PHẠM HỒNG vân PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG KHÁNG SINH NHÓM CARBAPENEM tại BỆNH VIỆN PHỤ sản THANH hóa LUẬN văn dƣợc sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

TỔNG QUAN

Đại cương về nhóm kháng sinh carbapenem

Kháng sinh nhóm carbapenem hiện nay bao gồm bốn hoạt chất chính: imipenem, meropenem, ertapenem và doripenem Tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa, chỉ có imipenem được sử dụng Vì vậy, trong phần tổng quan này, chúng tôi sẽ tập trung vào những đặc điểm cơ bản của imipenem.

Năm 1976, các nhà khoa học của tập đoàn dược phẩm Merck đã phân lập thành công kháng sinh thienamycin từ Streptomyces cattleya Thienamycin nổi bật với phổ kháng khuẩn rộng, có hiệu quả đối với cả vi khuẩn Gram (-) và Gram (+).

Thienamycin là một kháng sinh hiệu quả đối với Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn sinh beta-lactamase, đồng thời có độc tính thấp Tuy nhiên, thienamycin cũng gặp một số nhược điểm, bao gồm tính không bền vững về mặt hóa học, khả năng chuyển hóa hạn chế và khả năng hấp thu qua đường tiêu hóa kém.

Để khắc phục nhược điểm của thienamycin, nhiều dẫn chất đã được tổng hợp và thử nghiệm, dẫn đến việc phát triển một nhóm kháng sinh carbapenem phổ rộng, có khả năng kháng beta-lactamase và hiệu quả trên trực khuẩn mủ xanh Các kháng sinh chính trong nhóm này bao gồm imipenem, meropenem, ertapenem và doripenem.

Các carbapenem là kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam, nổi bật với phổ hoạt động rộng Chúng khác biệt với penicillin nhờ vào liên kết đôi giữa C2 và C3, cùng với sự thay thế nguyên tử cacbon cho lưu huỳnh tại vị trí 1 của vòng thiazolidine.

Hình 1.1 Công thức hóa học của kháng sinh nhóm carbapenem

Imipenem, một dẫn xuất N-formidoyl của thienamycin, có khả năng kháng beta-lactamase tốt nhờ vào nhóm 6-hydroxyethyl trong cấu trúc phân tử Về mặt hóa học, imipenem bền hơn thienamycin do không chứa nhóm amin Tuy nhiên, imipenem dễ bị enzyme dehydropeptidase-1 (DHP-1) ở thận phá hủy, dẫn đến tác dụng ngắn Vì vậy, để tăng cường hiệu quả, imipenem cần được sử dụng cùng với cilastatin natri, một chất ức chế enzym DHP-1.

Carbapenem, giống như các kháng sinh beta-lactam khác, có tác dụng diệt khuẩn bằng cách gắn và ức chế các protein liên kết penicillin (PBPs) Cơ chế này làm phá vỡ sự phát triển và tính toàn vẹn cấu trúc của thành tế bào vi khuẩn, dẫn đến việc tiêu diệt vi khuẩn.

Mỗi loại carbapenem có ái lực đặc hiệu với các nhóm protein gắn kết penicillin (PBPs) khác nhau, dẫn đến hiệu lực kháng khuẩn của chúng cũng khác nhau và không giống như các beta-lactam khác.

Imipenem có khả năng gắn kết mạnh mẽ với nhiều protein gắn penicilin (PBPs) của vi khuẩn như PBP 1a, 1b, 2, 4, 5 và 6 Thuốc này thấm tốt qua màng tế bào và không bị phân hủy bởi hầu hết các loại beta-lactamase, bao gồm AmpC beta-lactamase và ESBL, nhờ vào nhóm 6-hydroxyethyl trong cấu trúc phân tử Do đó, Imipenem có phổ kháng khuẩn rộng và không gặp phải tình trạng kháng chéo với các kháng sinh khác trong nhóm beta-lactam.

Các carbapenem là kháng sinh thuộc nhóm beta-lactam với phổ hoạt động rộng, hiệu quả đối với cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm hiếu khí, cũng như vi khuẩn kị khí.

In vitro, imipenem demonstrates strong activity against most aerobic Gram-positive bacteria, including various strains of Streptococcus and both penicillinase-producing and non-producing Staphylococcus However, its effectiveness against methicillin-resistant Staphylococcus aureus is inconsistent Additionally, imipenem exhibits significant and moderate efficacy against Enterococcus faecalis (excluding resistant E faecium), as well as Nocardia and Rhodococcus strains.

Với vi khuẩn Gram âm, imipenem có tác dụng với nhiều chủng

Enterobacteriace như Citrobacter spp Enterobacter spp Escherichia coli, Klebsiella spp Proteus, Providencia, Salmonella, Serratia, Shigella và Yersinia

The drug exhibits effects against Pseudomonas aeruginosa similar to ceftazidime, and it is also effective against strains of Acinetobacter spp., Campylobacter jejuni, Haemophilus influenzae, and Neisseria spp., including penicillinase-producing strains.

Với vi khuẩn kỵ khí: in vitro, imipenem có tác dụng trên hầu hết các chủng

Gram dương kỵ khí như Actinomyces, Bifdobacterium, Clostridium, Eubacterium cũng như các vi khuẩn Gram âm kỵ khí như Bacteroides spp., Fusobacterium spp

Clotridium spp Tuy nhiên, C diffcile chỉ nhạy cảm vừa phải Imipenem không có tác dụng với Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp, nấm và virus

Imipenem cho thấy sự đối kháng với các beta-lactam khác trong môi trường in vitro và có tác dụng hiệp đồng với một số aminoglycosid trên các chủng P aeruginosa Mặc dù là một chất cảm ứng mạnh của beta-lactamase ở vi khuẩn Gram âm, imipenem vẫn bền hơn so với các kháng sinh như cefoxitin, cefotaxim hay cefuroxim Kháng thuốc đã được ghi nhận ở một số vi khuẩn Gram dương, bao gồm Staphylococcus epidermidis và các chủng Staphylococcus kháng methicilin Một số chủng S aureus kháng methicilin đã phát triển kháng imipenem, mặc dù trước đó nhạy cảm với thuốc Ngoài ra, một số chủng Pseudomonas aeruginosa đã kháng imipenem-cilastatin trong quá trình điều trị, dẫn đến hiệu quả điều trị kém Cơ chế kháng vẫn chưa rõ ràng, nhưng sự kháng thuốc tăng nhanh sau khi bắt đầu điều trị Đối với P aeruginosa, việc điều trị phối hợp với một kháng sinh aminoglycosid có thể giúp hạn chế kháng thuốc.

