CAO THỊ THUẬN PHÂN TÍCH sử DỤNG KHÁNG SINHTRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHỤ KHOA tại BỆNH VIỆN PHỤ sản THANH hóa LUẬN văn dƣợc sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

TỔNG QUAN

Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ

1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong khoảng thời gian từ khi mổ đến 30 ngày sau đó đối với phẫu thuật không có cấy ghép, và kéo dài tới một năm sau mổ đối với các phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả.

NKVM theo vị trí xuất hiện nhiễm khuẩn được chia thành 3 loại gồm: NKVM nông, NKVM sâu, nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể

Phân loại NKVM theo vị trí được thể hiện ở hình 1.1

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết [5]

1.1.2.1 Định nghĩa nhiễm khuẩn vết mổ nông

NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức ở dưới da tại vị trí rạch da NKVM phải thỏa mãn các tiêu chuẩn sau:

- Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật

- Chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ

- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Chảy mủ từ vết mổ nông

+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng từ vết mổ

+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ và cần mở bụng vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính

+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ nông [5]

1.1.2.2 Định nghĩa nhiễm khuẩn vết mổ sâu

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sâu là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra tại lớp cân hoặc cơ tại vị trí rạch da Nhiễm khuẩn này có thể phát triển từ nhiễm khuẩn vết mổ nông và tiến sâu vào lớp cân cơ Để được xác định là NKVM sâu, tình trạng này cần phải đáp ứng các tiêu chuẩn nhất định.

- Nhiễm trùng xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật có cấy ghép

- Xảy ra ở mô mềm sâu (cân/cơ) của đường mổ

- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

Chảy mủ từ vết mổ sâu mà không xuất phát từ cơ quan hay khoang phẫu thuật có thể xảy ra khi vết thương hở da sâu tự nhiên hoặc do bác sĩ phẫu thuật mở Tình trạng này thường đi kèm với ít nhất một trong các dấu hiệu như sốt trên 38 độ C, đau, sưng, nóng, đỏ, trừ khi kết quả cấy vết mổ cho thấy âm tính.

+ Abces hay bằng chứng nhiễm trùng vết mổ sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, X-quang hay giải phẫu bệnh

+ Bác sĩ chẩn đoán NTVM sâu [5]

1.1.2.3 Định nghĩa nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể

Nhiễm khuẩn cơ quan hoặc khoang cơ thể đề cập đến nhiễm khuẩn xảy ra ở bất kỳ khoang giải phẫu hoặc cơ quan nào trong cơ thể, khác với nhiễm khuẩn tại vị trí rạch da Để được xác định là nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn tại cơ quan hoặc khoang phẫu thuật cần phải đáp ứng một số tiêu chuẩn nhất định.

- Nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với phẫu thuật implant;

- Xảy ra ở bất kỳ nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật

- Có ít nhất một trong các triệu chứng sau:

+ Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng

+ Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô trùng ở cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật

+ Abces hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại, X-quang hay giải phẫu bệnh

+ Bác sĩ chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật [5]

1.1.3 Dịch tể nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong những loại nhiễm khuẩn phổ biến nhất liên quan đến chăm sóc y tế, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự an toàn của bệnh nhân và có chi phí điều trị cao Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), NKVM ảnh hưởng đến 1/3 số bệnh nhân phẫu thuật tại nhiều quốc gia, đặc biệt ở châu Âu và các nước có thu nhập thấp và trung bình Dữ liệu từ Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật châu Âu cho thấy tỷ lệ NKVM cao nhất là phẫu thuật đại tràng (9,5%), tiếp theo là phẫu thuật mạch vành (3,5%) và mổ lấy thai (2,9%) Tại Hoa Kỳ, NKVM đứng thứ hai sau nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện, với tỷ lệ mắc từ 2% đến 15% tùy loại phẫu thuật Tại Việt Nam, tỷ lệ NKVM dao động từ 5% đến 10%, và một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ này có sự khác biệt đáng kể, như nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng cho thấy tỷ lệ NKVM chung là 10,5% Nghiên cứu khác tại bệnh viện đa khoa Đức Giang cho thấy tỷ lệ NKVM là 4,2%, trong khi nghiên cứu tại bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương cho kết quả tỷ lệ NKVM lâm sàng là 8,3%, với các tác nhân chính là S aureus và E coli.

Nghiên cứu tình trạng NKVM tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả tỷ lệ NKVM chung là 3,0% [19]

Lạm dụng kháng sinh đang gia tăng tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Theo nghiên cứu của Teillant A (2015) tại Mỹ, khoảng 38,7% đến 50,9% vi khuẩn gây nhiễm trùng sau phẫu thuật kháng lại phác đồ dự phòng tiêu chuẩn Việc sử dụng kháng sinh dự phòng đã giảm hiệu quả đến 30%, dẫn đến 120.000 trường hợp nhiễm trùng vết mổ.

6 300 ca tử vong liên quan đến nhiễm trùng mỗi năm tại Hoa Kỳ [44]

Bảng 1.1 Tỷ lệ tác nhân gây NKVM kháng phác đồ dự phòng tiêu chuẩn [44]

Phẫu thuật Phác đồ dự phòng tiêu chuẩn

Tỷ lệ tác nhân gây NKVM kháng phác đồ KSDP tiêu chuẩn

Mổ lấy thai, cắt bỏ tử cung Cefazolin 38,7%

Nội soi sinh thiết, tuyến tiền liệt Fluoroquinolon 50,0–90,0%

Phẫu thuật cột sống, thay khớp hông, phẫu thuật thay khớp hông toàn phần

Cấy máy tạo nhịp tim Cefazolin 50,9%

Cắt ruột thừa, phẫu thuật đại trực tràng

Vi khuẩn là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), tiếp theo là nấm, trong khi virus và ký sinh trùng có vai trò rất hạn chế Các loại vi khuẩn gây NKVM khác nhau tùy thuộc vào cơ sở y tế và vị trí phẫu thuật Hiện nay, tình trạng kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây NKVM ngày càng gia tăng, đặc biệt là các chủng đa kháng thuốc như S.aureus kháng methicillin và vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng.

7 chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao, thường gặp các vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc như: E coli, Pseudomonas sp, A baumannii

Việc sử dụng kháng sinh phổ rộng đã tạo điều kiện cho sự xuất hiện của các chủng nấm gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Theo nghiên cứu của Owens CD., Stoessel K., Korol E và cộng sự, Staphylococcus aureus là tác nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ, chiếm từ 15-20% các trường hợp nhiễm khuẩn tại bệnh viện Ngoài ra, các tác nhân gây bệnh phổ biến khác bao gồm tụ cầu không sinh men coagulase, trực khuẩn Gram âm và Enterococcus.

According to the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System in the United States, the rate of surgical site infections caused by E coli has significantly decreased from 17.6% in 1975 to just 6.5%.

(2003), khi đó tỷ lệ này ở Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species tăng lần lượt từ 2,7%; 4,7%; 0,5% (1975) lên 3,0%; 9,5%;

By 2006-2007, the National Healthcare Safety Network (NHSN) reported that surgical site infections caused by Staphylococcus aureus accounted for 30% of cases, with 49.2% of these being methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA).

