TỔNG QUAN
Tổng quan về thuốc chống đông
1.1.1 Cơ chế đông máu và phân loại các thuốc chống đông
Khi lớp nội mô mạch máu nguyên vẹn, các thành phần máu có thể lưu thông tự do Tuy nhiên, khi lớp nội mạc bị tổn thương, tính toàn vẹn bị phá vỡ, dẫn đến việc các cấu trúc dưới nội mô tiếp xúc với các yếu tố đông máu và tiểu cầu, kích hoạt quá trình đông máu Quá trình này diễn ra qua ba giai đoạn chính.
Hình 1.1 Tóm tắt quá trình đông máu
• Giai đoạn 1 : Hình thành thrombokinase
Prothrombinase (hay thrombokinase) được sinh ra theo hai con đường
Con đường ngoại sinh bắt đầu khi mô bị tổn thương, dẫn đến sự giải phóng thromboplastin (yếu tố III) và phospholipid từ mô Hai yếu tố này kết hợp với ion Ca 2+ để kích hoạt yếu tố VII Sau đó, yếu tố VII kết hợp với Ca 2+ và phospholipid mô để kích hoạt yếu tố V, từ đó tạo ra prothrombinase ngoại sinh.
Khi thành mạch bị tổn thương, các sợi collagen sẽ kích hoạt yếu tố XII trong máu, dẫn đến việc kích hoạt lần lượt các yếu tố XI, IX, X và cuối cùng là yếu tố V Yếu tố V kết hợp với ion Ca 2+ để tạo ra prothrombinase nội sinh.
• Giai đoạn 2: Hình thành thrombin
Hai loại prothrombinase trên nhờ các yếu tố X, V và Ca 2+ được hoạt hoá, xúc tác prothrombin chuyển thành thrombin (yếu tố IIa)
• Giai đoạn 3: Hình thành fibrin
Thrombin tiếp tục xúc tác chuyển fibrinogen thành fibrin Fibrin có tác dụng
1.1.1.2 Phân loại thuốc chống đông
Thuốc chống đông hoạt động bằng cách can thiệp vào các giai đoạn trong quá trình đông máu, nhằm ngăn chặn sự hình thành cục máu đông Đích tác dụng của các loại thuốc này được thể hiện qua hình 1.2 [27].
Hình 1.2 Đích tác dụng của các thuốc chống đông
• Dựa theo cơ chế tác dụng, ta có thể phân loại các nhóm thuốc chống đông như sau:
- Thuốc tác dụng gián tiếp các yếu tố đông máu (chủ yếu Xa và thrombin) qua antithrombin: heparin không phân đoạn (UFH), heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)
- Thuốc tác dụng gián tiếp yếu tố đông máu Xa qua antithrombin: fondaparinux
- Thuốc tác dụng trực tiếp yếu tố đông máu Xa: rivaroxaban, apixaban
- Thuốc tác dụng trực tiếp thrombin (yếu tố IIa): dabigatran, bivalirudin, …
- Thuốc kháng vitamin K (VKA): warfarin, acenocoumarol
• Các thuốc chống đông máu cũng có thể được phân loại theo đường dùng:
- Thuốc chống đông máu đường tiêm:
+ Heparin và các chất tương tự: heparin, enoxaparin, dalteparin, …
+ Thuốc ức chế trực tiếp thrombin và pentasaccharid: fondaparinux, argatroban, bivalirudin, …
- Thuốc chống đông máu đường uống:
+ Thuốc kháng vitamin K (VKA): warfarin, acenocoumarol, …
+ Thuốc chống đông tác dụng trực tiếp (DOAC):
▪ Thuốc ức chế thrombin: dabigatran
Căn cứ vào danh mục thuốc bệnh viện, các thuốc chông đông được sử dụng tại bệnh viện Tim Hà Nội bao gồm:
- Thuốc chống đông đường tiêm: UFH, LMWH (enoxaparin)
Do đó, chúng tôi sẽ chỉ tổng quan các nhóm thuốc này dưới đây
1.1.2 Thuốc chống đông đường tiêm
Heparin, bao gồm heparin không phân đoạn (UFH) và heparin trọng lượng phân tử thấp, là thuốc chống đông máu phổ biến trong điều trị lâm sàng, đặc biệt cho bệnh nhân điều trị nội trú UFH là một mucopolysaccharid sulfat tự nhiên với khối lượng phân tử lớn từ 5,000 đến 30,000 dalton.
Trọng lượng phân tử trung bình của Da là 15000 Da LMWH bao gồm các mảnh UFH trong một hỗn hợp không đồng nhất, với khối lượng phân tử khoảng một phần ba khối lượng của UFH.
Heparin là một chất chống đông máu hiệu quả, hoạt động nhanh chóng cả in vitro và in vivo thông qua việc kích hoạt antithrombin III (AT III), một peptid có chức năng ức chế các yếu tố đông máu đã hoạt hóa Khi gắn kết với AT III, heparin làm thay đổi cấu trúc của nó, tăng cường khả năng bất hoạt AT III lên từ 1000 đến 4000 lần Sau khi liên kết và kích hoạt AT III, heparin có khả năng phân ly và tiếp tục gắn kết với các phân tử AT III khác, tạo ra tác dụng chống đông liên tục.
Heparin hoạt động bằng cách bất hoạt thrombin (yếu tố IIa) thông qua việc hình thành phức hợp bậc ba giữa heparin, antithrombin và thrombin, điều này chỉ xảy ra với các phân tử heparin có chiều dài trên 18 đơn vị saccharid (KLPT > 5400 Da) Ngược lại, để bất hoạt yếu tố Xa, heparin chỉ cần liên kết với antithrombin thông qua một trình tự pentasaccharid nhất định Do đó, các UFH có tỷ lệ ức chế yếu tố Xa:IIa là 1:1, trong khi các LMWH với chiều dài chuỗi saccharid ngắn hơn có tỷ lệ ức chế yếu tố Xa:IIa cao hơn, từ 3:1 đến 2:1.
