1.10. Điều trị ung thư mũi xoang
1.10.1.1. Phẫu thuật đường ngoài [], [], []
- Dựa vào vị trí khối u: u thuộc tầng trên, u thuộc tầng giữa, u thuộc tầng dưới để lựa chọn phương pháp phẫu thuật tiếp cận khối u.
- Đối với các khối u thuộc tầng trên, để mở đường đi vào tới khối u, người ta thường áp dụng phẫu thuật: Mở hốc mũi cận cạnh mũi của Sébileau (Rhinotomie paralateronasale de Sébileau).
- Đối với các khối u thuộc tầng giữa, phẫu thuật mở đường vào thường là phẫu thuật mở xương hàm và xoang hàm kết hợp với mở hốc mũi, gọi chung là phẫu thuật mở xuyên mũi hàm (voie transmaxillo-nasale) còn gọi tên là phẫu thuật Moure.
- Đối với các khối u thuộc tầng dưới, cần áp dụng phẫu thuật Moure kết hợp cắt bỏ toàn bộ xương hàm trên, tức là phải phối hợp với một phẫu thuật Răng Hàm Mặt. Trong trường hợp này thường sử dụng đường phẫu thuật của Weber Ferguson để tiếp cận khối u.
- Mộ số trường hợp khối u tầng trên hoặc tầng giữa đã lan tràn nhiều vào hốc mắt đòi hỏi phải nạo vét hốc mắt, như vậy phải phối hợp thêm phẫu thuật chuyên khoa Mắt.
* PHẪU THUẬT MỞ HỐC MŨI CẬN CẠNH MŨI []
- Phẫu thuật do Sébileau đề xuất có nội dung là rạch mở cánh mũi và rãnh mũi, cắt bỏ xương sống mũi một bên, và cắt bỏ thêm một phần cùa nhành lên xương hàm, nhằm tạo một đường mở rộng đi vào hốc mũi và họng mũi.
- Chỉ định: để lấy bỏ khối u hốc mũi, thường là những khối u thuộc tầng trên: u của khối sàng.
- Các thì phẫu thuật:
+ Thì một: rạch da.
Đường rạch bắt đầu từ đầu trong lông mày, đi theo rãnh mũi - má, đi vòng quanh hết cánh mũi và đi tới cửa mũi. Đường rạch đi sâu xuống tận
xương, và cuối cùng cắt đứt rời cánh mũi bằng một mũi kéo.
Hình 1.15: Đường mổ cạnh mũi []
+ Thì hai: bóc vén da và cốt mạc.
Phía trên dùng bóc tách bộc lộ toàn bộ xương chính của mũi, đi lên tới ụ của xương trán. Phía ngoài, dùng bóc tách nhỏ để bóc tách rãnh lệ và vén túi lệ ra ngoài bằng một cái banh Farabeuf nhỏ. Tiếp tục bóc vén để lộ toàn bộ ngành lên của xương hàm trên. Buộc các mạch máu chảy. Dùng kẹp Museux kẹp giữ cánh mũi và kéo vén nó vào trong để lộ rõ toàn hố mổ.
+ Thì ba: cắt xương.
Dùng kìm cắt xương, trước tiên cắt đứt bờ trong của xương chính mũi, sát với vách ngăn, đi lên tận khớp trán. Tiếp đó lại đưa kìm vào hốc mũi cắt đứt nhành lên của mô xương hàm trên, hướng cắt đi song song với nhát cắt trước, cắt tới sát hố mắt tiếp tục cắt lên cao theo sát bờ trong của hố mắt, trong khi đó phụ mổ dùng một banh Farabeuf nhỏ che đỡ và vén nhẹ túi lệ ra phía ngoài.
Sau khi hai đường cắt bằng kìm đã làm xong, phẫu thuật viên dùng một lưỡi đục thẳng đặt ngang sát khớp trán mũi, rồi đục nối liền hai đường xương đã cắt bằng kìm. Lấy bỏ mảnh xương và như vậy đã bộc lộ tất cả phần trên của hốc mũi cùng với khối u nằm trong đó.
