TỔNG QUAN
Tổng quan về đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
* Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh hô hấp phổ biến, có thể phòng ngừa và điều trị BPTNMT được đặc trưng bởi triệu chứng hô hấp dai dẳng và hạn chế luồng khí, thường do các bất thường ở đường thở và phế nang gây ra Nguyên nhân chính dẫn đến bệnh là do phơi nhiễm với các chất độc hại, trong đó khói thuốc lá và thuốc lào là yếu tố nguy cơ hàng đầu Ngoài ra, ô nhiễm không khí và khói từ chất đốt cũng góp phần quan trọng vào sự phát triển của BPTNMT Các bệnh đồng mắc và đợt kịch phát có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh này.
* Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Hiện nay có nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT Các định nghĩa đang được sử dụng bao gồm:
Theo Anthonisen và cộng sự (1987): “Đợt cấp BPTNMT được biểu hiện bởi ba triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ” [10]
Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hội Hô hấp châu Âu, đợt cấp BPTNMT là sự thay đổi cấp tính các triệu chứng như ho, khó thở và/hoặc khạc đờm, yêu cầu điều chỉnh trị liệu hàng ngày Định nghĩa của Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng nhấn mạnh rằng đợt cấp BPTNMT là tình trạng hô hấp của bệnh nhân xấu đi cấp tính, cần thêm thuốc điều trị.
Đợt cấp BPTNMT được định nghĩa chủ yếu qua hai yếu tố: (1) sự gia tăng mức độ nghiêm trọng của triệu chứng BPTNMT so với trạng thái bình thường, và (2) sự cần thiết phải điều chỉnh phương pháp điều trị hàng ngày cho bệnh nhân.
Theo một nghiên cứu tại Mỹ, đợt cấp BPTNMT đã gây ra 1,5 triệu ca cấp cứu, 762.000 trường hợp nhập viện và 119.000 ca tử vong trong năm 2000 Tại Việt Nam, nghiên cứu của Ngô Quý Châu và cộng sự cho thấy tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT điều trị nội trú tại Trung tâm Hô hấp, Bệnh viện Bạch Mai chiếm 25,1%.
Bệnh nhân BPTNMT trung bình gặp từ 0,5 đến 3,5 đợt cấp mỗi năm Nghiên cứu của Seemungal và cộng sự theo dõi 101 bệnh nhân trong 2,5 năm cho thấy 91 bệnh nhân có ít nhất một đợt cấp, với trung vị là 2,4 đợt/năm (tứ phân vị 1,32 - 3,84) Đáng chú ý, một lượng lớn đợt cấp, có thể lên tới 2/3 tổng số, không được báo cáo do bệnh nhân chủ quan hoặc do đợt cấp có khả năng tự khỏi tại nhà.
Tần suất đợt cấp của bệnh nhân BPTNMT tăng theo độ tuổi và mức độ tắc nghẽn đường thở Nghiên cứu của Donaldson cho thấy bệnh nhân có mức độ nặng (FEV1 < 30%) gặp đợt cấp nhiều hơn (3,43 đợt/năm) so với bệnh nhân mức độ trung bình (30% < FEV1 < 80%, 2,68 đợt/năm) Hurst cũng khẳng định rằng bệnh nhân có chức năng phổi kém có nguy cơ cao hơn về việc xuất hiện đợt cấp.
Nhiễm trùng là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPTNMT), chiếm khoảng 70 - 80% trường hợp Thông thường, nhiễm trùng trong đợt cấp BPTNMT do vi khuẩn hoặc virus gây ra Các nghiên cứu cho thấy rằng từ 50 - 70% nguyên nhân đợt cấp BPTNMT là do vi khuẩn, với Haemophilus influenzae là loại vi khuẩn thường gặp nhất.
Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa [11], [25],
[41], [50] Nghiên cứu từ dữ liệu thực tế tại cộng đồng của Bathoorn và cộng sự năm
Năm 2017, trong 3638 mẫu bệnh phẩm đờm, vi khuẩn H influenzae, S pneumoniae và M catarrhalis là những loại vi khuẩn được phân lập nhiều nhất trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, chiếm tỷ lệ 19% Bên cạnh đó, 31% mẫu bệnh phẩm còn phát hiện các căn nguyên khác như S aureus và P aeruginosa.
Tại trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu của Nguyễn Hương Giang cho thấy A baumannii chiếm 54,6% trong số các trường hợp có kết quả cấy đờm dương tính ở bệnh nhân BPTNMT cấp, trong khi K pneumoniae chiếm 22,7%, P aeruginosa 18,2% và A junnii 4,5%.
Thắng cũng cho thấy kết quả tương tự, với tỷ lệ phân lập được các vi khuẩn là P aeruginosa (24,4%), H influenzae (21,9%), S pneumoniae (14,6%) và A baumanii
Vai trò gây bệnh của các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae và Legionella spp trong đợt cấp BPTNMT hiện nay vẫn còn gây tranh cãi Nghiên cứu của Beaty và cộng sự (1991) cho thấy Mycoplasma pneumoniae và Legionella hầu như không phải là nguyên nhân chính gây ra đợt cấp, trong khi Chlamydophila pneumoniae chỉ chiếm tỷ lệ 4-5%.
