B2. Ts Thục Lactose 30-10.Pptx Hội nghị nhi khoa

Định nghĩaKhông dung nạp Lactose : là hội chứng lâm sàng của một hoặc nhiều triệu chứng: đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn, đầy hơi và/hoặc chướng bụng sau khi ăn thực phẩm có chứa đường la

DINH DƯỠNG TRONG XỬ TRÍ

KÉM DUNG NẠP LACTOSE

TS Lưu Thị Mỹ Thục Khoa Dinh dưỡng

Ca lâm sàng 1

Tiêu chảy kéo dài

Ăn sữa mẹ hoàn toàn từ

6 ngày tuổi Đi ngoài >10

lần, phân lỏng không bọt

không nhày máu

Phân lỏng nước, chua, có lúc nhiều bọt lẫn nhày, không máu

Khám Nhi TW: nhiễm trùng đường ruột =>

Biseptol + Easycol + thay

3

6/6 30/5

XÉT NGHIỆM

Khám Nhi TW: nhiễm trùng đường ruột Khám lại: vào viện

6/6

Sữa thủy phân một phần, giảm lactose ( EnfamilA Gentle care ) + sữa mẹ:

• Mỗi bữa 30 – 1 giờ, cách 2,5 – 3 giờ/bữa

• Ăn sữa công thức đổ thìa trong 20 phút, ăn sữa

Ca lâm sàng 2

Trẻ nam, 5 tháng Δ: Viêm phế quản phổi/ Sau phẫu thuật teo thực quản type C và cắt dạ dày bán phần

- Suy dinh dưỡng thể gầy còm mức độ nặng

- Ăn đường miệng sữa công thức thường, không ho sặc hay nôn trớ lúc ăn

- Nội soi phế quản: Không còn đường rò khí – thực quản

Can thiệp dinh dưỡng:

- Ăn đường miệng

- Sữa dành cho trẻ sinh non (100 ml sữa: E 74 kcal, P 1.93 g, L 50%)

- Trẻ bụng chướng hơi nhiều

- Phân hơi lỏng

Δ: Theo dõi bất dung nạp lactose

• Bụng chướng hơi

• Phân vàng, hơi lỏng

• Bụng mềm, giảm chướng

• Phân sệt hơn

Tiêu chảy Norovirus

Tiêu chảy nhiễm khuẩn Salmonella enterica (Subgroup I)

Bú mẹ trực tiếp Cháo xay, lê Cháo Cơm nát Cơm

Trẻ nữ, 11 tháng Δ: Tiêu chảy nhiễm khuẩn/ Theo dõi bất dung nạp lactose

nạp lactose

Định nghĩa

Không dung nạp Lactose : là hội chứng lâm sàng của một

hoặc nhiều triệu chứng: đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn, đầy hơi và/hoặc chướng bụng sau khi ăn thực phẩm có chứa đường lactose

Kém hấp thu Lactose: là vấn đề sinh lý biểu hiện ở tình trạng không dung nạp lactose và được cho là do sự mất cân bằng giữa lượng lactose ăn vào và khả năng thủy phân của lactase để thủy phân disacarit

(thường gặp)

4

Thiếu lactose tiến

triển

3

Thiếu lactose bẩm sinh

Thiếu tương đối,

tuyệt đối

Do: chủng tộc, tuổi,

di truyền.

Do tổn thương ruột non ( phổ biến ở sơ sinh)

Cực kỳ hiếm, nặng cần có SP thay thế

Thiếu lactase tương đối ở trẻ sinh non <

34 tuần

Pediatrics (2006) 118 (3): 1279–1286

United European Gastroenterology Journal (2013) 1(3) 151–159

Quá tải lactose

Định nghĩa: là tình trạng tạm thời có biểu hiện lâm sàng

giống như bất dung nạp lactose

Là vấn đề phổ biến ở trẻ 3-6 tháng, do “trẻ phải tiêu thụ

1 lượng quá lớn lactose cùng 1 lúc, vượt quá khả năng

Ca Cải thiện hấp thu

Canxi

Nutrients 2019, 11, 2737; doi:10.3390/nu11112737

Nutrients 2018, 10, 1599

Các probiotic tiêu hóa và sử dụng lactose

Nutrients 2018, 10, 1599

Cơ chế tiêu hóa lactose và mối quan hệ giữa kém hấp thu lactose, độ nhạy cảm nội tạng và các triệu

chứng.

