CƠ SỞ LÝ LUẬN
Cơ sở lý luận
Theo UNOS Năm 2000 cả nước Mỹ có 5984 người chết não và 5700 người cho sống hiến tạng có thể sử dụng được
Nhu cầu ghép tạng hiện nay rất cao, nhưng nguồn tạng lại khan hiếm, chủ yếu lấy từ người chết não Tỷ lệ người hiến tạng trên 1.000.000 dân vào năm 1998 là 8 ở Singapore và 11 ở Úc Hiến tạng từ người sống chỉ đáp ứng khoảng 5% nhu cầu, do đó, nguồn tạng chính vẫn là từ những bệnh nhân chết não.
Tại Việt Nam, việc ghép tạng chưa phát triển tương xứng với thế giới và khu vực do nhiều khó khăn Mặc dù nhu cầu ghép tạng rất cao, nhưng ngành y tế vẫn không thể đáp ứng do thiếu nguồn tạng.
Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam đã thông qua "Luật hiến, lấy ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác" (luật số 75/2006/QH11), có hiệu lực từ ngày 01/07/2007.
Bộ Y tế ra quy định “Tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và các trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng để xác định chết não”
Vào ngày 22/05/2010, Bệnh viện hữu nghị Việt Đức đã thực hiện thành công 2 ca ghép thận và 1 ca ghép gan từ người cho chết não Bệnh viện Việt Đức nổi bật là đơn vị tiên phong trong lĩnh vực ghép tạng từ người hiến tạng chết não.
1.1.2 Định nghĩa chết não Hiện nay có một số định nghĩa của chết não:
Chết não là tình trạng ngừng hồi phục tất cả các chức năng của não, còn được gọi là chết thân não trong một số trường hợp Tuy nhiên, chức năng tủy sống dưới C1 có thể vẫn còn hoạt động.
Chết não là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi hôn mê, mất phản xạ thân não và ngừng thở, với nguyên nhân đã biết và không thể hồi phục Các nguyên nhân phổ biến gây chết não bao gồm chấn thương sọ não, tai biến mạch máu não, u não và tổn thương não do thiếu oxy Để chẩn đoán chết não, bệnh nhân cần đáp ứng các điều kiện tiên quyết, tiêu chuẩn loại trừ và mất các phản xạ thân não.
Chết não là tình trạng toàn não bộ bị tổn thương nặng, chức năng của não đã ngừng hoạt động và người chết não không thể sống lại được
1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán chết não
- Mất vận động, bao gồm tư thế mất não và mất vỏ (các phản xạ tủy sống vẫn có thể có ở một số bệnh nhân)
- Mất phản xạ thân não, bao gồm các phản xạ đồng tử , giác mạc, mắt-tiền đình, phản xạ hầu họng
- Test ngừng thở dương tính (Phụ lục 3,4,5,6) Khám phải được thực hiện tối thiểu 2 lần một cách độc lập (cách nhau trên
Để tiến hành thủ tục, cần có sự tham gia của ít nhất hai bác sĩ, trong đó một bác sĩ phải là chuyên gia về nội hoặc ngoại thần kinh Các bác sĩ này không được tham gia hoặc có ảnh hưởng đến quá trình điều trị bệnh nhân nhận tạng Cuối cùng, việc thực hiện nghiệm pháp ngừng thở là cần thiết, vì nó có thể làm tăng áp lực nội sọ.
Các thăm dò cận lâm sàng như điện não đẳng điện, kiểm tra mất thế năng kích thích thính giác của thân não, và chụp mạch hoặc Doppler xuyên sọ có thể cần thiết để đánh giá một số thiết bị y tế.
1.1.4 Thay đổi sinh lý bệnh ở bệnh nhân chết não
Khi não bị tổn thương nghiêm trọng và không thể hồi phục, điều này sẽ dẫn đến tình trạng chết não, gây ra những hậu quả nghiêm trọng cho các cơ quan trong cơ thể Các chức năng của vỏ não sẽ bị mất, đồng thời gây ra rối loạn ở hệ thần kinh, nội tiết, tim mạch, hô hấp, chuyển hóa và điều nhiệt.
Tác dụng trên tim mạch:
Tăng áp lực nội sọ có tác động đáng kể đến chức năng tim mạch, với mức độ ảnh hưởng phụ thuộc vào mức độ tăng áp lực Khi áp lực nội sọ tăng cao, có thể dẫn đến tình trạng tụt kẹt thân não qua lỗ chẩm Sự thay đổi về tim mạch thường diễn ra qua hai pha khác nhau.
