Luận văn trị liệu tâm lý cho trường hợp rối loạn khí sắc chu kỳ (tt)

Các địnhnghĩa trong DSM-5 và ICD-10 nhấn mạnh đây là một rối loạn kéodài với những thay đổi cảm xúc thường xuyên, gồm các giai đoạntriệu chứng hưng cảm và trầm cảm nhẹ hơn so với rối loạ

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC XÃ HỘI VÀ NHÂN VĂN

Công trình được hoàn thành tại: Trường đại học KHXH&NV,ĐHQGHN.

Người hướng dẫn khoa học: TS.BS Vũ Thy Cầm

Phản biện 1: TS Nguyễn Bá Đạt

Phản biện 2: TS.BS Nguyễn Hữu Chiến

Luận văn đã được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận văn thạc sĩ họptại phòng D106, Trường đại học KHXH&NV, ĐHQGHN vào hồi13h30 ngày 18 tháng 10 năm 2024

Có thể tìm thấy luận văn tại:

- Trung tâm thư viện Đại học Quốc gia Hà Nội

MỞ ĐẦU

1 Lý do lựa chọn đề tài

Rối loạn khí sắc chu kỳ (RLKSCK, tiếng Anh: Cyclothymia hayCyclothymic Disorder) là một rối loạn cảm xúc phức tạp, đặc trưngbởi sự mất điều hòa cảm xúc và sự bất ổn về cảm xúc Các địnhnghĩa trong DSM-5 và ICD-10 nhấn mạnh đây là một rối loạn kéodài với những thay đổi cảm xúc thường xuyên, gồm các giai đoạntriệu chứng hưng cảm và trầm cảm nhẹ hơn so với rối loạn lưỡng cực

I và II Các nghiên cứu gần đây còn xem RLKSCK là sự phóng đạicủa khí chất chu kỳ (cyclothymic temperament) với tỷ lệ mắc bệnh đikèm cao RLKSCK có ảnh hưởng nặng nề và dai dẳng đến chấtlượng cuộc sống của người có rối loạn này Tuy vậy rối loạn khí sắcchu kỳ vẫn chưa được chẩn đoán và nghiên cứu đầy đủ Các nghiêncứu cụ thể về RLKSCK còn khá hạn chế, đặc biệt trong lĩnh vực trị

liệu tâm lý Vì những lý do trên tôi lựa chọn đề tài Trị liệu tâm lý cho trường hợp rối loạn khí sắc chu kỳ.

2 Nhiệm vụ nghiên cứu

- Tìm hiểu và trình bày các vấn đề lý luận về rối loạn khí sắcchu kỳ

- Đánh giá và định hình trường hợp lâm sàng; Lập kế hoạch vàthực hiện trị liệu tâm lý cho một trường hợp có rối loạn khísắc chu kỳ

- Đánh giá hiệu quả can thiệp, bàn luận và đưa ra khuyến nghị

CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ TRỊ LIỆU TÂM LÝ CHO TRƯỜNG HỢP RỐI LOẠN KHÍ SẮC CHU KỲ

1.1 Tổng quan về rối loạn khí sắc chu kỳ

1.1.1 Khái niệm

Rối loạn khí sắc chu kỳ không phải là một rối loạn mới; mặc dù

đã tồn tại từ lâu trong truyền thống tâm thần học, nhưng nó đã bị bỏqua phần lớn trong năm thập kỷ qua, ngay cả bởi các chuyên gia vềrối loạn cảm xúc Phần lớn các nghiên cứu về dịch tễ học, tâm lý học,sinh học và lâm sàng tập trung vào các rối loạn Trầm cảm nặng, Rốiloạn khí sắc, Rối loạn cảm xúc Lưỡng cực I và Lưỡng cực II Do đó,nghiên cứu điều trị chủ yếu nhắm vào các trạng thái hưng cảm vàtrầm cảm cấp tính và phòng ngừa lâu dài các cơn biến đổi cảm xúcnặng