Các vi khuẩn phổ biến gây nhiễm khuẩn vết mổ tại Đông Nam Á bao gồm Escherichia coli, Pseudomonas spp và S.aureus Tỷ lệ nhiễm khuẩn do E coli dao động từ 10,3% đến 38,7%, trong khi Pseudomonas chiếm từ 12% đến 29,5% và S.aureus có tỷ lệ từ 11,5% đến 44,4%.

Nghiên cứu của Nguyễn Việt Hùng tại các bệnh viện tỉnh phía Bắc cho thấy rằng vi khuẩn Gram âm là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), với năm tác nhân hàng đầu gồm E coli, P aeruginosa, S aureus, E faecalis và S epidermidis Bên cạnh đó, tác nhân gây bệnh cũng có thể thay đổi tùy thuộc vào loại phẫu thuật thực hiện.

Bảng 1.2 Các vi khuẩn thường gặp trong NKVM ở một số vị trí phẫu thuật

STT Loại phẫu thuật Vi khuẩn thường gặp

1 Ghép bộ phận giả phẫu thuật tim, thần kinh S aureus, S epidermidis

Phổi, mạch máu, cắt ruột thừa, đường mật, đại trực tràng, dạ dày tá tràng

5 Đầu mặt cổ S aureus, Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí E coli, Enterococci

6 Sản phụ khoa Streptococci, các vi khuẩn kỵ khí

8 Mở bụng thăm dò vết thương Bacteroides fragilis và các vi khuẩn kỵ khí

1.1.5 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

Các đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao gặp nhiễm khuẩn vết mổ bao gồm:

Người bệnh sau phẫu thuật có thể gặp phải nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại các vị trí xa như phổi, tai mũi họng, đường tiết niệu, hoặc trên da.

- Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát

- Người bệnh đái tháo đường: Do lượng đường trong máu tạo điều kiện thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ

- Người nghiện thuốc lá: làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiếu dinh dưỡng tại chỗ

- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch

- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng

- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh

Tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước phẫu thuật càng nghiêm trọng thì nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) càng cao Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (ASA), bệnh nhân có điểm ASA 4 và 5 có tỷ lệ NKVM cao nhất Điểm ASA được sử dụng để đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trước khi tiến hành phẫu thuật, như được trình bày trong bảng 1.3.

Bảng 1.3 Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân Điểm

ASA Tiêu chuẩn phân loại

1 điểm Người bệnh khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân

2 điểm Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ

3 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình thường

4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng

5 điểm Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao cho dù được phẫu thuật

Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM:

Vệ sinh tay ngoại khoa là một quy trình quan trọng, nhưng việc thực hiện không đúng cách hoặc không đủ thời gian có thể dẫn đến nguy cơ nhiễm khuẩn Đặc biệt, việc không sử dụng hóa chất khử khuẩn, nhất là các chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn, sẽ làm giảm hiệu quả của việc vệ sinh tay.

Tổng quan về kháng sinh dự phòng

1.2.1 Khái niệm về kháng sinh dự phòng

Kháng sinh dự phòng là việc sử dụng kháng sinh trước khi có nguy cơ nhiễm trùng nhằm giảm tần suất nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật, không nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng toàn thân hoặc ở vị trí xa Theo hướng dẫn của Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) năm 2014, kháng sinh có thể được sử dụng trước, trong hoặc sau khi chẩn đoán, điều trị hoặc phẫu thuật để ngăn ngừa nhiễm khuẩn.

Theo hướng dẫn của CDC về việc phòng ngừa nhiễm khuẩn sau phẫu thuật (SSI) năm 1999, kháng sinh dự phòng phẫu thuật (KSDP) là một đợt sử dụng kháng sinh ngắn hạn trước khi tiến hành phẫu thuật Theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015, KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc loại sạch-nhiễm, và nên áp dụng cho một số can thiệp ngoại khoa nặng trong phẫu thuật sạch Đối với phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, kháng sinh có vai trò điều trị KSDP không có khả năng ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà chỉ giúp ngăn chặn sự phát triển của nhiễm khuẩn đã xảy ra.

Theo hướng dẫn của Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (ASHP) năm 2014, KSDP được chỉ định cho các phẫu thuật sạch có yếu tố nguy cơ tùy thuộc vào loại phẫu thuật, cũng như trong tất cả các phẫu thuật sạch nhiễm và phẫu thuật nhiễm.

Theo CDC, KSDP nên được áp dụng cho tất cả các loại phẫu thuật do hiệu quả của nó trong việc giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) đã được chứng minh qua các nghiên cứu lâm sàng Việc phân tầng nguy cơ NKVM dựa trên thang điểm nguy cơ NNIS được sử dụng phổ biến cho nhiều nhóm phẫu thuật.

1.2.2 Lựa chọn kháng sinh và liều dùng

KSDP lý tưởng cần đạt được các mục tiêu quan trọng như dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), phòng ngừa bệnh và tử vong liên quan đến NKVM, giảm thời gian và chi phí nằm viện, không gây tác dụng phụ không mong muốn, và không ảnh hưởng xấu đến hệ vi khuẩn bình thường của bệnh nhân Để thực hiện các mục tiêu này, cần lựa chọn phương pháp phù hợp.

Việc lựa chọn kháng sinh dự phòng (KSDP) cho các loại phẫu thuật nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) cần đảm bảo an toàn và chỉ sử dụng trong thời gian ngắn để giảm thiểu tác dụng phụ, chi phí và tác động đến hệ vi sinh của bệnh nhân Nhiều nghiên cứu đã dẫn đến khuyến cáo từ ASHP về việc chọn KSDP phù hợp cho từng loại phẫu thuật.

Các kháng sinh được khuyến cáo sử dụng thường là các cephalosporin thế hệ

1 và thế hệ 2 như cefazolin, cefuroxim [25] Cefazolin có thời gian tác dụng phù hợp, phổ hoạt động chống lại các sinh vật thường gặp trong phẫu thuật bao gồm

Streptococci, Staphylococci nhạy cảm với methicilin và một số vi khuẩn Gram âm là lựa chọn an toàn và chi phí thấp cho kháng sinh dự phòng trong cắt bỏ tử cung qua âm đạo hoặc bụng Các kháng sinh được khuyến cáo bao gồm Cefazolin, Cefotetan, Cefoxitin, và ampicilin + sulbactam Cephalosporin thế hệ hai như cefuroxim có khả năng bao phủ vi khuẩn Gram âm tốt hơn cefazolin, trong khi cefoxitin và cefotetan có hiệu quả trên cả vi khuẩn kỵ khí Đối với bệnh nhân dị ứng với β-lactam, có thể thay thế bằng vancomycin truyền tĩnh mạch, clindamycin, gentamicin, ciprofloxacin hoặc levofloxacin.

Trong các phẫu thuật đường tiêu hóa dưới, khi vi khuẩn kỵ khí là tác nhân gây bệnh chính, kháng sinh cephalosporin thế hệ 2 là lựa chọn hàng đầu Ngoài ra, có thể phối hợp thêm các kháng sinh như clindamycin hoặc metronidazol để tăng hiệu quả điều trị Tuy nhiên, vancomycin không được khuyến cáo sử dụng thường quy cho bất kỳ thủ thuật nào.

