10.40-11.20 Lê Nhật Cường - Sepsis.pptx Hội nghị nhi khoa

Cập nhật điều trị hỗ trợ đa cơ quan trong nhiễm trùng huyết BS... Nội dung trình bàyTổng quan về nhiễm trùng huyết Tổn thương cơ quan trong nhiễm trùng huyết: tim mạch, thận, gan, rối

Cập nhật điều trị hỗ trợ đa

cơ quan trong nhiễm trùng

huyết

BS Lê Nhật CườngKhoa ĐTTC Nội khoa – Bệnh viện Nhi

TWHuế, 31.10.2024

Nội dung trình bày

Tổng quan về

nhiễm trùng huyết

Tổn thương cơ quan trong nhiễm trùng huyết: tim mạch, thận, gan, rối loạn đông máu,

não, …

Một số kỹ thuật điều trị hỗ trợ cơ quan: CRRT, Hemoperfusion, PEX, ECMO

• Tổn thương tạng: quan trọng  gia tăng mức độ bệnh, gia

tăng nguy cơ tử vong

• Hỗ trợ chức năng cơ quan: giảm tỉ lệ tử vong trong nhiễm

trùng huyết

Tổn thương

đa cơ quan

Tổn thương tim (sepsis induced cardiomyopathy)

Tổn thương thận (sepsis associated AKI: SA-AKI)

Tổn thương não (sepsis induced encephalopathy)

Rối loạn động máu (sepsis induced

coagulopathy)

Phân biệt: tim tăng động và tim giảm động  điều trị khác nhau

Gia tăng mức độ bệnh và nguy cơ tư vong

Chẩn đoán: siêu âm tim, siêu âm tim

6

LVEF và tử vong

LVEF và tỉ lệ tử vong 28 ngày ở bệnh nhân

sepsis

Thời gian: 2011 – 2023

3151 Bn sepsis (sepsis 3) được siêu âm tim

đánh giá LVEF trong 3 ngày đầu

Phân loại 5 nhóm theo LVEF

Tim tăng động

• Thường gặp trong giai đoạn đầu

• Nguyên nhân: giảm tiền gánh, giảm hậu gánh

• Chẩn đoán: LVEF > 65 – 70 %, dấu hiệu SAM, hình mũi kiếm với PW quan AoV

• Điều trị: dịch, co mạch

• Không: giãn mạch, tăng co bóp cơ tim, lợi tiểu

CƠ CHẾ BỆNH SINH

NAURE, DOI: 10.1038/s41569-020-00492-2

• Thay đổi tưới máu vành

• Bất thường hệ giao cảm

• Tăng dự trữ calci nội bào

• Giảm tưới máu cơ tim

• Tổn thương ti thể

• Chất gây độc tim lưu hành trong máu

Tổn thương thận cấp

Cite this article

SA-AKI: nhiễm trùng huyết + AKI xuất hiện trong 7 ngày đầu chẩn đoán

Sepsis-induced AKI: sepsis gây tổn thương thận trực tiếp

SA-AKI sớm (trong 48h), SA-AKI muộn (từ 2 – 7 ngày)

Dịch tễ: phụ thuộc vào quần thể bệnh nhân và tiêu chuẩn

chẩn đoán

AKI stage – KADIGO 2012 Kidney International Supplements (2012) 2, 1;

doi:10.1038/kisup.2012.1

Cite this article

Managem ent SA-AKI

• Quản lý dịch: fluid responsive and

fluid tolerance

• Ổn định huyết

động: inotrope and vasopressor

• Tránh tác nhân tổn thương thận

Tổn thương não trong nhiễm trùng

huyết

Phản ứng viêm toàn thân, phá vỡ

hàng rào máu não

Tổn thương tại chỗ: tế bào sao, tế bào thần kinh đệm, mạch máu

Điều trị tại ICU:

thuốc, thở máy,

suy tạng

Ảnh hưởng của SIE cấp và lâu dài

Tránh các thuốc gây độc thần kinh

Coagulopath y

Sepsis induced coagulopathy

PLT (G/L) 100 - 150 < 150

INR 1,2 – 1,4 > 1,4

SOFA 1 ≥ 2

Criteria for diagnosis DIC

Thrombocytop enia

Phân biệt DIC và TMA

Tần suất Thường gặp Hiếm: cần nhận biết và điều trị

sớm

Cơ chế Hoạt hóa đông máu ngoại sinh 

huyết khối trong tiểu tĩnh mạch Tổn thương nội mạc  hoạt hóa

tiểu cầu  huyết khối tiểu động mạch

Xét nghiệm Rối loạn đông máu và giảm tiểu cầu Tan máu và giảm tiểu cầu

Cơ quan tổn

thương Tim mạch và phổi  thường hạ

huyết áp Não và thận  huyết áp thường

bình thường hoặc tăng

Sàng lọc DIC score Plasmic score

Điều trị Chống đông, bồi phụ yếu tố đông

máu

Thay huyết tương, ức chế miễn dịch

Trao đổi huyết tương (Plasma exchange

therapy) Oxy hóa màng ngoài cơ thể (ECMO)

