1.3. CHẨN ĐOÁN U THÂN VÀ ĐUÔI TỤY ÁC TÍNH
1.3.8. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u tụy
Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy các dấu hiệu sau:
- Khối mờ ổ bụng: khi u to.
- Có thể thấy hình ảnh vôi hóa nhỏ trong trường hợp u nang nhày, viêm tụy mạn.
- Mức nước- mức hơi: khi u gây biến chứng tắc ruột.
Hình 1.10. Hình ảnh tắc ruột do ung thư biểu mô tuyến đuôi tụy xâm lấn vào đại tràng [23]
- Mờ phần thấp ổ bụng: do dịch ổ bụng khi có di căn phúc mạc.
X quang qui ước ít có giá trị chẩn đoán và chỉ cung cấp các hình ảnh gián tiếp và thông tin đem lại ít, song đây là khám xét cơ bản ban đầu và có giá trị định hướng cho các kỹ thuật tiếp theo. X quang có thể thực hiện ở mọi tuyến cơ sở, giá thành rẻ.
1.3.8.2. Siêu âm ổ bụng [24].
Đây là phương pháp chẩn đoán mang nhiều ưu điểm: đơn giản, dễ thực hiện, rẻ tiền, có thể thực hiện nhiều lần do không độc hại, không xâm nhập và có thể mang đi khám sàng lọc tại cộng đồng. Siêu âm thường là thăm khám ban đầu trong các bệnh lý khối u ổ bụng. Tuy nhiên với các khối u thân và đuôi tụy, đặc biệt các khối u nội tiết thường có kích thước nhỏ nên rất khó phát hiện trên siêu âm.
Mặc dù có hạn chế song siêu âm rất hữu ích trong các trường hợp u khá lớn, siêu âm cung cấp các thông tin về vị trí, kích thước, hình dạng, đường bờ, cấu trúc âm của khối u [25], phần nào định hướng chẩn đoán khối u lành tính hay ác tính, xác định các biến chứng do u mạc treo gây ra như: tắc ruột, tắc mật, vỡ u gây chảy máu ổ bụng...
Với mỗi loại u thân và đuôi tụy ác tính, có các đặc điểm hình ảnh khác nhau trên siêu âm:
- U nang có các đặc điểm: trống âm, giảm âm, hình tròn hoặc oval, thành mỏng, nhẵn, có thể có vôi hóa.
- U đặc có đặc điểm: có thể tăng âm hoặc giảm âm.
- Các khối u ác tính thường có bờ không đều, mật độ âm không đồng nhất.
Mặt khác siêu âm còn xác định di căn hạch, di căn gan, dịch axit trong ổ bụng và có giá trị cao trong hướng dẫn chọc dò và sinh thiết.
Hạn chế của siêu âm: Phụ thuộc vào trình độ người làm, mang tính chất chủ quan, khó phát hiện được các khối u nhỏ, hạn chế đánh giá với những bệnh nhân béo, bụng có sẹo mổ, bụng chướng hơi. Khả năng đánh giá sự xâm lấn và di căn của siêu âm có nhiều hạn chế.
Một số hình ảnh siêu âm u tụy.
Hình 1.11. Hình ảnh u thân tụy [26]
Hình 1.12. Hình ảnh u đầu tụy [26]
1.3.8.3. Siêu âm nội soi[27].
Siêu âm nội soi sử dụng một đầu dò siêu âm gắn vào đầu máy nội soi dạ dày-tá tràng, đây là loại có đầu dò tần số cao thường từ 7.5 đến 20 MHz nên có độ phân giải tốt giúp chẩn đoán các tổn thương ở thực quản, dạ dày, tá tràng, đường mật, tụy.
Siêu âm nội soi có thể quan sát trực tiếp hình dạng, đường bờ cũng như sự xâm lấn ra lân cận của các khối u tụy, đặc biệt có thể phát hiện được các khối u nhỏ.
Hạn chế của phương pháp: là một kỹ thuật xâm nhập có thể gây biến chứng chảy máu, nhiễm trùng, giá thành cao, đòi hỏi phải có chuyên gia giàu kinh nghiệm, phụ thuộc nhiều vào người làm siêu âm.
Hình 1.13. Hình ảnh siêu âm nội soi u thân tụy [28]
1.3.8.4. Chụp cộng hưởng từ.
Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại cho phép phân biệt tốt các khối u tụy, đánh giá được sự lan tỏa, xâm lấn xung quanh, giãn đường mật, di căn gan [29]. Ưu điểm của kỹ thuật này là có thể thực hiện nhiều lát cắt ở mọi mặt phẳng không gian, không xâm phạm, tránh được các phản ứng dị ứng và không độc hại do sử dụng nguồn bức xạ ion hoá. Thăm khám được thực hiện bằng nhiều chuỗi xung khác nhau. Chụp trước và sau tiêm đối quang từ tĩnh mạch (Gadolinium) làm tăng khả năng cung cấp thông tin của CHT.
