1. KHÁI NIỆM
Rối loạn chức năng tiểu cầu là bệnh lý do bất thường các glycoprotein (GP), hạt, men hoặc receptor của tiểu cầu... dẫn đến bất thường các chức năng dình, ngưng tập, giải phóng và hoạt tính tiền đông máu của tiểu cầu.
2. XẾP LOẠI: Tùy theo nguyên nhân gây bất thường chức năng tiểu cầu, có các nhóm sau:
2.1. Rối loạn chức năng tiểu cầu bẩm sinh: Có 5 nhóm nguyên nhân chính:
a. Do bất thường glycoprotein (GP):
- Hội chứng Bernard - Soulier.
- Bệnh suy nhƣợc tiểu cầu Glanzmann.
- Bệnh von-Willebrand thể tiểu cầu.
b. Do bất thường tương tác khung - màng tế bào: Hội chứng Wiskott - Aldrich.
c. Do bất thường hạt tiểu cầu:
- Thiếu hụt kho dự trữ G.
- Hội chứng tiểu cầu xám (thiếu hạt D).
- Thiếu hụt kho dự trữ D, G.
- Bệnh rối loạn chức năng tiểu cầu Quebec (yếu tố V Quebec).
d. Do bất thường hoạt tính tiền đông máu của tiểu cầu.
e. Do bất thường receptor hoạt hóa, dẫn truyền tín hiệu và hiện tượng tiết của tiểu cầu.
- Bất thường receptor, dẫn truyền tín hiệu hoạt hóa đặc hiệu.
- Bất thường chuyển hóa acid arachidonic và sản xuất thromboxan.
- Bất thường phopholipase C, GDq, huy động và đáp ứng calci.
2.2. Rối loạn chức năng tiểu cầu mắc phải: Có các nhóm bệnh chính sau:
- Rối loạn chức năng tiểu cầu trong các bệnh lý huyết học: Hội chứng tăng sinh tủy mạn tình, lơ xê mi cấp và mạn, hội chứng rối loạn sinh tủy…
- Rối loạn chức năng tiểu cầu trong bệnh lý không phải huyết học: Tăng ure máu.
- Rối loạn chức năng tiểu cầu do thuốc: Aspirin, dipyridamole, thuốc kháng viêm non - steroid, ticlopidine, clopidogrel, thuốc điều trị bệnh tim mạch (abciximab, eptifibatide…).
133 3. CHẨN ĐOÁN:
3.1. Đặc điểm chung:
a. Triệu chứng lâm sàng:
Triệu chứng chung thường gặp là xuất huyết ở dưới da và niêm mạc như: Chảy máu chân răng, chảy máu mũi, xuất huyết tiêu hóa, tiểu đỏ, kinh nguyệt kéo dài, xuất huyết não, chảy máu sau nhổ răng, sau phẫu thuật… Hiếm gặp xuất huyết tiêu hóa hoặc chảy máu khớp.
b. Xét nghiệm:
- Số lượng và hình thái tiểu cầu: Thường bính thường.
- Thời gian máu chảy: Thường kéo dài.
- Co cục máu đông: Co không hoàn toàn hoặc không co.
- Phân tích chức năng tiểu cầu - PFA (platelet function analysis): Kéo dài.
- Ngƣng tập tiểu cầu với các chất kích tập (ADP, Thrombin..): Giảm/không ngƣng tập.
- Di truyền-sinh học phân tử: Tùy từng thể bệnh mà có chỉ định xét nghiệm hợp lý để phát hiện những bất thường về NST, gen.
3.2. Đặc điểm của một số bệnh/ hội chứng rối loạn chức năng tiểu cầu.
Bảng 1: Đặc điểm một số bệnh/hội chứng rối loạn chức năng tiểu cầu bẩm sinh Bệnh/
hội chứng
Đặc điểm di
truyền
Cơ chế bệnh sinh
Triệu chứng
lâm sàng Thay đổi xét nghiệm Hội chứng
Bernard - Soulier
Di truyền lặn, NST thường.
