TỔNG QUAN
Tổng quan về nhiễm khuẩn sơ sinh
1.1.1 Khái niệm, phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh
Nhiễm khuẩn sơ sinh là tình trạng viêm nhiễm ở một hoặc nhiều cơ quan trong cơ thể, xảy ra trong giai đoạn sơ sinh Các bệnh nhiễm khuẩn này xuất hiện trong vòng 28 ngày đầu sau khi trẻ chào đời.
Nhiễm khuẩn sơ sinh được chia thành hai loại [19], [25]:
- Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm (xảy ra trong 1 – 3 ngày tuổi sau sinh)
- Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn (xảy ra trong 4 – 28 ngày tuổi sau sinh)
Nhiễm khuẩn sơ sinh thường gặp bao gồm nhiễm khuẩn máu, viêm màng não và viêm phổi, là những nguyên nhân chính gây tử vong ở trẻ sơ sinh, chiếm tỷ lệ cao trong các trường hợp này.
225000 ca tử vong trên toàn cầu mỗi năm [35]
Nhiễm khuẩn sơ sinh thường gặp hơn ở trẻ nam so với trẻ nữ Đặc biệt, phần lớn các trường hợp nhiễm khuẩn xảy ra ở trẻ sinh non, với khoảng 71% xảy ra ở trẻ dưới 32 tuần tuổi thai và 81% ở trẻ có cân nặng lúc sinh dưới 2500 g.
Khoảng 26,0% nhiễm khuẩn sơ sinh xảy ra trong 72 giờ đầu sau sinh, với 88,0% trong số đó xảy ra vào ngày đầu tiên Gần một nửa số ca nhiễm khuẩn trong ngày đầu xảy ra ở trẻ nặng trên 2500 g, trong khi 63,0% ở trẻ có tuổi thai từ 32 tuần trở lên Trên toàn cầu, tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh dao động từ 1 - 4%.
[19] Nhiễm khuẩn là một trong những nguyên nhân gây tử vong sơ sinh với tỷ lệ
Tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh trên toàn thế giới dao động từ 13% đến 15% Khu vực Nam Á và châu Phi cận Sahara đang phải gánh chịu gánh nặng nhiễm khuẩn sơ sinh cao nhất Năm 2013, khoảng 38,9% số ca tử vong ở trẻ sơ sinh do nhiễm khuẩn xảy ra tại miền Nam Châu Á.
Nhiễm khuẩn sơ sinh vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở trẻ em tại Việt Nam Trong đó, nhiễm khuẩn huyết chiếm 50% tổng số ca nhiễm khuẩn sơ sinh, với tỷ lệ tử vong lên tới 95,7% ở trẻ đẻ non và 58,6% ở trẻ đủ tháng Viêm màng não do vi khuẩn cũng có tỷ lệ mắc và tử vong cao, với 26,0% trong tuần đầu tiên sau sinh và 18,0% trong giai đoạn từ 7 đến 59 ngày tuổi Nhiễm khuẩn sơ sinh là nguyên nhân tử vong đứng thứ hai sau hội chứng suy hô hấp.
1.1.2 Các vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn sơ sinh
1.1.2.1 Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
Nguyên nhân do các vi khuẩn như: liên cầu khuẩn nhóm B; Escherichia coli, Streptococci khác; Haemophilus influenza; Listeria monocytogenes [19], [34], [36], [38]
Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm thường xảy ra do vi khuẩn xâm nhập qua đường máu khi mẹ bị nhiễm khuẩn huyết, viêm nội mạc tử cung hoặc nhiễm khuẩn bánh rau Vi khuẩn cũng có thể đi qua màng ối trong trường hợp ối vỡ sớm hoặc từ tháng cuối thai kỳ gây nhiễm khuẩn ối, dẫn đến nhiễm khuẩn cho thai nhi Ngoài ra, vi khuẩn có thể xâm nhập vào trẻ qua đường âm đạo trong quá trình sinh, khi trẻ tiếp xúc với chất tiết âm đạo, gây nhiễm khuẩn da và niêm mạc.
1.1.2.2 Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn
Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu do các loại vi khuẩn, bao gồm vi khuẩn Gram dương như Staphylococci coagulase âm tính, Staphylococcus aureus, Enterococci và Streptococcus spp, cùng với vi khuẩn Gram âm như Escherichia coli, Klebsiella species và Pseudomonas spp.
Staphylococci coagulase âm tính chiếm khoảng một nửa số ca [34], [38]
Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn thường xảy ra do trẻ bị lây nhiễm vi khuẩn từ việc chăm sóc vệ sinh kém, nằm chung với trẻ khác bị nhiễm khuẩn, hoặc trong quá trình thực hiện các thủ thuật như đặt nội khí quản, catheter, thở oxy, truyền tĩnh mạch và lấy máu Bàn tay của nhân viên y tế được coi là nguồn lây nhiễm quan trọng nhất cho trẻ sơ sinh nằm viện.
1.1.3 Triệu chứng của nhiễm khuẩn sơ sinh
1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh [4]
Trẻ non tháng và thấp cân thường có triệu chứng nghèo nàn, dễ bị nhầm lẫn với các bệnh không nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh Do đó, việc hỏi về tiền sử sản khoa và gia đình là cần thiết để phát hiện kịp thời các vấn đề liên quan.
+ Rối loạn thân nhiệt sốt, hạ nhiệt độ hoặc nhiệt độ dao động
+ Da tái, tưới máu da kém, màu sắc da xấu, nổi vân tím, có khi rải rác các nốt xuất huyết dưới da, đôi khi phù cứng bì
+ Vẻ mặt nhiễm khuẩn, nhiễm độc, hốc hác, môi khô, sụt cân
Thần kinh có thể biểu hiện li bì, giảm trương lực cơ và vận động, nhưng cũng có thể kích thích bất thường Trong trường hợp viêm màng não, bệnh nhân có thể gặp triệu chứng co giật, co cứng và đôi khi là hiện tượng thóp phồng.
- Hô hấp: thở rên, đùn bọt cua, co rút lồng ngực, rối loạn nhịp thở, phổi ran ẩm hai bên nếu có viêm phổi
- Tình trạng tím tái do thiếu oxy
- Tiêu hóa: kém ăn, sau có thể bỏ bú, nôn chớ, bụng chướng, dịch dạ dày ứ đọng, ỉa chảy, gan, lách to
- Tiết niệu: trẻ có thể thiểu niệu, vô niệu, đôi khi đái máu
- Những biểu hiện ổ nhiễm khuẩn: rốn sưng tấy đỏ, có mủ hoặc mùi hôi, mụn mủ da, viêm hoại tử da lan tỏa
1.1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh
- Xét nghiệm tìm vi khuẩn:
Cấy tìm vi khuẩn trong máu, dịch mủ và dịch não tủy yêu cầu thể tích tối thiểu 1ml Ngoài ra, việc cấy từ các hốc tự nhiên như tai, mũi, dịch dạ dày, họng và bề mặt cơ thể sẽ có giá trị định hướng vi khuẩn nếu có kết quả dương tính trên 2 mẫu.
Xét nghiệm tìm vi khuẩn là tiêu chuẩn quan trọng trong chẩn đoán, nhưng không phải lúc nào cũng sẵn có và độ chính xác có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố Giá trị của các xét nghiệm này giảm dần theo thứ tự: máu trẻ, dịch não tủy, nước tiểu và dịch dạ dày.
+ Xét nghiệm tìm vi khuẩn trong nước tiểu; đầu ống nội khí quản [34]
Huyết học là lĩnh vực quan trọng trong việc phân tích công thức máu, tuy nhiên, việc giải thích kết quả có thể gặp khó khăn, đặc biệt là ở lứa tuổi sơ sinh Cần lưu ý rằng các giá trị bình thường của trẻ sơ sinh có thể khác biệt so với người lớn Công thức máu cũng có thể cung cấp những gợi ý về nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh nếu có sự bất thường trong các chỉ số.
+ Số lượng bạch cầu giảm < 5.000/mm3 hoặc > 25.000/mm3 [4], [18]
Những xét nghiệm khác không đặc hiệu cho chẩn đoán nhưng nói lên tiên lượng bệnh là nhiễm toan chuyển hóa, tăng bilirubin máu sớm [18]
- X-quang phổi: hình ảnh viêm phổi [4]
1.1.4 Đánh giá các yếu tố nguy cơ và các chỉ số lâm sàng để quyết định điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh
1.1.4.1 Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm [31], [33], [34], [37]
Trẻ sơ sinh cần được đánh giá nguy cơ và chỉ số lâm sàng liên quan đến nhiễm khuẩn sơ sinh sớm Theo hướng dẫn của NICE (2012), việc quyết định sử dụng kháng sinh cho trẻ nên dựa vào bảng 1.1 và 1.2.
Điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh
1.2.1 Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm
Việc sử dụng liều kháng sinh đầu tiên không nên bị chậm trễ, và cần bắt đầu trong vòng một giờ sau khi quyết định điều trị mà không cần chờ kết quả xét nghiệm Kháng sinh ban đầu nên được chọn dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, sau đó cần đánh giá lại phác đồ điều trị tùy theo phản ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ của bệnh nhân.
