TỔNG QUAN
Đại cương về kháng sinh quinolon
Quinolon là nhóm kháng sinh tổng hợp hoàn toàn, thuộc loại kháng sinh phụ thuộc nồng độ Kháng sinh đầu tiên trong nhóm này là acid nalidixic (quinolon thế hệ I), không chứa nguyên tử fluor Các quinolon thế hệ sau có gắn thêm nguyên tử fluor tại vị trí số 6, được gọi là FQ Tất cả các quinolon đều là acid yếu và cần được bảo quản tránh ánh sáng.
Các quinolon là nhóm thuốc kháng sinh có khả năng ức chế enzym ADN-gyrase, làm gián đoạn quá trình sao chép và phiên mã ADN, từ đó ngăn cản sự tổng hợp ADN của vi khuẩn Bên cạnh đó, chúng còn tác động lên mARN, dẫn đến ức chế tổng hợp protein trong vi khuẩn Do đó, các quinolon được coi là thuốc diệt khuẩn hiệu quả.
Acid nalidixic, hay còn gọi là quinolon thế hệ 1, chỉ ức chế enzyme AND – gyrase, do đó nó chỉ có hiệu quả diệt vi khuẩn Gram âm trong đường tiết niệu và đường tiêu hóa Tuy nhiên, thuốc này không có tác dụng đối với trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa).
Các fluoroquinolon (FQ) tác động lên hai enzym chủ yếu là ADN gyrase và topoisomerase IV của vi khuẩn, dẫn đến phổ kháng khuẩn rộng hơn và hoạt tính kháng khuẩn mạnh gấp 10-30 lần so với quinolon thế hệ 1 Dựa vào cơ chế và phổ tác dụng, FQ được phân loại thành nhiều thế hệ khác nhau.
Quinolon thế hệ I, với thành phần chính là acid nalidixic, có phổ tác dụng hẹp, chủ yếu tác động lên vi khuẩn Gram âm, ngoại trừ Pseudomonas aeruginosa Loại thuốc này thường được sử dụng để điều trị nhiễm khuẩn đường tiểu.
Quinolon thế hệ 2, bao gồm enoxacin, lomefloxacin, norfloxacin, ofloxacin và ciprofloxacin, có sự khác biệt đáng kể về tác động lên gyrase và topoisomerase IV Chúng thể hiện hiệu lực kháng gyrase mạnh hơn đối với vi khuẩn Gram âm, trong khi đối với vi khuẩn Gram dương, hiệu lực kháng topoisomerase IV vượt trội hơn so với thế hệ 1 Đặc biệt, nhóm thuốc này có tác dụng nhanh và mạnh hơn trên Pseudomonas aeruginosa nhờ khả năng xâm nhập vào tế bào vi khuẩn cao Ngoài vi khuẩn Gram âm, quinolon thế hệ 2 cũng có tác dụng đối với vi khuẩn Gram dương, ngoại trừ Streptococcus pneumoniae.
Quinnolon thế hệ 3 bao gồm amifloxacin, levofloxacin, flerofloxacin, pefloxacin, rufloxacin, sparfloxacin, temafloxacin, tosufloxacin tác động cân bằng trên
2 enzym, vì vậy phổ kháng khuẩn mở rộng trên Gramdương kể cả Streptococus pneumoniae nhưng trên Pseudomonas aeruginosa tác dụng yếuhơn so với ciprofloxacin
Quinolon thế hệ 4, bao gồm moxifloxacin và trovafloxacin, có phổ tác dụng rộng rãi trên tất cả các loại vi khuẩn Gram âm và Gram dương hiếu khí Đặc biệt, moxifloxacin có tác dụng mạnh gấp 10 lần so với ciprofloxacin đối với Streptococcus pneumoniae.
1.1.1.3 Đặc điểm dược động học
Acid nalidixic có khả năng hấp thu tốt qua đường tiêu hóa và được thải trừ nhanh chóng qua thận, do đó nó thường được sử dụng như một loại kháng sinh cho đường tiết niệu Tuy nhiên, phần lớn acid nalidixic được chuyển hóa tại gan, chỉ một lượng nhỏ được bài tiết qua thận dưới dạng còn hoạt tính.
Các fluoroquinolon có sinh khả dụng cao, lên tới 90% đối với pefloxacin và trên 95% với gatifloxacin cùng nhiều loại thuốc khác Chúng dễ dàng thấm vào mô và tế bào, bao gồm cả dịch não tủy, và chỉ được chuyển hóa một phần ở gan Pefloxacin được chuyển hóa thành norfloxacin vẫn còn hoạt tính và thải trừ qua thận tới 70% Thời gian bán thải của thuốc dao động từ 4 giờ đối với ciprofloxacin đến 12 giờ với pefloxacin Nồng độ thuốc trong tuyến tiền liệt, thận, đại thực bào và bạch cầu hạt cao hơn so với trong huyết tương.
1.1.1.4 Đặc điểm về chỉ định [2], [3]
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu và viêm tuyến tiền liệt: acid nalidixic, norfloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, tác dụng giống nhau, tương tự như trimethoprim – sulfamethazol
Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa: do E.coli, S.typhi, viêm phúc mạc trên bệnh nhân phải làm thẩm phân nhiều lần
Viêm đường hô hấp trên và dưới, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, viêm xoang: levofloxacin
Nhiễm khuẩn xương thường do trực khuẩn Gram âm và tụ cầu vàng gây ra Liều lượng điều trị cần cao hơn so với nhiễm khuẩn tiết niệu, thường từ 500-750mg hai lần mỗi ngày Thời gian điều trị thường kéo dài từ 7-14 ngày, nhưng có thể cần tới 4-6 tuần trong một số trường hợp.
Trong điều trị, quinolon được phân thành 4 thế hệ Thế hệ 1 bao gồm acid nalidixic và các dẫn xuất của nó, trong khi từ thế hệ 2 đến thế hệ 4, các hợp chất này được gọi là fluoroquinolon do sự hiện diện của fluor trong cấu trúc hóa học.
Việc gắn thêm ít nhất một nguyên tử fluor vào phân tử thuốc giúp tăng cường khả năng thấm vào các mô Nhờ có fluor, phổ kháng khuẩn của thuốc ban đầu chỉ giới hạn ở vi khuẩn Gram âm và ái khí, nhưng dần dần đã mở rộng sang cả vi khuẩn Gram dương và kỵ khí, khác với cephalosporin.
Trong nghiên cứu tại Bệnh viện Điều dưỡng phục hồi chức năng Trung ương, các kháng sinh quinolon được sử dụng bao gồm ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin và moxifloxacin Thông tin chi tiết về liều dùng thông thường của các kháng sinh này có thể tham khảo trong phụ lục 2.
