
- NB ngủ 4-5 tiếng/ngày.giấc ngủ chập chờn không sâu giấc
- Bữa sỏng : ẵ bỏt chỏo thịt.trưa và tối mỗi bữa ăn được 2 lưng cơm với thịt lợn và canh rau
- Vận động: NB tự vận động được nhưng đi lại hạn chế do đau mỏi vùng thắt lưng phải.
- Vệ sinh: Người bệnh tự vệ sinh thân thể, răng miệng ngày 2 lần: sáng, tối.
- Điểm niệu quản giữa phải ấn tức đau
- Bị THA 10 năm nay điều trị thường xuyên.
- Phát hiện sỏi thận cách đây 2 năm
- Tâm lý: Lo lắng về bệnh
2.2.1.2 Chẩn đoán và các can thiệp điều dưỡng
NB có nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu do sỏi kẹt
- Chườm ấm vùng hạ vị, tắm với nước ấm
- Vệ sinh bộ phận sinh dục ngoài 2 lần/ngày
+ Ceftriaxone 1g x 2 ống Tiêm tĩnh mạch
NB đau tức vùng thắt lưng
- Đặt người bệnh nằm phòng yên tĩnh, thoáng mát
- Chườm ấm vùng hạ vị
- Dặn bệnh nhân không vận động mạnh, làm việc nặng
NB lo lắng trước mổ
- Cho NB ăn nhẹ dễ tiêu ngày3 bữa mỗ bữa 1 bát cơm với thịt và rau
- Truyền tĩnh mạch XL giọt/ phút
- Để người bệnh nằm phòng yên tĩnh nghỉ ngơi hợp lý
- Vệ sinh cá nhân răng miệng đặc biệt là vùng sẽ mổ
- Giải thích động viên để bệnh nhân và người nhà tin tưởng phối hợp tốt
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
NB được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản vào hồi 10h ngày….sau mổ người bệnh về khoa:
- NB tỉnh chậm, tiếp xúc tốt
- Da xanh, niêm mạc hồng nhạt không phù không xuất huyết dưới da Mạch
90 lần/ phút HA 130/90mmHg Nhiệt độ 37 0 C.
- NB đau nhiều vết mổ, không nôn, không buồn nôn.
- NB chưa trung tiện, đại tiện
- Bụng mềm không chướng di động đều theo nhịp thở
- Vết mổ có 4 vết mỗ vết 2 mũi chân chỉ.vết mổ khô không chồng mép, không sole không tấy đỏ có ít dịch máu thấm băng.
+ Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
Nguy cơ rối loạn các dấu hiệu sinh tồn do tác dụng của thuốc gây mê
- Chăm sóc về hô hấp:
+ Đặt Canuyn Mayo đề phòng tụt lưỡi, hút đờm rãi, cho nằm đầu nghiêng sang
1 bên tránh chất nôn trào ngược vào đường hô hấp.
+ Mắc monitoring cho người bệnh
+ Theo dõi mạch: tần số, biên độ, nhịp độ/ph.
+ NB nằm đúng tư thế sau phẫu thuật cho NB nằm nghiêng về 1 bên
+ Thực hiện y lệnh thuốc sau mổ.
+ Nguy cơ chảy máu vết mổ do vết mổ cắt qua nhiều cơ, làm tổn thương nhiều mạch máu.
- Theo dõi tình trạng chảy máu, đã kiểm tra vết mổ không có máu thấm băng thêm.
- Đã theo dõi dấu hiệu sinh tồn: M, T, HA, NT.
Hình 2.2 Điều dưỡng thay băng vết mổ và dẫn lưu
+ Nguy cơ tắc ống dẫn lưu, sonde niệu đạo - bàng quang
- Theo dõi dẫn lưu hố thận và sode niệu đạo bàng quang thì thấy:
- Dẫn lưu hố thận chảy ra ít dịch tiết, dịch máu Dịch chảy qua ống số lượng 50ml.
- Sonde niệu đạo bàng quang: có 200ml nước tiểu màu vàng nhạt, không có máu.