Theo tờ thông tin sản phẩm của các chế phẩm dùng tại bệnh viện, UFH và enoxaparin có các chỉ định bao gồm [1], [69], [70]:
Dự phòng huyết khối tắc tĩnh mạch là rất quan trọng trong các phẫu thuật có nguy cơ trung bình hoặc cao, đặc biệt là trong các ca phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối, và phẫu thuật bụng cho người trên 40 tuổi hoặc những người béo phì Việc thực hiện các biện pháp dự phòng thích hợp có thể giúp giảm thiểu nguy cơ hình thành huyết khối và cải thiện kết quả phẫu thuật.
Bệnh nhân nội khoa mắc các bệnh cấp tính như suy tim cấp, suy hô hấp, nhiễm khuẩn cấp hoặc bệnh thấp khớp thường có nguy cơ cao bị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch do giảm khả năng vận động Do đó, việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch là cực kỳ quan trọng để bảo vệ sức khỏe cho những bệnh nhân này.
- Điều trị thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu/ thuyên tắc phổi
- Điều trị đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có ST chênh phối hợp với aspirin
- Điều trị nhồi máu cơ tim ST chênh
- Dự phòng đông máu trong tuần hoàn ngoài cơ thể khi thẩm phân máu lâu ≤ 4 giờ
Ngoài ra, theo một số hướng dẫn điều trị hiện hành, UFH và LMWH còn được khuyến cáo chỉ định cho các trường hợp sau:
- Bắc cầu chống đông sau phẫu thuật thay/ sửa van tim nhân tạo [17]
- Huyết khối động mạch ngoại biên cấp [2], [63]
1.1.2.3 Liều dùng và theo dõi điều trị
Heparin không phân đoạn thường được tiêm tĩnh mạch với một liều bolus ban đầu, sau đó tiếp tục truyền tĩnh mạch liên tục Liều heparin được điều chỉnh dựa trên giá trị aPTT, và trong quá trình điều trị, aPTT cần được kiểm tra thường xuyên, cụ thể là 3-4 lần trong 24 giờ đầu và 2-3 lần trong các ngày tiếp theo.
Khác với UFH, LMWH thường được tiêm dưới da với liều cố định hoặc dựa trên cân nặng mà không cần theo dõi bằng các xét nghiệm đông máu Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân đặc biệt như bệnh nhân béo phì, suy thận và phụ nữ mang thai, cần hiệu chỉnh liều và theo dõi hoạt tính anti-Xa để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong điều trị.
Bệnh nhân có độ thanh thải creatinin (Clcr) dưới 30 mL/phút khi điều trị bằng liều tiêu chuẩn enoxaparin sẽ có nồng độ anti-Xa tăng cao, dẫn đến nguy cơ chảy máu nặng Do đó, cần điều chỉnh liều của thuốc chống đông LMWH hoặc xem xét sử dụng heparin không phân đoạn thay thế Thông tin chi tiết về liều dùng và cách hiệu chỉnh liều enoxaparin được trình bày trong phụ lục 2.
1.1.3 Thuốc chống đông kháng vitamin K
Thuốc kháng vitamin K (VKA) là loại thuốc chống đông đầu tiên được sử dụng qua đường uống, bao gồm warfarin và các loại khác như acenocoumarol, phenprocoumon, và fluindion Những thuốc này được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng cho nhiều chỉ định khác nhau Tuy nhiên, việc sử dụng VKA gặp nhiều thách thức do khoảng điều trị hẹp và liều dùng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như đa hình gen, tương tác thuốc, và chế độ ăn uống.
Thuốc chống đông coumarin có cấu trúc tương tự vitamin K, giúp ức chế enzym epoxid-reductase một cách cạnh tranh, từ đó ngăn chặn quá trình khử vitamin K epoxid thành vitamin K Quá trình này là cần thiết cho sự carboxyl hóa γ-glutamic của các tiền yếu tố đông máu II, VII, IX, X, biến chúng thành các yếu tố đông máu hoạt động.
Tổng quan về các bệnh lý sử dụng thuốc chống đông trên lâm sàng
1.2.1 Dự phòng đột quỵ trên bệnh nhân rung nhĩ
Rung nhĩ là một rối loạn nhịp tim trên thất, đặc trưng bởi sự mất đồng bộ điện học và co bóp cơ tâm nhĩ Điện tâm đồ cho thấy các khoảng R – R không đều, không còn sóng P và có hoạt động bất thường của sóng nhĩ Rung nhĩ làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp 5 lần, và tỷ lệ này tiếp tục tăng theo độ tuổi.
Bệnh nhân rung nhĩ có bệnh van tim, bao gồm việc sử dụng van tim nhân tạo (cơ học), phẫu thuật sửa van, hoặc hẹp van hai lá mức độ vừa đến nặng, cần phải dự phòng huyết khối bằng thuốc kháng Vitamin K Mục tiêu INR sẽ phụ thuộc vào vị trí và loại van được sử dụng.
Đối với bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim, các khuyến cáo từ Bộ Y tế, ACC và ESC đề xuất chiến lược dự phòng khuyết khối dựa trên hệ thống phân tầng nguy cơ đột quỵ bằng thang điểm CHA2DS2-VASc.
- Đối với điểm CHA2DS2-VASc là 0 ở nam và 1 ở nữ: Không cần dùng thuốc chống đông [28], [29], [61]
Điểm CHA2DS2-VASc là 1 đối với nam và 2 đối với nữ, cần xem xét sử dụng thuốc chống đông đường uống tùy theo từng bệnh nhân và yếu tố nguy cơ Đặc biệt, đối với bệnh nhân từ 65 đến 74 tuổi, có nguy cơ huyết khối cao hơn, khuyến cáo nên sử dụng thuốc chống đông đường uống dài hạn.
- Đối với điểm CHA2DS2-VASc ≥ 2 ở nam và ≥ 3 ở nữ: khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông đường uống [61]
Khi sử dụng thuốc chống đông đường uống, việc áp dụng thang điểm HAS-BLED là cần thiết để đánh giá nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân rung nhĩ Những bệnh nhân có điểm HAS-BLED từ 3 trở lên cần được theo dõi và đánh giá thường xuyên hơn để đảm bảo an toàn.