1.1.4 Đặc điểm dược động học

Các thông số dược động học của kháng sinh imipenem được thể hiện ở bảng 1.1 dưới đây [50]:

Bảng 1.1 Các thông số dƣợc động học của kháng sinh imipenem

Thải trừ qua thận ở dạng nguyên vẹn (%)

Carbapenem không hấp thu đáng kể qua đường tiêu hóa, do đó được bào chế dưới dạng thuốc tiêm [9], [50]

Sau khi truyền tĩnh mạch imipenem và cilastatin với liều 250 mg, 500 mg hoặc 1 g cho người lớn khỏe mạnh có chức năng thận bình thường, nồng độ đỉnh trong máu đạt từ 14-24, 21-58, đến 41-83 mcg/ml sau 20-30 phút Sau 4-6 giờ, nồng độ này giảm xuống còn 1,5 mcg/ml hoặc thấp hơn Khi truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút với liều 500 mg hoặc 1 g mỗi 6 giờ, nồng độ đỉnh đạt từ 19,3-38,3 hoặc 16,7-67,3 mcg/ml Nồng độ imipenem trong máu sau 12 giờ truyền tĩnh mạch không đáng kể và không thể phát hiện được.

Carbapenem, đặc biệt là imipenem, có khả năng thấm tốt vào các dịch và tổ chức trong cơ thể Imipenem khuếch tán hiệu quả vào nhiều mô như nước bọt, đờm, mô màng phổi, dịch khớp, dịch não tủy và mô xương Thuốc này cũng phân bố vào nhau thai và nước ối, đồng thời có mặt trong sữa mẹ Mặc dù imipenem có khả năng vào dịch não tủy, nồng độ của nó chỉ đạt khoảng 1-10% so với huyết thanh Trong trường hợp viêm màng não, nồng độ thuốc có thể đạt từ 0,5-11 mg/L trong dịch não tủy, đủ để điều trị Thể tích phân bố (Vd) của imipenem khoảng 0,25 L/kg, với tỷ lệ liên kết protein huyết tương dao động từ 13-21%.

- Chuyển hóa và thải trừ:

Nếu sử dụng imipenem đơn độc, thuốc sẽ bị thủy phân ở ống thận bởi DHP-

Vai trò của kháng sinh nhóm carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn nặng và nhiễm khuẩn bệnh viện

1.2.1 Dịch tễ đề kháng carbapenem

Trên toàn cầu, nhiều chủng vi khuẩn gây bệnh đang ngày càng kháng lại thuốc kháng sinh, khiến các kháng sinh "thế hệ một" gần như không còn được sử dụng trong nhiều trường hợp Các kháng sinh thế hệ mới không chỉ đắt tiền mà ngay cả những thuốc thuộc nhóm "lựa chọn cuối cùng" cũng đang mất dần hiệu lực Một minh chứng rõ ràng là sự lây lan của chủng vi khuẩn kháng carbapenem (ndm-1) tại một số quốc gia ở Châu Âu và Châu Á.

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã xác định vào năm 2017 12 họ vi khuẩn kháng thuốc quan trọng nhất, yêu cầu ưu tiên nghiên cứu và phát triển các phương pháp điều trị mới Các vi khuẩn này được phân loại theo ba cấp độ ưu tiên: quan trọng, cao và trung bình, nhấn mạnh nhu cầu cấp thiết về kháng sinh mới để đối phó với tình trạng kháng thuốc toàn cầu.

Acinetobacter baumannii kháng carbapenem, Pseudomonas aeruginosa kháng carbapenem, Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp., và Providencia spp, Morganella spp.)

9 kháng carbapenem, cephalosporin thế hệ 3 được xếp vào nhóm ưu tiên quan trọng Các vi khuẩn này đã kháng với các kháng sinh phổ rộng carbapenem, C3,4G [48]

Năm 2010, nghiên cứu của Phạm Hùng Vân và nhóm nghiên cứu MIDAS chỉ ra rằng có 47,3% chủng Acinetobacter baumanii phân lập được kháng meropenem và 51,1% kháng imipenem Đối với P aeruginosa, tỷ lệ kháng meropenem là 15,4% và kháng imipenem là 20,7%.

Tại Hội nghị khoa học toàn quốc năm 2017 của Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam, tác giả Đoàn Mai Phương đã cập nhật tình hình kháng kháng sinh tại Việt Nam, cho thấy vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đã xuất hiện trên toàn quốc Các tác nhân chính được phân lập bao gồm E coli, K pneumoniae, A baumannii và P aeruginosa, trong đó A baumannii và P aeruginosa có tỷ lệ đề kháng cao nhất, lên tới trên 90% ở một số khu vực Các vi khuẩn này cũng mang hầu hết các loại gen mã hóa kháng thuốc, bao gồm các gen sinh ESBL như TEM, SHV, CTX-M, OXA, PER và gen mã hóa sinh carbapenemase như blaKPC, OXA, NDM-1, VIM, IMP, GIM.

Trong một nghiên cứu mới nhất năm 2020 về mối liên quan giữa mức độ kháng carbapenem và sự xuất hiện gen mã hóa carbapenemase của các chủng

Nghiên cứu về Acinetobacter baumannii được thực hiện trên 144 chủng từ 9 bệnh viện ở 3 miền Việt Nam nhằm xác định nồng độ ức chế tối thiểu (MIC) của kháng sinh và mối liên quan giữa kháng carbapenem và sự xuất hiện của các gen mã hóa carbapenemase Kết quả cho thấy có 7/9 kháng sinh bị kháng với tỷ lệ lên đến 70,8%, trong khi 83,3% số chủng kháng cả hai loại kháng sinh.

3 kháng sinh thuộc nhóm carbapenem [13]

Trong những năm gần đây, sự gia tăng vi khuẩn đề kháng carbapenem đã trở thành mối lo ngại lớn cho nhiều bệnh viện, vì carbapenem được coi là kháng sinh điều trị cuối cùng Do đó, việc thực hiện các biện pháp quản lý và bảo tồn kháng sinh hợp lý, đặc biệt là các kháng sinh nhóm dự trữ, là rất cần thiết.

1.2.2 Nguyên nhân gia tăng đề kháng carbapenem

Trước sự gia tăng của tình trạng đề kháng kháng sinh trên toàn cầu, đặc biệt là tại Việt Nam, việc tìm hiểu nguyên nhân dẫn đến hiện tượng này đang trở nên cấp thiết.

Đề kháng kháng sinh là một vấn đề nghiêm trọng do nhiều yếu tố, trong đó có lạm dụng kê đơn kháng sinh và sử dụng không hợp lý, bao gồm chỉ định không phù hợp, quá liều và thời gian điều trị kéo dài.

Năm 2012, một nghiên cứu tại bệnh viện đại học ở Besancon đã phân tích 99 trường hợp kê đơn carbapenems để đánh giá sự phù hợp với chỉ định Kết quả cho thấy 28,3% các đơn thuốc không đáp ứng tiêu chí "phù hợp của chỉ định" Hầu hết các đơn thuốc carbapenem được kê theo kinh nghiệm (60%), chủ yếu cho nhiễm trùng phổi và nhiễm trùng đường tiết niệu Tổng cộng, 66,7% đơn kê được xác định là không phù hợp.

Một nghiên cứu quốc tế đã phân tích ảnh hưởng của việc kê đơn kháng sinh không phù hợp đối với tỷ lệ tử vong và thời gian nằm viện của bệnh nhân nhiễm trùng nặng Kết quả cho thấy hơn một phần ba bệnh nhân được kê đơn kháng sinh không phù hợp, với tỷ lệ này tương tự ở ba quốc gia khảo sát là Israel, Ý và Đức Đặc biệt, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày ở nhóm bệnh nhân này cao hơn đáng kể, đạt 20,1%.