Lọc máu liên tục và hấp phụ

máu

• Biện pháp thay thế chức năng thận trong sốc nhiễm khuẩn

• Có nhiều tiến bộ vượt bậc trong những năm gần đây: mục đích, vai trò, kỹ thuật lọc

• Chỉ định lọc máu không do thận còn nhiều tranh cãi

• Hấp phụ máu được áp dụng những năm gần đây trên bệnh nhân trẻ em, bước đầu có hiệu quả

nhiên, thu được

• Giải phóng nhiều cytokine: tiền viêm, chống viêm  tổn thương đa cơ quan

• Giai đoạn sau: tê liệt miễn dịch  gia tăng nguy cơ bội nhiễm và tử vong do bội nhiễm

Quá trình viêm và

chống viêm

• SIRS: diễn ra sớm, TNF-α và IL-1, IL-6, IL-12, IFN-γ 

giãn mạch, hạ huyết áp, tổn thương đa cơ quan

• CARS: giai đoạn sau, IL-10, TGF-β, IL-4, cytokine chống viêm  tê liệt miễn dịch

• SIRS và CARS có thể diễn ra tuần tự hoặc đồng thời cùng lúc

Vai trò của

CRRT trong sepsis

• Giả thiết nồng độ

đỉnh: không tạo ra đỉnh cytokine 

Một số loại màng lọc và cơ chế tác dụng

Điều trị theo giai

đoạn

Claudio Ronco ,  Lakhmir Chawla ,  Faeq Husain-Syed  &  John A Kellum  

Critical Care volume 27, Article number: 50 (2023) Cite this article

EUPHRATES trial

Intensive Care Med  2018; 44(12): 2205–2212 Published online 2018 Nov 23. doi: 

10.1007/s00134-018-5463-7

Lọc máu liên tục trong sốc nhiễm

trùng

• Thay thế chức năng thận

• Cân bằng nội môi: nước,

điện giải, toan kiềm, nhiệt

• Mất thuốc: nguy cơ thiếu liều thuốc

• Mất dinh dưỡng: acid amin

Khi nào bắt đầu CRRT trong septic

shock

Early CRRT

• Chưa có sự thống nhất

• Thông thường khi có AKI II

• Một số trung tâm: VIS >

50

(Các chỉ định ngoài thận)

Delay CRRT (chỉ định do AKI)

• Quá tải dịch

• Tăng Kali máu

• Toan chuyển hóa nặng

• Rối loạn Na máu

• Tăng ure máu

(Thất bại với các liệu pháp

Nội khoa)

Một số điểm lưu ý

• Sớm hay muộn vẫn cần được nghiên cứu (xu hướng sớm)

• Chế độ lọc, liều lọc, quy trình kỹ thuật thay đổi theo giai đoạn bệnh

• Các tác động bất lợi của lọc máu: liều thuốc, dinh dưỡng, rối loạn huyết động

• Lọc máu hấp phụ bước đầu đang được áp dụng ở Nhi khoa  cần thời gian đánh giá

Trao đổi

huyết

tương

• Không được khuyến cáo một cách

thường quy

• Chỉ sử dụng ở bệnh nhân

sepsis có

TAMOP

Trao đổi huyết tương trong nhiễm trùng huyết

Lâm sàng, Plasmic score, French score

Plasmic socre và French score

No active cancer in previous year * +1

No history of solid organ or SCT * +1

ECMO trong nhiễm khuẩn huyết

• V-A ECMO hỗ trợ hệ tuần hoàn

• V-V ECMO hỗ trợ hệ hô hấp (ARDS do nhiễm trùng huyết  theo khuyến cáo ARDS)

• Nghĩ tới ECMO khi: sốc nhiễm khuẩn kháng trị (refractory septic shock)

• Bằng chứng hiệu quả còn chưa rõ ràng

Tác động sinh lý V-A ECMO trên hệ tuần hoàn

Circulation Volume 147, Number 16 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062371

Crit Care 2021; 25: 246 Published online 2021 Jul 14 DOI: 10.1186/s13054-021-03668-5

A ECMO: theo chỉ định ARDS

• Tổn thương cơ tim nhiễm trùng huyết: chỉ đinh và kỹ thuật như trong sốc tim

• Sốc kháng trị: sốc liệt mạch: ít hiệu quả, V-A ECMO dòng cao, thường chọn dòng: 150

ml/kg/phút

• Khó khăn: cả SIC và liệt mạch: dòng cao là tăng hậu gánh  nặng nề tình trạng SIC

Pediatric Original, Published: 05 October 2016 Volume 42, pages 1948–1957, (2016) Cite this article

• Các khuyến cao chưa rõ ràng

• Chỉ định: cá thể hóa dựa trên tình trạng bệnh nhân, nguồn lực địa phương, kinh nghiệm điều trị

Xin chân thành cám

ơn!