Gần đây, sự không nhất quán trong việc khái niệm hóa chứng rốiloạn khí sắc và xu hướng mô tả nó chỉ dựa trên các triệu chứng cảmxúc đã dẫn đến sự hiểu lầm và nhầm lẫn Theo Akikal, chứng rối loạnkhí sắc đã được xem theo nhiều cách khác nhau như một phân nhómcủa rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC), một khí chất (được tríchdẫn bởi Brieger và Marneros, 1997) Brieger và Marneros thậm chíxem RLCXLC là một phong cách tính cách (Brieger và Marneros,1997; Parker, 2011)

1.1.2 Lịch sử nghiên cứu

Mối liên hệ giữa các trạng thái u sầu và hưng cảm cùng các dạngnhẹ hơn đã được nhận biết từ thời cổ đại Thuật ngữ "rối loạn khí sắcchu kỳ" (RLKSCK) được Ewald Hecker giới thiệu năm 1877 để mô

tả một rối loạn cảm xúc Kraepelin (1921) mở rộng khái niệm này,coi RLKSCK là một dạng nhẹ hơn của rối loạn hưng cảm-trầm cảm,

kết hợp các pha hưng cảm nhẹ và trầm cảm nhẹ Các nhà tâm thầnhọc Pháp như Deny và Khan (1909) nhấn mạnh mối liên hệ giữa khíchất bẩm sinh và RLKSCK, coi đây là sự phóng đại của một cấu tạokhí chất đặc biệt Năm 1981, Akiskal phát triển quan điểm khí chấtđối với RLKSCK, kết hợp khái niệm "trạng thái cơ bản" củaKraepelin Nhờ đó, RLKSCK được chính thức công nhận trongDSM-3 (1980) và tiếp tục duy trì trong DSM-4, DSM-5 và ICD-10,

dù tiêu chuẩn chẩn đoán còn cứng nhắc và dễ nhầm lẫn với các rốiloạn cảm xúc khác RLKSCK thường bị chẩn đoán thiếu do triệuchứng chồng chéo với rối loạn nhân cách và các rối loạn tâm lý khác,gây khó khăn trong điều trị Nhiều nghiên cứu gần đây nhấn mạnhRLKSCK là tiền thân quan trọng của các rối loạn lưỡng cực toàndiện và cần được chú ý nhiều hơn Các chiến lược điều trị thường baogồm thuốc ổn định tâm trạng và trị liệu tâm lý, tập trung kiểm soáttriệu chứng và ngăn ngừa tiến triển RLKSCK cũng liên quan đếnnhiều bệnh đi kèm như lo âu, lạm dụng chất gây nghiện và rối loạnnhân cách, làm phức tạp quá trình chẩn đoán và điều trị Can thiệpsớm và giáo dục tâm lý có thể cải thiện kết quả điều trị và ngăn ngừa

sự tiến triển thành rối loạn nghiêm trọng hơn Nhiều nghiên cứu hiệnnay tiếp tục ủng hộ việc xem RLKSCK là một thực thể riêng biệttrong phổ lưỡng cực, với khí chất khí sắc chu kỳ là yếu tố nguy cơđáng kể cho sự phát triển của rối loạn này

1.1.3 Nghiên cứu dịch tễ

Mặc dù thiếu nghiên cứu dịch tễ học cụ thể về rối loạn khí sắcchu kỳ (RLKSCK), các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng RLKSCKphổ biến trong các rối loạn tâm thần khác như trầm cảm, OCD, rốiloạn hoảng sợ, rối loạn ăn uống, và lạm dụng chất (Perugi và cộng sự,

