Công thức tắnh chỉ số MPI [78] :
= +
Với: MPI: chỉ số hiệu suất cơ tim
ICT: thời gian co đồng thể tắch thất trái (Isovolumetric Contraction Time) IRT: thời gian giãn đồng thể tắch thất trái (Isovolumetric relaxation Time) ET: thời gian tống máu thất trái (Ejection Time)
kỳ bất lợi và đã xây dựng bảng tham chiếu chỉ số MPI theo tuần tuổi thai để sử dụng đánh giá sức khỏe thai nhi. Nghiên cứu của tác giả Eidem B. W. và cs (2001) đánh giá chức năng tim thai bằng siêu âm Doppler từ tuần thai 12 Ờ 40, ghi nhận MPI thất trái có giá trị trung bình 0,36 ổ 0,06, MPI thất phải có giá trị trung bình 0,35 ổ 0,05, khơng có sự khác biệt giữa MPI thất trái và thất phải ở thai kỳ bình thường [57]. Nghiên cứu tác giả Luewan và cộng sự (2014) cho thấy giá trị MPI tăng dần có ý nghĩa theo tuần tuổi thai. Đây là nghiên cứu đầu tiên về bảng tham chiếu MPI theo tuần tuổi thai, là cơ sở dữ liệu rất có ắch để so sánh trong trường hợp đánh giá chức năng tim thai nhi những trường hợp thai bệnh [94]. Tương tự, nghiên cứu tác giả Cruz Ờ Martinez R. và cộng sự (2012) xây dựng bảng tham chiếu MPI theo tuần tuổi thai ghi nhận trung bình MPI tăng dần theo tuần tuổi thai từ tuần thai thứ 11 (trung bình MPI : 0,39) đến tuần thai thứ 41 (trung bình MPI : 0,55) [50]. Tuy nhiên, một nghiên cứu của tác giả Bhorat Ismail và cs (2014) trên chỉ số MPI theo tuần tuổi thai ghi nhận MPI không thay đổi nhiều từ tuần thai thứ 20 đến tuần thai thứ 26, sau đó có giảm nhẹ theo tuần tuổi thai,
ở tuần thai thứ 38, ngưỡng MPI ở bách phân vị thứ 5 là 0,32, ở bách phân vị thứ 50 là 0,33 và ở bách phân vị thứ 95 là 0,36 [35].
Với thai kỳ nguy cơ cao, những trường hợp có ảnh hưởng đến chức năng tim sẽ có các biến đổi trên MPI. Nghiên cứu của tác giả Ichizuka Kiyotake và cs (2005) so sánh chỉ số MPI ở nhóm thai bệnh như ở thai nhận trong song thai có hội chứng cho nhận, thai có trọng lượng lớn hơn so với tuổi thai ở những trường hợp đái tháo đường thai kỳ và những trường hợp phù thai nhi với nhóm chứng, nghiên cứu có kết quả MPI tăng cao có ý nghĩa ở nhóm thai bệnh so với nhóm chứng [80].