Báo cáo của Châu Âu đã chỉ ra mối liên hệ rõ rệt giữa việc tiêu thụ carbapenem, cả trong cộng đồng và bệnh viện, với sự gia tăng khả năng kháng carbapenem ở các chủng vi khuẩn E coli và K pneumoniae.

Bộ Y tế Việt Nam đã ban hành quyết định 772/QĐ-BYT vào ngày 04/03/2016 về tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” và quyết định 127/QĐ-BYT vào ngày 15/01/2019 về “Hướng dẫn thực hiện giám sát quốc gia về kháng kháng sinh” Những quyết định này nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý, giảm thiểu hậu quả không mong muốn từ việc sử dụng kháng sinh, ngăn ngừa vi khuẩn kháng thuốc và giảm chi phí y tế.

1.2.3 Vai trò của kháng sinh carbapenem

Nhiễm khuẩn bệnh viện là một thách thức lớn và là mối quan tâm hàng đầu không chỉ tại Việt Nam mà còn trên toàn cầu Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tình trạng này đang gia tăng và ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng.

Nhiễm khuẩn bệnh viện dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và gia tăng chi phí điều trị Những bệnh nhiễm khuẩn này thường có mức độ kháng thuốc cao hơn so với nhiễm khuẩn trong cộng đồng, đặc biệt là các chủng vi khuẩn như S aureus kháng methicillin (MRSA), Enterococci kháng vancomycin, A baumannii và P aeruginosa Việc sử dụng kháng sinh kéo dài trong điều trị cũng làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh, gây ra nhiều thách thức trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn.

Carbapenem hiện đang được sử dụng để điều trị các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng do vi khuẩn đa kháng, đặc biệt là nhiễm trùng do sinh vật sản xuất ESBL Mặc dù trước đây các sinh vật này chủ yếu được coi là gây bệnh trong bệnh viện, nhưng chúng đã lan ra ngoài và tỷ lệ nhiễm trùng mắc phải từ cộng đồng đang gia tăng Do đó, carbapenem ngày càng trở nên quan trọng trong điều trị cấp cứu các bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng từ cộng đồng, đặc biệt là các trường hợp nhiễm khuẩn liên quan đến đường tiết niệu, đường tiêu hóa hoặc ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch.

Các nhiễm khuẩn thường gặp trong sản phụ khoa

Nhiễm trùng ối, hay còn gọi là viêm túi ối, là tình trạng nhiễm trùng gây viêm nước ối, nhau thai, bào thai hoặc màng thai, thường do vi khuẩn âm đạo xâm nhập vào khoang ối vô trùng Tình trạng này có thể xảy ra do các thủ tục xâm lấn như chọc ối và liên quan đến nhiều loại vi khuẩn, cả hiếu khí và kỵ khí Nhiễm trùng ối có thể dẫn đến các bệnh cấp tính ở trẻ sơ sinh như viêm phổi, viêm màng não, nhiễm trùng huyết và tử vong, cũng như các biến chứng lâu dài như hen suyễn và bại não Tỷ lệ mắc bệnh ở mẹ cũng đáng lo ngại, bao gồm rối loạn chuyển dạ, xuất huyết sau sinh, viêm nội mạc tử cung và hiếm khi là tử vong Nhiễm trùng ối có thể được chẩn đoán lâm sàng hoặc mô học, với tỷ lệ xảy ra 1-2% ở mẹ sinh đủ tháng và 5-10% ở mẹ sinh non Các triệu chứng đặc trưng bao gồm sốt ở mẹ, nhịp tim nhanh, bạch cầu cao, đau tức tử cung và nước ối có mùi hôi.

Bảng 1.2 Phác đồ kháng sinh theo Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ ACOG [41]

Ampicillin 2 g đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ

Và gentamicin 2 mg/kg đường tĩnh mạch (liều tải) tiếp theo là 1,5 mg/kg đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ, hoặc 5 mg/kg đường tĩnh mạch mỗi 24 giờ

Dị ứng nhẹ với penicilin

Cefazolin 2 g đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Và gentamicin 2 mg/kg đường tĩnh mạch (liều tải) tiếp theo là 1,5 mg/kg đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ, hoặc 5 mg/kg đường tĩnh mạch mỗi 24 giờ

Dị ứng nặng với penicilin

Clindamycin 900 mg đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ Hoặc *vancomycin 1 g đường tĩnh mạch mỗi 12 giờ

Và gentamicin 2 mg/kg đường tĩnh mạch (liều tải) tiếp theo là 1,5 mg/kg đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ, hoặc 5 mg/kg đường tĩnh mạch mỗi 24 giờ

Sau sinh đường âm đạo

Thêm một liều bổ sung của phác đồ được chọn: một liều clindamycin 900 mg đường tĩnh mạch hoặc metronidazol 500 mg đường tĩnh mạch.

Không yêu cầu bổ sung thêm liều, nếu có chỉ định, không dùng clindamycin

Ampicillin-sulbactam 3 g đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ Piperacillin-tazobactam 3,375 g đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ hoặc 4,5 g đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ

Cefotetan 2 g đường tĩnh mạch mỗi 12 giờ Cefoxitin 2 g đường tĩnh mạch mỗi 8 giờ Ertapenem 1 g đường tĩnh mạch mỗi 24 giờ Sau sinh mổ

Sau sinh đường âm đạo

Thêm một liều bổ sung của phác đồ được chọn Không bổ sung clindamycin

Không yêu cầu bổ sung thêm liều, nếu có chỉ định, không dùng clindamycin

Vancomycin được khuyến cáo sử dụng cho phụ nữ nhiễm streptococci nhóm B khi vi khuẩn này kháng clindamycin hoặc erythromycin, trừ trường hợp xét nghiệm kháng clindamycin cho kết quả âm tính Ngoài ra, nếu có kết quả vi sinh cho thấy sự hiện diện của streptococci nhóm B mà không thực hiện kháng sinh đồ, vancomycin cũng nên được xem xét.

1.3.2 Nhiễm trùng vết mổ thành bụng

Nhiễm khuẩn vết mổ thành bụng xảy ra ở 3-15% bệnh nhân mổ lấy thai và 3-8% bệnh nhân cắt tử cung qua đường ổ bụng, với triệu chứng có thể khởi phát sớm hoặc muộn Triệu chứng sớm bao gồm sốt và viêm mô tế bào trong 48 giờ đầu, trong khi triệu chứng muộn thể hiện qua đau, đỏ, nóng và tiết dịch, có thể xuất hiện từ 4-7 ngày sau phẫu thuật Các tác nhân gây bệnh thường gặp gồm Clostridium perfringens, Clostridium sordellii, Streptococcus nhóm A, B, C, F, G, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus và Staphylococcus epidermidis, trong đó 25% trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ do Staphylococcus aureus gây ra.

