CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
Cơ sở lý luận
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một rối loạn chuyển hóa không đồng nhất, đặc trưng bởi tăng glucose huyết do khiếm khuyết trong tiết insulin hoặc tác động của insulin Tình trạng tăng glucose mạn tính kéo dài có thể gây ra rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide và lipide, dẫn đến tổn thương ở nhiều cơ quan, đặc biệt là tim, mạch máu, thận, mắt và hệ thần kinh.
Tiền đái tháo đường, bao gồm rối loạn đường huyết lúc đói (IFG) và rối loạn dung nạp glucose (IGT), là tình trạng đường huyết cao hơn mức bình thường nhưng chưa đủ để chẩn đoán bệnh đái tháo đường type 2 Nếu không có biện pháp can thiệp kịp thời, tiền đái tháo đường có thể tiến triển thành đái tháo đường type 2 trong vòng 10 năm hoặc thậm chí sớm hơn.
1.1.2 Chẩn đoán đái tháo đường[1]
Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo Hiệp Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) bao gồm bốn tiêu chí chính: (a) Glucose huyết tương lúc đói (FPG) ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L) sau khi nhịn ăn ít nhất 8 giờ; (b) Glucose huyết tương ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose 75g (OGTT), với yêu cầu bệnh nhân nhịn đói từ nửa đêm và ăn đủ carbohydrate trong 3 ngày trước đó; (c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol), xét nghiệm phải được thực hiện tại phòng thí nghiệm chuẩn hóa; và (d) Mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết Nếu không có triệu chứng, các xét nghiệm a, b, d cần được lặp lại từ 1 đến 7 ngày sau để xác định chẩn đoán chính xác.
Trong bối cảnh Việt Nam, phương pháp đơn giản và hiệu quả nhất để chẩn đoán bệnh đái tháo đường là thực hiện xét nghiệm định lượng glucose huyết tương lúc đói, với hai lần kết quả đạt mức ≥.
126 mg/dL (hay 7 mmol/L) Nếu HbA1c đƣợc đo tại phòng xét nghiệm đƣợc chuẩn hóa quốc tế, có thể đo HbA1c 2 lần để chẩn đoán ĐTĐ
1.1.3 Chẩn đoán tiền đái tháo đường [1]
Chẩn đoán tiền đái tháo đường khi có một trong các rối loạn sau đây:
Rối loạn đường huyết đói (impaired fasting glucose - IFG) được xác định khi glucose huyết tương lúc đói nằm trong khoảng từ 100 đến 125 mg/dL (5,6 đến 6,9 mmol/L) Rối loạn dung nạp glucose (impaired glucose tolerance - IGT) xảy ra khi glucose huyết tương đo 2 giờ sau khi uống 75 g glucose nằm trong khoảng từ 140 đến 199 mg/dL (7,8 đến 11 mmol/L) Ngoài ra, mức HbA1c từ 5,7% đến 6,4% cũng cho thấy tình trạng rối loạn đường huyết.
Tiền đái tháo đường là tình trạng rối loạn đường huyết không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo đường, nhưng vẫn tiềm ẩn nguy cơ phát triển các biến chứng mạch máu lớn liên quan đến bệnh này.
1.1.4 Phân loại bệnh đái tháo đường [1]
- Đái tháo đường tuýp I (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối)
- Đái tháo đường tuýp II (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng để kháng insulin)
Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng được chẩn đoán trong giai đoạn giữa hoặc cuối thai kỳ, cụ thể là trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối, và không có dấu hiệu của bệnh tiểu đường loại 1 hoặc loại 2 trước đó.
Đái tháo đường (ĐTĐ) có thể xuất hiện dưới dạng chuyên biệt do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm ĐTĐ sơ sinh và ĐTĐ do sử dụng thuốc hoặc hóa chất Các trường hợp này thường liên quan đến việc sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc xảy ra sau khi cấy ghép mô.
Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ cao mắc phải nhiều vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, bao gồm các bệnh về tim, mạch máu, mắt, thận, thần kinh và răng do mức đường huyết cao kéo dài Ngoài ra, họ cũng dễ bị các bệnh nhiễm khuẩn Tại các quốc gia có thu nhập cao, đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây ra bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận và cắt cụt chi dưới Người lớn mắc đái tháo đường có nguy cơ bị nhồi máu cơ tim và đột quỵ gấp 2 đến 3 lần Bệnh võng mạc tiểu đường là một nguyên nhân chính gây mù, với 2,6% trường hợp mù toàn cầu liên quan đến đái tháo đường Đái tháo đường cũng là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến suy thận Việc duy trì mức đường huyết, huyết áp và cholesterol trong giới hạn bình thường có thể giúp trì hoãn hoặc ngăn ngừa các biến chứng của bệnh Do đó, bệnh nhân đái tháo đường cần được theo dõi sức khỏe thường xuyên.