Lactase (ß-galactosidase) được sản xuất từ tuần thứ 8 của thai

kì, tăng dần đến tuần thứ 34, đạt đỉnh khi sinh sau vài tháng

sau sinh hoạt động của men latase sẽ giảm dần

Nyeko et al BMC Pediatrics 2010, 10:31

Có sự liên quan giữa nồng

độ lactose trong sữa non và

sữa trưởng thành

Breastfeeding: A Guide for the

Medical Professional

RỐI LOẠN TIÊU HÓA CHỨC NĂNG Ở TRẺ NHỎ

THEO TIÊU CHUẨN ROME IV

Functional Gastro-Intestinal Disorders (FGID)

Disorder of Gut-Brain Interaction (DGBI)

Cơ chế: RLTHCN ở trẻ nhỏ Rome IV

GĐ đầu đời

Yếu tố Tâm lý - XH

Kết cục Sinh lý

• FGID bắt nguồn từ các tương tác yếu tố tâm lý xã hội và thay đổi sinh lý ruột thông qua trục não-ruột.

• Các triệu chứng của FGID thường bị kích hoạt bởi thức ăn, cho thấy sự tham gia của các bất thường sinh lý liên quan đến FGID.

Kém hấp thu lactose?

Các yếu tố nguy cơ gây dễ không dung nạp

lactose

• Tuổi ngày càng tăng

• Sinh non do bị giảm lượng lactase vì ruột non không

phát triển

• Bệnh ảnh hưởng đến ruột non

• Một số phương pháp điều trị ung thư

Xét nghiệm chẩn đoán

• XN hydro trong hơi thở

• Thử chế độ ăn không có lactose trong 2 tuầnchế độ ăn sau đó

lại cho ăn lại

• Định lượng G sau Uống lactose (ít giá trị)

• Đo độ pH, giảm (bt: 5,0 –5,5) nhạy hơn với kém hấp thu

Carbohydrate

Lâm sàng: đau bụng, chướng bụng, đầy hơi → tiêu chảy

Đo Hydro trong khí thở ra và ngưỡng cut-off

Misselwitz B, et al Gut 2019;68:2080–2091

Ý nghĩa Test

Ý nghĩa Test

CHÚNG TA CAN THIỆP NHƯ THẾ NÀO?

Điều trị ban đầu

- Giảm thiểu hoặc tránh các thực phẩm có chứa lactose

- Chia nhỏ lượng lactose trong thực phẩm và uống cùng với thức ăn.

- Bổ sung: calci

triển xương

Romero-Velarde E et al Nutrients 2019;11(11):2737

Lactose free

Low lactose

or

Giảm lactose giúp giảm một số triệu chứng tiêu hoá

Một số cách lưu ý khi dùng sữa để giảm triệu chứng

• Chọn khẩu phần sữa ít hơn (<110ml), uống ngụm nhỏ

• Uống sữa cùng với các thực phẩm khác

• Dùng các sản phẩm giảm hoặc không có lactose

• Sử dụng viên nén hoặc giọt enzyme lactase (uống trước bữa

ăn hoặc có thể nhỏ giọt vào hộp sữa)

• Probiotic: giúp tiêu hóa đường lactose Lactobacillus

longum

Những sản phẩm này không hiệu quả với bất dung nạp lactose chuyển hóa/ bẩm sinh

EFSA 2010:

 Không có ngưỡng chính xác quy định cho hàm lượng lactose tiêu thụ ở người

bất dung nạp lactose

 EFSA/WHO/UNICEF đồng thuận về điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ là không khuyên

chỉ định ‘lactose-free’ đại trà “the routine use of any special infant formulae

(e.g lactose-free products) for diarrhoea cases is not advised)”

 Điều trị thỏa đáng duy nhất cho nghi ngờ bất dung nạp lactose là khẩu phần

giảm lactose “a diet with reduced lactose content”

Một số khuyến cáo/đồng thuận về vấn đề

sử dụng lactose free

Sữa công thức dành cho trẻ sinh non có hàm lượng lactose

thấp cải thiện khả năng dung nạp thức ăn

Kiểm tra nồng độ lactose trong công thức sinh non/ bổ sung enzyme lactaza

Thực phẩm bổ sung Lactase

• Các chất bổ sung enzyme Lactase có chứa lactase giúp phân hủy đường sữa trong sữa và các sản phẩm có chứa sữa Chúng có sẵn dưới dạng viên hoặc giọt enzyme lactase