Nhiễm virus đường hô hấp, đặc biệt là rhinovirus, là nguyên nhân chính gây ra đợt cấp BPTNMT, với khả năng phát hiện virus này sau một tuần khởi phát Các đợt cấp do virus thường có mức độ nặng hơn, kéo dài lâu hơn và làm tăng khả năng nhập viện của bệnh nhân, trong khi nhiễm khuẩn và yếu tố môi trường có thể làm tình trạng trở nên nghiêm trọng hơn.
Các nguyên nhân không do nhiễm trùng gây đợt cấp BPTNM bao gồm ô nhiễm không khí như khói thuốc và bụi nghề nghiệp, với thời gian phơi nhiễm ngắn hạn đối với hạt bụi mịn nhỏ hơn 2,5 micromet có thể làm tăng tỷ lệ nhập viện và tử vong Ngoài ra, thay đổi nhiệt độ môi trường đột ngột, viêm có tăng bạch cầu ái toan, việc sử dụng thuốc điều trị không đúng cách hoặc ngừng điều trị đột ngột, cũng như việc sử dụng thuốc an thần và thuốc ngủ đều có thể góp phần vào tình trạng này.
1.1.4 Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng
Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT và có triệu chứng đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen (1987) [2]:
− Thay đổi màu sắc của đờm, đờm chuyển thành đờm mủ
* Phân loại mức độ nặng theo tiêu chuẩn Anthonisen:
− Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ
− Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng
Mức độ nhẹ của tình trạng bệnh lý được xác định khi bệnh nhân có ít nhất một triệu chứng của mức độ nặng, kèm theo các triệu chứng như ho, tiếng rít, và sốt không do nguyên nhân khác Ngoài ra, bệnh nhân cần có tiền sử nhiễm khuẩn đường hô hấp kéo dài trên 5 ngày, cùng với nhịp thở và nhịp tim tăng hơn 20% so với mức bình thường.
* Phân loại mức độ nặng theo GOLD 2020:
- Mức độ nhẹ: điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn SABA
- Mức độ trung bình: điều trị bằng SABA kết hợp với kháng sinh và/hoặc corticoid
- Mức độ nặng: bệnh nhân cần nhập viện hoặc phòng cấp cứu, có thể liên quan đến suy hô hấp cấp [60]
* Yếu tố nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh (TKMX):
Những yếu tố nguy cơ nhiễm trùng khí quản mạn tính (TKMX) đã được nhiều nghiên cứu xác định, bao gồm: FEV1 dưới 35%, tiền sử sử dụng corticosteroid toàn thân, tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó, và đã từng phân lập được vi khuẩn gây bệnh.
P aeruginosa trước đó [2], [26], (5) đã từng nhập viện trong năm trước [2], [26]
Nghiên cứu của Allegra và cộng sự cho thấy bệnh nhân có FEV1< 35% có tỷ lệ nhiễm P aeruginosa và Enterobacteriaceae cao hơn (p < 0,001) Lode đã xây dựng mô hình dự đoán, cho thấy bệnh nhân không có FEV1< 35%, không sử dụng corticoid toàn thân và không dùng kháng sinh trong 3 tháng trước có nguy cơ nhiễm P aeruginosa chỉ 11% Nghiên cứu của Monso chỉ ra rằng bệnh nhân có tiền sử dùng kháng sinh trong 3 tháng trước có nguy cơ nhiễm P aeruginosa tăng gấp 6,06 lần (OR=6,06; 95%CI: 1,29 - 28,44; p=0,02), trong khi tiêm phòng vaccin cúm lại giảm nguy cơ (OR = 0,15; 95%CI: 0,03-0,67; p=0,01) Ngoài ra, việc từng phân lập P aeruginosa hoặc nhập viện trong năm trước cũng làm tăng nguy cơ nhiễm TKMX với OR lần lượt là 23,1 (95%CI: 5,7-94,3; p < 0,001) và 1,65 (95%CI: 1,13-2,43; p < 0,005).
Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Trong đợt cấp BPTNMT, sự gia tăng tiết đờm mủ thường do bội nhiễm vi khuẩn, chiếm 50-70% Việc điều trị kháng sinh không chỉ cải thiện triệu chứng mà còn bảo tồn chức năng phổi và ngăn ngừa biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân Một phân tích trên 84.621 bệnh nhân cho thấy kháng sinh làm tăng tỷ lệ thành công khi được sử dụng ngay từ ngày đầu tiên Do đó, các chương trình quản lý kháng sinh đã được triển khai nhằm tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh, ưu tiên sử dụng kháng sinh có phổ hẹp và tránh lạm dụng trên bệnh nhân không có nhiễm khuẩn.