Bệnh tim mạch ảnh hưởng đến tim và mạch máu, có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như bệnh động mạch vành và đột quỵ, gây tử vong Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người mắc bệnh đái tháo đường Các yếu tố nguy cơ như huyết áp cao, cholesterol cao và glucose máu cao làm tăng khả năng gặp phải các biến chứng tim mạch.
Bệnh thận đái tháo đường là tình trạng tổn thương mạch máu nhỏ ở thận, dẫn đến suy giảm chức năng thận hoặc suy thận Người mắc bệnh đái tháo đường có nguy cơ cao mắc bệnh thận hơn so với người không mắc Để giảm thiểu nguy cơ này, việc duy trì mức đường huyết và huyết áp trong giới hạn bình thường là rất quan trọng.
Bệnh thần kinh do đái tháo đường xảy ra khi glucose máu và huyết áp cao gây tổn thương thần kinh toàn thân, dẫn đến các vấn đề như rối loạn tiêu hóa và rối loạn cương dương, đặc biệt ảnh hưởng đến các chi, nhất là bàn chân Tổn thương này, được gọi là bệnh lý thần kinh ngoại biên, có thể gây ra đau, ngứa ran và mất cảm giác, trong đó mất cảm giác rất nguy hiểm vì có thể dẫn đến chấn thương không được phát hiện, gây nhiễm trùng nghiêm trọng và có thể dẫn đến cắt cụt chi Người đái tháo đường có nguy cơ cắt cụt chi cao gấp 25 lần so với người không mắc bệnh Tuy nhiên, thông qua quản lý toàn diện, một tỷ lệ lớn các ca cắt cụt có thể được ngăn ngừa Ngay cả sau khi cắt cụt, việc chăm sóc và theo dõi tốt từ nhóm đa lĩnh vực có thể cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh Do đó, người đái tháo đường nên thường xuyên kiểm tra bàn chân để phát hiện sớm các vấn đề.
Bệnh võng mạc do đái tháo đường là một trong những vấn đề về mắt phổ biến mà hầu hết những người mắc đái tháo đường có thể gặp phải, dẫn đến giảm thị lực hoặc thậm chí mù lòa Nguyên nhân chính gây ra tình trạng này bao gồm mức đường huyết cao kéo dài, huyết áp cao và cholesterol cao Để quản lý bệnh võng mạc, việc kiểm tra mắt thường xuyên và duy trì mức đường huyết cùng lipid ở mức bình thường hoặc gần bình thường là rất quan trọng.
Trong thời kỳ mang thai, phụ nữ mắc đái tháo đường cần theo dõi và kiểm soát tình trạng bệnh cẩn thận để giảm nguy cơ biến chứng Để bảo vệ sức khỏe thai nhi, phụ nữ đái tháo đường típ 1 và típ 2 nên đạt mức đường huyết mục tiêu trước khi mang thai Tất cả phụ nữ đái tháo đường trong thai kỳ, bao gồm cả đái tháo đường thai kỳ, cần duy trì mức đường huyết ổn định để hạn chế các biến chứng Đường huyết cao trong thai kỳ có thể dẫn đến thai nhi bị quá cân, gây ra vấn đề trong quá trình sinh nở và chấn thương cho cả mẹ và trẻ Ngoài ra, trẻ sơ sinh có thể gặp phải tình trạng giảm đường huyết đột ngột và có nguy cơ cao mắc đái tháo đường trong tương lai nếu bị phơi nhiễm với đường huyết cao trong tử cung.
1.1.6 Một số yếu tố nguy cơ của đái tháo đường tuýp II [11]
- Tuổi: tuổi càng tăng thì tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ 2 càng cao
Tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường type 2 ở nam và nữ có sự khác biệt rõ rệt giữa các vùng dân cư, ảnh hưởng bởi yếu tố chủng tộc, độ tuổi, điều kiện sống và mức độ béo phì.
- Địa dư: Lối sống công nghiệp hiện đại ảnh hưởng rất lớn đến khả năng mắc bệnh ĐTĐ 2
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Thực trạng công tác quản lý người bệnh đái tháo đường tuýp II
WHO đang hợp tác với Bộ Y tế nhằm chẩn đoán và điều trị cho nhiều bệnh nhân đái tháo đường hơn, đặc biệt là những người có thể chưa nhận thức được tình trạng của mình.
Y tế cần đảm bảo các dịch vụ chẩn đoán và quản lý bệnh mạn tính tại mạng lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu, đặc biệt là ở trạm y tế xã Từ năm 2010, WHO và Quỹ Hội An đã triển khai chương trình thí điểm tại thành phố Việt Trì, tỉnh Phú Thọ, với giai đoạn đầu tập trung vào nâng cao năng lực chẩn đoán và quản lý bệnh tiểu đường và tăng huyết áp.