1.2.2 Dự phòng huyết khối trên bệnh nhân có bệnh van tim hoặc thay sửa van 1.2.2.1 Đối với bệnh nhân có bệnh van tim bẩm sinh
Bệnh nhân mắc bệnh van tim, đặc biệt là bệnh van hai lá, có nguy cơ cao bị rung nhĩ và biến chứng đột quỵ Việc điều trị bằng thuốc chống đông có thể giảm thiểu nguy cơ đột quỵ do huyết khối từ tim Tuy nhiên, điều trị này cũng tiềm ẩn nguy cơ xuất huyết, trong đó xuất huyết não là biến chứng nghiêm trọng nhất.
Liệu pháp chống đông bằng VKA với khoảng INR từ 2 đến 3 được khuyến cáo cho bệnh nhân hẹp hai lá hậu thấp nặng, đặc biệt khi có các tình trạng kèm theo như rung nhĩ, tiền sử biến cố huyết khối, hoặc phát hiện huyết khối nhĩ trái qua siêu âm tim, cùng với nhịp xoang và kích thước nhĩ trái lớn hơn 55 mm.
Trên lâm sàng, rất ít trường hợp gặp thuyên tắc mạch hệ thống ở bệnh nhân bệnh van động mạch chủ, và không có chỉ định dùng VKA [13]
1.2.2.2 Đối với bệnh nhân thay van tim cơ học
Nguy cơ thuyên tắc huyết khối sau khi thay van thay đổi theo thời gian, cao nhất trong 3-6 tháng đầu, đặc biệt là trong 30 ngày đầu Vị trí van cũng ảnh hưởng đến nguy cơ, trong đó van hai lá và ba lá có nguy cơ cao hơn so với van động mạch chủ Bên cạnh đó, loại van cũng đóng vai trò quan trọng, với các loại van mới có nguy cơ thấp hơn so với van cũ.
Bệnh nhân sau phẫu thuật thay van tim cơ học cần sử dụng thuốc chống đông VKA lâu dài để ngăn ngừa huyết khối thuyên tắc và huyết khối kẹt van Việc sử dụng VKA yêu cầu giám sát chặt chẽ để kiểm soát chỉ số INR, với mục tiêu INR thay đổi tùy thuộc vào nguy cơ huyết khối liên quan đến loại van, vị trí van và các yếu tố nguy cơ như thuyên tắc huyết khối trước đó, rung nhĩ, hẹp van hai lá, và phân suất tống máu thất trái dưới 35%.
Sau khi thay van cơ học, nếu nguy cơ chảy máu sau mổ đã được kiểm soát, việc bắt đầu liệu pháp chống đông bằng heparin (UFH hoặc LMWH) nên được thực hiện sớm để bắc cầu cho VKA Heparin cần được khởi đầu từ 12 đến 24 giờ sau phẫu thuật van, trừ khi có chống chỉ định, và tiếp tục cho đến khi INR đạt trong khoảng điều trị trong 2 ngày liên tiếp.
DOAC không phù hợp cho bệnh nhân có van tim cơ học, đặc biệt là dabigatran, vì thử nghiệm REALIGN đã chỉ ra rằng loại thuốc này có nguy cơ cao hơn về thuyên tắc huyết khối và chảy máu so với warfarin.
1.2.2.3 Đối với bệnh nhân thay van tim sinh học [16] Đối với những bệnh nhân có van sinh học nhân tạo, nguy cơ thuyên tắc huyết khối thay đổi tùy theo: Thời gian sau khi cấy ghép (nguy cơ cao nhất ngay sau khi cấy ghép và giảm dần theo thời gian đến mức rủi ro dài hạn thấp hơn sau 90 ngày), vị trí van (nguy cơ cao hơn với van hai lá so với van động mạch chủ), các yếu tố nguy cơ (như rung nhĩ, hoặc phân suất tống máu thất trái thấp)
Việc tối ưu hóa liệu pháp điều trị chống huyết khối cho phẫu thuật van sinh học hiện vẫn chưa rõ ràng do thiếu bằng chứng Mục tiêu chính của điều trị chống huyết khối sau phẫu thuật thay van sinh học là giảm nguy cơ huyết khối, đồng thời hạn chế các biến chứng chảy máu liên quan đến phương pháp điều trị này.
Trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật, bệnh nhân có van nhân tạo mới cấy ghép và dự định điều trị bằng VKA cần bắt đầu chống đông bắc cầu với UFH hoặc LMWH trong vòng 12 đến 24 giờ, trừ khi có chống chỉ định như chảy máu tích cực Quá trình này tiếp tục cho đến khi INR đạt mức mục tiêu trong 2 ngày liên tiếp Đối với bệnh nhân điều trị bằng DOAC, việc bắc cầu chống đông là không cần thiết.
Trong giai đoạn duy trì và dài hạn, đối với bệnh nhân sử dụng van sinh học mà không cần chỉ định chống đông đồng thời (như trong trường hợp rung nhĩ), việc xử trí sẽ dựa vào ước tính nguy cơ chảy máu của từng bệnh nhân.
Tổng quan một số nghiên cứu về sử dụng chống đông trên lâm sàng
Nghiên cứu về việc sử dụng thuốc chống đông trên lâm sàng đã được thực hiện rộng rãi trên thế giới, và tại Việt Nam, sự quan tâm đến việc sử dụng hợp lý thuốc này ngày càng gia tăng trong những năm gần đây Bảng 1.3 dưới đây tổng hợp một số nghiên cứu cho thấy thuốc chống đông vẫn đang được sử dụng chưa phù hợp, đặc biệt về chỉ định và liều dùng.
Bảng 1.3 Một số nghiên cứu về sử dụng thuốc chống đông trên lâm sàng
STT Nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Kết quả nghiên cứu chính
Các nghiên cứu tại Việt Nam
Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên bệnh án nội trú của bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông tại Bệnh viện Hữu Nghị nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn của liệu pháp điều trị này.
+ Tỉ lệ chỉ định phù hợp và chưa phù hợp với hướng dẫn điều trị lần lượt là
161 (67,9%) và 72 (30,4%) + Liều dùng không phù hợp của UFH, ENO, DABI, RIVA lần lượt là 1 (100%); 54 (79,4%); 1 (9,1%); 25 (39,1%)
+ 81,3% cách dùng chống đông phù hợp
Trong nghiên cứu, có hai trường hợp xuất huyết nhỏ liên quan đến việc sử dụng ENO và một trường hợp với DAB Bên cạnh đó, hai trường hợp xuất huyết lớn đã được ghi nhận ở những bệnh nhân sử dụng RIV.
