TỔNG QUAN
Giải phẫu đường mật và chức năng sinh lý túi mật
1.1 Giải phẫu cấu trúc túi mật, ống túi mật
Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu ống mật chủ 1.1.1 Túi mật
Túi mật là một bộ phận quan trọng trong hệ thống đường dẫn mật ngoài gan, có chức năng dự trữ và cô đặc dịch mật trước khi chuyển vào tá tràng Hình dạng của túi mật giống như quả lê, nằm ở mặt dưới gan, trong một diện lõm gọi là hố túi mật Phúc mạc bao phủ cả mặt dưới gan và mặt tự do của túi mật, trong khi túi mật nằm gần đại tràng và tá tràng Kích thước bình thường của túi mật dao động từ 8 - 10 cm chiều dài và 3 - 4 cm chiều rộng, với dung tích trung bình chứa khoảng 20 - 60 ml dịch mật Túi mật được chia thành ba phần chính.
Đáy túi mật nằm ở phía trước, tại vị trí khuyết của bờ trước gan, có hình tròn và mịn, là phần duy nhất của túi mật được phúc mạc bao bọc hoàn toàn và liên quan trực tiếp đến thành bụng trước Thân túi mật kéo dài từ trên xuống dưới, hướng ra sau và sang trái, có hai mặt là mặt trên và mặt dưới.
- Cổ túi mật : đầu trên cổ túi mật nối và gấp với thân túi mật tạo nên phình ra tạo thành một bể con (còn gọi là bể Hartman)
Mặt trong của túi mật không phẳng, mà có nhiều nếp niêm mạc giúp túi mật co giãn Những nếp niêm mạc này lõm xuống, tạo thành các hốc gọi là túi Luschka, nằm ở hai đầu của phễu túi mật Tại đây, có hai van được hình thành do các nếp niêm mạc nổi gờ lên, kết quả từ sự gấp khúc của thân túi mật vào cổ túi mật và từ cổ túi mật vào ống túi mật.
Dưới cổ túi mật, ống túi mật dài khoảng 3 cm dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ, với niêm mạc bên trong có hình xoắn ốc (van Heister) Niêm mạc của đường mật chính không có van và ống túi mật chạy chếch, tạo thành góc mở ra sau Khi đến ống gan chung, hai ống này chạy sát cạnh nhau, khó tách rời, đặc biệt là tại đoạn 2-3 mm nơi chúng dính vào nhau trước khi hợp lưu thành ống mật chủ.
Mặt trong ống túi mật có nhiều nếp niêm mạc tạo thành các van xoắn (van Heister) dính liền nhau theo hình xoáy ốc, giúp điều chỉnh lưu lượng mật từ túi mật xuống ống mật chủ.
1.1.3 Mạch máu và thần kinh
Túi mật nhận máu từ động mạch túi mật, một nhánh của động mạch gan phải Động mạch túi mật có chiều dài khác nhau tùy thuộc vào vị trí tách ra từ động mạch gan, có thể ngắn khi xuất phát từ ngành phải hoặc dài hơn khi tách từ động mạch gan nằm ở phía trước hoặc phía sau ống gan.
Các tĩnh mạch của túi mật được chia thành 2 nhóm: nông và sâu
Các tĩnh mạch nông bắt nguồn từ nửa dưới của túi mật và đi theo các động mạch, sau đó hợp nhất thành hai thân mạch nhỏ Cuối cùng, các thân tĩnh mạch này đổ vào nhánh phải của tĩnh mạch cửa.
+ Các tĩnh mạch sâu: đi từ phần túi mật nằm trong hố túi mật xâm nhập sâu vào nhu mô gan và trở thành những tĩnh mạch cửa phụ
Hệ thần kinh chi phối hoạt động của túi mật bao gồm các nhánh thần kinh xuất phát từ đám rối dương, chạy dọc theo động mạch gan Trong đó, các nhánh vận động được cung cấp bởi dây thần kinh phế vị và các nhánh thần kinh giao cảm.
Tam giác gan mật được hình thành bởi ống túi mật, ống gan chung và rãnh ngang của rốn gan, trong đó chứa động mạch túi mật Khi thực hiện phẫu thuật cắt túi mật, cần cặp động mạch túi mật gần cổ túi mật trong tam giác này, đồng thời phải cẩn thận để tránh gây tổn thương cho động mạch gan, ống mật chủ và tĩnh mạch cửa.
1.2 Giải phẫu đường mật ngoài gan
Mật được tiết từ tế bào gan và đổ vào các tiểu quản mật trong gan, sau đó chảy vào ống gan phải và ống gan trái Ống gan được hình thành từ ống gan phải và ống gan trái, chạy trong cuống gan Ống gan chung nằm dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ, dài khoảng 3cm và có đường kính 5cm Khi đến bờ trên tá tràng, ống gan chung nhận ống túi mật và cùng với ống này đổ vào ống mật chủ.
1.2.2 Ống mật chủ Ống mật chủ tiếp theo ống gan bắt đầu từ bờ trên tá tràng đến núm ruột to.Chia làm 4 đoạn:
+ Đoạn trên tá tràng: đoạn này có khi không có, trong trường hợp này phải kéo khúc I tá tràng thì mới thấy được đoạn đó
+ Đoạn trong thành tá tràng
Kích thước của ống mật chủ trung bình dài 5 - 6cm, đường kính khoảng 5-6mm, chỗ hẹp nhất là bóng Vater, chỗ rộng nhất là sau tá tràng
1.3 Chức năng sinh lý của túi mật
Túi mật không phải là cơ quan sản xuất mật, nhưng đóng vai trò quan trọng trong tiêu hóa và điều hòa áp lực của đường mật Chức năng sinh lý của túi mật bao gồm việc lưu trữ và giải phóng mật để hỗ trợ quá trình tiêu hóa.