Chương trình thí điểm tại thành phố Việt Trì đã triển khai 100 nhân viên y tế tại 23 trạm y tế xã và Trung tâm Y tế, phục vụ hơn 600 bệnh nhân Kết quả đánh giá sơ bộ cho thấy 68% bệnh nhân tiểu đường đã cải thiện chỉ số đường huyết về mức bình thường, với chi phí thuốc trung bình chỉ 2 USD mỗi tháng WHO đang hợp tác với Bộ Y tế để xây dựng chính sách quản lý bệnh tăng huyết áp và tiểu đường, nhằm tích hợp vào chăm sóc sức khỏe cấp xã Tiến sĩ Takeshi Kasai nhấn mạnh sự cần thiết phải chẩn đoán và quản lý bệnh tại cộng đồng, giúp người dân tiếp cận dịch vụ cứu sống dễ dàng và hiệu quả WHO cam kết nâng cao nhận thức cộng đồng về phòng chống bệnh thông qua các chiến dịch truyền thông xã hội và khuyến khích hành động đa ngành để đối phó với bệnh không lây nhiễm.
Nghiên cứu năm 2017 tại 20 trạm y tế xã, phường thuộc huyện Hoa Lư và thành phố Tam Điệp, Ninh Bình cho thấy chỉ 25% cán bộ y tế tuyến xã là bác sỹ trong công tác quản lý bệnh không lây nhiễm (BKLN) như tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), hen phế quản (HPQ) và ung thư (UT) Quản lý THA và ĐTĐ được thực hiện tốt hơn so với HPQ và UT, trong khi các hoạt động truyền thông và tư vấn hiệu quả hơn so với điều trị và phát hiện biến chứng Tỷ lệ cán bộ tham gia sàng lọc bệnh HPQ cao (67,5%) nhờ sự hỗ trợ từ tuyến trên Hình thức truyền thông chủ yếu là phát thanh trên loa đài, trong khi băng rôn và áp phích ít được sử dụng Sàng lọc có sự hỗ trợ của chuyên gia chiếm ưu thế hơn so với tự sàng lọc, và sàng lọc chủ động cũng cao hơn sàng lọc bị động.
Nghiên cứu cắt ngang kết hợp hồi cứu về quản lý và điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện huyện Hải Dương cho thấy việc theo dõi và tư vấn điều trị đóng vai trò quan trọng trong việc tạo niềm tin cho bệnh nhân, từ đó giúp họ tuân thủ các chế độ điều trị Kết quả cho thấy tình trạng glucose máu và huyết áp đã được kiểm soát đạt mục tiêu điều trị, đồng thời bệnh nhân cũng tích cực phối hợp với các biện pháp hỗ trợ như tập thể dục và chế độ ăn uống hợp lý.
Bộ Y tế đã tăng cường năng lực cho các trạm y tế cơ sở, đặc biệt là trong việc triển khai dịch vụ dự phòng và quản lý điều trị các bệnh không lây nhiễm, với ưu tiên cho tăng huyết áp và đái tháo đường Các địa phương cần củng cố mạng lưới phòng chống bệnh không lây nhiễm, đảm bảo chính sách và tập huấn cho cán bộ y tế Bác sĩ tốt nghiệp đa khoa tại các trạm y tế xã có thể khám và kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú mắc tăng huyết áp và đái tháo đường Mục tiêu của Bộ Y tế là đến năm 2019, 100% trạm y tế được đào tạo về quản lý điều trị các bệnh này.
1.2.2 Một số giải pháp quản lý người bệnh đái tháo đường tuýp II Để quản lý bệnh đái tháo đường tuýp II nói riêng và bệnh không truyền nhiễm nói chung, Đảng, Nhà nước, Chỉnh phủ và Bộ Y tế đã ban hành nhiều chính sách và văn bản hướng dẫn
Vào năm 2015, Thủ tướng Chính phủ đã ban hành Quyết định số 376/QĐ-TTg ngày 20/3/2015, phê duyệt Chiến lược Quốc gia nhằm phòng, chống các bệnh ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản và các bệnh không lây nhiễm khác trong giai đoạn tiếp theo.