Theo hướng dẫn của Viện Y tế và Chất lượng Điều trị Quốc gia Anh (NICE) năm 2012, cùng với khuyến cáo từ Dịch vụ Y tế Quốc gia Anh (NHS), phác đồ điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh sớm đầu tiên được khuyến nghị là sự kết hợp giữa benzylpenicilin và gentamicin.
Benzylpenicilin được chỉ định với liều 25 mg/kg mỗi 12 giờ, có thể điều chỉnh xuống 8 giờ một lần nếu trẻ có triệu chứng nặng Kết hợp với gentamicin 5 mg/kg mỗi 36 giờ, khoảng cách dùng thuốc có thể rút ngắn dựa trên tình trạng lâm sàng Trong trường hợp có bằng chứng nhiễm Gram âm, cần thêm một kháng sinh như cefotaxim vào phác đồ điều trị Đối với nhiễm khuẩn sơ sinh sớm do Listeria, nên sử dụng amoxicilin kết hợp với gentamicin.
Theo hướng dẫn của Applied Therapeutic 2018 và bài giảng Nhi Khoa tại Đại học Y Hà Nội và Y Huế, phác đồ điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh sớm thường sử dụng ampicilin kết hợp với một aminosid như gentamicin hoặc amikacin, nhằm tác động vào vi khuẩn thường gặp như liên cầu nhóm B Nếu tình trạng lâm sàng có dấu hiệu nhiễm khuẩn nặng, cần phối hợp thêm một kháng sinh thứ ba thuộc nhóm cephalosporin thế hệ thứ ba.
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế (2015), điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh sớm nên sử dụng kết hợp hai loại kháng sinh là β-lactam và aminosid Trong trường hợp chưa có kết quả kháng sinh đồ, có thể sử dụng penicilin hoặc ampicilin kết hợp với gentamicin hoặc amikacin Nếu nghi ngờ sự tồn tại của vi khuẩn đa kháng ampicilin như Escherichia coli, cần điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời.
Enterobacter) dùng cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxim, ceftriaxon phối hợp aminosid hoặc imipenem phối hợp aminosid [4], [19]
Gentamicin là kháng sinh aminosid phổ biến nhất, trong khi tobramycin có tác dụng tương tự nhưng kém hiệu quả đối với Enterococci Các chủng vi khuẩn Gram âm kháng gentamicin và tobramycin có thể vẫn nhạy cảm với amikacin, khiến amikacin trở thành lựa chọn điều trị cho nhiễm khuẩn Gram âm kháng gentamicin.
Theo hướng dẫn của Bệnh viện Nhi đồng 1 và Nhi đồng 2, trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết sơ sinh sớm, phác đồ kháng sinh ban đầu bao gồm ampicilin và aminosid, kết hợp với cefalosporin thế hệ 3 (cefotaxim) Cần điều chỉnh phác đồ nếu bệnh nhân không tiến triển hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn bệnh viện Nếu nghi ngờ nhiễm tụ cầu, sử dụng oxacilin hoặc vancomycin kèm theo amikacin Đối với nhiễm vi khuẩn Gram âm, sử dụng ciprofloxacin hoặc cefepim kèm theo amikacin Nếu chưa xác định được tác nhân gây bệnh, áp dụng phác đồ vancomycin kết hợp với ciprofloxacin và amikacin.
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh của Bộ Y tế 2015, viêm màng não sơ sinh ở trẻ dưới 1 tháng tuổi có thể điều trị bằng cefotaxim hoặc ceftriaxon kết hợp với ampicilin, hoặc ampicilin kết hợp với gentamicin Tại Bệnh viện Nhi đồng 1 và Nhi đồng 2, phác đồ điều trị viêm màng não sơ sinh theo kinh nghiệm khuyến cáo sử dụng ba loại kháng sinh: cefotaxim, ampicilin và aminosid.
Nếu lâm sàng không tiến triển và dịch não tủy xấu hơn, cần xem xét việc đổi kháng sinh Trong trường hợp nghi ngờ nhiễm tụ cầu, nên sử dụng vancomycin thay cho ampicilin Đối với nhiễm vi khuẩn kị khí, cần bổ sung metronidazol Nếu nghi ngờ nhiễm Gram âm, có thể sử dụng cefotaxim kết hợp với ciprofloxacin, có thể thêm amikacin, hoặc cefepim kết hợp với amikacin.
Theo Dịch vụ Y tế Quốc gia Anh (NHS), việc điều trị viêm màng não ở trẻ sơ sinh cần xác định rõ tác nhân gây bệnh Nếu không xác định được, có thể sử dụng amoxicilin và cefotaxim Trong trường hợp viêm màng não do vi khuẩn Gram âm, chỉ cần dùng cefotaxim, còn nếu do vi khuẩn Gram dương thì kết hợp cả amoxicilin và cefotaxim Đặc biệt, đối với viêm màng não do liên cầu khuẩn nhóm B, liều dùng là benzylpenicilin 50 mg/kg mỗi 12 giờ trong ít nhất 14 ngày, cùng với gentamicin 5 mg/kg mỗi 36 giờ Tuy nhiên, việc sử dụng kháng sinh phổ rộng như amoxicilin và cefotaxim có thể dẫn đến sự bùng phát của vi khuẩn đa kháng thuốc, đặc biệt là trực khuẩn Gram âm.
Theo phác đồ điều trị của Bệnh viện Nhi đồng 2, nhiễm khuẩn phổi sơ sinh sớm trong vòng 48-72 giờ sau sinh được điều trị bằng ampicilin kết hợp với gentamicin Ngoài ra, có thể sử dụng phác đồ ampicilin kết hợp với cefotaxim hoặc ampicilin, cefotaxim và gentamicin để điều trị nhiễm khuẩn phổi sơ sinh.
1.2.2 Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn
Bệnh nhân cần bắt đầu sử dụng kháng sinh trong vòng một giờ sau khi quyết định điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh muộn Phác đồ kháng sinh ban đầu dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và sẽ được điều chỉnh dựa trên đáp ứng lâm sàng cũng như kết quả kháng sinh đồ của bệnh nhân.
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế (2015), phác đồ điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh muộn
+ Nếu nghi ngờ do tụ cầu: kết hợp 3 loại kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 + vancomycin + aminosid [4], [19]
+ Nếu nghi ngờ trực khuẩn Gram (-): cephalosporin thế hệ 3 + imipenem Đôi khi quinolon phối hợp aminosid hoặc polymyxin [4]
+ Nếu nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí phối hợp thêm metronidazol [4]
Sử dụng kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 trong thời gian dài có thể làm tăng nguy cơ nhiễm nấm Candida Nếu trẻ đang sử dụng kháng sinh kéo dài và có dấu hiệu xấu đi về lâm sàng, cần xem xét phối hợp với kháng sinh chống nấm thuộc nhóm conazol.
Khi nghi ngờ hoặc xác định nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram âm, nên thay thế penicilin bằng cephalosporin thế hệ 3 Đối với nhiễm khuẩn kháng kháng sinh, carbapenem là phương pháp điều trị chính Tuy nhiên, đối với vi khuẩn đa kháng thuốc, colistin có thể được sử dụng, mặc dù tính dược động học, an toàn và hiệu quả lâm sàng của nó ở trẻ sơ sinh chưa được xác định rõ ràng.
According to the National Health Service (NHS) in the UK, the treatment for late-onset sepsis and umbilical infections involves the combination of two antibiotics: flucloxacillin and gentamicin If the infection is suspected to involve Enterococci or Streptococcus faecalis, appropriate adjustments to the treatment regimen may be necessary.
Một số nghiên cứu trong nước
Bùi Thanh Loan (2015) đã thực hiện một nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh tại trung tâm chăm sóc và điều trị sơ sinh của bệnh viện Phụ sản Trung Ương, áp dụng phương pháp hồi cứu mô tả cắt ngang Nghiên cứu này tập trung vào việc khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh, bao gồm cả phác đồ ban đầu và đánh giá sự phù hợp trong việc sử dụng Đối tượng nghiên cứu chủ yếu là trẻ nhẹ cân và non tháng, với tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn chỉ đạt 16,1% Tổng cộng có 13 loại kháng sinh thuộc 9 nhóm khác nhau được sử dụng, trong đó ceftriaxon (85,9%) và amikacin là hai loại kháng sinh phổ biến nhất.
Phác đồ kháng sinh ban đầu phổ biến nhất là ceftriaxon kết hợp với amikacin, chiếm 28,6% Mục đích chính của việc sử dụng kháng sinh là để dự phòng nhiễm khuẩn sau thủ thuật, với tỷ lệ lên tới 77,4% Chỉ có 8,5% trường hợp sử dụng kháng sinh do có yếu tố nguy cơ hoặc triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh Việc chỉ định kháng sinh không phù hợp chủ yếu liên quan đến ceftriaxon, có thể gây nhiễm độc thần kinh, đặc biệt ở trẻ sinh non, những người có giảm albumin máu và vàng da.
