Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.2. Thực hiện quy chế kê đơn thuốc ngoại trú
Bác sĩ kê đơn thuốc phải chấp hành các qui định về kê đơn thuốc. Qua khảo sát 400 đơn thuốc ngoại trú BHYT tại bệnh viện trong năm 2015 cho kết quả như sau:
3.2.1. Ghi thông tin bệnh nhân
Bệnh nhân đến khám được ghi đầy đủ các thông tin bệnh nhân theo các mục quy định trong mẫu đơn bao gồm: Họ tên, tuổi, giới tính, ghi đầy đủ địa chỉ của người bệnh chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã.
Địa chỉ người bệnh được ghi đầy đủ địa chỉ bệnh nhân khi đầy đủ tất cả các nội dung: ghi số nhà, đường phố (thôn), xã (phường), quận (huyện), thành phố (thị xã, tỉnh).
36
Khảo sát 400 đơn thuốc BHYT ngoại trú cho kết quả như sau:
Bảng 3.9. Ghi thông tin bệnh nhân T
T Nội dung
Đơn kê tay Đơn kê máy
Giá trị p
Chung SL
(n=233)
TL (%)
SL (n=167)
TL (%)
SL (n=400)
TL (%) 1 Ghi đầy đủ
họ tên BN 233 100 167 100 400 100
2 Ghi đầy đủ
tuổi BN 233 100 167 100 400 100
3 Ghi đầy đủ
giới tính BN 233 100 167 100 400 100
4 Ghi số nhà
(thôn) 12 5,2 0 0 p<0,05 12 3,0
5 Ghi đường phố
(xã, phường) 226 97 167 100 p<0,05 393 98,3 6 Ghi quận
(huyện) 51 21,9 167 100 p<0,01 218 54,5
7 Ghi thành phố
(tỉnh) 44 18,9 167 100 p<0,01 211 52,8
Nhận xét:
100% đơn thuốc kê tay và kê máy được khảo sát đều ghi đầy đủ họ tên, tuổi và giới tính của bệnh nhân.
100% số đơn thuốc được khảo sát đều không ghi đầy đủ địa chỉ của bệnh nhân.
Việc ghi thông tin đường phố (xã, phường) cơ bản gần đạt yêu cầu với tỷ lệ 98,3%; việc ghi thông tin quận (huyện), thành phố (tỉnh) đạt tỷ lệ thấp lần lượt là 54,5% và 52,8%. Đặc biệt việc ghi thông tin số nhà (thôn) đạt tỷ lệ rất thấp 3,0%.
Việc tuân thủ ghi địa chỉ bệnh nhân gồm: đường phố (xã, phường), quận (huyện), thành phố (tỉnh) đối với đơn kê bằng máy đều đạt 100%, trong khi đơn kê bằng tay đạt tỷ lệ lần lượt 97%, 21,9% và 18,9%. 100% đơn kê bằng máy không thực hiện ghi số nhà (thôn), tỷ lệ này với đơn kê tay là 5,2%.
Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
37
3.2.2. Ghi thủ tục hành chính
Bảng 3.10. Ghi ngày kê đơn, ký tên bác sĩ, đánh số khoản, sửa chữa đơn và gạch phần đơn trắng
TT Nội dung
Đơn kê tay Đơn kê máy
Giá trị p
Chung SL
(n=233)
TL (%)
SL (n=167)
TL (%)
SL (n=400)
TL (%) 1
Ghi ngày kê đơn rõ ràng, đầy đủ
215 92,3 167 100 p<0,01 382 95,5 2 Bác sĩ ký tên 211 90,6 167 100 p<0,01 378 94,5
3
Ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sĩ đầy đủ
144 61,8 167 100 p<0,01 311 77,9
4
Đơn thuốc có đánh số khoản
85 36,5 167 100 p<0,01 252 63,0 5 Đơn thuốc có
sửa chữa 34 14,6 0 0 p<0,01 34 14,6 6
Đơn thuốc có gạch phần đơn trắng
151 64,8 167 100 p<0,01 318 79,5 Nhận xét:
Tỷ lệ đơn thuốc ghi ngày kê đơn rõ ràng, đầy đủ, bác sĩ ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sĩ đầy đủ lần lượt là: 75,5%, 95,5%, 94,5% và 77,9%.
So sánh giữa kê đơn bằng tay và kê bằng máy cho thấy 100% số đơn kê máy tuân thủ ghi ngày kê đơn, ký và ghi (hoặc đóng dấu) họ tên bác sĩ kê đơn trong khi tỷ lệ này với đơn kê tay là 92,3%, 90,6% và 61,8%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
38
Số đơn thực hiện đúng quy định đánh số khoản là 252 đơn (chiếm tỷ lệ 63%), số đơn có sửa chữa là 34 đơn (chiếm tỷ lệ 14,6%) và số đơn thuốc có gạch phần đơn trắng là 318 đơn (chiếm tỷ lệ 79,5%).