Bảng 1.3 Phác đồ điều trị nhiễm trùng vết mổ thành bụng [24] Đường tĩnh mạch Lựa chọn đầu tay Lựa chọn thay thế

Nhiễm trùng vết mổ ở bụng

Co-amoxiclav (được biểu thị bằng amoxicilin) 1 g, 3 lần 1 ngày

Co-amoxiclav hoặc piperacillin/tazobactam hoặc meropenem + gentamicin ± clindamycin (Liên hệ với bác sĩ vi sinh để được tư vấn trong mọi trường hợp) Đường uống

Nhiễm trùng vết mổ ở bụng

Viêm mô tế bào Flucloxacillin 500 mg,

- Xử lý nhiễm trùng khởi phát sớm:

Nhiễm trùng trong 48 giờ đầu thường do liên cầu nhóm A hoặc vi khuẩn kỵ khí như C perfringens gây ra Cần xử trí nhanh chóng và tích cực bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch phổ rộng để đảm bảo hiệu quả chống lại liên cầu và vi khuẩn kỵ khí Đồng thời, cần xem xét phẫu thuật sớm để cắt bỏ mô hoại tử nếu cần thiết.

Sự kết hợp giữa amoxicilin và axit clavulanic (co-amoxiclav) được chứng minh là hiệu quả hơn trong việc giảm nguy cơ nhiễm C difficile so với phác đồ điều trị truyền thống sử dụng cephalosporin như cefuroxim kết hợp với metronidazol.

+ Trên bệnh nhân có triệu chứng toàn thân nặng, khuyến cáo dùng piperacilin/ tazobactam hơn là co-amoclav để bao phủ trên Pseudomonas aeruginosa

Nếu bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn sinh ESBL, việc sử dụng carbapenem như imipenem/cilastatin hoặc meropenem là cần thiết, thay vì sử dụng co-amoxiclav và piperacillin/tazobactam.

Đối với bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, nên xem xét việc bổ sung một liều duy nhất gentamicin tĩnh mạch từ 6 đến 7 mg/kg thể trọng Sau 24 giờ, cần dựa vào kết quả xét nghiệm vi sinh và tình trạng của bệnh nhân để xác định liều tiếp theo.

+ Đối với bệnh nhân bị viêm mô tế bào, cân nhắc clindamycin

+ Đối với những bệnh nhân có nguy cơ nhiễm MRSA, hãy thêm một glycopeptid như vancomycin

- Xử lý khởi phát muộn:

Hầu hết các trường hợp nhiễm trùng khởi phát muộn có thể được điều trị ngoại trú bằng thuốc kháng sinh uống S aureus là nguyên nhân phổ biến nhất gây nhiễm trùng, vì vậy flucloxacillin thường đủ để điều trị Trong trường hợp cần điều trị rộng hơn, co-amoxiclav đường uống là lựa chọn thích hợp.

Nếu bệnh nhân mắc phải nhiễm trùng khởi phát muộn tại bệnh viện, cần sử dụng kháng sinh phổ rộng qua đường tĩnh mạch tương tự như khi xử lý khởi phát sớm, và sau đó cần tham khảo kết quả vi sinh để điều chỉnh phác đồ điều trị cho phù hợp.

Nhiễm trùng tử cung là một tình trạng phổ biến và nếu không được điều trị kịp thời, có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như viêm phúc mạc chậu, viêm phúc mạc toàn bộ và nhiễm trùng máu Các loại nhiễm trùng tử cung bao gồm viêm nội mạc tử cung, viêm cơ tử cung và viêm mô quanh tử cung Tỷ lệ viêm nội mạc tử cung xảy ra ở 1-3% ca sinh thường, nhưng con số này cao gấp 10 lần ở các trường hợp sinh mổ.

- Vi khuẩn gây ra nhiễm trùng tử cung bao gồm:

+ Vi khuẩn hiếu khí gram dương: Streptococci A, B, C, G; Enterococcus; Staphylococcus cholermidis; Staphylococcus aureus, Gardnerella vaginalis

+ Vi khuẩn hiếu khí gram âm: Escherichia coli; Klebsiella; Proteus; Pseudomonas aeruginosa; Haemophilus influenzae; lậu cầu

 Vi khuẩn kỵ khí: Bacteroides; Clostridium và Peptostreptococcus

 Một số vi khuẩn khác: Mycoplasma; Chlamydia [1], [23], [45]

 Sốt trên 38 0 C Mạch nhanh >100 lần/phút, người mệt mỏi, nhức đầu, chán ăn

 Sản dịch hôi, có thể lẫn mủ Tử cung mềm nhão, ấn đau

- Sử dụng kháng sinh phổ rộng chống cả vi trùng kỵ khí sinh beta-lactam

- Đối với nhiễm trùng hậu sản nhẹ/hậu sản sinh ngả âm đạo có thể dùng kháng sinh đường uống

- Đối với nhiễm trùng hậu sản nặng hay trung bình, cần sử dụng kháng sinh phổ rộng, đường tiêm [1]

Bảng 1.4 Một số phác đồ điều trị nhiễm trùng tử cung

- Nhiễm trùng tử cung sau sinh đường âm đạo:

- Nhiễm trùng tử cung sau mổ:

Amoxicilin- acid clavulanic + gentamicin Hoặc amoxicilin- acid clavulanic + metronidazol

Hoặc cephalosporin thể hệ 3 (ceftriaxon, cefotaxim, ceftazidim) + metronidazol

- Nhiễm trùng nặng, kéo dài, không đáp ứng với điều trị trên: Ticarcilin-acid clavulanic + amikacin ± metronidazol Hoặc Piperacilin- tazobactam + amikacin ± metronidazol

Piperacilin-tazobactam Nếu tình trạng nghiêm trọng: meropenem Nếu có hội chứng sốc nhiễm độc do S aureus hoặc Streptococcal: ceftriaxon + clindamycin

Nếu Bacteroides sp kháng clindamycin: ceftriaxon + metronidazol

Có thể thêm doxycyclin nếu có C trachomatis

Ampicilin-sulbactam Amoxicilin- clavulanat Nếu nhiễm khuẩn nhẹ và/hoặc không dùng được đường tĩnh mạch thì sử dụng đường uống: amoxicilin-clavulanat hoặc amoxicilin+ metronidazol

1.3.4 Viêm mô tế bào vùng chậu

Viêm mô tế bào vùng chậu là một trong những biến chứng nhiễm trùng phổ biến nhất sau phẫu thuật cắt bỏ tử cung, thường xảy ra từ 5-10 ngày sau phẫu thuật Triệu chứng điển hình bao gồm sốt, đau bụng, cảm giác đầy ứ ở vùng chậu, và bạch cầu tăng cao Khi thăm khám, bệnh nhân có thể cảm thấy đau khi ấn vào vùng bụng và có dấu hiệu phù nề, nhưng không có khối u cục Các tác nhân gây nhiễm khuẩn chủ yếu là các loại cầu khuẩn gram dương ưa khí như Streptococci nhóm B, Enterococci và Staphylococcal species, cùng với cầu khuẩn gram dương kỵ khí như Peptococci và Peptostreptococci.