Tác giả Hernandez và cs nghiên cứu chỉ số MPI trong dự báo thai chết tiền sinh ở những trường hợp TKPT chưa đủ tháng và ghi nhận MPI là một chỉ số độc lập trong dự báo thai chết tiền sinh ở những trường hợp TKPT chưa đủ tháng, có độ chắnh xác tương tự như Doppler ống tĩnh mạch. Nếu kết hợp với Doppler ống tĩnh mạch sẽ cải thiện khả năng dự báo của chỉ số này [77]. MPI tăng trong TKPT và có tương quan tuyến tắnh với mức độ nặng thay đổi huyết động học của thai nhi sau sinh cũng như là những kết cục thai kỳ bất lợi [36]. Đối với những TKPT giai đoạn muộn có ảnh hưởng đến chức năng tim, ngồi Doppler ống tĩnh mạch, chỉ số MPI giúp đánh giá chức năng tim
một cách trực tiếp qua các thông số tần số tim thai, tiền tải tim, hậu tải tim và khả năng co bóp của cơ tim. Giảm tải trước thất trái là hậu quả của quá trình giảm trở kháng động mạch não, liên quan đến hiện tượng tái tuần hoàn của thai nhi trong những thai kỳ kém phát triển. Gia tăng hậu tải, ảnh hưởng đến chức năng tim phải, là hậu quả của quá trình gia tăng trở kháng nhau thai. MPI được xem là một chỉ số có ý nghĩa để theo dõi khả năng thắch nghi của tim thai ở những thai kỳ chậm phát triển [36]. Liên quan đến kết cục thai kỳ, kết quả nghiên cứu của tác giả Cruz Lemini (2012) MPI tăng trên BPV thứ 95 so với tuổi thai sẽ tăng nguy cơ thai chết tiền sinh gấp 1,6 lần [47], [49]. Nghiên cứu tác giả Nassr. A. A và cs (2014) ghi nhận nhóm TKPT có tăng chỉ số MPI, kết cục thai kỳ xấu hơn và tăng nguy cơ tỷ lệ bệnh nặng khi so với nhóm thai phát triển bình thường, cũng như so với nhóm có chỉ số MPI bình thường cho dù Doppler động mạch rốn bình thường hay bất thường. Với nhóm TKPT có bất thường Doppler động mạch rốn kèm tăng MPI, các kết cục thai kỳ xấu như chỉ số APGAR 5 phút < 7, cần phải hỗ trợ hơ hấp, chuyển đơn vị chăm sóc trẻ sơ sinh đều cao hơn so với nhóm có MPI bình thường [110].
1.5.3. Chỉ số Manning
Chỉ số Manning hay chỉ số sinh lý - vật lý của thai nhi được Manning A đề nghị vào năm 1980 để đánh giá sức khỏe thai nhi, chủ yếu dựa vào siêu âm và thử nghiệm đo tim thai không đả kắch. Sử dụng phương pháp siêu âm để quan sát vận động chi, động tác thở, vận động nhãn cầu, lượng nước ối. Các hoạt động này phản ánh tình trạng thai, đặc biệt là những trường hợp thay đổi hành vi của thai do thiếu oxy, rất hay gặp trong những thai kỳ nguy cơ cao như TKPT. Chỉ số này sẽ được cho điểm dựa vào các cử động thở, cử động toàn thân, trương lực cơ, thể tắch nước ối và thử nghiệm không đả kắch [96].
1.5.3.1. Cơ sở sinh lý học của chỉ số Manning
Các hoạt động hóa sinh của thai phản ánh trực tiếp tình trạng thai được quan sát trên siêu âm bao gồm: vận động toàn cơ thể thai, các vận động nhỏ (thai mút, nuốt, vận động mi mắt, nhãn cầu), động tác thở, tư thế thai trong tử cung thay đổi, cử động co duỗi chi và phản xạ của thai, trương lực cơ. Những hoạt động này đều có liên quan đến hệ thần kinh trung ương của thai.
sự giảm cung cấp oxy cho thai không những ảnh hưởng đến sự phát triển của thai mà còn ảnh hưởng trực tiếp đến hệ thần kinh trung ương, dẫn đến rối loạn các hoạt động của thai. Giai đoạn đầu của hiện tượng thiếu oxy, thai có hiện tượng bù trừ qua kắch thắch các thụ cảm của động mạch chủ để đảm bảo tưới máu đầy đủ cho tim, não, thượng thận và giảm lượng tuần hoàn đến thận, ruột phổi và vẫn giữ được trạng thái cân bằng toan kiềm trong máu. Vì lượng máu đến phổi, thận ắt nên lượng nước tiểu giảm gây thiểu ối. Nếu thời gian thiếu oxy kéo dài, tất cả các cơ quan thai sẽ thiếu oxy, tế bào thiếu oxy sẽ dẫn đến thai ở tình trạng toan hơ hấp kết hợp với toan chuyển hóa và ảnh hưởng đến các chỉ số hoạt động sinh học của thai. Các dấu hiệu sinh học của thai bất thường được chia làm hai loại:
- Loại cấp tắnh khi thiếu oxy cấp trong một giai đoạn, biểu thị sự thay đổi về: hoạt động thở của thai, phản xạ thai, nhịp tim thai (thăm dò bằng thử nghiệm không đả kắch).