Đối với đơn kê tay có 14,6% đơn thuốc có sửa chữa, các đơn thuốc có gạch phần đơn trắng và đơn thuốc có đánh số khoản rất thấp với tỷ lệ lần lượt là 64,8% và 36,5%. Trong khi đó việc thực hiện các quy định về đánh số khoản, đơn thuốc không sửa chữa và gạch phần đơn trắng đối với đơn kê bằng máy đều đạt tỷ lệ tuyệt đối 100%.
So sánh kết quả thực hiện quy định đánh số khoản và gạch phần đơn trắng giữa đơn kê bằng tay và kê bằng máy cho thấy có sự khác biệt giữa việc chấp hành quy chế giữa 2 nhóm này. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,01).
Bảng 3.11. Thông tin về ghi chẩn đoán trên đơn thuốc
STT Nội dung
Số lượng Đơn kê
tay (n=233)
Số lượng đơn kê
máy (n=167)
Đơn thuốc viết chẩn đoán rõ ràng Đơn kê tay Đơn kê máy
SL TL
(%) SL TL (%) 1 Ghi chẩn đoán
rõ ràng 98 167 98 42,1 167 100
2 Đơn có 1 chẩn
đoán 131 112 90 68,7 112 100
3 Đơn có 2 chẩn
đoán 89 37 7 7,9 37 100
4 Đơn có 3 chẩn
đoán 8 15 1 1,3 15 100
5 Đơn có 4 chẩn
đoán 5 3 0 0 3 100
Tổng: 223 167
Nhận xét:
Số chẩn đoán trung bình trong 1 đơn thuốc: 1,49 (±0,7)
Tỷ lệ đơn thuốc kê tay viết chẩn đoán rõ ràng là 42,1%, tỷ lệ này với đơn kê máy là 100%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,000<0,01)
39
Với hình thức kê tay: Đơn thuốc 01 chẩn đoán tỷ lệ viết rõ ràng cao nhất 68,7%; tỷ lệ này giảm dần với đơn thuốc 2 chẩn đoán, 3 chẩn đoán, 4 chẩn đoán tương ứng 7,9%, 1,3% và 0%. Như vậy, tỷ lệ đơn thuốc viết tắt tăng dần theo số chẩn đoán trong đơn, nghĩa là đơn thuốc càng nhiều chẩn đoán thì bác sĩ có xu hướng viết tắt nhiều hơn.
Bảng 3.12. Quy định đối với đơn thuốc sửa chữa
TT Nội dung
Kết quả SL
(n=34) TL %
1 Bác sĩ ký nháy bên cạnh 34 100
2 Ghi rõ họ tên bác sĩ 9 26,5
3 Ghi ngày tháng sửa đơn 12 35,3
Nhận xét:
Đối với đơn thuốc sửa chữa, việc tuân thủ quy định chưa đảm bảo yêu cầu. Tỷ lệ đơn thuốc sửa chữa có chữ ký nháy của bác sĩ đạt 100%, tuy nhiên tỷ lệ đơn thuốc sửa chữa ghi rõ họ tên bác sĩ, ngày tháng sửa đơn lại đạt thấp với tỷ lệ lần lượt là 26,5% và 35,3%.
Trên thực tế việc các đơn thuốc có sửa chữa không có chữ ký bác sĩ bên cạnh không đạt 100%, việc này được kiểm soát bởi thủ kho dược; khi đơn thuốc sửa chữa không có ký nháy bác sĩ bên cạnh thì thủ kho không cấp thuốc và chuyển lại bác sĩ ký lại mới làm thủ tục cấp thuốc cho bệnh nhân. Tuy nhiên việc ghi họ tên và ngày tháng sửa đơn đã được nhắc nhưng một số bác sĩ vẫn chưa chấp hành và thủ kho không thể kiểm soát hết các nội dung này vì sẽ làm chậm quá trình cấp phát thuốc, gây phiền hà cho người bệnh.