8 nặng bệnh tật khá cao [12] Một nghiên cứu tại Canada cho thấy tổng chi phí cho đợt cấp BPTNMT ước tính lên tới 646 - 736 triệu đô la mỗi năm [40]
Nhiều tổ chức quốc tế như GOLD, ATS/ERS và Viện Chăm sóc sức khỏe quốc gia Anh (NICE) đã phát triển các hướng dẫn điều trị liên quan đến việc sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) Tại Việt Nam, Bộ Y tế đã ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT vào năm 2018 Tuy nhiên, các hướng dẫn này vẫn chưa cung cấp khuyến cáo cụ thể về lựa chọn, liều lượng và thời gian sử dụng kháng sinh.
Tình trạng mạn tính và các đợt cấp của BPTNMT có sự khác biệt rõ rệt, do đó việc sử dụng kháng sinh giống nhau cho tất cả các tình trạng bệnh sẽ không đạt hiệu quả điều trị tối ưu Tỷ lệ điều trị thất bại cao thường xảy ra khi kháng sinh ban đầu không phù hợp với tình trạng bệnh Nhiều nghiên cứu đã phân tầng bệnh nhân theo kinh nghiệm sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT dựa trên các yếu tố nguy cơ, độ nhạy cảm in vitro và hiệu quả lâm sàng theo thang điểm Anthonisen Lựa chọn kháng sinh hợp lý cần đảm bảo phổ tác dụng trên các vi khuẩn gây bệnh trong khi cân bằng giữa hiệu quả điều trị và tác dụng phụ Một số tác giả đề xuất lựa chọn kháng sinh dựa trên hoạt tính đối với vi khuẩn thường gặp theo giá trị FEV1.
Bảng 1.1 Phân tầng bệnh nhân theo giá trị FEV1 FEV1
Vi khuẩn thường gặp Kháng sinh cân nhắc
BPTNMT mức độ nhẹ đến trung bình và không có yếu tố nguy cơ 1
Nếu địa phương có tỷ lệ kháng thấp: amoxicillin, tetracyclin
BPTNMT mức độ nhẹ đến
Moxifloxacin/levofloxacin Amoxicillin/clavulanat Cefditoren, cefuroxim
9 trung bình có yếu tố nguy cơ
BPTNMT mức độ rất nặng
Moxifloxacin/levofloxacin Ciprofloxacin (nếu nghi ngờ
Amoxicillin/clavulanat (nếu dị ứng với quinolon) 2
Các yếu tố nguy cơ thất bại trong điều trị bao gồm tuổi cao, chỉ số FEV1 thấp, thường xuyên bị đợt cấp hoặc phải nhập viện, có bệnh mắc kèm như tâm phế, cần hỗ trợ oxy dài hạn, giảm hoạt động thể lực, hạ O2 và/hoặc tăng CO2 khi nhập viện, hạ albumin, chỉ số BMI thấp, tăng cảm giác khó thở, thường xuyên cần chăm sóc y tế liên quan đến hô hấp, và chất lượng cuộc sống thấp.
2Trường hợp sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch, có thể thay bằng piperacilin/tazobactam, imipenem hoặc cefepim
1.2.2 Độ dài đợt điều trị Đa số các Hướng dẫn khuyến cáo thời gian điều trị kháng sinh từ 5-7 ngày Hướng dẫn của Bộ Y tế khuyến cáo thời gian sử dụng kháng sinh tùy theo mức độ nặng của đợt cấp và đáp ứng của người bệnh Với đợt cấp mức độ nhẹ và điều trị ngoại trú, thời gian điều trị trung bình là 5-7 ngày, với đợt cấp mức độ trung bình đến nặng là 7-10 ngày Theo hướng dẫn của GOLD 2020, độ dài đợt điều trị kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT cũng được khuyến cáo là 5-7 ngày [60] Tuy nhiên, phân tích gộp thực hiện bởi Moussaoui và cộng sự cho thấy sử dụng kháng sinh trong thời gian ngắn (≤ 5 ngày) trên bệnh nhân đợt cấp BPTNMT hoặc viêm phế quản mạn tính mức độ nhẹ đến trung bình cho tỷ lệ khỏi lâm sàng và vi sinh tương tự khi sử dụng kháng sinh dài ngày, hơn nữa còn giảm được tác dụng không mong muốn và nguy cơ kháng thuốc Ngoài ra, sử dụng
10 kháng sinh trong thời gian ngắn sẽ tăng sự tuân thủ và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân [23].
