TỔNG QUAN
Đại cương về kháng sinh quinolon
Quinolon là nhóm kháng sinh tổng hợp hoàn toàn và phụ thuộc vào nồng độ Kháng sinh đầu tiên trong nhóm, acid nalidixic (quinolon thế hệ I), không chứa nguyên tử fluor Các quinolon thế hệ sau có thêm nguyên tử fluor ở vị trí số 6, được gọi là FQ Tất cả các quinolon đều là acid yếu và cần được bảo quản tránh ánh sáng.
Các quinolon ức chế enzym ADN-gyrase, ngăn chặn quá trình sao chép và phiên mã ADN của vi khuẩn, từ đó cản trở sự tổng hợp ADN Ngoài ra, chúng còn tác động lên mARN, ức chế tổng hợp protein của vi khuẩn, do đó, quinolon được xem là thuốc diệt khuẩn hiệu quả.
Acid nalidixic, hay còn gọi là quinolon thế hệ 1, chỉ ức chế enzyme AND-gyrase, do đó nó chỉ có hiệu quả diệt vi khuẩn Gram âm trong hệ tiết niệu và tiêu hóa Tuy nhiên, thuốc này không có tác dụng đối với trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa).
Các fluoroquinolon (FQ) tác động lên hai enzym chính là ADN gyrase và topoisomerase IV của vi khuẩn, giúp chúng có phổ kháng khuẩn rộng và hoạt tính kháng khuẩn mạnh hơn từ 10-30 lần so với quinolon thế hệ 1 Dựa vào phổ tác dụng và cơ chế hoạt động, FQ được phân loại thành các thế hệ khác nhau.
Quinolon thế hệ I, với thành phần chính là acid nalidixic, có phổ tác dụng hẹp, chủ yếu hiệu quả đối với vi khuẩn Gram âm, ngoại trừ Pseudomonas aeruginosa, và thường được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiểu.
Quinolon thế hệ 2, bao gồm enoxacin, lomefloxacin, norfloxacin, ofloxacin và ciprofloxacin, có sự khác biệt về tác động đối với gyrase và topoisomerase IV Chúng thể hiện hiệu lực kháng gyrase mạnh hơn trên vi khuẩn Gram âm, trong khi trên vi khuẩn Gram dương, hiệu lực kháng topoisomerase IV vượt trội hơn so với thế hệ 1 Đặc biệt, nhóm thuốc này có tác dụng nhanh và mạnh hơn đối với Pseudomonas aeruginosa nhờ khả năng xâm nhập vào tế bào vi khuẩn cao hơn Ngoài vi khuẩn Gram âm, quinolon thế hệ 2 còn có tác dụng trên một số vi khuẩn Gram dương, ngoại trừ Streptococcus pneumoniae.
Quinnolon thế hệ 3 bao gồm amifloxacin, levofloxacin, flerofloxacin, pefloxacin, rufloxacin, sparfloxacin, temafloxacin, tosufloxacin tác động cân bằng trên
2 enzym, vì vậy phổ kháng khuẩn mở rộng trên Gramdương kể cả Streptococus pneumoniae nhưng trên Pseudomonas aeruginosa tác dụng yếuhơn so với ciprofloxacin
Quinolon thế hệ 4, bao gồm moxifloxacin và trovafloxacin, có phổ tác dụng rộng rãi đối với tất cả các loại vi khuẩn Gram âm và Gram dương hiếu khí Đặc biệt, moxifloxacin cho thấy tác dụng mạnh gấp 10 lần so với ciprofloxacin trên Streptococcus pneumoniae.
1.1.1.3 Đặc điểm dược động học
Acid nalidixic có khả năng hấp thu tốt qua đường tiêu hóa và được thải trừ nhanh chóng qua thận Do đó, nó được sử dụng như một loại kháng sinh cho đường tiết niệu Tuy nhiên, phần lớn acid nalidixic bị chuyển hóa tại gan và chỉ một lượng nhỏ được thải qua thận dưới dạng còn hoạt tính.
Các fluoroquinolon như pefloxacin và gatifloxacin có sinh khả dụng cao, lên đến 90% và trên 95% Thuốc dễ dàng thấm vào các mô và tế bào, bao gồm cả dịch não tủy, và chỉ một phần bị chuyển hóa ở gan Pefloxacin được chuyển hóa thành norfloxacin vẫn còn hoạt tính và thải trừ qua thận 70% Thời gian bán thải của các thuốc này dao động từ 4 giờ (ciprofloxacin) đến 12 giờ (pefloxacin) Nồng độ thuốc trong tuyến tiền liệt, thận, đại thực bào và bạch cầu hạt cao hơn so với huyết tương.
1.1.1.4 Đặc điểm về chỉ định [2], [3]
Nhiễm khuẩn đường tiết niệu và viêm tuyến tiền liệt: acid nalidixic, norfloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, tác dụng giống nhau, tương tự như trimethoprim – sulfamethazol
Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa: do E.coli, S.typhi, viêm phúc mạc trên bệnh nhân phải làm thẩm phân nhiều lần
Viêm đường hô hấp trên và dưới, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng, viêm xoang: levofloxacin
Nhiễm khuẩn xương thường do trực khuẩn Gram âm và tụ cầu vàng gây ra Liều lượng điều trị cần cao hơn so với nhiễm khuẩn tiết niệu, thường là từ 500-750mg hai lần mỗi ngày Thời gian điều trị thường kéo dài từ 7-14 ngày, và trong một số trường hợp, có thể cần đến 4-6 tuần.
Trong điều trị, quinolon được phân loại thành 4 thế hệ Thế hệ đầu tiên bao gồm acid nalidixic và các dẫn xuất tương tự, trong khi từ thế hệ thứ hai đến thứ tư được gọi là fluoroquinolon do sự hiện diện của fluor trong cấu trúc hóa học của chúng.
Việc gắn thêm ít nhất một nguyên tử fluor vào phân tử thuốc giúp tăng khả năng thấm vào các mô, đồng thời mở rộng phổ kháng khuẩn từ khuẩn Gram âm, ái khí sang khuẩn Gram dương và kỵ khí, điều này trái ngược với cephalosporin.
Tại Bệnh viện Điều dưỡng phục hồi chức năng Trung ương, các kháng sinh quinolon được sử dụng trong thời gian nghiên cứu bao gồm ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin và moxifloxacin Thông tin chi tiết về liều dùng thông thường của các kháng sinh này có thể được tìm thấy ở phụ lục 2.
1.1.2 Mối tương quan dược động học/dược lực học (PK/PD) của quinolon
Quinolon là kháng sinh có đặc tính diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ (mức độ và tốc độ diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ kháng sinh trong máu) [7]
Chỉ số PK/PD quan trọng đối với hiệu quả của fluoroquinolone (FQ) là AUC 0-24/MIC Để đạt được hiệu quả kìm khuẩn trong mô hình nhiễm khuẩn trên động vật, chỉ số này cần có giá trị từ 25 trở lên.