Hình 2.3 Dẫn lưu hố thận và sonde bàng quang của người bệnh sau mổ
- Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da không xanh, niêm mạch kém hồng
- Không phù không xuất huyết dưới da
- Huyết áp: 140/80mmHg, Mạch: 90l/p, nhiệt độ 37 0 C
- Bệnh nhân đau nhiều vết mổ
- Người bệnh đã trung tiện nhưng chưa đại tiện
- Vết mổ có 4 vết mỗi vết 2 mũi chân chỉ.vết mổ khô không chồng mép, không sole không tấy đỏ
- Vết mổ dịch thấm băng ít,màu hồng nhạt
- Người bệnh được đặt sode niệu đạo bàng quang nước tiểu vàng có khoảng 1300ml/24h
- Người bệnh có đặt dẫn lưu
- Người bệnh có đặt dẫn lưu hố thận, chân ống dẫn lưu khô, không xưng nề, tấy đỏ dịch dẫn lưu khoảng 200ml dịch màu hồng nhạt.
+ Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
- Người bệnh có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm trùng đường tiết niệu do đặt dẫn lưu.
- Thay băng rửa vết mổ bằng dung dịch sát khuẩn povidin 1%
- sát khuẩn chân ống dẫn lưu thay túi dẫn lưu
- Rút sonde folay an toàn
- Đo lượng dịch ống dẫn lưu bể thận theo dõi màu sắc và số lượng.
Hình 2.4 Chăm sóc vết mổ và chăm sóc ống dẫn lưu
- Người bệnh mệt ngủ kém do đau vết mổ
- Cho người bệnh nằm nghỉ ngơi ở phòng yên tĩnh ấm áp tránh nhiều người vào thăm
- Hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng thay đổi tư thế
- Động viên an ủi người bệnh để làm giảm căng thẳng
- Người bệnh thiếu dinh dưỡng do ăn kém
- Cho người bệnh ăn nhạt theo nhu cầu, ăn những thức ăn nhỏ dễ tiêu
- Hướng dẫn người nhà vệ sinh răng miệng cho người bệnh để tạo cảm giác ngon miệng
- Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da không xanh, niêm mạch kém hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Huyết áp: 140/90mmHg, Mạch: 90l/p, nhiệt độ 37 0 C
- Bệnh nhân đã đau vết mổ
- Người bệnh đã đại tiện một lần phân vàng.
- Vết mổ có 4 vết mỗ vết 2 mũi chân chỉ.vết mổ khô không chồng mép, không sole không tấy đỏ
- Vết mổ dịch thấm băng ít,màu hồng nhạt
- Người bệnh tự đi tiểu được nước tiểu vàng nhạt.
- Người bệnh có đặt dẫn lưu hố thận, chân ống dẫn lưu khô, không xưng nề, tấy đỏ dịch dẫn lưu khoảng 200ml dịch màu hồng nhạt.
+ Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
- Người bệnh có nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm trùng đường tiết niệu do đặt dẫn lưu.
- Thay băng rửa vết mổ bằng dung dịch sát khuẩn povidin 1%
- Sát khuẩn chân ống dẫn lưu thay túi dẫn lưu
- Rút dẫn lưu an toàn
Hình 2.5 Điều dưỡng rút dẫn lưu cho người bệnh
- NB và người nhà lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh
- Động viên giải thích cho Nb và người nhà yên tâm điều trị
- Hướng dẫn người bệnh ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng ăn tăng đạm vitamin, hoa quả tươi
- Vệ sinh răng miệng thân thể hằng ngày Uống nhiều nước
Nếu người bệnh có dấu hiệu bất thường như đau vùng thắt lưng hoặc đau lan xuống phía trước, cần đến ngay bệnh viện để được khám và chẩn đoán kịp thời.
Hình 2.6 Điều dưỡng tư vấn,GDSK cho người bệnh 2.2.1.6 Ngày 4
- Người bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da không xanh, niêm mạch kém hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Huyết áp: 140/90mmHg, Mạch: 90l/p, nhiệt độ 37 0 C
- Bệnh nhân đau nhiều vết mổ
- Người bệnh đã đại tiện một lần phân vàng.
- Vết mổ dài 2 cm khâu 4 mũi chân chỉ và mép không sole không tấy đỏ
- Vết mổ dịch thấm băng ít,màu hồng nhạt
- Người bệnh tự đi tiểu được nước tiểu vàng nhạt.
- Vị trí rút dẫn lưu không chảy dịch,không sung nề tấy đỏ
- Người bệnh được ra viện dùng thuốc theo đơn và hẹn khám lại sau 4 tuần để rút sonde JJ.