Từ năm 2015 đến 2025, chiến lược nhằm kiểm soát tốc độ gia tăng và giảm tỷ lệ mắc bệnh không lây nhiễm trong cộng đồng, ưu tiên phòng chống các bệnh như ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản Mục tiêu cụ thể bao gồm khống chế tỷ lệ tiền đái tháo đường dưới 16% và đái tháo đường dưới 8% ở người 30-69 tuổi, phát hiện 50% số người mắc bệnh và quản lý điều trị theo hướng dẫn chuyên môn Các giải pháp sẽ được triển khai từ Trung ương đến cấp xã, bao gồm tăng cường phát hiện và điều trị tại trạm y tế xã, đảm bảo cung cấp dịch vụ chăm sóc liên tục Đồng thời, cần nâng cao hiệu quả hoạt động y tế dự phòng để kiểm soát các yếu tố nguy cơ, củng cố hệ thống khám chữa bệnh nhằm hỗ trợ phát hiện sớm và điều trị hiệu quả cho người bệnh không lây nhiễm.
Năm 2015, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 346/QĐ-BYT về kế hoạch phòng chống bệnh không lây nhiễm giai đoạn 2015-2020, nhằm nâng cao năng lực và hiệu quả trong việc dự phòng, giám sát, phát hiện, chẩn đoán, quản lý và điều trị bệnh không lây nhiễm Mục tiêu bao gồm 100% cán bộ y tế tuyến tỉnh và huyện thực hiện công tác phòng, chống bệnh không lây nhiễm, cũng như 50% cán bộ y tế tuyến xã được đào tạo về các lĩnh vực này Đồng thời, 100% cơ sở y tế tuyến xã và 50% y tế cơ quan, xí nghiệp phải đủ trang thiết bị và thuốc thiết yếu để phục vụ cho công tác phòng ngừa và điều trị bệnh không lây nhiễm.
Năm 2017, Thủ tưởng Chính phủ ký ban hành Quyết định số 1125/QĐ-TTg ngày 31/7/2017 phê duyệt Chương trình mục tiêu Y tế - Dân số giai đoạn 2016-
Năm 2020, mục tiêu chính là kiểm soát tốc độ gia tăng các bệnh không lây nhiễm nhằm bảo vệ sức khỏe cộng đồng Cụ thể, 40% bệnh nhân đái tháo đường sẽ được phát hiện và trong đó có 40% được quản lý, điều trị Đồng thời, tỷ lệ tiền đái tháo đường sẽ được khống chế dưới 20% ở người từ 30-90 tuổi và tỷ lệ đái tháo đường dưới 10% ở cùng nhóm tuổi Dự án sẽ triển khai các hoạt động như giám sát dịch tễ học đái tháo đường, phát hiện sớm bệnh nhân và đào tạo chuyên môn về đái tháo đường.
Ngày 06 tháng 3 năm 2018, Bộ Y tế ban hành quyết định số 1624/QĐ-BYT ban hành chương trình hành động của bộ y tế thực hiện nghị quyết số 20-NQ/TƯ ngày 25/10/2017 của hội nghị lần thứ 6 ban chấp hành trung ƣơng đảng khóa XII về tăng cường công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới Theo đó đến năm 2025 phấn đấuu 95% trạm y tế xã, phường, thị trấn thực hiện dự phòng, quản lý, điều trị một số bệnh không lây nhiễm đế năm 2030 phấn đấu 100% trạm y tế xã, phường, thị trấn thực hiện dự phòng, quản lý, điều trị một số bệnh không lây nhiễm
Ngày 20 tháng 4 năm 2018, Bộ Y tế ban hành Quyết định số 2559/QÐ- BYT ban hành kế hoạch tăng cường thực hiện điều trị, quản lý THA, ÐTÐ theo nguyên lý y học gia đình tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn giai đoạn 2018- 2020, với các mục tiêu cụ thể nhƣ: Ðến năm 2019, 100% số trạm y tế đƣợc đào tạo về dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý tăng THA và ÐTÐ theo nguyên lý y học gia đình Ðến năm 2020, ít nhất 70% trạm y tế thực hiện dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý THA theo nguyên lý y học gia đình; ít nhất 40% trạm y tế thực hiện dự phòng, phát hiện sớm, điều trị và quản lý ÐTÐ theo nguyên lý y học gia đình Ðến năm 2020, ít nhất 40% người trưởng thành từ 40 tuổi trở lên được đo huyết áp và đánh giá nguy cơ ÐTÐ