Eighteen types of aerobic Gram-negative bacteria, including Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, and Proteus, as well as anaerobic Gram-negative bacteria such as Bacteroides and Prevotella species, are prevalent, with anaerobic bacteria being the most common.

Khuyến cáo sử dụng kháng sinh phổ rộng qua đường tĩnh mạch nhằm bao phủ các vi khuẩn gram dương, gram âm và kỵ khí cho đến khi bệnh nhân hết triệu chứng từ 24-48 giờ Sau thời gian này, có thể chuyển sang sử dụng kháng sinh đường uống.

Bảng 1.5 Phác đồ điều trị viêm mô tế bào vùng chậu [35], [36] Đường dùng Kháng sinh

- Clindamycin/metronidazol + penicilin/ampicilin + gentamicin [35], [36]

Kháng sinh đường uống - Metronidazol + co-trimoxazol hoặc amoxicilin clavulanat [35]

Nhiễm trùng huyết hậu sản là một trong những hình thái nặng nhất của nhiễm trùng sản phụ khoa, có thể dẫn đến nhiều di chứng nghiêm trọng và thậm chí tử vong Theo Trung tâm điều tra bà mẹ và trẻ em của Vương Quốc Anh, tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết hậu sản đã gia tăng từ 0,85/100.000 lên 1,13/100.000 trong giai đoạn 2006-2008, trở thành nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho các bà mẹ tại Anh Các tác nhân gây nhiễm trùng huyết chủ yếu bao gồm các loại vi khuẩn như Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, và Clostridium septicum Triệu chứng của nhiễm trùng huyết hậu sản thường bao gồm sốt cao, mệt mỏi, suy sụp, và có thể kèm theo sốc, hôn mê, thiểu niệu, khó thở, vàng da, cùng với sản dịch có mùi hôi, có máu và mủ, và gan lách to.

19 bụng chướng Tử cung to, co hồi chậm và ấn đau Hồng cầu giảm, bạch cầu tăng cao hoặc giảm [6]

Bảng 1.6 Một số phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ

- Phối hợp ba loại kháng sinh: ceftriaxon + azithromycin + metronidazol

- Nếu dị ứng penicillin: phối hợp thuốc:

Gentamicin + clindamycin/lincomycin (Hiệu chỉnh liều theo độ thanh thải của thận)

- Piperacilin-tazobactam/carbapenem + clindamycin Nếu có nguy cơ cao MRSA, bổ sung thêm kháng sinh glycopeptid như vancomycin hoặc teicoplanin

Viêm vú là biến chứng nghiêm trọng nhất do viêm ống dẫn sữa không được điều trị đúng cách, dẫn đến tình trạng tắc tia sữa và hình thành ổ mủ tại vú Trong thời gian cho con bú, khoảng 1-10% bà mẹ có nguy cơ mắc viêm vú, trong đó áp xe vú chiếm từ 3-11% Nguyên nhân chính gây ra áp xe vú là vi khuẩn Staphylococcus aureus, bao gồm cả các chủng kháng methicillin (MRSA).

Triệu chứng áp xe vú:

- Sốt cao 40 độ, rét run.

Vài nét về bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa

Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa, thành lập ngày 20/2/1980 theo quyết định số 106/TC-UBTH, là bệnh viện chuyên khoa hạng I về sản phụ khoa với quy mô 750 giường bệnh, 19 khoa lâm sàng và cận lâm sàng cùng 8 phòng chức năng Đội ngũ nhân viên gồm 694 người, trong đó có 12 thạc sỹ, 13 bác sĩ chuyên khoa II, 31 bác sĩ chuyên khoa I, 60 bác sĩ và hơn 500 điều dưỡng, hộ sinh, kỹ thuật viên Bệnh viện có nhiệm vụ cấp cứu và khám chữa bệnh cho tỉnh Thanh Hóa và các tỉnh lân cận Gần đây, bệnh viện đã áp dụng nhiều kỹ thuật tiên tiến trong IVF, chẩn đoán sàng lọc trước sinh, chọc ối, nhiễm sắc đồ máu ngoại vi và giảm đau trong chuyển dạ.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 1

- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu Sử dụng phép phân tích định lượng dựa trên liều DDD/100 giường - ngày

2.2.1.2 Phương pháp thu thập số liệu

Dữ liệu tiêu thụ thuốc nhóm carbapenem tại các khoa lâm sàng từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 9 năm 2020 đã được thu thập hàng tháng thông qua phần mềm quản lý thuốc tại khoa Dược.

Trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 09 năm 2020, số liệu thống kê về số ngày nằm viện của các khoa lâm sàng đã được thu thập theo từng tháng thông qua phần mềm quản lý của phòng Kế hoạch tổng hợp.

- Đặc điểm và xu hướng tiêu thụ các thuốc nhóm carbapenem của toàn viện trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 9 năm 2020

- Đặc điểm tiêu thụ thuốc nhóm carbapenem của các khoa lâm sàng trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 9 năm 2020

Trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 09 năm 2020, việc tiêu thụ thuốc nhóm carbapenem tại các khoa lâm sàng đã cho thấy những đặc điểm và xu hướng rõ rệt Số lượng tiêu thụ cao nhất được ghi nhận ở các khoa có nhu cầu điều trị kháng sinh mạnh, phản ánh tình trạng kháng thuốc ngày càng gia tăng Xu hướng này không chỉ ảnh hưởng đến chiến lược điều trị mà còn đặt ra thách thức trong việc quản lý sử dụng kháng sinh hợp lý.

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu của mục tiêu 2

Nghiên cứu này được thực hiện bằng phương pháp mô tả hồi cứu, tập trung vào việc phân tích hồ sơ bệnh án của bệnh nhân nội trú tại các khoa lâm sàng có chỉ định sử dụng carbapenem trong khoảng thời gian từ 01/10/2019 đến 30/9/2020.

- Thông tin trong bệnh án được lấy theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1) để khảo sát các tiêu chí đã định trước

2.2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

- Từ phần mềm quản lý sử dụng thuốc của khoa Dược, chúng tôi tổng hợp được danh sách bệnh nhân có sử dụng nhóm carbapenem

Dựa vào danh sách bệnh nhân sử dụng carbapenem, tiến hành tra cứu mã lưu trữ bệnh án tại phòng kế hoạch tổng hợp Từ đó, rút ra bệnh án từ phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án để thực hiện nghiên cứu.