1.1.2 Mối tương quan dược động học/dược lực học (PK/PD) của quinolon
Quinolon là kháng sinh có đặc tính diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ (mức độ và tốc độ diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ kháng sinh trong máu) [7]
Chỉ số PK/PD quan trọng cho hiệu quả của fluoroquinolone (FQ) là AUC 0-24 /MIC Để đạt được hiệu quả kìm khuẩn trong mô hình nhiễm khuẩn trên động vật, giá trị của chỉ số này cần đạt từ 25 trở lên.
50, thay đổi đối với các chủng gây bệnh thường gặp Trên lâm sàng, giá trị AUC0-
24/MIC của kháng sinh nhóm quinolon cho thấy hiệu quả điều trị khác biệt giữa các nghiên cứu, thường trên 100-125 đối với nhiễm khuẩn Gram âm và trên 30 đối với vi khuẩn Gram dương Chỉ số Cpeak/MIC từ 8-10 cũng dự báo hiệu quả điều trị tốt Để ngăn ngừa đột biến kháng thuốc, cần đảm bảo nồng độ thuốc trong máu phù hợp nhằm đạt được Cpeak/MIC và AUC/MIC mong muốn Các nghiên cứu chỉ ra rằng giá trị PK/PD cần đạt được để ngăn ngừa chủng đột biến thường cao hơn so với giá trị cần thiết để đạt hiệu quả điều trị Đối với chỉ số AUC/MIC, một số nghiên cứu cho thấy có thể hạn chế kháng thuốc của quinolon bằng cách tăng chỉ số này; nếu AUC/MIC đạt 100 thì có thể ngăn chặn đột biến kháng thuốc, trong khi từ 25-100 nằm trong cửa sổ chọn lọc kháng thuốc Tuy nhiên, một nghiên cứu in vitro khác cho thấy AUC/MIC là 52 sẽ gia tăng chủng kháng, trong khi giá trị 157 không thấy xuất hiện chủng kháng Giá trị AUC/MIC để ngăn ngừa chủng kháng chưa thống nhất giữa các nghiên cứu và cần thêm nghiên cứu lâm sàng để khẳng định.
Đại cương về nhiễm khuẩn tiết niệu
NKTN làtình trạng vi sinh vật xâm nhập vào đường tiết niệu của người bệnh và có thể gây bệnh có hoặc không có triệu chứng lâm sàng [6]
Có nhiều cách phân loại NKTN, sau đây là một số cách phân loại thường gặp
1.2.2.1 Phân loại theo vị trí nhiễm khuẩn [11]
- Nhiễm khuẩn tiết niệu trên: viêm thận bể thận cấp, viêm thận bể thận mạn tính, viêm thận ngược chiều, áp xe thận, thận hư mủ
- Nhiễm khuẩn tiết niệu dưới: viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tinh hoàn, viêm tiền liệt tuyến
1.2.2.2 Phân loại theo diễn biến [12]
Nhiễm khuẩn tiểu không biến chứng (NKTN) xảy ra ở những người không có bất thường về cấu trúc hay chức năng của đường tiết niệu, cho phép dòng nước tiểu và cơ chế bài tiết hoạt động bình thường Tình trạng này thường gặp ở phụ nữ và thanh thiếu niên khỏe mạnh Ngược lại, NKTN ở nam giới thường không được phân loại là nhiễm khuẩn không biến chứng do tính hiếm gặp và thường liên quan đến các bất thường về cấu trúc hoặc chức năng.
NKTN biến chứng là hệ quả của tổn thương đường niệu, bao gồm các yếu tố như bất thường bẩm sinh, sỏi, đặt catheter, phì đại tuyến tiền liệt và tắc nghẽn Những rối loạn chức năng do thần kinh cũng có thể gây cản trở dòng nước tiểu bình thường và ảnh hưởng đến hệ thống bảo vệ đường tiết niệu Tình trạng này xảy ra ở cả nam và nữ, thường liên quan đến cả NKTN trên và dưới.
1.2.2.3 Phân loại theo đặc điểm lâm sàng [9]
- Có vi khuẩn niệu không triệu chứng: thường gặp ở phụ nữ, nhất là phụ nữ có bệnh đái tháo đường, nam giới sau 60 tuổi
- Viêm bàng quang cấp không biến chứng ở phụ nữ
- NKTN tái phát ở phụ nữ
- Viêm thận bể thận cấp không biến chứng ở phụ nữ
- NKTN có biến chứng ở cả hai giới
- NKTN ở những người có ống thông bàng quang
1.2.3 Tác nhân vi khuẩn gây NKTN
1.2.3.1 Tác nhân gây NKTN cộng đồng
Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) thường xuất phát từ hệ vi khuẩn đường ruột, với Escherichia coli là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm 80-90% các trường hợp nhiễm khuẩn mắc phải ở cộng đồng Ngoài E coli, các vi khuẩn khác như Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, và Enterococcus spp cũng thường được phân lập từ đường tiết niệu và được coi là yếu tố lây nhiễm khởi đầu.
1.2.3.2 Tác nhân gây NKTN bệnh viện
Môi trường bệnh viện là yếu tố quyết định trong việc xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn tại bệnh viện (NKTN) Các tác nhân này thường đa dạng và có khả năng kháng thuốc cao hơn so với nhiễm khuẩn không biến chứng E coli là tác nhân phổ biến nhất, nhưng không chiếm quá 50% tổng số ca Ngoài ra, các vi khuẩn gây bệnh khác như Proteus spp cũng góp phần gây ra tình trạng nhiễm khuẩn trong môi trường bệnh viện.
Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, staphylococci và enterococci là những vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện, trong đó Enterococci đứng thứ hai về tần suất Nhiễm Staphylococcus aureus có thể xuất phát từ đường niệu, nhưng thường là do nhiễm khuẩn huyết, dẫn đến áp xe di căn ở thận Candida spp cũng là nguyên nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn tiểu niệu (NKTN) ở bệnh nhân nặng và những người có catheter dài ngày Phần lớn NKTN do một loại vi khuẩn gây ra, nhưng ở những bệnh nhân có sỏi thận, đặt catheter hoặc áp xe thận mạn tính, có thể phát hiện nhiều loại vi khuẩn khác nhau Việc đặt ống thông niệu đạo-bàng quang là yếu tố nguy cơ cao nhất dẫn đến NKTN bệnh viện, đặc biệt trong các trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu.
Nhìn chung vi khuẩn xâm nhập vào hệ thống tiết niệu theo 3 cách: từ dưới lên, theo đường máu và hệ thống bạch huyết [11], [12]
Niệu đạo của phụ nữ ngắn và gần với trực tràng tạo điều kiện cho vi khuẩn từ phân dễ dàng xâm nhập Các yếu tố như chất diệt tinh trùng và dụng cụ tránh thai cũng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Mặc dù cơ chế nhiễm khuẩn ngược dòng chưa được hiểu rõ, nhưng có bằng chứng cho thấy nhiễm khuẩn bàng quang xảy ra do vi khuẩn từ niệu đạo Hoạt động tình dục là một yếu tố khác giúp vi khuẩn xâm nhập vào bàng quang Khi đã vào bàng quang, vi khuẩn phát triển nhanh chóng và có thể theo niệu quản tiến vào thận.