1.3.1 Dự trữ và cô đặc dịch mật
Mật từ gan được dự trữ và cô đặc trong túi mật, giúp duy trì áp lực ổn định cho đường mật Túi mật chủ yếu hấp thu nước và điện giải như Na⁺, Cl⁻, Ca²⁺ qua niêm mạc Dịch mật trong túi mật có nồng độ cholesterol, muối mật và sắc tố mật cao gấp 10 lần so với dịch mật trong gan.
Tuyến Luschka, nằm ở vùng cổ túi mật, tiết ra khoảng 20ml dịch nhầy mỗi ngày Dịch nhầy này có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ niêm mạc túi mật và hỗ trợ quá trình lưu thông dịch mật qua cổ túi mật.
Túi mật co bóp để đẩy mật vào ống mật chủ và xuống tá tràng ngay từ đầu bữa ăn Khi thức ăn không còn qua môn vị, túi mật giãn ra để chứa dịch mật từ gan Sự co giãn của túi mật thường diễn ra nhịp nhàng với hoạt động của cơ Oddi, và chức năng này được điều khiển bởi dây thần kinh phế vị và chất Cholecystokinin.
Sỏi túi mật, nguyên nhân hình thành và các phương pháp điều trị
Mật được gan bài tiết liên tục với lượng trung bình khoảng 700 - 800 ml mỗi ngày Sau đó, mật được lưu trữ và cô đặc tại túi mật, bao gồm nhiều thành phần như cholesterol, muối mật, sắc tố mật, protein, chất béo, nước và các chất điện giải như Na⁺, Cl⁻, Ca²⁺ Trong điều kiện bình thường, các thành phần này cân bằng và hòa tan trong dịch mật Tuy nhiên, do ảnh hưởng của nhiều nguyên nhân khác nhau, các thành phần có thể kết tủa và hình thành sỏi mật.
Sỏi túi mật được hình thành do một số nguyên nhân sau :
Nhiễm trùng và ký sinh trùng đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành sỏi mật Khi nhiễm trùng xảy ra, nó gây viêm niêm mạc túi mật và ống túi mật, dẫn đến sự hấp thu axit mật kém Điều này làm giảm khả năng hòa tan của cholesterol, trong khi các tế bào viêm bị phù nề và hoại tử sẽ xâm nhập vào dịch mật Sự lắng đọng các chất vô cơ trong môi trường này tạo điều kiện thuận lợi cho việc kết tủa và hình thành sỏi mật.
Ứ đọng mật xảy ra khi ống túi mật bị chít hẹp, dẫn đến việc tăng hấp thu nước và muối mật, gây cô đọng cholesterol và sắc tố mật, từ đó hình thành sỏi và viêm nhiễm Khi cholesterol trong máu tăng cao do béo phì, tiểu đường, mang thai hay thiểu năng giáp, lượng cholesterol trong dịch mật cũng gia tăng, tạo ra các tinh thể cholesterol Mặc dù 50% người bình thường có sự bão hòa cholesterol trong dịch mật mà không hình thành sỏi, nhưng sự kết hợp giữa bão hòa cholesterol, ứ trệ túi mật và tăng tiết niêm dịch mới là nguyên nhân chính dẫn đến sự hình thành sỏi cholesterol.
2.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh sỏi túi mật
+ Đau: đau do sỏi di chuyển, đau đột ngột, cơn đau dữ dội, vị trí đau ở hạ sườn phải, lan ra sau lưng và lên vai (cơn quặn gan)
Sau khi đau vài giờ, người bệnh thường xuất hiện sốt cao từ 39 đến 40 độ C, kèm theo triệu chứng rét run và chán ăn Cơn sốt này thường xảy ra vào buổi chiều và kéo dài trong vài giờ.
Vàng da và vàng mắt thường xuất hiện sau khi có sốt và đau Ban đầu, tình trạng vàng có thể nhẹ ở lòng trắng mắt, sau đó trở nên đậm hơn ở da và niêm mạc Ngoài ra, vàng da thường đi kèm với ngứa ngáy và nước tiểu có màu thẫm.
+ Sờ thấy túi mật to, ấn rất đau Đôi khi thấy vùng hạ sườn phải gồ lên di động theo nhịp thở
Khi bệnh nhân đến sớm, túi mật không bị phình to và có kết quả nghiệm pháp Murphy dương tính Ngược lại, nếu đến muộn, có thể quan sát thấy phản ứng thành bụng ở vùng hạ sườn phải hoặc có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, thường gặp trong trường hợp thấm mật vào phúc mạc hoặc viêm phúc mạc do mật.
