CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
1.1.1.1 Sự thường gặp của tai nạnbỏng:
Bỏng là tổn thương do các yếu tố vật lý, hóa học và bức xạ gây ra, gắn liền với lịch sử con người và sự phát triển của khoa học kỹ thuật Tổn thương bỏng xuất hiện từ khi con người biết sử dụng lửa, khoảng 500.000 - 250.000 năm trước Bỏng lửa là loại bỏng đầu tiên mà con người gặp phải, bên cạnh đó còn có bỏng do thiên nhiên như cháy rừng và núi lửa Khoảng 60.000 năm trước, người Neanderthal đã biết sử dụng cây cỏ để chữa bỏng Với sự phát triển của đồ gốm vào khoảng năm 665 trước Công Nguyên, bỏng còn do nhiệt ướt từ các chất lỏng sôi Thế kỷ XV - XVI chứng kiến sự phát triển hóa học, dẫn đến bỏng do acid và các chất kiềm mạnh, cùng với bỏng chiến tranh do hỏa khí và thuốc súng Từ thế kỷ XVII - XVIII, sự phát hiện điện năng cũng tạo ra nguy cơ bỏng do điện Trong thế kỷ XIX - XX, các tia vật lý như tia X và tia laser trở thành nguyên nhân gây bỏng, đặc biệt trong các cuộc chiến tranh với vũ khí gây cháy và hạt nhân Mỗi năm, tại Hoa Kỳ có khoảng 2 triệu người bị bỏng, trong đó 70.000 - 108.000 người cần điều trị tại bệnh viện và tử vong từ 6.500 - 12.000 người do bỏng.
Mỗi năm, Việt Nam ghi nhận khoảng 170.000 trường hợp bị bỏng, trong khi Anh có khoảng 140.000 người Tại Pháp, số người bị bỏng dao động từ 200.000 đến 300.000, với 10.000 - 15.000 người cần nhập viện điều trị, trong đó có khoảng 3.500 ca nặng phải điều trị tại các trung tâm chuyên khoa Nhật Bản cũng không ngoại lệ với khoảng 5.000 bệnh nhân bỏng được điều trị hàng năm Trên toàn thế giới, có khoảng 265.000 - 300.000 ca tử vong do bỏng, trong đó 2/3 là từ các nước đang phát triển Chi phí điều trị bỏng rất cao, ở Hoa Kỳ, chi phí trung bình cho một bệnh nhân bỏng hô hấp hoặc bỏng lửa dao động từ 29.560 đến 117.506 USD, và còn cao hơn cho các trường hợp bỏng rộng Đặc biệt, chi phí ước tính cho một trường hợp tử vong có thể lên đến 250.000 - 1.500.000 USD.
Bỏng do tai nạn sinh hoạt chiếm đến 65% tổng số trường hợp bị bỏng, thường xảy ra do nhiều nguyên nhân như lửa bếp, dầu, ét xăng, khí đốt, cồn, đèn dầu, chất cháy nổ, pháo, nước sôi, thức ăn nóng, hơi lửa từ nồi áp suất, hố vôi tôi nóng, đổ hắt acid, tai nạn điện, uống nhầm hóa chất, tự thiêu, cháy nhà và phơi nắng.
Bỏng do tai nạn lao động chiếm từ 5 đến 10% tổng số ca bỏng, thường xảy ra ở các ngành nghề như luyện kim, hóa chất, xăng dầu, thuốc nổ, hầm mỏ, khí đốt, chất dẻo tổng hợp, phòng thí nghiệm, kho tàng, nhà máy nguyên tử, và các cơ sở sử dụng chất phóng xạ.
- Bỏng do tai nạn giao thông chiếm 2% số người bị bỏng do cháy xe, tàu, thuyền, máy bay
- Bỏng do tai nạn điều trị chiếm khoảng dưới 1% số người bị bỏng do chườm nóng, đắp paraffin nóng, trị liệu bằng các tia bứcxạ
- Bỏng do thiên tai: do nham thạch và tro nóng núilửa…
Cuộc tấn công khủng bố vào hộp đêm ở Bali năm 2002 đã gây ra vụ nổ nghiêm trọng, dẫn đến cái chết của hơn 200 người và làm 60 người khác bị bỏng.
- Bỏng thường bị đơn lẻ nhưng cũng có thể có những tai nạn hàng loạt gây nên thảm hoạ như cháy xe, cháy nhà
Bỏng là một loại tổn thương nghiêm trọng, thường ảnh hưởng đến da và có thể gây tổn thương sâu đến các lớp dưới da, cũng như ảnh hưởng đến đường hô hấp, đường tiêu hóa và mắt Tình trạng bỏng có thể xảy ra một cách đơn lẻ hoặc kết hợp với các chấn thương và nhiễm độc khác.