Muốn làm rõ thêm nữa, có thể đục mở thêm lên phía cao gần ụ trán để vào khối sàng.
+ Thì bốn: thăm dò xác định khối u, lấy bỏ khối u.
Dùng một đục lòng máng rộng ngang hố rãnh đã tạo, sẽ đưa lưỡi đục để vào nóc hốc mũi và vào khối sàng, rồi sẽ bẩy lưỡi đục xuống phía dưới, như vậy sẽ có thể lấy đi cả một phần khối sàng cùng với khối u ở đó.
+ Thì năm: kiểm tra và làm sạch hố mổ.
Kiểm tra nếu còn sót lại những phần của khối u thì dùng kẹp Luc hoặc thìa nạo lấy đi. Phải thận trọng đặc biệt khi khối u đã lan vào những bộ phận quan trọng như sàn não, phần trong hố mắt, thành ngoài xoang bướm... Cũng phải thận trọng nữa vì phẫu thuật lấy khối u thường gây chảy máu nhiều.
+ Thì sáu: kết thúc.
Đặt một bấc tẩm mỡ kháng sinh vào hốc mổ, đoạn cuối đưa ra cửa mũi. Đặt mảnh da mũi vào chỗ cũ và khâu vết rạch bằng chỉ nhỏ và kim nhỏ (tránh sẹo xấu), băng ngoài.
* PHẪU THUẬT MỔ XUYÊN MŨI – HÀM []
Phẫu thuật cắt bỏ ngành lên xương hàm trên cùng với phần phía trước của xương hàm và xoang hàm, nhằm tạo đường rộng đi vào vùng trung tâm của hố mũi và của xoang hàm.
- Chỉ định:
+ Tất cả những u lành hoặc ác tính trong tầng giữa và tầng dưới của hốc mũi và xoang hàm, không xâm phạm vùng sàng hốc mắt và vòm miệng.
+ Những u của vòm họng ( u xơ vòm mũi họng) mà không thể lấy qua đường miệng được.
+ Những u của xoang bướm: thường phải kết hợp thêm phẫu thuật nạo bỏ khối xoang sàng.
- Không chỉ định:
+ Những khối u có vẻ lành tính có khu định giới hạn rõ rệt và có thể lấy đi qua đường lỗ mũi (nội soi).
+ Không chỉ định cho những khối u ác tính đã quá khả năng phẫu thuật và sức khoẻ toàn thần không cho phép.
- Các thì phẫu thuật:
+ Thì 1: rạch da.
Làm như ở phẫu thuật Sébileau + Thì 2:
Bóc tách vén da cốt mạc, như ở phẫu thuật Sébileau, đặc biệt bóc vén rộng thêm ra phía ngoài nhằm bộc lộ toàn bộ ngành lên của xương hàm trên và bộc lộ thêm cả mặt ngoài tức hố nanh của xoang hàm, nhưng chú ý khi tới sát dây thần kinh dưới ổ mắt thì ngừng lại. Bóc tách túi lệ và vén ra ngoài, đồng thời vén cả vạt da bằng hai kẹp Museux.
Kết quả của thì hai là toàn hố mổ được bộc lộ rõ, bao gồm: xương chính mũi, ngành lên của xương hàm, và mặt trước của xoang hàm cùng với lỗ quả lê của hốc mũi trong đó nhìn thấy rò khối u hiện ra. Cầm máu kỹ lưỡng trước khi tiến sang thì ba.
+ Thì ba: cắt xương.
Trước tiên dùng kìm cắt xương cắt đứt khớp nối giữa hai xương chính mũi, cắt dọc theo vách ngăn lên tới khớp mũi trán.
Mũi cắt thứ hai sẽ quay ngang kìm, đường cắt song song với sàn mũi,
cắt đứt chân đáy của ngành lên xương hàm và của hố nanh, đồng thời là mở hẳn xoang hàm. Sau cùng, lưỡi đục lại đặt nằm ngang, sẽ cắt đứt xương chính mũi và ngành lên xương hàm, sát vào bờ trong ổ mắt. Toàn bộ cái nắp xương phía ngoài hốc mũi đã được cắt rời chỉ còn dính vào thành trong hốc mắt bởi một đoạn xương giấy và dính vào xoang hàm bởi vách trong của xoang.Thầy thuốc chỉ cần dùng kìm gặp xương kẹp chặt nắp xương, nhấc nhẹ lên rồi dùng kéo cắt đứt vách trong của xoang và bỏ đi toàn mảnh xương đã cắt.