Hậu quả của hiện tượng hồi lưu bàng quang niệu quản, khi nước tiểu ngược dòng vào niệu quản và bàng quang, thường xảy ra nhiều hơn ở phụ nữ so với nam giới Sự khác biệt về giải phẫu, cụ thể là vị trí và chiều dài niệu đạo, khiến nhiễm khuẩn ngược dòng trở thành con đường nhiễm chủ yếu ở phụ nữ.
Nhiễm khuẩn thận thường do vi khuẩn phát tán qua đường máu, chiếm dưới 5% và thường là kết quả của một ổ nhiễm khuẩn nguyên phát trong cơ thể Nhiễm khuẩn theo con đường xuôi chiều không phổ biến và liên quan đến một số ít tác nhân gây bệnh Staphylococcus aureus có thể gây nhiễm khuẩn huyết và tạo ra áp xe thận, trong khi các vi sinh vật gây bệnh khác bao gồm Candida spp., Mycobacterium tuberculosis, và Salmonella spp.
Khi vi khuẩn xâm nhập vào đường tiết niệu, sự nhiễm khuẩn xảy ra do ba yếu tố chính: số lượng vi khuẩn, độc lực của chúng và khả năng bảo vệ tự nhiên của cơ thể Hầu hết các trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu xảy ra là do cơ thể mất đi cơ chế bảo vệ này.
1.2.4.2 Cơ chế bảo vệ của cơ thể [12]
Đường tiết niệu có khả năng chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và nhanh chóng loại bỏ chúng khỏi bàng quang Trong điều kiện bình thường, nước tiểu có khả năng ức chế và tiêu diệt vi khuẩn nhờ vào các yếu tố bảo vệ như pH thấp, áp lực thẩm thấu cao, nồng độ ure và acid hữu cơ cao Ở nam giới, hoạt động tiết của tuyến tiền liệt cũng góp phần ức chế sự phát triển của vi khuẩn.
Sự hiện diện của vi khuẩn trong bàng quang kích thích tiểu tiện và tăng cường bài niệu, giúp làm rỗng bàng quang Những yếu tố này đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn chặn khởi phát và duy trì nhiễm khuẩn bàng quang Bệnh nhân tiểu thường có nguy cơ cao mắc nhiễm khuẩn tiểu nhiễm (NKTN) và tái phát nhiễm khuẩn Ngoài ra, những bệnh nhân không thể làm rỗng hoàn toàn bàng quang thường có đáp ứng điều trị kém hơn so với những người có khả năng làm rỗng bàng quang hoàn toàn.
Vi khuẩn có khả năng bám vào tế bào biểu mô và phát triển trong đường tiết niệu, dẫn đến nhiễm khuẩn bàng quang và viêm thận bể thận Bàng quang có nhiều yếu tố bảo vệ giúp ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn Tế bào biểu mô bàng quang được bao phủ bởi lớp niêm dịch glycosaminoglycan, tạo thành một lớp màng mỏng có đặc tính thân nước Lớp mucopolysaccharid này hút nước và tạo ra một rào cản giữa bàng quang và nước tiểu Tuy nhiên, đặc tính chống bám của glycosaminoglycan là không đặc hiệu, và khi lớp này bị bong ra, vi khuẩn có thể nhanh chóng bám dính vào biểu mô.
1.2.4.3 Độc lực của vi khuẩn[12]
Các vi khuẩn có mức độ độc lực khác nhau, trong đó E coli là một loại vi khuẩn Gram âm có khả năng bám vào biểu mô đường tiết niệu nhờ vào các tua bám dính (fimbriae) cứng Fimbriae typ 1 kết hợp với manose của glycoprotein, trong khi glycosaminoglycan và Tamm-Horsfall protein giàu manose có vai trò bẫy các vi khuẩn này và loại bỏ chúng khỏi bàng quang Ngược lại, fimbriae P có khả năng kháng mannose và bám chặt vào receptor glycolipid trên tế bào biểu mô, cho phép vi khuẩn xâm nhập vào mô, đặc biệt là thận, gây ra viêm thận bể thận Đồng thời, bạch cầu hạt có receptor của fimbriae typ 1 hỗ trợ thực bào nhưng lại không có receptor cho fimbriae P.
Các yếu tố liên quan đến độc lực của vi khuẩn bao gồm sự sản sinh hemolysin và aerobactin Hemolysin là một loại protein độc do vi khuẩn tiết ra, có khả năng phân giải nhiều loại tế bào như hồng cầu, bạch cầu hạt và bạch cầu đơn nhân Vi khuẩn E coli và các vi khuẩn Gram âm cần sắt cho quá trình chuyển hóa hiếu khí và nhân lên, trong đó aerobactin đóng vai trò quan trọng trong việc gắn và thu hồi sắt Tuy nhiên, ý nghĩa của đặc tính này trong cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn tiểu niệu (NKTN) vẫn chưa được làm rõ.
1.2.5 Điều kiện thuận lợi Đường tiết niệu bình thường có khả năng chống lại sự nhiễm khuẩn và nhân lên của các vi khuẩn gây bệnh Những BN có cấu trúc đường tiết niệu bất thường sẽ bị mất cơ chế bảo vệ tự nhiên Một số bất thường ở hệ thống tiết niệu gây ảnh hưởng đến cơ chế bảo vệ tự nhiên, trong đó quan trọng nhất là sự tắc nghẽn Tắc nghẽn đường niệu có thể ức chế lưu lượng nước tiểu bình thường, quá trình bài tiết để làm sạch vi khuẩn niệu ra khỏi bàng quang bị cản trở và làm rỗng bàng quang không hoàn toàn [12]
Phì đại tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo, sỏi thận, u, túi thừa bàng quang và một số thuốc như thuốc kháng cholinergic có thể gây ứ đọng nước tiểu
Sử dụng kháng sinh trong điều trị NKTN
1.3.1 Một số nguyên tắc căn bản về điều trị kháng sinh trong NKTN [11]
NKTN có thể được điều trị khỏi nhờ vào nồng độ thuốc đạt được trong nước tiểu, thay vì trong huyết thanh Điều này cho thấy rằng việc điều trị NKTN phụ thuộc chủ yếu vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu, với mối tương quan chặt chẽ giữa độ nhạy cảm của vi sinh vật và nồng độ kháng sinh này.
Bệnh nhân NKTN thường gặp triệu chứng sốt cao, lạnh run và tăng bạch cầu máu, do đó cần được điều trị kháng sinh khởi đầu qua đường tĩnh mạch, được xác định thông qua phết nhuộm gram nước tiểu.
