VŨ THỊ KIM THOA PHÂN TÍCH TÍNH TUÂN THỦ điều TRỊ PHÁC đồ nội TIẾT bổ TRỢ của BỆNH NHÂN UNG THƯ vú tại BỆNH VIỆN UNG bướu hà nội và BỆNH VIỆN k KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược sĩ hà nội 2020

QUAN

Tổng quan về bệnh ung thư vú và liệu pháp nội tiết bổ trợ

1.1.1.1 Dịch tễ học bệnh ung thư vú

Ung thư vú (UTV) là loại ung thư phổ biến thứ hai trên thế giới, chỉ sau ung thư phổi, với 2.088.849 ca mắc mới mỗi năm, chiếm 11,6% tổng số ca ung thư Đây cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư, với 626.679 ca tử vong, tương đương 6,6%.

Năm 2018, Việt Nam ghi nhận khoảng 15.229 ca ung thư vú mới, chiếm 9,2% tổng số ca ung thư ở cả hai giới, đứng thứ 4 sau ung thư gan, phổi và dạ dày Đặc biệt, ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ, với tỷ lệ mắc mới lên đến 20,6%, trong đó có 6.103 ca tử vong.

Theo báo cáo của Bùi Diệu (2011), tỷ lệ mắc ung thư vú đã chuẩn hóa theo tuổi tại Hà Nội giai đoạn 2005-2008 là 40,3/100.000 dân, đứng đầu trong các loại ung thư ở nữ giới Nghiên cứu của Trần Văn Thuấn và cộng sự (2013) cũng chỉ ra xu hướng mắc ung thư vú ở phụ nữ có hộ khẩu thường trú tại 6 tỉnh thành, bao gồm Thái Nguyên, Hà Nội, Hải Phòng, Thừa Thiên Huế, Cần Thơ và TP Hồ Chí Minh từ năm 2004.

2008 tại 141 bệnh viện Kết quả cho thấy từ ngày 01-01-2004 đến 31-12-2008 có 8162 trường hợp mới mắc UTV, chiếm 25,1% tổng số các trường hợp ghi nhận ung thư ở nữ

UTV hiếm khi gặp ở lứa tuổi dưới 30 Tỷ lệ mắc bệnh bắt đầu tăng nhanh sau tuổi

Nguy cơ mắc bệnh tăng cao ở phụ nữ từ 55 đến 64 tuổi, với tỷ lệ lên đến 25,7%, trong khi ở Việt Nam, độ tuổi mắc bệnh chủ yếu nằm trong khoảng 45 đến 55 tuổi Bệnh có xu hướng đạt đỉnh cao ở tuổi 62 và giảm dần sau tuổi 65.

1.1.1.2 Các yếu tố nguy cơ của bệnh ung thư vú

Hiện tại, cơ chế bệnh sinh của u tuyến vú (UTV) vẫn chưa được làm rõ Dù vậy, nhiều nhà nghiên cứu đã chỉ ra một số yếu tố nguy cơ liên quan đến ung thư vú.

Nguy cơ mắc ung thư vú (UTV) gia tăng theo độ tuổi, đặc biệt bắt đầu tăng nhanh sau 35 tuổi Mặc dù tỷ lệ này có sự dao động nhẹ ở độ tuổi gần mãn kinh, nhưng nhóm phụ nữ từ 55-64 tuổi lại có nguy cơ mắc UTV cao nhất.

Phụ nữ có tiền sử gia đình mắc UTV, đặc biệt là khi có mối quan hệ huyết thống gần gũi như bà hoặc mẹ, sẽ có nguy cơ cao hơn trong việc phát triển căn bệnh này.

Khoảng 15% phụ nữ mắc bệnh ung thư vú có yếu tố di truyền BRCA1 hoặc BRCA2, đây là các gen ức chế khối u giúp kiểm soát sự phát triển của tế bào Phụ nữ mang gen BRCA1 có nguy cơ mắc ung thư vú lên đến 51% ở tuổi 50 và 85% ở tuổi 70, trong khi nguy cơ của BRCA2 thấp hơn, khoảng 60-65% ở tuổi 70.

Tiền sử kinh nguyệt và sinh sản

Phụ nữ mãn kinh sau tuổi 55 có nguy cơ mắc ung thư vú cao gấp đôi so với những người mãn kinh trước tuổi 45 Ngoài ra, phụ nữ không có con cũng có nguy cơ mắc bệnh này tăng gấp đôi so với những phụ nữ có từ 1 đến 2 con.