Vancomycin được chấp nhận sử dụng trong các trường hợp nhiễm khuẩn phẫu thuật do MRSA hoặc staphylococci sinh men coagulase kháng methicillin Điều này đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân có vi khuẩn MRSA cư trú hoặc những người có nguy cơ cao bị nhiễm MRSA.

Trong các trường hợp cần thiết, nên kết hợp một kháng sinh beta-lactam để chống lại vi khuẩn Gram âm, hoặc sử dụng gentamicin, ciprofloxacin, levofloxacin, aztreonam cho những bệnh nhân dị ứng với beta-lactam Nghiên cứu cho thấy vancomycin có hiệu quả thấp hơn cefazolin trong việc ngăn ngừa nhiễm khuẩn vết mổ do MRSA gây ra.

1.2.2.2 Liều kháng sinh dự phòng

Để đảm bảo thuốc KSDP đạt nồng độ thích hợp trong máu và mô tại thời điểm rạch da, cần sử dụng liều lượng phù hợp và duy trì nồng độ này suốt quá trình từ khi rạch da đến khi đóng vết mổ Liều KSDP nên tương đương với liều điều trị mạnh nhất của kháng sinh được chỉ định.

Bảng 1.9 Liều của kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

Thuốc Liều thường dùng Điều chỉnh liều trong thủ thuật

Mỗi 4 giờ (mỗi 2 giờ đối với phẫu thuật tim)

Việc sử dụng liều nhắc lại kháng sinh là rất quan trọng để duy trì nồng độ thuốc trong máu không giảm xuống dưới mức tối thiểu cần thiết (MIC) Điều này đặc biệt cần thiết khi có sự mất máu lớn, cụ thể là trên 1,5 lít ở người lớn và trên 25 ml/kg ở trẻ em, hoặc khi thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 2 lần thời gian bán thải của kháng sinh Khoảng thời gian nhắc lại nên được tính từ liều kháng sinh được sử dụng trước phẫu thuật.

Bảng 1.10 Liều nhắc lại của kháng sinh dự phòng

Kháng sinh Liều dùng T1/2 chức năng thận bình thường (giờ)

Liều TM nhắc lại (giờ)

NA: Không phải đưa lại liều KSDP

1.2.3 Thời điểm dùng kháng sinh

Để đạt hiệu quả tối ưu khi sử dụng kháng sinh, cần phải đưa thuốc đến vị trí phẫu thuật trước khi xảy ra nhiễm trùng Việc này giúp đảm bảo nồng độ kháng sinh trong huyết thanh và mô đạt mức cao hơn, từ đó tăng cường khả năng phòng ngừa nhiễm trùng hiệu quả.

MIC của các sinh vật liên quan đến phẫu thuật, tại thời điểm rạch da, và trong suốt thời gian phẫu thuật [25]

KSDP nên được đưa ra trong vòng 60 phút trước phẫu thuật để đạt nồng độ tối ưu tại thời điểm rạch da Đối với kháng sinh vancomycin và ciprofloxacin, việc truyền nên bắt đầu trong vòng 120 phút trước khi phẫu thuật do cần thời gian truyền kéo dài Các thuốc này có thời gian bán thải lâu, vì vậy việc đưa thuốc sớm vẫn đảm bảo nồng độ trong huyết thanh phù hợp cho hầu hết các phẫu thuật Clindamycin cần được truyền xong trước 10 phút.

Gentamicin nên được sử dụng với liều duy nhất 5 mg/kg để tối ưu hóa sự thấm vào mô và giảm thiểu độc tính trong vòng 20 phút Đối với bệnh nhân lọc máu hoặc có ClCr < 20 ml/phút, liều dùng được khuyến cáo là 2 mg/kg.

Kháng sinh dự phòng trong sản phụ khoa

1.3.1 Nhiễm khuẩn vết mổ trong sản phụ khoa

Nhiễm khuẩn vết mổ trong sản phụ khoa bao gồm các tình trạng như viêm nội mạc tử cung, nhiễm khuẩn vùng chậu, áp xe vùng chậu và nhiễm khuẩn tại vết mổ, bao gồm viêm mô tế bào hoặc áp xe Các nhiễm khuẩn này thường liên quan đến các bệnh lý như u buồng trứng, vòi trứng, u xơ tử cung, sa sinh dục và bệnh lý tuyến vú.

Nhiễm khuẩn vết mổ là một vấn đề phổ biến trong phẫu thuật, với tỷ lệ xảy ra từ 3-15% ở bệnh nhân mổ lấy thai và 3-8% ở bệnh nhân cắt tử cung Đặc biệt, Staphylococcus aureus là nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩn, chiếm tới 25% trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ trong sản phụ khoa Việc phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ là rất quan trọng để đảm bảo sức khỏe cho bệnh nhân.

Sau phẫu thuật, nếu xuất hiện các triệu chứng như chảy mủ từ vết mổ, biểu hiện viêm, sốt không đặc hiệu trong khoảng thời gian từ 4 đến 7 ngày, hoặc muộn hơn, thì cần lưu ý vì đây có thể là dấu hiệu của biến chứng Những triệu chứng này có giá trị chẩn đoán hạn chế.

Nhiễm khuẩn vùng chậu sau phẫu thuật sản phụ khoa thường bao gồm nhiễm khuẩn tử cung, vòi trứng, buồng trứng và áp xe vùng chậu, xảy ra trong khoảng 5-10 ngày sau phẫu thuật Triệu chứng bao gồm sốt, đau vùng chậu, bạch cầu tăng và chảy máu âm đạo, cùng với chán ăn nhưng thường không có rối loạn tiêu hóa hay đường tiết niệu Khám thực thể có thể thấy đau khi sờ ấn và phù nề nhưng không có khối u cục, cần siêu âm để xác định Viêm nội mạc tử cung và viêm vùng chậu là hai loại nhiễm khuẩn phổ biến nhất, thường do vi sinh vật, bao gồm hỗn hợp vi khuẩn kỵ khí và hiếu khí, với các loại Gram dương hiếu khí thường gặp trong phẫu thuật sản phụ khoa.

Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vùng mông (NKVM) bao gồm các loài Streptococci, Enterococci, tụ cầu Gram dương, vi khuẩn Gram âm như E.coli, Klebsiella, Proteus, và các vi khuẩn kỵ khí như Bacteroides và Prevotella Vi khuẩn âm đạo đóng vai trò quan trọng trong NKVM, khi chúng có thể xâm nhập vào hệ sinh dục trong quá trình chuyển dạ hoặc phẫu thuật Khi da hoặc âm đạo bị rạch, các mô tiếp xúc có nguy cơ bị ô nhiễm bởi vi khuẩn, đặc biệt là các vi khuẩn Gram dương từ da và vi khuẩn Gram âm từ phân Viêm âm đạo do vi khuẩn làm thay đổi hệ vi khuẩn âm đạo, gia tăng nồng độ vi khuẩn kỵ khí có khả năng gây bệnh, từ đó làm tăng nguy cơ viêm nội mạc tử cung và viêm túi mật sau phẫu thuật.

1.3.2 Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng trong sản phụ khoa

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, trong phẫu thuật sản phụ khoa, cần lựa chọn kháng sinh có khả năng bao phủ các chủng vi khuẩn thường gặp trong phẫu thuật vùng chậu, bao gồm liên cầu, trực khuẩn đường ruột, tụ cầu và các loại vi khuẩn kỵ khí.