Các hướng dẫn về sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT
1.3.1 Các hướng dẫn điều trị đợt cấp BPTNMT trên thế giới
Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị BPTNMT của GOLD 2020
Theo hướng dẫn của GOLD 2020, bệnh nhân mắc đợt cấp BPTNMT được phân thành 3 nhóm để điều trị như sau:
- Mức độ nhẹ: chỉ cần điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn
- Mức độ trung bình: điều trị bằng thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn kèm kháng sinh, có thể phối hợp corticoid đường uống hoặc không
- Mức độ nặng (bệnh nhân cần nhập viện hoặc khoa cấp cứu) Đợt cấp mức độ nặng có thể liên quan đến suy hô hấp cấp
Hướng dẫn GOLD 2020 chỉ ra rằng việc sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT hiện chưa có sự thống nhất giữa các tài liệu do các nghiên cứu chưa phân biệt rõ giữa viêm phế quản cấp hoặc mạn tính và đợt cấp BPTNMT, cũng như thiếu nhóm chứng placebo và xét nghiệm X-quang để loại trừ viêm phổi Chỉ có bằng chứng cho thấy kháng sinh có lợi khi bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn, như tăng lượng đờm mủ Do đó, GOLD 2020 khuyến cáo rằng quyết định sử dụng kháng sinh nên dựa vào đặc điểm lâm sàng của đợt cấp, và những bệnh nhân cần chỉ định kháng sinh cần được xác định cụ thể.
- Bệnh nhân có cả 3 triệu chứng: tăng khó thở, tăng thể tích đờm và tăng đờm mủ
- Bệnh nhân có 2 triệu chứng nêu trên, trong đó một triệu chứng là tăng đờm mủ
- Bệnh nhân thở máy (xâm lấn hoặc không xâm lấn)
Khi lựa chọn kháng sinh, cần căn cứ vào mức độ đề kháng của vi khuẩn tại địa phương Các kháng sinh kinh nghiệm có thể được sử dụng bao gồm aminopenicillin/acid clavulanic, macrolid và tetracyclin Đối với bệnh nhân có tiền sử thường xuyên gặp đợt cấp, có mức độ tắc nghẽn đường thở nặng hoặc đang thở máy, nên thực hiện xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn để phát hiện nhiễm vi khuẩn Gram âm, như Pseudomonas, hoặc vi khuẩn kháng thuốc.
Khi sử dụng kháng sinh, ưu tiên nên được đặt vào đường uống, trong khi việc sử dụng kháng sinh đường tĩnh mạch cần xem xét khả năng uống thuốc của bệnh nhân và đặc điểm dược động học của kháng sinh Thời gian điều trị kháng sinh thường kéo dài từ 5 đến 7 ngày.
Hướng dẫn Quản lý đợt cấp BPTNMT của ATS/ERS 2017
Hướng dẫn của ERS/ATS (2017) chỉ ra những bất đồng trong quyết định sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân BPTNMT ngoại trú Việc sử dụng kháng sinh có thể giảm tỷ lệ thất bại điều trị và chậm xuất hiện đợt cấp tiếp theo, nhưng một nghiên cứu cho thấy 58% bệnh nhân điều trị bằng placebo không gặp thất bại Điều này gợi ý rằng không phải mọi đợt cấp đều cần kháng sinh, và các chỉ số sinh học liên quan đến nhiễm khuẩn có thể giúp ra quyết định chính xác hơn Do đó, cần nghiên cứu thêm để xác định nhóm bệnh nhân cần điều trị kháng sinh Tương tự như GOLD 2020, ATS/ERS không đưa ra khuyến cáo cụ thể về lựa chọn kháng sinh, liều dùng hay đường dùng, mà sự lựa chọn phụ thuộc vào tình hình kháng thuốc tại địa phương.
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT của NICE 2018
Khác với hướng dẫn của GOLD và ATS/ERS, NICE khuyến cáo phác đồ kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân dựa trên mức độ nặng của đợt cấp, nguy cơ thất bại điều trị, kết quả nuôi cấy đờm và kháng sinh đồ gần nhất Nếu bệnh nhân không cải thiện sau 2-3 ngày hoặc có kết quả vi sinh mới, cần đánh giá lại và chọn kháng sinh phù hợp.
Bảng 1.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT của NICE
Kháng sinh Liều dùng và thời gian
Kháng sinh đường uống lựa chọn đầu tiên (điều trị kinh nghiệm hoặc dựa trên kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ gần nhất)
Amoxicilin 500 mg, 3 lần/ngày x 5 ngày
Doxycyclin 200 mg ngày đầu, sau đó 100 mg 1 lần/ngày x 5 ngày Clarithromycin 500 mg, 2 lần/ngày x 5 ngày
Kháng sinh đường uống thay thế (khi không cải thiện triệu chứng sau khi sử dụng kháng sinh đầu tiên 2-3 ngày, hoặc dựa trên kháng sinh đồ (nếu có))
Sử dụng kháng sinh khác trong số các lựa chọn đầu tay trên Như trên
Kháng sinh đường uống khác (trường hợp bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều trị cao 1 hoặc dựa trên kháng sinh đồ (nếu có))
Amoxicilin/acid clavulanic 500/125 mg 3 lần/ngày x 5 ngày
Levofloxacin 500 mg 1 lần/ngày x 5 ngày
Co-trimoxazol 960 mg 2 lần/ngày x 5 ngày
Kháng sinh đường tĩnh mạch lựa chọn đầu tiên (trường hợp bệnh nhân không thể uống, tình trạng bệnh nghiêm trọng hoặc dựa trên kháng sinh đồ (nếu có))
Amoxicilin/acid clavulanic 1.2 g 3 lần/ngày
Co-trimoxazol 960 mg 2 lần/ngày
Kháng sinh đường tĩnh mạch lựa chọn thay thế
Dựa trên kháng sinh đồ hoặc hội chẩn chuyên gia vi sinh
Bệnh nhân có nguy cơ thất bại điều trị cao nếu có tiền sử sử dụng kháng sinh nhiều lần, từng mắc vi khuẩn kháng thuốc, hoặc có nguy cơ cao gặp biến chứng.