+ Mạch nhanh, mạch nhanh nhỏ khó bắt trong trường hợp shock nhiễm trùng
+ Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi
Triệu chứng cận lâm sàng:
Xét nghiệm máu cho thấy số lượng bạch cầu tăng cao từ 10 – 15 x 10^9/l, với công thức bạch cầu chuyển trái Bilirubin máu có thể tăng nhẹ trong trường hợp viêm phúc mạc hoặc thấm mật phúc mạc, trong khi bilirubin tăng cao hơn khi có hoại tử túi mật Siêu âm là phương pháp chẩn đoán quan trọng trong viêm túi mật cấp, giúp xác định sự hiện diện của sỏi ống mật chủ, sỏi ống gan chung hoặc sỏi trong gan Hình ảnh siêu âm cho thấy đặc điểm của viêm túi mật cấp.
Kích thước túi mật to hơn bình thường
Trong trường hợp viêm túi mật cấp, thành túi mật thường dày và phù nề một cách lan tỏa Ngược lại, trong viêm túi mật hoại tử, thành túi mật có thể dày không đối xứng.
Dịch trong lòng túi mật lợn cợn hồi âm
Có dịch quanh túi mật
Phát hiện sỏi túi mật về kích thước, vị trí, số lượng
2.3 Các phương pháp điều trị sỏi túi mật
Sỏi túi mật là một bệnh lý đã được biết đến từ lâu Sự phát triển của khoa học kỹ thuật và hiểu biết sâu rộng trong lĩnh vực sinh hóa đã mở ra nhiều phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh này.
Kiêng mỡ (nhất là mỡ động vật)
Ăn giảm kalo: 2.000 kalo/ 24 giờ
Uống các nước khoáng, nhân trần, Actiso
Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ.Nếu không có kháng sinh đồ dùng kháng sinh liều cao
2.3.1.3 Giãn cơ, giảm co thắt
2.3.1.5 Các thuốc làm tan sỏi
+ Viên sỏi nhỏ dưới 2 cm chưa bị can xi hoá, túi mật còn tốt
+ Bệnh nhân không thể mổ được
+ Đề phòng tái phát sau mổ
Các thuốc tan sỏi có thể gây ra biến chứng như ỉa chảy và tăng Enzym Transaminaza Điều trị nội khoa nhằm mục đích loại bỏ sỏi và bảo tồn túi mật, nhưng hiện nay hiệu quả của các phương pháp này rất hạn chế Do đó, phẫu thuật cắt bỏ túi mật được xem là phương pháp điều trị triệt để và hiệu quả nhất cho bệnh sỏi túi mật.
Phẫu thuật mở túi mật để lấy sỏi và dẫn lưu túi mật hiện nay ít được thực hiện, chỉ dành cho bệnh nhân có tình trạng sức khỏe yếu, lớn tuổi, hoặc mắc nhiều bệnh lý phối hợp, những người có nguy cơ cao nếu cuộc phẫu thuật kéo dài và gây mê.
Cắt túi mật mở là phương pháp phẫu thuật đã tồn tại hơn 100 năm và vẫn được sử dụng cho các trường hợp sỏi túi mật đơn thuần khi không thể thực hiện cắt túi mật nội soi Phương pháp này không yêu cầu trang thiết bị đặc biệt, cho phép bác sĩ kiểm tra và xử lý ngay các tình huống phát sinh như sỏi ống mật chủ, sỏi di chuyển từ túi mật xuống ống mật chủ, hoặc các vấn đề liên quan đến viêm túi mật và mạch máu.
Cắt túi mật nội soi, lần đầu tiên được áp dụng tại Việt Nam vào năm 1992, đã nhanh chóng phát triển và trở thành phương pháp phổ biến trên toàn quốc Phương pháp này mang lại nhiều ưu điểm, bao gồm giảm đau đớn cho bệnh nhân sau phẫu thuật, giúp hồi phục sức khỏe nhanh chóng, rút ngắn thời gian nằm viện và đảm bảo tính thẩm mỹ với vết sẹo nhỏ trên bụng.
2.4 Chỉ định và chống chỉ định với cắt túi mật nội soi
Sỏi túi mật đơn thuần có triệu chứng đau hạ sườn phải, sốt
Viêm túi mật cấp do sỏi
Sỏi túi mật gây viêm tụy cấp
Polyp túi mật có biến chứng hoặc đường kính > 10 mm
Sỏi túi mật gây viêm túi mật mãn tính
+ Xơ gan gây tăng áp lực tĩnh mạch cửa
+ Bệnh lý viêm phổi mãn tính (COPD)
+ Các bệnh lý toàn thân kèm theo bệnh nhân không chịu được gây mê + Nghi ngờ u đường mật, u đường tụy
+ Bệnh lý toàn thân, rối loạn đông máu
2.5 Biến chứng của cắt túi mật nội soi
2.5.1.1 Biến chứng do chọc kim ổ bụng và đặt Trocar
Khi thực hiện chọc kim Palmer và bơm hơi ổ bụng, trocar thường được đặt theo phương pháp “mù”, mặc dù kỹ thuật này đã được chuẩn hóa Tuy nhiên, vẫn có nguy cơ tổn thương các tạng và mạch máu, với tỷ lệ tổn thương dao động từ 0,025% đến 0,2% Các biến chứng phổ biến liên quan đến quy trình này cần được lưu ý.
Tổn thương mạch máu lớn trong ổ bụng thường xảy ra tại vị trí chia đôi của động mạch chủ, ngay dưới rốn, nơi động mạch chủ và động mạch chậu dễ bị tổn thương nhất Tĩnh mạch chủ ít bị tổn thương hơn do nằm ở phía sau bên so với động mạch chủ Tỷ lệ tổn thương mạch máu dao động từ 0,017 - 0,05%, với tỷ lệ tử vong từ 8,8 - 13% Nguyên nhân chủ yếu là do kỹ thuật chọc Trocar không đúng cách ở rốn, bơm khí không đủ làm thành bụng không căng, cơ giãn không đủ khiến thành bụng gần mạch máu, và chọc kim không theo góc 45 độ, dẫn đến khoảng cách giữa thành bụng và mạch máu quá ngắn.