- Các bệnh án thuộc tiêu chuẩn loại trừ và không tiếp cận được tại phòng lưu trữ sẽ bị loại khỏi nghiên cứu

- Tổng số 101 bệnh án được đưa vào mẫu nghiên cứu để thu thập thông tin theo phiếu thu thập số liệu

- Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:

 Đặc điểm chung bệnh nhân:

* Phân bố theo khoa phòng điều trị

* Thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem

 Đặc điểm chức năng thận:

* Tỷ lệ bệnh nhân có/không có lọc máu

* Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm creatinin khi chỉ định carbapenem, thời gian trung bình từ ngày có xét nghiệm creatinin tới ngày được chỉ định carbapenem

* Phân bố bệnh nhân theo Cl cr

- Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu:

 Đặc điểm chỉ định xét nghiệm vi sinh:

* Tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm vi sinh thời điểm trước khi dùng carbapenem và trong quá trình dùng carbapenem

* Số lượng và tỷ lệ các loại bệnh phẩm được nuôi cấy

 Đặc điểm kết quả xét nghiệm vi sinh:

* Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân có kết quả vi sinh dương tính

* Số lượng và tỷ lệ các mẫu bệnh phẩm cho kết quả dương tính với vi khuẩn

* Số lượng và tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập được, các vi khuẩn được làm kháng sinh đồ

* Độ nhạy cảm của vi khuẩn Gram âm với kháng sinh: tỷ lệ MDR, XDR, PDR

* Độ nhạy cảm của vi khuẩn Gram âm với carbapenem: tỷ lệ nhạy, kháng, trung gian với từng hoạt chất trong nhóm carbapenem và cả nhóm carbapenem

- Đặc điểm sử dụng kháng sinh carbapenem:

Carbapenem đóng vai trò quan trọng trong liệu trình điều trị, thường được chỉ định cho bệnh nhân trong phác đồ kinh nghiệm hoặc phác đồ điều trị nhắm vào vi khuẩn gây bệnh cụ thể.

 Lý do chỉ định kháng sinh carbapenem trong điều trị:

* Tỷ lệ bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn, tỷ lệ bệnh nhân không có chẩn đoán nhiễm khuẩn

* Tỷ lệ bệnh nhân có phiếu yêu cầu sử dụng kháng sinh, biên bản hội chẩn trước khi sử dụng carbapenem

 Đặc điểm sử dụng carbapenem điều trị kinh nghiệm:

* Tỷ lệ bệnh nhân dùng carbapenem là phác đồ kinh nghiệm khởi đầu/thay thế

* Tên và tỷ lệ các phác đồ kháng sinh dùng trước carbapenem trong trường hợp bệnh nhân dùng carbapenem là phác đồ thay thế

* Tỷ lệ bệnh nhân được lấy mẫu vi sinh trước khi sử dụng carbapenem

Trong nhóm có kết quả vi sinh dương tính, tỷ lệ chỉ định carbapenem theo kinh nghiệm phù hợp với kết quả kháng sinh đồ Đồng thời, tỷ lệ bệnh nhân có kết quả vi sinh vi khuẩn Gram âm vẫn nhạy cảm với kháng sinh nhóm C3G và C4G.

Tại nhóm có kết quả vi sinh âm tính hoặc không thực hiện xét nghiệm vi sinh, tỷ lệ chỉ định carbapenem theo kinh nghiệm cho thấy sự phù hợp với đáp ứng lâm sàng.

* Thay đổi phác đồ: tỷ lệ bệnh nhân thay đổi, số lượt đổi, lý do đổi phác đồ, kiểu thay đổi đổi phác đồ

 Đặc điểm sử dụng carbapenem điều trị theo đích vi khuẩn gây bệnh:

* Số lượng và tỷ lệ các loại vi khuẩn đích được điều trị bằng carbapenem

* Tính phù hợp của phác đồ điều trị đích vi khuẩn với kháng sinh đồ

* Thay đổi phác đồ: tỷ lệ bệnh nhân thay đổi, số lượt đổi, lý do đổi phác đồ, kiểu thay đổi phác đồ

* Tỷ lệ bệnh nhân dùng phác đồ đơn độc/phối hợp

* Tên và tỷ lệ các phác đồ phối hợp

* Các mức liều carbapenem được sử dụng phân theo chức năng thận

* Tỷ lệ sử dụng phù hợp liều ban đầu với quy ước nghiên cứu

* Tỷ lệ liều hiệu chỉnh trong quá trình điều trị phù hợp theo chức năng thận

 Đường dùng, cách dùng carbapenem:

* Số lượng và tỷ lệ bệnh nhân phân bố theo đường dùng, thời gian tiêm truyền kháng sinh carbapenem

* Tỷ lệ sử dụng phù hợp cách dùng

2.2.3 Một số tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu

Số liều DDD/100 giường - ngày được sử dụng để đánh giá mức độ và xu hướng sử dụng thuốc kháng sinh nhóm carbapenem tại các khoa lâm sàng và toàn viện trong khoảng thời gian từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 09 năm 2020.

Trong đó, số liều DDD/100 giường - ngày được tính theo công thức:

Tổng số gram sử dụng × 100

DDD × số giường bệnh TB × khoảng thời gian

Giá trị DDD của các thuốc nhóm carbapenem được lấy từ cơ sở dữ liệu của Trung tâm Hợp tác về Phương pháp Thống kê dược thuộc Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) Cụ thể, giá trị DDD cho thuốc imipenem được sử dụng trong nghiên cứu là 2 g.

- Chức năng thận được đánh giá bằng độ thanh thải creatinin huyết thanh

Cl cr được tính theo công thức Cockroft-Gault, sử dụng kết quả xét nghiệm creatinin huyết thanh gần nhất và cân nặng thực tại thời điểm đánh giá.

Công thức được áp dụng với các bệnh nhân ≥ 18 tuổi, có đủ chỉ số tuổi, cân nặng và nồng độ creatinin huyết thanh

Cl cr được tính theo công thức sau:

Trong đó: Cl cr : độ thanh thải creatinin (ml/phút)

S cr : nồng độ creatinin huyết thanh (μmol/l)

Tuổi (năm), cân nặng (kg) k=1 nếu giới tính là nam, k=0,85 nếu giới tính là nữ

2.2.4 Một số thuật ngữ và quy ước sử dụng trong nghiên cứu

2.2.3.1 Quy ước về một số thuật ngữ

Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu là phác đồ đầu tiên bao gồm carbapenem, được chỉ định cho bệnh nhân khi chưa có kết quả vi sinh hoặc kháng sinh đồ.

Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm thay thế là phương pháp điều trị trong đó bệnh nhân được chỉ định sử dụng carbapenem thay cho kháng sinh khác đã được sử dụng trước đó Điều này thường diễn ra khi chưa có kết quả vi sinh hoặc kháng sinh đồ để xác định tính hiệu quả của các loại kháng sinh trước đó.

- Phác đồ điều trị đích vi khuẩn: là phác đồ có sử dụng carbapenem để điều trị theo đích vi khuẩn sau khi có kết quả kháng sinh đồ

Khi bệnh nhân sử dụng kháng sinh, bất kỳ sự thay đổi nào về số lượng hoặc loại hoạt chất, dù là thêm hay bớt, đều được xem là chuyển sang phác đồ điều trị mới.

 Lý do thay đổi phác đồ: được bác sỹ mô tả trong hồ sơ bệnh án vào thời điểm thay đổi phác đồ

2.2.3.2 Quy ước khác sử dụng trong nghiên cứu

Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu được xem là phù hợp với quy ước nghiên cứu khi tuân thủ "Quy ước nghiên cứu về lựa chọn phác đồ kháng sinh sinh nghiệm" (Phụ Lục 2).