2015) Theo Van Meter và cộng sự (2011), RLKSCK phổ biến hơnrối loạn lưỡng cực I ở trẻ em và thanh thiếu niên Trầm cảm trong bốicảnh khí sắc chu kỳ là biểu hiện thường gặp nhất, chiếm 50% bệnhnhân trầm cảm ngoại trú (Hantouche và cộng sự, 1998) Tỷ lệ mắcRLKSCK trong dân số chung dao động từ 0,4%-2,5%, trong khi cácbiểu hiện bán hội chứng có thể lên đến 6%-13% (Howland & Thase,1993) Nghiên cứu ở Thụy Sĩ cho thấy 5%-8% dân số trải qua cácpha hưng cảm nhẹ liên quan đến trầm cảm, với tỷ lệ ở phụ nữ cao gấpđôi nam giới (Angst và cộng sự, được trích bởi Perugi và cộng sự,2015) Tuy nhiên, tỷ lệ mắc cao ở phụ nữ có thể bị ảnh hưởng bởiviệc tìm kiếm điều trị chọn lọc.

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu dịch tễ nào dành riêng cho rối loạnkhí sắc chu kỳ được tiến hành

1.2 Các khái niệm cơ bản

1.2.1 Định nghĩa

Hiện nay, chứng rối loạn khí sắc chu kỳ được định nghĩa theohai cách chính Thứ nhất, như một rối loạn cảm xúc trong các hệthống phân loại chính thức, và thứ hai, ít chính thức hơn, như mộtphong cách tính cách—cái gọi là “khí chất KSCK”

Thứ nhất, theo DSM-5, RLKSCK là một rối loạn cảm xúc dao độngmạn tính, bao gồm các giai đoạn hưng cảm nhẹ và trầm cảm nhẹ,thường bắt đầu ở tuổi vị thành niên hoặc đầu tuổi trưởng thành Cáctriệu chứng hưng cảm và trầm cảm không đủ nặng để chẩn đoán rốiloạn cảm xúc lưỡng cực RLKSCK kéo dài ít nhất 2 năm (1 năm đốivới trẻ em), và không được là thứ phát do bệnh lý khác hay tác độngcủa chất ICD-10 định nghĩa RLKSCK là sự bất ổn cảm xúc dai dẳngvới các giai đoạn trầm cảm nhẹ và phấn khích nhẹ, không đáp ứng

các tiêu chí của rối loạn cảm xúc lưỡng cực, thường xuất hiện ở giaiđoạn đầu của cuộc sống trưởng thành.

Thứ hai, RLKSCK được xem như một đặc điểm tính cách dai dẳng,hay còn gọi là "khí chất khí sắc chu kỳ" Đây là một khuynh hướngcảm xúc thay đổi từ trầm cảm sang hưng cảm, kéo dài trong nhiềungày hoặc tuần Những người có khí chất này có thể gặp khó khăntrong các mối quan hệ xã hội và công việc, thường có hành vi hoangphí tài chính, thất bại tình cảm và thay đổi công việc Mặc dù khôngđược công nhận chính thức như một phong cách tính cách trongDSM và ICD, quan điểm này cho rằng khí chất KSCK có thể đónggóp vào việc định vị RLKSCK là một rối loạn cảm xúc và/hoặc mộtphong cách tính cách

1.2.2 Các lý thuyết tiếp cận giải thích về nguyên nhân và các yếu

tố ảnh hưởng

a) Lý thuyết sinh học

Di truyền học: RLKSCK có yếu tố di truyền, với tỷ lệ mắc cao hơn ởcặp song sinh cùng trứng và trong gia đình có tiền sử rối loạn cảmxúc Khoảng 24% con cái của người mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực

có nguy cơ mắc RLKSCK (Klein và cộng sự, 1986)

Sinh hóa học: Sự mất cân bằng các chất dẫn truyền thần kinh nhưserotonin, norepinephrine và dopamine được cho là góp phần gây ratriệu chứng hưng cảm nhẹ và trầm cảm

Não và hệ thần kinh: Hình ảnh não chỉ ra sự khác biệt trong các vùngnão liên quan đến điều chỉnh cảm xúc (vỏ não trước trán, hạch hạnhnhân) RLKSCK cũng liên quan đến rối loạn chức năng phó giao cảm

b) Lý thuyết tâm lý

Lý thuyết nhận thức: Nhấn mạnh vai trò của các suy nghĩ méo mó

trong sự phát triển và duy trì RLKSCK Những suy nghĩ tiêu cực tựđộng và các niềm tin cốt lõi không phù hợp gây ra sự dao động cảmxúc.