Lưu Phương Anh (2012) đã tiến hành khảo sát việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tại Khoa sơ sinh bệnh viện Phụ sản Hà Nội, với mẫu nghiên cứu chủ yếu là trẻ đủ tháng (60,0%) và đủ cân (79,9%) Trong nghiên cứu, ampicilin và tobramycin là hai kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất, trong đó phác đồ phối hợp cefotaxim và tobramycin chiếm tỉ lệ cao nhất với 40,8%.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu để phân tích dữ liệu bệnh nhân, với thông tin được thu thập qua mẫu bệnh án (phụ lục 1).
2.2.2 Phương pháp lấy mẫu và thu thập số liệu
Tại kho lưu trữ hồ sơ của phòng Kế hoạch tổng hợp, từ tháng 7/2020 đến tháng 11/2020, chúng tôi đã tiến hành lựa chọn những bệnh nhân đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ những bệnh nhân không phù hợp với tiêu chuẩn.
Sau khi lựa chọn các bệnh án phù hợp, tiến hành thu thập dữ liệu bằng cách điền thông tin vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 1).
+ Đặc điểm chung của bệnh nhân
Đặc điểm chỉ định xét nghiệm vi sinh
Đặc điểm kết quả xét nghiệm vi sinh
+ Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân
+ Đặc điểm bệnh nhân thay đổi phác đồ dựa vào kết quả KSĐ
- Phân tích việc sử dụng kháng sinh trong điều trị tại Khoa sơ sinh
+ Đặc điểm sử dụng kháng sinh chung
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các nhóm kháng sinh
Phân bố số hoạt chất kháng sinh sử dụng theo bệnh nhân
Tỷ lệ số hoạt chất kháng sinh sử dụng trong bệnh án
Phân bố kháng sinh theo đường dùng kháng sinh
Thời gian sử dụng kháng sinh
Tỷ lệ cách pha loãng và tốc độ tiêm truyền kháng sinh
+ Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong các phác đồ
Tỷ lệ số phác đồ kháng sinh sử dụng trong bệnh án
Các phác đồ kháng sinh được sử dụng
Các loại phác đồ kháng sinh ban đầu
Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ, các kiểu thay thế phác đồ, lý do thay đổi phác đồ
+ Phân tích chỉ định kháng sinh
Tỷ lệ phù hợp theo chỉ định của kháng sinh
Tỷ lệ vi phạm chống chỉ định của kháng sinh
+ Phân tích phác đồ kháng sinh
Tính phù hợp giữa phác đồ ban đầu và phác đồ khuyến cáo trong Hướng dẫn điều trị
Tính phù hợp giữa phác đồ thay đổi với kết quả kháng sinh đồ + Phân tích cách dùng kháng sinh
+ Phân tích liều dùng 1 lần, số lần dùng 24h, nhịp đưa thuốc của các kháng sinh
+ Phân tích tương tác thuốc - thuốc
Hiện nay, có nhiều tài liệu hướng dẫn sử dụng kháng sinh từ Việt Nam và quốc tế, nhưng thông tin trong các tài liệu này thường thiếu sự thống nhất Vì vậy, chúng tôi dựa chủ yếu vào các tài liệu đáng tin cậy để cung cấp thông tin chính xác và nhất quán.
- Tờ thông tin sản phẩm của các thuốc được sử dụng tại bệnh viện
- Dược thư quốc gia Việt Nam 2018
- Hướng dẫn của Viện y tế và chất lượng điều trị quốc gia Anh NICE (năm
2012) và Dịch vụ y tế quốc gia Anh NHS
- Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sản phụ khoa 2015
Dựa trên các tài liệu đã thu thập, chúng tôi đã tổng hợp hướng dẫn sử dụng thuốc kháng sinh và gửi đến các bác sĩ khoa Sơ sinh để họ lựa chọn phương pháp sử dụng phù hợp Từ sự lựa chọn của đa số bác sĩ, chúng tôi đã xây dựng Bộ tiêu chí phân tích, được trình bày trong phụ lục 2.
Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 22.0 cho phép phân tích biến định danh và phân hạng qua tần suất Đối với biến liên tục, nếu có phân phối chuẩn, kết quả sẽ được trình bày dưới dạng giá trị trung bình và độ lệch chuẩn; ngược lại, nếu không có phân phối chuẩn, kết quả sẽ được thể hiện bằng trung vị và khoảng tứ phân vị.
KẾT QUẢ
Đặc điểm bệnh nhân
Sau khi xem xét bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa sơ sinh từ tháng 7 đến tháng 11 năm 2020, chúng tôi đã chọn ra 201 bệnh nhân đáp ứng tiêu chí lựa chọn và loại trừ những bệnh nhân không phù hợp Tuy nhiên, do tất cả bệnh nhân không được đo nồng độ creatinin trong máu, chúng tôi không thể đánh giá chức năng thận của họ.
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm chung của bệnh nhân được tổng hợp trong bảng 3.1
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm (N 1) Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Tuổi thai trung bình lúc sinh: 36,4 ± 2,7 tuần
Cân nặng trung bình: 2482,6 ± 669,9 gam
Tuổi khi nhập Khoa sơ sinh (ngày)
Tình trạng của bệnh nhân khi xuất viện
Tỷ lệ BN đủ tháng và tỷ lệ BN non tháng gần bằng nhau (50,2% và 49,8%)
Tỷ lệ bệnh nhân nhẹ cân (< 2500 gam) gần như tương đương với bệnh nhân đủ cân, lần lượt là 53,7% và 46,3% Trong số đó, tỷ lệ trẻ nam chiếm ưu thế với 60,2%, trong khi trẻ nữ chỉ chiếm 39,8% Tất cả bệnh nhân đều được nhập Khoa sơ sinh trong khoảng thời gian từ 1 đến 3 ngày tuổi, và hầu hết đều xuất viện với tình trạng sức khỏe tốt (99,5%).
3.1.2.1 Đặc điểm chỉ định xét nghiệm vi sinh
Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm định danh vi khuẩn
Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm định danh vi khuẩn trình bày ở hình 3.1
Không được làm xét nghiệm (5,0%) Được làm xét nghiệm 1 lần (93,5%) Được làm xét nghiệm 2 lần
Hình 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân đƣợc xét nghiệm định danh vi khuẩn
Trong 201 mẫu nghiên cứu có 188 bệnh nhân được làm xét nghiệm định danh vi khuẩn 1 lần (93,5%), có 3 bệnh nhân được xét nghiệm 2 lần (1,5%) chỉ có
10 bệnh nhân (5,0%) không được làm xét nghiệm định danh vi khuẩn
Thời điểm làm xét nghiệm và các mẫu bệnh phẩm
Thời điểm làm xét nghiệm và các mẫu bệnh phẩm trình bày trong bảng 3.2
Bảng 3.2 Thời điểm làm xét nghiệm và các mẫu bệnh phẩm Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn (N1) SL mẫu (n) Tỷ lệ (%)
Thời điểm chỉ định xét nghiệm nuôi cấy so với thời điểm sử dụng kháng sinh
Chỉ định xét nghiệm cùng ngày sử dụng kháng sinh 19 9,9
Chỉ định xét nghiệm sau thời điểm sử dụng kháng sinh 172 90,1
Mẫu xét nghiệm Dịch tỵ hầu 191 100,0
Trong số 191 bệnh nhân được xét nghiệm vi khuẩn, 90,1% chỉ thực hiện xét nghiệm nuôi cấy sau khi đã sử dụng kháng sinh Tất cả các bệnh án đều lấy mẫu xét nghiệm từ dịch tỵ hầu (100,0%).
3.1.2.2 Đặc điểm kết quả xét nghiệm vi sinh
Tỷ lệ dương tính và các vi khuẩn phân lập được
Tỷ lệ dương tính và các vi khuẩn phân lập được trình bày ở bảng 3.3
Bảng 3.3 Tỷ lệ dương tính và các vi khuẩn phân lập được Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn Số lƣợng mẫu (n) Tỷ lệ (%)
Các chủng vi khuẩn phân lập được
Cả vi khuẩn Gram (+) và Gram (-) Klebsiella sp và Streptococcus sp 1 4,5 Nhận xét:
Trong số 191 bệnh nhân được chỉ định làm kháng sinh đồ, có 22 bệnh nhân dương tính, chiếm tỷ lệ 11,5% Trong số 22 bệnh nhân này, vi khuẩn được phân lập nhiều nhất là Escherichia coli với tỷ lệ 45,5%, tiếp theo là Klebsiella sp với tỷ lệ 13,6%.