Phương pháp xử lý số liệu

- Phương pháp xử lý số liệu: số liệu sau khi thu thập được xử lý, tính toán bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2016, SPSS 22

- Phân tích số liệu: phương pháp thống kê, y học

- Trình bày kết quả: dưới dạng các bảng và biểu đồ phù hợp Mẫu được đại diện bằng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và tỷ lệ %

- Sử dụng kiểm định Mann-Kendall để phân tích xu hướng tiêu thụ thuốc nhóm carbapenem của các khoa lâm sàng và toàn viện

Khi phân tích với các chỉ số S > 0 và p < 0,05, xu hướng được xác định là tăng Ngược lại, nếu S < 0 và p < 0,05, xu hướng sẽ được kết luận là giảm Trong trường hợp chỉ số p > 0,05, kết quả phân tích cho thấy không có xu hướng rõ ràng.

KẾT QUẢ

Mức độ và xu hướng tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem trên người lớn tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 9 năm 2020

3.1.1 Đặc điểm và xu hướng tiêu thụ các thuốc trong nhóm carbapenem của toàn viện

Từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 9 năm 2020, Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa đã sử dụng ba loại kháng sinh nhóm carbapenem: imipenem/cilastatin, meropenem và doripenem Tuy nhiên, mức tiêu thụ meropenem và doripenem rất thấp, chỉ đạt 0,003 DDD/100 giường - ngày và 0,001 DDD/100 giường - ngày, và cả hai chỉ được sử dụng trong một tháng vào năm 2018 Chi tiết về mức độ tiêu thụ kháng sinh imipenem toàn viện được trình bày trong bảng 3.1.

Bảng 3.1 Mức độ tiêu thụ kháng sinh imipenem toàn viện trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 9 năm 2020

Tình hình tiêu thụ kháng sinh imipenem toàn viện theo từng năm thông qua số liều DDD/100 giường - ngày được thể hiện ở hình 3.1 dưới đây:

Hình 3.1 Tình hình tiêu thụ kháng sinh imipenem toàn viện trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 9 năm 2020

Số DDD/100 giường - ngày của kháng sinh imipenem tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa tăng dần từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 9 năm 2020 Cụ thể, năm

2020 DDD/100 giường - ngày tăng 20% so với năm 2019, gấp 1,6 lần so với năm

2018 và gấp 11 lần so với năm 2016

Tình hình và xu hướng tiêu thụ kháng sinh imipenem tại viện từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 9 năm 2020 được minh họa rõ ràng qua hình 3.2 và hình 3.3.

Hình 3.2 Tình hình tiêu thụ kháng sinh imipenem toàn viện theo tháng trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 9 năm 2020

Hình 3.3 Xu hướng tiêu thụ kháng sinh imipenem toàn viện theo tháng trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 9 năm 2020

Kết quả kiểm định Mann-Kendall cho thấy xu hướng tiêu thụ imipenem đang gia tăng, với chỉ số S = 768 và p ˂ 0,0001 trong giai đoạn này.

3.1.2 Đặc điểm và xu hướng tiêu thụ các thuốc nhóm carbapenem của các khoa lâm sàng

Số liều DDD/100 giường - ngày của các khoa lâm sàng sử dụng imipenem từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 9 năm 2020 được thể hiện trong bảng 3.2 như sau:

Bảng 3.2 Mức độ tiêu thụ kháng sinh imipenem của các khoa lâm sàng từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 9 năm 2020

STT Khoa lâm sàng Số DDD/100 giường - ngày

7 Hồi sức cấp cứu sản 0,003

Kết quả phân tích tiêu thụ imipenem tại bệnh viện trong gần 05 năm cho thấy kháng sinh này được sử dụng rộng rãi, với 09 trên 10 khoa tham gia Ba khoa lâm sàng tiêu thụ nhiều nhất là khoa Sản 3, Phụ 1 và Điều trị tự nguyện, trong đó khoa Sản 3 dẫn đầu về mức tiêu thụ.

31 mức tiêu thụ cao nhất: 0,533 DDD/100 giường - ngày cao gấp 2,5 lần so với DDD/100 giường - ngày của toàn viện

Mức tiêu thụ imipenem của ba khoa có DDD/100 giường - ngày cao nhất tại toàn viện được thể hiện qua từng tháng từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 09 năm 2020, như minh họa trong hình 3.4.

Hình 3.4 Mức độ tiêu thụ kháng sinh imipenem của 3 khoa Sản 3, Phụ 1, Điều trị tự nguyện và toàn viện trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 9 năm 2020

Từ hình trên cho thấy, mức độ tiêu thụ kháng sinh imipenem của 3 khoa Sản

Điều trị tự nguyện tại 3 khoa chủ yếu có mức tiêu thụ imipenem cao hơn mức trung bình của toàn viện Đặc biệt, khoa Sản 3 ghi nhận mức tiêu thụ imipenem cao nhất, có thời điểm đạt gấp 9 lần so với toàn viện Xu hướng tiêu thụ imipenem của 3 khoa này được thể hiện rõ trong hình 3.5.

Sản 3 Phụ 1 Điều trị tự nguyện Toàn viện

Xu hướng tăng Xu hướng tăng Điều trị tự nguyện

Hình 3.5 Xu hướng tiêu thụ imipenem của 3 khoa Sản 3, Phụ 1, Điều trị tự nguyện trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 9 năm 2020

Theo kiểm định Mann-Kendall, trong giai đoạn khảo sát, xu hướng tiêu thụ kháng sinh imipenem tại ba khoa có mức tiêu thụ cao nhất của viện đều cho thấy sự gia tăng.

Tình hình sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem trên người lớn tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa năm 2019-2020

Tại Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa trong giai đoạn 2019-2020, chỉ sử dụng hoạt chất imipenem Vì vậy, trong phần kết quả, chúng tôi chỉ tập trung đề cập đến hoạt chất imipenem.

3.2.1 Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Trong khoảng thời gian từ 01/10/2019 đến 30/09/2020, chúng tôi thu thập được tổng cộng 101 bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn

3.2.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân

Bệnh viện chuyên khoa sản trong nghiên cứu này có 100% bệnh nhân người lớn là nữ giới Các đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân được trình bày chi tiết trong bảng 3.3.

Bảng 3.3 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Kết quả (N1)

Tuổi, X ± SD (min-max) (năm) ˂ 18

Cân nặng, X ± SD (min-max) (kg) 59 ± 8,0 (43-90)

Khoa lâm sàng có chỉ định imipenem ban đầu

Phụ 3 Điều trị tự nguyện

Khoa lâm sàng tại thời điểm bệnh nhân ra viện

Phụ 3 Điều trị tự nguyện

1 Thời gian nằm viện, X ± SD (min-max) (ngày) 12 ± 3,8 (4-25) Thời gian sử dụng kháng sinh, X ± SD (min-max)

Thời gian sử dụng kháng sinh imipenem, X ± SD

Trong nghiên cứu, bệnh nhân được chỉ định sử dụng imipenem tập trung chủ yếu ở 4 khoa: Sản 1 (16,8%), Phụ 1 (17,8%), Phụ 3 (17,8%) và Điều trị tự nguyện (15,8%).