Thiếu GP Ib/IX làm cho tiểu cầu không gắn đƣợc với yếu tố von - Willebrand, dẫn đến tiểu cầu không dình đƣợc với collagen (lớp dưới nội mô).
- Chảy máu mũi, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hóa, tiểu đỏ, kinh nguyệt kéo dài, xuất huyết não.
- Số lƣợng tiểu cầu giảm.
- Tiểu cầu kìch thước lớn (tiểu cầu khổng lồ).
- Thể tích khối tiểu cầu (PCT): Bình thường.
- Thời gian máu chảy kéo dài.
- Cục máu: Co không hoàn toàn hoặc không co.
- PFA: Kéo dài.
- Ngƣng tập tiểu cầu với:
+ Ristocetin: Không ngƣng tập.
+ ADP, adrenalin, collagen: Bình thường (có thể tăng).
- Định lƣợng yếu tố von Willerbrand:
Bính thường.
- Định lƣợng GPIb /IX /V tiểu cầu:
Giảm hoặc không có.
134 Bệnh/
hội chứng
Đặc điểm di
truyền
Cơ chế bệnh sinh
Triệu chứng
lâm sàng Thay đổi xét nghiệm Suy nhƣợc
tiểu cầu Glanzmann
Di truyền lặn (NTS số 17).
Thiếu GP IIb/IIIa làm cho tiểu cầu không gắn đƣợc với fibrinogen, dẫn đến tiểu cầu không ngƣng tập với nhau đƣợc.
- Chảy máu mũi, chân răng, xuất huyết dưới da, xuất huyết tiêu hóa, tiểu đỏ, kinh nguyệt kéo dài, xuất huyết não, chảy máu sau phẫu thuật.
- Số lƣợng và hình thái tiểu cầu: Bình thường.
- Thời gian máu chảy kéo dài.
- PFA: Kéo dài.
- Ngƣng tập tiểu cầu với:
+ ADP, epinephrine, thrombin, collagen, thromboxane A2:Giảm nặng hoặc không ngƣng tập.
+ Ristocetin 0,5 mg/ml: Không ngƣng tập
+ Ristocetin 1,5mg/ml: Bính thường - Định lƣợng GP IIb/IIIa: Giảm.
Bệnh von - Willebrand thể tiểu cầu.
Di truyền trội, NST thường.
Bất thường GPIb/IX
- Chảy máu mũi, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da.
- Số lƣợng tiểu cầu: Có thể giảm.
- Kìch thước tiểu cầu: Có thể lớn.
- Thời gian máu chảy kéo dài.
- Yếu tố von - Willerbrand huyết tương: Giảm.
- Ngƣng tập tiểu cầu với ristocetin (nồng độ thấp) và botrocetin: Tăng.
Hội chứng Wiskott - Aldrich
Di truyền lặn trên NST X
Bất thường GP
Sialophorin của tiểu cầu.
- Nhiễm trùng tái phát, Eczema, có thể kèm theo bệnh ác tính (u lympho), lách to
- Số lƣợng tiểu cầu: Có thể giảm.
- Kìch thước tiểu cầu: Nhỏ.
- Thời gian máu chảy kéo dài.
- Bất thường miễn dịch do bất thường lympho T
Hội chứng tiểu cầu Quebec
Di truyền trội NST thường
Thiếu hụt multimerin, thrombospo din
- Chảy máu kéo dài sau chấn thương.
- Giảm số lƣợng tiểu cầu.
- Định lƣợng yếu tố V tiểu cầu giảm.
- Định lượng yếu tố V huyết tương bình thường.
Thiếu hụt kho dự trũ G
Di truyền lặn trên
Thiếu hạt đặc (hạt G).
- Chảy máu mũi, chảy máu chân răng,
- Số lƣợng và hình thái tiểu cầu: Bình thường.