Giai đoạn đầu tiên của tăng hoạt tính giao cảm xảy ra khi nồng độ catecholamin trong máu tăng cao, dẫn đến việc tăng sức cản mạch máu và huyết áp Điều này có thể gây ra rối loạn nhịp tim, cũng như ảnh hưởng đến chức năng tâm thu và tâm trương của tim.
- Pha 2 (pha trụy tim mạch): mất trương lực giao cảm gây giãn mạch, tụt huyết áp và ức chế cơ tim
Thay đổi hệ thống nội tiết
- Do mất chức năng thùy sau tuyến yên gây đái tháo nhạt, rối loạn nước - điện giải, thiếu hụt cortisol
- Hormone T3 và T4 giảm trong giờ đầu sau chết não
- Insulin: giảm nồng độ insulin và kháng insulin ngoại vi, sự kháng này có thể nặng thêm khi tăng các catecholamin, dùng steroid và toan máu kèm theo
Những thay đổi tim mạch như co mạch, tụt huyết áp và thiếu thể tích tuần hoàn có thể dẫn đến tổn thương thận do giảm tưới máu.
Thay đổi về gan và đông máu
- Thay đổi về gan: thiếu hụt glycogen gan và tưới máu gan giảm do sự kích hoạt và lắng đọng bạch cầu trong vi tuần hoàn gan
Sự thay đổi trong quá trình đông máu có thể xảy ra khi các chất tiêu sợi huyết và plasminogen từ tổ chức não bị tổn thương được phóng thích vào máu, dẫn đến rối loạn đông máu Tình trạng này có thể trở nên nghiêm trọng hơn nếu kèm theo rối loạn thân nhiệt.
Chết não dẫn đến sự thay đổi trong quá trình chuyển hóa, làm giảm mức ôxy hóa, glucose và pyruvate, từ đó giảm nguồn năng lượng cho tế bào Điều này gây ra rối loạn chức năng tế bào và ảnh hưởng đến hoạt động của các cơ quan trong cơ thể.
Hạ thân nhiệt là hiện tượng xảy ra khi chức năng kiểm soát thân nhiệt bị mất trong trường hợp chết não Ban đầu, bệnh nhân có thể trải qua tình trạng tăng thân nhiệt, nhưng sau đó sẽ chuyển sang hạ thân nhiệt do sự giảm hoạt động chuyển hóa và giãn mạch ngoại vi.
Chăm sóc và hồi sức bệnh nhân chết não
- Phòng hồi sức người bệnh chết não phải được vệ sinh và khử khuẩn theo quy định, tốt nhất ở phòng riêng tránh nhiễm trùng
Để đảm bảo hiệu quả trong quá trình điều trị, cần chuẩn bị các trang thiết bị thiết yếu như hệ thống giám sát, máy thở, hệ thống oxy, khí nén, hút trung tâm, bơm tiêm điện, máy đếm giọt và máy đếm giọt tốc độ cao (đặc biệt là trong trường hợp bù dịch theo nước tiểu nếu bệnh nhân có tình trạng đái nhạt), cùng với máy sưởi ấm và cọc truyền.
- Máy siêu âm, máy doppler xuyên sọ, máy đo cung lượng tim PiCCO và máy theo dõi ScVO2, máy khí máu…
Các vật tư tiêu hao cần thiết trong quá trình chăm sóc sức khỏe bao gồm dung dịch sát khuẩn, bộ thay băng, mask thở oxy, sonde hút ống nội khí quản, khẩu trang, găng vô khuẩn, găng khám, bơm tiêm, gạc và túi nước tiểu Những vật phẩm này đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo an toàn và hiệu quả trong các quy trình y tế.
- Các thuốc hồi sức: trợ tim (dobutamin), vận mạch (noradrenalin, adrenalin, vasopressine)
- Các thuốc khác: lợi tiểu (manitol, furosemid), hạ sốt, giảm đau, kháng sinh (nếu nghi ngờ người bệnh có nhiễm trùng), dự phòng loét dạ dày, …
- Các loại dịch truyền: dịch tinh thể cân bằng (ringerfundin, natriclorua 0,9%), dung dịch keo (nên dùng geloplasma nếu có hiến thận), nabicar 4,2%
- Các loại thuốc khác: nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoặc đường ruột 1.2.3 Chuẩn bị nhân lực:
Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân chết não, cần có ít nhất hai điều dưỡng gây mê hồi sức có kinh nghiệm tham gia theo dõi và chăm sóc Điều này giúp phát hiện và xử trí kịp thời các dấu hiệu bất thường, từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc y tế.
