4.2.1. Số thuốc trong đơn
Để đảm bảo kê đơn hợp lý và an toàn, Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo số thuốc trong một đơn là 1,5 đến 2 loại. Tỷ lệ phản ứng có hại tăng lên theo cấp số nhân khi kết hợp nhiều loại thuốc sẽ gây nhiều tương tác bất lợi như các tương tác dược động học, tương tác dược lực học mà không thể thấy ngay được. Các thuốc sử dụng đồng thời có thể làm giảm tác dụng của nhau hoặc có thể làm tăng độc tính của nhau đối với cơ thể, có hại cho sức khỏe của bệnh nhân. Mặt khác kê nhiều thuốc trong đơn sẽ tổn hại kinh tế cho người bệnh hoặc gây lãng phí y tế không đáng có.
Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa huyện Lộc Hà cho thấy: Số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc tương đối cao với 3,5(±1,2) thuốc/đơn.
Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Cửu, tỉnh Đồng Nai năm 2014, 4,5 thuốc [20], tuy nhiên lại cao hơn nghiên cứu tại Trung tâm Y tế thị xã Tân Uyên, tỉnh Bình Dương năm 2014 là 2,4 thuốc [24]. Số thuốc trung bình trong một đơn cao nhất ở chuyên khoa nội 3,9(±1,2).
Bệnh viện đa khoa Lộc Hà là một bệnh viện hạng 3 thuộc tuyến huyện, bệnh nhân chủ yếu khám BHYT (100% đối với khám ngoại trú). Kết quả
54
nghiên cứu đã phản ánh thực trạng kê nhiều thuốc trong một đơn, điều này một phần là do các bác sĩ chưa chú ý đến những thuốc có nhiều tác dụng, những tương tác bất lợi khi phối hợp nhiều loại thuốc hay thói quen tâm lý của bệnh nhân đến khám đều muốn được kê nhiều thuốc.
4.2.2. Đơn thuốc kê kháng sinh, thuốc tiêm và vitamin
53,0% đơn thuốc được kê kháng sinh, chủ yếu là 1 loại kháng sinh chiếm 81,1%, thấp nhất là đơn kê 3 kháng sinh chiếm 2,9%, không có đơn thuốc nào kê trên 3 kháng sinh. Đơn thuốc có kháng sinh tập trung nhiều ở chuyên khoa Nội với tỷ lệ 27,5%. Nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất là nhóm Betalactam.
Tỷ lệ trên cao hơn nhiều so với khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (20 - 30%). Tương đương với kết quả nghiên cứu tại Trung tâm Y tế Tân Thành, Bà Rịa Vũng Tàu năm 2015 là 54,5% [3], tỷ lệ này thấp hơn tại Bệnh viện đa khoa Kim Bảng, Hà Nam năm 2014 (57,55%) [15] và cao hơn tại Bệnh viện đa khoa Phước Long, tỉnh Bình Phước năm 2014 (41,1%) [28].
Đơn thuốc có kê thuốc tiêm chỉ chiếm 0,8%; tỷ lệ này thấp hơn kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa Kim Bảng, Hà Nam năm 2014 (1,75%) [14]
và cao hơn kết quả tại Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Cửu tỉnh Đồng Nai năm 2014 (0,5%) [20]. Các đơn thuốc có kê thuốc tiêm cùng kê 1 loại thuốc là Scilin M30 (30/70) (Insulin 100IU/ml *10ml) cho bệnh nhân tiểu đường. Tỷ lệ này là thấp hơn rất nhiều so với khuyến cáo của WHO (20%). Thuốc tiêm là dạng thuốc khó dùng, không phải ai cũng có thể dùng được mà đòi hỏi phải có nhân viên y tế có kỹ thuật tiêm truyền đã được đào tạo (ít nhất là điều dưỡng), khi thực hiện phải tuân theo chỉ định và dưới sự giám sát của nhân viên y tế có trình độ chuyên môn nghiệp vụ (ít nhất là y sĩ).
Vitamin cũng là một nhóm thuốc thường được bác sĩ kê đơn như là thuốc bổ trợ. Có 351 đơn thuốc được kê vitamin (chiếm 87,8%), tỷ lệ này là rất cao. Kết quả này cao hơn nhiều so với kết quả khảo sát tại nhiều bệnh
55
viện, tỷ lệ này tại Bệnh viện đa khoa thành phố Thái Bình năm 2015 là 32,5%
[18], trong khi tại Trung tâm chẩn đoán y khoa thành phố Cần Thơ năm 2015 là 16,3% [22].