50, thay đổi đối với các chủng gây bệnh thường gặp Trên lâm sàng, giá trị AUC0-
Nồng độ 24/MIC của kháng sinh nhóm quinolon là yếu tố dự báo hiệu quả điều trị khác nhau giữa các nghiên cứu, thường đạt trên 100-125 cho nhiễm khuẩn Gram âm và trên 30 cho vi khuẩn Gram dương Chỉ số Cpeak/MIC từ 8-10 cũng cho thấy khả năng điều trị tốt với nhóm kháng sinh này Để ngăn ngừa đột biến kháng thuốc, việc duy trì nồng độ thuốc trong máu phù hợp là rất quan trọng, nhằm đạt được Cpeak/MIC và AUC/MIC như mong muốn Các nghiên cứu cho thấy các giá trị PK/PD cần thiết để ngăn ngừa chủng đột biến thường cao hơn so với giá trị đạt hiệu quả điều trị Đối với chỉ số AUC/MIC, một số nghiên cứu chỉ ra rằng tăng cường chỉ số này có thể hạn chế kháng thuốc của quinolon, với giá trị 100 đủ để ngăn chặn đột biến kháng, trong khi giá trị từ 25-100 nằm trong cửa sổ chọn lọc kháng thuốc Tuy nhiên, nghiên cứu in vitro cho thấy AUC/MIC là 52 có thể làm gia tăng chủng kháng, trong khi giá trị 157 không thấy xuất hiện chủng kháng Giá trị AUC/MIC để ngăn ngừa chủng kháng vẫn chưa thống nhất giữa các nghiên cứu và cần thêm nghiên cứu lâm sàng để khẳng định.
Đại cương về nhiễm khuẩn tiết niệu
NKTN làtình trạng vi sinh vật xâm nhập vào đường tiết niệu của người bệnh và có thể gây bệnh có hoặc không có triệu chứng lâm sàng [6]
Có nhiều cách phân loại NKTN, sau đây là một số cách phân loại thường gặp
1.2.2.1 Phân loại theo vị trí nhiễm khuẩn [11]
- Nhiễm khuẩn tiết niệu trên: viêm thận bể thận cấp, viêm thận bể thận mạn tính, viêm thận ngược chiều, áp xe thận, thận hư mủ
- Nhiễm khuẩn tiết niệu dưới: viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tinh hoàn, viêm tiền liệt tuyến
1.2.2.2 Phân loại theo diễn biến [12]
Nhiễm khuẩn tiểu không biến chứng (NKTN) xảy ra ở những người có cấu trúc và chức năng đường tiết niệu bình thường, không cản trở dòng nước tiểu hoặc cơ chế bài tiết Tình trạng này thường gặp ở phụ nữ và thanh thiếu niên khỏe mạnh Trong khi đó, NKTN ở nam giới thường không được coi là nhiễm khuẩn không biến chứng do tính hiếm gặp và thường liên quan đến bất thường về cấu trúc hoặc chức năng.
NKTN biến chứng xảy ra do tổn thương đường niệu, bao gồm các nguyên nhân như bất thường bẩm sinh, cong vẹo, sỏi, đặt catheter, phì đại tuyến tiền liệt, tắc nghẽn hoặc rối loạn chức năng thần kinh, gây cản trở dòng nước tiểu và hệ thống bảo vệ đường tiết niệu Tình trạng này có thể xảy ra ở cả nam và nữ, thường liên quan đến cả NKTN trên và dưới.
1.2.2.3 Phân loại theo đặc điểm lâm sàng [9]
- Có vi khuẩn niệu không triệu chứng: thường gặp ở phụ nữ, nhất là phụ nữ có bệnh đái tháo đường, nam giới sau 60 tuổi
- Viêm bàng quang cấp không biến chứng ở phụ nữ
- NKTN tái phát ở phụ nữ
- Viêm thận bể thận cấp không biến chứng ở phụ nữ
- NKTN có biến chứng ở cả hai giới
- NKTN ở những người có ống thông bàng quang
1.2.3 Tác nhân vi khuẩn gây NKTN
1.2.3.1 Tác nhân gây NKTN cộng đồng
Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) thường xuất phát từ hệ vi khuẩn đường ruột, với Escherichia coli là nguyên nhân phổ biến nhất, chiếm 80-90% các ca nhiễm khuẩn mắc phải trong cộng đồng Ngoài Escherichia coli, các vi khuẩn khác như Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumonia, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, và Enterococcus spp cũng thường được phân lập từ đường tiết niệu, góp phần vào nguy cơ lây nhiễm ban đầu.
1.2.3.2 Tác nhân gây NKTN bệnh viện
Môi trường bệnh viện có ảnh hưởng lớn đến sự xuất hiện của nhiễm khuẩn bệnh viện (NKTN) Các tác nhân gây NKTN bệnh viện thường đa dạng và có khả năng kháng thuốc cao hơn so với nhiễm khuẩn không biến chứng E coli là tác nhân phổ biến nhất, nhưng không chiếm quá 50%, bên cạnh đó còn có các vi khuẩn gây bệnh khác như Proteus spp.
Klebsiella pneumonia, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, staphylococci và enterococci là những vi khuẩn thường gặp trong nhiễm khuẩn bệnh viện, với Enterococci đứng thứ hai trong số này Nhiễm Staphylococcus aureus thường xuất phát từ đường niệu, nhưng thường là kết quả của nhiễm khuẩn huyết, dẫn đến áp xe di căn ở thận Candida spp cũng là nguyên nhân phổ biến gây nhiễm khuẩn tiểu niệu (NKTN) ở bệnh nhân nặng và những người có catheter dài ngày Mặc dù đa số NKTN do một loại vi khuẩn gây ra, nhưng ở những bệnh nhân có sỏi thận, catheter hoặc áp xe thận mạn tính, có thể phát hiện nhiều loại vi khuẩn khác nhau Đặt ống thông niệu đạo-bàng quang là yếu tố nguy cơ cao nhất dẫn đến NKTN bệnh viện, đặc biệt trong các trường hợp tắc nghẽn đường tiết niệu.
Nhìn chung vi khuẩn xâm nhập vào hệ thống tiết niệu theo 3 cách: từ dưới lên, theo đường máu và hệ thống bạch huyết [11], [12]
Niệu đạo của phụ nữ ngắn và gần với trực tràng tạo điều kiện cho vi khuẩn từ phân dễ dàng xâm nhập Các yếu tố như chất diệt tinh trùng và dụng cụ tránh thai cũng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn Mặc dù nguyên nhân gây nhiễm khuẩn bàng quang từ niệu đạo vẫn chưa được hiểu đầy đủ, nhưng có bằng chứng cho thấy vi khuẩn có thể xâm nhập qua đây Hoạt động tình dục cũng là một yếu tố góp phần làm vi khuẩn vào bàng quang Khi đã vào bàng quang, vi khuẩn có thể phát triển nhanh chóng và theo niệu quản xâm nhập vào thận.