Tác dụng của lactase là giảm thời

gian khóc 1,14 giờ mỗi ngày (CI 0,23–

2,05)

Thành phần EasycolBABY: lactase (45000 ALU), chất ổn định, glycerin, kali clorua, chất bảo quản, kali sorbitol,

nước EasycolBABY đã được chứng minh là cách tốt nhất để duy trì khả năng ăn uống tự nhiên ở trẻ không dung

nạp lactose

Việc trộn trước thức ăn bằng lactase dẫn đến nồng độ

hydro trong hơi thở và tổng thời gian khóc thấp hơn ít

nhất 45% so với khi điều trị bằng giả dược

Tiếp cận: RLTHCN theo tiêu chuẩn ROME IV

Hội chẩn chuyên khoa

Trẻ cải thiện, sinh hoạt tốt

Phụ huynh yên tâm, bình tĩnh, tự tin

Giảm tần suất đi khám bệnh & tiết kiệm chi phí

Dấu hiệu cảnh báo

 Thăm khám lâm sàng toàn diện, đánh giá sự phát triển thể

chất- tinh thần vận động, các dấu hiệu loại trừ là cần thiết để

chẩn đoán FGID

 Can thiệp dinh dưỡng đã được chứng minh là hiệu quả và an

toàn Không có lý do gì để ngừng nuôi con bằng sữa mẹ

Thức ăn chủ yếu của trẻ nhỏ

• Sữa mẹ, sữa công thức, TĂ bổ sung (bột)

• SM: dinh dưỡng lý tưởng và tối ưu

• Sữa CT: khác SM → hấp thu chưa tối ưu

khác xa với SM

Thành phần chính của thức ăn:

• CH: lactose (sữa), chất xơ, …

• Protid: Whey; casein, soy

Một số Carbohydrate gây rối loạn tiêu hóa chức năng của trẻ

Protein sữa: SỮA MẸ VÀ SỮA BÒ

β-caseins sữa bò

• Đạm β-casein khác nhau chỉ 1 acid

amin tại vị trí 67 trong chuỗi 209

amino acid

o A1 β-casein có AA histidine2,3

o A2 β-casein có AA proline2,3

β-casein sữa mẹ

• Vị trí tương đồng trong sữa mẹ là acid amin

58 58 β-casein sữa mẹ có proline ở vị trí acid amin 58 2,3

The A2 β-casein variant in cows’ milk is structurally more similar to human

breastmilk β-casein 2,3

Cơ chế tác động gây rối loạn tiêu hóa của BCM-7

Tế bào niêm mạc ruột

Triệu chứng bất

dung nạp sữa bò

BCM-7

Kết dính vào thụ thể niêm mạc ruột

Tóm tắt

các nghiên

cứu

Giảm viêm đường tiêu hóa 5

Cải thiện triệu chứng đường tiêu hóa 6

Độ đặc của phân 8,9

Giảm triệu chứng đường tiêu hóa 7

Bằng chứng mới từ ấn phẩm công bố (nghiên cứu và đánh giá lâm

sàng) cho thấy β-casein A2 có thể cải thiện tiêu hóa ở trẻ em và người lớn

45

A1 beta-casein: làm giảm glutathione (GSH) so với A2 milk

BCM 7 gắn với μ-opioid receptor tang vận chuyển qua ruột

Chậm thời gian lưu thông ruột, Thay đổi chủng hệ VSV đường ruột → rối loạn tâm lý

BCM-7 ảnh hưởng đến 1 số vùng của não có liên quan đến hệ thần kinh như tâm thần phân liệt,

tự kỷ

Ảnh hưởng lên Hệ Thần kinh

NCLS ở trẻ em và người lớn cho thấy

rằng β-casein A2 có thể hỗ trợ sức khỏe

tiêu hóa

 Cải thiện triệu chứng tiêu hóa ruột (sôi bụng,

đầy bụng, chướng bụng, đau bụng)

 Cải thiện tình trạng viêm ruột

 Giảm thời gian di chuyển qua dạ dày ruột

 Giảm các marker gây viêm và đáp ứng miễn

dịch trong máu.