Hormon tránh thai và hormon thay thế sau mãn kinh

Phụ nữ sử dụng estrogen và progesteron kéo dài trong liệu pháp hormone thay thế để điều trị sau mãn kinh có nguy cơ cao.

1.1.1.3 Phân loại giai đoạn bệnh UTV

The Union for International Cancer Control (UICC) and the American Joint Committee on Cancer (AJCC) have developed a staging system for malignant tumors known as TNM, which stands for Tumor (T), Node (N), and Metastasis (M).

+Tx: Không đánh giá được u nguyên phát

+T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát

+ T1, T2, T3, T4: con số sau T càng cao thì kích thước khối u và mức độ phát triển thành các mô lân cận càng lớn

+ Nx: Ung thư ở các hạch bạch huyết gần đó không thể đo được

+ N0: Không có ung thư ở các hạch bạch huyết gần đó

N1, N2, N3 đề cập đến số lượng và vị trí của các hạch bạch huyết có chứa ung thư Số lượng hạch bạch huyết chứa ung thư tăng theo con số sau N, cho thấy mức độ lan rộng của bệnh.

+ Mx: chưa đánh giá được di căn

+ Mo: chưa có di căn sang các bộ phận khác của cơ thể

+ M1: có di căn sang các bộ phận của cơ thể

Bảng 1.1 Phân loại giai đoạn ung thư vú theo TNM

Giai đoạn IIIB T4 Bất kỳ N M0

Giai đoạn IIIC Bất kỳ T N3 M0

Giai đoạn IV Bất kỳ T Bất kỳ N M1

1.1.1.4 Các biện pháp điều trị ung thư vú Điều trị UTV là sự phối hợp điển hình của nhiều phương pháp, hay còn gọi là điều trị đa mô thức, bao gồm: phẫu thuật, xạ trị, hoá trị, nội tiết và sinh học [1] Phẫu thuật là phương pháp chủ đạo, đặc biệt ở giai đoạn bệnh chưa di căn Phẫu thuật UTV bao gồm 2 loại chính: phẫu thuật cắt bỏ vú và bảo tồn vú Sau phẫu thuật bảo tồn, bệnh nhân thường được kết hợp xạ trị để loại bỏ hết tế bào ung thư vú còn sót lại Phẫu thuật cắt bỏ vú lại là lựa chọn phù hợp trong nhiều trường hợp tùy theo bản chất, kích thước khối u và tiền sử điều trị [4]

Trong điều trị ung thư vú, xạ trị thường được áp dụng như một phương pháp hỗ trợ sau khi thực hiện phẫu thuật cắt bỏ hoặc bảo tồn vú Nghiên cứu đã tiến hành trên hai nhóm bệnh nhân ung thư vú được điều trị bằng hóa chất đơn.

Nghiên cứu cho thấy rằng việc kết hợp hóa trị với xạ trị mang lại tỷ lệ tái phát thấp hơn và tỷ lệ sống cao hơn đáng kể so với việc chỉ sử dụng hóa trị đơn độc.

Tổng quan về tuân thủ điều trị

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, "tuân thủ" được định nghĩa là mức độ hành vi của con người trong việc thực hiện các khuyến cáo của nhân viên y tế, bao gồm việc uống thuốc và chế độ dinh dưỡng Việc tuân thủ điều trị cần được theo dõi và đánh giá trong thời gian dài kể từ khi bệnh nhân bắt đầu điều trị Đây là yếu tố then chốt ảnh hưởng đến hiệu quả sử dụng thuốc, đặc biệt là đối với các loại thuốc kê đơn cho bệnh mạn tính Tỷ lệ không tuân thủ trong điều trị lâu dài các bệnh lý mạn tính ở các nước phát triển lên đến 50%, trong khi con số này thấp hơn ở các nước đang phát triển Nhiều bệnh nhân gặp khó khăn trong việc tuân thủ các khuyến cáo điều trị, với các hình thức không tuân thủ như giảm hoặc tăng liều duy nhất, không uống thuốc thường xuyên, quên uống thuốc, và sử dụng không đúng thuốc.

1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị

Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tuân thủ điều trị là rất quan trọng để phát triển các biện pháp cải thiện tuân thủ Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), có năm nhóm yếu tố chính tác động đến tuân thủ điều trị.