Ngày 21 tháng 06 năm 2018, Bộ Y tế tiếp tục ban hành Quyết định số 3756/QĐ-BYT về hướng dẫn hoạt động dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý một số bệnh không lây nhiễm phổ biến cho tuyến y tế cơ sở Trong quyết định này nhiệm vụ của y tế thôn và nhiệm vụ của trạm y tế xã đã đƣợc quy định rất cụ thể Ðể thực hiện các mục tiêu trong các chính sách nêu trên, Bộ Y tế đã tiến hành sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan để phát huy vai trò bác sĩ đa khoa, bác sĩ gia đình trong thực hiện dự phòng, phát hiện sớm, chẩn đoán, điều trị, quản lý THA, ÐTÐ; sửa đổi, bổ sung các văn bản pháp quy để bảo đảm người bệnh THA, ÐTÐ khi các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) tuyến trên kê đơn điều trị, sẽ đƣợc tiếp tục tiếp cận các thuốc này tại cơ sở KCB tuyến huyện và trạm y tế xã Ngành y tế cũng đang xây dựng tài liệu hướng dẫn về giám sát, báo cáo hoạt động điều trị, quản lý THA và ÐTÐ theo nguyên lý y học gia đình tại các trạm y tế xã Tổ chức các khóa tập huấn cho cán bộ y tế tại các trạm y tế xã, phường, thị trấn về quản lý lồng ghép THA và ÐTÐ tại trạm y tế; dinh dƣỡng và hoạt động thể lực trong quản lý điều trị THA và ÐTÐ; triển khai hoạt động dự phòng, quản lý điều trị BKLN tại tuyến y tế cơ sở
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
Thực trạng công tác quản lý người bệnh đái tháo đường tuýp II điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình
2.1.1 Giới thiệu tổng quan về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình là cơ sở y tế tuyến tỉnh thuộc Sở Y tế Ninh Bình, được phân loại là Bệnh viện hạng I với quy mô 1.000 giường bệnh Tính đến năm 2018, bệnh viện có 38 khoa, phòng, bao gồm 22 khoa lâm sàng, 6 khoa cận lâm sàng, 9 phòng chức năng và tổ cấp cứu, vận chuyển ngoại viện, với gần 1.000 cán bộ viên chức Mỗi năm, bệnh viện phục vụ hàng trăm nghìn lượt bệnh nhân và điều trị nội trú cho nhiều trường hợp.
Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình, số lượng bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường đang gia tăng đáng kể, đặc biệt là đái tháo đường tuýp 2 Kể từ năm 2008, bệnh viện đã thành lập khoa Nội tiết chuyên biệt để điều trị các bệnh lý nội tiết, bao gồm đái tháo đường và các bệnh lý tuyến giáp Theo quy trình quản lý, bệnh nhân đái tháo đường sẽ khám và nhận thuốc định kỳ tại phòng khám ngoại trú; nếu cần điều trị nội trú, họ sẽ được chuyển vào khoa Nội tiết Trung bình mỗi ngày, phòng khám nội tiết tiếp nhận từ 180 đến 250 bệnh nhân đái tháo đường đến khám và cấp thuốc.
Khoa Khám Bệnh chuyên khám và điều trị ngoại trú cho bệnh nhân mắc các bệnh lý nội khoa như tiểu đường, tăng huyết áp và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Ngoài ra, khoa còn thực hiện nghiên cứu khoa học, đào tạo chuyên môn, tuyên truyền phòng bệnh và chỉ đạo tuyến theo nhiệm vụ được giao Hiện tại, khoa có 56 cán bộ và nhân viên.
Khoa Khám bệnh hiện có 24 bác sĩ, bao gồm 10 bác sĩ chuyên khoa I, 02 bác sĩ CKII và 12 bác sĩ đa khoa, cùng với 32 điều dưỡng và kỹ thuật viên, trong đó có 09 cử nhân điều dưỡng đại học, 07 cao đẳng điều dưỡng và 16 điều dưỡng trung cấp Tập thể khoa thể hiện sự đoàn kết và nhất trí cao giữa các cán bộ nhân viên, với đội ngũ trẻ, năng động và nhiệt tình, luôn nỗ lực vượt qua khó khăn để hoàn thành nhiệm vụ Nhân viên thường xuyên cập nhật kiến thức và nghiên cứu khoa học nhằm nâng cao trình độ chuyên môn Khoa hiện có 25 phòng khám, trong đó có 04 phòng khám nội tiết và 08 phòng khám nội khoa, với 04 phòng khám nội tiết quản lý bệnh nhân tiểu đường tuýp II, được tổ chức để tăng cường khám khi có đông bệnh nhân Mỗi phòng khám được quản lý bởi các bác sĩ của khoa Khám bệnh và khoa Nội tiết, với điều dưỡng phụ trách hồ sơ và phục vụ bệnh nhân theo y lệnh của bác sĩ.
Ngày 01 tháng 10 năm 2013 Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình ban hành Quy trình khám chữa bệnh tại khoa Khám bệnh – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình (Ban hành kèm theo quyết định số 588/QĐ-BVĐK ngày 01 tháng 10 năm 2013 của Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình)
* Quy trình khám bệnh đối với người bệnh
Bước đầu tiên, người bệnh cần đến bàn rút số khám bệnh tự động để lấy số thứ tự Tại đây, nhân viên hướng dẫn hoặc bảo vệ sẽ hỗ trợ người bệnh trong việc rút số và thực hiện các bước tiếp theo.