(3) Bệnh nhân NKTN trên cần điều trị kháng sinh từ 10 ngày đến 2 tuần
Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu không biến chứng, kháng sinh có thể chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống sau vài ngày hết sốt Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng nặng, miễn dịch giảm, đang mang thai hoặc có triệu chứng nôn mửa, có thể bắt đầu điều trị bằng đường uống ngay từ đầu.
Vi khuẩn cần được loại bỏ khỏi nước tiểu trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi điều trị Nếu vẫn phát hiện vi khuẩn trong nước tiểu, cần điều chỉnh phác đồ kháng sinh dựa trên kết quả xét nghiệm độ nhạy cảm với kháng sinh.
Bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu mắc phải từ cộng đồng với vi khuẩn Gram âm cần được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng Các kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo bao gồm cephalosporin thế hệ 3, aztreonam và ureidopenicillin.
Nếu bệnh nhân vẫn sốt hoặc có dấu hiệu nhiễm độc dù đã điều trị bằng kháng sinh thích hợp, cần xem xét khả năng tồn tại các ổ áp xe quanh thận hoặc áp xe ở vỏ thận.
Bệnh nhân viêm thận bể thận do nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là những người có tiền sử nhiễm khuẩn tái phát hoặc nhiễm khuẩn lần đầu với vi khuẩn kháng thuốc, cần được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng ngay từ đầu.
Pseudomonas Khi đã có kết quả vi khuẩn hocjvaf thử nghiệm nhạy cảm của kháng sinh có thể điều chỉnh kết quả điều trị
Nhiễm nấm candida ở đường tiết niệu thường xảy ra ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch suy giảm, người mắc bệnh đái tháo đường, hoặc những người đã từng trải qua điều trị bằng kháng sinh.
NKTN có thể xuất hiện ở bệnh nhân mắc sỏi thận, áp xe thận mạn, hoặc những người đã đặt ống thông niệu đạo - bàng quang Ngoài ra, tình trạng này cũng thường gặp ở bệnh nhân có lỗ rò giữa bàng quang và ruột hoặc giữa bàng quang và âm đạo.
Ở bệnh nhân suy thận, việc điều chỉnh liều kháng sinh là rất quan trọng, đặc biệt đối với những loại kháng sinh chủ yếu được thải trừ qua thận mà không có cơ chế thải trừ khác Suy thận có thể làm giảm khả năng cô đặc kháng sinh trong nước tiểu, trong khi tắc nghẽn đường tiết niệu cũng ảnh hưởng đến nồng độ kháng sinh, từ đó ảnh hưởng đến hiệu quả loại bỏ vi khuẩn trong nước tiểu.
Liệu trình kháng sinh ngắn ngày (3 ngày) cho nữ bệnh nhân viêm bàng quang có hiệu quả tương đương với liệu trình kéo dài 7-14 ngày Đối với nam bệnh nhân bị viêm bàng quang, liệu trình kháng sinh tối thiểu là 7 ngày do liên quan đến nguy cơ biến chứng, đặc biệt là viêm tuyến tiền liệt.
Viêm bàng quang ở phụ nữ lớn tuổi vẫn chưa được nghiên cứu nhiều Những phụ nữ lớn tuổi có triệu chứng điển hình của viêm bàng quang có thể được điều trị trong 3 ngày bằng các loại thuốc fluoroquinolon hoặc trimethoprim/sulfamethoxazol Nếu triệu chứng tái phát sau 3 ngày điều trị, cần xem xét các chứng cứ từ NKTN và theo dõi hướng dẫn điều trị đã được mô tả trước đó.
Vi khuẩn niệu không triệu chứng ở phụ nữ mang thai có thể làm tăng nguy cơ viêm thận bể thận sau khi sinh Nghiên cứu cho thấy sự liên quan giữa khuẩn niệu không triệu chứng trong thai kỳ với các vấn đề như sinh non, trẻ sơ sinh thiếu cân và tiền sản giật Do đó, việc phát hiện vi khuẩn trong nước tiểu của phụ nữ có thai, bất kể có triệu chứng hay không, cần được điều trị và theo dõi chặt chẽ hơn so với các trường hợp khác.
Trong điều trị nhiễm khuẩn, không có đủ chứng cứ cho thấy kháng sinh có hiệu quả hơn kháng sinh kìm khuẩn Việc sử dụng nhiều loại kháng sinh phối hợp không mang lại tỷ lệ khỏi bệnh cao hơn so với việc điều trị bằng từng loại kháng sinh đơn lẻ.
Sự thay đổi pH nước tiểu có ảnh hưởng đến hiệu quả của kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiểu niệu (NKTN) Cụ thể, việc kiềm hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của các kháng sinh aminoglycosid, benzylpenicillin và erythromycin, trong khi đó, toan hóa nước tiểu lại nâng cao hiệu quả của tetracyclin, nitrofurantoin và methenamin mandelat.
1.3.2 Một số hướng dẫn điều trị NKTN
1.3.2.1 Hướng dẫn điều trị trong nước
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
- Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Đặc điểm về độ tuổi và giới tínhcủa BN
Đặc điểm về bệnh lý của BN
Chẩn đoán bệnh chính khi nhập viện
Đặc điểm bệnh lý mắc kèm
Đặc điểm chức năng thận của BN
- Đặc điểm về sử dụng kháng sinh quinolon trên BN
Đặc điểm về sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
Đặc điểm về sử dụng kháng sinh trong thời gian điều trị nội trú tại bệnh viện
Thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt điều trị
Tổng số kháng sinh được sử dụng cho một BN trong thời gian nằm viện
Đặc điểm các phác đồ kháng sinh khởi đầu
Các phác đồ kháng sinh thay thế: đặc điểm phác đồ thay thế, các lý do thay đổi phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị
Số lượt sử dụng của các kháng sinh quinolon và đường dùng, nhịp dùng tương ứng
Số lượng và tỷ lệ của từng loại kháng sinh quinolon và đường dùng tương ứng
Tỷ lệ về số lần dùng mỗi ngày của các kháng sinh quinolon được khảo sát
Thời gian điều trị với kháng sinh quinolon
Đặc điểm liều dùng của kháng sinh quinolon
Thời gian điều trị, hiệu quả điều trị chung khi xuất viện
Đặc điểm về độ tuổi, giới tính
Tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố phức tạp trong NKTN
Đặc điểm bệnh lý mắc kèm
- Đặc điểm về sử dụng thuốc trong điều trị NKTN
Kháng sinh sử dụng trong điều trị NKTN
Các phác đồ điều trị ban đầu trên BN NKTN
- Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh quinolon trong điều trị NKTN
Sự phù hợp của phác đồ quinolon điều trị kinh nghiệm ban đầu
Tính hợp lý về liều dùng, khoảng cách đưa liều kháng sinh quinolon
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu dựa trên bệnh án có sẵn
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
2.2.3.1 Kỹ thuật, công cụ thu thập
- Lọc bệnh án dựa vào phần mềm quản lý của phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Điều dưỡng phục hồi chức năng Trung ương
- Sau khi lọc được các bệnh án thỏa mãn yêu cầu, tiến hành thu thập các thông tin qua "Phiếu thu thập thông tin bệnh án" (Phụ lục 1)
2.2.3.2 Mô tả cụ thể quá trình thu thập
Bước đầu tiên trong quy trình là tìm kiếm và trích xuất các bệnh án phù hợp cho mục tiêu 1 từ phần mềm quản lý của phòng Kế hoạch tổng hợp tại Bệnh viện Điều dưỡng phục hồi chức năng Trung ương.
