1. ĐẠI CƯƠNG
Von Willebrand là một một glycoprotein kết dính có trên bề mặt tiểu cầu, tế bào nội mạc và trong huyết tương với 3 chức năng chình: làm trung gian cho tiểu cầu dính vào nội mạc bị tổn thương; kìch thìch tiểu cầu ngưng tập; gắn và bảo vệ yếu tố VIII.
Bệnh von Willebrand (von Willebrand disease - vWD) là bệnh lí gây ra do bất thường về số lượng hoặc chất lượng yếu tố von Willebrand (von Willebrand factor-vWF) dẫn tới suy yếu tương tác giữa tiểu cầu với thành mạch, gây ra khiếm khuyết trong giai đoạn cầm máu ban đầu.
2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng nổi bật là chảy máu dưới da và niêm mạc, tuy nhiên cũng có thể chảy máu cơ, khớp: Xuất huyết dưới da, chảy máu mũi, chảy máu răng miệng, xuất huyết tiêu hóa, rong kinh, hoặc chảy máu sau can thiệp, chấn thương, phẫu thuật; tuy nhiên cũng có khi bị chảy máu cơ, khớp. Triệu chứng có thể biểu hiện từ nhẹ đến nặng tùy từng thể.
Nhiều trường hợp chảy máu mũi hoặc rong kinh là biểu hiện duy nhất.
- Có thể có thiếu máu.
- Gia đính có người biểu hiện chảy máu bất thường.
2.2. Xét nghiệm
Để chẩn đoán von Willebrand cần có một phức hợp xét nghiệm, đƣợc làm ít nhất 2 lần ở 2 thời điểm khác nhau mới có thể khẳng định đƣợc chẩn đoán.
- Số lượng tiểu cầu: Bính thường, có thể giảm (trong typ 2B);
- Thời gian máu chảy: kéo dài;
- Co cục máu đông: không co hoặc co không hoàn toàn;
- Ngƣng tập tiểu cầu với Ristocetin: giảm;
- Thời gian có nút tiểu cầu (closure time): kéo dài;
- APTT: kéo dài;
- Yếu tố VIII: giảm hoặc bính thường;
- Định lƣợng yếu tố von Willabrand kháng nguyên (vWF:Ag): giảm;
- Định lƣợng yếu tố von Willabrand hoạt tính (vWF:Act): giảm;
- Khả năng gắn của yếu tố von Willebrand với collagen (vWF:CBA): giảm;
- Định lượng multimer vWF: bính thường hoặc bất thường;
- Xét nghiệm di truyền-sinh học phân tử: Tuỳe thuộc từng thể bệnh mà có chỉ định xét nghiệm hợp lý.
152 3. XẾP LOẠI vWD
Căn cứ vào sự bất thường về số lượng và chất lượng yếu tố von Willebrand, năm 2006, Hội Đông máu và Tắc mạch Quốc tế (International Society of Thrombosis and Hemostasis - ISTH) xếp loại bệnh von Willerbrand nhƣ sau:
Loại Đặc điểm
1 Thiếu hụt một phần yếu tố von Willerbrand 2 Suy giảm chất lƣợng yếu tố von Willerbrand
2A Giảm chức năng kết dính tiểu cầu của yếu tố von Willerbrand với sự thiếu hụt đặc hiệu các multimer trọng lƣợng phân tử cao
2B Tăng ái lực với GP1b của tiểu cầu
2M Giảm chức năng kết dính tiểu cầu của yếu tố von Willerbrand nhƣng không thiếu hụt các multimer trọng lƣợng phân tử cao
2N Giảm rõ rệt sự gắn kết của yếu tố VIII với yếu tố von Willerbrand 3 Thiếu hụt hoàn toàn yếu tố von Willerbrand
4. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
4.1. Với hemophilia A: Chảy máu tái phát nhiều lần và có yếu tố VIII giảm:
- Chủ yếu gặp ở nam giới;
- Hay chảy máu ở cơ, khớp;
- Chỉ có yếu tố VIII giảm, vWF bính thường, các xét nghiệm thăm dò giai đoạn cầm máu kí đầu nhƣ thời gian máu chảy, co cục máu đông, ngƣng tập tiểu cầu với ristocetin, thời gian đóng: bính thường.
4.2. Với các trường hợp von Willebrand mắc phải
Giảm số lƣợng hoặc chức năng vWF thứ phát do bệnh tự miễn, ung thƣ, tăng sinh lympho hoặc đa u tủy xương, bệnh lí tim mạch…
- APTT kéo dài, vWF và VIII giảm, ngƣng tập tiểu cầu với ristocetin giảm.
- Không có tiền sử cá nhân và gia đính về chảy máu lâu cầm.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Nâng nồng độ vWF
a. DDAVP (Desmopressin): tác dụng trong vòng 2- 3 liều, chỉ định để điều trị chảy máu và sau can thiệp nhỏ như nhổ răng cho các người bệnh type 1, 2A, 2M và 2N. Không dùng DDAVP cho người bệnh type 2B và type 3.