- Loại mạn tắnh xảy ra sau nhiều đợt cấp tắnh hoặc thiếu oxy kéo dài biểu thị bằng dấu hiệu nước ối ắt.
1.5.3.2. Cách thực hiện và đánh giá chỉ số Manning
Để thực hiện chỉ số Manning phải dựa vào siêu âm và thử nghiệm không đả kắch dựa vào monitoring sản khoa. Đầu tiên, thực hiện siêu âm thai đánh giá các cử động của thai nhi bao gồm cử động hô hấp, cử động thân, trương lực cơ và đo khoang ối lớn nhất [5].
Thực hiện siêu âm thăm dò động tác thở của thai: Động tác thở được ghi lại trên màn ảnh siêu âm qua sự di chuyển của thành ngực và thành bụng thai ra phắa trước và phắa sau, đặc biệt là sự di động của thành bụng trước khoảng 4-7 mm. Sự thay đổi này xảy ra đồng thời với hoạt động của cơ hoành. Động tác thở trên một thai khỏe mạnh có tần số điều hòa và liên tục. Thai thiếu oxy sẽ ảnh hưởng đến nhịp độ điều hòa của động tác thở. Một số tác giả nhận định trước khi thai chết khoảng 24-72 giờ, hoạt động thở của thai không đều và xuất hiện động tác thở sâu gấp [5].
Thực hiện siêu âm thăm dò cử động thân, trương lực cơ, cử động chi của thai: vận động thai toàn thân làm cho vị trắ của thai thay đổi trong túi ối, vận động nhỏ bao gồm vận động riêng biệt ở tay chân. Lực của thai đánh giá bằng động tác co duỗi chân tay và trương lực vận động nhanh, chậm [5].
vận động hay giảm vận động là gợi ý tiên lượng xấu. Hình ảnh tứ chi duỗi, ngón tay duỗi, khơng nắm chặt trong một thời gian dài báo hiệu thai thiếu oxy [5].
Hệ thống điểm Manning cổ điển dựa vào các thông số trên kết hợp với chỉ số nước ối. Thiểu ối được xác định khi khoang ối lớn nhất ≤ 2 cm hoặc chỉ số AFI < 5 cm.
Cách cho điểm số Manning theo bảng sau:
Bảng 1.7. Hệ thống điểm số Manning cổ điển [96]. Các thơng số Bình thường: 2 điểm Bất thường: 0 điểm
Thử nghiệm Nhịp tim thai đáp ứng: có ≥ 2 Nhịp tim thai khơng đáp ứng:
không đả kắch nhịp tăng trong 20 phút < 2 nhịp tăng trong 20 phút
Cử động hô hấp ≥ 1 cử động thở sâu kéo dài Khơng có hoặc cử động thở trên 30 giây trong 30 phút kéo dài < 30 giây trong 30 phút
Cử động thân ≥ 3 cử động thân/chi trong 30 ≤ 2 cử động thân/chi trong 30
phút phút
Trương lực cơ ≥ 1 cử động co duỗi chi/thân Co duỗi chậm hoặc khơng có
Thể tắch nước ối ≥ 1 khoang ối lớn nhất ≥ 2 cm Khơng có khoang ối nào > 1 cm - Đánh giá hệ thống điểm Manning cổ điển:
+ 8 Ờ 10 điểm: Bình thường, thai nhi khơng có liên quan đến tình trạng toan hóa. +6 điểm: thực hiện lặp lại trong vòng 24 giờ.