- Bước 2: Tìm kiếm bệnh án được lưu trữ trong kho bệnh án được phòng Kế hoạch tổng hợp lưu trữ
- Bước 3: Thu thập thông tin qua "Phiếu thu thập thông tin bệnh án"
- Bước 4: Từ quá trình thu thập, sàng lọc dần các bệnh án phù hợp cho mục tiêu
2 Với những bệnh án này tiến hành thu thập thêm các thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu của mục tiêu 2
Tất cả bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Điều dưỡng Phục hồi chức năng Trung ương đều đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ theo mục tiêu 1.
Bước đầu tiên là thu thập toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Điều dưỡng Phục hồi Chức năng Trung ương, với thời gian nhập viện từ ngày 01 tháng 4 năm 2019 đến ngày 30 tháng 9 năm 2019, đảm bảo đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ theo mục tiêu số 1.
Bước 2: Dựa trên các bệnh án đã được chọn ở bước 1, tiến hành sàng lọc nhằm xác định các bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ theo mục tiêu 2, từ đó đưa vào phân tích.
2.2.5 Một số qui ước và tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả
2.2.5.1 Tiêu chuẩn phân loại chức năng thận của BN Đánh giá chức năng thận của BN theo hệ số thanh thải creatinin (Clcr) Hệ số này được tính thông qua nồng độ creatinin huyết thanh đầu tiên vào ngày bệnh nhân nhập viện theo công thức Cockcroft& Gault:
Cl cr (nam) = 72 * Cr (mg/dl) 0,81 * Cr (àmol/l)
Cl cr (nữ ) = Clcr (nam ) * 0,85
Trong đó: Cl cr : độ thanh thải creatinin (ml/phút)
Cr: nồng độ creatinin trong máu T: tuổi (năm)
P: Trọng lượng cơ thể (kg)
Dựa vào độ thanh thải creatinin để phân loại chức năng thận theo bảng dưới đây:
Bảng 2.1 Phân loại mức độ suy giảm chức năng thận theo độ thanh thải creatinin
Mức độsuy giảm chức năng thận Độ thanh thải creatinin Cl cr (ml/phút)
2.2.5.2 Đánh giá về hiệu quả điều trị chung của bệnh án nghiên cứu
Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án
2.2.5.3 Về các yếu tố phức tạp trong NKTN
Các yếu tố phức tạp trong nhiễm khuẩn đường tiểu (NKTN) bao gồm nam giới, bệnh lý kèm theo như đái tháo đường gây suy giảm miễn dịch, mang thai, triệu chứng kéo dài trên 7 ngày trước khi nhận chăm sóc y tế, nhiễm khuẩn xảy ra tại bệnh viện, suy thận, tắc nghẽn đường tiết niệu, việc đặt ống thông tiểu, stent, ống cắt thận hoặc đường tiết niệu chuyển hướng, cũng như các bất thường về chức năng hoặc giải phẫu của đường tiết niệu, ghép thận và tình trạng ức chế miễn dịch.
Nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp thường xảy ra ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ, làm gia tăng khả năng thất bại trong điều trị.
- NKTN không phức tạp: tất cả các trường hợp NKTN không được xác định là NKTN phức tạp
- NKTN mắc phải tại bệnh viện: NKTN được chẩn đoán sau 48 giờ kể từ khi nhập viện
2.2.5.5 Về kháng sinh kinh nghiệm vàliều dùng kháng sinh quinolon trong NKTN
Bệnh viện Điều dưỡng phục hồi chức năng Trung ương chưa có hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN), vì vậy nhóm nghiên cứu đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh quinolon trong điều trị NKTN dựa trên các hướng dẫn từ các văn bản hiện có.
(1) “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế,
Hướng dẫn sử dụng thuốc có thể được tìm thấy trong thông tin sản phẩm (SmPC) của các biệt dược gốc, truy cập tại địa chỉ https://drugbank.vn và https://www.medicines.org.uk/emc.
(3) Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018
Với thứ tự ưu tiên lựa chọn là từ tài liệu (1) đến tài liệu (3), cụ thể như sau:
Bảng 2.2 Liều dùng kháng sinh quinolon cho từng loại NKTN
Loại NKTN Tên kháng sinh Liều dùng Đường dùng
200mg mỗi 12h Tiêm tĩnh mạch Levofloxacin 250 mg mỗi 24h Uống hoặc tiêm tĩnh mạch
400mg mỗi 12h Tiêm tĩnh mạch Levofloxacin 250mg – 500mg mỗi
24h Uống hoặc tiêm tĩnh mạch
Sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng
Tiêm tĩnh mạch sau đó chuyển sang uống
200mg x 2 lần/ngày Uống hoặc tiêm tĩnh mạch sau đó chuyển sang uống
250mg - 500 mg x 2 lần/ngày Uống
Ofloxacin 200mg x 2 lần/ngày Uống
Tại Bệnh viện Điều dưỡng phục hồi chức năng Trung ương, các nhóm kháng sinh beta lactam như Amoxicillin kết hợp với acid clavulanic và cephalosporin thế hệ 2, 3 luôn có sẵn để phục vụ điều trị Do đó, kháng sinh quinolon được lựa chọn là phương pháp điều trị ban đầu cho bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu không phức tạp, bao gồm sỏi thận và viêm bàng quang cấp, đặc biệt là đối với những bệnh nhân không có tiền sử dị ứng với beta lactam, được coi là lựa chọn không phù hợp.
Các phác đồ điều trị chỉ được tiếp tục đánh giá tính hợp lý về liều dùng và khoảng cách đưa liều khi chúng được xác định là phù hợp với phác đồ kinh nghiệm khởi đầu.