Bỏng là tổn thương cấp tính của cơ thể gây nên bởi sức nhiệt, hoá chất, điện năng, bức xạ
Bỏng do sức nhiệt ướt thường xảy ra với nhiệt độ không cao, nhưng có thể gây tổn thương nghiêm trọng Nguyên nhân gây bỏng có thể là nước sôi, thực phẩm nóng (từ 50 - 100 độ C), dầu mỡ sôi (180 độ C), hoặc hơi nước từ nồi áp suất và nồi súp - de, thậm chí có thể ảnh hưởng đến đường hô hấp Mặc dù nhiệt độ không cao, nhưng nếu tiếp xúc kéo dài, nhiệt ướt có thể gây bỏng sâu trên da.
Bỏng lửa thường gặp do nhiệt độ cao từ các nguồn như củi cháy (1.300 - 1.400 °C), ét xăng (800 - 1.200 °C) và lửa khí acetylen (2.127 °C) Khi xảy ra cháy tại các kho chứa nhiên liệu, nạn nhân thường bị bỏng kết hợp với ngộ độc khí CO Cháy ở kho chứa chất dẻo tổng hợp có thể dẫn đến ngộ độc khí phosgen và acid fluorhydric, gây hại cho phổi và thận Ngoài ra, cháy kho chứa hóa chất như phân đạm NH4NO3 có thể phát sinh khí NH3 và oxyt nitơ độc hại Các vụ cháy nổ khí metan tại mỏ than đá hoặc các vụ cháy nổ liên quan đến bình chứa butan, acetylen và oxy thường gây tổn thương cho hệ hô hấp.
Khi bị bỏng do lửa trong không gian kín, nạn nhân không chỉ phải đối mặt với bỏng da mà còn có nguy cơ bị bỏng đường hô hấp do hít phải khói và khí nóng Ngoài ra, việc tiếp xúc với các sản phẩm cháy cũng có thể dẫn đến nhiễm độc nghiêm trọng.
Bỏng do tiếp xúc với vật nóng, như kim loại nóng chảy trong ngành luyện kim, thường gây ra tổn thương sâu Nhiệt độ của kim loại nóng chảy có thể lên tới 1.800 - 2.000 độ C, trong khi kim loại nóng đỏ khi rèn có nhiệt độ từ 800 - 1.500 độ C.
+ Bỏng còn do các chất nóng dính như bỏng nhựa đường nóng chảy
+ Bỏng do tia lửa điện là loại bỏng nhiệt (nhiệt độ cao lên tới 3.200 - 4.800 0 ), trong thời gian ngắn (0,2 - 1 giây), nguyên nhân chính là do bức xạ hồng ngoại
Bỏng do dòng điện xảy ra khi điện năng truyền qua cơ thể, được chia thành hai loại: bỏng điện hạ thế với hiệu điện thế dưới 1.000V và bỏng điện cao thế với hiệu điện thế trên 1.000V Một trường hợp đặc biệt của bỏng điện cao thế là do sét đánh, có thể lên tới hàng triệu volt.
Bỏng do hóa chất là tình trạng tổn thương da hoặc mô do tiếp xúc với các chất hóa học nguy hiểm Các loại hóa chất gây bỏng bao gồm chất oxy hóa như acid, cromic, chlorox và KMnO4, chất khử oxy như acid hydrochloric, nitric, và các hóa chất chứa thủy ngân Ngoài ra, các chất bào mòn như phenol, muối dicromat và phospho trắng cũng có thể gây bỏng Các chất độc hại cho nguyên sinh chất như acid formic, acetic, oxalic, và hydrofluoric cũng cần được chú ý Những hóa chất làm khô như acid sulfuric và muriatic, cũng như các chất gây rộp da như cantharid và dimetyl, đều có khả năng gây tổn thương nghiêm trọng Cuối cùng, các hóa chất kiềm mạnh như KOH, NaOH, và NH4OH cũng là nguyên nhân phổ biến gây bỏng hóa chất.
Bỏng do bức xạ có nhiều loại khác nhau, bao gồm bỏng do tia hồng ngoại, tia tử ngoại, tia Rơn-ghen, tia laser, và tia gamma Ngoài ra, bỏng do nắng mặt trời cũng thuộc loại bỏng do bức xạ ánh sáng gây ra.
+ Mức độ tổn thương bỏng phụ thuộc vào loại tia, mật độ của chùm tia, khoảng cách từ nguồn tia đến da và thời gian tác dụng
+ Cơ chế gây bỏng do bức xạ: do nhiệt lượng của tia xạ, do phản ứng quang
Quá trình làm khô dẫn đến sự bốc hơi nước, trong khi các tia xạ ion hóa gây tổn thương mô tế bào thông qua bức xạ xuyên, ảnh hưởng đến các tác động sinh học và hóa học.
Tia laser, với khả năng điều chỉnh bức xạ cưỡng bức để năng lượng đồng nhất theo một pha và định hướng hội tụ ở tần số đơn sắc, đã tạo ra nhiệt lượng lớn lên tới 10^10 độ C Nhiệt độ cao này hội tụ tại một điện cực nhỏ chỉ 1/10.000 mm², gây ra tổn thương bỏng rất sâu.
1.1.2 Tiên lượng bệnh nhân bỏng
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Kế hoạch chăm sóc người bệnh bỏng
Nhận định: Tình trạng toàn thân
- Nhận định xem người bệnh có bị sốc không?