Lý thuyết hành vi: Các hành vi học được, sự củng cố tích cực/tiêucực và tương tác với môi trường đóng vai trò duy trì RLKSCK Ví dụ,hành vi né tránh trong pha trầm cảm hoặc hành vi tích cực trong phahưng cảm có thể được củng cố, kéo dài các triệu chứng

Lý thuyết nhân cách: Khí chất khí sắc chu kỳ, đặc trưng bởi sự nhạycảm cảm xúc và bốc đồng, được xem là yếu tố nguy cơ phát triểnRLKSCK

Lý thuyết phát triển: Các trải nghiệm thời thơ ấu (chấn thương, căngthẳng) có thể dẫn đến các mô hình thích nghi kém, góp phần gâyRLKSCK

c) Lý thuyết xã hội

Mô hình dễ bị tổn thương do căng thẳng: Những cá nhân có yếu tố ditruyền hoặc sinh học dễ phát triển RLKSCK khi gặp phải các tácnhân căng thẳng từ môi trường như chấn thương hoặc mất mát.Môi trường xã hội: Sự hỗ trợ kém, quan hệ gia đình rối loạn và kiểugắn bó không an toàn trong thời thơ ấu có thể làm trầm trọng thêmRLKSCK

d) Lý thuyết tích hợp

RLKSCK được tiếp cận toàn diện qua mô hình sinh học-tâm lý-xãhội, nhận ra rằng sự tương tác giữa các yếu tố di truyền, sinh hóa,nhận thức, hành vi và xã hội góp phần vào khởi phát, duy trì và biểuhiện triệu chứng

Như vậy, RLKSCK là một rối loạn phức tạp, liên quan đến nhiều cơchế khác nhau Việc kết hợp các lý thuyết sinh học, tâm lý và xã hội

giúp hiểu rõ hơn về RLKSCK và phát triển các phương pháp đánhgiá, can thiệp hiệu quả.

1.2.3 Đặc điểm tâm lý của người rối loạn khí sắc chu kỳ

Các đặc điểm tâm lý thường gặp của người RLKSCK:

- Dao động cảm xúc mãnh liệt và khó dự đoán trước

+ Triệu chứng trầm cảm thường ở mức độ nhẹ đến trung bình, vớibiểu hiện mệt mỏi, tuyệt vọng, tự ti, tội lỗi và lo âu

+ Triệu chứng hưng cảm kéo dài trong vài giờ đến vài ngày, với biểuhiện cáu kỉnh, bốc đồng và hành vi rủi ro cao; trạng thái hưng cảmnhẹ có thể bị nhầm lẫn là trạng thái khỏe mạnh hoặc hạnh phúc; tínhcáu kỉnh, đặc biệt trong giai đoạn hưng cảm nhẹ, dễ dẫn đến chẩnđoán nhầm với trầm cảm hoặc rối loạn nhân cách

+ Họ cũng thường ở trạng thái có kết hợp đồng thời các triệu chứngtrầm cảm và hưng cảm nhẹ Ở trạng thái này họ thường có cảm xúckhông ổn định, gây ra những hành vi bốc đồng

- Tính nhạy cảm cao với kích thích

- Hành vi xung đột và tìm kiếm cảm giác: người có RLKSCK thường

có các vấn đề về kiểm soát xung động như cờ bạc, mua sắm, ăn uống

vô độ hoặc lạm dụng chất gây nghiện Họ cũng tăng nguy cơ có hành

vi chống đối xã hội và gây ra các hậu quả pháp lý

- Có vấn đề trong các mối quan hệ liên cá nhân: người có RLKSCKthường sợ bị từ chối hoặc chia ly, dẫn đến hành vi phục tùng hoặctham gia vào các mối quan hệ lạm dụng Do đặc điểm cảm xúc không