+0 - 4 điểm: khuyến cáo nên chấm dứt thai kỳ.
Thời gian thực hiện đánh giá trị số Manning nên bắt đầu từ tuần thai 32 Ờ 34. Tuy nhiên với những thai kỳ có nhiều yếu tố nguy cơ thì nên đánh giá từ tuần thai thứ 26. Thời gian tiến hành có thể lặp lại hàng tuần hoặc 2 lần/ tuần.
Nếu chỉ số Manning 10 điểm, tương ứng tỷ lệ tử vong chu sinh 0%. Nếu chỉ số Manning bằng 6, có khả năng thai suy hoặc tử vong nếu thử nghiệm không đả kắch và trạng thái thay đổi tư thế thai nhi có bất thường. Chỉ số Manning bằng 4, có khả năng thai bị suy hoặc tử vong, nhưng nếu thử nghiệm không đả kắch và nước ối bình thường thì phải thăm dị lại. Tuy nhiên, cũng với điểm số bằng 4, có đáp ứng với thử nghiệm không đả kắch nhưng mất động tác thở, mất vận động và mất trạng thái thay đổi tư thế thai trong tử cung, thai sẽ có nguy cơ tử vong chu sinh tăng gấp
Dựa vào khả năng tiên lượng thai của từng điểm số trong hệ thống điểm Manning, tác giả có khuyến cáo xử trắ theo mỗi điểm số như sau:
Bảng 1.8. Tiên lượng và quản lý thai theo hệ thống điểm số Manning [5]Điểm số Tiên lượng Quản lý và theo dõi thai Điểm số Tiên lượng Quản lý và theo dõi thai
10 Thai bình thường, Thăm dị lại hàng tuần ắt có nguy cơ ngạt
8 Thai bình thường, Thăm dị lại hàng tuần, Nếu thiểu ối thì có ắt có nguy cơ ngạt chỉ định đình chỉ thai nghén
6 Nghi ngờ thai bị ngạt mạn Thăm dò lại sau 4-6 giờ. Chỉ định đình chỉ tắnh thai nếu có thiểu ối
4 Nghi ngờ thai bị ngạt mạn Nếu thai ≥ 36 tuần thuận lợi sẽ đình chỉ thai
tắnh nghén.
Tiên lượng thai nguy cơ Thăm dò kéo dài sau 120 phút, nếu chỉ số
0 - 2 ≤ 4, đình chỉ thai nghén khơng tắnh đến tuổi ngạt mạn tắnh nặng
thai.
1.5.3.3. Hiệu quả của chỉ số Manning trong cải thiện kết cục thai nhi trên lâm sàng
Hiệu quả của chỉ số Manning đối với kết cục thai kỳ cho đến nay vẫn còn những tranh cãi. Nghiên cứu của Manning và cs dựa trên 26.780 thai nghén nguy cơ cao kết luận chỉ số Manning là một chỉ số đáng tin cậy để đánh giá những trường hợp thai nghén nguy cơ cao [97]. Nghiên cứu của tác giả Baskett và cs trên 5.034 sản phụ có tỷ lệ chết tiền sinh là 7,6/1000. Những thai nhi có điểm số Manning bình thường từ 8-10 điểm, có tỷ lệ chết tiền sinh là 1/1000, trong khi đó những thai nhi có điểm số Manning bằng 6, tỷ lệ chết tiền sinh là 31,3/1000. Và những trường hợp thai nhi có điểm số Manning tương ứng từ 0-4, tỷ lệ chết tiền sinh là 200/1000 [33].