Khi lựa chọn kháng sinh thay thế, cần đánh giá lại kháng sinh đã sử dụng ngay khi có kết quả vi sinh Chỉ nên thay đổi phác đồ kháng sinh dựa trên kết quả kháng sinh đồ nếu phát hiện vi khuẩn kháng thuốc đã dùng và triệu chứng bệnh nhân không cải thiện, đồng thời ưu tiên sử dụng kháng sinh phổ hẹp nếu có thể Đối với đường dùng, ưu tiên kháng sinh đường uống khi bệnh nhân có khả năng uống và tình trạng không yêu cầu kháng sinh đường tĩnh mạch Cần cân nhắc chuyển từ đường tĩnh mạch sang đường uống sau 48 giờ.
1.3.2 Hướng dẫn điều trị đợt cấp BPTNMT của Bộ Y tế
Hướng dẫn điều trị đợt cấp BPTNMT nằm trong Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị BPTNMT của Bộ Y tế năm 2018, trong đó khuyến cáo:
- Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ
Sử dụng các thuốc giãn phế quản và corticoid dạng khí dung (chưa cần sử dụng kháng sinh)
- Điều trị đợt cấp mức độ trung bình (điều trị tại bệnh viện huyện hoặc bệnh viện tỉnh hoặc ở các cơ sở y tế có nguồn lực thích hợp):
Chỉ định kháng sinh khi bệnh nhân có chẩn đoán đợt cấp Anthonisen mức độ nặng hoặc trung bình (có dấu hiệu đờm mủ)
Recommended antibiotics include beta-lactam/beta-lactamase inhibitors such as amoxicillin/clavulanic acid or ampicillin/sulbactam at a dosage of 3g per day, cefuroxime at 1.5g per day, moxifloxacin at 400mg per day, or levofloxacin at 750mg per day.
Hình 1.1 Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT mức độ trung bình
- Điều trị đợt cấp mức độ nặng (điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc các cơ sở y tế có nguồn lực thích hợp):
Kháng sinh cefotaxim 1-2g được sử dụng 3 lần/ngày, hoặc ceftriaxon 2g mỗi lần từ 1-2 lần/ngày, hay ceftazidim 1-2g cũng 3 lần/ngày Có thể phối hợp với nhóm aminoglycosid với liều 5mg/kg/ngày hoặc quinolon như levofloxacin 750mg/ngày và moxifloxacin 400mg/ngày.
Hình 1.2 Hướng dẫn dùng kháng sinh cho đợt cấp BPTNMT nhập viện
Ghi chú: Carbapenem nhóm 1 (etarpenem) dùng cho nhiễm khuẩn không do
Pseudomonas Nếu không loại trừ Pseudomonas thì nên dùng carbapenem nhóm 2
Thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT:
- Đợt cấp mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú: thời gian điều trị kháng sinh trung bình 5-7 ngày
- Đợt cấp mức độ trung bình và nặng: thời gian trung bình điều trị kháng sinh từ 7-10 ngày
- Thời gian điều trị kháng sinh cụ thể tuỳ thuộc vào mức độ nặng của đợt cấp và đáp ứng của người bệnh
Giới thiệu về Bệnh viện Phổi Hưng Yên và tình hình điều trị BPTNMT tại Bệnh viện Phổi Hưng Yên
1.4.1 Tổng quan về Bệnh viện Phổi Hưng Yên
Bệnh viện Phổi Hưng Yên, được thành lập vào năm 2000 và trước đây mang tên Bệnh viện lao và bệnh phổi Hưng Yên, đã chính thức đổi tên vào năm 2018 Đây là bệnh viện chuyên khoa lao và bệnh phổi hạng II trực thuộc Sở Y tế Hưng Yên, với quy mô 150 giường bệnh, phục vụ công tác khám và chữa bệnh cho người dân trong tỉnh Hưng Yên và các tỉnh lân cận.
Bệnh viện có cơ cấu tổ chức với 14 khoa phòng, bao gồm 09 Khoa lâm sàng và 05 phòng chức năng Chức năng chính của bệnh viện là điều trị chuyên sâu các bệnh hô hấp như viêm phổi, viêm phế quản, hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cùng với việc điều trị bệnh lao cho bệnh nhân trong toàn tỉnh Bệnh viện cũng tham gia các nhiệm vụ khác theo chỉ đạo của Sở Y tế, như phòng chống dịch bệnh Covid-19 và khám bệnh tại tuyến cơ sở theo Chương trình chống Lao Quốc gia, nhằm phát hiện và phòng ngừa bệnh lao, hướng tới mục tiêu thanh toán bệnh lao vào năm 2030.