2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu
- Xử Iý trước khi nhập số liệu: tổng hợp lại các "phiếu thu thập thông tin bệnh án"
- Phần mềm nhập số liệu và xử lý số liệu: sử dụng phần mềm Excel 2010
- Biến liên tục được biểu diễn dưới dạng:
+ Giá trị trung bình độ lệch chuẩn (TB SD) với phân phối chuẩn
+ Trung vị, khoảng tin cậy với phân phối không chuẩn
- Biến phân hạng được biểu diễn dưới dạng tỷ lệ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh quinolon trong điều trị nội trú tại bệnh viện Điều dƣỡng phục hồi chức năng Trung ƣơng
3.1.1 Đặc điểm BN trong mẫu nghiên cứu
3.1.1.1 Đặc điểm về độ tuổi và giới tính Đặc điểm về độ tuổi và giới tính của BN trong nghiên cứu được trình bày trong bảng sau:
77 BA nghiên cứu cho mục tiêu 2
226 BA thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn
Loại trừ 01 BA của bệnh nhân mắc bệnh lao phổi,
27 BA của bệnh nhân sử dụng KS dưới 3 ngày
6333 BA vào viện từ ngày 01/04/2019 đến hết ngày 30/09/2019
198 BA nghiên cứu cho mục tiêu 1
BA chẩn đoán NKTN Thu thập số liệu
Bảng 3.1 Đặc điểm về độ tuổi và giới tính của BN Nhóm tuổi
N Tỷ lệ % N Tỷ lệ % N Tỷ lệ %
Trong nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh nhân là 56,89 tuổi với độ lệch chuẩn 16,83 Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 52,53%, cao hơn một chút so với nữ giới Đặc biệt, tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi sử dụng kháng sinh quinolon là 44,95%, thấp hơn so với nhóm tuổi 18-60 Không có bệnh nhân nào dưới 18 tuổi trong mẫu nghiên cứu này.
3.1.1.2 Đặc điểm về bệnh lý của BN
- Phân loại BN theo chẩn đoán bệnh chính khi vào khoa điều trị được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.2 Phân loại BN theo chẩn đoán bệnh chính khi vào khoa điều trị
STT Chẩn đoán bệnh chính N Tỷ lệ (%)
2 Liệt do chứng tổn thương tủy sống, di chứng tổn thương nội sọ, di chứng bệnh mạch máu não
4 Nhiễm trùng tiêu hóa, ổ bụng 9 4,54
5 Bệnh về cơ xương khớp 7 3,53
6 Viêm tai giữa, viêm kết mạc 6 3,03
7 Rối loạn chức năng tiền đình 6 3,03
Bệnh nhân sử dụng quinolon chủ yếu được chẩn đoán với các nhiễm khuẩn đường hô hấp, chiếm 36,87% tổng số ca nhập viện Gần ẳ trong số bệnh nhân nghiên cứu là các trường hợp này.
BN bị liệt do di chứng tổnthương tủy sống, di chứng tổn thương nội sọ, di chứng bệnh mạch máu não, tiếp đến là NKTN chiếm 14,65%
- Đặc điểm về bệnh mắc kèm của BN khi nhập viện được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.3 Tỷ lệ BN có bệnh mắc kèm và tần suất phân bố của các bệnh mắc kèm
Bệnh mắc kèm N Tỷ lệ
Viêm dạ dày, tá tràng 15 7,58 Đái tháo đường không phụ thuộc insulin 14 7,07
Rối loạn tuần hoàn não 14 7,07
Nhận xét: Số BN nhập viện có bệnh lý mắc kèm chiếm tỷ lệ khá cao (77,27%)
NKTN và tăng huyết áp là hai bệnh lý mắc kèm gặp nhiều nhất trong số BN nghiên cứu (chiếm tỷ lệ lần lượt là 24,24% và 19,19%)
- Đánh giá chức năng thận của các BN sử dụng quinolon theo độ thanh thải creatinin được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của BN tại thời điểm nhập viện
Mức độ suy giảm chức năng thận Độ thanh thải creatinin
Cl c (ml/phút) N Tỷ lệ
Không suy giảm chức năng thận >50 151 76,26
Suy giảm chức năng thậnmức độ nhẹ 20 - 50 21 10,61
Suy giảm chức năng thận mức độ vừa 20 - 10 0 0
Suy giảm chức năng thận mức độ nặng < 10 0 0
Phần lớn bệnh nhân (76,26%) không bị suy giảm chức năng thận khi nhập viện, với chỉ 10,61% có suy giảm chức năng thận nhẹ cần điều chỉnh liều quinolon Tuy nhiên, có tới 13,13% bệnh nhân không được xác định độ thanh thải creatinin do không thực hiện xét nghiệm creatinin máu trước khi sử dụng quinolon.
3.1.2 Đặc điểm về sử dụng kháng sinh quinolon trên BN
3.1.2.1 Đặc điểm về sử dụng kháng sinhtrước khi nhập viện Đặc điểm về sử dụng kháng sinh thời điểm trước khi nhập viện được tóm tắt trong bảng sau:
Bảng 3.5 Đặc điểm về tiền sử sử dụng kháng sinh
Tiền sử sử dụng kháng sinh N Tỷ lệ (%)
Có dùng không rõ thuốc gì 51 25,76
Dị ứng nhóm beta lactam 0 0
Hơn 57% bệnh nhân không sử dụng thuốc trước khi nhập viện, trong khi 33 trong số 198 bệnh nhân có tiền sử dùng thuốc nhưng chưa được khai thác kỹ Điều này dẫn đến việc không rõ ràng về tiền sử sử dụng kháng sinh của bệnh nhân Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào có tiền sử dị ứng với kháng sinh nhóm beta lactam.
3.1.2.2 Đặc điểm về sử dụng kháng sinhtrong thời gian điều trị nội trú tại bệnh viện
- Thời gian sử dụng kháng sinh trongtoàn bộ đợt điều trị được thể hiện qua bảng sau:
Bảng 3.6 Tổng thời gian sử dụng kháng sinh trên BN Thời gian sử dụng kháng sinh (ngày) N Tỷ lệ (%)
Thời gian sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân chủ yếu dưới 14 ngày, với tỷ lệ cao nhất là 64,65% sử dụng trong khoảng 7-14 ngày Trung bình, thời gian sử dụng kháng sinh là 7,92±3,71 ngày.
- Tổng số kháng sinh được sử dụng trên mỗi BN trong toàn bộ đợt điều trị được thể hiện qua bảng sau:
Bảng 3.7 Tổng số kháng sinh đƣợc sử dụng cho một BN trong đợt điều trị
Số kháng sinh dùng trong đợt điều trị N Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Hầu hết BN sử dụng dưới 3 kháng sinh trong toàn bộ đợt điều trị, chiếm tỷ lệ nhiều hơn với 57,07% là BN sử dụng 1 loại kháng sinh
- Đặc điểm về các phác đồ kháng sinh khởi đầu sử dụng cho BN được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.8 Đặc điểm các phác đồ kháng sinh khởi đầu
STT Phác đồ N Tỷ lệ (%) Đơn độc quinolon 133 67,18
STT Phác đồ N Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu, phác đồ kháng sinh khởi đầu đơn độc chiếm 77,27%, với phác đồ quinolon đơn độc chiếm 67,18%, trong đó levofloxacin là kháng sinh phổ biến nhất (92/153) Đối với các phác đồ phối hợp, quinolon thường được kết hợp với nhóm cephalosporin và nhóm macrolid, trong đó phối hợp levofloxacin + azithromycin chiếm ưu thế nhất (13/45 lượt) và levofloxacin + cefuroxim đứng thứ hai (11/45 lượt).
