Chăm sóc một người bệnh nhiễm trùng vùng scarpa sau phẫu thuật mạch máu sử dụng hệ thống hút áp lực âm (VAC) tại bệnh viện hữu nghị việt đức năm 2021

3

Cơ sở lý luận

Vết thương được định nghĩa là sự gián đoạn tính toàn vẹn của da, màng nhầy hoặc mô cơ quan, phân loại thành vết thương đơn giản và phức tạp Nguyên nhân gây ra vết thương có thể là do chấn thương cơ học, nhiệt, hóa học hoặc phóng xạ Chăm sóc vết thương ban đầu thuộc về các nhà ngoại khoa, nhưng việc theo dõi và thay băng có thể do tất cả bác sĩ và nhân viên điều dưỡng thực hiện Mục tiêu chính của xử lý vết thương là thúc đẩy quá trình liền vết thương nhanh chóng, đồng thời đảm bảo vết sẹo đạt yêu cầu về chức năng và thẩm mỹ Việc lành vết thương chậm có thể dẫn đến các biến chứng như nhiễm trùng, tăng tỷ lệ nằm viện và chi phí điều trị, ảnh hưởng đến sức khỏe tâm lý và hoạt động hàng ngày của bệnh nhân Để cải thiện việc điều trị vết thương, cần có kiến thức cơ bản và một hệ thống phân loại đơn giản.

- Những vết thương này chia thành:

Vết rạch phẫu thuật được thực hiện với độ chính xác cao trong môi trường kiểm soát, giúp giảm thiểu tổn thương mô và nguy cơ nhiễm trùng nhờ vào kỹ thuật vô trùng và dụng cụ tốt Trong khi đó, vết thương xuyên thấu chỉ gây tổn thương tối thiểu cho da và mô dưới da, nhưng vẫn có khả năng gây tổn thương cho mạch máu, dây thần kinh và các cơ quan nội tạng.

Vết rách xảy ra khi năng lượng tác động vượt quá sức bền của mô, như khi da bị tổn thương do vết thương cùn trên xương Tổn thương có thể không lớn và có thể được khâu kín bằng mũi khâu Trong một số trường hợp, như vết rách trước xương chày, việc sử dụng kẹp da có thể phù hợp hơn, vì vết khâu có thể gây căng thẳng quá mức, làm chậm quá trình lành và dẫn đến viêm phù nề, từ đó làm mất nhiều mô hơn.

Nhiễm trùng là hậu quả của tổn thương mô lan rộng sau chấn thương nặng hoặc nổ, mặc dù vùng da trên vết thương có thể trông khỏe mạnh nhưng vẫn có nguy cơ hoại tử Máu tụ lớn dưới da hoặc trong cơ có thể tồn tại và nếu gần bề mặt, chúng có thể được loại bỏ cùng với lớp da chết Vết thương rộng dễ bị nhiễm trùng, vì vậy việc điều trị bằng kháng sinh là rất quan trọng Ngoài ra, hội chứng khoang có thể hình thành, đòi hỏi phẫu thuật cắt bỏ cân gan chân để bảo tồn chi.

Vết thương hở lớn nên được điều trị bằng phương pháp "ý định thứ cấp", tức là để vết thương tự lành từ dưới lên thông qua việc tích tụ mô mới Trong một số trường hợp, việc ghép da muộn có thể cần thiết tùy thuộc vào tình trạng còn lại sau điều trị bảo tồn Ngoài ra, thăm dò vết thương là rất quan trọng nếu có nghi ngờ về tổn thương mạch máu hoặc tế bào thần kinh, đặc biệt là trong các trường hợp gãy xương.

Vết trầy xước là những tổn thương biểu mô bề ngoài do lực ma sát gây ra Khi vết thương mở rộng, có thể xảy ra tình trạng mất dịch Để giảm thiểu nguy cơ nhiễm trùng, nên làm sạch những vết thương này bằng nước muối sinh lý hoặc nước sạch thông thường.

Quản lý trong mọi tình huống là giữ cho quá trình tự nhiên của việc chữa lành vết thương diễn ra mà không gây hại cho nó thông qua các thao tác không đúng cách Theo truyền thống, quá trình chữa bệnh được phân chia thành 4 giai đoạn cụ thể.