+ Thì 4: lấy bỏ khối u
Kết quả của thì 3 là mở rộng cả tầng giữa và dưới của hốc mũi cùng với xoang hàm đã bị khối u xâm chiếm.
Dùng kéo cắt hoặc kìm bấm phối hợp với thì nạo to để lấy gọn khối u.
Kiểm tra kỹ, lấy hết những phần khối u đã xâm lấn vào những bộ phận xung quanh, nếu cần thiết sẽ phải phá bỏ thêm vách ngăn, mở xoang bướm, mở vào vòm họng….
Thì này thường chảy máu nhiều, nhưng sẽ hết chảy sau khi lấy hết khối u. Dùng dao điện để cầm máu, đốt chỗ bám của khối u và đốt những điểm có nghi vấn
+ Thì năm: kết thúc
Nhét bấc mũi trước, chú ý không để bấc tụt xuống họng. Tuỳ trường hợp có thể kết hợp nhét bấc mũi trước và nhét bấc mũi sau. Sau đó khâu đường rạch da và băng lại.
Những trường hợp khối u phá hủy xương xâm lấn vào ổ mắt và xương hàm trên, xương khẩu cái thì kết hợp khoét rỗng ổ mắt và cắt bán phần xương hàm trên.
* ĐƯỜNG PHẪU THUẬT WEBER FERGUSON[, [],
- Chỉ định: để điều trị những khối u ác tính còn giới hạn ở hàm trên và những khối u đã lan tới mô mềm ở mặt, khẩu cái ngoài hoặc trước ổ mắt nhưng không xâm lấn vào mắt, trần sàng, sau ổ mắt hoặc vùng chân bướm.
Nó cho phép tiếp cận một cách rộng rãi với tất cả các vùng của hàm trên và sàn ổ mắt.
- Thành phần được lấy đi trong phẫu thuật này: cắt xương hàm trên tiệt căn bao gồm lấy xương hàm trên cùng với xương mũi, xoang sàng và trong một vài trường hợp là cả mảnh chân bướm.
- Đường rạch da:
+ Đường rạch da đi qua phần môi đỏ của môi trên, đi lên dọc theo nhân trung, mở ra vòng quanh sàn mũi (hoặc đi vào sàn lỗ mũi để cho thẩm mỹ hơn) rồi đi theo rãnh mũi má (đường rạch mang cả tính thẩm mỹ). Sau đó kéo dài đến dưới ổ mắt, đi dưới lông mi của mi dưới 3-4mm tới khóe mắt ngoài.
Hình 1.16: Đường rạch Weber Ferguson []
+ Rạch qua da và tổ chức dưới da dọc theo mũi. Toàn bộ chiều dày của môi trên được rạch qua và động mạch môi trên được buộc hoặc đông điện. Sau đó, đường rạch kéo dài ở dưới môi dọc theo rãnh lợi môi để bảo tồn niêm mạc tối đa có thể, lên đến củ xương hàm trên.
+ Thành phần dưới lông mi của mi dưới được mở ra qua cơ vòng mắt và sau đó đường rạch đi xuống tận xương trong mặt phẳng trước vách ổ mắt của mi dưới.
+ Sau đó vạt da vùng má được bóc tách theo mặt phẳng dưới màng xương của xương hàm trên đến tận giới hạn ngoài của nó bằng dao điện.
Một mặt phẳng phẫu tích trên màng xương sẽ cần thiết với các mô dưới da nếu có một khối u xâm lấn vào thành trước ngoài xương hàm trên. Trong hầu hết các trường hợp thần kinh dưới ổ mắt cần được hy sinh để làm thuận tiện cho việc lấy bỏ khối u.
+ Đường rạch có thể mở rộng ra phía ngoài hoặc lên trên nếu cần thiết để lấy bỏ khối u.