Theo hướng dẫn của ASHP, đối với phẫu thuật mổ lấy thai và phẫu thuật cắt tử cung qua đường âm đạo hoặc đường bụng, việc sử dụng kháng sinh dự phòng được khuyến cáo thực hiện trong vòng 60 phút trước khi rạch da.

- Việc sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật để tránh nhiễm trùng tại chỗ phẫu thuật và giảm nguy cơ nhiễm trùng

Lựa chọn kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật mổ lấy thai và phẫu thuật cắt tử cung theo hướng dẫn của ASHP

Bảng 1.11 Phác đồ kháng sinh dự phòng cho phẫu thuật mổ lấy thai và phẫu thuật cắt tử cung theo hướng dẫn của ASHP[23]

Sản Phụ Khoa Kháng sinh khuyến cáo

Kháng sinh thay thế cho bệnh nhân dị ứng β-lactam

Mổ lấy thai Cefazolin Clindamycin+aminoglycosid g

(đường âm đạo hoặc đường bụng)

Cefazolin,cefotetan, cefoxitin, ampicillin+sulbactam h

Clindamycin, vancomycin kết hợp với aminoglycosid (gentamycin hoặc tobramycin), aztreonam hoặc fluoroquinolon là những lựa chọn kháng sinh cần cân nhắc Việc sử dụng metronidazol kết hợp với aminoglycosid hoặc fluoroquinolon cũng cần được xem xét Do sự gia tăng đề kháng của E.coli đối với fluoroquinolon và ampicilin-sulbactam, nên tham khảo dữ liệu độ nhạy cảm tại địa phương trước khi sử dụng Fluoroquinolon có liên quan đến nguy cơ viêm gân và đứt gân ở mọi lứa tuổi, mặc dù nguy cơ này có thể thấp khi sử dụng liều dự phòng đơn Mặc dù fluoroquinolon có thể cần thiết cho dự phòng kháng sinh trong phẫu thuật cho một số trẻ, nhưng không nên là lựa chọn đầu tay do tăng tỷ lệ biến cố bất lợi so với nhóm chứng trong một số thử nghiệm lâm sàng.

Trong phẫu thuật sản phụ khoa tại bệnh viện Vinmec Time City, khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng là trong vòng 60 phút trước khi thực hiện rạch da, với loại kháng sinh β-lactam Thời gian tối ưu để sử dụng kháng sinh là trong khoảng 15 đến 30 phút trước phẫu thuật, như được thể hiện trong bảng 1.12.

Bảng 1.12 Phác đồ kháng sinh dự phòng phẫu thuật sản phụ khoa – IVF của bệnh viện Vinmec Time city 2019 [4]

Loại phẫu thuật Lựa chọn kháng sinh

Kháng sinh thay thế cho bệnh nhân dị ứng β- lactam

Mổ đẻ Cefazolin, cefuroxime Clindamycin/vancomycin

+ gentamicin Cắt tử cung đường bụng Cefazolin, cefuroxime Clindamycin

Cắt tử cung đường âm đạo

Ampicillin/sulbactam hoặc cefazolin + metronidazole hoặc cefoxitin

- Bệnh viện Trung ương quân đội 108 khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật sản phụ khoa như bảng 1.13

Bảng 1.13 Phác đồ kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật sản phụ khoa theo hướng dẫn của Bệnh viện Trung ương quân đội 108 [13]

Loại phẫu thuật Lựa chọn kháng sinh Liều dùng cho người lớn trước phẫu thuật

Phẫu thuật nội soi cắt tử cung

Cephalosporin thế hệ 3 hoặc ampicillin/sulbactam

- Theo phác đồ của Bộ Y tế (2015) Cefazolin 2 g (3 g nếu>120 kg) Tiêm TM

15 - 30 phút trước rạch da [6], thể hiện trong bảng 1.14

Bảng 1.14 Phác đồ kháng sinh dự phòng trong sản phụ khoa của Bộ Y tế năm

Loại phẫu thuật Lựa chọn kháng sinh Kháng sinh thay thế cho bệnh nhân dị ứng β-lactam

Mổ đẻ Cesarean Cefazolin Clindamycinvà gentamicin 2

Cắt tử cung (đường âm đạo hoặc bụng)

Cefazolin hoặc cefotetan Clindamycin và gentamicin 2 Phẫu thuật sa bàng quang hoặc sa trực tràng

2: Không kê thêm liều gentamicin sau phẫu thuật để dự phòng

Theo phác đồ điều trị sản phụ khoa tại bệnh viện Từ Dũ và phác đồ kháng sinh dự phòng của bệnh viện Phụ sản Hà Nội, các quy trình điều trị được thể hiện rõ ràng trong bảng 1.15 và bảng 1.16.

Bảng 1.15 Phác đồ kháng sinh dự phòng bệnh viện Từ Dũ

Loại phẫu thuật Kháng sinh

Cắt tử cung qua đường âm đạo hay đường bụng

Cefazolin 2 g (3 g nếu> 120 kg) hoặc Cefuroxim 1,5 g

Cefazolin 2 g + Metronidazol 500 mg hoặc Cefuroxim 1,5 g + Metronidazol

Bảng 1.16 Phác đồ kháng sinh dự phòng trong sản phụ khoa của bệnh viện Phụ sản Hà Nội [2]

Phẫu Thuật Kháng sinh sử dụng

Cắt tử cung hoàn toàn (phẫu thuật mổ mở đường bụng)

Ampicillin 1g + Sulbactam 0,5 g kết hợp Neomycin 65.000 IU + Nistatin 100.000UI + Metronidazol 500 mg Thuốc đang sử dụng hiệu quả trong bệnh viện:

Unasyn 1,5 g và Neo – tergynan được sử dụng trong quá trình phẫu thuật Tiêm tĩnh mạch một liều duy nhất Unasyn 1,5 g khi khởi mê Đối với Neo – tergynan, đặt 1 viên âm đạo khoảng 10-12 giờ trước phẫu thuật và thêm 1 viên tại mỏm cắt âm đạo ngay sau khi kết thúc phẫu thuật.

Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng cho các phẫu thuật sản khoa và phụ khoa không nên kéo dài quá 24 giờ sau khi kết thúc phẫu thuật, theo các hướng dẫn thống nhất.

Vài nét về bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa

Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa là cơ sở y tế chuyên khoa hạng I, sở hữu 750 giường bệnh và đội ngũ hơn 600 cán bộ nhân viên Bệnh viện bao gồm 13 khoa lâm sàng, 6 khoa cận lâm sàng và 8 phòng chức năng, chuyên cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản hàng đầu tại tỉnh Đội ngũ y bác sĩ tại đây có chuyên môn sâu về phẫu thuật phụ khoa, thực hiện các ca phẫu thuật liên quan đến u xơ tử cung, u nang buồng trứng và sa sinh dục.

Năm 2019, bệnh viện đã thực hiện 2.236 ca phẫu thuật phụ khoa, sử dụng trang thiết bị hiện đại và phương pháp phẫu thuật tiên tiến Với kinh nghiệm dày dạn, bệnh viện đã thành công trong việc xử lý các ca bệnh khó, từ đó tạo dựng được niềm tin từ người dân về chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh Bệnh viện cũng đã cơ bản đáp ứng được nhu cầu điều trị của cộng đồng trên địa bàn.