Các yếu tố ảnh hưởng đến bệnh nhân bao gồm điều kiện kinh tế, kiến thức về bệnh, niềm tin vào hiệu quả của thuốc và mong đợi sau điều trị Nhiều bệnh nhân có thể không chấp nhận tình trạng bệnh của mình, không tin vào chẩn đoán của bác sĩ và thậm chí hiểu sai các hướng dẫn điều trị.

Các yếu tố quan trọng trong điều trị bao gồm phác đồ điều trị, số lần và số lượng thuốc sử dụng mỗi ngày, thời gian điều trị, tác dụng phụ của thuốc, và kỹ thuật sử dụng thuốc.

Các yếu tố liên quan đến bệnh bao gồm mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, ảnh hưởng đến thể chất và tâm lý của người bệnh, tác động đến công việc, tỷ lệ tiến triển của bệnh và sự phát triển của các biến chứng.

Có 12 phương pháp điều trị hiệu quả đã được xác định, giúp nâng cao nhận thức về các nguy cơ tiềm ẩn mà bệnh nhân có thể đối mặt Những phương pháp này không chỉ cung cấp thông tin quan trọng mà còn giúp người bệnh hiểu rõ tầm quan trọng của việc điều trị kịp thời và đúng cách.

Các yếu tố kinh tế - xã hội như nghèo đói, mù chữ, trình độ học vấn thấp, thất nghiệp, thiếu mạng lưới hỗ trợ xã hội, điều kiện sống không ổn định, khoảng cách xa trung tâm điều trị, chi phí vận chuyển và thuốc cao, cùng với quan niệm tín ngưỡng về bệnh tật và gia đình không hạnh phúc, đều có ảnh hưởng đáng kể đến khả năng tuân thủ điều trị.

Hệ thống y tế có ảnh hưởng lớn đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân, trong đó bảo hiểm y tế của bệnh nhân là một yếu tố quan trọng Bên cạnh đó, sự căng thẳng của đội ngũ nhân viên y tế, thái độ của họ đối với bệnh nhân và kỹ năng truyền thông cũng đóng vai trò quan trọng Những yếu tố này có thể khiến bệnh nhân cảm thấy không thoải mái, từ đó ảnh hưởng đến quyết định tuân thủ điều trị của họ.

1.2.3 Phương pháp đo lường tuân thủ điều trị

1.2.3.1 Phân loại các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị Đo lường tuân thủ điều trị là vấn đề mang nhiều thách thức vì tuân thủ là hành vi mang tính cá nhân Một số cách tiếp cận đo lường đã được thực hiện: phương pháp chủ quan yêu cầu người bệnh hay người thân, người chăm sóc hoặc bác sĩ cùng theo dõi việc sử dụng thuốc của người bệnh; phương pháp khách quan được tiến hành bằng cách đếm thuốc, kiểm tra hồ sơ lĩnh thuốc, hoặc sử dụng hệ thống theo dõi điện tử Tuân thủ cũng có thể được đo lường dựa vào các phép đo sinh hóa bằng cách thêm một chất không độc hại vào thuốc và phát hiện sự hiện diện của nó trong máu/nước tiểu hoặc đo nồng độ thuốc trong huyết thanh Các nghiên cứu đo lường hành vi tuân thủ của bệnh nhân hiện nay thường phối hợp nhiều biện pháp cùng lúc [22]

Các phương pháp đo lường tuân thủ điều trị của bệnh nhân được chia thành hai loại chính: phương pháp trực tiếp và phương pháp gián tiếp.

Phương pháp đo lường trực tiếp

Phương pháp trực tiếp là cách đo lường nồng độ thuốc hoặc sản phẩm chuyển hóa trong các dịch cơ thể như máu và nước tiểu, cũng như định lượng các chỉ số sinh học như men gan và kháng thể, kết hợp với việc theo dõi hành vi dùng thuốc của bệnh nhân Đây là phương pháp đo lường chính xác nhất, có thể được sử dụng làm bằng chứng từ cơ thể để xác nhận việc bệnh nhân đã sử dụng thuốc hay chưa.

13 nhiên, phương pháp này có nhược điểm là tốn kém, tạo gánh nặng cho nhân viên y tế và có thể bị sai sót từ phía bệnh nhân [55]

Phương pháp đo lường gián tiếp

Phương pháp gián tiếp để đo lường sự tuân thủ thuốc bao gồm việc xem xét cách bệnh nhân sử dụng thuốc kê đơn, đánh giá đáp ứng lâm sàng, xác định tỷ lệ thuốc bổ sung, và thu thập thông tin từ bảng hỏi bệnh nhân cũng như bảng điện tử theo dõi thuốc Một số phương pháp phổ biến trong đo lường gián tiếp bao gồm hệ thống lưu trữ dữ liệu, đếm liều thuốc, báo cáo của bác sĩ, và bản tự báo cáo của bệnh nhân.