Tổn thương tạng: các tạng tổn thương thường gặp là ruột non, đại tràng, tá tràng, bàng quang và hiếm gặp hơn là gan, lách Tỷ lệ chiếm 0,06 -
Chăm sóc bệnh nhân mổ sỏi túi mật nội soi
3.1 Vai trò của việc chăm sóc bệnh nhân sau mổ túi mật nội soi:
Sau khi mổ cắt túi mật nội soi, bệnh nhân thường xuất viện sau vài ngày Tuy nhiên, trong thời gian nằm viện, họ có thể lo lắng do đau sau mổ, dịch tiết và không biết cách sinh hoạt, ăn uống phù hợp Điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi và chăm sóc bệnh nhân, giúp phát hiện và xử lý các biến chứng, từ đó rút ngắn thời gian hồi phục và tăng cường sự an tâm cho bệnh nhân Ngoài ra, điều dưỡng còn giáo dục bệnh nhân và người nhà về chế độ sinh hoạt, dinh dưỡng, và hướng dẫn các dấu hiệu cần tái khám, góp phần nâng cao hiệu quả theo dõi sau khi xuất viện.
3.2 Quy trình chăm sóc người bệnh sau mổ túi mật nội soi
3.2.1.Nhận định tình trạng người bệnh sỏi đường mật
Người bệnh có dấu hiệu của tam chứng Charcot, bao gồm hội chứng tiêu hóa như nôn ói và chán ăn Họ cảm thấy đau ở hạ sườn phải với phản ứng dội (+) và dấu hiệu Murphy (+) Bệnh nhân có thể gồng cứng và sờ thấy túi mật Ngoài ra, có dấu hiệu nhiễm trùng với nhiệt độ tăng cao và hiện tượng lạnh run Các triệu chứng tắc mật như vàng da, ngứa, phân bạc màu và tiểu sậm màu thường ít thấy rõ.
Sỏi túi mật gây ra cơn đau thượng vị xuất hiện khoảng 10-15 phút sau khi ăn, với đặc điểm là đau âm ỉ và liên tục, kèm theo triệu chứng ói mửa mà không làm giảm cơn đau Đau có thể lan xuống hạ sườn phải Nếu bệnh nhân bị nhiễm trùng, khi thăm khám sẽ thấy phản ứng thành bụng ở khu vực hạ sườn phải.
3.2.2 Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
- Đau bụng do tình trạng viêm và tắc nghẽn đường mật
Người bệnh giảm đau, dễ chịu
Để đánh giá cơn đau, cần xác định tính chất, vị trí, mức độ nghiêm trọng và hướng lan của nó Người bệnh nên được hướng dẫn tư thế giảm đau hiệu quả, thường là tư thế Sim, tức là nghiêng sang trái và gập gối.
Để giảm đau hiệu quả, cần thực hiện sử dụng thuốc giảm đau và thuốc kháng phó giao cảm nhằm giảm tiết mật và co thắt đường mật Đồng thời, công tác tư tưởng cũng rất quan trọng, giúp người bệnh cảm thấy thoải mái hơn, giảm lo lắng và sợ hãi trong quá trình điều trị.
- Giảm thể tích dịch do nôn ói, do dân lưu dạ dày, do sốt
Để đánh giá tình trạng mất nước và dấu hiệu sinh tồn của người bệnh, cần thực hiện thăm khám kỹ lưỡng Theo dõi sát sao lượng nước xuất nhập, bao gồm nước mất qua ói, hút dịch dạ dày và dẫn lưu đường mật ra da Cần theo dõi cân nặng, thực hiện bù nước và điện giải, hạ sốt, cũng như sử dụng kháng sinh theo chỉ định Đắp mát giúp người bệnh giảm sốt, đồng thời thực hiện các y lệnh chẩn đoán và điều trị Cuối cùng, theo dõi số lượng nước tiểu để đánh giá tình trạng sức khỏe của người bệnh.
Theo dõi và phát hiện sớm các dấu hiệu choáng cùng các dấu chứng sinh tồn là rất quan trọng, vì vậy cần ghi lại nhiệt độ thành biểu đồ Hồi sức tích cực cho người bệnh cần được thực hiện đúng cách, với kháng sinh được sử dụng đúng liều và đúng giờ Đồng thời, áp dụng kỹ thuật vô khuẩn trong quá trình chăm sóc người bệnh là điều cần thiết để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.
Người bệnh chán ăn do giảm dịch mật xuống ruột cần được điều dưỡng bằng cách ăn thức ăn dễ tiêu, kiêng mỡ, tăng cường thịt và đường, đồng thời uống nhiều nước Trong giai đoạn viêm cấp, việc ngưng thức ăn có chất béo là rất quan trọng, người bệnh nên tập trung vào thực phẩm dễ tiêu hóa, uống nhiều nước và theo dõi cơn đau sau khi ăn để đảm bảo sức khỏe.