Bệnh viện đã thực hiện nhiều cải tiến kỹ thuật trong phẫu thuật phụ khoa và phẫu thuật nội soi, tuy nhiên, cơ sở vật chất tại phòng mổ vẫn còn hạn chế, chưa đạt tiêu chuẩn vô khuẩn, và khu nhà mổ cũ đang trong quá trình xây mới Quản lý kháng sinh tại bệnh viện được triển khai và cập nhật theo hướng dẫn của Bộ Y tế Dựa trên thực trạng này, tôi tiến hành nghiên cứu về việc sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa tại bệnh viện.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu trên các bệnh nhân Thu thập thông tin theo mẫu phiếu

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

Thông tin về bệnh nhân và việc sử dụng thuốc được ghi nhận từ những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh nhân được trình bày trong phụ lục 1.

Ghi nhận tình trạng sức khỏe của bệnh nhân trong 30 ngày sau phẫu thuật được thực hiện thông qua phỏng vấn điện thoại vào ngày thứ 30 Các thông tin cần thu thập đã được trình bày chi tiết trong phụ lục 2.

Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Nội dung nghiên cứu mục tiêu 1

- Đặc điểm về bệnh nhân:

+ Tuổi: Phân nhóm bệnh nhân theo độ tuổi

+ Bệnh mắc kèm,,tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm chung; tỷ lệ bệnh nhân mắc kèm bệnh đái tháo đường

+ Tiền sử dị ứng của bệnh nhân

+ Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật theo điểm số ASA

+ Kết quả điều trị, tỷ lệ bệnh nhân có kết quả điều trị khỏi, tỷ lệ bệnh nhân có kết quả điều trị đỡ - giảm; Thời gian nằm viện

- Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật của các bệnh nhân, các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn trước phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân thường bao gồm các loại phẫu thuật như mổ mở và mổ nội soi Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện mổ mở và mổ nội soi có sự khác biệt, với các trường hợp cấp cứu và mổ phiên cũng được phân loại rõ ràng Việc hiểu rõ cách thức và hình thức phẫu thuật sẽ giúp bệnh nhân và bác sĩ đưa ra quyết định phù hợp cho từng tình huống cụ thể.

+ Phân loại phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân được phân loại phẫu thuật sạch, sạch - nhiễm, nhiễm, bẩn

+ Tỷ lệ % bệnh nhân có mức điểm ASA là 1, 2, 3, 4, 5 theo phân loại của Hiệp hội gây mê Hoa kỳ

+ Chỉ số NNIS: Tỷ lệ % bệnh nhân có chỉ số nguy cơ NNIS ≥1

Trước phẫu thuật, các đặc điểm như thân nhiệt, chỉ số bạch cầu và CRP đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tình trạng sức khỏe bệnh nhân Cụ thể, tỷ lệ bệnh nhân có thân nhiệt ≥ 38°C, tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số bạch cầu ≥ 10,0 G/L và tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số CRP ≥ 5 mg/L cần được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo an toàn trong quá trình phẫu thuật.

- Đặc điểm bệnh nhân sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, có một số chỉ số quan trọng cần theo dõi, bao gồm thân nhiệt, chỉ số bạch cầu và CRP Tỷ lệ bệnh nhân có thân nhiệt trên 38 độ C, tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số bạch cầu từ 10,0 G/L trở lên, và tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số CRP từ 5 mg/L trở lên đều cần được ghi nhận để đánh giá tình trạng sức khỏe sau phẫu thuật.

+ Đặc điểm NKVM sau phẫu thuật: Tỷ lệ % bệnh nhân sau phẫu thuật có các biểu hiện NKVM và tỷ lệ được chẩn đoán NKVM

2.3.2 Nội dung nghiên cứu mục tiêu 2

- Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân

- Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của bệnh nhân theo thời gian

Tỷ lệ sử dụng các phác đồ kháng sinh cụ thể được ghi nhận theo từng thời điểm, với đặc biệt chú ý đến bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật, trong vòng 24 giờ trước khi tiến hành rạch da.

+ Bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong ngày phẫu thuật: Từ 2h trước rạch da đến 24h sau khi kết thúc cuộc mổ

+ Bệnh nhân sử dụng kháng sinh ngày sau phẫu thuật: Trên 24h sau mổ đến khi ngừng kháng sinh

- Phác đồ sử dụng kháng sinh theo các nhóm bệnh nhân: Tỷ lệ % phác đồ đơn trị liệu và phối hợp trên các nhóm bệnh nhân

- Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh và liều sử dụng

- Số ngày dùng kháng sinh trung bình chung;

+ Trên các nhóm sạch, sạch nhiễm, nhiễm, bẩn

+ Trên các nhóm có ASA cao/thấp

+Trên các nhóm có dấu hiệu nhiễm khuẩn (BC tăng, CRP tăng) trước và sau phẫu thuật

- Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ trong thời gian nằm viện và sau 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật.

Các tiêu chí phân tích/đánh giá và quy trình phân tích/đánh giá

2.4.1 Đánh giá bệnh nhân nhiễm khuẩn trước phẫu thuật

Bệnh nhân được xem là có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật khi có 1 trong các tiêu chí sau:

Bệnh nhân trước phẫu thuật cần được theo dõi chặt chẽ nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn, bao gồm ít nhất một trong các biểu hiện sau: tăng bạch cầu với số lượng ≥ 10G/L, xuất hiện áp xe hoặc chảy dịch, có bạch cầu trong nước tiểu, hoặc thân nhiệt ≥ 38°C.

- Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) khi có ít nhất hai trong số các biểu hiện sau :

+ Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg

+ Bạch cầu/máu > 12000/ mm3 hoặc < 4000/ mm3 hoặc > 10% bạch cầu non [24]

2.4.2 Đánh giá nhiễm khuẩn sau phẫu thuật

Bệnh nhân có nhiễm khuẩn sau phẫuthuật khi có ít nhất 1 trong 2 tiêu chí sau:

- Có chẩn đoán NKVM của bác sĩ điều trị

- Có các biểu hiện NKVM nông, hoặc NKVM sâu, nhiễm khuẩn khoang/cơ quan theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM của bác sĩ [5].

Phương pháp xử lý số lý số liệu

Phụ lục 1 bao gồm thông tin cá nhân và đặc điểm sử dụng thuốc, trong khi Phụ lục 2 là bộ câu hỏi phỏng vấn bệnh nhân sau 30 ngày Dữ liệu thu thập được sẽ được nhập và xử lý bằng các thuật toán thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 22 và Microsoft Excel 2016.

KẾT QUẢ

Đặc điểm bệnh nhân phẫu thuật phụ khoa

3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu

Sau khi nghiên cứu, tổng số bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ là 200 bệnh nhân Đặc điểm tuổi của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được thể hiện trong bảng 3.1.

Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh nhân theo độ tuổi Độ tuổi Số bệnh nhân (N 0) Tỷ lệ (%) Trung vị (tứ phân vị)

Trong nghiên cứu, bệnh nhân có độ tuổi trung vị là 42, với tỷ lệ cao nhất thuộc nhóm tuổi 36-50 chiếm 50,0% Nhóm tuổi từ 18-35 chiếm 31,5%, trong khi nhóm từ 51-60 tuổi chiếm 13,5% và nhóm trên 60 tuổi chỉ chiếm 4,5%.