Các u thân và đuôi tụy ác tính thường giảm tín hiệu so với nhu mô tụy trên T1 xoá mỡ. Với tiêm Gadolinium, nhu mô tụy bình thường tăng tín hiệu sớm (20 giây) rồi tín hiệu giảm nhanh, còn khối u thì giảm tín hiệu ở thì động mạch, phần xơ hoá ngấm chất tương phản dần dần do đó tín hiệu u tăng muộn.
CHT tụy mật là phương tiện hình ảnh rất có giá trị trong việc xác định những bất thường về hình thái của đường mật và ống tụy và xâm lấn của khối u [30]. Hơn nữa chụp CHT có thể phát hiện được những khối u tụy nội tiết dù là rất nhỏ [30].
Đây là phương pháp chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính rất tốt nhưng giá thành cao và không phải bệnh nhân nào cũng đủ điều kiện để chụp.
Hình 1.14. Hình ảnh cộng hưởng từ ung thư biểu mô tuyến thân đuôi tụy [30].
1.3.8.5. Chụp cắt lớp vi tính.
a. Vài nét về lịch sử phát triển.
Năm 1977, loại máy chụp cắt lớp vi tính thế hệ 1 ra đời. Từ đó đến nay các thế hệ mới của chụp CLVT liên tiếp ra đời, thế hệ sau được cải tiến hơn thế hệ trước và đặc biệt hiện nay với thế hệ máy đa dãy đầu dò (từ 4 đến 256 dãy), CLVT đã đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định, chẩn đoán mức độ xâm lấn, di căn xa của u thân và đuôi tụy ác tính. Độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán u tụy là 60%-100%, và độ đặc hiệu là 90%-100% [32].
Tại Việt nam, năm 1991 chiếc máy chụp CLVT đầu tiên bắt đầu hoạt động tại Bệnh viện Việt- Xô (nay là bệnh viện Hữu Nghị). Sau đó máy chụp cắt lớp vi tính dần dần được trang bị ở các cơ sở y tế khác như bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai và hiện nay hầu hết ở các cơ sở tuyến tỉnh và các khu vực trong cả nước, đặc biệt trong những năm gần đây nhiều bệnh viện đã trang bị máy chụp CLVT 64 dãy, 128 dãy, 256 dãy.
b. Kỹ thuật thăm khám cắt lớp vi tính ổ bụng trong chẩn đoán u tụy [31].
Chuẩn bị bệnh nhân:
- Bệnh nhân nhịn ăn trước 6 giờ.
- Giải thích cho bệnh nhân về các tác dụng không mong muốn khi dùng thuốc cản quang tĩnh mạch và qui trình chụp CLVT để BN phối hợp tốt trong quá trình thăm khám.
- Loại trừ các chống chỉ định tiêm thuốc cản quang.
- Cho BN uống 700-800ml nước trước khi chụp 45-60 phút nhằm mục đích tạo đối quang tự nhiên trong toàn bộ ống tiêu hóa.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch.
Kỹ thuật chụp:
- Đặt BN nằm ngửa, hai tay để cao trên đầu.
- Chụp 3 pha: pha trước tiêm, pha động mạch và pha tĩnh mạch.
- Chụp CLVTĐD với các lát cắt ngang trước và sau tiêm thuốc cản quang, giới hạn trên lấy được một phần đáy phổi, giới hạn dưới là bờ dưới khớp mu. Thì động mạch chụp ở giây thứ (25-30s), thì tĩnh mạch chụp ở giây thứ (65-70s), chụp xoắn ốc từ vòm hoành đến bờ dưới khớp mu, chiều dày lớp cắt 5mm, tái tạo mỏng 0,625mm, bệnh nhân nhịn thở trong mỗi thì chụp.
Tiêm tĩnh mạch thuốc cản quang Xenetix 350mgI/ml hoặc Ultravist 370mgI/ml với liều 1,5-2ml/kg cân nặng, tốc độ tiêm 3-4ml/s.
Các thông số kỹ thuật:
- Hiệu điện thế 120 KV, cường độ dòng điện 150mA.
- Cấu hình đầu thu 64 x 0,625mm, có thể tái tạo mỏng đến 0,625mm.
- Tốc độ quét của Detector 0,6s/ vòng quay.
- Tốc độ di chuyển bàn là 37,5mm trong một chu kỳ quay.
c. Hình ảnh cắt lớp vi tính tụy bình thường.
- Kích thước tụy: đo theo phương pháp của Wegener [63], kích thước các phần của tụy được xác định như sau:
+ Đầu tụy: từ trung tâm đốt sống lưng, kẻ đường vuông góc gặp bờ sau của tụy, từ đó kẻ đường vuông góc với bờ trước sau của tụy, độ dài đường vuông góc này (A) là đường kính trước sau của đầu tụy.