Bước 2: Người bệnh ngồi chờ tại khu vực tiếp đón và lắng nghe loa gọi theo số thứ tự Khi được gọi, họ sẽ vào quầy tiếp đón (1, 2, 3…) để nhận số khám và sau đó đến buồng khám bệnh theo hướng dẫn trên phiếu khám bệnh.
Bước 3: Người bệnh ngồi chờ trước buồng khám bệnh Vào khám bệnh theo gọi số thứ tự
Bước 4: Người bệnh đi làm các xét nghiệm cận lâm sàng:
Người bệnh có bảo hiểm y tế (BHYT) có thể thực hiện các cận lâm sàng như xét nghiệm máu, siêu âm và chụp X-quang theo chỉ định của bác sĩ và hướng dẫn của điều dưỡng trong buồng khám.
Người bệnh không có BHYT: Nộp viện phí tại quầy tạm thu viện phí rồi đi làm các xét nghiệm cận lâm sàng như người bệnh có BHYT
Bước 5: Người bệnh nhận các kết quả như X-quang, siêu âm, nội soi, điện tim và trở về buồng khám bệnh để giao cho điều dưỡng Kết quả xét nghiệm máu và nước tiểu sẽ được trả tại buồng khám Sau đó, người bệnh ngồi chờ trước buồng khám để nghe điều dưỡng gọi tên và nhận chỉ định điều trị từ bác sĩ.
Bước 6: Thanh toán viện phí và hướng dẫn điều trị:
Người bệnh có bảo hiểm y tế (BHYT) cần nhận đơn thuốc từ bác sĩ, sau đó quay lại bàn rút số thanh toán và chờ trước khu vực thanh toán (quầy 6, 7, 8, 9) Khi nghe loa gọi số thứ tự, người bệnh vào quầy thanh toán BHYT, sau đó đến buồng phát thuốc BHYT để lĩnh thuốc và sử dụng theo đơn đã được kê.
Người bệnh không có BHYT nhận đơn thuốc, mua thuốc điều trị theo đơn
Khi bệnh nhân vào viện hoặc chuyển viện, điều dưỡng tại buồng khám có trách nhiệm hướng dẫn chi tiết Quy trình khám bệnh cho người bệnh ĐTĐ typ II tại khoa Khám bệnh bao gồm việc tiếp đón, khám bệnh, xét nghiệm và chờ kết quả, với trung bình 200 lượt bệnh nhân mỗi ngày Tất cả các bước này tạo thành một quy trình khép kín và một chiều, đảm bảo bệnh nhân được cấp phát thuốc và tư vấn điều trị đầy đủ.
2.1.2 Thực trạng công tác quản lý người bệnh ĐTĐ tuýp II ngoại trú
- Thời điểm đánh giá từ 01/4/2019 đến 30/4/2019 tại khoa khám bệnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình
Bác sĩ và điều dưỡng đóng vai trò quan trọng trong việc khám, quản lý và chăm sóc bệnh nhân Đái tháo đường Họ thực hiện quy trình khám và điều trị, đồng thời quản lý hiệu quả bệnh nhân ngoại trú để đảm bảo sức khỏe và chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
- Số lượng quan sát là: Chọn ngẫu nhiên 50 người bệnh trong các buổi khámtừ 01/4/2019 đến 30/4/2019
+ Quy trình đón tiếp người bệnh
+ Quy trình làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh
+ Quy trình kết luận và chuyển người bệnh
+ Hướng dẫn cách sử dụng thuốc và theo dõi cho người bệnh
- Về công cụ đánh giá:
+ Bảng kiểm quan sát hoạt động khám bệnh cho người bệnh ĐTĐ (phụ lục 1) + Phiếu đánh giá người bệnh (phụ lục 2)
Phương pháp thu thập thông tin bao gồm việc quan sát trực tiếp hoạt động khám bệnh, nhận hướng dẫn từ nhân viên y tế và phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân về quy trình quản lý bệnh nhân ĐTĐ tại đơn vị.