1.2.4 Phụ giúp bác sĩ làm các thủ thuật:
- Làm PiCCO, huyết áp động mạch liên tục
- Phụ giúp bác sỹ làm test chết não khi có đủ điều kiện
- Siêu âm doppler xuyên sọ chẩn đoán chết não
- Siêu âm tim, ổ bụng đánh giá các tạng hiến đồng thời kiểm tra các bệnh lý thuộc nhóm chống chỉ định hiến tạng
Trong quá trình vận chuyển người bệnh đi chụp mạch hoặc chụp CT ngực khi thực hiện ghép tim, phổi, cần chú ý đảm bảo duy trì thông khí và theo dõi các dấu hiệu sinh tồn để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
1.2.5 Thực hiện các xét nghiệm theo y lệnh:
↼ Xét nghiệm nhóm máu 2 lần
Để đánh giá và hồi sức bệnh nhân chết não hiến tạng, điều dưỡng thực hiện các xét nghiệm cơ bản theo chỉ định của bác sĩ điều trị Việc lấy máu cho các xét nghiệm này là cần thiết nhằm đảm bảo quá trình hồi sức diễn ra hiệu quả và an toàn.
- Công thức máu: số lượng hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu
- Đông máu cơ bản: PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer, INR
- Sinh hóa máu: Đường máu, natri, kali, Canxi, Magie, troponin T, CRP, CKMP, lipase
- Chức năng gan: men gan (SGOT/SGPT), albumin, protid, bilirubin toàn phần và trực tiếp
- Chức năng thận: ure, creatinin
- Khí máu động mạch, ScvO2
- Tổng phân tích nước tiểu
↼ Các xét nghiệm đặc biệt:
- Hormon tuyến giáp: T3, T4, TSH và tuyến thượng thận (cortison)
- Đường máu cao trên 10mmol/l thì sử dụng Insulin theo phác đồ
- HLA, HIV, viêm gan B, C, giang mai…
- Cấy máu, nước tiểu, dịch phế quản (nếu nghi ngờ có nhiễm trùng)
- Lấy tim: siêu âm tim
- Lấy phổi: soi hút, cấy dịch phế quản
- XQ phổi, chụp CT ngực có dựng hình 1.2.6 Theo dõi và chăm sóc người bệnh chết não:
1.2.6.1 Theo dõi NB chết não
↼ Dấu hiệu sinh tồn: 1 giờ lần
- Nhịp tim: tần số tim, đều hay không đều, chú ý nhịp nhanh, chậm, ở bệnh nhân hiến tim duy trì tần số tim 65 mmHg
Nhịp thở của bệnh nhân, bao gồm tần số, biên độ và các âm thanh bất thường, thường được theo dõi đặc biệt khi bệnh nhân phải sử dụng máy thở Việc giám sát các thông số của máy thở như thể tích khí lưu thông, tần số và áp lực đường thở là rất quan trọng để đảm bảo tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
- Nhiệt độ: đề phòng hạ nhiệt độ (< 36 0 C): ủ ấm, sưởi ấm bằng máy, dùng dịch truyền ấm, giữ nhiệt độ phòng ấm
- Bão hòa oxy mao mạch SpO2
- Tri giác, đồng tử, các phản xạ ho, kích thích đau…
1.2.6.2 Chăm sóc người bệnh chết não:
- Tuân thủ các quy tắc phòng chống nhiễm khuẩn
- Nước tiểu hàng giờ: số lượng, màu sắc, tính chất, sonde tiểu
- Dẫn lưu: số lượng, màu sắc, tính chất
- Áp lực tĩnh mạch trung ương (PVC)
- PiCCO: chỉ số tim (CI), chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI), biến thiên thể tích tống máu (SVV), nước ngoài phổi (ELWI), tiền ghánh
Để duy trì đủ lượng dịch trong cơ thể người bệnh, cần có bảng theo dõi riêng về việc bù dịch kịp thời, thực hiện mỗi 6 giờ một lần Trong trường hợp người bệnh bị đái nhạt, việc theo dõi cần được thực hiện 2 giờ/lần và bù điện giải theo chỉ định của bác sĩ.