+ Thân tụy: từ bờ trái thân đốt sống lưng kẻ đường vuông góc gặp bờ sau của tụy, từ đó kẻ đường thẳng góc với bờ trước sau tụy, độ dài đường vuông góc này (B) là đường kính trước sau của thân tụy.
+ Đuôi tụy: từ trung tâm thận trái kẻ đường vuông góc với bờ trước sau của tụy, độ dài đường vuông góc này (C) là đường kính trước sau của đuôi tụy.
Hình 1.15. Đo kích thước tụy theo phương pháp Wegener [63]
+ Kích thước tụy trên chụp cắt lớp vi tính [63]
Vị trí Dầy (cm)
Đầu tụy 2,7 ± 0,7
Thân tụy 2,4± 0,4
Đuôi tụy 2,2 ± 0,7
- Bờ tụy: bình thường bờ tụy mảnh, liên tục, rõ nét, bao quanh là lớp mỡ giảm tỷ trọng, giới hạn rõ với các cấu trúc xung quanh.
- Nhu mô tụy: đều, có tỷ trọng cao hơn nhu mô gan, giảm tỷ trọng ở người có tuổi (nhiễm mỡ). Tỷ trọng tự nhiên của nhu mô tụy từ 40-60 HU, sau tiêm thuốc nhu mô bắt thuốc đồng đều và nâng tỷ trọng lên >100 HU.
- Ống tụy chính (ống Wirsung) là cấu trúc giảm tỷ trọng mảnh kéo dài từ đuôi tụy đến đầu tụy, nằm ở trung tâm nhu mô tụy, quan sát được trên các lớp cắt mỏng, đường kính không vượt quá 3mm.
- Ống tụy phụ: thường không thấy trên chụp CLVT.
Hình 1.16. Hình ảnh tụy bình thường trên CLVTĐD [12]
1.3.8.6. Hình ảnh cắt lớp vi tính các khối u tụy.
Chụp cắt lớp vi tính vẫn là phương tiện chẩn đoán tốt nhất các u thân và đuôi tụy ác tính, đặc biệt là các khối u nhỏ, nhất là với các máy chụp CLVTĐD thời gian quét nhanh, lát cắt rất mỏng [6].
Mặc dù chọc sinh thiết qua da dưới hướng dẫn của hình ảnh hoặc sinh thiết khi phẫu thuật thì cần thiết để hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, song phân tích các đặc điểm hình ảnh trên CLVTĐD kết hợp với bệnh cảnh lâm sàng sẽ giúp ích cho việc chẩn đoán xác định khối u tụy, chẩn đoán mức độ xâm lấn và chẩn đoán phân biệt với các tổn thương khác. Tuy nhiên hầu hết các u tụy ác tính khi chẩn đoán được thường ở giai đoạn muộn và rất muộn, 80% trường hợp đã có xâm lấn tại chỗ hoặc đã di căn xa [1].
Các khối u thân và đuôi tụy ác tính ít gặp hơn so với u đầu tụy, các dấu hiệu lâm sàng, các xét nghiệm máu cũng ít và không điển hình. Vì vậy việc chẩn đoán u thân và đuôi tụy ác tính chủ yếu vẫn dựa vào chụp CLVT, đặc biệt là chụp CLVTĐD.
Một số đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy u tụy:
Ung thư biểu mô tuyến: Khối giảm tỷ trọng trước tiêm, sau tiêm ngấm thuốc kém hơn so với nhu mô tụy lành, xâm lấn mạch máu vào các tạng lân cận, giãn ống tụy chính khi khối u khu trú ở đầu tụy [33][34].
Các loại u dạng nang: Khối tỷ trọng dịch hoặc dịch nhày, có thể có vách, vôi hóa, bờ thùy múi, chảy máu trong nang. Đè đẩy các tạng lân cận nếu u có kích thước lớn, xâm lấn mạch máu và các tạng lân cận [33].
Các loại u chức năng nội tiết: Khối u thường nhỏ, đồng hoặc tăng tỷ trọng, sau tiêm ngấm thuốc sớm và rất mạnh so với nhu mô tụy bình thường, những khối u lớn có thể dạng nang và có canxi hóa, hay di căn vào gan và di căn hạch đầu tụy và hạch dọc theo ống tụy [33].
Các loại u nội tiết không chức năng: Khối u thường lớn, ranh giới rõ, không đồng nhất, phần đặc của u thường bắt thuốc mạnh, các khối u nhỏ có tính chất đồng nhất hơn [34], di căn vào gan và di căn hạch đầu tụy và hạch dọc theo ống tụy [33].
Một số hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy u tụy.
Hình 1.17. U thần kinh nội tiết thân tụy [12]
Hình 1.18. Hình ảnh u thân tụy ác tính xâm lấn ĐMMTTT [35].
Hình 1.19. Hình ảnh u thân tụy ác tính di căn gan [35]
Tóm lại cắt lớp vi tính đa dãy là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có nhiều ưu điểm trong chẩn đoán các khối u tụy ác tính, đánh giá xâm lấn ra xung quanh và di căn xa.