Kết quả kháng sinh đồ
Kết quả kháng sinh đồ được trình bày ở bảng 3.4
Bảng 3.4 Kết quả kháng sinh đồ Kháng sinh
Vi khuẩn Amikacin n (%) Cefuroxim n(%) Clarythromycin n (%) Ampicilin + sulbactamn(%) Cefepim n (%) Ciprofloxacin n (%) Gentamicin n (%) Cefoperazol n (%) Cefadroxil n (%) Azithromycin n (%) Clindamycin n (%) Amoxicilin n (%)
Vi khuẩn Amikacin n (%) Cefuroxim n(%) Clarythro mycin n (%) Ampicilin + sulbactamn(%) Cefepim n (%) Ciprofloxacin n (%) Gentamicin n (%) Cefoperazol n (%) Cefadroxil n (%) Azithromycin n (%) Clindamycin n (%) Amoxicilin n (%)
N 1 (100) 1 (100) 1 (100) 1 (100) 1 (100) 1(100) 1 (100) 1 (100) 1 (100) 1 (100) 1 (100) Nhận xét: Staphylococcus coagulase là tụ cầu kháng methicilin Vi khuẩn Streptococcus sp nhạy cảm với cefuroxim
(100,0%), clarythromycin (100,0%), clindamycin (100,0%) Vi khuẩn Klebsiellasp nhạy cảm với amoxicilin (100,0%), ampicilin + sulbactam (100,0%), gentamicin (100,0%) Vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa nhạy với cefepim (100,0%), cefoperazol (100,0%), gentamicin (100,0%) Vi khuẩn Escherichia coli kháng cefuroxim (80,0%), ampicilin/sulbactam (80,0%).
3.1.3 Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân
Chẩn đoán của bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.5
Các yếu tố nguy cơ và chỉ số lâm sàng về khả năng nhiễm khuẩn sơ sinh sớm được trình bày ở bảng 3.6
Bảng 3.5 Chẩn đoán của bệnh nhân
Chẩn đoán của bệnh nhân Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Chẩn đoán của bệnh nhân
Có chẩn đoán là nhiễm khuẩn
- Nhiễm khuẩn đường hô hấp
- Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa
Không chẩn đoán nhiễm khuẩn:
- Chẩn đoán suy hô hấp độ I
- Chẩn đoán suy hô hấp độ I-II
- Chẩn đoán suy hô hấp độ II
- Chẩn đoán suy hô hấp độ II-III
- Chẩn đoán suy hô hấp độ III
- Chẩn đoán nôn trớ ở trẻ sơ sinh
Trong nghiên cứu, chỉ có 10 bệnh nhân (5,0%) được ghi nhận chẩn đoán nhiễm khuẩn, trong đó nhiễm khuẩn đường hô hấp chiếm 2,0% và nhiễm khuẩn đường tiêu hóa chiếm 2,5% Đáng chú ý, 191 bệnh nhân (95,0%) không có chẩn đoán nhiễm khuẩn, với 91,5% trong số đó được chẩn đoán mắc suy hô hấp các độ I, I-II, II, III Các chẩn đoán khác như viêm phổi, viêm ruột, và nôn trớ chỉ chiếm tỷ lệ thấp (3,5%).
Theo hướng dẫn của NICE (2012), việc đánh giá các yếu tố nguy cơ hoặc chỉ số lâm sàng ở trẻ sơ sinh là cần thiết để quyết định liệu có nên sử dụng kháng sinh cho trẻ hay không.
Bảng 3.6 trình bày các yếu tố nguy cơ và chỉ số lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm khuẩn sơ sinh sớm (N1) Những yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá và phát hiện sớm tình trạng nhiễm khuẩn ở trẻ sơ sinh, từ đó giúp cải thiện kết quả điều trị và chăm sóc sức khỏe cho trẻ.
Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
BN có hai hoặc nhiều hơn yếu tố nguy cơ hoặc chỉ số lâm sàng không phải cờ đỏ
Suy hô hấp, sinh non, vàng da, phản xạ chậm, thông khí cơ học 61 31,9
Suy hô hấp, sinh non, vàng da 35 18,3
Suy hô hấp, sinh non, vàng da, thông khí cơ học 1 0,5
Suy hô hấp, vàng da 55 28,8
Suy hô hấp, sinh non 1 0,5
Vàng da, chướng bụng, nôn trớ 5 2,6
Suy hô hấp, phản xạ chậm 1 0,5
BN có yếu tố nguy cơ hoặc chỉ số lâm sàng cờ đỏ Đủ tháng phải thông khí cơ học a , vàng da 20 10,6 Đủ tháng phải thông khí cơ học a 11 5,8
Tổng 191 100,0 a Chí số lâm sàng cờ đỏ
Tất cả 191 bệnh nhân không có chẩn đoán nhiễm khuẩn đều có ít nhất một yếu tố nguy cơ hoặc chỉ số lâm sàng cờ đỏ, trong đó 16,4% là trẻ đủ tháng cần thông khí cơ học Tỷ lệ trẻ gặp các vấn đề như suy hô hấp, sinh non, vàng da, phản xạ chậm và phải thông khí cơ học chiếm 31,9%.
3.1.4 Đặc điểm bệnh nhân thay đổi phác đồ dựa vào kết quả KSĐ Đặc điểm BN thay đổi phác đồ dựa vào kết quả KSĐ trình bày ở bảng 3.7
Bảng 3.7 Đặc điểm bệnh nhân thay đổi phác đồ dựa vào kết quả KSĐ
Suy hô hấp độ I-II, vàng da (BN sinh ở 38 tuần)
Viêm phổi, sốt 39 o C, vàng da (BN sinh ở 39 tuần)
PĐ ban đầu cefuroxime + gentamicin cefuroxime + gentamicin
Trước khi thay đổi PĐ sốt 39 0 C, da tái, vẻ mặt nhiễm trùng Theo dõi NK huyết
Viêm phổi, sốt 39 0 C, vàng da, hình ảnh x-quang viêm phổi
VK phân lập Escherichia coli Klebsiella sp và Streptococcus
R: cefuroxim, clarithromycin, ampicilin + sulbactam, ciprofloxacin, cefoperazol, cefadroxil, azithromycin, clindamycin, amoxicilin
R: cefuroxim, amikacin, cefepim, ampicilin + sulbactam, ciprofloxacin, gentamicin, cefoperazol, amoxicilin
Phác đồ thay đổi amikacin + imipem imipenem + gentamicin
+ metronidazol Điểm thay đổi so với phác đồ ban đầu
- Thay gentamicin bằng amikacin (Kết quả KSĐ vi khuẩn nhạy cảm amikacin)
- Thay cefuroxim bằng imipenem (Kết quả KSĐ vi khuẩn kháng cefuroxim)
- Thay cefuroxim bằng imipenem (Kết quả KSĐ vi khuẩn kháng cefuroxim)
LS sau khi thay đổi PĐ
Hết sốt, môi hồng, bú được, bụng mềm, da đỡ vàng, thở đều
Hết sốt, môi hồng, bú được, bụng mềm, da đỡ vàng, thở đều
Phác đồ thay đổi của bệnh nhân mã 12.318 , kháng sinh đồ đã kháng với gentamicin nhưng vẫn được chỉ định gentamicin.
Phân tích việc sử dụng kháng sinh trong điều trị tại Khoa sơ sinh
3.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh chung
3.2.1.1 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các nhóm kháng sinh
Trong tổng số 201 mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các nhóm kháng sinh được trình bày ở bảng 3.8
Bảng 3.8 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các nhóm kháng sinh
Nhóm kháng sinh (N 1) Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) β-lactam 201 100,0
Tất cả bệnh nhân đều được điều trị bằng kháng sinh nhóm β-lactam, với tỷ lệ sử dụng nhóm aminosid đạt 98,5% Trong khi đó, chỉ có 1 bệnh nhân (0,5%) sử dụng kháng sinh quinolon.
3.2.1.2 Phân bố số hoạt chất kháng sinh sử dụng theo bệnh nhân
Phân bố số hoạt chất kháng sinh sử dụng theo BN trình bày ở bảng 3.9
Bảng 3.9 Phân bố số hoạt chất kháng sinh sử dụng theo bệnh nhân
(N 1) Hoạt chất Số bệnh nhân
Trong nghiên cứu với 201 mẫu, có tổng cộng 7 kháng sinh thuộc 4 nhóm đã được sử dụng Cefuroxim và gentamicin là hai kháng sinh phổ biến nhất, với tỷ lệ sử dụng lên tới 98,5%, trong khi amoxicilin được sử dụng với tỷ lệ 59,2% Ngược lại, amikacin và ciprofloxacin chỉ được sử dụng với tỷ lệ 0,5% Đặc biệt, imipenem là kháng sinh cần hạn chế kê đơn theo quyết định 772/QĐ-BYT, với tỷ lệ sử dụng thấp chỉ 8,5%.
3.2.1.3 Tỷ lệ số hoạt chất kháng sinh sử dụng trong bệnh án
Trong 201 mẫu nghiên cứu, tỷ lệ số hoạt chất kháng sinh sử dụng trong bệnh án được trình bày ở bảng 3.10
Bảng 3.10 Tỷ lệ số hoạt chất kháng sinh sử dụng trong bệnh án
Số hoạt chất kháng sinh trong 1 bệnh án Số bệnh án (n) Tỷ lệ (%)
Tổng số lượt chỉ định kháng sinh của 201 bệnh nhân: 601 lượt
Số hoạt chất kháng sinh trung bình/bệnh nhân: 3,0
Trong nghiên cứu, 63,2% bệnh nhân sử dụng 3 loại kháng sinh khác nhau Đặc biệt, trong tổng số 201 mẫu, chỉ có 1 bệnh nhân được điều trị bằng 5 loại kháng sinh, bao gồm cefuroxim, gentamicin, metronidazol, imipenem và ciprofloxacin.