- Hút ống nội khí quản 3 giờ/ lần hoặc khi người bệnh có đờm
- Nằm đầu cao khoảng 30-400 (bệnh nhân không có chấn thương cột sống cổ)
- Thử đường máu 6 giờ/ lần và thực hiện truyền insulin theo phác đồ để kiểm soát đường máu
- Thay đổi tư thể phòng chống loét do tỳ đè đồng thời lý liệu pháp ngực tránh ứ đọng đờm rãi cho người bệnh gây viêm phổi
- Vệ sinh hàng ngày: răng miệng và cá nhân hàng ngày cho người bệnh
- Nuôi dưỡng đường ruột đảm bảo cung cấp đủ năng lượng cho người bệnh chết não
- Động viên, an ủi, chia sẻ với người nhà người bệnh trong thời điểm stress này và chăm sóc người bệnh như khi bệnh nhân này còn sống
1.2.6.3 Thực hiện thuốc theo y bệnh bác sỹ
- Tuân thủ nguyên tắc 6 đúng
- Tiêm các thuốc kháng sinh, trợ tim, vận mạch theo y lệnh của bác sỹ…
- Các thuốc khác như: levothyrox, hydrocortison,…
- Chú ý tỷ lệ pha dịch truyền và điện giải, loại dịch khi bù dịch cho người bệnh chết não hiến tạng
↼ Đích cần đạt khi theo dõi và chăm sóc người bệnh chết não:
- Nhiệt độ duy trì từ 36 đến 37,5 0 C
- Huyết áp trung bình 65-75mmHg
- Đông máu, lactat trong giới hạn bình thường
- Điện giải trong giới hạn bình thường
- Liều thuốc vận mạch thấp nhất có thể
KẾ HOACH CHĂM SÓC HỒI SỨC NGƯỜI BỆNH CHẾT NÃO HIẾN TẠNG
Thu thập thông tin chung của người bệnh vào hồ sơ
Họ và tên người bệnh: B.N.T Tuổi: 22 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh Trình độ văn hóa: 12/12
Nghề nghiệp: Tự do Địa chỉ: Đông Thiên – Xuân Lai – Hậu Lộc – Thanh Hóa Ngày vào viện: 23/04/2021
Lịch sử bệnh và lý do vào viện: BN tai nạn xe máy – xe máy => BV Việt Đức Tiền sử:
Bản thân: Khỏe mạnh Gia đình: Khỏe mạnh Điều kiện kinh tế: Khó khăn.
Khám bệnh
- BN vào phòng mổ GCS 4điểm, đồng tử 2 bên giãn 3mm
- Thở qua ống NKQ số 7,5
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 125l/phút; HA: 110/70mmHg chạy Noradrenalin[100] SE 3ml/h
- Thể trạng: bình thường P`kg, Chiều cao: 1m68 BMI!,24
- Hàm mặt sưng nề, vết thương môi dài khoảng 5,5mm, xây sát da tay chân
- Khung xương chậu mất vững
- Tiết niệu: sonde tiểu dịch màu vàng trong b Các xét nghiệm lâm sàng trước phẫu thuật
- CT sọ não: Máu tụ ngoài màng cứng thái dương (P), dập não trán 2 bên
- Phim Xquang: Toác khớp mu, vỡ ngành ngồi chậu mu
- Khí máu: pH 7,2, Hct:18%, Lactat 6, Glucose:16
- Siêu âm: khoang giãn thận dịch 5,5m c Chẩn đoán: Đa chấn thương- Máu tụ ngoài màng cứng thái dương (P), dập não đa ổ
Phẫu thuật: Lấy máu tụ ngoài màng cứng thái dương đỉnh P
Láy máu tụ dưới màng cứng thái dương P Phù não bỏ xương sọ
=> Sau PT: BN chuyển lên HT3 theo dõi
Kế hoạch chăm sóc hồi sức bệnh nhân
Ngày tháng Giờ Theo dõi diễn biến, dự kiến chăm sóc Thực hiện y lệnh và đánh giá tình trạng 23/4/2021 15h50 - BN GCS 4điểm, đồng tử 2 bên
- Cấu không cựa, hút ống NKQ không có phản xạ
- Mạch: 98l/ph, HA: 130/80mmHg có chạy vận mạch Nor[100] SE 7ml/h, SpO2 98%
- Da vùng cùng cụt đỏ, nóng
- Tăng áp lực nội sọ liên quan đến
+ Theo dõi tri giác 2h/lần + Thực hiện thuốc theo y lệnh:
- Thiếu máu liên quan đến vỡ xương chậu, tổn thương hàm mặt
+ Thử khí máu theo y lệnh bác sĩ
+ Lấy máu gửi xét nghiệm + Hướng dẫn người nhà dự trù máu
- Nguy cơ loét tì đè liên quan đến lưu thông máu kém
Để phòng ngừa loét tì đè, cần thay đổi tư thế cho người bệnh ít nhất 2 lần mỗi ngày Giữ gìn vệ sinh da bằng cách tắm rửa và lau người hàng ngày là rất quan trọng Đồng thời, cần vệ sinh kỹ lưỡng các vết xây xát để tránh nhiễm trùng Cuối cùng, hãy kê cao những vị trí có nguy cơ loét để giảm áp lực lên da.