Hiện tượng hồi lưu bàng quang niệu quản, khi nước tiểu ngược dòng vào niệu quản và bàng quang trong quá trình tiểu tiện, thường dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng Ở phụ nữ, nguy cơ nhiễm khuẩn tiểu niệu (NKTN) cao hơn nam giới do sự khác biệt về giải phẫu, cụ thể là vị trí và chiều dài niệu đạo, khiến nhiễm khuẩn ngược dòng trở thành con đường lây nhiễm chủ yếu.
Nhiễm khuẩn thận do vi khuẩn phát tán qua đường máu thường chiếm dưới 5% và thường xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn nguyên phát trong cơ thể Nhiễm khuẩn theo con đường xuôi chiều không phổ biến và liên quan đến một số ít tác nhân gây bệnh Nhiễm khuẩn huyết do Staphylococcus aureus có thể dẫn đến áp xe thận, trong khi các vi sinh vật gây bệnh khác bao gồm Candida spp., Mycobacterium tuberculosis và Salmonella spp.
Sau khi vi khuẩn xâm nhập vào đường tiết niệu, nhiễm khuẩn có thể xảy ra do ba yếu tố chính: số lượng vi khuẩn, độc lực của chúng và khả năng bảo vệ tự nhiên của cơ thể Phần lớn các trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu xảy ra khi cơ chế bảo vệ của cơ thể bị suy yếu.
1.2.4.2 Cơ chế bảo vệ của cơ thể [12]
Đường tiết niệu có khả năng tự bảo vệ trước sự xâm nhập của vi khuẩn và nhanh chóng loại bỏ chúng khỏi bàng quang Nước tiểu trong điều kiện bình thường có thể ức chế và tiêu diệt vi khuẩn nhờ vào các yếu tố bảo vệ như pH thấp, áp lực thẩm thấu cao, nồng độ ure và acid hữu cơ cao Đặc biệt, ở nam giới, sự phát triển của vi khuẩn còn bị ức chế bởi hoạt động tiết của tuyến tiền liệt.
Sự hiện diện của vi khuẩn trong bàng quang kích thích tiểu tiện và làm tăng bài niệu, giúp rỗng bàng quang Điều này rất quan trọng trong việc ngăn chặn khởi phát và duy trì nhiễm khuẩn bàng quang Bệnh nhân tiểu thường có nguy cơ cao bị nhiễm khuẩn tiểu niệu (NKTN) và nhiễm khuẩn tái phát Ngoài ra, những bệnh nhân không thể làm rỗng hoàn toàn bàng quang thường có đáp ứng điều trị kém hơn so với những người có khả năng làm rỗng bàng quang hoàn toàn.
Vi khuẩn có khả năng bám vào tế bào biểu mô và phát triển trong đường tiết niệu, gây nhiễm khuẩn bàng quang và viêm thận bể thận Tuy nhiên, bàng quang có nhiều yếu tố bảo vệ giúp ngăn chặn sự phát triển của vi khuẩn Tế bào biểu mô bàng quang được bao phủ bởi lớp niêm dịch glycosaminoglycan, tạo thành một màng mỏng có tính thân nước Lớp mucopolysaccharid này hút nước và tạo ra một rào cản giữa bàng quang và nước tiểu Đặc tính chống bám của glycosaminoglycan là không đặc hiệu, và khi lớp này bị bong ra, vi khuẩn có thể dễ dàng bám dính vào tế bào biểu mô.
1.2.4.3 Độc lực của vi khuẩn[12]
Các vi khuẩn có mức độ độc lực khác nhau, trong đó E coli có khả năng bám vào biểu mô đường tiết niệu nhờ vào các tua bám dính (fimbriae) cứng Fimbriae typ 1, kết hợp với manose của glycoprotein, thường bám vào glycolipid đặc hiệu của tế bào biểu mô Flycosaminoglycan và Tamm-Horsfall protein giàu manose giúp bẫy và loại bỏ các vi khuẩn có fimbriae typ 1 khỏi bàng quang Ngược lại, fimbriae P có khả năng kháng mannose, cho phép chúng bám chặt vào receptor glycolipid trên tế bào biểu mô tiết niệu, từ đó kháng lại glycosaminoglycan, xâm nhập vào mô và gây viêm thận bể thận Bạch cầu hạt có receptor của fimbriae typ 1, thúc đẩy thực bào, nhưng không có receptor cho fimbriae P.
Các yếu tố như hemolysin và aerobactin đóng vai trò quan trọng trong độc lực của vi khuẩn Hemolysin là một loại protein độc mà vi khuẩn tiết ra, giúp phân giải nhiều loại tế bào như hồng cầu và bạch cầu E coli và các vi khuẩn Gram âm cần sắt để thực hiện chuyển hóa hiếu khí và sinh sản Aerobactin hỗ trợ E coli trong việc gắn và thu hồi sắt Tuy nhiên, vai trò của đặc tính này trong cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn tiểu niệu (NKTN) vẫn chưa được làm rõ.
1.2.5 Điều kiện thuận lợi Đường tiết niệu bình thường có khả năng chống lại sự nhiễm khuẩn và nhân lên của các vi khuẩn gây bệnh Những BN có cấu trúc đường tiết niệu bất thường sẽ bị mất cơ chế bảo vệ tự nhiên Một số bất thường ở hệ thống tiết niệu gây ảnh hưởng đến cơ chế bảo vệ tự nhiên, trong đó quan trọng nhất là sự tắc nghẽn Tắc nghẽn đường niệu có thể ức chế lưu lượng nước tiểu bình thường, quá trình bài tiết để làm sạch vi khuẩn niệu ra khỏi bàng quang bị cản trở và làm rỗng bàng quang không hoàn toàn [12]
Phì đại tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo, sỏi thận, u, túi thừa bàng quang và một số thuốc như thuốc kháng cholinergic có thể gây ứ đọng nước tiểu
Sử dụng kháng sinh trong điều trị NKTN
1.3.1 Một số nguyên tắc căn bản về điều trị kháng sinh trong NKTN [11]
NKTN có thể được điều trị hiệu quả khi nồng độ kháng sinh trong nước tiểu đạt mức điều trị cần thiết Việc điều trị NKTN phụ thuộc chủ yếu vào nồng độ kháng sinh trong nước tiểu thay vì trong huyết thanh Có mối liên hệ chặt chẽ giữa độ nhạy cảm của vi sinh vật và nồng độ kháng sinh trong nước tiểu.
Bệnh nhân NKTN có triệu chứng sốt cao, lạnh run và tăng bạch cầu máu cần được điều trị kháng sinh ngay từ đầu qua đường tĩnh mạch, với sự hỗ trợ từ phết nhuộm gram nước tiểu để xác định nguyên nhân.
(3) Bệnh nhân NKTN trên cần điều trị kháng sinh từ 10 ngày đến 2 tuần
Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu nặng, kháng sinh có thể chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống sau khi hết sốt vài ngày Đối với những bệnh nhân không có triệu chứng nặng, giảm miễn dịch, mang thai hoặc có triệu chứng nôn, có thể áp dụng điều trị ban đầu bằng đường uống.