3.2.1.4 Phân bố kháng sinh theo đường dùng kháng sinh
Phân bố kháng sinh theo đường dùng được trình bày ở bảng 3.11
Bảng 3.11 Phân bố kháng sinh theo đường dùng
Kháng sinh Tiêm tĩnh mạch n (%)
Mỗi loại kháng sinh chỉ được sử dụng theo một đường dùng duy nhất: cefuroxim được truyền tĩnh mạch (100,0%), amoxicillin được uống (100,0%), imipenem được truyền tĩnh mạch (100,0%), gentamicin được tiêm tĩnh mạch (100,0%), amikacin được truyền tĩnh mạch (100,0%), metronidazol được truyền tĩnh mạch (100,0%), và ciprofloxacin cũng được truyền tĩnh mạch (100,0%).
Trong 601 lượt sử dụng kháng sinh, đường truyền tĩnh mạch được sử dụng nhiều nhất (47,3%)
3.2.1.5 Thời gian sử dụng kháng sinh
Thời gian điều trị và thời gian sử dụng KS được mô tả trong bảng 3.12
Bảng 3.12 Thời gian sử dụng kháng sinh
Thời gian (ngày) Trung vị (tứ phân vị)
Thời gian sử dụng kháng sinh 8,0 (6,5 - 11)
Thời gian sử dụng các kháng sinh cụ thể
Thời gian điều trị bằng kháng sinh thường kéo dài gần bằng thời gian bệnh nhân nằm viện Trong số các loại kháng sinh, imipenem và ciprofloxacin có thời gian sử dụng lâu nhất, lần lượt là 11 và 15 ngày Ngược lại, amoxicilin chỉ được sử dụng trong 2 ngày, trong khi amikacin và gentamicin không vượt quá 7 ngày.
3.2.1.6 Tỷ lệ cách pha loãng và tốc độ tiêm truyền kháng sinh
Trong 201 mẫu nghiên cứu, tỷ lệ kiểu pha loãng và tốc độ tiêm truyền kháng sinh trình bày ở bảng 3.13
Bảng 3.13 Tỷ lệ cách pha loãng và tốc độ tiêm truyền kháng sinh
Cách dùng tại khoa Sơ sinh Cách pha loãng Tốc độ tiêm, truyền n (%)
+ 1 lọ cefuroxim 1,5 g pha loãng với
15 ml G5 Tùy theo liều dùng để lấy số ml dung dịch cefuroxim
+ Thêm vào 5 ml dung dịch G5
Truyền tĩnh mạch chậm trong 30’ (100,0)
+ 01 lọ imipenem 500 mg pha loãng với 100 ml G5 Tùy theo liều dùng để lấy số ml dung dịch imipenem
+ Thêm vào 5 ml dung dịch G5
Truyền tĩnh mạch chậm trong 30’
+ Tùy theo liều dùng để lấy dung dịch gentamicin (80 mg/2ml)
+ Thêm vào 3 ml dung dịch G5
Tiêm tĩnh mạch chậm trong 5’
+ Tùy theo liều dùng để lấy dung dịch amikacin (500 mg/100ml)
+ Thêm vào 5 ml dung dịch G5
Truyền tĩnh mạch chậm trong 60’
+ Tùy theo liều dùng để lấy dung dịch metronidazol (500 mg/100ml)
+ Thêm vào 5 ml dung dịch G5
Truyền tĩnh mạch chậm trong 30’
+ Tùy theo liều dùng để lấy dung dịch ciprofloxacin (200 mg/100ml)
+ Thêm vào 5 ml dung dịch G5
Truyền tĩnh mạch chậm trong 30’
Nhận xét: Tất cả các kháng sinh đều pha loãng với dung môi glucose 5% Có 01 bệnh nhân sử dụng ciprofloxacin với tốc độ truyền tĩnh mạch trong 30 phút
3.2.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong các phác đồ
3.2.2.1 Tỷ lệ số phác đồ kháng sinh sử dụng trong bệnh án
Trong 201 mẫu nghiên cứu, tỷ lệ số phác đồ kháng sinh sử dụng trong bệnh án được trình bày ở bảng 3.14
Bảng 3.14 Tỷ lệ số phác đồ kháng sinh sử dụng trong bệnh án
Số phác đồ kháng sinh trong 1 bệnh nhân Số bệnh án (n) Tỷ lệ (%)
Tổng số phác đồ của 201 bệnh nhân: 466
Số phác đồ kháng sinh trung bình/bệnh nhân: 2,3
Trong nghiên cứu, 57,7% bệnh nhân sử dụng 2 phác đồ kháng sinh Chỉ có 3,0% (6 bệnh nhân) áp dụng 5 phác đồ, và 0,5% (1 bệnh nhân) sử dụng 6 phác đồ kháng sinh.
3.2.2.2 Các phác đồ kháng sinh được sử dụng
Các phác đồ kháng sinh được sử dụng trong 201 mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.15
Bảng 3.15 Các phác đồ kháng sinh đƣợc sử dụng
Loại phác đồ Tên các kháng sinh trong phác đồ Số lƣợt kê phác đồ (n) Tỷ lệ (%)
Tổng số lƣợt phác đồ (N) 466 100,0
Trong nghiên cứu, phác đồ 2 kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất, chiếm 48,3%, với sự kết hợp cefuroxim và gentamicin đạt 40,6% Phác đồ 1 kháng sinh được ưa chuộng là amoxicilin, chiếm 25,1% Đối với phác đồ 3, sự kết hợp cefuroxim, gentamicin và metronidazol được sử dụng nhiều nhất, với tỷ lệ 13,1% Chỉ có 1 bệnh nhân trong 201 mẫu nghiên cứu sử dụng phác đồ 4 kháng sinh, tương đương 0,2% Ngoài ra, phác đồ có imipenem chiếm tỷ lệ nhỏ, chỉ 8,1%.
3.2.2.3 Các loại phác đồ kháng sinh ban đầu
Các loại phác đồ ban đầu của mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.16
Bảng 3.16 Các loại phác đồ kháng sinh ban đầu
Loại phác đồ Tên phác đồ kháng sinh Số lƣợng bệnh nhân n (%) Tỷ lệ (%)
Phác đồ điều trị ban đầu phổ biến nhất là sự kết hợp giữa cefuroxim và gentamicin, chiếm 92,5% tổng số ca Trong khi đó, phác đồ sử dụng kháng sinh đơn độc chỉ chiếm 4,5% Số lượng phác đồ cần hội chẩn với imipenem và gentamicin rất thấp, chỉ 1,0%, và phác đồ sử dụng imipenem đơn thuần còn ít hơn, chỉ 0,5%.
3.2.2.4 Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ, các kiểu thay thế phác đồ, lý do thay đổi phác đồ
Trong mẫu nghiên cứu 201 bệnh nhân:
- Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ được trình bày ở hình 3.2
- Các kiểu thay thế phác đồ được trình bày ở hình 3.3
- Lý do thay đổi phác đồ được trình bày ở bảng 3.17
Không thay đổi phác đồ (13,4%)
Hình 3.2 Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ
Trong 201 mẫu nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân đã thay đổi phác đồ điều trị, với kiểu thay đổi phác đồ một lần chiếm tỷ lệ cao nhất là 54,7% Đặc biệt, kiểu thay đổi phác đồ đổi thuốc cũng chiếm tỷ lệ đáng kể, lên tới 49,3%.