Dữ liệu cơ sở bao gồm thông tin lưu trữ trong phần mềm hệ thống điện tử và bảo hiểm dược, cho phép nghiên cứu viên truy cập số liệu về thuốc kê đơn và số lần lĩnh thuốc của bệnh nhân Để đảm bảo độ chính xác và đầy đủ của dữ liệu, nguồn dữ liệu cần được lưu trữ trong hệ thống máy tính với cơ sở dữ liệu trung tâm, và phải khớp với đơn kê của bác sĩ Điều này giúp cung cấp thông tin hoàn chỉnh về số lượng, tên thuốc và thời gian kê đơn Tuy nhiên, phương pháp này giả định bệnh nhân tuân thủ đơn thuốc, và nếu không, sẽ không đánh giá được sự tuân thủ chính xác Đếm liều là phương pháp tính số đơn vị thuốc đã sử dụng giữa các cuộc hẹn, dễ áp dụng cho bệnh nhân sử dụng thuốc đặc biệt như bình xịt định liều cho bệnh nhân hen phế quản hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Số liều này được so sánh với tổng số liều dùng để tính tỷ lệ tuân thủ, với chi phí thấp và tính đơn giản, phương pháp này được sử dụng rộng rãi.

Phương pháp dựa trên báo cáo của bác sĩ và tự báo cáo của bệnh nhân được ưa chuộng nhờ tính đơn giản, chi phí thấp và khả năng phản ánh thực tế thời gian sử dụng thuốc của người bệnh Tuân thủ điều trị có thể được đánh giá thông qua phỏng vấn trực tiếp hoặc bảng câu hỏi viết Sự linh hoạt và thực tiễn của các bảng câu hỏi giúp người khảo sát nhận diện những mối quan tâm và băn khoăn của bệnh nhân về việc sử dụng thuốc, từ đó có thể thực hiện các can thiệp phù hợp.

 Bệnh nhân ghi nhật ký

Nhật ký là công cụ tự báo cáo quan trọng của bệnh nhân, nhưng việc đo lường tuân thủ sẽ gặp khó khăn nếu bệnh nhân không nộp nhật ký hoặc cung cấp thông tin không chính xác về việc sử dụng thuốc.

Tuân thủ điều trị liệu pháp nội tiết bổ trợ trong điều trị ung thư vú

1.3.1 Vai trò của tuân thủ liệu pháp nội tiết bổ trợ trong điều trị ung thư vú

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc tuân thủ liệu pháp nội tiết bổ trợ (AET) không chỉ làm giảm tỷ lệ tử vong mà còn giảm nguy cơ tái phát ở bệnh nhân ung thư vú (UTV) Kết quả từ các nghiên cứu cho thấy thời gian sử dụng thuốc và mức độ tuân thủ điều trị AET có ảnh hưởng đáng kể đến hiệu quả điều trị UTV.

Bảng 1.3 Nghiên cứu về tác động của thời gian dùng thuốc và việc tuân thủ liệu pháp nội tiết bổ trợ đến hiệu quả điều trị ung thư vú

STT Tên tác giả Nghiên cứu Kết quả

Phân tích tổng quan các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thời gian sử dụng tamoxifen trên cơ sở dữ liệu Cochrane

Sử dụng tamoxifen từ 1 năm,

2 năm, 5 năm, tỷ lệ tái phát giảm tương ứng là 27%, 33%, 47%

Nghiên cứu hồi cứu thuần tập trên 2080 bệnh nhân Scottish UTV giai đoạn đầu

Tuân thủ tamoxifen < 80% thì tỷ lệ sống sót thấp hơn nhóm tuân thủ (HR = 1,10; 95% CI = 1,001-1,21)

Nghiên cứu thuần tập trên

8769 phụ nữ UTV giai đoạn đầu, nhạy cảm với thụ thể nội tiết ở Northern California

31% bệnh nhân ngừng điều trị thì tỷ lệ sống sót 10 năm là 73,6%; 69% bệnh nhân tiếp tục điều trị AET thì tỷ lệ sống sót là 80,7%, p