Nghiên cứu hồi cứu mô tả đã được thực hiện trên 310 bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, những người sử dụng thuốc chống đông.
+ Tỉ lệ chỉ định phù hợp theo tờ TTSP là 53,4%, thấp nhất là Lovenox 40 mg/0,4 ml (16,0%) và Xarelto 10mg (0%)
+ Tỉ lệ phù hợp theo Hướng dẫn điều trị là 81,3%, thấp nhất là enoxaparin (70,7%)
+ Tỉ lệ liều dùng phù hợp của các thuốc chống đông lần lượt là enoxaparin (48,9%), rivaroxaban (85,1%) và dabigatran (55,6%)
+ Biến cố chảy máu ghi nhận trên 4 bệnh nhân
Nghiên cứu hồi cứu mô tả đã được thực hiện trên 190 bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông trong quá trình điều trị nội trú tại Viện thần kinh, Bệnh viện TWQĐ 108.
+ Tỉ lệ chỉ định phù hợp theo tờ TTSP là 51,2%, thấp nhất là Lovenox 60 mg và Xarelto 10 mg (0% mỗi loại)
+ Tỉ lệ phù hợp theo HDĐT là 88,4%, thấp nhất là dabigatran (78,8%) + Tỉ lệ liều dùng phù hợp của các thuốc lần lượt là acenocoumarol (15,2%), enoxaparin (56,3%), rivaroxaban (58,9%) và dabigatran (87,5%)
STT Nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Kết quả nghiên cứu chính
Các nghiên cứu trên thế giới
Ray J Li và cộng sự (2021)
Nghiên cứu hồi cứu cắt ngang trên 1288 bệnh nhân rung nhĩ điều trị nội trú sử dụng DOAC từ 6 bệnh viện công lập ở Nam Úc
Trong một nghiên cứu, có 554 bệnh nhân nội trú (28,9%) được kê đơn thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOAC) với liều không phù hợp Cụ thể, trong số đó, 295 bệnh nhân (22,9%) sử dụng apixaban dưới liều quy định, 33 bệnh nhân (2,6%) dùng quá liều, và 36 bệnh nhân (2,8%) bị kê đơn vi phạm chống chỉ định dựa trên chức năng thận.
+ Dabigatran: 7 (7,1 %) dùng dưới liều quy định, 2 (2,0%) dùng quá liều, 1 (1,0%) BN bị kê đơn vi phạm chống chỉ định
+ Rivaroxaban: 426 (22,6%) BN dùng dưới liều quy định, 62 (3,3%) BN dùng quá liều, 54 (2,9%) bị kê đơn vi phạm chống chỉ định
5 Funda Tiryaki và cộng sự [59]
Nghiên cứu hồi cứu trên 1716 bệnh nhân dùng thuốc chống đông để điều trị VTE hoặc ACS tại 42 bệnh viện cộng đồng
Enoxaparin TDD là loại thuốc chống đông được sử dụng phổ biến nhất, chiếm 70,5% trong dự phòng VTE, 61,1% trong điều trị VTE và 53,9% trong điều trị ACS.
+ Tỉ lệ phác đồ chống đông phù hợp theo hướng dẫn kê đơn quốc gia là 67,5%
+ Ở bệnh nhân suy thận hoặc béo phì, hoặc cả hai, tỉ lệ thích hợp là 63,6%, 42,5% và 63,6%
+ Các tác dụng phụ liên quan đến thuốc chống đông chủ yếu là chảy máu nhẹ (36%) hoặc chảy máu lớn (32%)
Nghiên cứu hồi cứu, đơn trung tâm đánh giá bệnh nhân đã dùng ít nhất một liều rivaroxaban
+ Trong 445 bệnh nhân được đánh giá, 36,9% bệnh nhân được điều trị NVAF và 12,4% được điều trị VTE không phù hợp theo phác đồ
+ Có 35,4% bệnh nhân dự phòng rung nhĩ không do bệnh van tim chỉ định
Trong nghiên cứu này, đã xác định rằng có 41 bệnh nhân sử dụng liều thuốc quá thấp và 51 bệnh nhân sử dụng liều quá cao, điều này được dựa trên chức năng thận của từng bệnh nhân.
+ Trong số những bệnh nhân điều trị VTE bằng rivaroxaban, 8 (5,7%) bệnh nhân dùng liều không phù hợp và 11 (6,5%) bệnh nhân vi phạm chống chỉ định do Clcr < 30 mL/phút
+ Chảy máu nặng trong vòng 12 tháng xảy ra ở 3,5% bệnh nhân dự phòng rung nhĩ không do bệnh van tim và 1,2% bệnh nhân điều trị VTE bằng rivaroxaban
Emmeline Tran và cộng sự
Nghiên cứu thuần tập hồi cứu đã được thực hiện trên bệnh nhân nội trú sử dụng ít nhất một liều rivaroxaban, apixaban, dabigatran, edoxaban hoặc enoxaparin để điều trị bệnh tắc mạch huyết khối (VTE) tại Đại học Y Nam Carolina.
+ Với BN sử dụng DOAC: 5 (1,9%) bệnh nhân sử dụng liều không phù hợp dựa trên chức năng gan; 17 (6,5%) bệnh nhân sử dụng liều không phù hợp dựa trên Clcr
+ Tần suất của vượt quá liều không phù hợp trong nhóm DOAC là 10,4% và trong nhóm enoxaparin là 4,4%
+ 322/7293 liều (4,4%) enoxaparin dùng cho 62 bệnh nhân là không phù hợp dựa trên Clcr
Nghiên cứu cắt ngang 30000 bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim dùng DOAC
+ Sử dụng liều thấp hơn khuyến cáo phổ biến hơn ở nhóm apixaban (21,6%) so với nhóm dabigatran (8,7%) và rivaroxaban (9,1%)
+ Sử dụng quá liều khuyến cáo phổ biến hơn trong nhóm dabigatran (16,9%) so với nhóm rivaroxaban (6,6%) hoặc apixaban (3,5%)
+ Đa số nhận đúng liều tiêu chuẩn (82,3%); tỉ lệ này cao nhất với rivaroxaban (88,5%), sau đó dabigatran (78,7%) và apixaban (74,5%).