Bảng 3.17 Lý do thay thế phác đồ Kiểu thay thế phác đồ
Lý do thay thế phác đồ Số lƣợng
Bệnh nhân cải thiện tình trạng lâm sàng 52 18,8
Bệnh nhân đã dùng gentamicin trong 7 ngày liên tiếp 27 9,8 Đổi thuốc
Bệnh nhân cải thiện tình trạng lâm sàng 115 41,6
Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu đi 16 5,8
Chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân xấu đi 3 1,1
Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu đi 60 21,8
Chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân xấu đi 1 0,4
Tổng số lượt thay thế phác đồ 276 100,0
Chỉ có 02 bệnh nhân đổi thuốc theo kết quả kháng sinh đồ (0,7%)
Lý do thêm thuốc chủ yếu do tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu đi (20,7%)
Lý do bớt thuốc chủ yếu do tình trạng lâm sàng được cải thiện (18,8%) Bớt thuốc do bệnh nhân đã dùng gentamicin trong 7 ngày chiếm 9,8%
3.2.3 Phân tích chỉ định kháng sinh
3.2.3.1 Tỷ lệ phù hợp theo chỉ định của kháng sinh
Tỷ lệ phù hợp theo chỉ định của kháng sinh được trình bày ở bảng 3.18
Bảng 3.18 Kết quả phân tích chỉ định của kháng sinh
Chỉ định Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Chỉ định bệnh nhân cần dùng kháng sinh
Tất cả BN được chỉ định cần dùng KS đều phù hợp (100,0%)
3.2.3.2 Tỷ lệ vi phạm chống chỉ định của kháng sinh
Tỷ lệ vi phạm chống chỉ định của kháng sinh trình bày ở bảng 3.19
Bảng 3.19 Tỷ lệ vi phạm chống chỉ định của kháng sinh
Chống chỉ định (số lƣợt chỉ định N`1) Số lƣợng Tỷ lệ n (%)
Không vi phạm chống chỉ đinh 601 100,0
Vi phạm chống chỉ định 0 0,0
Tổng số lượt chỉ định 601 100,0
Tất cả các bệnh nhân đều không vi phạm chống chỉ định của kháng sinh (100,0%)
3.2.4 Phân tích phác đồ kháng sinh
3.2.4.1 Tính phù hợp giữa phác đồ ban đầu và phác đồ khuyến cáo trong Hướng dẫn điều trị
Tính phù hợp giữa phác đồ ban đầu và phác đồ khuyến cáo được trình bày ở bảng 3.20
Bảng 3.20 Tính phù hợp giữa phác đồ ban đầu và phác đồ khuyến cáo
Phác đồ ban đầu so với phác đồ khuyến cáo (N 1) Số lƣợng Tỷ lệ n (%)
- Sử dụng phác đồ cefuroxim + gentamicin 192 95,5
- Sử dụng phác đồ đơn độc amoxicilin 5 2,5
- Sử dụng phác đồ đơn độc cefuroxim 3 1,5
- Sử dụng phác đồ đơn độc imipenem 1 0,5
Tất cả bệnh nhân sử dụng phác đồ ban đầu không phù hợp với phác đồ khuyến cáo trong Hướng dẫn điều trị
Các phác đồ ban đầu không phù hợp là cefuroxim + gentamicin (95,5%), phác đồ đơn độc amoxicillin (2,5%), phác đồ đơn độc cefuroxim (1,5%), phác đồ đơn độc imipenem (0,5%)
3.2.4.2 Tính phù hợp giữa phác đồ thay đổi với kết quả kháng sinh đồ
Tính phù hợp giữa phác đồ thay đổi với kết quả kháng sinh đồ được trình bày ở bảng 3.21
Bảng 3.21 Tính phù hợp giữa phác đồ thay đổi với kết quả kháng sinh đồ
Phác đồ thay đổi so với kết quả kháng sinh đồ (N=2) Số lƣợng Tỷ lệ n (%)
Bệnh nhân mã bệnh án 13.802 1 50,0
Bệnh nhân mã bệnh án 12.318 1 50,0
Tỷ lệ phác đồ điều trị không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ là 50,0% Cụ thể, trong số bệnh nhân mã bệnh án 12.318, đã có sự kháng với gentamicin nhưng vẫn tiếp tục sử dụng thuốc này, cho thấy sự không hợp lý trong lựa chọn phác đồ điều trị.
3.2.5 Phân tích liều dùng 1 lần, số lần dùng 24h, nhịp đưa thuốc của các kháng sinh
Tất cả bệnh nhân đều không được đo nồng độ creatinin trong máu (100,0%), dẫn đến việc chúng tôi không thể đánh giá chức năng thận của họ Liều lượng, tần suất và nhịp đưa thuốc cho bệnh nhân được xác định dựa trên khuyến cáo dành cho những người có chức năng thận bình thường.
Kết quả phân tích liều dùng 1 lần, số lần dùng 24 h, nhịp đưa thuốc của các kháng sinh ở bảng 3.22
Mô tả lý do không phù hợp được trình bày ở bảng 3.23
Bảng 3.22 Tỷ lệ phù hợp của liều dùng 1 lần, số lần dùng 24 h, nhịp đƣa thuốc của các kháng sinh
Liều 1 lần Số lần dùng 24 h Nhịp đƣa thuốc 24 h
Bảng 3.23 Lý do không phù hợp
Lý do liều 1 lần không phù hợp Lý do số lần dùng 24 h không phù hợp Lý do nhịp đƣa thuốc 24 h không phù hợp n Liều thấp hơn KC
Liều cao hơn KC n Số lần dùng
Số lần dùng 24 h nhiều hơn KC n Không đều đặn theo khoảng đƣa liều a Cefuroxim 8 8 (100,0%) 0 (0,0%) 42 42 (100,0%) 0 (0,0%) 198 198 (100,0%)
Amoxicilin 9 0 (0,0%) 9 (100,0%) 119 119 (100,0%) a Với chế độ mỗi 12h, thuốc được chỉ định thực hiện lúc 8h và 16h
Các kháng sinh imipenem, amikacin và ciprofloxacin có liều dùng 1 lần đạt tiêu chí đánh giá 100,0% Ngoài ra, gentamicin, amikacin, ciprofloxacin và amoxicilin cũng có số lần dùng phù hợp với tiêu chí đánh giá 100,0% Nhịp đưa thuốc của gentamicin và amikacin cũng đáp ứng tiêu chí đánh giá 100,0%.
3.2.6 Phân tích cách dùng kháng sinh
Trong 601 lượt chỉ định kháng sinh, tỷ lệ cách dùng kháng sinh phù hợp được trình bày ở bảng 3.24
Bảng 3.24 Tỷ lệ cách dùng kháng sinh phù hợp Cách dùng
(số lƣợt chỉ định kháng sinh N`1) Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Cách pha loãng
Ciprofloxacin truyền tĩnh mạch trong 30’ 1 0,2 Đường dùng
Cách pha loãng kháng sinh, đường dùng, thời gian dùng kháng sinh đều phù hợp (100,0%) Thời gian truyền ciprofloxacin cho trẻ sơ sinh trong 30 phút là không phù hợp (0,2%)
Thời gian dùng của tất cả các kháng sinh phù hợp (amikacin và gentamicin dùng không quá 7 ngày)
3.2.7 Phân tích tương tác thuốc - thuốc
Trong 201 mẫu nghiên cứu, tương tác thuốc – thuốc được trình bày ở bảng 3.25
Bảng 3.25 Tương tác thuốc - thuốc
Cặp tương tác thuốc – thuốc Mức độ tương tác Nội dung
Sử dụng đồng thời cefuroxim và gentamicin có thể gây tổn thương thận
Trong 201 bệnh án, chỉ có 1 cặp tương tác ở mức độ trung bình là phối hợp kháng sinh cefuroxim với gentamicin Đây là tương tác giữa nhóm cephalosporin và aminosid.
BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhân
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Trong một nghiên cứu với 201 bệnh nhân, tỷ lệ trẻ sinh non chiếm 49,8% và tỷ lệ trẻ nhẹ cân là 53,7% Trẻ sinh non có nguy cơ cao mắc nhiễm khuẩn sơ sinh do hệ miễn dịch chưa phát triển hoàn thiện, chức năng các cơ quan chưa hoàn chỉnh, cùng với việc phải thực hiện nhiều thủ thuật và thời gian nằm viện kéo dài Nghiên cứu này được thực hiện bởi tác giả Bùi Thanh Loan.
(2015), tỷ lệ trẻ sơ sinh non tháng (74,9%) và nhẹ cân (75,9%), các tỷ lệ này đều cao hơn nghiên cứu của chúng tôi
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 60,2%, trong khi nữ chỉ là 39,8% Sự chênh lệch này phần lớn do nhiễm trùng sơ sinh xảy ra phổ biến hơn ở trẻ nam và sự chọn lọc giới tính khi mang thai tại Việt Nam Tất cả bệnh nhân đều được nhập Khoa sơ sinh trong khoảng 1 – 3 ngày tuổi, với 5,0% được chẩn đoán nhiễm khuẩn, và 95,0% có các yếu tố nguy cơ cũng như chỉ số lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm khuẩn sơ sinh sớm.
Kết quả xét nghiệm định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ đóng vai trò quan trọng trong việc xác định nguyên nhân gây bệnh và lựa chọn kháng sinh phù hợp Tuy nhiên, không phải bệnh nhân nào cũng được thực hiện xét nghiệm này, và không phải lúc nào kết quả cũng chính xác trong việc chỉ ra loại vi khuẩn gây bệnh Do đó, việc hiểu rõ đặc điểm chỉ định kết quả xét nghiệm vi sinh là rất cần thiết.
Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm định danh vi khuẩn
Trong 201 mẫu nghiên cứu, có tới 93,5% số bệnh nhân được xét nghiệm định danh vi khuẩn 1 lần, có 1,5% bệnh nhân được xét nghiệm 2 lần
Thời điểm làm xét nghiệm và các mẫu bệnh phẩm
Trong một nghiên cứu với 191 bệnh nhân được xét nghiệm vi khuẩn, 90,1% chỉ thực hiện xét nghiệm sau khi đã sử dụng kháng sinh Khoa vi sinh mất 48 giờ để trả kết quả định danh vi khuẩn, dẫn đến việc bệnh nhân luôn dùng kháng sinh trước khi có kết quả Đối với bệnh nhân nhiễm khuẩn sơ sinh sớm hoặc có yếu tố nguy cơ, việc sử dụng kháng sinh là cần thiết mà không cần chờ kết quả xét nghiệm Tuy nhiên, sau khi có kết quả, việc sử dụng kháng sinh cần được đánh giá lại để đảm bảo tính phù hợp.