2.1.2.2 Kết quả a Thực hiện quy trình khám bệnh cho người bệnh ĐTĐ
Bảng 2.1 Kết quả quan sát việc thực hiện quy trình khám bệnh của cán bộ y tế tại phòng khám
Nội dung Thực hiện (tỷ lệ %) Đầy đủ Chƣa đầy đủ
Tiếp nhận người bệnh Điều dƣỡng:
- Đo huyết áp, ghi sổ 100 0
+ Sử dụng thuốc tại nhà 96 4
+ Khám các cơ quan tổn thương 96 4
- Đánh giá sơ bộ người bệnh 100 0
- Tiếp nhận kết quả CLS 100 0
- Kê đơn thuốc, chuyển tuyến 100 0 Điều dƣỡng
- Hướng dẫn cách sử dụng thuốc theo đơn 100 0
- Tư vấn, GDSK cho người bệnh 8 92 b Kết quả phỏng vấn người bệnh
Bảng 2.2 Thông tin chung của người bệnh
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Nhóm tuổi ( trung bình 65 tuổi, cao nhất là 82 thấp nhất là 40)
Chƣa hoàn thành tiểu học 0 0
Tiểu học, trung học cơ sở 0 0
Trung học phổ thông,Trung cấp 31 62
Cao đẳng, Đại học và trên Đại học 19 38
Cán bộ công nhân viên chức 6 12
Bảng 2.1 cho thấy tỷ lệ giới tính giữa nam (52%) và nữ (48%) khá cân bằng, với tuổi trung bình là 65, người trẻ nhất 40 tuổi và người cao tuổi nhất 82 tuổi Đáng chú ý, 62% người tham gia đã hoàn thành trung học phổ thông, trong khi 38% có trình độ cao đẳng, đại học và trên đại học Nghề nghiệp chủ yếu là hưu trí (34%), tiếp theo là làm ruộng (28%).
Bảng 2.3 Thời gian phát hiện bị Đái tháo đường
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
>3 năm 36 72 Đa số người tham gia nghiên cứu bị ĐTĐtrên 3 năm (72%), ít hơn là nhóm người bệnh bị ĐTĐ từ 1-3 năm (28%)
Bảng 2.4 Thời gian đi khám bệnh ĐTĐ tại bệnh viện
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Khi nào mệt mới đi khám 0 0
Tỷ lệ đi khám bệnh 1 tháng /1 lần chiếm đa số(98%).Còn lại chỉ có 2% đi khám vì lý do khác
Bảng 2.5 Thời gian đi khám bệnh gần đây nhất
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ người bệnh đi khám gần đây nhất từ 10-19 ngày cao nhất(44%) Còn lại
30 ngày chiếm tỷ lệ trung bình(30%).Từ 1- 9 ngày ít chiếm (14%)
Bảng 2.6 Sổ theo dõi đường huyết cá nhân
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Kết quả cho thấy 100%người bệnh có sổ theo dõi ĐTĐ cá nhân và người bệnh được xét nghiệm đường máu thường xuyên trong các lần tái khám (100%)
Bảng 2.7 Hoạt động hẹn tái khám của CBYT
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
CBYT nhắc nhớ đến khám lại và ghi thời gian khám lại vào “sổ theo dõi cá nhân” 48 96
CBYT nhắc nhớ đến khám lại nhƣng không ghi rõ thời gian khám lại vào “sổ theo dõi cá nhân”
CBYT nhắc nhớ đến khám lại và cũng không ghi thời gian khám lại vào “sổ theo dõi cá nhân”
Trong hoạt động hẹn tái khám, cán bộ y tế nhắc nhở bệnh nhân về việc khám lại và ghi thời gian tái khám vào "sổ theo dõi cá nhân", đạt tỷ lệ cao lên tới 96% Tuy nhiên, vẫn có 2 trường hợp bệnh nhân không thường xuyên trình sổ theo dõi.
Bảng 2.8 Người bệnh được xét nghiệm lại đường huyết trong lần tái khám
Nội dung Tần số (n) Tỷ lệ (%)
Tỷ lệ NB được xét nghiệm lại đường huyết trong lần tái khám đạt 100%
Bảng 2.9 Tỷ lệ người bệnh được theo dõi chỉ số đường huyết trong lần khám bệnh gần nhất:
Nội dung Tần số Tỷ lệ (%)
CBYT xét nghiệm đường huyết và ghi vào sổ theo dõi 48 96 CBYT xét nghiệm đường huyết không ghi vào sổ theo dõi 0 0
CBYT không xét nghiệm đường huyết và không ghi vào sổ theo dõi 1 2
CBYT khôngxét nghiệm đường huyết nhưng vẫnghivào sổ theo dõi 0 0
Một số ưu điểm và tồn tại về hoạt động dự phòng biến chứngcho người bệnh ĐTĐ tại bệnh viện
2.2.1 Một số ưu điểm và nguyên nhân
- Điều dưỡng, bác sỹ đã thực hiện các quy trình quản lý, khám bệnh cho người bệnh ĐTĐ theo quy định
NB có sổ theo dõi ĐTĐ và được xét nghiệm huyết hàng tháng Việc ghi chép vào sổ theo dõi và hẹn tái khám hàng tháng đạt tỷ lệ rất cao.