Vi khuẩn cần được loại bỏ khỏi nước tiểu trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi điều trị Nếu vẫn phát hiện vi khuẩn trong nước tiểu, cần xem xét thay đổi liệu pháp kháng sinh dựa trên kết quả kiểm tra độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh.
Bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu mắc phải từ cộng đồng có vi khuẩn Gram âm cần được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng Các kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo bao gồm cephalosporin thế hệ 3, aztreonam và ureidopenicillin.
Nếu bệnh nhân vẫn còn sốt hoặc có dấu hiệu nhiễm độc dù đã được điều trị bằng kháng sinh thích hợp, cần xem xét khả năng tồn tại các ổ áp xe quanh thận hoặc áp xe ở vỏ thận.
Ở bệnh nhân viêm thận bể thận do nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là những trường hợp có tiền sử nhiễm khuẩn tái phát hoặc nhiễm khuẩn lần đầu với vi khuẩn kháng thuốc, việc điều trị kháng sinh ban đầu cần sử dụng một loại kháng sinh phổ rộng có khả năng kháng lại các tác nhân gây bệnh.
Pseudomonas Khi đã có kết quả vi khuẩn hocjvaf thử nghiệm nhạy cảm của kháng sinh có thể điều chỉnh kết quả điều trị
Nhiễm nấm Candida đường tiết niệu thường xảy ra ở những bệnh nhân có hệ miễn dịch suy giảm, bệnh nhân tiểu đường hoặc những người đã từng trải qua điều trị bằng kháng sinh.
NKTN với đa vi khuẩn thường gặp ở bệnh nhân mắc sỏi thận, áp xe thận mãn tính, hoặc những người đã đặt ống thông niệu đạo - bàng quang Ngoài ra, tình trạng này cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân có lỗ rò giữa bàng quang với ruột hoặc giữa bàng quang và âm đạo.
Ở bệnh nhân suy thận, việc điều chỉnh liều kháng sinh là cần thiết, đặc biệt đối với những loại kháng sinh chủ yếu được thải trừ qua thận mà không có cơ chế thải trừ khác Khi thận không đủ khả năng cô đặc kháng sinh trong nước tiểu, hoặc khi có tắc nghẽn đường tiết niệu, nồng độ kháng sinh trong nước tiểu sẽ giảm, từ đó ảnh hưởng đến khả năng loại bỏ vi khuẩn.
Liệu trình kháng sinh ngắn ngày (3 ngày) cho nữ giới mắc viêm bàng quang có hiệu quả tương đương với liệu trình kéo dài từ 7-14 ngày Trong khi đó, bệnh nhân nam bị viêm bàng quang cần được điều trị kháng sinh ít nhất 7 ngày do có nguy cơ cao gặp phải các biến chứng, đặc biệt là viêm tuyến tiền liệt.
Viêm bàng quang ở phụ nữ lớn tuổi vẫn chưa được nghiên cứu nhiều, nhưng triệu chứng điển hình có thể được điều trị trong 3 ngày bằng fluoroquinolon hoặc trimethoprim/sulfamethoxazol Nếu có tái phát sau điều trị, cần xem xét các chứng cứ của NKTN và tuân theo hướng dẫn điều trị đã được mô tả.
Vi khuẩn niệu không triệu chứng ở phụ nữ mang thai có thể dẫn đến nguy cơ viêm thận bể thận sau khi sinh Nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa khuẩn niệu không triệu chứng trong thai kỳ với các vấn đề như sinh non, trẻ sơ sinh thiếu cân và tiền sản giật Do đó, việc phát hiện vi khuẩn trong nước tiểu của phụ nữ mang thai, dù có triệu chứng hay không, cần được điều trị và theo dõi chặt chẽ hơn so với các trường hợp khác.
Trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN), không có bằng chứng rõ ràng cho thấy kháng sinh có hiệu quả hơn kháng sinh kìm khuẩn Việc sử dụng phối hợp nhiều kháng sinh không cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh cao hơn so với việc điều trị bằng từng loại kháng sinh đơn lẻ trong phác đồ điều trị.
Sự thay đổi pH nước tiểu có ảnh hưởng đáng kể đến hiệu quả của kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu Cụ thể, kiềm hóa nước tiểu làm tăng hoạt tính của các kháng sinh aminoglycosid, benzylpenicillin và erythromycin, trong khi đó, toan hóa nước tiểu lại tăng cường hiệu quả của tetracyclin, nitrofurantoin và methenamin mandelat.
1.3.2 Một số hướng dẫn điều trị NKTN
1.3.2.1 Hướng dẫn điều trị trong nước
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp nghiên cứu
- Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Đặc điểm về độ tuổi và giới tínhcủa BN
Đặc điểm về bệnh lý của BN
Chẩn đoán bệnh chính khi nhập viện
Đặc điểm bệnh lý mắc kèm
Đặc điểm chức năng thận của BN
- Đặc điểm về sử dụng kháng sinh quinolon trên BN
Đặc điểm về sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
Đặc điểm về sử dụng kháng sinh trong thời gian điều trị nội trú tại bệnh viện
Thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt điều trị
Tổng số kháng sinh được sử dụng cho một BN trong thời gian nằm viện
Đặc điểm các phác đồ kháng sinh khởi đầu
Các phác đồ kháng sinh thay thế: đặc điểm phác đồ thay thế, các lý do thay đổi phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị
Số lượt sử dụng của các kháng sinh quinolon và đường dùng, nhịp dùng tương ứng
Số lượng và tỷ lệ của từng loại kháng sinh quinolon và đường dùng tương ứng
Tỷ lệ về số lần dùng mỗi ngày của các kháng sinh quinolon được khảo sát
Thời gian điều trị với kháng sinh quinolon
Đặc điểm liều dùng của kháng sinh quinolon
Thời gian điều trị, hiệu quả điều trị chung khi xuất viện
Đặc điểm về độ tuổi, giới tính
Tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố phức tạp trong NKTN
Đặc điểm bệnh lý mắc kèm
- Đặc điểm về sử dụng thuốc trong điều trị NKTN
Kháng sinh sử dụng trong điều trị NKTN
Các phác đồ điều trị ban đầu trên BN NKTN
- Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh quinolon trong điều trị NKTN
Sự phù hợp của phác đồ quinolon điều trị kinh nghiệm ban đầu
Tính hợp lý về liều dùng, khoảng cách đưa liều kháng sinh quinolon
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu dựa trên bệnh án có sẵn
2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu
2.2.3.1 Kỹ thuật, công cụ thu thập
- Lọc bệnh án dựa vào phần mềm quản lý của phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Điều dưỡng phục hồi chức năng Trung ương
- Sau khi lọc được các bệnh án thỏa mãn yêu cầu, tiến hành thu thập các thông tin qua "Phiếu thu thập thông tin bệnh án" (Phụ lục 1)
2.2.3.2 Mô tả cụ thể quá trình thu thập
Bước đầu tiên là tìm kiếm và trích xuất các bệnh án phù hợp cho mục tiêu 1 từ phần mềm quản lý của phòng Kế hoạch tổng hợp tại Bệnh viện Điều dưỡng phục hồi chức năng Trung ương.