Phân tắch tổng quan của tác giả Lalor J.G. và cs (2012) đánh giá hiệu quả của chỉ số Manning ở những thai kỳ nguy cơ cao kết luận: chưa có đủ bằng chứng từ những nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng để ủng hộ sử dụng chỉ số Manning là một xét nghiệm theo dõi sức khỏe thai nhi ở những thai kỳ nguy cơ cao. Nghiên cứu đã được tiến hành trên 5 thử nghiệm, gồm 2.974 sản phụ. Khi so với nhóm chỉ theo dõi bằng CTG, nhóm thai kỳ nguy cơ cao đánh giá bằng chỉ số Manning khơng có sự khác biệt nhiều về tỷ lệ thai chết tiền sinh và chỉ số Apgar < 7 ở phút thứ 5 với nguy cơ lần lượt là 1,33 (RR
nghiên cứu về tỷ lệ mổ lấy thai thì cho thấy nhóm được đánh giá chỉ số Manning có tăng nguy cơ mổ lấy thai so với nhóm chỉ theo dõi bằng CTG với nguy cơ tương đối là 1,60 (1,05 - 2.44). Hiệu quả của chỉ số Manning đối với một số kết cục thai kỳ như thời gian nằm bệnh viện, những biến chứng sơ sinh dài hạn và ngắn hạn cần phải có nhiều nghiên cứu để đánh giá thêm [92]. Những nghiên cứu gần đây trên TKPT đã ghi nhận rằng việc sử dụng Doppler hoặc Doppler kết hợp chỉ số Manning trong chẩn đoán TKPT giúp ắch trong việc phân loại nhóm TKPT có nguy cơ cao [30], [31].
1.6. HƯỚNG XỬ TRÍ THAI KÉM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG
Với TKPT các phương pháp điều trị nội khoa chỉ mang tắnh hỗ trợ bao gồm: tăng cường dinh dưỡng của mẹ, nghỉ ngơi, thở oxy, sử dụng thuốc trưởng thành phổi và magnesium sulfate [108]. Điều trị nội khoa khó có thể thay đổi hoặc làm chậm tiến trình rối loạn chuyển hóa của thai nhi. Do vậy công tác theo dõi và quyết định thời điểm chấm dứt thai kỳ là chiến lược chắnh trong quản lý TKPT [63], [64].
Mục tiêu quan trọng là xác định thời điểm thắch hợp nhất để kết thúc thai kỳ nhằm đạt được các tiêu chắ như thai phát triển tốt hơn, trưởng thành phổi, nguy cơ chết tiền sinh và chết sơ sinh thấp nhất. Chẩn đoán và lựa chọn thời điểm chấm dứt thai kỳ nhất thiết phải dựa vào các phương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi và ước lượng trọng lượng thai nhi trên siêu âm như sau:
Theo hướng dẫn thực hành của Hiệp Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ, những trường hợp siêu âm có EFW nhỏ hơn BPV thứ 10 so với tuổi thai, cần khảo sát thêm chỉ số nước ối, siêu âm Doppler để đánh giá tình trạng thai nhi [25].
TKPT có BPV EFW từ 3 đến nhỏ hơn 10 so với tuổi thai, không kèm thêm những yếu tố bất lợi khác như thiểu ối, yếu tố nguy cơ mẹ, bất thường Doppler Doppler động mạch rốn phần lớn có kết thúc thai kỳ đều tốt. Với nhóm TKPT ở giai đoạn này sẽ thực hiện đánh giá chỉ số sinh học và Doppler 2 tuần/lần. Thời điểm khởi phát chuyển dạ được thực hiện vào tuần thứ 38 0/7 Ờ 39 6/7 [25], [65].
Những trường hợp TKPT đã được chẩn đốn có kèm các yếu tố nguy cơ như thiểu ối, bất thường Doppler động mạch rốn, yếu tố nguy cơ mẹ có thể xem xét sinh ở tuần thai từ 34 0/7 Ờ 37 6/7 tuần thai [25]. Trường hợp TKPT có EFW nhỏ hơn