- Về tinh thần: xem có tỉnh hay không?
- Quan sát da, niêm mạc: xem da có xanh tái không, niêm mạc có nhợt nhạt không?
- Nhận định về dấu hiệu sinh tồn
- Nhận định về lượng nước tiểu trong 8 giờ, 16 giờ, 24giờ
- Nhận định xem có nhiễm trùng, nhiễm độc không?
- Về tinh thần: xem người bệnh có mệt mỏi không?
- Nhận định xem có sốt cao không?
- Nhận định vẻ mặt: môi có khô, lưỡi có bẩn hay không?
- Nhận định về nước tiểu?
Nhận định nơi da bị bỏng
- Nhận định về thời gian và địa điểm xảy ra bỏng?
- Nhận định tác nhân gây bỏng?
- Nhận định xem sau bỏng người bệnh đã được sơ cứu như thế nào và đã dùng thuốc gì?
- Nhận định về vị trí bỏng, diện tích bỏng, độ sâu bỏng?
Những vấn đề cần chăm sóc
- Người bệnh lo lắng, hoảng hốt do bị bỏng
- Sốc hoặc nguy cơ sốc do đau, do mất huyết tương
- Nguy cơ nhiễm độc do vết bỏng
- Nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn do bỏng nặng
- Thiếu hiểu biết kiến thức trong phòng tránh bỏng
- Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Cho người bệnh nằm nghỉ tại giường
- Tiêm thuốc giảm đau, an thần theo y lệnh Các thuốc thường dùng là:
- Truyền dịch theo y lệnh: phải đảm bảo đường truyền tốt để bồi phục đủ nước và điện giải
- Loại trừ nguyên nhân bỏng: phải làm nhẹ nhàng, tránh gây đau đớn, tránh gây trợt da
- Cho người bệnh thở oxy khi cần thiết
- Đặt ống thông niệu đạo - bàng quang theo dõi số lượng nước tiểu
Thực hiện y lệnh của thầy thuốc và lấy máu làm xét nghiệm:
Thông thường các xét nghiệm làm trong bỏng là: CTM, điện giải đồ, urê huyết, nhóm máu, hematocrit
- Với nốt phỏng nhỏ để nguyên, nốt phỏng to chọc ở bờ cho thoátdịch
+ Dùng nước vô khuẩn: nước cất, NaCl 0,9%
+ Đối với bỏng do axit: dùng dung dịch natri bicacbonat 2-3%, nước vôi 5%
Đối với bỏng do kiềm, sau khi rửa sạch vùng bị bỏng, cần ngay lập tức đắp các dung dịch axit như axit axêtic 0,5 - 6%, amôni clorua 5% hoặc axit boric 3% Nếu không có các dung dịch này, có thể sử dụng nước dấm, nước chanh hoặc nước đường 20% để giảm thiểu tổn thương.
Băng diện bỏng hiệu quả với nhiều lớp gạc được tẩm các loại thuốc như dầu cá, thuốc mỡ, dầu gấc, oxyt kẽm, cao lá sim, nước sắc vỏ cây xoan trà (B76), nghệ và lá sắn thuyền Những thành phần này không chỉ giúp làm dịu vết bỏng mà còn thúc đẩy quá trình hồi phục da một cách nhanh chóng.
- Ở trẻ em và ở các chi có thể quấn thêm vài lượt thạch cao mỏng cho khỏi tuột da
- Bỏng ở mặt, vùng hậu môn sinh dục thì rắc bột sous gallate de bismuth, để hở, không băng
Để ngăn ngừa di chứng sẹo co dính ở vùng khớp do bỏng sâu, cần thực hiện băng riêng từng ngón tay và giữ khớp bỏng ở tư thế dự phòng quá mức Điều này giúp hạn chế sự hình thành sẹo co dính, bảo vệ chức năng vận động của khớp.
- Đối với những vết bỏng có mủ thì phải được cấy mủ, làm kháng sinh đồ 1.2.3 Chăm sóc tổng quát
- Vệ sinh vùng phụ cận:
+ Phòng bệnh cần phải giữ sạch sẽ, thoáng mát vào mùa hè, ấm và tránh gió lùa vào mùa đông và phải được khử khuẩn thường xuyên
+ Khăn trải giường và quần áo người bệnh cần phải được sátkhuẩn
+ Giữ cho da được sạch sẽ nhất là vùng bộ phận sinhdục
+ Nếu có đặt ống thông niệu đạo bàng quang cần tránh nhiễm khuẩn ngược dòng
+ Tránh loét: dùng đệm chống loét, lay trở, xoa bột tan vào các vùng tỳ đè + Vệ sinh răng miệng hằng ngày
- Dinh dưỡng: Nếu người bệnh không nôn cần cho ăn bằng đường miệng, đảm bảo 3000kalo/24giờ, thức ăn có nhiều vitamin +protid
- Giải thích, động viên người bệnh yên tâm điều trị
- Phổ biến nội quy khoa phòng để người bệnh, người nhà thựchiện
Để giữ gìn vết bỏng an toàn, bạn cần tránh chạm tay vào vùng bị bỏng và không tự ý sử dụng thuốc lên đó Đặc biệt, hãy thận trọng với các vết bỏng ở vùng hậu môn và sinh dục, vì chúng dễ bị nhiễm khuẩn, ảnh hưởng đến quá trình điều trị vết bỏng và sức khỏe toàn thân.