Trong quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đã đạt được kết quả:
- Người điều dưỡng chăm sóc đúng quy trình như kỹ thuật rút sonde, rút dẫn lưu, thay băng vết mổ, quy trình tiêm an toàn v.v.v.
-Bệnh viện được trang bị đầy đủ trang thiết bị cho công tác chăm sóc người bệnh.
Các điều dưỡng viên đã thực hiện quy trình thay băng theo chuẩn năng lực, góp phần chăm sóc vết mổ hiệu quả và nhận được sự đánh giá cao từ người bệnh.
Giao tiếp với bệnh nhân và người nhà được chú trọng, với việc giải thích chi tiết về các thủ thuật sắp thực hiện cũng như hướng dẫn chế độ ăn uống và sinh hoạt trong thời gian nằm viện.
Việc sử dụng găng tay vệ sinh trong quy trình thay băng đã được tiệt trùng là một cải tiến quan trọng, giúp duy trì nguyên tắc vô khuẩn và đồng thời giảm thiểu lãng phí trong khoa phòng.
Hình 2.7 Găng tay vệ sinh được tiệt trùng bằng khí EO đảm bảo vô khuẩn
- Khay thay băng được áp dụng tại khoa đem lại rất nhiều thuận tiện và đảm bảo vô khuẩn.
Hình 2.8 Khay thay băng 2.2.2.2 Nhược điểm:
Tuy nhiên còn một số nhược điểm trong chăm sóc:
Dấu hiệu sinh tồn của người bệnh chưa được theo dõi đúng quy định, với các điều dưỡng viên chủ yếu chỉ tập trung vào việc cặp nhiệt độ và đo huyết áp Nhịp thở và mạch không được chú trọng, dẫn đến việc ghi chép trong hồ sơ chăm sóc phần lớn là không chính xác.
Hình 2.9 Điều dưỡng viên đo huyết áp cho người bệnh
Việc tuân thủ thời điểm và quy trình rửa tay trong chăm sóc bệnh nhân còn hạn chế, dẫn đến việc người điều dưỡng chưa hình thành thói quen vệ sinh tay đúng cách.
- Người bệnh chưa được chăm sóc toàn diện như chăm sóc về dinh dưỡng, chăm sóc về vận động chủ yếu là do người nhà người bệnh đảm nhiệm.
- Việc tư vấn về chế độ ăn, chế độ sinh hoạt và hẹn tái khám cho người bệnh sau khi người bệnh ra viện vẫn chưa được trú trọng.
Kỹ năng tư vấn sức khỏe của điều dưỡng cho bệnh nhân hiện còn hạn chế, và việc thiếu tranh ảnh minh họa dẫn đến hiệu quả tư vấn chưa cao.
-Nhân lực còn ít mà lượng người bệnh đông thường xuyên trong tình trạng quá tải. 2.2.2.3 Nguyên nhân của việc đã làm và chưa làm được
Trình độ đầu vào của nhân lực điều dưỡng hiện nay chưa đồng đều, chủ yếu là từ các trường trung học điều dưỡng Điều này dẫn đến tình trạng thiếu hụt nhân lực trong ngành, không đủ khả năng đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ của từng vị trí được giao.
Số lượng bệnh nhân ngày càng tăng, tuy nhiên họ chưa nhận được sự tư vấn đầy đủ và không có phòng tư vấn riêng biệt để tiếp cận nhân viên y tế Điều này dẫn đến việc bệnh nhân không hiểu rõ về bệnh tình của mình và chưa có cơ hội chia sẻ thắc mắc Hơn nữa, việc sử dụng tranh ảnh và poster để tư vấn cho bệnh nhân vẫn chưa được chú trọng, ảnh hưởng đến hiệu quả của quá trình tư vấn.
Việc tư vấn cho bệnh nhân sau khi ra viện thường bị xem nhẹ, do thói quen của điều dưỡng chỉ tập trung vào bệnh nhân đang nằm viện Điều này xảy ra do số lượng bệnh nhân nội trú đông, trong khi đội ngũ điều dưỡng còn hạn chế.
Sự hiểu biết của bệnh nhân và gia đình về chăm sóc sau mổ sỏi niệu quản còn hạn chế, vì vậy việc cung cấp kiến thức về tự chăm sóc là rất cần thiết để phòng ngừa các biến chứng.