Tất cả 191 bệnh nhân đều được lấy mẫu xét nghiệm dịch tỵ hầu, điều này khác với nghiên cứu của Bùi Thanh Loan, trong đó 100% bệnh nhân được xét nghiệm định danh vi khuẩn đều lấy mẫu bệnh phẩm là máu Theo hướng dẫn của Dịch vụ y tế quốc gia Anh NHS và Viện y tế và chất lượng điều trị quốc gia Anh NICE (2012), đối với nhiễm khuẩn sơ sinh, khuyến cáo thực hiện xét nghiệm tìm vi khuẩn trong máu.
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế (2015), việc cấy hốc tự nhiên như tai, mũi, dịch dạ dày, họng và bề mặt cơ thể sẽ có giá trị định hướng nếu có kết quả dương tính trên 2 mẫu Tuy nhiên, trong số 191 bệnh nhân được xét nghiệm định danh vi khuẩn, chỉ có 3 bệnh nhân thực hiện xét nghiệm hai lần.
Tỷ lệ dương tính và các vi khuẩn phân lập được
Kết quả xét nghiệm định danh vi khuẩn cho thấy có 22 bệnh nhân dương tính, trong đó 6 bệnh nhân dương tính với vi khuẩn Gram dương như Streptococcus sp và Staphylococcus coagulase âm tính, 15 bệnh nhân dương tính với vi khuẩn Gram âm như Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, và Klebsiella sp., cùng 1 bệnh nhân dương tính với cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm Nghiên cứu của tác giả Bùi Thanh Loan chỉ ghi nhận 3 bệnh nhân dương tính, cho thấy tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi.
Kết quả kháng sinh đồ
Kết quả kháng sinh đồ cho thấy sự khác biệt giữa các bệnh nhân cùng nhiễm vi khuẩn Cụ thể, trong số bệnh nhân dương tính với Streptococcus sp., 50% nhạy cảm và 50% kháng amikacin Đối với Staphylococcus coagulase âm tính, 50% bệnh nhân kháng và 50% có độ nhạy trung gian với ciprofloxacin Tương tự, kết quả dương tính với Klebsiella sp cũng cho thấy sự đa dạng trong phản ứng kháng sinh giữa các bệnh nhân.
33,3% kháng và 66,7% nhạy cảm với azithromycin Cùng có kết quả dương tính với Escherichia coli nhưng 70,0% bệnh nhân nhạy cảm và 20,0% bệnh nhân kháng với amikacin
Trong các chủng vi khuẩn phân lập được, Staphylococcus coagulase là chủng tụ cầu kháng methicilin
Vài giờ sau khi sinh, trẻ sơ sinh sẽ tiếp xúc với vi khuẩn Escherichia coli từ phân, môi trường âm đạo của mẹ và xung quanh, dẫn đến sự cư trú của chúng trong ruột Trong điều kiện bình thường, Escherichia coli là vi khuẩn cộng sinh trong chất nhầy đường ruột Tuy nhiên, các chủng Escherichia coli có độc lực có khả năng gây ra các bệnh nghiêm trọng như viêm ruột, nhiễm trùng đường tiết niệu, viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh.
Trong 22 bệnh nhân dương tính, số lượng bệnh nhân dương tính với vi khuẩn Gram âm Escherichia coli nhiều nhất (10 bệnh nhân) Theo kết quả kháng sinh đồ
Escherichia coli exhibits a high rate of antibiotic resistance, with 80% of patients showing resistance to cefuroxim, 87.5% to clarithromycin, and 80% to both ampicillin + sulbactam and cefoperazone Notably, there is a complete resistance (100%) observed against clindamycin and cefadroxil.
Trong 22 bệnh nhân có kết quả kháng sinh đồ, chỉ có 2 bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị theo kết quả kháng sinh đồ Bệnh nhân không thay đổi phác đồ do phác đồ đang dùng có kháng sinh nhạy cảm hoặc nhay cảm trung gian với vi khuẩn phân lập được (14 bệnh nhân)
Có 6 bệnh nhân không thay đổi phác đồ, mặc dù kết quả KSĐ cho thấy vi khuẩn kháng các kháng sinh bệnh nhân đang sử dụng Tuy nhiên, tất cả 6 bệnh nhân này đều có diễn biến lâm sàng tốt, khỏi bệnh và ra viện Trong đó, có 1 bệnh nhân dương tính với tụ cầu vàng kháng methicilin, sử dụng phác đồ amoxicilin uống, bệnh nhân tiến triển tốt, khỏi bệnh và xuất viện Trong kĩ thuật vi sinh có hiện tượng âm tính giả và dương tính giả Âm tính giả có thể do lấy, bảo quản và vận chuyển bệnh phẩm không đúng quy định hoặc bệnh nhân đã điều trị kháng sinh từ trước Dương tính giả có thể do bệnh nhân bị vi hệ cư trú ở đường hô hấp trên mọc lấn át vi khuẩn gây bệnh hoặc bệnh phẩm bị nhiễm bẩn từ dụng cụ chứa bị nứt vỡ [9]
4.1.3 Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân
Trong nghiên cứu, tất cả bệnh nhân được nhập viện trong khoảng thời gian từ 1-3 ngày tuổi Chúng tôi đã dựa vào các yếu tố nguy cơ và chỉ số lâm sàng của nhiễm khuẩn sơ sinh sớm để đánh giá việc sử dụng kháng sinh Trong số đó, 10 bệnh nhân đã được chẩn đoán nhiễm khuẩn và cần sử dụng kháng sinh, trong khi 191 bệnh nhân còn lại cần được đánh giá thêm để xác định liệu có cần thiết phải sử dụng kháng sinh hay không.
Theo hướng dẫn của NICE (2012), trẻ em có dấu hiệu cờ đỏ hoặc hai yếu tố nguy cơ trở lên cần được bắt đầu điều trị bằng kháng sinh trong vòng 1 giờ mà không cần chờ kết quả xét nghiệm Trong một nghiên cứu, 83,6% trong số 160 bệnh nhân có hai hoặc nhiều yếu tố nguy cơ hoặc chỉ số lâm sàng không phải cờ đỏ, trong khi 16,4% còn lại có yếu tố nguy cơ hoặc chỉ số lâm sàng cờ đỏ.
Trong nghiên cứu của Bùi Thanh Loan, 11,1% bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn, trong khi 77,4% sử dụng kháng sinh do thực hiện thủ thuật, và 11,5% có yếu tố nguy cơ hoặc dấu hiệu nhiễm khuẩn sơ sinh sớm Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi tại Khoa sơ sinh cho thấy một tỷ lệ khác, khi có những bệnh nhân không thực hiện thủ thuật nhưng vẫn được chỉ định kháng sinh do có yếu tố nguy cơ, chỉ số lâm sàng cờ đỏ, hoặc có hai yếu tố nguy cơ trở lên mà không phải là cờ đỏ.
4.1.4 Đặc điểm bệnh nhân thay đổi phác đồ dựa vào kết quả KSĐ
Phân tích việc sử dụng kháng sinh trong điều trị tại Khoa sơ sinh
4.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh chung
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng các nhóm kháng sinh và phân bố số hoạt chất kháng sinh sử dụng theo bệnh nhân
Trong 201 mẫu nghiên cứu, chúng tôi đã sử dụng 4 nhóm kháng sinh chính, bao gồm β-lactam, aminosid, 5-nitro-imidazol và quinolon Tất cả 100,0% bệnh nhân được điều trị bằng nhóm kháng sinh β-lactam, trong khi 98,5% bệnh nhân sử dụng nhóm aminosid Tổng cộng, có 7 hoạt chất kháng sinh được áp dụng, bao gồm cefuroxim, imipenem, amoxicilin, gentamicin, amikacin, metronidazol và ciprofloxacin, trong đó cefuroxim và gentamicin có tỷ lệ sử dụng cao nhất, đều đạt 98,5%.
Nghiên cứu của tác giả Bùi Thanh Loan tại bệnh viện Phụ sản Trung ương đã chỉ ra rằng có 7 nhóm kháng sinh và 13 hoạt chất kháng sinh được sử dụng, vượt trội hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Hai nhóm kháng sinh phổ biến nhất là β-lactam và aminosid, trong đó ceftriaxon (86,4%) và amikacin (85,9%) là hai hoạt chất được sử dụng nhiều nhất Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, amikacin chỉ được sử dụng cho 1 bệnh nhân (0,5%), cho thấy sự khác biệt lớn Amikacin thường được chỉ định trong trường hợp nhiễm khuẩn Gram âm nghiêm trọng kháng gentamicin, do đó, việc sử dụng amikacin một cách đại trà trên trẻ sơ sinh tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa có thể không cần thiết.