- Thời gian máu chảy: Có thể kéo dài.
135 Bệnh/
hội chứng
Đặc điểm di
truyền
Cơ chế bệnh sinh
Triệu chứng
lâm sàng Thay đổi xét nghiệm NST
thường
xuất huyết dưới da.
- Ngƣng tập tiểu cầu với:
+ ADP, epinephrine, collagen: giảm hoặc không ngƣng tập.
+ Thrombin: Không ngƣng tập.
Hội chứng tiểu cầu xám
Di truyền lặn trên NST thường.
Thiếu hạt D. - Chảy máu mũi, chảy máu chân răng, xuất huyết dưới da, lách to (có thể có).
- Số lượng tiểu cầu thường giảm.
- Thời gian máu chảy kéo dài.
- Tiểu cầu kìch thước lớn, hình bầu dục, nhạt màu.
- Co cục máu: Co không hoàn toàn hoặc không co.
- PFA: Kéo dài.
- Ngƣng tập tiểu cầu với:
+ Collagen, thrombin: Giảm
+ADP, adrenalin: Bính thường hoặc giảm nhẹ.
Rối loạn hoạt tính tiền đông máu của tiểu cầu.
Hiếm gặp, di truyền NST thường.
Bất thường vi túi của tiểu cầu.
Chảy máu sau nhổ răng, sau phẫu thuật;
phụ nữ rong kinh, chảy máu kéo dài sau sinh đẻ.
- Thời gian máu chảy: Bính thường.
- Định lƣợng yếu tố 3 tiểu cầu: Giảm.
Bảng 2: Đặc điểm một số bệnh/ hội chứng rối loạn chức năng tiểu cầu mắc phải Bệnh/
hội chứng
Cơ chế
bệnh sinh Thay đổi xét nghiệm Điều trị Bệnh lý Huyết học:
- Hội chứng tăng sinh tủy mạn tính.
- Lơ xê mi cấp, mạn.
- Hội chứng rối loạn sinh tủy.
- Đái huyết sắc tố kịch phát ban đêm…
- Bất thường phóng thích và chuyển hóa acid arachidonic.
- Thiếu hụt kho dự trữ mắc phải.
- Bất thường receptor màng tiểu cầu…..
- Rối loạn xét nghiệm đặc hiệu:
tùy theo bệnh chính.
- Thời gian máu chảy, PFA: Kéo dài.
- Co cục máu đông: Co không hoàn toàn hoặc không co.
- Ngƣng tập tiểu cầu với các chất kích tập: Có thể bính thường, giảm hoặc không ngƣng tập.
Điều trị bệnh chính và điều trị triệu chứng bằng
truyền khối tiểu cầu đậm đặc.
136 Bệnh/
hội chứng
Cơ chế
bệnh sinh Thay đổi xét nghiệm Điều trị Tăng ure máu. Bất thường khả
năng dình, ngƣng tập và chế tiết của tiểu cầu.
- Tăng ure máu.
- Thời gian máu chảy, PFA: Kéo dài.
- Co cục máu đông: Co không hoàn toàn hoặc không co.
- Ngƣng tập tiểu cầu với các chất kích tập: Có thể bính thường, giảm hoặc không ngƣng tập.
- Điều trị bệnh chính.
- Lọc thận nhân tạo.
- Truyền khối tiểu cầu đậm đặc.
Rối loạn chức năng tiểu cầu do thuốc
Aspirin
Ức chế men cyclo oxygenase
- Số lượng tiểu cầu bính thường.
- Thời gian máu chảy, PFA: Kéo dài.
- Ngƣng tập tiểu cầu với các chất kích tập: Có thể bính thường, giảm hoặc không ngƣng tập.
Dipyridamole
Khóa kênh dẫn của Adenosin.
- Số lượng tiểu cầu bính thường.
- Thời gian máu chảy, PFA: Kéo dài.
- Ngƣng tập tiểu cầu với các chất kích tập: Có thể bính thường, giảm hoặc không ngƣng tập.