Giáo dục và cộng đồng Nhật Bản luôn chú trọng đến việc phòng tránh bỏng trong sinh hoạt và lao động Đặc biệt, với trẻ nhỏ, việc có người lớn giám sát là rất cần thiết để tránh những tai nạn đáng tiếc khi trẻ chơi gần bếp hoặc ổ điện.
- Biết cách sơ cứu bỏng đúng phương pháp để có thể hạn chế được diện tích và độ sâu của bỏng
- Việc chăm sóc được coi là có kết quả khi:
- Người bệnh được sơ cứu tốt sau bỏng
- Vết bỏng không nhiễm khuẩn
- Người bệnh ăn uống tốt
- Phục hồi chức năng tốt sau bỏng
1.2.6 Chăm sóc bệnh nhân bỏng theo quy trình từng giai đoạn
Chăm sóc bệnh nhân bỏng cần sự hiểu biết về tâm lý để ngăn ngừa sốc, một tình trạng có thể đe dọa tính mạng Sau giai đoạn sốc, bệnh nhân bỏng sẽ trải qua ba giai đoạn phục hồi tiếp theo, đòi hỏi sự chăm sóc và hỗ trợ liên tục từ người thân.
- Chăm sóc bệnh nhân bỏng trong 4 giai đoạn:
Trong giai đoạn Shock, kéo dài khoảng 48 giờ sau khi bị bỏng, người nhà cần chú ý chăm sóc bệnh nhân nhiều hơn để đảm bảo sức khỏe và sự hồi phục của họ.
Thời kỳ 1 – Sốc thần kinh: sốc thần kinh xuất hiện vào 6 giờ đầu sau khi bị bỏng
+ Nguyên nhân: khi bị bỏng, tác nhân gây bỏng kích thích vào các noron thần kinh gây đau đớn cho người bệnh
+ Hiện tượng: người bệnh có triệu chứng hoảng hốt, vật vã, kêu la, mặt đỏ, huyết áp nhẹ, mạch nhanh
Chăm sóc bệnh nhân bỏng trong giai đoạn này, người nhà cần thực hiện sơ cứu và giảm đau cho bệnh nhân, có thể sử dụng thuốc an thần để giúp bệnh nhân bình tĩnh Do bệnh nhân có thể vật vã và rên la, dễ làm tổn thương vùng bỏng, nên cần đặt bệnh nhân ở tư thế an toàn để bảo vệ vết thương Đồng thời, chú ý bù nước cho bệnh nhân bằng nước, ưu tiên sử dụng nước điện giải Oresol; nhân viên y tế sẽ tiếp tục bù nước bằng cách truyền dung dịch điện giải cho bệnh nhân.
Thời kỳ 2 – Sốc bỏng: Thời kỳ này xuất hiện khoảng từ 6-48h sau khi bị bỏng.
Bệnh nhân thường xuyên cảm thấy khát, kèm theo triệu chứng chân tay và trán lạnh, da và niêm mạc nhợt tím, ra nhiều mồ hôi Một số trường hợp gặp phải tình trạng huyết áp tụt nhanh, thận nhiệt giảm và buồn nôn, ngay cả khi uống nước cũng gây khó chịu Lượng nước tiểu ngày càng giảm, có màu đỏ đặc do chứa nhiều huyết cầu tố, dẫn đến tình trạng vô niệu.
Trong giai đoạn chăm sóc bệnh nhân bỏng, việc theo dõi các biểu hiện của bệnh nhân là rất quan trọng Nếu phát hiện bất kỳ dấu hiệu bất thường nào, cần báo ngay cho nhân viên y tế để được xử lý kịp thời.
+ Cách xử lý thông thường của nhân viên y tế: Đặt ống dẫn nước tiểu, điện giải đồ, xét nghiệm máu, ure máu
(2) Giai đoạn nhiễm độc cấp tính: Giai đoạn này có thể diễn ra từ ngày thứ
+ Nguyên nhân: lúc này có thể có thể hấp phụ chất độc do tổ chức hoại tử hoặc phần bị bỏng có hiện tượng nhiễm khuẩn gây ra
Bệnh nhân trải qua triệu chứng sốt cao dai dẳng từ 40-41°C, kèm theo tình trạng vật vã, kích thích, và tri giác suy giảm, có thể dẫn đến hôn mê Các dấu hiệu khác bao gồm chân tay lạnh, môi tím, nổi vân tím, và vùng da quanh vết bỏng có hiện tượng ửng đỏ Người bệnh thở không đều, thở nông, mạch nhanh và nhỏ, đồng thời đi tiểu ít Bệnh nhân cũng có dấu hiệu chán ăn, ăn ít, thường xuyên nôn mửa, và trong một số trường hợp nghiêm trọng, có thể xuất hiện hiện tượng chảy máu.