Một số bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có bệnh lý mắc kèm, trong đó tối đa

Trong một nghiên cứu về bệnh nhân mắc kèm, tiền sản giật là bệnh lý phổ biến nhất, xuất hiện ở 4 bệnh nhân Tiếp theo, rau tiền đạo là bệnh lý thứ hai, ghi nhận ở 3 bệnh nhân.

Nhóm đối tượng nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 29 ± 8,5 năm, không có bệnh nhân nào thuộc nhóm người cao tuổi Phần lớn bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 18 đến 60, với 2 bệnh nhân dưới 18 tuổi.

100% bệnh án được ghi đầy đủ cân nặng, cân nặng trung bình của các bệnh nhân là 58 kg, nhẹ nhất là 43 kg, nặng nhất là 90 kg

Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 12 ngày, trong đó thời gian sử dụng kháng sinh trung bình là 11 ngày Thời gian sử dụng kháng sinh dao động từ 4 đến 24 ngày Kết quả cho thấy phần lớn thời gian nằm viện của bệnh nhân đều phải sử dụng kháng sinh.

Kháng sinh imipenem thường được sử dụng trong khoảng thời gian trung bình là 6 ngày, với thời gian ngắn nhất là 3 ngày và thời gian dài nhất lên đến 11 ngày.

Tỷ lệ bệnh nhân khỏi, đỡ giảm chiếm 98%, có 02 bệnh nhân chuyển viện

3.2.1.2 Đặc điểm chức năng thận

Trong nghiên cứu với 101 bệnh nhân, không có trường hợp nào sử dụng lọc máu chu kỳ hoặc lọc máu liên tục Tất cả bệnh nhân đều được thực hiện xét nghiệm định lượng nồng độ creatinin huyết thanh Đặc điểm xét nghiệm creatinin huyết thanh trước khi sử dụng imipenem được thể hiện chi tiết trong bảng 3.4.

Bảng 3.4 Đặc điểm xét nghiệm creatinin huyết thanh trước khi sử dụng imipenem Xét nghiệm creatinin huyết thanh Kết quả (N1)

Ngay trước khi dùng imipenem

2-3 ngày trước khi dùng imipenem

4-5 ngày trước khi dùng imipenem

6-7 ngày trước khi dùng imipenem

Trên 7 ngày trước khi dùng imipenem

Trong nghiên cứu, 23,8% bệnh nhân được xét nghiệm creatinin huyết thanh ngay trước khi sử dụng imipenem Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm creatinin trong 6-7 ngày trước khi dùng thuốc là cao nhất, đạt 28,7%, trong khi tỷ lệ xét nghiệm trên 7 ngày là 18,8% Thời gian trung bình từ khi có xét nghiệm creatinin đến khi chỉ định imipenem là 5,1 ngày Độ thanh thải creatinin được tính theo công thức Cockroft-Gault cho bệnh nhân trên 18 tuổi, cho phép đánh giá chức năng thận của 99 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Kết quả cho thấy độ thanh thải creatinin được phân loại theo các mức chức năng thận liên quan đến việc hiệu chỉnh liều imipenem, được trình bày trong bảng 3.5.

Bảng 3.5 Đặc điểm chức năng thận của mẫu nghiên cứu

Phân mức Clcr (mL/phút) Kết quả (N)

Không cần hiệu chỉnh liều ˃70 67(67,7%)

Theo đánh giá, 67,7% bệnh nhân có chức năng thận bình thường và không cần điều chỉnh liều imipenem Tuy nhiên, 32,3% bệnh nhân cần điều chỉnh liều, trong đó 2,0% có độ thanh thải creatinin dưới 40 mL/phút.

3.2.2 Đặc điểm vi sinh trong mẫu nghiên cứu

3.2.2.1 Đặc điểm chỉ định xét nghiệm vi sinh Đặc điểm chỉ định xét nghiệm vi sinh được biểu thị qua bảng 3.6 dưới đây:

Bảng 3.6 Đặc điểm chỉ định xét nghiệm vi sinh của mẫu nghiên cứu Đặc điểm chỉ định xét nghiệm vi sinh Số lƣợng Tỷ lệ (%)

Số bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh (N1)

Trước khi sử dụng imipenem (NY)

Sau khi sử dụng imipenem (NY)

Số mẫu bệnh phẩm được lấy

Có 59 bệnh nhân được làm xét nghiệm vi sinh, trong đó có 57,6% bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm vi sinh trước khi dùng imipenem, 42,4% bệnh nhân xét nghiệm vi sinh sau thời điểm sử dụng imipenem

Trong một nghiên cứu về xét nghiệm vi sinh, 63 mẫu bệnh phẩm đã được thu thập Trong số đó, mẫu dịch âm đạo chiếm tỷ lệ cao nhất với 88,9%, tiếp theo là dịch vết mổ với 7,9% và mẫu máu chỉ chiếm 3,2%.

3.2.2.2 Đặc điểm kết quả xét nghiệm vi sinh Đặc điểm kết quả xét nghiệm vi sinh được thể hiện ở bảng 3.7 sau:

Bảng 3.7 Đặc điểm kết quả xét nghiệm vi sinh của mẫu nghiên cứu Đặc điểm chỉ định xét nghiệm vi sinh Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)

Số bệnh nhân có kết quả vi sinh dương tính (NY) 26 44,1

Số bệnh nhân có kết quả vi sinh dương tính được làm kháng sinh đồ (N&) 25 96,2

Số mẫu bệnh phẩm được lấy 63

Số mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn (Nc) 26 41,3

Số chủng vi khuẩn được làm kháng sinh đồ (N&) 26 100,0 Các chủng vi khuẩn phân lập được (N&)

7,7 11,5 3,9 76,9 Kết quả kháng sinh đồ (N&)

Trước thời điểm sử dụng imipenem

Sau thời điểm sử dụng imipenem

Trong tổng số 26 bệnh nhân, có 44,1% cho kết quả vi sinh dương tính Trong số này, 25 bệnh nhân đã được chỉ định làm kháng sinh đồ, và 1 bệnh nhân có kết quả vi sinh là nấm Candida sp.

Trong 63 mẫu bệnh phẩm được lấy trong tổng số 59 bệnh nhân, có 41,3% mẫu bệnh phẩm phân lập được vi khuẩn và 100% chủng vi khuẩn được làm kháng sinh đồ

Tất cả các chủng vi khuẩn được phân lập đều là vi khuẩn Gram âm, với Escherichia coli chiếm tỷ lệ cao nhất là 76,9%, theo sau là Klebsiella pneumonia với tỷ lệ 11,5%.

Tất cả các vi khuẩn được phân lập đều được thực hiện kháng sinh đồ để xác định mức độ nhạy cảm với các loại kháng sinh thử nghiệm Kết quả cho thấy 26,9% chủng vi khuẩn có khả năng kháng thuốc.

BÀN LUẬN