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu này tập trung vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông trong thời gian điều trị nội trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội từ ngày 01/02/2023 đến 28/02/2023.
- Bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Tim Hà Nội có thời gian xuất viện từ 01/02/2023 đến 28/02/2023
Bệnh nhân cần được chỉ định sử dụng ít nhất một trong các loại thuốc chống đông trong danh mục thuốc của bệnh viện, bao gồm Heparin, enoxaparin, acenocoumarol, warfarin, apixaban, dabigatran hoặc rivaroxaban.
- Bệnh nhân chuyển viện trong quá trình điều trị
- Thời gian nằm điều trị tại bệnh viện ít hơn 48 giờ
Bệnh nhân được chỉ định sử dụng heparin không phân đoạn với mục đích chống đông trong các quy trình như lọc máu ngoài cơ thể, thay huyết tương, và can thiệp chụp động mạch vành.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả trên bệnh án nội trú của tất cả các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ
2.2.2 Phương pháp thu thập dữ liệu
Trong bước đầu tiên, chúng tôi đã sử dụng phần mềm quản lý thuốc của bệnh viện để trích xuất danh sách bệnh nhân được chỉ định sử dụng thuốc chống đông tại bệnh viện Tim Hà Nội trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 02 năm 2023 đến ngày 28 tháng 02 năm 2023.
Bước 2: Từ danh sách bệnh nhân thu được, chúng tôi tiến hành tra cứu bệnh án điện tử trên phần mềm quản lý bệnh án của bệnh viện
- Loại trừ những bệnh án không thỏa mãn theo tiêu chuẩn loại trừ
- Lập danh sách bệnh án thu được cho nghiên cứu
Bước 4: Thu thập thông tin theo Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (Phụ lục 1)
- Thông tin chung của bệnh nhân
- Thông tin đánh giá thang điểm nguy cơ huyết khối, chảy máu (nếu có)
- Thông tin xét nghiệm của bệnh nhân
- Thông tin về sử dụng thuốc chống đông
Bước 5: Phân tích sử dụng thuốc chống đông
- Chỉ định: nhóm nghiên cứu cùng bác sĩ nhận định chỉ đỉnh điều trị hoặc dự phòng cho các mục đích sử dụng chống đông
Nhóm nghiên cứu đã tổng hợp mục tiêu INR từ các hướng dẫn điều trị và xin ý kiến từ 3 bác sĩ để đạt được sự đồng thuận về INR cho từng chỉ định Kết quả cụ thể về mục tiêu INR cho từng chỉ định được trình bày chi tiết trong phụ lục 4.
Hình 2.1 Sơ đồ lựa chọn mẫu nghiên cứu
2.2.3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân nội trú được chỉ định chống đông
- Đặc điểm chung: tuổi, giới, cân nặng, BMI, lối sống, thời gian nằm viện
- Đặc điểm về bệnh mắc kèm và tiền sử bệnh liên quan đến sử dụng chống đông
- Đặc điểm về lý do nhập viện
- Đặc điểm chức năng thận
- Phân bố bệnh nhân theo khoa phòng
- Đánh giá kết quả ra viện
2.2.3.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc chống đông trong điều trị nội trú
• Đặc điểm chế phẩm và hoạt chất sử dụng
- Tỉ lệ các hoạt chất, chế phẩm thuốc chống đông
• Đặc điểm về chỉ định
- Đặc điểm chỉ định của các thuốc chống đông đường tiêm
- Đặc điểm chỉ định của các thuốc chống đông đường uống
• Đặc điểm về liều dùng
- Chế độ liều và tính phù hợp về liều của enoxaparin
- Chế độ liều và tính phù hợp về liều của DOAC
- Đặc điểm về liều dùng VKAs
- Đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân sử dụng VKA có INR cao
• Đặc điểm về cách dùng
- Đặc điểm thời điểm dùng của rivaroxaban
- Đặc điểm nhai, bẻ, nghiền của dabigatran
2.2.4 Các quy ước trong nghiên cứu Để làm rõ hơn các nội dung nghiên cứu, các quy ước sẽ được xây dựng dựa trên các hướng dẫn điều trị và tờ thông tin sản phẩm Các quy ước bao gồm:
2.2.4.1 Đánh giá chức năng thận
Chức năng thận được đánh giá bằng công thức Cockroft-Gault, sử dụng các thông số như tuổi, cân nặng và creatinin huyết thanh của bệnh nhân.
Clcr (mL/phút) = (140−tuổi) x cân nặng (kg)
Creatinin huyết thanh (mg/dL)x 72 x 0,85 (nếu là nữ)
2.2.4.2 Quy ước đánh giá liều dùng thuốc chống đông
Đánh giá tính phù hợp về liều dùng trong các trường hợp chỉ định sử dụng thuốc chống đông là cần thiết, dựa trên hướng dẫn điều trị và tờ thông tin sản phẩm, đảm bảo có đầy đủ thông tin để thực hiện đánh giá chính xác.
➢ Quy ước về đánh giá liều dùng enoxaparin
Liều lượng thuốc chống đông đường tiêm cần được điều chỉnh dựa trên chức năng thận của bệnh nhân, theo hướng dẫn trong tờ thông tin sản phẩm tại bệnh viện Tim Hà Nội.
Liều của các thuốc chống đông đường tiêm tính theo cân nặng được quy ước là phù hợp nếu sai khác không quá 10% với liều khuyến cáo
Đánh giá liều dùng của thuốc chống đông DOAC cần dựa trên liều khuyến cáo từ các hướng dẫn điều trị tham chiếu và thông tin sản phẩm của thuốc được sử dụng tại bệnh viện.
➢ Quy ước về phân tích liều dùng VKAs
Chúng tôi thực hiện phân tích liều dùng VKAs theo liều VKA hàng ngày và đích INR đối với từng chỉ định cụ thể
• Quy ước đích INR với các chỉ định
Giá trị INR được xác định trong khoảng điều trị phù hợp với mục tiêu điều trị theo các hướng dẫn hiện hành, được đồng thuận bởi ba bác sĩ chuyên khoa tim mạch tại bệnh viện Tim Hà Nội Thông tin về mục tiêu INR trong nghiên cứu được trình bày chi tiết trong Phụ lục 4.