- Bước 2: Tìm kiếm bệnh án được lưu trữ trong kho bệnh án được phòng Kế hoạch tổng hợp lưu trữ
- Bước 3: Thu thập thông tin qua "Phiếu thu thập thông tin bệnh án"
- Bước 4: Từ quá trình thu thập, sàng lọc dần các bệnh án phù hợp cho mục tiêu
2 Với những bệnh án này tiến hành thu thập thêm các thông tin liên quan đến nội dung nghiên cứu của mục tiêu 2
Tất cả bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Điều dưỡng Phục hồi Chức năng Trung ương đều đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ theo yêu cầu của mục tiêu 1.
Từ ngày 01 tháng 4 năm 2019 đến ngày 30 tháng 9 năm 2019, tiến hành thu thập toàn bộ bệnh án của các bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Điều dưỡng Phục hồi chức năng Trung ương, đảm bảo đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ theo mục tiêu số 1.
Bước 2: Từ các bệnh án đã được lựa chọn ở bước 1, tiến hành sàng lọc để xác định những bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ theo mục tiêu 2, nhằm đưa vào phân tích.
2.2.5 Một số qui ước và tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả
2.2.5.1 Tiêu chuẩn phân loại chức năng thận của BN Đánh giá chức năng thận của BN theo hệ số thanh thải creatinin (Clcr) Hệ số này được tính thông qua nồng độ creatinin huyết thanh đầu tiên vào ngày bệnh nhân nhập viện theo công thức Cockcroft& Gault:
Cl cr (nam) = 72 * Cr (mg/dl) 0,81 * Cr (àmol/l)
Cl cr (nữ ) = Clcr (nam ) * 0,85
Trong đó: Cl cr : độ thanh thải creatinin (ml/phút)
Cr: nồng độ creatinin trong máu T: tuổi (năm)
P: Trọng lượng cơ thể (kg)
Dựa vào độ thanh thải creatinin để phân loại chức năng thận theo bảng dưới đây:
Bảng 2.1 Phân loại mức độ suy giảm chức năng thận theo độ thanh thải creatinin
Mức độsuy giảm chức năng thận Độ thanh thải creatinin Cl cr (ml/phút)
2.2.5.2 Đánh giá về hiệu quả điều trị chung của bệnh án nghiên cứu
Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án
2.2.5.3 Về các yếu tố phức tạp trong NKTN
Các yếu tố phức tạp trong nhiễm khuẩn đường tiểu (NKTN) bao gồm nam giới, bệnh nhân có bệnh lý nền gây suy giảm miễn dịch như đái tháo đường, phụ nữ mang thai, triệu chứng kéo dài trên 7 ngày trước khi được chăm sóc y tế, NKTN phát sinh tại bệnh viện, suy thận, tắc nghẽn đường tiết niệu, sử dụng ống thông tiểu, stent, ống cắt thận hoặc đường tiết niệu chuyển hướng, bất thường về chức năng hoặc cấu trúc của đường tiết niệu, ghép thận và tình trạng ức chế miễn dịch.
Nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp là tình trạng xảy ra ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ, dẫn đến khả năng điều trị không thành công cao hơn.
- NKTN không phức tạp: tất cả các trường hợp NKTN không được xác định là NKTN phức tạp
- NKTN mắc phải tại bệnh viện: NKTN được chẩn đoán sau 48 giờ kể từ khi nhập viện
2.2.5.5 Về kháng sinh kinh nghiệm vàliều dùng kháng sinh quinolon trong NKTN
Bệnh viện Điều dưỡng phục hồi chức năng Trung ương chưa có hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) Để đánh giá tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh quinolon trong điều trị NKTN tại đây, nhóm nghiên cứu đã tham khảo các hướng dẫn từ các văn bản hiện có.
(1) “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” ban hành kèm theo Quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 02/03/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế,
Hướng dẫn sử dụng thuốc có thể được tìm thấy trong thông tin sản phẩm (SmPC) của các biệt dược gốc, truy cập tại địa chỉ https://drugbank.vn và https://www.medicines.org.uk/emc.
(3) Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018
Với thứ tự ưu tiên lựa chọn là từ tài liệu (1) đến tài liệu (3), cụ thể như sau:
Bảng 2.2 Liều dùng kháng sinh quinolon cho từng loại NKTN
Loại NKTN Tên kháng sinh Liều dùng Đường dùng
200mg mỗi 12h Tiêm tĩnh mạch Levofloxacin 250 mg mỗi 24h Uống hoặc tiêm tĩnh mạch
400mg mỗi 12h Tiêm tĩnh mạch Levofloxacin 250mg – 500mg mỗi
24h Uống hoặc tiêm tĩnh mạch
Sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng
Tiêm tĩnh mạch sau đó chuyển sang uống
200mg x 2 lần/ngày Uống hoặc tiêm tĩnh mạch sau đó chuyển sang uống
250mg - 500 mg x 2 lần/ngày Uống
Ofloxacin 200mg x 2 lần/ngày Uống
Tại Bệnh viện Điều dưỡng phục hồi chức năng Trung ương, các nhóm kháng sinh beta lactam như Amoxicillin kết hợp với acid clavulanic và cephalosporin thế hệ 2, 3 luôn sẵn có để phục vụ điều trị Do đó, kháng sinh quinolon được lựa chọn làm kháng sinh kinh nghiệm ban đầu cho bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiểu không phức tạp, bao gồm sỏi thận và viêm bàng quang cấp, đối với những bệnh nhân không có tiền sử dị ứng với beta lactam.
Các phác đồ điều trị chỉ được tiếp tục xem xét về liều lượng và khoảng cách giữa các lần dùng sau khi đã được đánh giá là phù hợp với phác đồ kinh nghiệm khởi đầu.
2.2.6 Xử lý và phân tích số liệu
- Xử Iý trước khi nhập số liệu: tổng hợp lại các "phiếu thu thập thông tin bệnh án"
- Phần mềm nhập số liệu và xử lý số liệu: sử dụng phần mềm Excel 2010
- Biến liên tục được biểu diễn dưới dạng:
+ Giá trị trung bình độ lệch chuẩn (TB SD) với phân phối chuẩn
+ Trung vị, khoảng tin cậy với phân phối không chuẩn
- Biến phân hạng được biểu diễn dưới dạng tỷ lệ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh quinolon trong điều trị nội trú tại bệnh viện Điều dƣỡng phục hồi chức năng Trung ƣơng
3.1.1 Đặc điểm BN trong mẫu nghiên cứu
3.1.1.1 Đặc điểm về độ tuổi và giới tính Đặc điểm về độ tuổi và giới tính của BN trong nghiên cứu được trình bày trong bảng sau:
77 BA nghiên cứu cho mục tiêu 2
226 BA thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn
Loại trừ 01 BA của bệnh nhân mắc bệnh lao phổi,
27 BA của bệnh nhân sử dụng KS dưới 3 ngày
6333 BA vào viện từ ngày 01/04/2019 đến hết ngày 30/09/2019
198 BA nghiên cứu cho mục tiêu 1
BA chẩn đoán NKTN Thu thập số liệu
Bảng 3.1 Đặc điểm về độ tuổi và giới tính của BN Nhóm tuổi
N Tỷ lệ % N Tỷ lệ % N Tỷ lệ %
Trong nghiên cứu, tuổi trung bình của bệnh nhân (BN) là 56,89 tuổi với độ lệch chuẩn 16,83 Tỷ lệ BN nam chiếm 52,53%, cao hơn một chút so với nữ, nhưng sự chênh lệch không đáng kể Đặc biệt, tỷ lệ BN trên 60 tuổi sử dụng kháng sinh quinolon chỉ đạt 44,95%, thấp hơn so với nhóm tuổi 18-60 Đáng lưu ý là không có BN nào dưới 18 tuổi trong mẫu nghiên cứu.