- Chăm sóc cơ bản cho BN và hoàn thành hồ sơ theo dõi (Phụ lục 1,2)
24/04/2021 4h30 - BN GCS 4điểm, đồng tử 2 bên
- Cấu không cựa, hút ống NKQ không có phản xạ
110/60mmHg có chạy vận mạch
- Nguy cơ rối loạn điện giải do thiếu dịch
+ Theo dõi lượng dịch vào ra + Thực hiện thuốc theo y lệnh và hoàn thiện hồ sơ theo dõi
24/04/2021 7h00 - BN GCS 4 điểm, đồng tử 2 bên
- Dẫn lưu không ra nước tiểu
- Thiếu máu liên quan đến vỡ xương chậu, tổn thương hàm mặt
+ Truyền máu 2 đơn vị HCK x 250ml theo y lệnh + Hướng dẫn người nhà dự trù tiêu cầu
+ Theo dõi dẫn lưu, sonde hút NKQ
- Nguy cơ nhiễm trùng + Vệ sinh BN sạch sẽ, khô + Thay chăn ga, váy cho
BN + Thay băng vết mổ + Theo dõi nhiệt độ BN
+ Thực hiện thuốc theo y lệnh Kháng sinh
An thần Thuốc vận mạch Noradrenalin + Thay đổi tư thế BN 2h.lần
14h00 - BN sốt 38,5 - Tăng thân nhiệt liên quan đến nhiễm trùng + Chườm mát + Thực hiện thuốc theo lệnh Pasracetamol
+ Theo dõi nhiệt độ 2h/lần
15h30 - Tiểu nhiều 1100ml/3h - Tiểu nhiều liên quan đến tổn thương tuyến yên + Thực hiện thuốc theo y lệnh Miniring 60mgx 2 ống (Tiêm dưới da)
+ Theo dõi nước tiểu, tiểu
>200ml/h báo lại bác sĩ
25/04/2021 7h - BN GCS 3 điểm, hút có phản xạ
- Đồng tử giãn 2 bên 4mm
- M 114 l/ph, HA 130/80mmHg có vận mạch
- Dẫn lưu sọ ra ít 20ml/24h
- Nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng
+Truyền dịch theo y lệnh + Bơm ăn qua sonde dạ dày
+ Sữa 1000ml, rửa dạ dày trước khi ăn 8h-15h-20h- 2h
- Tăng thân nhiệt liên quan đến nhiễm trùng
+ Chườm mát + Thuốc hạ sốt Paracetamol
+ Theo dõi nhiệt độ 1- 2h/lần
- Chăm sóc cơ bản + Thực hiện thuốc Kháng sinh
An thần Gliatilin + Thay băng + Vệ sinh răng miệng + Theo dõi DHST 26/04/2021 7h - BN GCS 3 điểm, hút có phản xạ
- Đồng tử giãn 2 bên 4mm
- M 96l/ph, HA 140/80 mmHg có vận mạch, SpO2 100%
- Hút ống NKQ nhiều đờm trong
+ Vệ sinh răng miệng, tắm cho BN
+ Thay băng, rút DL + Lấy máu xét nghiệm Hct 24,45 BC 11,2 TT80,7
Na 151 Cl 120 + Thực hiện thuốc theo y lệnh
Kháng sinh Metronidazol x 2 chai NaCl 0,45% x 3 chai MgSO4 x 1 ống
An thần Paracetamol Gliatinin x 2 ống Ringerfundin x 1 chai + Cho BN ăn qua sonde dạ dày
+ Theo dõi DHST + Thay đổi tư thế cho BN 3h/lần
- Nguy cơ viêm phổi liên quan đến ứ đọng đờm + Thay đổi tư thế + Hút ống NKQ 2h/lần + Vỗ rung long đờm + Vệ sinh răng miệng hằng ngày
- Nguy cơ thiếu hụt dịch liên quan đến tăng thân nhiệt, nhiễm trùng
+ Theo dõi lượng dịch vào, nước tiểu
+ Bù dịch theo y lệnh bác sĩ + Đo PVC 2-3h/lần
27/04/2021 10h - BN GCS 3 điểm, đồng tử 2 bên giãn 4mm
- M 101l/ph, HA 130/90mmHg có vận mạch, SpO2 100%
+ Vệ sinh răng miệng, tắm cho BN
+ Thay băng + Hút ống NKQ + Thực hiện theo y lệnh + Cho BN ăn qua sonde dạ dày
- Tư vấn và giải thích tình trạng của BN với người nhà: động viên, an ủi
28/04/2021 0h - BN GCS 3 điểm, đồng tử 2 bên giãn > 4mm
- Hút ống NKQ không phản xạ
- Giải thích và thông báo cho người nhà biết về tình trạng của BN
- Cùng bác sĩ giải thích việc hiến tạng
- Chuẩn bị test chết não Chuẩn bị phòng hồi sức và trang thiết bị:
- Vệ sinh và khử khuẩn theo quy định tránh nhiễm trùng
Để đảm bảo chăm sóc bệnh nhân hiệu quả, các trang thiết bị cần thiết bao gồm: hệ thống monitoring, máy thở, hệ thống oxy, khí nén, hút trung tâm, bơm tiêm điện, máy đếm giọt, máy đếm giọt tốc độ cao (đặc biệt cho bệnh nhân có đái nhạt), máy sưởi ấm và cọc truyền.
