CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. So sánh vị trí tổn thương chỗ chia nhán hở một số nghiên cứu
Vị trí tổn thương
Chúng tơi CARINAX[82] DEFINITION II[68]
Nhóm 1 Nhóm 2 Provisional AXXESS Provisional Two-
stent LAD/Dig (%) 72,2 92,1 58 61 60,6 62,5 LCx/OM (%) 10,0 5,9 23,5 23,5 7,7 5,2 RCA3 (%) 17,8 2,0 10,5 7,5 2,8 3,7 4.2.8.3. Số nhánh động mạch vành tổn thương kèm theo.
Số lượng nhánh ĐMV tổn thương trên một BN là một yếu tố tiên lượng và cũng là một yếu tố quan trọng trong việc quyết định lựa chọn chiến lược điều trị cho BN. Ở nghiên cứu của chúng tơi, có 66,0% BN chỉ có duy nhất tổn thương trên một nhánh ĐMV chính là tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV thủ phạm, có 24,8% BN ngồi tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV thủ phạm thì có thêm tổn thương khác ở nhánh ĐMV thứ hai và 9,2% BN ngoài tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV thủ phạm thì có thêm tổn thương khác ở 2 nhánh ĐMV còn lại.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, với những BN ngoài tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV thủ phạm mà có kèm theo tổn thương khác ở một hoặc hai nhánh ĐMV cịn lại (tức có tổn thương 2 hoặc 3 nhánh ĐMV), để nhanh chóng tái
thơng dịng chảy bình thường ở tổn thương ĐMV thủ phạm, chúng tôi sẽ ưu tiên lựa chọn chiến lược can thiệp đặt stent vượt qua nhánh bên theo khuyến cáo của EBC 2014 [8]. Do vậy ở Nhóm 1 tỷ lệ BN tổn thương nhiều nhánh ĐMV (2 hoặc 3 nhánh) cao hơn ở Nhóm 2.
4.2.8.4. Đặc điểm tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành thủ phạm theo AHA/ACC
Tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV là những tổn thương phức tạp, theo phân loại mức độ tổn thương của AHA/ACC thì những tổn thương này xếp loại típ B1, B2 và C. Ở nghiên cứu của chúng tôi, gặp chủ yếu là tổn thương típ B2 và típ C chiếm tỷ lệ 96,5% cịn tổn thương típ B1 là 3,5%. Tổn thương phức tạp típ C theo phân loại của AHA/ACC ở Nhóm 1 (20,0%) cao hơn ở Nhóm 2 (5,9%) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nguyên do ở Nhóm 1 tỷ lệ BN tổn thương típ C nhiều hơn là vì chúng tơi chủ động lựa chọn chiến lược can thiệp đặt stent vượt qua SB cho những tổn thương này nhiều hơn.
So với kết quả của nghiên cứu CARINAX thì tỷ lệ những BN tổn thương típ C theo phân loại của AHA/ACC trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự. Ở nghiên cứu CARINAX, tỷ lệ những BN tổn thương típ B là 74,85% cịn tổn thương típ C là 25,15% [82]. Tuy nhiên sự phân bố tỷ lệ tổn thương típ B và típ C giữa 2 nhóm can thiệp sử dụng stent AXXESS và can thiệp theo chiến lược đặt stent vượt qua SB trong nghiên cứu CARINAX là tương đồng nhau, do đây là nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ngẫu nhiên.
4.2.8.5. Đặc điểm tổn thương chỗ chia nhánh động mạch vành theo phân loại Medina
Trong thực hành lâm sàng, cách phân loại của Medina để đánh giá tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV hay được các tác giả nghiên cứu và bác sĩ can thiệp tim mạch sử dụng nhờ tính đơn giản, dễ nhớ và dễ ứng dụng [40]. Qua đó giúp lựa chọn được chiến lược can thiệp điều trị hợp lý cho những tổn thương
chỗ chia nhánh ĐMV, vốn dĩ là những tổn thương nặng và phức tạp thuộc típ B và típ C theo phân loại tổn thương của AHA/ACC.
Trong nghiên cứu của chúng tôi trên 141 BN ACS được can thiệp đặt stent tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV thủ phạm, tổn thương theo phân loại của Medina kiểu 1.1.1 (tức là tổn thương ở cả PMV, DMV và SB) gặp nhiều nhất với tỷ lệ là 48,2%, sau đó là tổn thương Medina kiểu 1,1,0 (tức là tổn ở PMV và DMV, cịn SB khơng có tổn thương) có tỷ lệ 30,5%. Cịn tổn thương Medina kiểu 0.0.1 (tức là chỉ có tổn thương ở SB) thì khơng gặp trường hợp nào. Ở Nhóm 1, tổn thương Medina 1.1.0 và Medina 1.1.1 gặp chủ yếu với tỷ lệ lần lượt là 40,0% và 38,9%. Ở nhóm 2, tổn thương Medina 1.1.1 gặp chủ yếu với tỷ lệ là 64,7%. Tổn thương Medina 1.1.1 là kiểu tổn thương phức tạp và nặng nhất trong tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV vì PMV lẫn DMV và cả SB đều có tổn thương, nên nguy cơ rủi ro bị mất SB hoặc ảnh hưởng dòng chảy ở SB rất cao khi can thiệp theo chiến lược đặt stent vượt qua nhánh bên, do đó chúng tơi ưu tiên lựa chọn chiến lược can thiệp có sử dụng stent chuyên dụng AXXESS nếu tình trạng lâm sàng ổn định, chính vì vậy trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tổn thương Medina 1.1.1 gặp nhiều ở Nhóm 2 (64,7%) hơn so với Nhóm 1 (38,9%) và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Trong nghiên cứu DIVERGE, Stefan Verheye và các cộng sự tiến hành can thiệp trên 302 BN có tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV trong 14 trung tâm ở châu Âu, Úc và New Zealand, kết quả cho thấy BN có tổn thương Medina kiểu 1.1.1 là 64,5% [18], và tỷ lệ phân bố các tổn thương khác theo phân loại của Medina cũng tương tự như trong nghiên cứu của chúng tôi.
Trong nghiên cứu CARINAX, Carlo Briguori và các đồng nghiệp tiến hành nghiên cứu trên 330 BN có tổn thương chỗ chia nhánh ĐMV được can thiệp có
sử dụng stent AXXESS hoặc can thiệp theo chiến lược đặt stent vượt qua SB, kết quả cũng cho thấy tỷ lệ tổn thương theo phân loại Medina 1.1.1 là chiếm cao nhất với 47% ở nhóm can thiệp có sử dụng stent AXXESS và 59% ở nhóm can thiệp theo chiến lược đặt stent vượt qua SB [82].