- Nguy cơ tổn thương da do vàng da, ngứa
Người bệnh bị ngứa và vàng da cần được điều dưỡng vệ sinh da sạch sẽ và uống nhiều nước Cần thực hiện thuốc chống dị ứng để giảm ngứa và theo dõi màu sắc cũng như số lượng nước tiểu Hướng dẫn người bệnh tránh làm tổn thương da bằng cách cắt ngắn móng tay và sử dụng khăn ướt, ấm để giảm ngứa Tắm thường xuyên giúp da thoáng và sạch sẽ, đồng thời vệ sinh bộ phận sinh dục để tránh viêm ngứa do nước tiểu có bilirubin.
3.2.3 Chuẩn bị người bệnh trước mổ
Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân cần nhịn ăn uống, thực hiện thụt tháo hoặc bơm thuốc nhuận tràng vào hậu môn vào đêm trước ngày mổ Vệ sinh da từ mũi ức đến bẹn là cần thiết, và nên tránh cạo lông vùng sinh dục Đối với phẫu thuật cắt túi mật nội soi, ống Levine sẽ được đặt cho bệnh nhân tại phòng mổ để giảm cảm giác khó chịu Nếu bệnh nhân có tình trạng vàng da kéo dài hoặc kết quả xét nghiệm chức năng đông máu bất thường, cần sử dụng vitamin K trước mổ Đặt thông tiểu cho bệnh nhân và theo dõi chặt chẽ dấu hiệu sinh tồn, đồng thời nâng cao thể trạng và sử dụng kháng sinh dự phòng Thông tin về cuộc mổ bao gồm việc phẫu thuật nội soi với vết mổ nhỏ 1cm trên bụng, có 3 lỗ; khí CO2 sẽ được bơm vào ổ bụng và túi mật sẽ được lấy ra qua lỗ ở rốn.
3.2.4 Quy trình chăm sóc người bệnh sau mổ sỏi mật nội soi
- Nhận định tình trạng người bệnh
Nhận định tổng trạng và dấu chứng sinh tồn của bệnh nhân là rất quan trọng Cần theo dõi tình trạng bụng, bao gồm chướng, đau và nhu động ruột Đặc biệt, việc xác định vùng đau trên bụng của bệnh nhân sau mổ cũng cần được chú ý để có biện pháp xử lý kịp thời.
Tình trạng da niêm, vàng da, so sánh với trước mổ, dấu hiệu mất nước, vàng da
Theo dõi màu sắc và số lượng nước tiểu là điều quan trọng trong việc đánh giá sức khỏe Bên cạnh đó, cần quan sát hoạt động dẫn lưu dịch mật qua ống Kehr và hệ thống dẫn lưu dưới gan để đảm bảo chức năng gan hoạt động hiệu quả.
Tình trạng ống Levine có thể được đánh giá thông qua màu sắc, số lượng, thời gian và tình trạng bụng của bệnh nhân Việc đánh giá vàng da, cùng với các xét nghiệm BUN, creatinine và bilirubin, là rất quan trọng để xác định tình trạng sức khỏe Ngoài ra, cần chú ý đến các dấu hiệu mất nước và rối loạn điện giải để có phương án điều trị kịp thời.
- Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
+ Chăm sóc người mổ sau phẫu thuật cắt túi mật nội soi
Sau khi mổ cắt túi mật nội soi, cần theo dõi các triệu chứng như chảy máu, đau lan lên vai phải và chướng bụng do khí CO2 Điều dưỡng nên hướng dẫn người bệnh nằm tư thế Sim (nghiêng trái, gập gối) và khuyến khích thở sâu, đi lại sớm để tránh tình trạng liệt ruột kéo dài Cần theo dõi khó thở, đảm bảo thông khí và hướng dẫn người bệnh hít thở sâu, nghe phổi Việc rút ống Levine sớm sẽ giúp người bệnh cảm thấy dễ chịu hơn Ngoài ra, thực hiện thuốc giảm đau như oxycodon (codein) và acetaminophen cũng rất quan trọng trong quá trình chăm sóc.
Theo dõi tình trạng đau bụng, đặc biệt là đau thượng vị và bụng chướng, để phát hiện nguy cơ thủng tá tràng hoặc viêm tuỵ cấp Cần chú ý đến các triệu chứng của thủng dạ dày và viêm tuỵ cấp, đồng thời theo dõi dấu hiệu choáng do đau hoặc chảy máu, cũng như các chỉ số sinh tồn Đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, đặc biệt khi bệnh nhân sử dụng thuốc tiền mê Nếu bệnh nhân ổn định, có thể xuất viện sau 24 giờ kể từ thủ thuật Trong thời gian này, bệnh nhân không nên ăn uống cho đến khi có nhu động ruột trở lại và cần nghỉ ngơi tại giường.
+ Chăm sóc người bệnh sau tán sỏi
MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH
Địa điểm thực hiện nghiên cứu
Khoa Ngoại tiêu hóa Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn
Bệnh viện Xanh Pôn, một trong những bệnh viện đầu tiên tại Đông Dương, được thành lập dưới chế độ Thực dân Pháp trước năm 1900, cùng với các bệnh viện nổi tiếng khác như Bệnh viện Lanessan và Bệnh viện Indigène du Protectorat Vào ngày 26 tháng 08 năm 1970, Bệnh viện Xanh Pôn được hình thành từ việc hợp nhất Bệnh viện Saint Paul, Bệnh viện B Nhi khoa, Bệnh viện Khu phố Ba Đình và Phòng khám Phụ khoa Hà Nội, trở thành Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn hiện nay.
Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, tiền thân là cơ sở y tế đầu tiên tại Đông Dương do Chính phủ bảo hộ Pháp thành lập vào cuối thế kỷ XIX, ban đầu phục vụ cho việc điều dưỡng và khám chữa bệnh cho quan thầy Pháp Năm 1911, bệnh viện được phép tiếp nhận bệnh nhân bản xứ, với 90 giường bệnh và chuyên điều trị các trường hợp cấp cứu bụng, chấn thương, tiết niệu và bỏng dưới sự quản lý của các bác sĩ Pháp Đây là một trong những cơ sở ngoại khoa đầu tiên của Hà Nội trước năm 1954, cùng với Bệnh viện Phủ Doãn và Bệnh viện Quân đội Đồn Thủy Trải qua các giai đoạn lịch sử, vào năm 1945, bệnh viện thuộc về Chính quyền Cách mạng và đến năm 1956, Chính phủ Cộng hòa Pháp chính thức bàn giao cho Chính phủ Việt Nam Dân chủ Cộng Hòa.
Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn hiện nay là bệnh viện hạng 1 tại TP Hà Nội, sở hữu hơn 600 giường bệnh và 45 khoa phòng Với đội ngũ hơn 1000 cán bộ nhân viên, bệnh viện cung cấp 7 chuyên khoa đầu ngành, bao gồm Ngoại, Nhi, Gây mê Hồi sức, Xét nghiệm, Chẩn đoán Hình ảnh, Điều dưỡng và Phẫu thuật tạo hình.
Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn hàng năm tiếp nhận khoảng 600 nghìn lượt khám và điều trị 45 nghìn bệnh nhân nội trú, bao gồm cả bệnh nhân nặng từ các bệnh viện tuyến dưới và bệnh nhân từ các tỉnh lân cận Hà Nội Chuyên ngành ngoại khoa và gây mê của bệnh viện nổi bật với các kỹ thuật tiên tiến như tạo hình, che phủ vạt da, nối chuyển các ngón, phẫu thuật nội soi khớp gối và khớp vai, cũng như phẫu thuật thần kinh sử dụng hệ thống vi tính dẫn đường, nhiều kỹ thuật trong số đó đạt tiêu chuẩn quốc tế.
Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn tự hào sở hữu đội ngũ bác sĩ giỏi, chuyên gia hàng đầu về chẩn đoán hình ảnh và kỹ thuật điện quang can thiệp phức tạp, đặc biệt trong điều trị giảm đau cho bệnh nhân ung thư, đau rễ thần kinh và nhiều tình trạng khác Khối xét nghiệm của bệnh viện bao gồm ba chuyên khoa huyết học, sinh hóa, vi sinh, được trang bị máy móc hiện đại nhằm phục vụ cho chẩn đoán và điều trị hiệu quả Đây là một trong hai cơ sở đầu tiên tại Việt Nam thực hiện công tác nội kiểm và ngoại kiểm để đảm bảo độ chính xác của kết quả xét nghiệm Năm 2016, bệnh viện đã thành lập Trung tâm kỹ thuật cao và Tiêu hóa Hà Nội, cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh cao cấp theo tiêu chuẩn Châu Âu ngay tại trung tâm Hà Nội, với sứ mệnh phát hiện sớm và điều trị hiệu quả các bệnh lý tiêu hóa Với bề dày truyền thống và quyết tâm không ngừng, cán bộ nhân viên bệnh viện luôn nỗ lực vượt qua khó khăn, đổi mới và hòa nhập với các tiến bộ y học trên thế giới.
Hình 2.1 Hình ảnh Bệnh viện Đa khoa Xanh-Pôn
2 Thực trạng chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật
Khoa Ngoại tiêu hóa – Bệnh viện Xanh Pôn, một trong những địa chỉ uy tín tại Hà Nội, cung cấp dịch vụ Ngoại Tiêu hoá – Gan mật Khoa được thành lập từ những ngày đầu của bệnh viện vào năm 1970, và sau đó, Khoa Phẫu thuật tiêu hóa B được tách ra vào năm 1980, tiếp theo là Khoa Phẫu thuật tiêu hóa M vào năm 1983 Để đáp ứng nhu cầu phát triển, hai khoa này đã sáp nhập thành Khoa Ngoại tiêu hóa vào ngày 6/11/2014 Nhiều bác sĩ của khoa đã trở thành lãnh đạo chủ chốt trong ngành y tế Thủ đô, khẳng định vị thế của bệnh viện trong lĩnh vực này.
+ 14 Bác sĩ: 01 tiến sĩ, 05 thạc sĩ, 02 BSCKI, 6 đại học
+ 22 Điều dưỡng: 5 cử nhân đại học, 9 điều dưỡng cao đẳng, 8 điều dưỡng trung cấp
Khoa Phẫu thuật Tiêu hóa đã đạt được nhiều thành công đáng ghi nhận trong suốt quá trình phát triển, với số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị ngày càng tăng Các bệnh lý được điều trị bao gồm ung thư đường tiêu hóa, bệnh lý gan - mật - tụy, và bệnh lý phụ khoa Khoa nổi bật với các kỹ thuật phẫu thuật nội soi tiên tiến như cắt dạ dày hoàn toàn và nội soi tán sỏi đường mật bằng Laser Hàng năm, khoa tham gia báo cáo tại các hội nghị ngoại khoa quốc gia và thu hút sự quan tâm từ nhiều chuyên gia nước ngoài Ngoài ra, khoa còn tích cực trong công tác giảng dạy và hướng dẫn thực tập cho sinh viên và bác sĩ.