Thuốc kháng viêm không steroid
Ức chế men cyclooxygenase.
Ngƣng tập tiểu cầu: Giảm/ không ngƣng tập.
Ticlopidine, Clopidogrel
Kháng receptor của ADP trên màng tiểu cầu
Ngƣng tập tiểu cầu với các chất kích tập: Giảm/không ngƣng tập.
Thuốc điều trị bệnh tim
mạch(Abciximab, Eptifibatide..
Ức chế GP IIb/IIIa tiểu cầu.
Ngƣng tập tiểu cầu với các chất kích tập: Giảm hoặc không ngƣng tập.
Ghi chú: GP (Glycoprotein); PFA (platelet function analysis): Xét nghiệm phân tích chức năng tiểu cầu.
4. ĐIỀU TRỊ:
- Không có phương pháp điều trị đặc hiệu, truyền khối tiểu cầu nếu chảy máu nhiều.
- Rối loạn chức năng tiểu cầu thứ phát: Loại bỏ nguyên nhân gây, điều trị bệnh chính (ví dụ: Suy thận, tăng ure máu: Lọc thận nhân tạo…).
- Điều trị triệu chứng:
+ Chảy máu mũi: đè ép tại chỗ, ngẩng cao đầu, nhét mèche; thắt hoặc làm tắc động mạch phía trong hàm trên.
137 + Thuốc chống tiêu sợi huyết: Thường được chỉ định cho bênh nhân chảy máu chân răng, chảy máu sau nhổ răng. Tranexamic acid (transamin) 0,5-1,0 g/lần × 3-4 lần/
ngày (tiêm tĩnh mạch) hoặc dung dịch tranexamic acid (transamin) 5% × 10ml/ lần × 3 - 4 lần/ ngày (xúc miệng) đến khi cầm máu.
+ Dùng thuốc tránh thai nội tiết tố (để kiểm soát chảy máu kinh nguyệt quá nhiều).
+ Người bệnh sau đang có xuất huyết nặng và có kháng thể kháng tiểu cầu (do truyền khối tiểu cầu): điều trị bằng yếu tố VII hoạt húa (liều dựng: 90 à/kg x 3 liều, cỏch nhau 3 giờ; hoặc liều duy nhất 270 à/kg, tiờm nhắc lại liều 90 à/kg sau 6 giờ nếu vẫn chảy máu).
+ Bổ sung sắt: do chảy máu quá nhiều, kéo dài gây thiếu máu thiếu sắt . - Các biện pháp khác:
+ Loại bỏ các nguyên nhân có khả năng gây chảy máu.
+ Không sử dụng các thuốc có ảnh hưởng đến chức năng tiểu cầu như: Aspirin, các thuốc chống viêm không steroid, heparin.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Ngọc Minh (2007), “Bệnh lý rối loạn chức năng tiểu cầu bẩm sinh”, Bài giảng Huyết học - Truyền máu sau Đại học, NXB Y học, tr. 483 - 504.
2. Joel S. Bennett (2005), “Hereditary disorders of platelet function”, Hematology Basic principles and practice, 4th, p: 2327 - 2345.
3. José A. López and Perumal Thiagarajan (2005), “Accuired disorders of platelet function”, Hematology Basic principles and practice, 4th, p: 2347 - 2367.
4. Marshall A. Lichman et all (2006), “Hereditary qualitative platelet disorders:
overview”, Williams Hematology, 7th Edition, pp: 4326 - 4421.
5. Marshall A. Lichman et all (2006), “Acquired qualitative platelet disorders:
overview”, Williams Hematology, 7th Edition, pp: 4422 - 4482.
6. Thomas J. K., Diane J. N (2009), “Qualitative disorders of platelet function”, Wintrobe’s Clinical Hematology, 12th, pp. 1361 - 1378.
138 25. ĐÔNG MÁU RẢI RÁC TRONG LÕNG MẠCH