Chăm sóc bệnh nhân bỏng trong giai đoạn này cần chú ý tương tự như giai đoạn sốc bỏng, với việc theo dõi chặt chẽ tình trạng của bệnh nhân để nhận được sự hỗ trợ kịp thời từ nhân viên y tế Gia đình cần quan tâm đến tri giác, tình trạng xuất huyết của bệnh nhân và cung cấp oxy nếu cần thiết Ngoài ra, dinh dưỡng cũng rất quan trọng, theo nghiên cứu, bệnh nhân cần khoảng 3000 Kcalo mỗi ngày tùy thuộc vào mức độ bỏng.
+ Nguyên nhân: do vết bỏng có sự xâm nhập của vi khuẩn gây nhiễm trùng vết bỏng
+ Hiện tượng: Vết bỏng có hiện tượng phù nề, nhiễm khuẩn, bệnh nhân sốt, kém ăn, mất ngủ, gầy mòn
+ Chăm sóc bệnh nhân bỏng thời kỳ này chủ yếu bằng kháng sinh, bổ sung chất dinh dưỡng và tăng cường sức đề kháng cho người bệnh
Bệnh nhân đang trong giai đoạn hồi phục với vết bỏng se lại và xuất hiện da non, kèm theo cảm giác ngứa Việc chăm sóc trong giai đoạn này tập trung vào việc bổ sung dinh dưỡng, khuyến khích bệnh nhân vận động nhẹ nhàng và bảo vệ vết bỏng bằng băng vết thương dạng xịt Nacurgo Sản phẩm này chứa màng sinh học Polyesteramide, tinh nghệ siêu phân tử Nano Curcumin và tinh chất trà xanh, giúp bảo vệ vết thương, ngăn ngừa nhiễm khuẩn và thúc đẩy quá trình lành vết bỏng nhanh chóng.
Khi chăm sóc bệnh nhân bỏng, việc đảm bảo vệ sinh sạch sẽ là rất quan trọng để tránh nhiễm trùng, vì nếu không, vết bỏng sẽ lâu khỏi và có thể dẫn đến hoại tử, gây nguy hiểm cho bệnh nhân Bên cạnh đó, cần chú ý bổ sung dinh dưỡng cho bệnh nhân, vì thiếu dinh dưỡng có thể khiến họ gầy gò, ốm yếu và phù nề, làm giảm sức đề kháng và kéo dài thời gian hồi phục vết bỏng.
Đối với bệnh nhân ghép da:
Ghép da là phương pháp điều trị cho những vết thương lớn không thể tự hồi phục, bằng cách lấy da từ vùng khác để che phủ vết thương Mảnh da ghép sống nhờ vào việc thẩm thấu chất dinh dưỡng từ vùng nhận, và các mạch máu sẽ liên kết để tái tạo tuần hoàn tại khu vực da được ghép Có nhiều loại ghép da như ghép da tự thân và ghép da nhân tạo Một ca phẫu thuật được coi là thành công khi da sống tốt trên vùng ghép Tốc độ lành vết thương phụ thuộc vào chất lượng mảnh da ghép, kỹ thuật cắt ghép của bác sĩ và khả năng thích nghi của da mới tại khu vực ghép.
MÔ TẢ MỘT TRƯỜNG HỢP
Thông tin về trường hợp chăm sóc
- Họ và tên người bệnh: PHẠM NGỌC KH Tuổi: 7 tuổi; Giới tính: Nam
- Địa chỉ: 14 Nguyễn Văn Cừ, Gia Lâm, HàNội
- Khi cần liên lạc với: Mẹ cháu - Nguyễn Thị Thu; Số điện thoại: 0908.921.317
- Ngày/giờ vào viện: 11h10 phút - Ngày 12 tháng 04 năm2021
Lý do vào viện: Bỏng nước canh
Vào khoảng 1h15 phút ngày 12 tháng 04 năm 2021, bệnh nhân bị bỏng do nồi canh đang sôi bị đổ vào người khi trượt chân trên nền nhà trơn Vùng da bị bỏng bao gồm bụng, sinh dục, đùi và gối chân phải, cùng với đùi trái Sau khi xảy ra tai nạn, bệnh nhân được cởi bỏ quần áo và ngâm vùng bỏng vào nước máy trong khoảng 15 phút Tiếp đó, người nhà đã dùng khăn sạch để phủ lên vùng bỏng và nhanh chóng đưa bệnh nhân đến khoa bỏng của bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Hà Nội bằng ô tô.
Bệnh nhân nhập viện lúc 12 giờ 20 phút trong tình trạng hoảng loạn, kêu đau vùng bỏng, da tái nhợt và lạnh Sau khi được tiêm thuốc giảm đau và xử lý vết thương, bệnh nhân đã được hỏi bệnh và khám sơ bộ, với chẩn đoán bị bỏng nước canh 25% (5%)/I, II, III, IV ở vùng bụng, sinh dục, đùi gối phải và đùi trái, đồng thời có dấu hiệu sốc bỏng Bệnh nhân sau đó được chuyển vào phòng hồi sức để tiếp tục điều trị.