Để đánh giá chất lượng điều trị chống đông bằng thuốc VKA, chúng tôi sử dụng quy ước tính thời gian trong khoảng điều trị (TTR) theo phương pháp của Rosendaal Phương pháp này cho phép theo dõi sự thay đổi tuyến tính của INR giữa hai lần xét nghiệm Dựa trên kết quả xét nghiệm INR, chúng tôi xây dựng đường tuyến tính giữa hai thời điểm để ước tính thời gian nằm trong phạm vi điều trị thông qua phép nội suy tuyến tính.
Hình 2.2 Đồ thị nội suy tuyến tính theo phương pháp Rosendaal
Trong hình 2.2, D1 đại diện cho thời điểm xét nghiệm INR đầu tiên, trong khi Dnext là thời điểm xét nghiệm INR tiếp theo Giá trị nội suy D2 ước tính ngày cuối cùng sau D1 khi INR của bệnh nhân vẫn trong phạm vi điều trị Thời gian trong khoảng điều trị được tính bằng D2 trừ D1 Quá trình này có thể áp dụng cho tất cả các lần xét nghiệm INR trong suốt thời gian điều trị của bệnh nhân Từ đó, % thời gian trong phạm vi điều trị (TTR) có thể được tính toán theo công thức cụ thể.
Trong nghiên cứu, chúng tôi chỉ thực hiện tính toán TTR cho bệnh nhân có sử dụng VKA ít nhất 2 liều, đồng thời có ít nhất 2 kết quả INR
2.2.4.3 Quy ước về cách dùng thuốc chống đông
Chúng tôi đánh giá việc sử dụng thuốc chống đông rivaroxaban và dabigatran, với quy ước cụ thể về cách sử dụng của từng hoạt chất.
- Dabigatran: Dùng nguyên viên, không nhai, nghiền, bẻ viên thuốc Thuốc có thể sử dụng cùng hoặc không cùng với thức ăn
Rivaroxaban 15 mg và 20 mg cần được sử dụng cùng với bữa ăn để đạt hiệu quả tốt nhất Thuốc có thể được nghiền nếu cần thiết và có thể được uống trực tiếp hoặc qua ống thông dạ dày.
2.2.5 Phương pháp xử lý dữ liệu
Nghiên cứu này sử dụng phần mềm Excel 2010 và R 4.2.0 để lưu trữ và xử lý số liệu Chúng tôi thực hiện thống kê mô tả nhằm trình bày đặc điểm của mẫu nghiên cứu Các biến liên tục được trình bày bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn nếu phân phối chuẩn, và bằng trung vị cùng khoảng tứ phân vị 25% và 75% nếu phân phối không chuẩn Đối với các biến phân loại, chúng được mô tả theo tỷ lệ phần trăm so với tổng số bệnh nhân hoặc tổng số lượt sử dụng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân nội trú được chỉ định chống đông
3.1.1 Đặc điểm chung về mẫu nghiên cứu
Một số đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trình bày trong Bảng 3.1
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số bệnh nhân (%)
Trung bình độ lệch chuẩn 66,0 ± 13,3
Cân nặng (kg)* Trung bình độ lệch chuẩn 56,2 ± 12,1
Trung bình độ lệch chuẩn 21,9 ± 3,3
Thời gian nằm viện (ngày) Trung bình độ lệch chuẩn 10,2 ± 7,0
* Tính trên 321 bệnh án ghi nhận được thông số cân nặng
** Tính trên 320 bệnh án ghi nhận được chỉ số BMI
Mẫu nghiên cứu có tuổi trung bình là 66 tuổi, với 24,9% bệnh nhân trên 75 tuổi và 55,2% là nam giới Tỉ lệ bệnh nhân thừa cân và béo phì đạt 34,7%, trong đó 17,8% là béo phì và 16,9% là thừa cân Trong số bệnh nhân, có 1 người uống rượu và 23 người hút thuốc Thời gian nằm viện trung bình là 10,2 ngày.
3.1.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm và tiền sử bệnh liên quan đến sử dụng chống đông
Các bệnh lý mắc kèm và tiền sử bệnh có ảnh hưởng đáng kể đến việc sử dụng thuốc chống đông Do đó, chúng tôi tiến hành khảo sát để tìm hiểu các đặc điểm liên quan đến bệnh mắc kèm và tiền sử bệnh ảnh hưởng đến việc sử dụng thuốc này, với kết quả được trình bày trong bảng 3.2.
Bảng 3.2 Đặc điểm về bệnh mắc kèm và tiền sử bệnh liên quan đến sử dụng chống đông Đặc điểm Số bệnh nhân (%)
(N = 326) Tiền sử bệnh liên quan đến sử dụng chống đông
Thay van tim cơ học 31 (9,5)
Thay van tim sinh học trong 3 – 6 tháng 1 (0,3)
Tăng huyết áp 134 (41,1) Đái tháo đường 84 (25,8)
Rối loạn chuyển hóa lipid 80 (24,5)
Bệnh mạch vành mạn 73 (22,4) Đặt stent mạch vành 14 (4,3)
Hơn 50% bệnh nhân trong nghiên cứu có tiền sử rung nhĩ, trong khi 9,8% đã trải qua phẫu thuật thay van tim nhân tạo và 7,7% có tiền sử đột quỵ.
Hầu hết bệnh nhân mắc bệnh đều có các bệnh mắc kèm, trong đó các bệnh tim mạch chuyển hóa phổ biến bao gồm suy tim (84%), tăng huyết áp (41,1%), đái tháo đường (25,8%) và rối loạn chuyển hoá lipid (24,5%) Ngoài ra, 22,4% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có bệnh mạch vành mạn, và 4,3% đã từng được đặt stent trước đó.
3.1.3 Đặc điểm về lý do nhập viện của bệnh nhân
Bệnh viện Tim Hà Nội là cơ sở chuyên khoa tim mạch, do đó lý do nhập viện của bệnh nhân tại đây thường đặc thù hơn so với các bệnh viện đa khoa khác Bảng 3.3 bên dưới sẽ trình bày chi tiết về các lý do nhập viện của bệnh nhân.