Các bệnh lý mắc kèm và tỷ lệ bệnh nhân tương ứng trình bày trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Đặc điểm các bệnh mắc kèm và tiền sử dị ứng Đặc điểm Số bệnh nhân

Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm 20 10,0

Các bệnh mắc kèm Đái tháo đường 3 1,5

Bệnh lý tim mạch, huyết áp 2 1,0

Bệnh lý về gan, mật, sỏi thận 2 1,0

Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân ghi nhận là 10,0%, với các bệnh mắc kèm như đái tháo đường 1,5%, bệnh lý tim mạch huyết áp 1,0%, bệnh lý về gan, mật, sỏi thận 1,0%, và các bệnh lý khác 6,5% Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào có tiền sử dị ứng Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật được đánh giá theo thang điểm ASA, như trình bày trong bảng 3.3.

Bảng 3.3 Thang điểm ASA theo thể trạng của bệnh nhân Điểm ASA Số bệnh nhân (N 0) Tỷ lệ %

Trong mẫu nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân có điểm ASA từ 1 đến 2, với 90,0% bệnh nhân đạt điểm ASA 1 và 6,5% có điểm ASA 2 Chỉ dưới 5,0% bệnh nhân có điểm ASA từ 3 trở lên.

Tình trạng bệnh nhân ra viện được trình bày trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Tình trạng bệnh nhân ra viện

Nội dung Kết quả Tỷ lệ %

100% bệnh nhân được điều trị khỏi sau khi ra viện Bệnh nhân chuyển viện lên tuyến trên không có

Về thời gian nằm viện được trình bày trong bảng 3.5

Bảng 3.5 Thời gian nằm viện

Thời gian Trung vị (tứ phân vị)

Thời gian nằm viện trước phẫu thuật (ngày) * 1 (Q1= 1; Q3 = 2)

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật (ngày) * 6 (Q1=5; Q3= 8)

Tổng thời gian nằm viện theo (ngày) * 8 (Q1=7; Q3= 9)

*: Kết quả biểu diễn dưới dạng trung vị (tứ phân vị)

Thời gian nằm viện trung bình là 8 ngày, bao gồm 1 ngày trước phẫu thuật và 6 ngày sau phẫu thuật Hầu hết bệnh nhân phẫu thuật phiên được tiến hành phẫu thuật sau 1 ngày nhập viện, tuy nhiên, một số bệnh nhân có tình trạng bệnh lý đặc biệt phải nằm viện trước hoặc sau phẫu thuật lên đến 12 ngày.

3.1.2 Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật của các bệnh nhân Đặc điểm các yếu tố liên quan tới bệnh nhân làm tăng nguy cơ NKVM trước phẫu thuật được trình bày trong bảng 3.6

Bảng 3.6 Các phương pháp phẫu thuật và phân loại phẫu thuật trên bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân

Hình thức phẫu thật Mổ cấp cứu 3 1,5

Thời gian phẫu thuật (phút) * 60 (Q1= 50; Q3= 80)

Thời gian phẫu thuật > 60 phút(phút) 122 61,0

*: Kết quả biểu diễn dưới dạng trung vị (tứ phân vị)

Trong nghiên cứu, 58% bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật mở, trong khi 42% được chỉ định phẫu thuật nội soi Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật theo kế hoạch chiếm 98,5%, còn phẫu thuật cấp cứu chỉ chiếm 1,5%.

Trong các loại phẫu thuật, phẫu thuật sạch – nhiễm chiếm tỷ lệ lớn nhất với

Trong tổng số 192 bệnh nhân được phẫu thuật, tỷ lệ phẫu thuật nhiễm là 1,5% với 3 trường hợp, trong khi phẫu thuật sạch chiếm 2,5% với 5 bệnh nhân Đặc biệt, không có bệnh nhân nào thuộc loại phẫu thuật bẩn.

Trong nghiên cứu, 90% bệnh nhân có điểm ASA bằng 1, trong khi 7% có điểm ASA bằng 2 Chỉ 3,5% bệnh nhân, tương đương 7 người, có điểm ASA bằng 3, chủ yếu mắc bệnh đái tháo đường nặng và sỏi thận.

Theo thang điểm NNIS, có 7 bệnh nhân có nguy cơ NKVM với NNIS = 1, không có bệnh nhân nào có NNIS >1

Thời gian phẫu thuật trung vị là 60 phút, thời gian phẫu thuật dài >60 phút có

122 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 61,0% Các loại phẫu thuật được chỉ định trong mổ phụ khoa được trình bày ở bảng 3.7

Bảng 3.7 Các loại phẫu thuật về chỉ định mổ phụ khoa

Phẫu thuật đƣợc chỉ định Số bệnh nhân

Phẫu thuật cắt khối chửa ngoài tử cung (GEU) 12 6,0

Phẫu thuật u xơ tử cung 62 31,0

Phẫu thuật sa sinh dục 11 5,5

Trong mẫu nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân nhập viện với các chỉ định phẫu thuật khác nhau Cụ thể, phẫu thuật u buồng trứng chiếm 34,0%, phẫu thuật u xơ tử cung chiếm 31,0%, phẫu thuật cắt khối chửa ngoài tử cung và phẫu thuật sa sinh dục chiếm 5,5%, trong khi các phẫu thuật khác chiếm 23,5%.

Các dấu hiệu nguy cơ nhiễm khuẩn trước phẫu thuật trình bày ở bảng 3.8

Bảng 3.8 Đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật của mẫu nghiên cứu Đặc điểm nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Số bệnh nhân

Nhiễm khuẩn đã được chuẩn đoán trước phẫu thuật 5 2,5

Có dấu hiệu liên quan đến nhiễm khuẩn 33 16,5

Trong mẫu nghiên cứu không có bệnh nhân có nhiễm khuẩn trước phẫu thuật Trong đó, nhiễm khuẩn đã được chẩn đoán trước là 5 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2,5%

Có 33 bệnh nhân có dấu hiệu liên quan đến nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ 16,5% Đặc điểm bệnh nhân về nhiệt độ, chỉ số bạch cầu, CRP sau mổ được trình bày trong bảng 3.9

Bảng 3.9 Đặc điểm bệnh nhân về nhiệt độ, chỉ số bạch cầu, CRP sau mổ

Tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật

Tăng bạch cầu sau mổ

Tăng thân nhiệt, tăng bạch cầu, tăng CRP 4 2,0

Bệnh nhân sau phẫu thuật có 18 bệnh nhân sốt sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ

Trong một nghiên cứu, có 9,0% bệnh nhân ghi nhận tăng bạch cầu, với 24 bệnh nhân chiếm 12,0% tổng số, trong đó bạch cầu trung tính chiếm 11,5% Ngoài ra, có 10 bệnh nhân có chỉ số CRP tăng, chiếm 5,0% Tổng cộng, 8,5% bệnh nhân có ít nhất một trong ba chỉ số này tăng Đặc biệt, 4 bệnh nhân, tương đương 2,0%, đã thể hiện tất cả các dấu hiệu nhiễm khuẩn sau phẫu thuật, bao gồm sốt.