- NB đi khám ĐTĐ đều được CBYT nhiệt tình hướng dẫn, tỷ lệ hài lòng cao
NVYT đảm bảo thực hiện đầy đủ các bước quan trọng trong quy trình khám và điều trị bệnh nhân, bao gồm hỏi bệnh, khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng, cấp phát thuốc, và tư vấn về việc tuân thủ chế độ dùng thuốc, chế độ ăn uống, cũng như lối sống phù hợp Ngoài ra, NVYT còn hướng dẫn bệnh nhân cách theo dõi và phát hiện các biến chứng cũng như diễn biến của bệnh.
Bệnh nhân tiểu đường đánh giá cao công tác quản lý và khám chữa bệnh, bao gồm các hoạt động tiếp đón, khám bệnh, thực hiện cận lâm sàng, xét nghiệm, chẩn đoán, kê đơn và cấp thuốc Họ cũng hài lòng với lịch hẹn khám lại, thái độ phục vụ, tư vấn và giáo dục sức khỏe từ đội ngũ nhân viên y tế.
Bệnh viện chú trọng vai trò của người bệnh, đặt họ làm trung tâm trong mọi hoạt động Chúng tôi cam kết tạo ra môi trường thuận lợi nhất để người bệnh có thể được khám chữa bệnh hiệu quả và hài lòng với dịch vụ của cơ sở y tế.
- Thực hiện đúng các quy định, quy trình chuyên môn của Bộ Y tế
Nhân viên y tế được đào tạo và cập nhật kiến thức liên tục, đồng thời tham gia các khóa tập huấn về quy tắc ứng xử Điều này giúp họ cải thiện phong cách phục vụ, hướng tới sự hài lòng tối đa của bệnh nhân.
- Tạo được sự tin tưởng và phối hợp cộng tác của người bệnh trong quá trình khám chữa bệnh
2.2.1 Một số tồn tại và nguyên nhân
Thời gian dành cho tư vấn và giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân còn hạn chế, dẫn đến việc chưa đa dạng hóa các hình thức và nội dung trong các buổi tư vấn Hiện tại, vẫn có 14% bệnh nhân đái tháo đường chưa được tư vấn cụ thể và 16% cán bộ y tế không hỏi kỹ về sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân.
- Chưa xây dựng được bản tài liệu hướng dẫn ngắn gọn để phát cho người bệnh sử dụng
- Chƣa đáp ứng đƣợc nhu cầu sử dụng thuốc do phân tuyến và do cơ chế đấu thầu
- Khi gặp một số tác dụng phụ của thuốc mới có 70% tìm đến gặp CBYT
- Chưa thành lập được câu lạc bộ người bệnh ĐTĐ
Tình trạng bệnh nhân đông nhưng đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng tại khoa thiếu hụt, phải kiêm nhiệm nhiều công việc đã ảnh hưởng đến thời gian khám bệnh và chất lượng các buổi tư vấn, giáo dục sức khỏe Hơn nữa, công tác đào tạo và tập huấn cập nhật kiến thức, kỹ năng tư vấn và giáo dục sức khỏe cho điều dưỡng vẫn chưa được thực hiện thường xuyên.
- Thuốc theo tuyến chưa đáp ứng nhu cầu người bệnh, chưa chủ động được nguồn thuốc thường xuyên do cơ chế đấu thầu
- Chưa kêu gọi được nhà tài trợ và người chủ chốt đứng lên thành lập câu lạc bộ ĐTĐ.
ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP
Đối với Lãnh đạo bệnh viện
- Tiếp tục tăng cường công tác chỉ đạo công tác quản lý người bệnh ĐTĐ
- Giao nhiệm vụ cho các đơn vị chức năng chuẩn hóa các quy trình chuyên môn trong khám chữa bệnh theo quy định của BYT
- Xây dựng kế hoạch đào tạo, cập nhật kiến thức cho CBYT
- Có kế hoạch tăng bàn khám vào những ngày cao điểm
- Tiếp tục chỉ đạo thực hiện quy tắc ứng xử và chương trình thay đổi phong cách thái độ phục vụ hướng tới sự hài lòng của người bệnh.
Đối với cán bộ y tế trực tiếp khám và điều trị cho người bệnh
- Thực hiện đúng quy trình chuyên môn trong khám chữa bệnh do bệnh viện ban hành
Để đảm bảo sự hài lòng của người bệnh, cần thực hiện đúng các quy định của đơn vị về quy tắc ứng xử và đổi mới phong cách phục vụ.
Định kỳ tổ chức sinh hoạt chuyên môn điều dưỡng tại khoa mỗi tháng một lần nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân Đồng thời, việc đánh giá hiệu quả công tác quản lý người bệnh điều trị ngoại trú cũng được thực hiện định kỳ để đảm bảo sự hiệu quả trong quá trình điều trị và phục vụ bệnh nhân tốt nhất.
- Tăng cường công tác tư vấn, GDSK, sử dụng thuốc cho người bệnh