- Đội ngũ điều dưỡng chăm sóc người bệnh còn quá trẻ, chưa có nhiều kinh nghiệm trong việc chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật.
ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP KHẢ THI
Đối với bệnh viện
- Cần phát động và tổ chức thực hiện chương trình vệ sinh bàn tay cho người điều dưỡng.
Tổ chức các khóa đào tạo nhằm nâng cao trình độ chuyên môn cho đội ngũ điều dưỡng, đồng thời cập nhật kiến thức mới nhất để họ có thể thực hiện tốt công tác chăm sóc và tư vấn cho bệnh nhân.
-Thường xuyên tập huấn kỹ năng giao tiếp, tư vấn sức khỏe cho điều dưỡng.
Đối với khoa/ Trung tâm
Điều dưỡng trưởng cần giám sát chặt chẽ quy trình theo dõi dấu hiệu sinh tồn của điều dưỡng viên Việc ghi chép vào bảng phiếu theo dõi cần được thực hiện đầy đủ và chính xác Thường xuyên tổ chức họp để rút kinh nghiệm cho các điều dưỡng viên là rất quan trọng nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.
- Điều dưỡng trưởng phải tăng cường giám sát việc thực hiện quy trình của điều dưỡng viên.
- Thường xuyên lồng ghép tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh vào các buổi họp hội đồng người bệnh cấp khoa.
Đối với điều dưỡng viên
- Cần tuân thủ nghiêm ngặt việc theo dõi đầy đủ các dấu hiệu sinh tồn theo y lệnh của bác sỹ, ghi chép hồ sơ bệnh án
Cần nâng cao ý thức tự giác và lòng yêu nghề trong công tác chăm sóc người bệnh Đạo đức nghề nghiệp và tinh thần trách nhiệm là rất quan trọng, không nên giao phó nhiệm vụ cho người nhà bệnh nhân Nhân viên y tế phải tự kiểm tra số lượng dịch và chất thải, màu sắc và ghi chép đầy đủ vào hồ sơ, bảng theo dõi trước khi hướng dẫn người nhà tiến hành xử lý chất thải.
- Cần tuân thủ 5 thời điểm rửa tay và thực hiện thành thạo quy trình rửa tay, tạo thói quen vệ sinh bàn tay trong chăm sóc người bệnh.
Việc hỗ trợ vận động cho người bệnh là rất quan trọng, và có thể khuyến khích sự giúp đỡ từ người thân Tuy nhiên, cần phải hướng dẫn cẩn thận và đảm bảo có sự giám sát trong quá trình này để đảm bảo an toàn và hiệu quả.
Cần cung cấp hướng dẫn và hỗ trợ cho người nhà bệnh nhân trong việc chăm sóc vệ sinh, đồng thời giám sát để tránh các biến chứng có thể xảy ra do thiếu kiến thức, như tụt ống dẫn lưu hố thận hay tắc, gập sonde folay.
Kết luận, qua quá trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi lấy sỏi niệu quản tại khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, chúng tôi rút ra một số kết luận quan trọng về công tác chăm sóc.
-Bệnh viện đã trang bị đầy đủ trang thiết bị cho công tác chăm sóc người bệnh.
Người bệnh sau phẫu thuật được chăm sóc theo quy trình chuẩn của Bộ Y tế, bao gồm thay băng vết mổ, chăm sóc dẫn lưu và tiêm an toàn Điều dưỡng viên thường xuyên được đào tạo để nâng cao chuyên môn và tinh thần phục vụ Sự hài lòng của người bệnh về công tác chăm sóc của điều dưỡng viên là một chỉ số quan trọng trong việc đánh giá chất lượng dịch vụ y tế.
Người bệnh sau phẫu thuật cần được chăm sóc chu đáo, bao gồm việc theo dõi tri giác, hô hấp, tim mạch và thân nhiệt Việc thực hiện thuốc theo y lệnh phải đảm bảo đúng thời gian, đồng thời cần theo dõi và phát hiện sớm các dấu hiệu biến chứng sau phẫu thuật để phòng ngừa tái phát Đặc biệt, cần chú ý không để xảy ra tình trạng nhiễm trùng sau mổ.