3.1.1.2 Đặc điểm về bệnh lý của BN
- Phân loại BN theo chẩn đoán bệnh chính khi vào khoa điều trị được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.2 Phân loại BN theo chẩn đoán bệnh chính khi vào khoa điều trị
STT Chẩn đoán bệnh chính N Tỷ lệ (%)
2 Liệt do chứng tổn thương tủy sống, di chứng tổn thương nội sọ, di chứng bệnh mạch máu não
4 Nhiễm trùng tiêu hóa, ổ bụng 9 4,54
5 Bệnh về cơ xương khớp 7 3,53
6 Viêm tai giữa, viêm kết mạc 6 3,03
7 Rối loạn chức năng tiền đình 6 3,03
Bệnh nhân sử dụng quinolon chủ yếu được chẩn đoán với các nhiễm khuẩn đường hô hấp, chiếm tỷ lệ 36,87% Gần 80% trong số bệnh nhân nghiên cứu có liên quan đến tình trạng này.
BN bị liệt do di chứng tổnthương tủy sống, di chứng tổn thương nội sọ, di chứng bệnh mạch máu não, tiếp đến là NKTN chiếm 14,65%
- Đặc điểm về bệnh mắc kèm của BN khi nhập viện được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.3 Tỷ lệ BN có bệnh mắc kèm và tần suất phân bố của các bệnh mắc kèm
Bệnh mắc kèm N Tỷ lệ
Viêm dạ dày, tá tràng 15 7,58 Đái tháo đường không phụ thuộc insulin 14 7,07
Rối loạn tuần hoàn não 14 7,07
Nhận xét: Số BN nhập viện có bệnh lý mắc kèm chiếm tỷ lệ khá cao (77,27%)
NKTN và tăng huyết áp là hai bệnh lý mắc kèm gặp nhiều nhất trong số BN nghiên cứu (chiếm tỷ lệ lần lượt là 24,24% và 19,19%)
- Đánh giá chức năng thận của các BN sử dụng quinolon theo độ thanh thải creatinin được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của BN tại thời điểm nhập viện
Mức độ suy giảm chức năng thận Độ thanh thải creatinin
Cl c (ml/phút) N Tỷ lệ
Không suy giảm chức năng thận >50 151 76,26
Suy giảm chức năng thậnmức độ nhẹ 20 - 50 21 10,61
Suy giảm chức năng thận mức độ vừa 20 - 10 0 0
Suy giảm chức năng thận mức độ nặng < 10 0 0
Phần lớn bệnh nhân (76,26%) không bị suy giảm chức năng thận khi nhập viện, với chỉ 10,61% bệnh nhân cần điều chỉnh liều quinolon do suy giảm chức năng thận mức độ nhẹ Tuy nhiên, có tới 13,13% bệnh nhân không có dữ liệu về độ thanh thải creatinin để đánh giá chức năng thận trước khi sử dụng quinolon, do không được xét nghiệm creatinin máu.
3.1.2 Đặc điểm về sử dụng kháng sinh quinolon trên BN
3.1.2.1 Đặc điểm về sử dụng kháng sinhtrước khi nhập viện Đặc điểm về sử dụng kháng sinh thời điểm trước khi nhập viện được tóm tắt trong bảng sau:
Bảng 3.5 Đặc điểm về tiền sử sử dụng kháng sinh
Tiền sử sử dụng kháng sinh N Tỷ lệ (%)
Có dùng không rõ thuốc gì 51 25,76
Dị ứng nhóm beta lactam 0 0
Hơn 57% bệnh nhân không sử dụng thuốc trước khi nhập viện, cho thấy một phần lớn bệnh nhân chưa được khám sát kỹ về tiền sử dùng thuốc Trong số 198 bệnh nhân, chỉ có 33 trường hợp có tiền sử dùng thuốc được ghi nhận, nhưng thông tin về việc sử dụng kháng sinh vẫn chưa rõ ràng Đặc biệt, không có bệnh nhân nào có tiền sử dị ứng với nhóm kháng sinh beta lactam.
3.1.2.2 Đặc điểm về sử dụng kháng sinhtrong thời gian điều trị nội trú tại bệnh viện
- Thời gian sử dụng kháng sinh trongtoàn bộ đợt điều trị được thể hiện qua bảng sau:
Bảng 3.6 Tổng thời gian sử dụng kháng sinh trên BN Thời gian sử dụng kháng sinh (ngày) N Tỷ lệ (%)
Thời gian sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân chủ yếu dưới 14 ngày, với 64,65% trường hợp sử dụng trong khoảng 7-14 ngày Trung bình, thời gian sử dụng kháng sinh là 7,92±3,71 ngày.
- Tổng số kháng sinh được sử dụng trên mỗi BN trong toàn bộ đợt điều trị được thể hiện qua bảng sau:
Bảng 3.7 Tổng số kháng sinh đƣợc sử dụng cho một BN trong đợt điều trị
Số kháng sinh dùng trong đợt điều trị N Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Hầu hết BN sử dụng dưới 3 kháng sinh trong toàn bộ đợt điều trị, chiếm tỷ lệ nhiều hơn với 57,07% là BN sử dụng 1 loại kháng sinh
- Đặc điểm về các phác đồ kháng sinh khởi đầu sử dụng cho BN được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.8 Đặc điểm các phác đồ kháng sinh khởi đầu
STT Phác đồ N Tỷ lệ (%) Đơn độc quinolon 133 67,18
STT Phác đồ N Tỷ lệ (%)
Phác đồ kháng sinh khởi đầu đơn độc chiếm 77,27%, trong đó phác đồ quinolon chiếm ưu thế với 67,18%, với levofloxacin là kháng sinh phổ biến nhất (92/153) Đối với các phác đồ phối hợp, quinolon thường được kết hợp với cephalosporin và macrolid, trong đó levofloxacin + azithromycin và levofloxacin + cefuroxim là hai phối hợp phổ biến nhất, lần lượt chiếm 13/45 và 11/45 lượt.