1.4.2 Về tình hình điều trị BPTNMT tại bệnh viện Phổi Hưng Yên
Bệnh viện hiện có Phòng quản lý bệnh nhân hen và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, với hai bác sĩ chuyên trách khám và điều trị cho bệnh nhân Tại đây, bệnh nhân sẽ được khám, điều trị và cấp thuốc bảo hiểm y tế hàng tháng, sau khi đã trải qua điều trị nội trú cho hai bệnh này tại bệnh viện.
Trong những năm gần đây, số lượng bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện Hưng Yên ngày càng tăng, với trung bình 300-400 lượt bệnh nhân/năm đến khám và điều trị nội trú Sự gia tăng này làm thay đổi nhu cầu sử dụng thuốc, đặc biệt là kháng sinh, loại thuốc thiết yếu trong điều trị các bệnh phổi và đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Tuy nhiên, Bệnh viện Hưng Yên vẫn chưa có hướng dẫn điều trị cụ thể cho đợt cấp bệnh này và thiếu điều kiện cơ sở để đáp ứng nhu cầu điều trị.
Việc lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân chủ yếu dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ, do thiếu các xét nghiệm định danh vi khuẩn Các yếu tố như tình trạng bệnh, đặc điểm bệnh nhân (tuổi, tiền sử bệnh), và lịch sử sử dụng thuốc đều ảnh hưởng đến quyết định điều trị, dẫn đến sự chưa thống nhất trong phương pháp điều trị.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Phổi Hưng Yên được chẩn đoán mắc đợt cấp BPTNMT, với thời gian ra viện từ 01/01/2019 đến 31/12/2019, đều đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đã đề ra.
Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán mắc đợt cấp BPTNMT
- Bệnh nhân không sử dụng kháng sinh hoặc có thời gian sử dụng kháng sinh ≤2 ngày tại bệnh viện
- Bệnh nhân có sử dụng thuốc kháng sinh điều trị lao hoặc có bệnh mắc kèm do lao
- Hồ sơ bệnh án không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả đã được thực hiện trên các bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Phổi Hưng Yên, đảm bảo tuân thủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu
Từ phần mềm quản lý bệnh viện của Bệnh viện Phổi Hưng Yên, tiến hành tra cứu danh sách bệnh nhân chẩn đoán BPTNMT theo mã ICD10: J44.1, được điều trị tại bệnh viện trong thời gian nghiên cứu, và thu thập mã bệnh án của từng bệnh nhân.
Sau khi thu thập danh sách bệnh nhân được chẩn đoán với mã bệnh chính J44.1, tiến hành loại trừ những bệnh án có thời gian nằm viện dưới 2 ngày, những bệnh nhân mắc kèm bệnh lao, và những bệnh nhân có độ tuổi dưới 40.
- Từ danh sách được lọc, tiến hành tìm kiếm bệnh án theo mã bệnh án thu được từ phần mềm tại phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện
Sau khi xác định được bệnh án, chúng ta tiến hành thu thập thông tin từ bệnh án và điền vào mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án (Phụ lục 1) nhằm khảo sát các tiêu chí đã được xác định trước.
Nội dung và chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
- Đặc điểm chung của bệnh nhân: Tuổi, giới tính, BMI, tình trạng hút thuốc, chức năng thận của bệnh nhân, bệnh mắc kèm
Quản lý và điều trị BPTNMT cần xem xét mức độ nặng của đợt cấp, loại thuốc đã sử dụng trong giai đoạn ổn định, cùng với tiền sử sử dụng kháng sinh trong 90 ngày trước khi nhập viện.
- Đặc điểm hiệu quả điều trị: thời gian nằm viện, tình trạng ra viện
2.3.2 Đặc điểm sử dụng kháng sinh trên mẫu nghiên cứu
- Các phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu
- Số lần thay đổi phác đồ kháng sinh của bệnh nhân trong quá trình điều trị
- Các phác đồ thay thế trong quá trình điều trị
- Lý do thay đổi phác đồ
- Số kháng sinh để điều trị đợt cấp trên mỗi bệnh nhân
- Thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt cấp
2.3.3 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu
Bài viết phân tích sự phù hợp giữa việc áp dụng phác đồ kháng sinh ban đầu và khuyến cáo điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT của Bộ Y Tế năm 2018 Nghiên cứu này xem xét các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị, sự kháng thuốc và các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân, nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe và tối ưu hóa việc sử dụng kháng sinh trong điều trị BPTNMT.
+ Liều dùng kháng sinh trong ngày
+ Nhịp đưa thuốc trong ngày.