- Tuy nhiên còn một số hạn chế như:
Kỹ năng tư vấn giáo dục sức khỏe và giao tiếp của điều dưỡng viên là rất quan trọng Tuy nhiên, một số điều dưỡng viên vẫn chưa chủ động trong công việc và còn phụ thuộc nhiều vào y lệnh điều trị Hơn nữa, việc tuân thủ quy trình kỹ thuật, đặc biệt là kỹ thuật lấy dấu hiệu sinh tồn và thực hiện 5 thời điểm rửa tay, vẫn chưa được thực hiện đúng cách.
Người bệnh thường không nhận được sự chăm sóc toàn diện, bao gồm dinh dưỡng, vận động và vệ sinh cá nhân, chủ yếu là do người thân đảm nhận trách nhiệm này.
Người bệnh thường thiếu thông tin đầy đủ về chế độ ăn uống và sinh hoạt sau khi xuất viện, dẫn đến việc họ chưa hiểu rõ về bệnh tình cũng như các biện pháp phòng ngừa hiệu quả.
4.2 Đề xuất giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật sỏi niệu quản
- Bệnh viện cần quan tâm, giúp đỡ, tạo điều kiện hỗ trợ cho điều dưỡng học tập nâng cao trình độ.
Bệnh viện cần thiết lập các poster và hình ảnh về bệnh sỏi niệu quản cùng với các biện pháp phòng ngừa, nhằm nâng cao hiệu quả của các buổi tư vấn và giáo dục sức khỏe cho cộng đồng.
- Lãnh đạo khoa cần xây dựng quy trình chăm người bệnh sau phẫu thuật sỏi niệu quản thống nhất trong toàn khoa.
Điều dưỡng trưởng khoa đã tăng cường công tác kiểm tra giám sát, đồng thời thường xuyên lồng ghép tư vấn giáo dục sức khỏe cho người bệnh trong các buổi họp hội đồng người bệnh.
Điều dưỡng viên cần phải có chuyên môn vững vàng và thường xuyên cập nhật kiến thức mới Họ cũng nên tham gia các khóa đào tạo liên tục để nâng cao kỹ năng Tinh thần trách nhiệm và khả năng giao tiếp tốt là yếu tố quan trọng giúp điều dưỡng viên phục vụ bệnh nhân một cách hiệu quả.
1 Trần Quán Anh (2003), “ Thăm khám điện quang và siêu âm”, Bệnh học niệu khoa.NXB Y học, tr 95-115.
2 Trần Quán Anh (2001), “ Sỏi niệu quản” Bệnh học ngoại khoa, NXB Y học, tr 140-145.
3 Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Hoàng Đức, Trần Lê Linh Phương (2006), “ Phẫu thuật ít xâm hại trong tiết niệu” NXB Y học, tr 72-94.
4 Phan trường Bảo, Nguyễn Tuấn Vinh, Vũ Lê Chuyên (2009), “Sử dụng Holmium
Laser trong nội soi tán sỏi niệu quản đoạn lưng tại bệnh viện Bình Dân 2009" Tạp chí y học thành phố Hồ Chí Minh số 4 năm 2009, tr 488-490.
5 Đàm Văn Cương (2002), “ Nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản 1/3 dưới bằng phương pháp nội soi niệu quản”, Luận án tiến sỹ y học, Hà nội
6 Đàm văn Cương “Góp phần nghiên cứu nguyên nhân thất bại của tán sỏiniệu quản qua nội soi” Tạp chí y học thực hành số 1/2002, Tr 54-55
7 Vũ Lê Chuyên, Vũ Văn Ty, Nguyễn Minh Quang, Đỗ Anh Toàn (2006) “Nội soi ngược dòng tán sỏi bằng xung hơi sỏi niệu quản lưng: kết quả từ 49 trường hợp sỏi niệu quản đoạn lưng được tán sỏi nội soi ngược dòng tại khoa niệu Bệnh viện Bình dân”.Y học
8 Nguyễn Hoàng Đức, Nguyễn Tân Cương (2008) “ Nghiên cứu rút ngắn thời gian nằm viện sau tán sỏi niệu quản đoạn lưng bằng Holmium Laser với ống soi cứng.” Y học thành phố Hồ Chí Minh tập 12 phụ bản số 4 năm 2008.tr 197-200.
9 Lưu Huy Hoàng (2003), “Nghiên cứu kĩ thuật, chỉ định và kết quả điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, trường đại học Y Hà nội.