ổn định, họ cũng gặp nhiều khó khăn trong các mối quan hệ liên cánhân

1.2.4 Các rối loạn đi kèm và có liên quan với rối loạn khí sắc chu kỳ

Cảm xúc bất ổn trong chứng rối loạn khí sắc chu kỳ (RLKSCK)dẫn đến các bệnh đi kèm như rối loạn lo âu, hoảng sợ, OCD, ADHD

và hành vi bốc đồng như nghiện rượu, chất gây nghiện, rối loạn ănuống Các bệnh này có sự liên quan cao với yếu tố gia đình, khởi phátsớm và cảm xúc không ổn định Sự tương tác giữa RLKSCK và hành

vi tìm kiếm cảm giác, như lạm dụng chất gây nghiện, có thể làm trầmtrọng thêm tình trạng cảm xúc và hành vi, đòi hỏi sự can thiệp y tế

1.2.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán

Trong thực hành lâm sàng, các nhân viên y tế, bác sỹ tâm thần,các nhà tâm lý học lâm sàng và trị liệu thường sử dụng cuốn ICD-10

và hoặc DSM-5 hỗ trợ công tác chẩn đoán

1.3 Các phương pháp đánh giá và can thiệp

1.3.1 Các phương pháp đánh giá

Phương pháp hỏi chuyện lâm sàng: Hỏi chuyện lâm sàng là

công cụ thu thập thông tin quan trọng cho bệnh nhân rối loạn khí sắcchu kỳ, bao gồm triệu chứng, hoàn cảnh gia đình, các sang chấn tâm

lý và cách ứng phó Do đặc thù bệnh lý, câu trả lời của bệnh nhân cóthể thay đổi theo pha cảm xúc (trầm hoặc hưng), ảnh hưởng đến độchính xác thông tin Nhà tâm lý cần hỏi câu cụ thể, phù hợp với vănhóa, kiểm chứng cách hiểu, nhẫn nại với phản hồi chậm hoặc khôngđồng nhất Để đánh giá khách quan, cần xem xét câu trả lời tổng hòavới dữ liệu khác và đối chiếu với người nhà khi cần

Phương pháp quan sát lâm sàng: quan sát lâm sàng tập trung

vào các biểu hiện khí sắc trên khuôn mặt của bệnh nhân, ví dụ nhưsắc mặt, sự căng giãn của các cơ trên khuôn mặt, để nhận biết mức

độ thay đổi cảm xúc và sự ổn định khí sắc Ở bệnh nhân RLKSCK,đôi khi ở pha hưng vẫn có thể xuất hiện khí sắc trầm buồn hoặc

ngược lại.

1.3.2 Các phương pháp can thiệp

Cùng với điều trị bằng thuốc, các liệu pháp tâm lý được sử dụng

để trị liệu cho bệnh nhân rối loạn khí sắc chu kỳ

* Liệu pháp nhận thức hành vi (CBT): liệu pháp nhận thức hành

vi (CBT) là một phương pháp điều trị tâm lý hiệu quả cho nhiều rốiloạn tâm thần CBT nhấn mạnh rằng suy nghĩ có tác động mạnh mẽđến cảm xúc và hành vi, và thông qua việc nhận ra, điều chỉnh suynghĩ méo mó hoặc không phù hợp, cá nhân có thể cải thiện sức khỏetâm lý của mình

Bản chất của trị liệu CBT đối với ca lâm sàng trong luận văn cóthể được tóm lược như sau:

- Nhận diện và điều chỉnh suy nghĩ

- Tăng cường hành vi tích cực

- Phát triển kỹ năng tự quản lý

- Xây dựng sự hiểu biết và hỗ trợ

* Liệu pháp hành vi biện chứng DBT: liệu pháp hành vi biệnchứng (DBT) có cấu trúc tập trung vào việc dạy bốn kỹ năng cốt lõi(chánh niệm, chấp nhận và chịu đựng nỗi đau, điều hòa cảm xúc vàgiao tiếp hiệu quả) để giúp cá nhân tạo ra một cuộc sống tốt đẹp chochính mình Cá nhân rèn luyện những kỹ năng đó thông qua các bàihọc và sau đó bắt đầu áp dụng chúng vào cuộc sống của mình.Bản chất trị liệu DBT đối với ca này có thể được tóm lược nhưsau: Tăng cường khả năng chấp nhận thực tế và điều tiết cảm xúc;Học cách kiểm soát hành vi thông qua chú ý có mục đích; Giảm thiểucăng thẳng liên quan đến cảm xúc và hành vi không lành mạnh;Hướng tới sự cân bằng giữa chấp nhận và thay đổi; Hỗ trợ phát triển

kỹ năng ứng phó dài hạn

* Các liệu pháp, kỹ thuật, bài tập khác sử dụng trong ca lâmsàng luận văn:

- Liệu pháp thư giãn: kỹ thuật Hít thở đảo ngược

- Bài tập Xác định điểm mạnh điểm yếu

CHƯƠNG 2 ĐÁNH GIÁ VÀ CAN THIỆP MỘT TRƯỜNG

HỢP RỐI LOẠN KHÍ SẮC CHU KỲ

2.1 Thông tin chung về TC

QA, 17 tuổi, nữ, học sinh lớp 11 QA cao 1m57 nặng 60kg; Cólịch sử phát triển tâm vận động bình thường Không có lịch sử viêmnão; không tiền sử hen, dị ứng; không lạm dụng chất tác động tâmthần; không bệnh lý mạn tính QA sống cùng bố mẹ và 2 em ruộtcùng bố mẹ Bố 45 tuổi, mẹ 38 tuổi, em trai 15 tuổi, em gái 13 tuổi

Bố mẹ làm kinh doanh tại nhà Hiện kinh tế gia đình mức trung bìnhkhá Trong phạm vi 3 đời có cậu ruột em trai mẹ chậm phát triển tâmthần; ngoài ra bố QA trước đây có giai đoạn trầm cảm, ông nộinghiện rượu nhiều năm (đã mất)

2.2 Đánh giá và phân tích

2.2.1 Tổng hợp thông tin thu được

Lý do thăm khám: TC tìm đến sự hỗ trợ vì thân chủ thấy cuộc

sống vô nghĩa, thân chủ không muốn sống nữa vì không chấp nhậnmình bị bệnh, uống thuốc mãi không khỏi Thân chủ tự ti, ghen tị vớitất cả những người hơn mình, trên mọi khía cạnh Thân chủ cố cư xửbình thường ở nhà và ở lớp vì không muốn họ hàng và bạn bè, thầy

cô nghĩ mình là người tâm thần Tuy nhiên thân chủ cảm thấy rất mệtmỏi về tinh thần Thân chủ tưởng rằng mình có thể kiểm soát đượccho đến hôm mất kiểm soát phải nhập viện

Bố thân chủ cho vay tiền bị lừa mất, thường xuyên buồn phiền Mỗikhi tức giận bố thân chủ thường đập phá đồ đạc (hành động này ngay

từ khi thân chủ còn nhỏ đến hiện tại) Bố mẹ thường cãi nhau trướcmặt thân chủ, đặc biệt trong thời điểm kinh tế khó khăn đã nói bêntrên

+ Bố mẹ thân chủ không đặt ra các quy tắc cho các con, các conhoạt động tự do theo ý thích, ăn giờ nào thì ăn, ngủ giờ nào thì ngủ.Bình thường bố mẹ chiều nhưng khi bố mẹ đang có khó khăn gì đó(VD giai đoạn nợ nần) thì thường mắng thân chủ vô cớ hoặc dùngnhững lời lẽ thậm tệ “vô tích sự”, “vô dụng”; khi thân chủ muốn tâm