- Tiền sử bản thân: Bình thường; Không có tiền sử dị ứng
- Tiến sử gia đình: Không có gì đặc biệt
- Bệnh nhân tỉnh nhưng mệt, tiếp xúc chậm
- Thể trạng trung bình, da nhợt-lạnh, niêm mạc nhợt
- Vùng da lạnh: không phù, không có xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên không sờ thấy
+ Cân nặng: 24 kg- cao 130 cm- BMI
Khám tại chỗ: Tổng diện tích bỏng hiện tại: 25% Trong đó:
- Vùng bụng: Có 7% diện tích bỏng; trong đó có:
+ Độ I = 1%, Độ II = 3, Độ III= 2, độ IV= 1%
+ Vết thương bỏng: phù nề, có nốt phổng, hoại tử ướt, nhiều dịch dỉ viêm
- Vùng đùi phải, gối ,cảng chân phải: Có: 13% diện tích bỏng, trong đó có: + Độ II= 6%, Độ III=3%, Độ IV= 4%
+ Vết thương bỏng phù nề, nốt phỏng, hoại tử ướt, dịch dỉ viêm
- Vùng đùi đùi trái: Có: 5% diện tích bỏng, trong đó: Độ I =1%, Độ II = 3%, Độ III=1%
Khám các cơ quan khác:
+ Phổi nghe chưa có ran bệnh lý
+ Không có co kéo các khoang liên sườn
+ Gan, lách không sờ thấy
- Tiết niệu: Chạm thận (-), Bập bệnh thận(-)
- Những xét nghiệm đã có: Xét nghiệm công thứcmáu:
+ Hồng cầu: 4,5 T/L, huyết sắc tố: 140G/L hematocrit:O,37%
+ Bạch cầu đa nhân trung tính 86%
+ Nước tiểu: tỷ trong; 1021, protein( - ), tế bào (-) sắc tố mật (-), trụ (-) + Nhóm máu: 0
- Tóm tắt và chẩn đoán: Bệnh nhân nam 7 tuổi, bị bỏng nước canh ở vùng bụng, chân, sinh dục lúc 11g 15 ngày, sau bỏng được đưa tới khoa bỏng lúc 12 giờ
20 cùng ngày qua hỏi và thăm khám thấy:
+ Bệnh nhân bị bỏng ở: bụng
+ Đùi, gối -khoeo, cảng chân phải
+ Có hội chứng sốc bỏng vừa
- Tại khoa có chẩn đoán xác định: Bỏng nước canh 25%, (5%)/Độ I, II, III,
IV – Bụng, chân, sinh dục, có sốc vừa
Nhận định chung về bệnh nhân:
- Bệnh trẻ em bị bỏng rộng 25%
- Có bỏng vùng sinh dục, có bỏng khớp
- Bênh nhân có sốc bỏng vừa
- Tiên lượng: đây là bệnh nhân nặng
- Diễn bệnh phức tập, thời điều trị dài ngày
- Phải phẫu thuật cắt hoại tử vì có bỏng sâu
- Bệnh phải phẫu thuật ghép da
- Bệnh nhân phải hồi sức chống: sốc, nhiễm độc-nhiễm trùng, suy mòn Chẩn đoán điều dưỡng
Kế hoạch chăm sóc bệnhnhân
Kế hoạch chăm sóc ở giai đoạn sốc:
- Bệnh nhân trong chế độ theo dõi: Cấp I:
+ Theo dõi các chỉ số sinh tồn, bão hòa oxy liên tục: 24 /24 giờ trên máy + Monitor: Thở oxy: Gọng kính qua đường mũi e 4lít/phút
+ Đạt sonde tiểu: Có cố định tốt
+ Đặt sonde dạ dày: Hút dịch 6h/lần
+ Đạt kim chuyền dịch: ở tĩnh mạch nền tay - cố định tốt Đau của bệnhnhân:
+ Pethidin0,01g: tiêm bắp thịt 1mg/kg cân nặng
+ Effẻalgan 500mg: uống 15 mg /kg cân nặng
+ Diazepam 10mg: tiêm bắp thịt o,4mg /kg
- Theo dõi cảm cảm giác đau của bệnh nhân
- Theo thang điểm (pain scale) gồm 10 mục đánh giá:
1- Đau nhẹ- thinh thoảng cảm nhận đau nhẹ 2-Đau nhẹ- thỉnh thoảng đau nhóinhẹ
3- Đau nhẹ làm người bệnh chú ý, mất tập trung 4- đau vừa- bênh nhân vẫn có thể quên được
5- Đau nhiều - bệnh nhân không thể quên được 6-Đau vừa phải nhiều hơn- khó tập trung
7- Đau nặng -ảnh hưởng đến giác quan, không ngủ được do đau 8-đau dữ dội, cần phải nỗ lực nhiều, hạn chế vận động 9- Đau kinh khủng, kêu khóc, rên rỉ không kiểm soát được
10- Đau không thể nói chuyện,nằm la liệt,và có thể mêsảng
- Lập bảng theo dõi, ghi chép hồ sơ, thống báo kịp thời cho bác sĩ về diễn biên đau của bệnh nhân và thực y lệnh điều trị đau
+ Pethidin 0,01g x ẳ ống/tiờm bắp lỳc 8 giờ - trước thay băng 20 phỳt + Lúc 16 giờ - bệnh nhân có dấu hiệu đau nhẹ
+ Sau 15 phút bệnh nằm im, không kêu đau
+ Lúc 21 giờ - Bệnh kêu đau nặng: vật vã, rênrỉ
+ Pethidin 0,01g x ẳ ống/tiờm bắp thịt