Gần đây, việc chữa lành vết thương đã được chia thành ba giai đoạn chỉ theo các khía cạnh miễn dịch học:

 Điều chế vết thương / mô hình lại

Giai đoạn này đặc trưng bởi sự hình thành fibrin và sự kết hợp của các tiểu cầu để tạo thành cục máu đông Trong quá trình này, các tiểu cầu phát hiện và giải phóng các yếu tố tăng trưởng, kích hoạt tế bào viêm như đại thực bào và nguyên bào sợi Các yếu tố tăng trưởng và cytokine được giải phóng đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh các quá trình tiếp theo, báo trước sự xuất hiện của các cấu trúc tế bào Đến nay, đã có hơn 30 cytokine được xác định, được giải phóng từ nhiều loại tế bào khác nhau, bao gồm đại thực bào, tiểu cầu, nguyên bào sợi, tế bào biểu bì và bạch cầu trung tính.

Sản phẩm thoái hóa của fibrin kích hoạt phản ứng hóa học, dẫn đến sự di chuyển của bạch cầu và đại thực bào đến vùng tổn thương sau 1 đến 2 ngày, gây ra tình trạng viêm nhiễm Những tế bào này có khả năng tự phân giải và loại bỏ mô chết do quá trình phân hủy Qua đó, một hệ thống thực bào và hệ thống miễn dịch phức tạp được hình thành để bảo vệ cơ thể.

Sau 48 giờ đến 1 tuần, giai đoạn tăng sinh bắt đầu với sự hình thành dòng nguyên bào sợi và tân tạo mạch, trong đó mô hạt là đặc điểm dễ nhận thấy nhất Tế bào biểu bì phát triển từ rìa vết thương vào trong, tạo thành một đường viền nhỏ đáng chú ý Giai đoạn này được điều chỉnh bởi các yếu tố tăng trưởng và cytokine, trong khi các nguyên bào sợi tạo ra ma trận ngoại bào mới, cung cấp môi trường cho sự hồi phục của mô.

Trong quá trình trao đổi chất ở rìa lành vết thương, cần có 5 lượng oxy thiết yếu Cục máu đông ban đầu sẽ được phân giải nhờ vào các yếu tố trong hệ thống tiêu sợi huyết, bao gồm u-PA (chất hoạt hóa plasminogen urokinase) và t-PA (chất hoạt hóa plasminogen mô).

Theo dự đoán, các quá trình tái cấu trúc mô chỉ xảy ra hiệu quả khi phản ứng kích hoạt và phản ứng ức chế diễn ra với tỷ lệ cân bằng Việc chuyển đổi phức tạp của nguyên bào sợi và mao mạch vào chất nền ngoại bào cần được thực hiện một cách nhẹ nhàng trong quá trình băng bó vết thương.

Giai đoạn này có thể kéo dài từ vài tháng đến nhiều năm, trong đó sự trưởng thành của collagen làm tăng độ bền kéo của vết thương Các đặc điểm chính bao gồm biểu mô hóa và hình thành sẹo, cùng với quá trình tu sửa và tái cấu trúc liên tục Collagen loại III được chuyển hóa thành collagen loại I, tạo ra vết thương trưởng thành hơn Mối quan hệ giữa chất nền ngoại bào và bào quan tế bào được điều chỉnh bởi các thụ thể màng tế bào gọi là tích phân và các cytokine Ngoài hai giai đoạn bệnh lý đã đề cập, còn có một phân loại thứ ba trong quá trình lành vết thương.

Chữa lành vết thương là quá trình đơn giản giúp phục hồi các vết thương chưa bị nhiễm trùng Tuy nhiên, nếu quá trình này bị gián đoạn bởi những yếu tố tiêu cực, sẽ dẫn đến tình trạng lành vết thương thứ cấp Các yếu tố bất lợi này sẽ được trình bày một cách chi tiết trong bài viết.

Sau phẫu thuật, nên kiểm tra vết thương hàng ngày để phát hiện sớm các vấn đề như nhiễm trùng và chảy máu thứ phát Dấu hiệu nhiễm trùng có thể nhận biết qua các triệu chứng như đau, đỏ, nóng và sưng Nếu có dấu hiệu áp xe, cần rạch da để hút mủ và rửa vết thương, điều này yêu cầu gây mê và giảm đau Máu tụ từ 50 đến 200 ml có thể được giữ nguyên nếu không ảnh hưởng đến vết thương Vết thương sẽ lành nhanh hơn nếu lượng máu tụ lớn, và có thể rửa sạch vết thương sau 24 giờ bằng nước muối để loại bỏ mô chết Sau khi rửa, nên băng vết thương bằng băng thích hợp để bảo vệ Việc gỡ bỏ kẹp hoặc chỉ khâu cần tham khảo ý kiến bác sĩ và phụ thuộc vào tình trạng vết thương cũng như lưu thông máu Cần lưu ý các yếu tố như bệnh đái tháo đường và tình trạng ức chế miễn dịch khi quyết định thời gian giữ vết khâu.

Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Thực trạng tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức:

Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, thành lập từ năm 1906, là bệnh viện chuyên khoa ngoại hạng đặc biệt và hiện là trung tâm ngoại khoa lớn nhất Việt Nam Bệnh viện có 1.671 giường bệnh, 48 phòng mổ và 26 khoa lâm sàng, với 2.450 cán bộ chuyên môn hoạt động trong nhiều lĩnh vực ngoại khoa Năm 2020, bệnh viện đã thực hiện 56.030 ca mổ, bao gồm cả mổ phiên và mổ cấp cứu, trong đó chủ yếu là các ca mổ phức tạp.

-Trung tâm Tim mạch và Lồng ngực là trung tâm lớn của Bệnh viện với 106 cán bộ, nhân viên với 3 khoa phòng:

+ Khoa Nội, Can thiệp Tim mạch và Hô hấp: 46 giường bệnh, 01 phòng khám, 02 phòng siêu âm, 01 phòng thăm dò chức năng

+Khoa Ngoại Tim mạch và Lồng ngực: giường bệnh, 3 phòng mổ, 1 phòng khám chuyên khoa.

+ Khoa Hồi sức tích cực Tim mạch và Lồng ngực: 28 giường bệnh trong đó có 10 giường thở máy.

Trung tâm tiếp nhận và điều trị các bệnh lý liên quan đến tim, mạch máu và lồng ngực đã phục vụ hơn 3.000 bệnh nhân trong năm 2020 Trong số đó, có 506 bệnh nhân mắc bệnh lý mạch máu được chỉ định can thiệp và phẫu thuật tại trung tâm.

Chăm sóc vết thương đã có những bước tiến đáng kể trong thế kỷ qua, chủ yếu nhờ vào sự hiểu biết sâu sắc về tình trạng nhiễm trùng vết thương và sự phát triển của các phương pháp cũng như thuốc kháng khuẩn.

-Chăm sóc vết thương bằng hút áp lực âm (V.A.C) đã và đang được áp dụng ngày một rộng rãi tại các bệnh viện ở Việt Nam

Tam giác Scarpa thường xuyên được nhắc đến trong phẫu thuật mạch máu vùng dưới dây chằng bẹn Sử dụng vật liệu tự thân như tĩnh mạch hiển lớn để tạo hình động mạch hoặc làm cầu nối có thể giảm nguy cơ biến chứng nhiễm trùng so với vật liệu nhân tạo, với tỷ lệ nhiễm trùng vùng này từ 0,5-6% Nhiễm trùng vùng Scarpa thường liên quan đến hoại tử da, tụ máu sau phẫu thuật do dẫn lưu kém, và rò bạch huyết dai dẳng Các yếu tố nguy cơ bao gồm phẫu thuật nhiều lần, béo bệu, sử dụng vật liệu nhân tạo, bệnh lý đái đường và loạn dưỡng cơ Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, hàng năm có hàng trăm ca phẫu thuật mạch máu, trong đó không ít trường hợp gặp phải nhiễm trùng vùng Scarpa sau phẫu thuật.

1.2.2 Hướng dẫn về phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ

Bộ Y tế đã ban hành Phác đồ mới nhất về phòng nhiễm khuẩn vết mổ theo Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 Phác đồ này hướng dẫn các biện pháp phòng chống nhiễm khuẩn vết mổ, trong đó công tác điều dưỡng tập trung chủ yếu vào quy trình thay băng vết mổ.

- Qui trình thay băng vết mổ tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức: 23

Qui trình thay băng vết mổ đã được xây dựng và đưa vào thực hành thường qui tại bệnh viện (Phụ lục 1)

1.2.3 Liệu pháp hút áp lực âm trong chăm sóc vết thương

Phương pháp hút áp lực âm (VAC: Vacuum Assisted Closure) sử dụng hệ thống hút chuyên dụng để tạo áp lực chân không trong vết thương Kỹ thuật này giúp loại bỏ dịch tiết, giảm phù nề, cải thiện lưu thông máu đến các mô và thúc đẩy quá trình liền vết thương hiệu quả.

- Phương pháp này đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị các vết thương mạn tính, khó lành.