Nhiệt độ cơ thể bệnh nhân sau phẫu thuật phụ khoa là 38°C, với bạch cầu trên 10 G/L và CRP trên 5 mg/L Mặc dù bệnh nhân không sốt, nhưng bạch cầu cao vẫn được theo dõi ở mức độ ổn định do đáp ứng tích cực với kháng sinh sau phẫu thuật Đặc điểm vết mổ của bệnh nhân được trình bày chi tiết trong bảng 3.10.

Bảng 3.10 Đặc điểm tình trạng vết mổ của bệnh nhân sau phẫu thuật, tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ

Tình trạng vết mổ Số bệnh nhân

Băng vết mổ thấm dịch và máu 14 7,0

Chân chỉ tấy đỏ, không chảy mủ, dịch 0 0,0

Chân chỉ tấy đỏ, có mủ, dịch 0 0,0

Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ

Nhiễm khuẩn vết mổ nông 4

Nhiễm khuẩn vết mổ sâu 0

Nhiễm khuẩn cơ quan và khoang cơ thể

Sau phẫu thuật, 89,0% bệnh nhân, tương đương 178 người, có vết mổ khô ngay từ ngày thứ hai Tuy nhiên, một số băng vết mổ lại có dấu hiệu thấm dịch và máu.

Trong số các bệnh nhân, 14 người chiếm tỷ lệ 7,0% có triệu chứng mỏm cắt tấy đỏ, trong khi 8 bệnh nhân chiếm 4,0% Đối với tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ, có 2,0% bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ nông.

36 Đặc điểm về xét nghiệm vi sinh gây NKVM của các bệnh nhân được thể hiện ở bảng 3.11

Bảng 3.11 Đặc điểm vi sinh

Thông số Số bệnh phẩm (N=2)

Bệnh phẩm (N=2) Dịch vết mổ 2

Kết quả xét nghiệm vi sinh Âm tính 1

Tác nhân gây bệnh Escherichia coli 1

Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên mẫu nghiên cứu

3.2.1 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân

Các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân trong thời gian nằm viện được trình bày ở bảng 3.13

Bảng 3.13 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân

Nhóm Kháng sinh Tên thuốc -Hàm lƣợng

Imipenem + cilastatin Bidinam (500 mg +500 mg) 4 2,0

5-nitroimidazol Metronidazol Trichopol 500 mg/100ml 69 34,5

Quinolon Ciprofloxacin Ciprofloxacin 200 mg/100ml 9 4,5

Các bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh nhóm β-lactam, trong đó cefuroxim chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,5%, tiếp theo là cefazolin với 41,0% Các kháng sinh khác như cefixim, ceftriaxon, và Imipenem+cilastatin lần lượt chiếm tỷ lệ 11,0%, 4,0% và 2,0% Ngoài ra, nhóm 5-nitroimidazol được sử dụng bởi 34,5% bệnh nhân, trong khi nhóm aminoglycosid chiếm 41,0% và nhóm quinolon chiếm 4,5%.

3.2.2 Tỷ lệ sử dụng kháng sinh của các bệnh nhân theo thời gian

Thời điểm sử dụng kháng sinh của những bệnh nhân được phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch – nhiễm theo thời gian được thể hiện ở hình 3.1

Trước 2h Từ 2h Sau mổ24h

Trước rạch da trước rạch da

Nh óm PĐ1 Nhóm PĐ2 Nhóm PĐ4 Nhóm PĐ5

Hình 3.1 Thời điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân phẫu thuật sạch, phẫu thuật sạch- nhiễm theo thời gian

Trong nghiên cứu, có 5 bệnh nhân (chiếm 2,5%) sử dụng kháng sinh trước 2 giờ rạch da, trong khi 66,5% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trong khoảng thời gian dưới 2 giờ Tất cả bệnh nhân đều được sử dụng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau khi kết thúc cuộc mổ và tiếp tục sử dụng kháng sinh sau mổ trên 24 giờ.

Thời điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân phẫu thuật nhiễm theo được thể hiện ở hình 3.2

Từ 2h Trong mổ Sau mổ24h

NhómPĐ3 Nhóm PĐ 4 Nhóm PĐ 5

Hình 3.2 Thời điểm sử dụng kháng sinh của bệnh nhân phẫu thuật nhiễm theo thời gian

Trong 3 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, có tỷ lệ 1,5% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trong cuộc mổ Cả 3 bệnh nhân đều được sử dụng kháng sinh sau khi kết thúc cuộc mổ dưới 24h và tiếp tục sử dụng kháng sinh sau mổ trên 24h Thời điểm sử dụng kháng sinh trên các nhóm bệnh nhân không có sự khác biệt nhiều

3.2.3 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân

Các phác đồ kháng sinh được áp dụng cho bệnh nhân theo thời gian được thể hiện trong hình 3.1 và hình 3.2 Số lượng bệnh nhân sử dụng kháng sinh ở các phác đồ từ 1 đến 5 cao hơn số bệnh nhân do có sự chuyển đổi kháng sinh Mỗi loại phẫu thuật yêu cầu các phác đồ kháng sinh khác nhau Hầu hết bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu đều được sử dụng kháng sinh trước và sau phẫu thuật.

3.2.4 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trước 2h trước rạch da

Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân từ lúc nhập viện đến trước ngày phẫu thuật được thể hiện trong bảng 3.14

Bảng 3.14 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trước 2h trước rạch da

Phác đồ kháng sinh Số lƣợt kê (Tỷ lệ %)

Phác đồ đơn trị liệu 1 (20,0)

Phác đồ hai kháng sinh 4 (80,0)

Trước ngày phẫu thuật, chỉ có 5 bệnh nhân sử dụng kháng sinh, chiếm tỷ lệ 2.5% Tất cả các bệnh nhân này đều được chẩn đoán có dấu hiệu nhiễm khuẩn trước khi tiến hành phẫu thuật.

Trong nghiên cứu, phác đồ phối hợp hai kháng sinh được chỉ định cho 4 bệnh nhân, chiếm 80,0%, chủ yếu do bệnh nhân có triệu chứng sốt và tăng bạch cầu trước phẫu thuật Phác đồ này bao gồm kháng sinh β-lactam kết hợp với gentamicin hoặc metronidazol Ngoài ra, có 1 bệnh nhân được chỉ định kháng sinh đường uống cefixim, chiếm 20,0%, do có tiền sử viêm họng.

3.2.5 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh từ 2h trước khi rạch da được sử dụng

Các phác đồ kháng sinh từ 2h trước khi rạch da được sử dụng trong nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.15 sau đây:

Bảng 3.15 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh từ 2h trước khi rạch da được sử dụng

Phác đồ kháng sinh Số lƣợt kê (Tỷ lệ %)

Phác đồ đơn trị liệu 132 (99,3)

Phác đồ hai kháng sinh 1 (0,7)

Trong một nghiên cứu với 133 bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật, có 33 bệnh nhân, chiếm 16,5%, đã xuất hiện dấu hiệu nhiễm khuẩn như sốt trên 38 độ C và tăng bạch cầu Việc sử dụng kháng sinh đơn liều đã được thực hiện trong trường hợp này.