Bảng 3.3 Đặc điểm về lý do nhập viện của bệnh nhân
Lý do nhập viện Số bệnh nhân (%)
(N26) Liên quan đến biên cố huyết khối 118 (36,2)
Hội chứng mạch vành cấp 93 (28,5)
Huyết khối mỏm thất trái 3 (0,9)
Huyết khối tiểu nhĩ trái 2 (0,6)
Huyết khối tĩnh mạch cảnh 1 (0,3)
Huyết khối động mạch khoeo bán cấp 1 (0,3)
Liên quan đến biên cố xuất huyết 14 (4,3)
Phẫu thuật thay/ sửa van tim 58 (17,8)
Phẫu thuật đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn 2 (0,6)
Bệnh nhân nhập viện vì nhiều lý do khác nhau, trong đó huyết khối chiếm 36,2%, với hội chứng vành cấp chiếm 28,5% Ngoài ra, 19% bệnh nhân vào viện để phẫu thuật thay hoặc sửa van tim, và có 14 trường hợp bệnh nhân nhập viện do biến cố xuất huyết.
3.1.4 Đặc điểm về chức năng thận
Chức năng thận đóng vai trò quan trọng trong việc điều chỉnh liều lượng thuốc chống đông Do đó, chúng tôi đã tiến hành thu thập và khảo sát các đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân để đảm bảo hiệu quả điều trị.
Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có 5 bệnh nhân không thể tính toán Clcr do thiếu thông tin về cân nặng, cùng với 5 bệnh nhân không được xét nghiệm Creatinin trong suốt thời gian nằm viện Do đó, chúng tôi tiến hành mô tả đặc điểm chức năng thận của các bệnh nhân này.
Bảng 3.4 Đặc điểm về chức năng thận của bệnh nhân Đặc điểm Số bệnh nhân (%)
Thay đổi phân nhóm Clcr trong quá trình điều trị 54 (17,1)
Chú thích: Phân nhóm 1: < 15 ml/phút; 2: 15 – 29 ml/phút; 3: 30 – 50 ml/phút; 4: > 50 ml/phút
Tại thời điểm đầu tiên xét nghiệm creatinin huyết thanh, hầu hết bệnh nhân có độ thanh thải creatinin (ClCr) lớn hơn 30 ml/phút Cụ thể, 11,1% bệnh nhân có ClCr trong khoảng từ 15 đến 29 ml/phút, trong khi chỉ có 2,8% bệnh nhân, tương đương 9 người, có ClCr dưới 15 ml/phút.
Trong quá trình điều trị, chúng tôi ghi nhận 54 trường hợp có sự thay đổi về phân nhóm Clcr Đặc biệt, 15 bệnh nhân có Clcr giảm từ trên 30 ml/phút xuống dưới 30 ml/phút, trong khi 4 bệnh nhân giảm xuống dưới ngưỡng 15 ml/phút Những ngưỡng chức năng thận này cần được chú ý để điều chỉnh liều thuốc chống đông và xem xét các chống chỉ định.
3.1.5 Đặc điểm về phân bố bệnh nhân theo khoa phòng
Bảng 3.5 mô tả đặc điểm khoa phòng điều trị của bệnh nhân trong quá trình nằm viện
Trong quá trình điều trị nội trú, bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông chủ yếu tại khoa nội và khoa các bệnh mạch máu, với tỉ lệ lần lượt là 19,6% và 17,2% Đặc biệt, có 1/3 bệnh nhân được điều trị tại 2 khoa trở lên.
Bảng 3.5 Đặc điểm về phân bố bệnh nhân theo khoa phòng
Khoa phòng Số bệnh nhân (%)
Bệnh nhân điều trị tại 2 khoa trở lên 113 (34,7)
Khoa các bệnh mạch máu 56 (17,2)
Khoa tim mạch chuyển hoá 35 (10,7)
Khoa hồi sức tích cực 21 (6,4)
3.1.6 Đặc điểm về kết quả điều trị
Trong nghiên cứu trên 326 bệnh nhân điều trị nội trú, 98,8% bệnh nhân (322 người) có tình trạng sức khỏe cải thiện khi ra viện, trong khi chỉ 0,9% (3 người) có tình trạng không đổi và 0,3% (1 người) nặng hơn Kết quả cho thấy hầu hết bệnh nhân ra viện với tình trạng nhẹ hơn so với lúc nhập viện.
Đặc điểm kê đơn thuốc chống đông tại bệnh viện Tim Hà Nội
3.2.1 Đặc điểm hoạt chất và chế phẩm chống đông Đặc điểm về các hoạt chất chống đông được sử dụng trong nghiên cứu được biểu diễn ở bảng 3.6
Nghiên cứu cho thấy một bệnh nhân có khả năng sử dụng nhiều loại chế phẩm hoặc hoạt chất trong quá trình điều trị Điều này dẫn đến tổng số lượt sử dụng có thể vượt quá tổng số bệnh nhân, và tổng số lượt dùng chế phẩm thường lớn hơn tổng số lượt dùng hoạt chất.
Chúng tôi đã ghi nhận 450 lượt sử dụng hoạt chất chống đông ở 326 bệnh nhân, trong đó tỷ lệ sử dụng thuốc chống đông tiêm đạt 52,4% và thuốc chống đông uống đạt 85,6%.
Trong nhóm thuốc đường tiêm: Nghiên cứu chỉ ghi nhận được hoạt chất enoxaparin Hàm lượng 40 mg/0,4 ml (31,3%) sử dụng phổ biến hơn so với hàm lượng
Trong nhóm thuốc đường uống, VKA được kê đơn với tỉ lệ cao gấp đôi so với DOAC, cụ thể là 57,4% so với 28,2% Acenocoumarol với hàm lượng 1 mg là hoạt chất phổ biến nhất, chiếm 48,8% Trong nhóm DOAC, rivaroxaban được sử dụng nhiều hơn so với dabigatran và apixaban.
Bảng 3.6 Đặc điểm sử dụng hoạt chất và chế phẩm chống đông
Hoạt chất Số BN (%) Chế phẩm Số BN (%)
Lovenox 40mg/0,4ml 94 (28,8) Lovenox 60mg/0,6ml 76 (23,3) Gamapaxane 4000IU/0,4ml 7 (2,1) Gamapaxane 6000IU/0,6ml 13 (4,0)
Tổng lượt dùng (%) 450 (138,0) Tổng lượt dùng (%) 493 (151,2)
3.2.2 Đặc điểm về chỉ định chống đông
3.2.2.1 Đặc điểm về chỉ định của các thuốc chống đông đường tiêm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, enoxaparin là hoạt chất chống đông duy nhất được sử dụng qua đường tiêm Đặc điểm chỉ định của enoxaparin được trình bày chi tiết trong bảng 3.7.