Một số tiêu chí đánh giá, quy ước trong nghiên cứu
2.4.1 Phân loại mức độ nặng đợt cấp BPTNMT
Mức độ nặng đợt cấp BPTNMT được đánh giá theo tiêu chuẩn Anthonisen:
- Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm chuyển thành đờm mủ
- Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng
Mức độ nhẹ của bệnh được xác định khi bệnh nhân có ít nhất một triệu chứng của mức độ nặng, kèm theo các triệu chứng khác như ho, tiếng rít, và sốt không do nguyên nhân khác Ngoài ra, bệnh nhân có thể đã trải qua nhiễm khuẩn đường hô hấp kéo dài trên 5 ngày và có nhịp thở, nhịp tim tăng hơn 20% so với mức ban đầu.
2.4.2 Tiêu chuẩn phân loại nhóm đối tượng bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ với mức độ trung bình và nặng
Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT của Bộ Y tế năm 2018, bệnh nhân có đợt cấp BPTNMT được phân loại thành hai loại: BPTNMT không có biến chứng và BPTNMT có biến chứng Dưới đây là bảng phân loại chi tiết.
Bảng 2.1 Bảng phân loại nhóm đối tượng bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ với mức độ trung bình theo Hướng dẫn BYT năm 2018
Yếu tố nguy cơ BPTNMT không có biến chứng
Bệnh tim mạch Không Có
Số đợt cấp/năm < 3 đợt >3 đợt
2.4.3 Tiêu chí đánh giá đối tượng bệnh nhân có yếu tố nhiễm Pseudomonas
Bảng 2.2 Bảng đánh giá đối tượng bệnh nhân có yếu tố nhiễm Pseudomonas Yếu tố nguy cơ nhiễm Pseudomonas Tiêu chí TLTK
Tiền sử sử dụng corticosteroid toàn thân Có [34], [42]
Tiền sử sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó Có [34], [42] Đã từng phân lập được P aeruginosa trước đó Có [2], [26] Đã từng nhập viện trong năm trước Có [2], [26]
Bệnh nhân được xem là có sự thay đổi phác đồ kháng sinh khi có sự điều chỉnh bằng cách thêm hoặc bớt một hoặc nhiều hoạt chất trong phác đồ điều trị mà họ đang sử dụng, vì bất kỳ lý do nào.
Phác đồ ban đầu là kế hoạch điều trị đầu tiên cho bệnh nhân sau khi chẩn đoán đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (BPTNMT) Trong khi đó, phác đồ thay thế được áp dụng khi có sự điều chỉnh cần thiết trong quá trình điều trị.
Tình trạng bệnh được coi là cải thiện khi bệnh án ghi nhận sự cải thiện ít nhất một trong các triệu chứng sau: sốt, tăng thể tích đờm, tăng lượng đờm mủ, ho và khó thở.
2.4.5 Tiêu chuẩn phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc: Để đánh giá mức lọc cầu thận chúng tôi sử dụng công thức Cockcroft-Gault để tính toán:
Cockcroft-Gault (mL / phút) = (140 - tuổi(năm)) × (cân nặng(kg)) × (0,85 nếu là nữ) / (0,815 ì nồng độ creatinin huyết thanh* (àmol/l))
Để đảm bảo tính phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc của kháng sinh trong điều trị đợt cấp BPTNMT, chúng tôi đã căn cứ vào nồng độ creatinin huyết thanh trước khi kê đơn Các tài liệu tham khảo bao gồm Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT của Bộ Y Tế năm 2018, Dược thư quốc gia Việt Nam 2018, và tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm Bên cạnh đó, chúng tôi cũng tham khảo khuyến cáo hiệu chỉnh liều từ sách “Sử dụng thuốc cho bệnh nhân suy thận” và The Renal Drug Handbook 5 năm 2019 để đảm bảo an toàn và hiệu quả trong việc sử dụng kháng sinh.
Từ giá trị MLCT chúng tôi sẽ tham chiếu các tài liệu để đánh giá tính phù hợp
Kết quả điều trị được xác định dựa trên tình trạng ra viện của bệnh nhân, được bác sĩ đánh giá và ghi chép trong bệnh án Kết quả này được phân loại theo các tiêu chí cụ thể.
4 nhóm: Khỏi; Cải thiện; Không cải thiện; Tử vong/TLTV Trong đó, bệnh nhân có kết
21 trường hợp tử vong liên quan đến tử vong tại bệnh viện, bao gồm bệnh nhân tử vong ngay tại cơ sở y tế, bệnh nhân có tiên lượng tử vong được cho về nhà và bệnh nhân nặng hơn không có tiến triển nên xin về.
Xử lý số liệu
Số liệu được quản lý và xử lý trên phần mềm Microsoft Excel 2016
Thống kê mô tả cho các biến liên tục phân phối chuẩn được thể hiện qua giá trị trung bình (TB) ± độ lệch chuẩn (SD), trong khi các biến liên tục phân phối không chuẩn được mô tả bằng giá trị trung vị và khoảng tứ phân vị Đối với các biến định tính, chúng được biểu diễn thông qua số lượng và tỷ lệ phần trăm (%).