- Đặc điểm về thay đổi phác đồ kháng sinh trong quá trình điều trị cho BN được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.9 Tỷ lệ của các phác đồ kháng sinh thay đổi trong quá trình điều trị STT Phác đồ ban đầu Phác đồ thay đổi N Tỷ lệ (%) Đơn độc 33 89,19
Metronidazol + Cefoperazon/sulbactam Cefoperazon/sulbactam Cefpodoxim
STT Phác đồ ban đầu Phác đồ thay đổi N Tỷ lệ (%)
Trong quá trình điều trị, 37 bệnh nhân đã có sự thay đổi phác đồ, chủ yếu là các phác đồ đơn độc, chiếm tỷ lệ 89,19% Các phác đồ đơn độc thường được thay đổi bao gồm amoxicilin/clavulanat (6/37 bệnh nhân), moxifloxacin (6/37 bệnh nhân) và levofloxacin (5/37 bệnh nhân).
- Đặc điểm về các lý do thay đổi phác đồ quinolon được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.10 Tỷ lệ lý do thay đổi phác đồ quinolon
STT Lý do thay đổi Số lƣợng Tỷ lệ (%)
1 Không cải thiện triệu chứng lâm sàng 17 49,95
2 Xuất hiện nhiễm khuẩn mới 3 8,11
3 Xuất hiện biến cố bất lợi 1 2,70
Phần lớn lý do thay đổi phác đồ điều trị là do bệnh nhân không cải thiện triệu chứng lâm sàng, chiếm 49,95% Ngoài ra, 21,62% bệnh nhân phải đổi phác đồ vì khoa dược hết thuốc, và cũng có 21,62% bệnh nhân thay đổi phác đồ mà không rõ lý do.
3.1.2.3 Số lượt sử dụng của các quinolon và đường dùng, nhịp dùng tương ứng
- Đặc điểm về số lượt sử dụng và đường dùng tương ứng của các kháng sinh quinolon được tổng hợp tóm tắt trong bảng sau:
Bảng 3.11 Đặc điểm về số lượt dùng và đường dùng tương ứng của các quinolon
Tên thuốc Truyền tĩnh mạch Uống Tổng
N Tỷ lệ (%) N Tỷ lệ (%) N Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Levofloxacin là kháng sinh quinolon có lượt dùng nhiều nhất chiếm
Theo thống kê, 69,31% bệnh nhân sử dụng quinolon qua đường truyền tĩnh mạch, trong đó 65,35% là moxifloxacin và ofloxacin, chỉ được sử dụng qua đường tiêm tĩnh mạch mà không dùng đường uống Ngược lại, ciprofloxacin chỉ được dùng qua đường uống và không có hình thức tiêm tĩnh mạch.
- Đặc điểm về số lần dùng mỗi ngày của các kháng sinh quinolon sử dụng trong nghiên cứu được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.12 Đặc điểm về số lần dùng mỗi ngày của các quinolon
Tên thuốc Ofloxacin Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin
Kháng sinh ofloxacin và ciprofloxacin được chỉ định sử dụng 2 lần mỗi ngày, trong khi moxifloxacin chỉ cần dùng 1 lần mỗi ngày Đối với levofloxacin, 67,86% trường hợp được sử dụng 2 lần/ngày, và có 1/140 trường hợp sử dụng 3 lần/ngày.
3.1.2.4 Thời gian điều trị với các quinolon Đặc điểm về thời gian điều trị với kháng sinh quinolon của BN được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.13 Đặc điểm về thời gian điều trị với kháng sinh quinolon
Thời gian sử dụng quinolon (ngày) N Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Phần lớn thời gian sử dụng quinolon trong nghiên cứu là 5-10 ngày
(chiếm tỷ lệ 77,27%) Thời gian sử dụng quinolon trung bình là 6,79±2,44 ngày
3.1.2.5 Đặc điểm về liều dùng kháng sinh quinolon
Phân bố mức liều dùng của các kháng sinh quinolon theo độ thanh thải creatinin được thể hiện trong bảng sau:
Bảng 3.14 Phân bố mức liều quinolon theo độ thanh thải creatinin
Trong nghiên cứu, 100% kháng sinh ofloxacin và moxifloxacin được sử dụng với liều duy nhất 400mg/ngày Ciprofloxacin được áp dụng ở hai mức liều 1000 mg/ngày và 2000 mg/ngày với tỷ lệ sử dụng gần như ngang nhau Đặc biệt, levofloxacin được sử dụng ở nhiều mức liều từ 500-2000 mg/ngày, trong đó liều 1000 mg/ngày chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 59,85%.
Trong số 198 bệnh nhân, có 21 bệnh nhân có độ thanh thải creatinin từ 20-50 ml/phút, trong đó 19 bệnh nhân cần điều chỉnh liều Tuy nhiên, không có bệnh nhân nào được điều chỉnh liều trong quá trình điều trị, vì moxifloxacin không cần hiệu chỉnh liều theo chức năng thận.
3.1.2.6 Thời gian điều trị, hiệu quả điều trị chung khi xuất viện
Bảng 3.15 Thời gian điều trị, hiệu quả điều trị chung khi xuất viện
Thời gian điều trị trung bình (SD) (ngày) 12,71 (9,98)
Hiệu quả điều trị chung khi xuất viện N Tỷ lệ (%)
Bài viết cho thấy, bệnh nhân trung bình được điều trị trong 12,71±9,98 ngày Đáng chú ý, 90,40% bệnh nhân có hiệu quả điều trị chung khi xuất viện là tình trạng đỡ Tuy nhiên, chỉ có 3,03% bệnh nhân được chữa khỏi hoàn toàn.
Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh quinolon trong điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu tại bệnh viện Điều dƣỡng phục hồi chức năng Trung ƣơng
3.2.1.1 Đặc điểm về độ tuổi, giới tính Đặc điểm về độ tuổi, giới tính của nhóm các BN điều trị NKTN trong nghiên cứu được trình bày ở bảng dưới đây:
Bảng 3.16 Đặc điểm về độ tuổi, giới tính của các BN điều trị NKTN Đặc điểm N Tỷ lệ (%)
Trung bình (SD) 54,16 (18,22) Giới tính
Trong nghiên cứu, độ tuổi trung bình của bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng (NKTN) là 54,16 ± 18,22 tuổi, với tỷ lệ bệnh nhân từ 18-60 tuổi chiếm 64,94% Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào dưới 18 tuổi và tỷ lệ bệnh nhân nam (62,34%) vượt trội hơn so với bệnh nhân nữ.
3.2.1.2 Tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố phức tạp trong NKTN
Bảng 3.17 Tỷ lệ BN NKTN có yếu tố phức tạp trong NKTN Loại NKTN
Sỏi thận tiết niệu nhiễm trùng
NKTN vị trí không đặc hiệu
3 Có đặt ống thông tiểu 0 0 23
4 Mắc kèm bệnh duy giảm miễn dịch 0 0 5
Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) mắc các yếu tố phức tạp đạt 75,32% Trong đó, các yếu tố phức tạp chủ yếu bao gồm giới tính nam, nhiễm khuẩn bệnh viện và bệnh nhân có đặt ống thông tiểu.