Hàng ngày, điều dưỡng được tổ chức thành các nhóm nhỏ để chăm sóc bệnh nhân, chịu trách nhiệm thực hiện y lệnh thuốc, y lệnh cận lâm sàng và chăm sóc tinh thần, thể chất Vào mỗi buổi sáng, bác sĩ sẽ thăm khám để đánh giá tình trạng bệnh nhân và ra y lệnh cho thuốc, cận lâm sàng cũng như chăm sóc vệ sinh, và điều dưỡng sẽ thực hiện các y lệnh này.
Bệnh lý sỏi mật là một tình trạng phổ biến và có thể được điều trị hiệu quả tại khoa ngoại tiêu hóa của bệnh viện đa khoa Xanh-Pôn Trong thời gian khảo sát từ 15/6 đến 15/8/2021, đã có 46 bệnh nhân đến khám và thực hiện phẫu thuật cắt túi mật tại đây.
Tại bệnh viện, quy trình chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật đã được thiết lập, nhưng chưa có đánh giá về việc tuân thủ quy trình này của điều dưỡng khoa Ngoại tiêu hóa Để đánh giá thực trạng chăm sóc bệnh nhân sau mổ nội soi cắt túi mật, tôi đã sử dụng quy trình đã được ban hành toàn viện và hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân được chọn vào nhóm khảo sát.
2.2.1 Kết quả khảo sát thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật
Tỷ lệ nhóm tuổi nhỏ hơn hoặc bằng 40 tuổi là 13,04%; từ 41-60 tuổi là 34,78%; từ trên 60 tuổi là 52,18%
Tỷ lệ nữ mắc bệnh nhiều hơn nam Nữ/nam=3/1
Tỷ lệ phân bố theo nghề nghiệp: nhóm cán bộ, học sinh sinh viên, cán bộ nhà nước chiếm 26,09%; làm ruộng chiếm 43,48%; nghề khác 30,43%
Tỷ lệ bệnh nhân không có tiền sử phẫu thuật cao nhất (52,17%), : tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật khác như ổ bụng, chiếm thấp nhất 10,87%;
Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử mổ mật lần 1:26,09%; lần 2: 6,52%; lần 3: 6,52%
2.2.1.5 Triệu chứng và cận lâm sàng
Tất cả bệnh nhân đến khám đều có triệu chứng đau bụng DSP; Triệu chứng to gan:15,22%; Sốt:28,26%; vàng da:43,48%; túi mật to 21,74%; phản ứn DSP: 15,22%
2.2.1.6 Kết quả xét nghiệm huyết học
Bạch cầu lớn hơn hoặc bằng 10: 72,73%
Tỷ lệ các chỉ số xét nghiệm sinh hóa tăng:
Men gan và Bilirubin TP (>): 73,91%
Tỷ lệ sỏi OMC và sỏi trong gan: 34,78%
Tỷ lệ sỏi OMC đơn thuần: 26,09%
Tỷ lệ sỏi OMC kết hợp sỏi túi mật: 39,13%
Mở OMC lấy sỏi, mở túi mật lấy sỏi dẫn lưu túi mật: 4,35%
Mở OMC, kết hợp cắt túi mật: 34,78%
2.2.1.10 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật
Thời gian nằm viện ngày: 8,7%
2.2.1.11 Số lượng dịch dẫn lưu Kehr
Lượng dịch dẫn lưu Kehr giảm dần theo thời gian, nhiều ở những ngày đầu
2.2.1.12 Số lần thay băng vết mổ
2.2.1.13 Số lần bơm rửa Kehr
Chỉ có 10 bệnh nhân cần bơm rửa Kehr:
Trong số 10 bệnh nhân cần rửa Kehr thì có 8 bệnh nhân hết sỏi, số bệnh hân xòn sót sỏi sau bơm rửa Kehr lần 2 chiếm 4,35%
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng cơ bản
Bệnh lý sỏi mật có thể xuất hiện ở nhiều độ tuổi, với tỷ lệ thấp nhất là 24 và cao nhất là 88 tuổi, trong đó tuổi trung bình là 60,6% Điều này cho thấy tỷ lệ mắc bệnh sỏi mật tăng theo độ tuổi, liên quan đến thói quen ăn uống, sinh hoạt và luyện tập hàng ngày Khi tuổi tác tăng, quá trình chuyển hóa trong cơ thể cũng gặp nhiều vấn đề hơn, và kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đây của nhiều tác giả.
Tỷ lệ mắc sỏi mật ở nữ giới cao gấp ba lần so với nam giới, chủ yếu do hormone estrogen kích thích gan loại bỏ cholesterol từ máu, dẫn đến nồng độ cholesterol cao – một nguyên nhân chính hình thành sỏi Phụ nữ trải qua thời kỳ mãn kinh với sự giảm đột ngột hormone nữ, thường sử dụng liệu pháp hormone thay thế (HRT), nhưng HRT lại làm tăng gấp đôi hoặc gấp ba nguy cơ mắc sỏi mật và các vấn đề liên quan Mang thai cũng làm tăng nguy cơ hình thành sỏi do rối loạn nội tiết, mặc dù sỏi nhỏ có thể tự biến mất sau khi sinh Nếu sỏi lớn, can thiệp ngoại khoa hoặc phẫu thuật nội soi là biện pháp an toàn Ngoài ra, việc sử dụng thuốc tránh thai cũng làm tăng nguy cơ mắc sỏi mật ở phụ nữ.