3.2.3. Quy định ghi thông tin liên quan đến thuốc
Theo khoản 5 điều 7 của quy chế “Kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú”: Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp
40
thuốc có nhiều hoạt chất). Khảo sát 400 đơn thuốc BHYT ngoại trú thu được kết quả như sau:
Bảng 3.13. Ghi tên thuốc, hàm lượng (nồng độ), số lượng trong đơn thuốc ngoại trú
TT Chỉ tiêu
Đơn kê tay
Đơn kê
máy Giá trị p
Chung SL TL
(%) SL TL
(%) SL TL
(%) 1
Ghi theo tên chung quốc tế (INN, generic name) với thuốc một thành phần
15 8,7 47 60,2 p<0,01 62 24,8
2
Ghi theo tên BD có tên chung quốc tế trong ngoặc đơn với thuốc 1 thành phần
0 0 31 39,8 p<0,01 31 12,4 Số lượng đơn thuốc
có kê thuốc 1 thành phần
172 78 250
3 Ghi hàm lượng
(nồng độ) thuốc 177 76,0 148 88,6 p<0,05 325 81,3 4 Ghi số lượng thuốc 233 100 167 100 400 100
Nhận xét:
Đối với quy định ghi tên thuốc: Trong 400 đơn thuốc được khảo sát, có 250 đơn thuốc có kê thuốc 1 thành phần, trong đó 24,8% ghi tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) và 12,4% ghi tên thuốc theo tên biệt dược có tên chung quốc tế trong ngoặc đơn. Như vậy đối với quy định ghi tên thuốc 1 thành phần thì có 37,2% ghi đúng yêu cầu.
Việc tuân thủ ghi tên chung quốc tế (INN, generic name) và ghi tên biệt dược có tên chung quốc tế trong ngoặc đơn với thuốc 1 thành phần trong hình thức đơn kê tay có tỷ lệ lần lượt là 8,7% và 0% trong khi đó tỷ lệ này đối với
41
đơn kê máy là 60,2% và 39,8%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,000<0,01).
Đối với quy định ghi hàm lượng (nồng độ) thuốc: số đơn thuốc ghi đúng hàm lượng (nồng độ) thuốc là 325 đơn (đạt tỷ lệ 81,3%). Trong khi đó số đơn thuốc ghi đầy đủ số lượng thuốc đạt giá trị tuyệt đối 100%.
Tỷ lệ đơn thuốc ghi hàm lượng đối với đơn thuốc kê máy (88,6%) cao hơn đơn thuốc kê tay (76%). 11,4% đơn kê máy không ghi hàm lượng (nồng độ) là những thuốc nhiều thành phần, việc khai báo hàm lượng đầy đủ cho các thành phần khó thực hiện. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p=0,002<0,05).
Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ số lượng thuốc đạt 100% đối với cả 2 hình thức kê tay và kê máy. Không có sự khác biệt giữa 2 hình thức đơn kê tay và đơn kê máy. Sở dĩ đạt được tỷ lệ tối đa là vì trong trường hợp không khi rõ ràng, đầy đủ số lượng thuốc được kê thì thủ kho dược sẽ không thể cấp phát được thuốc cho bệnh nhân.
3.2.4. Ghi hướng dẫn sử dụng
Hướng dẫn sử dụng thuốc đóng vai trò quan trọng đặc biệt là đối với bệnh nhân ngoại trú khi mà bệnh nhân dùng thuốc không có sự giám sát của thầy thuốc. Khảo sát 400 đơn thuốc BHYT ngoại trú tại bệnh viện thu được kết quả như sau:
Bảng 3.14. Ghi hướng dẫn sử dụng
TT Nội dung
Kê tay Kê máy
p
Chung SL
(n=233)
TL (%)
SL
(n=167)
TL (%)
SL
(n=400)
TL (%) 1 Ghi liều dùng
một lần 183 78,5 144 86,2 0,004 292 81,8
42
2 Ghi liều dùng
24h 196 84,1 144 86,2 0,670 340 85,0
3 Ghi đường
dùng 185 79,4 147 88,0 0,03 332 83,0
4 Ghi thời điểm
dùng 151 64,8 153 91,6 0,000 304 76,0
Nhận xét:
292 đơn thuốc (81,8%) ghi đầy đủ liều dùng 1 lần; 340 đơn (85%) ghi đầy đủ liều dùng 24h; 332 đơn (83%) ghi đầy đủ đường dùng và 304 đơn (76%) ghi đầy đủ thời điểm dùng thuốc.
Kết quả khảo sát cho thấy, đối với 2 hình thức kê đơn bằng tay và bằng máy thì việc thực hiện các quy chế như sau: ghi liều dùng 1 lần (kê tay đạt 78,5%, kê máy đạt 86,2%), liều dùng 24h (kê tay đạt 84,1%, kê máy đạt 86,2%), ghi đường dùng (kê tay đạt 79,4%, kê máy đạt 88%), thời điểm dùng (kê tay đạt 64,8%, kê máy đạt 91,6%) là tương đương nhau.