3.2.1.3 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm của các BN NKTN Đặc điểm bệnh lý mắc kèm của các BN NKTN trong nghiên cứu được trình bày trong bảng dưới đây:
Bảng 3.18 Đặc điểm bệnh lý mắc kèm của các BN NKTN
Bệnh mắc kèm N Tỷ lệ (%)
Liệt do di chứng tổn thương tủy sống, di chứng tổn thương nội sọ, di chứng bệnh mạch máu não
Bệnh suy giám miễn dịch (đái tháo đường, ung thư)
Theo nghiên cứu, 81,82% bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng (NKTN) mắc bệnh kèm theo, chủ yếu là do di chứng tổn thương tủy sống, tổn thương nội sọ và bệnh mạch máu não, chiếm 48,05% Ngoài ra, có 8 bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn khác và 6,49% bệnh nhân có bệnh suy giảm miễn dịch.
3.2.2 Đặc điểm về sử dụng thuốc trong điều trị NKTN
3.2.2.1 Kháng sinhsử dụng trong điều trị NKTN Đặc điểm các kháng sinh sử dụng trong điều trị NKTN được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.19 Các kháng sinhsử dụng trong điều trị NKTN
II Nhiễm khuẩn tiết niệu kèm nhiễm khuẩn tiêu hóa 4
III Nhiễm khuẩn tiết niệu kèm nhiễm khuẩn hô hấp 4
Tất cả bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKTN) trong nghiên cứu này được điều trị bằng quinolon, bao gồm cả việc sử dụng quinolon đơn độc và phối hợp với một nhóm kháng sinh khác Đáng chú ý, quinolon đơn độc chiếm tỷ lệ cao, với 60 trên 77 bệnh nhân được điều trị theo phương pháp này.
3.2.2.2 Các phác đồ điều trị ban đầu trên BN NKTN
Các phác đồ điều trị ban đầu trên bệnh nhân NKTN được thể hiện ở bảng sau:
Bảng 3.20 Phác đồ điều trị ban đầu trên bệnh nhân NKTN
STT Phác đồ N Tỷ lệ (%)
Phác đồ không sử dụng quinolon 3 3,90
Phác đồ sử dụng quinolon 74 96,10
Phác đồ sử dụng quinolon đơn độc 57
Phác đồ sử dụng quinolon phối hợp 9
II Nhiễm khuẩn tiết niệu kèm nhiễm khuẩn tiêu hóa 4
III Nhiễm khuẩn tiết niệu kèm nhiễm khuẩn hô hấp 4
Trong nghiên cứu về điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn đường tiểu (NKTN), hầu hết phác đồ điều trị ban đầu sử dụng kháng sinh quinolon, chiếm tới 96,10% Trong số đó, phác đồ quinolon đơn độc chiếm ưu thế với 59/77 phác đồ, trong khi có 15/77 phác đồ là sự kết hợp giữa quinolon và một kháng sinh khác.
3.2.3 Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng quinolon trong điều trị NKTN
3.2.3.1 Sự phù hợp của phác đồ quinolon điều trị kinh nghiệm ban đầu Đánh giá về sự phù hợp của phác đồ quinolon điều trị kinh nghiệm ban đầu được thể hiện như sau:
Bảng 3.21 Tính phù hợp trong lựa chọn quinolon kinh nghiệm ban đầu
Chẩn đoán bệnh Phác đồ Phù hợpN
Sỏi tiết niệu nhiễm trùng Ofloxacin 0 1
Viêm bàng quang cấp Levofloxacin 0 2
NKTN không phức tạp kèm nhiễm khuẩn hô hấp Levofloxacin + Azithromycin 4 0
NKTN không phức tạp kèm nhiễm khuẩn tiêu hóa
Theo nhận xét, có đến 79,22% phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu được sử dụng phù hợp với khuyến cáo, chủ yếu tập trung vào điều trị nhiễm khuẩn tiểu niệu phức tạp và không phức tạp kèm theo nhiễm khuẩn hô hấp Tuy nhiên, đối với các chẩn đoán khác, việc sử dụng kháng sinh kinh nghiệm thường không tuân thủ các khuyến cáo hiện hành.
3.2.3.2 Tính hợp lý về liều dùng, khoảng cách đưa liềukháng sinh quinolon
Có 61 bệnh nhân đánh giá phù hợp về phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu được tiếp tục xem xét về tính hợp lý về liều dùng, khoảng cách đưa liều
* Đánh giá về liều dùng của những BN có chức năng thận bình thường không phải hiệu chỉnh liều được thể hiện trong bảng dưới đây
Bảng 3.22 Phân tích liều dùng của quinolon trong điều trị NKTN trên BN không phải hiệu chỉnh liều Đường dùng Liều dùng
Mức liều so với khuyến cáo Phù hợp
Thấp Đúng Cao NKTN không phức tạp kèm nhiễm khuẩn hô hấp
NKTN không phức tạp kèm nhiễm khuẩn tiêu hóa
Gần 50% bệnh nhân sử dụng quinolon không được điều chỉnh liều đúng cách, với 49,18% trường hợp có liều dùng không phù hợp theo khuyến cáo Trong số đó, ciprofloxacin là kháng sinh có tỷ lệ dùng liều không hợp lý cao nhất, chiếm tới 60%, tiếp theo là levofloxacin với 53,85% lượt sử dụng.
* Phân tíchvề khoảng cách đưa liều của những BN có chức năng thận bình thường không phải hiệu chỉnh liều được thể hiện trong bảng dưới đây:
Bảng 3.25 Phân tích khoảng cách đƣa liều kháng sinh quinolon trong điều trị
NKTN trên BN không phải hiệu chỉnh liều
Số lần đƣa liều trong 24 giờ Đánh giá
Khuyến cáo Thực tế Phù hợp
Nhận xét cho thấy rằng 67,21% bệnh nhân sử dụng quinolon có nhịp dùng phù hợp mà không cần điều chỉnh liều Tuy nhiên, có tới 46,51% trường hợp sử dụng levofloxacin không đúng nhịp đưa thuốc, trong khi các quinolon khác đều tuân thủ khuyến cáo về nhịp dùng.
* Đánh giá về liều dùng và khoảng cách đưa liều của kháng sinh quinolon trên
BN suy giảm chức năng thận phải hiệu chỉnh liều được thể hiện trong bảng dưới đây:
Bảng 3.26 Phân tích liều dùng, khoảng cách đƣa liều của kháng sinh quinolon trên BN suy giảm chức năng thận phải hiệu chỉnh liều
Ofloxacin 10-20 400 mỗi 24h 400 mỗi 12h 0 1 Ciprofloxacin 10-20 250-500 mỗi 18h 2000 mỗi 12h 0 4
Có 7 bệnh nhân trong mẫu cần điều chỉnh liều thuốc theo chức năng thận, tuy nhiên tất cả đều sử dụng liều và khoảng cách giữa các liều không phù hợp với các khuyến cáo hiện hành.