+ Sau 10 phút bênh nhân hết đau nằm yên, ngủ
+ Lúc 24 giờ bệnh nhân: khó ngủ, sợ hãi
+ Diazepan 10mg x 01 ống /tiêm bắpthịt
+ 15 phút sau bệnh nhân ngủyên
- Dung dịch truyền: ringer lactae 500ml
- Truyền theo công thức: Parkland:
- Số lượng dịch cần truyền cho bệnh nhân trong 24 giờ đầu= 4ml x p (kg) x
- 8 giờ đầu sau bỏng phải truyền hết ẵ số dich cần truyền trong 24 giờ cho bệnh nhân
- 16 giờ sau truyền nốt số dich của bệnh nhân cần truyền trong 24 giờ đầu
- Do vậy số dịch cho bệnh nhận là:
+ Tổng số dịch phải truyền là: 4ml x 24 kg x 25% = 2400 ml dịch
+ 8 giờ đầu truyền hết số dịch là: 1200 ml - Tốc độ truyền: 50 giọt/phút + 16 giờ tiếp theo truyền số dịch là: 1200 ml - Tốc độ truyền: 25 giọt/phút
- Lập bảng theo dõi truyền dich về: tốc độ truyền, tình trạng ven của bệnh nhân/1 giờ lần
+ Dung dịch Ringer lactac x 1200 ml/ truyền tĩnh mạch ngoại biên – tốc độ truyền 50 giọt /phút
+ Quá trình truyền: an toàn- không bị trệch ven, tốc độ truyền di trì tốt
+ Dung dịch Ringer lactac x 1200 ml/truyền, 25 giọt/phút
+ Qua trình truyền: an toàn – không trệch ven, đảm bảo tốc độ truyền Sốt:
- Lập bảng theo dõi sốt từng ngày, 1 giờ/lần
- Thuốc hạ sốt: Paracetamol – 15 mg/kg cânnặng
- Thông báo kíp thời về tình trạng sốt của bệnh nhân đến bác sĩ để thực hiện y lệnh
+ Lúc 17 giờ: Bênh nhân sốt 38,5 o C; Effralgan 250 mg x 1 viên/uống; sau 10 phút bệnh nhân hạ sốt: 37,5 o C
+ Lúc 20 giờ: bệnh nhân sốt 39,5 o C; Efferalgan 250 mg x 1 viên/uống; sau 15 phút bệnh nhân hạ sốt:37,5 o C
- Lập bảng theo dõi nước tiếu về: số lượng, mầu sắc, mùi; 1giờ/lần
- Thống báo kịp thời đến bác sĩ về tình trạng nước tiểu bệnh nhân để thực hiện ylệnh
+ Lúc 13h30 phút: Nước tiểu qua sond màu vàng nhạt, số lượng: 40 ml + 14h30 phút: 50 ml/giờ, màu vàng nhạt
+ 15h30 phút: 45 ml/giờ; màu vàng nhạt
+ 16h30 phút: 40 ml/giờ; màu vàng thẫm
+ 17h30 phút: 35 ml/giờ; màu vàng thẫm
+ 18h30 phút: 40 ml/giờ; màu vàng thẫm
+ 19h30 phút: 40 ml/giờ; màu vàng thẫm
+ 20h30 phút: 50 ml/giờ; màu vàng nhạt
+ Từ 20h30 tới 12h00 ngày hôm sau: nước tiểu trùng bình mỗi giờ 55 ml; màu vàng nhạt Đặt nẹp:
- Chân phải ở tư thế duỗi 180 độ
- Bệnh nhân cân nặng: 24kg
- Lượng protein cần trong 24 giờ là: 4 gam x 24 kg = 94gam
- Lượng glucid: 2,5 g x24 kg = 60 gam/trong 1giờ
- Ăn chế độ: cháo, súp, nước sinh tố
- Số lượng mỗi lần: 250ml
- Cho ăn qua đường miệng 150 ml cháo: gạo, thịt lạc
- Khi ăn khống thấy nôn, sau ăn bụng không chướng
- Bệnh nhân ăn qua đường miệng 200 ml cháo, uồng 100 ml nước cam
- Sau ăn không thấy nôn, chướng bụng
- Bệnh nhân ăn 250 ml cháo: gạo, thịt nạc, cà rốt, dầu thực vật
- Uống 150 nước sinh tố táo
- Sau ăn không thấy nôn, chướng bụng
- Ăn qua đường miệng 250 ml cháo và 200 ml nước sinh tố
- Ăn qua đường miệng 250 ml và uống 250 ml nước sinh tố
- Sau ăn không thấy nôn, chướng bụng
- Ngày đầu thay băng tại giường
- Giảm đau trước thay băng 20 phỳt: Tiờm thuốc Pethidin 0,1mg x ẳ ống; tiêm bắp thịt
- Chuẩn bị dụng cụ thay băng, nhân lực: 1 bác sĩ, 2 y tá, 1 y công
- Quần áo vô trùng của nhân viên, găng tay
- Nước rửa vết thương: Natri clorit 90,9%
- Thuốc bôi tại chỗ vết bỏng: Sulfadiazin bạc1%
- Lấy bệnh phẩm: Cấy tìm vi khuẩn, làm kháng sinh đồ
Sau khi thay băng, cần phải đặt nẹp cho các vùng cẳng, gối và đùi bên ngoài lớp gạc Đồng thời, kiểm tra lại vị trí cố định của kim truyền, tốc độ truyền dịch, thay ga giường và vệ sinh giường bệnh để đảm bảo môi trường sạch sẽ và an toàn cho bệnh nhân.