153 - Liều: 0,3mcg/kg tiêm dưới da hoặc pha trong 100 ml nước muối sinh lí truyền trong vòng 15 phút (tác dụng đạt đỉnh sau 1 giờ); hoặc dùng dạng xịt mũi liều 300 mcg/xịt. Có thể nhắc lại sau 12-24 giờ.
b. Tủa lạnh: Liều lƣợng: 1-2 đơn vị tủa lạnh/ngày, 1 lần/ ngày.
c. Yếu tố VIII cô đặc có vWF: Có một số yếu tố VIII cô đặc có nguồn gốc huyết tương có chứa 1 lượng vWF như 8Y, Humate P…
- Chỉ định khi có chảy máu trung bình, nặng hoặc cần phẫu thuật.
- Liều 15 đơn vị (ui) FVIII/kg/ngày cho chảy máu trung bính và 30 đơn vị FVIII/kg cho chảy máu nặng, nhắc lại mỗi 24 giờ.
Lưu ý:
- Yếu tố VIII tái tổ hợp không chứa vWF vì vậy không dùng được cho người bệnh von Willebrand.
- Cần theo dõi nồng độ yếu tố VIII và vWF hàng ngày để điều chỉnh liều.
5.2. Điều trị hỗ trợ
- Tranexamic acid (Biệt dƣợc Transamin):
+ Chỉ định: Chảy máu niêm mạc.
+ Chống chỉ định: Đái máu.
+ Liều lƣợng: 15-25 mg/kg mỗi 6-8 giờ, uống hoặc tiêm tĩnh mạch chậm.
+ Dung dịch Tranexamic acid 5% dùng để ngậm, súc họng trong trường hợp chảy máu lợi hoặc sau nhổ răng.
- Kiểm soát rong kinh bằng thuốc tránh thai đường uống chứa estrogen hoặc progesterone.
5.3. Điều trị biến chứng - Thiếu máu.
- Điều trị các bệnh lây qua đường truyền máu.
- Điều trị các biến chứng khác nếu có.
6. BỆNH VON WILLEBRAND MẮC PHẢI
Von Willebrand mắc phải là bệnh lí rất hiếm gặp gây ra do giảm số lƣợng hoặc chất lƣợng vWF thứ phát do bệnh tự miễn, tăng sinh lympho, tăng sinh tủy, ung thƣ, tim mạch hoặc các bệnh lí khác.
6.1. Chẩn đoán
Để chẩn đoán von Willebrand mắc phải không có một xét nghiệm riêng biệt nào đủ để loại trừ hoặc khẳng định bệnh.
- Các xét nghiệm thể hiện nhƣ von Willebrand;
154 - Không có tiền sử chảy máu bất thường trước đó cũng như tiền sử gia đính có người chảy máu bất thường;
- Có các bệnh lì kèm theo nhƣ ung thƣ, tự miễn, tăng sinh lympho, tăng sinh tủy…
6.2. Điều trị
- Điều trị chảy máu giống nhƣ trong von Willebrand.
- IgIV trong các trường hợp von Willebrand mắc phải trên nền bệnh MGUS hoặc tăng IgG.
- Gạn huyết tương nếu tăng sinh gamma globulin.
- Kết hợp điều trị các bệnh lí kèm theo.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. David Lillicrap, “The basic science, diagnosis, and clinical management of von Willebrand disease”, 2008, No35, World Federation of Hemophilia.
2. David Lillicrap, Paula James, (2009), von Willebrand disease: An introduction for the primary care physician, World Federation of Hemophilia. Treatment of Hemophilia, N0 47.
3. Edith Fressinaud and Dominique Meyer, “von Willebrand diseae: biological diagnosis”, Textbook of Hemophilia, Blackwell Publishing 2005, 272-278.
4. Kenneth D. Friedman, George M. Rodgers, (2009), Inherited Coagulation disorders, Wintrobe’s Clinical Hematology, Vol 2, Lippincot Williams and Wilkins, 1379 – 1424.
5. J . E . Sadler, U. Budde, J . C. J . Eikenboom, E . J. Favaloro, F. G. H. Hill, L.
Holmberg, J. Ingerslev, C. A. Lee, D. Lillicrap, P. M. Mannucci, C. Mazurier, D. Meyer, W. L. Nichols, M. Nishino, I. R. Peake, F . Rodeghiero, R. Schneppenheim, Z. M.
RuggeriI, A. Srivastava, R. R. Montgomery and A. B . Federici, The Working party on Von Willebrand disease classification, (2006), Update on the pathophysiology and classification of von Willebrand disease: a report of the Subcommittee on von Willebrand Factor, Journal of Thrombosis and Haemostasis, Volume 4, Issue 10, 2103–2114.
6. Andreas Tiede, Jacob H. Rand, Ulrich Budde, Arnold Ganser, and Augusto B. Federici, 2011, How I treat the acquired von Willebrand syndrome, Blood June 23, 2011 vol.
117 no. 25 6777-6785.