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng bệnh nhân trong nhóm nghề làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất, điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trước đó [16].
Đau DSP là triệu chứng phổ biến, đóng vai trò quan trọng trong việc khiến bệnh nhân tìm đến viện Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy triệu chứng này xuất hiện ở 100% bệnh nhân, kết quả này đồng nhất với các nghiên cứu trước đó của các tác giả [1][3].
Xét nghiệm huyết học
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 15 trong số 46 bệnh nhân có xét nghiệm hồng cầu thấp hơn 3,5T/L, trong đó 2 bệnh nhân cần truyền máu trước phẫu thuật Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của tác giả [16], với tỷ lệ chỉ 12,8%.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ SGOT tăng là 82,61% và tỷ lệ Bilirubin tăng là 73,91% Trong bệnh lý sỏi đường mật chính ngoài gan, sỏi mật thường gây tắc mật, dẫn đến tăng Bilirubin máu, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp Xét nghiệm sinh hóa máu cũng ghi nhận có 21,74% bệnh nhân có tăng ure và creatinin, nhưng tất cả các trường hợp này đều trở về bình thường sau phẫu thuật.
3 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm gan trước mổ được thực hiện cho 100% bệnh nhân, với mỗi bệnh nhân ít nhất một lần và tối đa ba lần Kết quả siêu âm phát hiện 100% sỏi mật trong các trường hợp, kèm theo có gãn OMC Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy siêu âm có độ chính xác 100%, phản ánh trình độ chuyên môn cao của các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả M Mari và cộng sự.
Theo nghiên cứu, trong số 46 bệnh nhân, có 7 người được chỉ định phẫu thuật cấp cứu với chẩn đoán viêm phúc mạc mật và thấm phúc mạc Tất cả các bệnh nhân này đều có dấu hiệu lâm sàng của phản ứng thành bụng ở vùng DSP.
5 Thực trạng chăm sóc bệnh nhân sau mổ nội soi căt sbor túi mật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian nằm viện trung bình là 9,25 ngày, với khoảng thời gian ngắn nhất là 6 ngày và dài nhất là 12 ngày Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đó của các tác giả [16][23].
5.2 Lượng dịch dẫn lưu sau mổ
Mỗi ngày, gan tiết ra khoảng 1500ml dịch mật, trong đó một phần được cô đặc tại túi mật Khi thức ăn đi vào, túi mật co bóp để đưa dịch mật xuống tá tràng, hỗ trợ quá trình tiêu hóa Việc theo dõi lượng dịch chảy qua dẫn lưu Kehr hàng ngày là cần thiết để phát hiện sớm các biến chứng sau phẫu thuật Đồng thời, cần kiểm tra màu sắc của dịch mật; dịch mật bình thường có màu vàng, nếu xuất hiện máu hoặc bùn mật, cần thực hiện bơm rửa cho đến khi dịch mật trong sạch.
5.3 Số lần bơm rửa đường mật qua Kehr
Trong một nghiên cứu về 10 bệnh nhân được bơm rửa đường mật qua ống Kehr do dịch mật đục và có nhiều bùn, có đến 8 bệnh nhân đạt kết quả tốt sau khi rửa, với đường mật thông suốt và không còn sỏi gan Kết quả này khẳng định tính hiệu quả vượt trội của phương pháp dẫn lưu này trong điều trị.
Chỉ định mổ
Theo nghiên cứu, trong số 46 bệnh nhân, có 7 người được chỉ định mổ cấp cứu do viêm phúc mạc mật và thấm phúc mạc Tất cả các bệnh nhân này đều có dấu hiệu lâm sàng của phản ứng thành bụng ở vùng DSP.
Thực trạng chăm sóc bệnh nhân sau mổ nội soi căt sbor túi mật
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian nằm viện trung bình là 9,25 ngày, với khoảng thời gian ngắn nhất là 6 ngày và dài nhất là 12 ngày Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trước đây của các tác giả [16][23].
5.2 Lượng dịch dẫn lưu sau mổ
Mỗi ngày, gan tiết ra khoảng 1500ml dịch mật, trong đó một phần được cô đặc tại túi mật Khi thức ăn vào, túi mật co bóp để đưa dịch mật xuống tá tràng, hỗ trợ quá trình tiêu hóa Việc theo dõi lượng dịch chảy qua dẫn lưu Kehr hàng ngày là cần thiết để phát hiện sớm biến chứng sau phẫu thuật Bên cạnh đó, màu sắc của dịch mật cũng rất quan trọng; dịch mật bình thường có màu vàng, nếu xuất hiện máu hoặc bùn mật, cần tiến hành bơm rửa cho đến khi dịch mật trở nên trong sạch.
5.3 Số lần bơm rửa đường mật qua Kehr
Trong một nghiên cứu về 10 bệnh nhân được bơm rửa đường mật qua Kehr do dịch mật đục và có nhiều bùn, kết quả cho thấy 8 bệnh nhân đạt kết quả tốt với đường mật thông và không còn sỏi gan Điều này chứng tỏ sự hiệu quả và ưu việt của phương pháp dẫn lưu này trong điều trị.