 Tổng hàm lượng SCFA trong phân cao hơn

Tổng kết lợi ích tiêu hóa của đạm casein A2 so với

β-casein A1

axit amin nhỏ hơn.

 Protein và Lactose không được tiêu hóa hết trong ruột sẽ bị vi

 khuẩn lên men và sản xuất ra khí, axit béo và các chất khác 3

 Tuy nhiên lactose và prebiotic cũng thúc đẩy gut microbiome lên men tạo ra SCFA

( butyrate, propionate, acetate)

KHÔNG DUNG NẠP LACTOSE

Do thiếu hụt men lactase

không đủ để tiêu hóa hết lactose

1 González HL et al Acta Pediatr Mex 2005;26:270-292.

2 Antonowicz I et al Gastroenterology 1977;72:1299-1303

3 Cummings JH et al J Appl Bacteriol 1991;70:443-459.

Tiêu hóa đạm và đường của trẻ nhũ nhi

Sữa mẹ

• Sữa non: Whey/casein = 90:10

• Sữa trưởng thành: Whey/casein

= 60:40

• Sữa mẹ chứa nhiều chuỗi

peptides có trọng lượng phân tử

thấp

Sữa đạm thuỷ phân

• Đạm được thuỷ phân bằng hoá học, enzyme, nhiệt độ

hoặc màng lọc nhằm

• Tăng dung nạp, hấp thu

• Giảm trọng lượng phân tử

• Giảm kích thước chuỗi peptide

• Giảm tính sinh dị ứng, do peptides từ 10-70kD được

xem là có tính sinh dị ứng

• Đạm thuỷ phân hoàn toàn vs đạm thuỷ phân một phần

• pHF: ~5kD (3kD-10kD)

• eHF: > 90% <3kD; 1-5% > 3.5kD

• Nước và chất xơ: đủ dịch và chất xơ theo khuyến nghị là cần thiết NHƯNG quá nhiều không

có ích trong táo bón chức năng.

• Pro-prebiotics: Lactobacillus rhamnosus GG, lactobacillus casei rhamnosus Lcr35, Lactobacillus reuteri DSM 17938 bổ trợ cho lactulose Bifidobacteria có một số tác dụng có lợi (tăng tần suất đi tiêu, giảm tình trạng són phân) Bổ sung oligosaccharide trong sữa bột dành cho trẻ cũng có hiệu quả

• pHF: có thể cân nhắc ở trẻ Táo bón mãn tính khó điều trị,(thử nghiệm 2 đến 4 tuần) Có ít bằng chứng cho thấy sữa giảm lactose có thể có tác động tích cực đến táo bón

2021

Gamble Y, Bunyapen C, Bhatia J. Feeding the term infant In: Berdanier CD, Dwyer J, Feldman EB (eds). Handbook of Nutrition and Food 2nd ed Boca Raton, FL: CRC Press; 2007

Quản lý bất dung nạp, kém dung nạp lactose

Misselwitz B, et al Gut 2019;68:2080–2091

doi:10.1136/gutjnl-2019-318404

• Không dung nạp lactose thứ phát: xảy ra sau

viêm dạ dày ruột cấp tính → giảm sản xuất

lactase tạm thời Các triệu chứng cải thiện trong

vòng 2-3 ngày khi chế độ ăn freelactose

• Hầu hết trẻ có thể trở lại dùng sữa bình thường

sau khi tình trạng tổn thương đường ruột được

giải quyết (6-8 tuần)

• Không nên sử dụng sữa công thức free lactose

cho trẻ nhỏ quá 18 tháng tuổi

Kết luận

• Không dung nạp Lactose là nguyên nhân phổ biến gây đau

bụng ở trẻ lớn và thanh thiếu niên.

nguyên nhân)

• Đánh giá tình trạng không dung nạp lactose dễ bằng loại bỏ

và thử thách.

• Xét nghiệm thường gặp và không xâm lấn: pH trong phân khi có

hiện tượng tiêu chảy phân nước và kiểm tra hơi thở hydro.

• Nếu sử dụng chế độ ăn không có lactose cần bổ sung canxi

• Điều trị chứng không dung nạp lactose bằng cách loại bỏ

sữa và các sản phẩm từ sữa khác thường không cần thiết

→đưa ra những cách tiếp cận mới hơn gồm việc sử dụng các

Lactobacillus acidophilus, bổ sung enzyme lactase

Xin trân trọng cảm ơn!