Việc sử dụng aminosid cần được hạn chế do các tác động độc hại chủ yếu lên thận và tai Khoảng 5-10% bệnh nhân sử dụng aminosid gặp phải tình trạng độc thận hoặc suy giảm chức năng thận, và tỷ lệ này có thể tăng lên tới 50% khi kết hợp với các thuốc độc thận khác Tuy nhiên, tổn thương thận thường hồi phục khi ngừng thuốc, cho phép sử dụng aminosid trong thời gian ngắn Thời gian sử dụng aminosid không nên vượt quá 5-7 ngày.
Trong 201 mẫu nghiên cứu, cefuroxim là kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất với tỷ lệ 98,5%, trong khi nghiên cứu của Bùi Thanh Loan cho thấy ceftriaxon là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất với tỷ lệ 86,4% Cefuroxim thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 2, có hiệu quả đối với các vi khuẩn như Streptococcus, Klebsiella pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae và N meningitidis Tuy nhiên, hiện nay nhiều vi khuẩn đã phát triển khả năng kháng cefuroxim, đặc biệt là các chủng Enterococci và Listeria monocytogenes.
Amoxicilin là kháng sinh được sử dụng phổ biến thứ ba với tỷ lệ 59,2%, chỉ sau cefuroxim và gentamicin Đặc biệt, amoxicilin là kháng sinh duy nhất được dùng theo đường uống trong nghiên cứu của chúng tôi, điều này khác biệt so với nghiên cứu của Lưu Phương Anh (2012) tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, nơi không có kháng sinh nào được sử dụng đường uống.
Penicillin là kháng sinh được khuyến cáo sử dụng đầu tay theo Bộ Y tế (2015) và NICE (2012), tuy nhiên, bệnh viện chúng tôi lại không chọn sử dụng loại thuốc này Nguyên nhân chính là do thói quen kê đơn của các bác sĩ Theo nghiên cứu của Bùi Thanh Loan, tỷ lệ sử dụng Penicillin rất thấp, chỉ 17 bệnh nhân và chiếm 8,5%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có một bệnh nhân sử dụng kháng sinh ciprofloxacin (0,5%), đó là một trẻ sinh non 31 tuần, nhẹ cân, với biểu hiện lâm sàng nặng của bệnh màng trong giai đoạn III và suy hô hấp độ III, không đáp ứng với phác đồ ban đầu Ciprofloxacin được áp dụng như liệu pháp cứu cánh cho nhiễm khuẩn do các chủng đa kháng thuốc hoặc khi có dấu hiệu xấu đi lâm sàng sau khi điều trị bằng kháng sinh đầu tay Không ghi nhận tác dụng ngoại ý nghiêm trọng nào, đặc biệt là nhiễm độc khớp, mặc dù đánh giá chủ yếu dựa vào lâm sàng và theo dõi trong vài tháng sau khi kết thúc điều trị.
Tỷ lệ số hoạt chất kháng sinh sử dụng trong bệnh án
Số lượng hoạt chất kháng sinh trung bình mỗi bệnh nhân là 3, cao hơn so với nghiên cứu của Bùi Thanh Loan (2 hoạt chất) Một bệnh nhân đã sử dụng tới 5 hoạt chất kháng sinh (cefuroxim, gentamicin, metronidazol, ciprofloxacin, imipenem), là trường hợp sinh non 31 tuần, nằm viện 24 ngày và có diễn biến lâm sàng rất nặng (suy hô hấp độ III và bệnh màng trong giai đoạn III) Theo quyết định 772/QĐ-BYT, imipenem là kháng sinh cần hạn chế kê đơn, và tỷ lệ phác đồ có chỉ định imipenem chỉ đạt 8,1% Tỷ lệ này cao hơn nghiên cứu của Lưu Phương Anh (2%), nhưng thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của Bùi Thanh Loan (40,2%).
Phân bố kháng sinh theo đường dùng
Trong nghiên cứu của chúng tôi, đường truyền tĩnh mạch chậm được sử dụng phổ biến nhất với tỷ lệ 47,3%, tiếp theo là đường uống và tiêm tĩnh mạch Đối với trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ sinh non hoặc có bệnh lý, việc sử dụng kháng sinh qua đường tiêm hoặc tiêm truyền đảm bảo liều lượng chính xác và dễ dàng hơn so với đường uống Trong số năm bệnh nhân sử dụng phác đồ amoxicilin uống, tất cả đều là bệnh nhân đủ tháng, trong khi các bệnh nhân khác chỉ sử dụng amoxicilin trong 1 đến 3 ngày cuối của đợt điều trị khi tình trạng lâm sàng đã ổn định và chuẩn bị xuất viện.
Thời gian sử dụng kháng sinh
Thời gian sử dụng kháng sinh trung vị là 8 ngày, chiếm gần 90% thời gian nằm viện (9 ngày), tuy nhiên thời gian này có sự biến đổi lớn giữa các bệnh nhân, dao động từ 3 đến 23 ngày Do nguy cơ độc tính trên thận và thính giác, aminosid không nên sử dụng quá 7 ngày Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 bệnh án sử dụng amikacin trong 7 ngày và 198 bệnh nhân sử dụng gentamicin với thời gian trung vị.
6 ngày và không có bệnh nhân nào dùng quá 7 ngày Như vậy, thời gian dùng của nhóm kháng sinh aminosid đã hợp lý
Tỷ lệ cách pha loãng và tốc độ tiêm truyền kháng sinh
Trong 601 chỉ định kháng sinh, dung môi pha loãng được sử dụng là G5, với cách pha loãng được ghi rõ trong y lệnh và tuân thủ tiêu chuẩn đánh giá Đối với trẻ sơ sinh, kháng sinh ciprofloxacin cần được truyền tĩnh mạch chậm trong 60 phút; tuy nhiên, trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân chỉ được truyền trong 30 phút, điều này không phù hợp Việc tiêm truyền chậm trong 60 phút là cần thiết, vì nếu tiêm truyền nhanh dưới 30 phút và vào tĩnh mạch nhỏ, có thể gây kích ứng tại chỗ và tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ không mong muốn.
4.2.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trong các phác đồ
Tỷ lệ số phác đồ kháng sinh sử dụng trong bệnh án và các phác đồ kháng sinh đƣợc sử dụng
Trong tổng số 466 lượt phác đồ khảo sát, bệnh án sử dụng 2 phác đồ kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất với 57,7% Trong số 201 bệnh nhân, chỉ có 1 trường hợp sử dụng 6 phác đồ kháng sinh, trong đó có phác đồ kết hợp 4 kháng sinh Bệnh nhân này nằm viện kéo dài 24 ngày và có tình trạng lâm sàng rất nặng.
Trong tổng số 14 loại phác đồ kháng sinh, có 466 lượt phác đồ được sử dụng, trong đó phổ biến nhất là cefuroxim + gentamicin (40,6%), amoxicilin uống (25,1%), và cefuroxim + gentamicin + metronidazol (13,1%) Điều này cho thấy sự kết hợp giữa cephalosporin và aminosid là chủ yếu Tuy nhiên, việc sử dụng đồng thời kháng sinh cephalosporin và aminosid đã ghi nhận làm tăng nguy cơ nhiễm độc thận ở bệnh nhân, do đó cần xem xét lại và có thể đề xuất Hội đồng thuốc và điều trị lựa chọn kháng sinh nhóm penicilin như benzyl penicilin hoặc ampicilin thay thế cho cefuroxim.
Các loại phác đồ kháng sinh ban đầu Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ, các kiểu thay đổi phác đồ, lý do thay đổi phác đồ
Trong nghiên cứu, có 6 loại phác đồ kháng sinh ban đầu được áp dụng Phác đồ cefuroxim kết hợp gentamicin là phổ biến nhất, chiếm 92,5% tổng số Trong khi đó, phác đồ sử dụng kháng sinh đơn độc chỉ chiếm 4,5% Các phác đồ cần hội chẩn như imipenem kết hợp gentamicin và imipenem đơn độc rất hiếm, lần lượt chiếm 1,0% và 0,5%.
Trong 201 mẫu nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân đã thay đổi phác đồ điều trị, với 54,7% trường hợp thay đổi một lần Thay đổi phác đồ bằng cách đổi thuốc chiếm tỷ lệ cao nhất (49,3%), trong khi chỉ có 0,7% bệnh nhân đổi thuốc theo kết quả kháng sinh đồ Nguyên nhân chính dẫn đến việc thêm thuốc là do tình trạng lâm sàng của bệnh nhân xấu đi (20,7%), trong khi lý do giảm thuốc chủ yếu là do tình trạng lâm sàng được cải thiện (18,8%).
4.2.3 Phân tích chỉ định kháng sinh
Tỷ lệ phù hợp theo chỉ định của kháng sinh, tỷ lệ vi phạm chống chỉ định của kháng sinh
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân cần dùng kháng sinh Không có bệnh nhân vi phạm chống chỉ định của thuốc
4 2.4 Phân tích phác đồ kháng sinh
Tính phù hợp giữa phác đồ ban đầu và phác đồ khuyến cáo