Vào năm 1990, bác sĩ Louis Argenta nảy ra ý tưởng về việc điều trị cho một bệnh nhân tiểu đường bị liệt giường Đến năm 1991, giáo sư Argenta, cùng với tiến sĩ Michael Morykwas, đã phát triển thiết bị hút chân không hỗ trợ (VAC), một phát minh từ bằng sáng chế đầu tiên của họ Thiết bị VAC đã được áp dụng cho hàng triệu bệnh nhân trên toàn cầu và được xem là một trong những tiến bộ quan trọng trong việc điều trị các vết thương lớn, góp phần cứu sống nhiều người.

Thiết bị VAC là một công cụ hút được sử dụng sau khi băng vết thương, giúp loại bỏ chất lỏng có hại và thúc đẩy quá trình lành vết thương Kể từ khi Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm chấp thuận vào năm 1995, liệu pháp VAC đã được mở rộng và hiện nay được áp dụng để điều trị nhiều loại vết thương, bao gồm vết loét do tiểu đường, bỏng, và vết thương do chấn thương.

Năm 2010, sau trận động đất tại Haiti, hàng trăm thiết bị do một công ty ở Texas sản xuất đã được chuyển đến quốc gia này Thiết bị này đã chứng minh giá trị của nó trong lĩnh vực thuốc thú y khi hỗ trợ điều trị cho một con rồng Komodo bị thương.

Tại Singapore, một con rồng mẹ đã sinh ra những quả trứng trong một cái hang Tuy nhiên, một con rồng trong số đó gặp phải một vết thương nghiêm trọng ở lưng do bị mắc kẹt sâu trong hang, dẫn đến tình trạng nhiễm trùng Nhờ sự can thiệp kịp thời của VAC, vết thương đã được đóng lại thành công và con rồng mẹ đã hồi phục sức khỏe.

Sự phát triển của thiết bị VAC đánh dấu một trong những nỗ lực đầu tiên trong việc thương mại hóa công nghệ tại Trung tâm Y tế Hiện nay, Trung tâm Y tế Wake Forest Baptist đã trở thành trung tâm y tế hàn lâm hàng đầu tại Bắc Carolina về doanh thu từ chuyển giao công nghệ.

1.2.4 Thực trạng trên thế giới về sử dụng phương pháp VAC đối với nhiễm khuẩn vùng Scarpa:

Theo kinh nghiệm toàn cầu, phương pháp VAC được chỉ định cho nhiễm khuẩn vùng Scarpa sau phẫu thuật mạch máu, bao gồm giả phồng động mạch đùi nhiễm trùng được vá bằng tĩnh mạch hiển hoặc mạch nhân tạo, nhiễm trùng sau phẫu thuật bóc nội mạc động mạch đùi, và vết mổ nhiễm trùng lộ cầu nối tĩnh mạch hoặc mạch nhân tạo.

Phương pháp chăm sóc vết thương nhiễm trùng bằng VAC có tỷ lệ thành công lên đến 75%, nhưng cũng tiềm ẩn nguy cơ gây tổn thương mạch máu khi hút trực tiếp lên thành mạch Để giảm thiểu rủi ro này, chúng tôi đã áp dụng vật liệu đệm Mépitel, một loại miếng dán silicon mỏng được phủ polyamide, nhằm tạo ra lớp ngăn cách giữa mạch nhân tạo và tấm xốp polyurethane trong hệ thống VAC.

Theo nghiên cứu của S Acosta và Dosluoglu, kỹ thuật VAC không ghi nhận biến chứng mạch máu và cho kết quả tương đối tốt VAC còn được sử dụng như một phương pháp chăm sóc vết thương tạm thời trước khi phẫu thuật chuyển vạt cơ, nhằm kéo dài thời gian hồi sức, cải thiện chăm sóc dinh dưỡng và kiểm soát tình trạng nhiễm trùng bằng kháng sinh đường tĩnh mạch.

Chúng tôi đã nghiên cứu và xác định rằng cần có một hệ thống rẻ hơn và dễ tiếp cận hơn để cung cấp liệu pháp vết thương tiên tiến cho bệnh nhân tại bệnh viện của chúng tôi, tương tự như những gì các bệnh viện ở các nước phát triển đang áp dụng Hơn nữa, tài liệu địa phương hiện có rất ít bằng chứng liên quan đến liệu pháp VAC, trong khi các nghiên cứu quốc tế đã công bố cho thấy tính hiệu quả của phương pháp này.

20