- Máy siêu âm, máy doppler xuyên sọ, máy đo cung lượng tim PiCCO và máy theo dõi ScVO2, máy khí máu…
Các vật tư tiêu hao cần thiết trong y tế bao gồm dung dịch sát khuẩn, bộ thay băng, mask thở oxy, sonde hút ống nội khí quản, khẩu trang, găng vô khuẩn, găng khám, bơm tiêm, gạc và túi nước tiểu.
- Các thuốc hồi sức: trợ tim (dobutamin),vận mạch (noradrenalin,adrenalin, vasopressine)
- Các thuốc khác: lợi tiểu (manitol, furosemid), hạ sốt, giảm đau, kháng sinh (nếu nghi ngờ người bệnh có nhiễm trùng), dự phòng loét dạ dày, …
- Các loại dịch truyền: dịch tinh thể cân bằng (ringerfundin, natriclorua 0,9%), dung dịch keo (nên dùng geloplasma nếu có hiến thận), nabicar 4,2%
- Các loại thuốc khác: nuôi dưỡng đường tĩnh mạch hoặc đường ruột Chuẩn bị nhân lực:
Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân chết não, cần có ít nhất hai điều dưỡng gây mê hồi sức có kinh nghiệm tham gia theo dõi và chăm sóc Sự hiện diện của họ là rất quan trọng trong việc phát hiện và xử trí kịp thời các dấu hiệu bất thường của bệnh nhân.
Phụ giúp bác sĩ làm các thủ thuật:
- Làm PiCCO, huyết áp động mạch liên tục
- Phụ giúp bác sỹ làm test chết não khi có đủ điều kiện
- Siêu âm doppler xuyên sọ chẩn đoán chết não
- Siêu âm tim, ổ bụng đánh giá các tạng hiến đồng thời kiểm tra các bệnh lý thuộc nhóm chống chỉ định hiến tạng
- Vận chuyển người bệnh đi chụp mạch (nếu cần), chụp
CT ngực trong ghép tim, phổi, chú ý đảm bảo duy trì thông khí, các dấu hiệu sinh tồn trong quá trình đi chụp
28/04/2021 9h - BN GCS 3 điểm, đồng tử giãn
4mm không còn phản xạ
- Mất phản xạ khí quản thân não
- Mạch 80l/ph, HA 130/80mmHg không vận mạch
- Gia đình đồng ý hiến tạng
- Chăm sóc cơ bản + Vệ sinh răng miệng, tắm cho BN
+ Thay băng + Cho ăn qua sonde + Thực hiện thuốc theo y lệnh
+ lấy máu các xét nghiệm theo chỉ định của bác sỹ chịu trách nhiệm điều trị và hồi sức bệnh nhân chết não hiến tạng
- Công thức máu: số lượng hồng cầu, hemoglobin, bạch cầu, tiểu cầu
- Đông máu cơ bản: PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer, INR
- Sinh hóa máu: Đường máu, natri, kali, Canxi, Magie, troponin T, CRP, CKMP, lipase
- Chức năng gan: men gan (SGOT/SGPT), albumin, protid, bilirubin toàn phần và trực tiếp
- Chức năng thận: ure, creatinin
- Khí máu động mạch, ScvO2
- Tổng phân tích nước tiểu
- Hormon tuyến giáp: T3, T4, TSH và tuyến thượng thận (cortison)
- HLA, HIV, viêm gan B, C, giang mai…
- Cấy máu, nước tiểu, dịch phế quản (nếu nghi ngờ có nhiễm trùng)
- Lấy tim: siêu âm tim
- Lấy phổi: soi hút, cấy dịch phế quản
- XQ phổi, chụp CT ngực có dựng hình
- Theo dõi và chăm sóc NB chết não hiến tạng
+ Tuân thủ các nguyên tắc phòng chống nhiễm khuẩn + Theo dõi DHST 1h/lần + Theo dõi nước tiểu hàng giờ: số lượng, màu sắc, tính chất, sonde tiểu
+ Đo áp lực tĩnh mạch trung ương (PVC)
Để đảm bảo việc theo dõi và điều trị hiệu quả, cần lập bảng theo dõi riêng cho dịch vào – ra nhằm bù dịch kịp thời Hút ống nội khí quản nên được thực hiện mỗi 3 giờ một lần hoặc khi bệnh nhân có đờm Bệnh nhân nên nằm đầu cao khoảng 30-40 độ để hỗ trợ hô hấp Ngoài ra, cần thử đường máu 6 giờ một lần và thực hiện truyền insulin theo phác đồ để kiểm soát mức đường huyết.