- Động viên, an ủi, ân cần với bệnh nhân và người nhà
- Hướng dẫn chế độ vệ sinh, ăn uống, nội quy phòng bệnh, các chế độ viện phí
- Giáo dục về phòng và sơ cứu bỏng
- Tuân thủ, tin tưởng vào phương pháp điều trị của khoa.
Xét nghiệm
- Công thức máu, sinh hóa điện giải đồ, khí máu làm: 8giờ/lần
- Cấy khuẩn dịch vết bỏng
+ Hồng cầu: 4,6 t/l; bạch cầu: 8,5 g/l, b/c trung tính: 85%; tiểu cầu 310 g/l + Hematocrit: 0,45%
+ Ure: 2,7mmol; Creatinin: 95mmol/l; albumin :37g/l
+ Na+ 135 mmol/l;K+ 4,1mmol/l; Clo - 102 mmol/l
+ Tỷ trọng; 1021, protein (-), bạch cầu (-), hồng cầu (-), glucose(-), PH 5,4
+ Hồng cầu: 4,6T/l; B/C: 8,6G/T (bc trung tính 89%); tiểu cầu :237 G/l; Hematocrit: 0,47%
+ Ure 3,4mmol/l; Creatinin 95 mmol/l; Albumin 34g/l
+ Na+ 136 mmol/l; K+ 3,5mmol/l; Clo- 92 mmol/l
Chăm sóc sau khi hết sốc bỏng:
Sau khi trải qua sốc bỏng, bệnh nhân sẽ chuyển sang giai đoạn nhiễm độc, nhiễm trùng, suy mòn và hồi phục Việc điều trị cần dựa vào diễn biến lâm sàng và các chỉ số xét nghiệm cụ thể của bệnh nhân Do đó, chế độ chăm sóc và theo dõi cần được điều chỉnh cho phù hợp với tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
- Về đau: Thường bệnh nhân đau nhiều lên do viêm, nhiễm trùng, các thụ cảm thần kinh lộ dần khi hoại tử rụng, rối loạn cảm giác đau
- Sốt: Giai đoạn nhiễm độc, nhiễm trùng: Thường sốt cao, sốt liên tục
- Truyền dịch: Thể loại dịch: điện giải, dinh dưỡng, máu,plasma…
+ Số lần thay băng tăng: 2-3 lần/ngày
+ Thăy băng, chăm sóc vùng ghép da,vùng lấy da
+ Sốt, tăng chuyển hóa, mất dịch
+ Số calo cơ thể cần nhiều cả về số lượng và chất lượng
+ Phối hợp: dinh dưỡng đường tĩnh mạch, đường miệng, cần thiết phải cho ăn qua sonde
- Xét nghiêm: Nhiều xét nghiệm cho điều trị đường tăngcường
- Phục hồi chức năng: Tăng cường nhất là ở giai đoạn phụchồi
Diễn biến của bệnh nhân bỏng qua từng giai đoạn khác nhau kéo dài thời gian nằm viện, dẫn đến sự thay đổi và phức tạp trong tâm lý của cả bệnh nhân và người nhà.
Trong giai đoạn nhiễm độc và nhiễm trùng, bệnh nhân thường gặp rối loạn cảm xúc, do đó công tác tâm lý cần được coi trọng và thực hiện thường xuyên Việc tiếp xúc, động viên, hướng dẫn, thông cảm và chia sẻ kịp thời với bệnh nhân và người nhà là rất quan trọng để hỗ trợ tinh thần cho họ trong thời gian khó khăn này.
- Đánh giá công tác chăm sóc theo dõi:
+ Từng giai đoạn điều trị: sốc, nhiễm độc, nhiễm trùng, suy mòn, phục hồi + Từng thời gian: Hàng tuần, hàng tháng…
+ Trước và sau phẫu thuật: cắt hoại tử, ghép da
- Phải có sơ kết, rút kinh nghiệm và đề ra các các biện pháp cụ thể chi tiết cho thời gian tới.