- Đặc điểm về thay đổi phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị cho BN được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.9 Tỷ lệ của các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị STT Phác đồ ban đầu Phác đồ thay đổi N Tỷ lệ (%) Đơn độc 33 89,19
Metronidazol + Cefoperazon/sulbactam Cefoperazon/sulbactam Cefpodoxim
STT Phác đồ ban đầu Phác đồ thay đổi N Tỷ lệ (%)
Trong quá trình điều trị, có 37 bệnh nhân (BN) được thay đổi phác đồ, chủ yếu là các phác đồ đơn độc, chiếm 89,19% Các phác đồ đơn độc thường xuyên được thay đổi bao gồm amoxicilin/clavulanat (6/37 BN), moxifloxacin (6/37 BN) và levofloxacin (5/37 BN).
- Đặc điểm về các lý do thay đổi phác đồ quinolon được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.10 Tỷ lệ lý do thay đổi phác đồ quinolon
STT Lý do thay đổi Số lƣợng Tỷ lệ (%)
1 Không cải thiện triệu chứng lâm sàng 17 49,95
2 Xuất hiện nhiễm khuẩn mới 3 8,11
3 Xuất hiện biến cố bất lợi 1 2,70
Phần lớn lý do thay đổi phác đồ điều trị là do bệnh nhân không cải thiện triệu chứng lâm sàng, chiếm 49,95% Ngoài ra, có 21,62% bệnh nhân phải đổi phác đồ vì khoa dược hết thuốc và cũng có 21,62% bệnh nhân thay đổi phác đồ mà không rõ lý do cụ thể.
3.1.2.3 Số lượt sử dụng của các quinolon và đường dùng, nhịp dùng tương ứng
- Đặc điểm về số lượt sử dụng và đường dùng tương ứng của các kháng sinh quinolon được tổng hợp tóm tắt trong bảng sau:
Bảng 3.11 Đặc điểm về số lượt dùng và đường dùng tương ứng của các quinolon
Tên thuốc Truyền tĩnh mạch Uống Tổng
N Tỷ lệ (%) N Tỷ lệ (%) N Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Levofloxacin là kháng sinh quinolon có lượt dùng nhiều nhất chiếm
Theo thống kê, 69,31% bệnh nhân sử dụng quinolon qua đường truyền tĩnh mạch, trong đó 65,35% là sử dụng moxifloxacin và ofloxacin chỉ qua đường tĩnh mạch mà không dùng đường uống Ngược lại, ciprofloxacin chỉ được sử dụng qua đường uống mà không qua đường tĩnh mạch.
- Đặc điểm về số lần dùng mỗi ngày của các kháng sinh quinolon sử dụng trong nghiên cứu được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.12 Đặc điểm về số lần dùng mỗi ngày của các quinolon
Tên thuốc Ofloxacin Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Kháng sinh ofloxacin và ciprofloxacin được sử dụng với liều 2 lần/ngày, trong khi moxifloxacin chỉ cần dùng 1 lần/ngày Đặc biệt, levofloxacin chủ yếu được chỉ định 2 lần/ngày (chiếm 67,86%), với 1 trường hợp trong 140 lượt sử dụng là 3 lần/ngày.
3.1.2.4 Thời gian điều trị với các quinolon Đặc điểm về thời gian điều trị với kháng sinh quinolon của BN được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.13 Đặc điểm về thời gian điều trị với kháng sinh quinolon
Thời gian sử dụng quinolon (ngày) N Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Phần lớn thời gian sử dụng quinolon trong nghiên cứu là 5-10 ngày
(chiếm tỷ lệ 77,27%) Thời gian sử dụng quinolon trung bình là 6,79±2,44 ngày
3.1.2.5 Đặc điểm về liều dùng kháng sinh quinolon
Phân bố mức liều dùng của các kháng sinh quinolon theo độ thanh thải creatinin được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.14 Phân bố mức liều quinolon theo độ thanh thải creatinin
Nhận xét về các loại kháng sinh, ofloxacin và moxifloxacin được sử dụng với liều duy nhất 400mg/ngày Ciprofloxacin có hai mức liều chính là 1000mg/ngày và 2000mg/ngày, với tỷ lệ sử dụng gần như tương đương Đặc biệt, levofloxacin được áp dụng với nhiều mức liều từ 500-2000mg/ngày, trong đó liều 1000mg/ngày là phổ biến nhất, chiếm 59,85%.
Trong số 198 bệnh nhân, có 21 bệnh nhân có độ thanh thải creatinin từ 20-50 ml/phút, trong đó 19 bệnh nhân cần được hiệu chỉnh liều Tuy nhiên, không có bệnh nhân nào được điều chỉnh liều trong quá trình điều trị, do moxifloxacin không yêu cầu điều chỉnh liều theo chức năng thận.
3.1.2.6 Thời gian điều trị, hiệu quả điều trị chung khi xuất viện
Bảng 3.15 Thời gian điều trị, hiệu quả điều trị chung khi xuất viện
Thời gian điều trị trung bình (SD) (ngày) 12,71 (9,98)
Hiệu quả điều trị chung khi xuất viện N Tỷ lệ (%)
Bệnh nhân được điều trị trung bình trong 12,71±9,98 ngày, với 90,40% bệnh nhân có hiệu quả điều trị chung khi xuất viện là đỡ Tuy nhiên, chỉ có 3,03% bệnh nhân được chữa khỏi hoàn toàn.
Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh quinolon trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu tại bệnh viện Điều dƣỡng phục hồi chức năng Trung ƣơng
3.2.1.1 Đặc điểm về độ tuổi, giới tính Đặc điểm về độ tuổi, giới tính của nhóm các BN điều trị NKTN trong nghiên cứu được trình bày ở bảng dưới đây:
Bảng 3.16 Đặc điểm về độ tuổi, giới tính của các BN điều trị NKTN Đặc điểm N Tỷ lệ (%)
Trung bình (SD) 54,16 (18,22) Giới tính
Trong nghiên cứu, độ tuổi trung bình của bệnh nhân nhiễm HIV là 54,16 ± 18,22 tuổi, với 64,94% bệnh nhân nằm trong độ tuổi từ 18 đến 60 Đặc biệt, không có bệnh nhân nào dưới 18 tuổi, và tỷ lệ bệnh nhân nam (62,34%) cao hơn đáng kể so với bệnh nhân nữ.
3.2.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố phức tạp trong NKTN
Bảng 3.17 Tỷ lệ BN NKTN có yếu tố phức tạp trong NKTN Loại NKTN
Sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng
NKTN vị trí không đặc hiệu
3 Có đặt ống thông tiểu 0 0 23
4 Mắc kèm bệnh duy giảm miễn dịch 0 0 5
Tỷ lệ bệnh nhân NKTN mắc các yếu tố phức tạp đạt 75,32%, trong đó nam giới, nhiễm khuẩn bệnh viện và bệnh nhân có đặt ống thông tiểu là những yếu tố chiếm tỷ lệ cao nhất.