Thực trạng kê nhiều vitamin xẩy ra phổ biến trong kê đơn ngoại trú là vì bệnh nhân đến khám đều có tâm lý muốn được kê thuốc bổ để hỗ trợ cơ thể; vitamin thường không thấy hoặc ít thấy tác dụng phụ, tuy nhiên việc lạm dụng, dùng quá nhiều sẽ gây ra các tác dụng có hại cho cơ thể.
4.2.3. Chi phí cho 1 đơn thuốc
123.790(±47,0) đồng là chi phí trung bình cho 1 đơn thuốc ngoại trú, cao hơn tại Bệnh viện đa khoa Kim Bảng, tỉnh Hà Nam năm 2014 (90.807 VNĐ) [14] và thấp hơn nghiên cứu tại Trung tâm Y tế Tân Thành, Bà Rịa Vũng Tàu năm 2015 (172.400 VNĐ) [3].
Kết quả này là phù hợp với thực tế tại bệnh viện, vì với tổng tiền đơn 182.000 đồng trở xuống cho một lần khám thì bệnh nhân sẽ không phải đóng tiền đồng chi trả theo quy định của BHYT, hơn nữa bệnh nhân trên địa bàn có điều kiện kinh tế khó khăn, do đó việc phải đóng thêm tiền ngoài mức hỗ trợ của BHYT là một điều khó khăn cho người dân.
Nhóm thuốc kháng sinh: chi phí kê kháng sinh chiếm 22,2% so với tổng chi phí các đơn khảo sát. Tỷ lệ này cao hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu tại Trung tâm chẩn đoán Y khoa thành phố Cần Thơ năm 2015 (4,23%) [22], và thấp hơn so với kết quả tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015 (47,56%) [25].
Nhóm thuốc tiêm: chi phí kê thuốc tiêm chiếm 0,6% so với tổng chi phí các đơn khảo sát. Tỷ lệ này thấp hơn kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa huyện Kim Bảng, Hà Nam năm 2014 (4,55%) [14].
Nhóm thuốc vitamin: chi phí kê vitamin chiếm 23,6% so với tổng chi phí tất cả các đơn khảo sát. Tỷ lệ này thấp hơn kết quả nghiên cứu tại Bệnh
56
viện Trung ương Quân đội 108 năm 2015 (32,79%) [15] và cao hơn kết quả tại Trung tâm chẩn đoán Y khoa thành phố Cần Thơ năm 2015 (4,47%) [23].
4.2.4. Tương tác thuốc trong đơn
7,3% đơn thuốc khảo sát có xảy ra tương tác, trong đó tương tác mức độ trung bình là nhiều nhất chiếm 58,6%, tiếp đến mức độ nhẹ chiếm 27,6%
và mức độ nghiêm trọng chiếm nhiều nhất 13,8%. Kết quả trên cao hơn nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa huyện Vĩnh Cửu, tỉnh Đồng Nai năm 2014 (4,8% đơn có tương tác) [20]. Nghiên cứu tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2015 cho kết quả cao hơn với 18,7% đơn thuốc ghi nhận có tương tác [25].
Qua khảo sát, các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng đa phần là các tương tác xẩy ra đối với đơn thuốc kê cho bệnh nhân tim mạch tiểu đường. Các cặp tương tác được ghi nhận trong quá trình nghiên cứu gồm:
Perindopril – Allopurinol (giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt, và nhiễm trùng nghiêm trọng, hội chứng Stevens-Johnson, cơ chế của sự tương tác là chưa rõ, nhưng chức năng thận suy giảm có thể là một yếu tố nguyên nhân nền), Perindopril – Spironolacton/Kalicloride (nguy cơ tăng kali huyết, đặc biệt trên cơ địa bệnh nhân mất nước, bệnh thận, tiểu đường, suy tim, cao tuổi), Amlodipin - Clarithromycin/Erythromycin (ức chế P450 CYP3A dẫn đến giảm chuyển hóa Amlodipin), Gliclazide – Aspirin (Aspirin đẩy các thuốc nhóm sulfonylurea khỏi protein liên kết trong huyết tương, tăng nồng độ thuốc ở dạng tự do, tăng tác dụng dược lý, nguy cơ hạ đường huyết), Amiodaron - Erythromycin (tăng tác dụng kéo dài khoảng QT, tăng nguy cơ độc tính trên tim mạch). Bác sĩ cần được thông tin về các cặp tương tác thuốc trên và đưa ra khuyến cáo trong sử dụng thuốc như thời gian dùng thuốc, chế độ dùng thuốc, thông tin với bệnh nhân để giám sát khi sử dụng thuốc.
57