13h Test chết não lần 1 - Truyền 1 đơn vị HCK
- Truyền Albunin 100ml theo y lệnh
- Chuẩn bị hồ sơ chăm sóc
- Hạ thân nhiệt liên quan đến tổn thương thân não
+ Sưởi ấm cho BN + Truyền dịch ấm + Tăng nhiệt độ phòng
- Chăm sóc cơ bản: Thực hiện thuốc theo y lệnh, thay đổi tư thế cho BN,
- Cho ăn qua sonde dạ dày theo y lệnh
- Chăm sóc cơ bản: Thực hiện thuốc theo y lệnh
- Xét nghiệm máu theo y lệnh BS
- Truyền 1 đơn vị HCK 350ml theo y lệnh
29/04/2021 4h30 - Test chết não lần 2 dương tính
- Chăm sóc cơ bản: thực hiện thuốc theo y lệnh… + Kháng sinh Tienam x 2 lọ + Minirin 60mcg bơm dạ dày
+ Solumedrol x 2 lọ + Glucose 5% x 500ml 29/4/2021 8h30 - Test chết não lần 3 dương tính
- BN GCS 3 điểm, đồng tử 2 bên giãn >4mm mất phản xạ
- Phụ giúp bác sĩ siêu âm Doppler sọ
- Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ, giấy tờ đồng ý của gia đình
BN, giấy chứng nhận chết não, các xét nghiệm…
- Thông báo với gia đình
NB, động viên và hỗ trợ gia đình NB
- Tìm hiểu những vấn đề tôn giáo của gia đình NB 29/04/2021 11h00 - BN đưa lên phòng mổ hiến tạng - Hoàn thiện hồ sơ
- Hỗ trợ người nhà BN các thủ tục giấy tờ xin về
BÀN LUẬN
Trong bài báo cáo này, tôi trình bày về công tác chăm sóc bệnh nhân chết não hiến tạng tại phòng Hồi tỉnh 3, khoa Gây mê I, bệnh viện HN Việt Đức Quy trình chăm sóc bệnh nhân được thực hiện theo tiêu chuẩn toàn diện của bệnh viện, với phiếu theo dõi người bệnh hồi sức tại hồi tỉnh là tài liệu quan trọng ghi lại quá trình chăm sóc, đảm bảo tuân thủ các quy định của bệnh viện HN Việt Đức.
Các học thuyết điều dưỡng được áp dụng để chăm sóc người bệnh chết não bao gồm:
Học thuyết Newman được áp dụng bởi các điều dưỡng hồi sức nhằm ngăn ngừa các nguy cơ cho người bệnh Ngay khi nhập viện, bệnh nhân được thực hiện phòng ngừa ban đầu thông qua phiếu khai báo thông tin dịch tễ COVID, sàng lọc và lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng Các biện pháp phòng ngừa cấp I bao gồm việc sử dụng bảng kiểm, bảng theo dõi hàng ngày, bảng theo dõi hồi tỉnh và bảng theo dõi bệnh nhân hồi sức tại khu vực hồi tỉnh.
Áp dụng học thuyết Nightingale vào quy trình điều dưỡng yêu cầu tập trung vào các triệu chứng mà người bệnh gặp phải và xác định các nguy cơ tiềm ẩn Điều dưỡng viên cần quan sát kỹ lưỡng tình trạng sức khỏe và thể chất của bệnh nhân, đồng thời chẩn đoán dựa trên phân tích dữ liệu từ quá trình đánh giá Việc chẩn đoán điều dưỡng rất quan trọng, vì nó phản ánh các phản ứng của bệnh nhân với môi trường xung quanh Kế hoạch điều dưỡng sẽ xác định các hành động cần thiết để giải quyết những vấn đề mà bệnh nhân đang phải đối mặt Các can thiệp điều dưỡng giúp hạn chế biến chứng, đảm bảo theo dõi và hồi sức tốt nhất cho bệnh nhân.
- Thực hiện thuốc theo chỉ định của bác sĩ
Phụ giúp bác sĩ trong các thủ thuật y tế là một phần quan trọng trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt đối với bệnh nhân chết não Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc duy trì vô khuẩn để ngăn ngừa nhiễm trùng.
Trong công tác chăm sóc người bệnh, các điều dưỡng áp dụng học thuyết Henderson để đánh giá tình trạng thực tế của bệnh nhân dựa trên nhu cầu cơ bản Chẩn đoán điều dưỡng được thực hiện thông qua việc so sánh dữ liệu thu thập với kiến thức về sức khỏe và bệnh tật Kế hoạch điều dưỡng xác định khả năng đáp ứng của bệnh nhân trước các can thiệp, nhằm đảm bảo rằng các can thiệp này đáp ứng đúng nhu cầu của con người.