3.2.1.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm của các BN NKTN Đặc điểm bệnh lý mắc kèm của các BN NKTN trong nghiên cứu được trình bày trong bảng dưới đây:
Bảng 3.18 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm của các BN NKTN
Bệnh mắc kèm N Tỷ lệ (%)
Liệt do di chứng tổn thương tủy sống, di chứng tổn thương nội sọ, di chứng bệnh mạch máu não
Bệnh suy giám miễn dịch (đái tháo đường, ung thư)
Theo nhận xét, 81,82% bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng (NKTN) có bệnh mắc kèm, chủ yếu là liệt do di chứng tổn thương tủy sống, tổn thương nội sọ và bệnh mạch máu não, chiếm 48,05% Ngoài ra, có 8 bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn khác và 6,49% bệnh nhân có bệnh suy giảm miễn dịch.
3.2.2 Đặc điểm về sử dụng thuốc trong điều trị NKTN
3.2.2.1 Kháng sinhsử dụng trong điều trị NKTN Đặc điểm các kháng sinh sử dụng trong điều trị NKTN được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.19 Các kháng sinhsử dụng trong điều trị NKTN
II Nhiễm khuẩn tiết niệu kèm nhiễm khuẩn tiêu hóa 4
III Nhiễm khuẩn tiết niệu kèm nhiễm khuẩn hô hấp 4
Tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn tiểu nặng (NKTN) được điều trị bằng quinolon đơn độc hoặc kết hợp với một nhóm kháng sinh khác, trong đó chủ yếu là sử dụng quinolon đơn độc, chiếm 60 trên 77 bệnh nhân.
3.2.2.2 Các phác đồ điều trị ban đầu trên BN NKTN
Các phác đồ điều trị ban đầu trên bệnh nhân NKTN được thể hiện ở bảng sau:
Bảng 3.20 Phác đồ điều trị ban đầu trên bệnh nhân NKTN
STT Phác đồ N Tỷ lệ (%)
Phác đồ không sử dụng quinolon 3 3,90
Phác đồ sử dụng quinolon 74 96,10
Phác đồ sử dụng quinolon đơn độc 57
Phác đồ sử dụng quinolon phối hợp 9
II Nhiễm khuẩn tiết niệu kèm nhiễm khuẩn tiêu hóa 4
III Nhiễm khuẩn tiết niệu kèm nhiễm khuẩn hô hấp 4
Trong nghiên cứu, 96,10% phác đồ điều trị ban đầu cho bệnh nhân nhiễm khuẩn tiểu nặng (NKTN) sử dụng kháng sinh quinolon, chủ yếu là phác đồ quinolon đơn độc, chiếm 59/77 phác đồ Ngoài ra, có 15/77 phác đồ là sự phối hợp giữa quinolon và một kháng sinh khác.
3.2.3 Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng quinolon trong điều trị NKTN
3.2.3.1 Sự phù hợp của phác đồ quinolon điều trị kinh nghiệm ban đầu Đánh giá về sự phù hợp của phác đồ quinolon điều trị kinh nghiệm ban đầu được thể hiện như sau:
Bảng 3.21 Tính phù hợp trong lựa chọn quinolon kinh nghiệm ban đầu
Chẩn đoán bệnh Phác đồ Phù hợpN
Sỏi tiết niệu nhiễm trùng Ofloxacin 0 1
Viêm bàng quang cấp Levofloxacin 0 2
NKTN không phức tạp kèm nhiễm khuẩn hô hấp Levofloxacin + Azithromycin 4 0
NKTN không phức tạp kèm nhiễm khuẩn tiêu hóa
Theo nhận xét, 79,22% phác đồ kinh nghiệm ban đầu sử dụng kháng sinh phù hợp với khuyến cáo, chủ yếu tập trung vào điều trị nhiễm khuẩn huyết phức tạp và không phức tạp kèm theo nhiễm khuẩn hô hấp Tuy nhiên, đối với các chẩn đoán khác, việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm thường không phù hợp với các khuyến cáo hiện hành.
3.2.3.2 Tính hợp lý về liều dùng, khoảng cách đưa liềukháng sinh quinolon
Có 61 bệnh nhân đánh giá phù hợp về phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu được tiếp tục xem xét về tính hợp lý về liều dùng, khoảng cách đưa liều
* Đánh giá về liều dùng của những BN có chức năng thận bình thường không phải hiệu chỉnh liều được thể hiện trong bảng dưới đây
Bảng 3.22 Phân tích liều dùng của quinolon trong điều trị NKTN trên BN không phải hiệu chỉnh liều Đường dùng Liều dùng
Mức liều so với khuyến cáo Phù hợp
Thấp Đúng Cao NKTN không phức tạp kèm nhiễm khuẩn hô hấp
NKTN không phức tạp kèm nhiễm khuẩn tiêu hóa
Gần 50% bệnh nhân sử dụng quinolon không được điều chỉnh liều đúng theo khuyến cáo, với tỷ lệ này đạt 49,18% Trong số đó, ciprofloxacin là kháng sinh có tỷ lệ sử dụng liều không hợp lý cao nhất, lên tới 60%, tiếp theo là levofloxacin với 53,85%.
* Phân tíchvề khoảng cách đưa liều của những BN có chức năng thận bình thường không phải hiệu chỉnh liều được thể hiện trong bảng dưới đây:
Bảng 3.25 Phân tích khoảng cách đƣa liều kháng sinh quinolon trong điều trị
NKTN trên BN không phải hiệu chỉnh liều
Số lần đƣa liều trong 24 giờ Đánh giá
Khuyến cáo Thực tế Phù hợp
Nhận xét cho thấy rằng 67,21% bệnh nhân sử dụng quinolon không cần hiệu chỉnh liều là phù hợp Tuy nhiên, có 46,51% trường hợp sử dụng levofloxacin không tuân thủ đúng nhịp dùng thuốc, trong khi các loại quinolon khác đều tuân thủ các khuyến cáo về nhịp dùng.
* Đánh giá về liều dùng và khoảng cách đưa liều của kháng sinh quinolon trên
BN suy giảm chức năng thận phải hiệu chỉnh liều được thể hiện trong bảng dưới đây:
Bảng 3.26 Phân tích liều dùng, khoảng cách đƣa liều của kháng sinh quinolon trên BN suy giảm chức năng thận phải hiệu chỉnh liều
Ofloxacin 10-20 400 mỗi 24h 400 mỗi 12h 0 1 Ciprofloxacin 10-20 250-500 mỗi 18h 2000 mỗi 12h 0 4
Trong số 7 bệnh nhân cần điều chỉnh liều theo chức năng thận, tất cả đều sử dụng liều và khoảng cách giữa các liều không phù hợp với khuyến cáo.