Nghiên cứu đã theo dõi 171 bệnh nhân sử dụng enoxaparin cho 176 chỉ định, cho thấy tổng số chỉ định vượt quá số bệnh nhân do một số bệnh nhân sử dụng enoxaparin cho nhiều chỉ định khác nhau Hai mục đích sử dụng chính của enoxaparin là điều trị chiếm 55% và dự phòng chiếm 48%.
Gần 50% bệnh nhân sử dụng enoxaparin để điều trị hội chứng mạch vành cấp, trong khi chỉ khoảng 5% sử dụng cho điều trị DVT/PE và nhồi máu não cấp Một trường hợp (0,6%) được chỉ định enoxaparin để điều trị huyết khối động mạch khoeo, và có hai trường hợp khác được sử dụng để điều trị huyết khối tiểu nhĩ trái.
Enoxaparin là thuốc phổ biến được chỉ định để dự phòng huyết khối sau phẫu thuật thay/sửa van tim, chiếm 33,9% trong nghiên cứu Ngoài ra, 11,1% bệnh nhân sử dụng enoxaparin kết hợp với VKA nhằm phòng ngừa huyết khối khi có chỉ số INR thấp.
Chúng tôi ghi nhận một trường hợp chỉ định enoxaparin để dự phòng TTHKTM cho bệnh nhân nội khoa, bên cạnh đó, một số bệnh nhân cũng được chỉ định thuốc này sau phẫu thuật nhằm ngăn ngừa huyết khối.
Bảng 3.7 Đặc điểm về chỉ định của Enoxaparin
Chỉ định Số bệnh nhân (n, %)
Hội chứng mạch vành cấp
Huyết khối động mạch khoeo bán cấp 1 (0,6)
Huyết khối tiểu nhĩ trái 2 (1,2)
Dự phòng huyết khối sau phẫu thuật thay/sửa van tim 58 (33,9)
Dự phòng huyết khối trên bệnh nhân sử dụng VKA có
Bắc cầu trên bệnh nhân rung nhĩ trải qua phẫu thuật đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn
Dự phòng huyết khối sau phẫu thuật Bental 1 (0,6)
Dự phòng huyết khối sau phẫu thuật u nhầy tim 1 (0,6)
Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân nội khoa 1 (0,6)
NSTEACS là hội chứng mạch vành cấp không có ST chênh lên, trong khi STEMI đề cập đến nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên Ngoài ra, DVT/PE là thuật ngữ chỉ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, còn TTHKTM là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch.
3.2.2.2 Đặc điểm về chỉ định của các thuốc chống đông đường uống Đặc điểm về chỉ định của nhóm thuốc chống đông đường uống gồm VKA và DOAC được thể hiện ở bảng 3.8
Bảng 3.8 Đặc điểm về chỉ định của các thuốc chống đông đường uống
Huyết khối mỏm thất trái 1 (0,6) 2 (2,3)
Huyết khối động mạch khoeo bán cấp 1 (0,6)
Huyết khối tĩnh mạch cảnh 1 (1,2)
Rung nhĩ không do bệnh van tim 44 (25,0) 70 (81,4)
Rung nhĩ do bệnh van tim 67 (38,1)
Bệnh van tim/ Thay sửa van không kèm rung nhĩ 56 (31,8)
Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân nội khoa 5 (2,8) 5 (5,8)
Dự phòng TTHKTM sau phẫu thuật tim 1 (0,6) 1 (1,2)
Ghi chú: DVT/PE: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sâu/ thuyên tắc phổi; TTHKTM: Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
Nghiên cứu đã chỉ định 176 bệnh nhân sử dụng VKA (bao gồm warfarin và acenocoumarol) và 86 bệnh nhân sử dụng DOAC (gồm rivaroxaban, dabigatran và apixaban) Tổng số lượt chỉ định thuốc chống đông cao hơn số lượng bệnh nhân do có nhiều bệnh nhân sử dụng cho nhiều mục đích khác nhau.
Nhóm VKA chủ yếu được chỉ định để dự phòng, đặc biệt là trong việc ngăn ngừa huyết khối ở bệnh nhân thay hoặc sửa van tim, có hoặc không kèm theo rung nhĩ, chiếm gần 70%.
Thuốc chống đông trực tiếp (DOAC) chủ yếu được chỉ định để dự phòng, trong đó dự phòng đột quỵ cho bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim chiếm tới 80%.
3.2.3 Đặc điểm về chế độ liều dùng
3.2.3.1 Đặc điểm liều dùng của các thuốc chống đông đường tiêm
➢ Đặc điểm về chế độ liều dùng
Bảng 3.9 mô tả đặc điểm về các chế độ liều dùng của enoxaparin được kê đơn trong nghiên cứu
Chế độ liều dùng của enoxaparin rất đa dạng, với 40 mg mỗi 12 giờ là liều phổ biến nhất trong nghiên cứu Đặc biệt, có 15 trường hợp bệnh nhân đã thay đổi liều dùng trong quá trình điều trị.
Bảng 3.9 Đặc điểm chế độ liều của enoxaparin
Chế độ liều dùng Số bệnh nhân (%)
Thay đổi liều trong quá trình điều trị 15 (8,8)
➢ Đánh giá tính phù hợp về liều dùng
Chúng tôi chỉ xem xét tính phù hợp của liều dùng enoxaparin cho những bệnh nhân có chỉ định rõ ràng và có đủ thông tin cần thiết để đánh giá theo khuyến cáo.
Bảng 3.10 Tính phù hợp về liều dùng của Enoxaparin
Chỉ định Phù hợp Chênh lệch liều dùng
Không hiệu chỉnh liều theo chức năng thận
Hội chứng mạch vành cấp
Dự phòng TTHKTM trên bệnh nhân nội khoa
Bắc cầu sau phẫu thuật thay/sửa van nhân tạo