Áp dụng thông tư TT07/2011/BYT về công tác điều dưỡng trong bệnh viện giúp đảm bảo người bệnh nhận được sự chăm sóc toàn diện và an toàn trong suốt thời gian điều trị Điều này không chỉ đáp ứng kịp thời các nhu cầu chăm sóc cơ bản mà còn nâng cao chất lượng dịch vụ y tế Để cải thiện hiệu quả chăm sóc, cần đề xuất các giải pháp phù hợp nhằm tối ưu hóa quy trình điều dưỡng và tăng cường sự phối hợp giữa các nhân viên y tế.
1 Cần thường xuyên cập nhật kiến thức cho điều dưỡng về công tác chuẩn bị hồi sức bệnh nhân chết não hiến tạng: phương tiện, nhân lực
Đào tạo liên tục về chăm sóc và theo dõi bệnh nhân chết não là cần thiết để nâng cao hiệu quả hiến tạng Việc này giúp đảm bảo quy trình hiến tạng được thực hiện tốt nhất, từ đó tối ưu hóa cơ hội cứu sống cho những người cần ghép tạng.
Để xây dựng một nhóm chăm sóc, hồi sức và điều trị hiệu quả, cần phát huy chức năng độc lập và kết hợp chức năng phụ thuộc của điều dưỡng Việc nâng cao kỹ năng làm việc nhóm, với người bệnh làm trung tâm, là rất quan trọng Điều này bao gồm sự hợp tác chặt chẽ giữa bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ gây mê và điều dưỡng hồi sức.
Cần chú trọng đến việc chuẩn bị tâm lý và vấn đề tôn giáo cho người nhà người bệnh, đồng thời hướng dẫn và hỗ trợ họ thực hiện các thủ tục và giấy tờ cam kết đồng ý hiến tạng.
Kế hoạch chăm sóc hồi sức cho bệnh nhân chết não hiến tạng tại khoa Gây mê I - Bệnh viện HN Việt Đức nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chăm sóc toàn diện theo quy trình điều dưỡng Việc áp dụng các học thuyết điều dưỡng cùng với tuân thủ các quy định và tiêu chuẩn sẽ nâng cao hiệu quả công tác chăm sóc của đội ngũ điều dưỡng.
Kỹ năng lập kế hoạch chăm sóc người bệnh là rất quan trọng, giúp điều dưỡng xác định các vấn đề chăm sóc ưu tiên và thực hiện đánh giá lại tình trạng bệnh nhân Điều này cho phép theo dõi sát sao, phát hiện và xử trí kịp thời các biến chứng, từ đó góp phần quan trọng vào quá trình hồi sức, đảm bảo việc ghép tạng diễn ra thuận lợi.
Người điều dưỡng cần được nâng cao kiến thức chăm sóc toàn diện cho người bệnh để thực hiện công việc một cách độc lập, tự chủ
Tư vấn và hỗ trợ người nhà bệnh nhân là rất quan trọng để giúp họ ổn định tâm lý sau cú sốc lớn khi mất đi người thân Việc động viên và cung cấp thông tin cần thiết sẽ giúp họ vượt qua giai đoạn khó khăn này.
1 Nguyễn Quốc Kính (2013), “Chẩn đoán và hồi sức chết não” trang 146
2 Samir H Haddad, Yaseen M Arabi (2012) “ Critical care management of severe traumatic brain injury in adults”, Scand J Trauma Resusc Emerg Med; 20: 12
3 “Review organ donor management: Eight common recommendations and actions that deserve reflection
4 Trzeciak S and Rivers EP, (2005) “Clinical manifestations of disordered microcirculatory perfusion in severe sepsis”, Critical Care, 9(4): p 20-26
5 A.S.M Tanim Anwar, Jae-myeong Lee, 2019 “Medical Management of Brain- Dead Organ Donnors”, Acute and Critical Care 34 (1): 14-29
6 D W McKeown, R.S Bonser and J.A Kellum, 2012 “Management of The Heartbeating Brain – Dead Organ Donnor”, British Journal of Anaesthesia,
7 Office of the chief health officer, 2016 “Management of the Aldult Brain Dead Potential Organ and Tissue Donnor”, Guideline NSW health; pp 1-14
8 Joanna Kay Gordon, Justin McKinlay, 2012, “Physiological changes after brain stem death and management of the heart-beating donor”, Critical Care & Pain, Volume 12 Number 5
9 Bộ Y tế (2015), Tài liệu đào tạo chăm sóc người bệnh toàn diện