Trong nghiên cứu, 132 bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh, chiếm tỷ lệ 99,3%, trong khi chỉ có 1 bệnh nhân sử dụng phối hợp hai loại kháng sinh là cefuroxim và metronidazol, tương ứng với 0,7% Tất cả các bệnh nhân đều được chỉ định sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật.

3.2.6 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trong cuộc mổ được sử dụng

Các phác đồ kháng sinh trong cuộc mổ được sử dụng trong nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.16 sau đây:

Bảng 3.16 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trong khi cuộc mổ được sử dụng

Phác đồ kháng sinh Số lƣợt kê (Tỷ lệ %)

Phác đồ đơn trị liệu trong mổ 3 (100,0)

Có 3 bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trong cuộc mổ chiếm tỷ lệ 1,5%, bệnh nhân được sử dụng kháng sinh đến khi ra viện

Thông tin về liều dùng, đường dùng của phác đồ kháng sinh được tổng hợp tại bảng 3.17

Bảng 3.17 Liều dùng, đường dùng kháng sinh từ 2h trước rạch da và trong mổ

Tên thuốc Đường dùng Liều dùng 1 lần Số bệnh nhân (%)

Metronidazol Truyền tĩnh mạch 500 mg/100ml 1 (0,5)

Trong nghiên cứu với 133 bệnh nhân, tất cả đều sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật, với thời gian sử dụng dưới 1 giờ trước khi mổ Có 3 bệnh nhân được sử dụng kháng sinh trong quá trình phẫu thuật, và 99,5% trong số đó được tiêm tĩnh mạch Liều lượng kháng sinh được sử dụng đều ở mức thông thường.

3.2.7 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh được sử dụng trong vòng 24h sau khi đóng vết mổ

Các phác đồ kháng sinh được sử dụng trong vòng 24h sau khi đóng vết mổ được trình bày trong bảng 3.18

Bảng 3.18 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh vòng 24h sau khi đóng vết mổ

Phác đồ kháng sinh Số lƣợt kê (Tỷ lệ%) Đơn trị liều 137 (68,5)

Phác đồ hai kháng sinh 62 (31,0)

Phác đồ ba kháng sinh 1 (0,5)

Trong vòng 24h sau mổ, 200 bệnh nhân đều sử dụng kháng sinh 24h sau khi đóng mổ, phần lớn các bệnh nhân được chỉ định phác đồ đơn trị liều 68,5%, và

42 được sử dụng theo đường tiêm tĩnh mạch, tiếp theo phác đồ phối hợp 2 kháng sinh có tỷ lệ 31,0%

3.2.8 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trên 24 giờ sau mổ

Sau phẫu thuật, tỷ lệ các phác đồ kháng sinh chỉ định cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.19 sau đây

Bảng 3.19 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh sử dụng trên 24h sau mổ

Phác đồ kháng sinh Số lƣợt kê (Tỷ lệ %) Đơn trị liều 85 (42,5)

Phác đồ hai kháng sinh 93 (46,5)

Phác đồ ba kháng sinh 26 (13,0)

Sau phẫu thuật, 100% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, trong đó phác đồ phối hợp hai kháng sinh chiếm 46,5%, phác đồ đơn liều 42,5%, và phác đồ phối hợp ba kháng sinh tiêm chiếm 13,0% Sau 24 giờ, có sự thay đổi về phác đồ điều trị, đặc biệt ở những bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn trước và sau phẫu thuật Đối với những bệnh nhân không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, kháng sinh vẫn được tiếp tục sử dụng cho đến khi xuất viện.

3.2.9 Tỷ lệ các phác đồ liều dùng, đường dùng các kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân

Trong quá trình theo dõi và ghi nhận phác đồ liều dùng cũng như đường dùng kháng sinh cho bệnh nhân, tôi nhận thấy rằng hầu hết các kháng sinh được sử dụng với liều lượng tương tự ở các thời điểm khác nhau trong thời gian nằm viện Các phác đồ liều dùng và đường dùng cụ thể được trình bày trong bảng 3.20.

Bảng 3.20 Tỷ lệ các phác đồ liều dùng, đường đùng các kháng sinh được sử dụng trên bệnh nhân

Tên thuốc Liều dùng Kết quả Tỷ lệ %

Cefixim 400 mg, 1 viên/lần x 2 lần/ngày 23 5,8

Cefuroxim 1,5 g, 1 lọ/lần x 2 lần/ ngày 117 29,8

Cefazolin 2 g, 1 lọ/lần x 2 lần/ ngày 82 20,9

Ceftriaxon 500 mg, 1 lọ/lần× 2lần/ngày 8 2,1

Gentamicin 80 mg/2ml,2ống/ngày 80 20,4

Metronidazol 500 mg/100ml, 1lọ/lần× 2 lần/ngày 69 17,6 Amikacin 500 mg/100ml,1 lọ/lần× 2 lần/ngày 1 0,3 Ciprofloxacin 200 mg/100ml, 1lọ/lần× 2 lần/ngày 9 2,3 Imipenem/ Cilastatin 500 mg + 500mg, 1lọ/lần×3lần/ngày 4 1,1

Trong tổng số 393 lượt sử dụng kháng sinh, 5,8% được dùng theo đường uống, 52,6% qua tiêm tĩnh mạch, 21,2% qua đường truyền tĩnh mạch và 20,4% theo đường tiêm bắp Đáng lưu ý, tất cả các kháng sinh này đều không thay đổi chế độ liều trong quá trình điều trị.

3.2.10 Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh Đặc điểm về thời gian sử dụng kháng sinh và ngày sử dụng kháng sinh trên các nhóm bệnh nhân thể hiện trong bảng 3.21

Bảng 3.21 Thời gian nằm viện và số ngày sử dụng kháng sinh trên các nhóm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Trung vị ( tứ phân vị)

Thời gian nằm viện (ngày) 8 (7-9)

Số ngày sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật (ngày)

Phương pháp mổ Mổ phiên (197) 6 (5-7)

Bệnh nhân có ASA >3 ASA >3 6 (5-7)

Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có thời gian nằm viện với trung vị 8 ngày,

Trong nghiên cứu, số ngày sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật cho các nhóm bệnh nhân không có sự khác biệt lớn, với phẫu thuật sạch và sạch-nhiễm có trung vị là 6 ngày, trong khi phẫu thuật nhiễm có trung vị là 7 ngày Nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) sử dụng kháng sinh trong trung vị 8 ngày, trong khi nhóm không có NKVM là 6 ngày Đối với mổ phiên, mổ cấp cứu và điểm ASA, trung vị cũng là 6 ngày Tất cả bệnh nhân được chỉ định kháng sinh cho đến ngày ra viện.

Sau khi điều trị, tất cả bệnh nhân phẫu thuật đã ổn định, đạt tỷ lệ 100% ra viện an toàn Không có trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ nào xảy ra sau khi ra viện.

Sau 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật, các kết quả tình trạng bệnh nhân được trình bày ở bảng 3.22

Bảng 3.22 Tình trạng bệnh nhân sau 30 ngày ra viện

Tình trạng bệnh nhân sau 30 ngày ra viện

Có liên lạc được bệnh nhân

Không có biểu hiện NKVM 190 95,0

Tái khám Kê đơn không có kháng sinh 38 19,0

Kê đơn có kháng sinh 0 0,0

BÀN LUẬN