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm chung của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.1
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Tuổi (năm), trung vị (khoảng tứ phân vị)
Tuổi (năm) bệnh nhân thấp nhất
Tuổi (năm) bệnh nhân cao nhất
BMI (kg/m 2 )*, trung vị (khoảng tứ phân vị) 20,94 (19,33-22,59)
Thói quen hút thuốc, n (%) Đang hút Đã ngừng hút thuốc
GFR (ml/phút), trung vị (khoảng tứ phân vị)
Suy tim Đái tháo đường
* Ghi chú: BMI được tính dựa trên 291 bệnh nhân có thông tin
Trong nghiên cứu, bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 71, với khoảng tuổi từ 49 đến 104 Đặc biệt, nam giới chiếm tỷ lệ cao, lên tới 82,9%.
BMI trung vị của bệnh nhân là 20,94 kg/m² Trong số bệnh nhân nghiên cứu, 51,29% đã và đang hút thuốc lá, trong đó 37,42% hiện đang hút và 13,87% đã từng hút.
Tại thời điểm nhập viện, trong số 110 bệnh nhân, có 35,48% có mức lọc cầu thận ≥ 50 ml/phút, 62,90% có mức lọc cầu thận từ 30 đến dưới 50 ml/phút, và 1,61% có mức lọc cầu thận từ 10 đến dưới 30 ml/phút Không có bệnh nhân nào có mức lọc cầu thận dưới 10 ml/phút Các bệnh mắc kèm phổ biến nhất là tăng huyết áp, đái tháo đường và suy tim, với tỷ lệ lần lượt là 11,08%, 4,08% và 2,92%.
3.1.2 Đặc điểm quản lý - điều trị và hiệu quả điều trị đợt cấp BPTNMT Đặc điểm quản lý - điều trị BPTNMT và hiệu quả điều trị đợt cấp được trình bày trong bảng 3.2
Bảng 3.2 Đặc điểm quản lý - điều trị BPTNMT của mẫu nghiên cứu
(N10) Đặc điểm quản lý - điều trị BPTNMT
Mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT, n (%)
Tiền sử sử dụng kháng sinh, n(%)
Không ghi nhận Đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
Thuốc đã sử dụng để quản lý BPTNMT giai đoạn ổn định, n (%)
SABA LABA ICS/LABA Corticosteroid toàn thân
25 Đặc điểm kết quả điều trị đợt cấp
Thời gian nằm viện (ngày), trung vị (khoảng tứ phân vị) 18,5(16,0-21,0)
Tỷ lệ bệnh nhân mắc đợt cấp BPTNMT nhập viện trong tình trạng nặng không cao
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT trên mẫu nghiên cứu
3.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT trên mẫu nghiên cứu
3.2.1 Các phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu
Việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân cấp tính COPD trước khi có kết quả xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn là rất quan trọng, nhằm đảm bảo điều trị kịp thời Đặc điểm của phác đồ điều trị này được thể hiện rõ trong bảng 3.3.
Bảng 3.3 Phác đồ điều trị đợt cấp COPD khi bệnh nhân mới vào nhập viện
Penicillin / chất ức chế β-lactamase 30 9,68
C3G / chất ức chế β- lactamase + FQ 27 8,71
Penicillin / chất ức chế β- lactamase + FQ 50 16,13
C3G / chất ức chế β- lactamase + Macrolid 16 5,16
Penicillin / chất ức chế β- lactamase + Macrolid 17 5,48
Trong phác đồ kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân đợt cấp BPTNMT, phác đồ phối hợp được ưa chuộng hơn với tỉ lệ 60,32%, trong khi phác đồ đơn độc chỉ chiếm 39,68% Trong phác đồ đơn độc, cephalosporin thế hệ 3 kết hợp chất ức chế β-lactamase và penicillin kết hợp chất ức chế β-lactamase là hai nhóm kháng sinh phổ biến nhất, chiếm lần lượt 12,26% và 9,68% Đối với phác đồ phối hợp, β-lactam kết hợp với flouroquinolon được sử dụng nhiều nhất (42,58%), trong đó penicillin phối hợp với flouroquinolon chiếm 23,55%, và cephalosporin phối hợp với flouroquinolon chiếm 19,03%.
3.2.2 Thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị
Trong quá trình điều trị, bác sĩ có thể điều chỉnh phác đồ điều trị cho bệnh nhân để phù hợp với tình trạng lâm sàng của họ Đặc điểm của những thay đổi này được thể hiện trong bảng 3.4.
Bảng 3.4 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh Đặc điểm Số lượng
Không thay đổi phác đồ 292 94,19
Số bệnh nhân thay đổi phác đồ 18 5,81
Các phác đồ kháng sinh thay thế trong quá trình điều trị được thống kê trong bảng 3.5:
Bảng 3.5 Các phác đồ thay thế trong quá trình điều trị
STT Phác đồ ban đầu
Phác đồ thay thế n Tỷ lệ
Penicillin / chất ức chế β- lactamase + FQ 1 5,56
8 Penicillin Penicillin / chất ức chế β- lactamase 1 5,56
9 Penicillin / chất ức chế β-lactamase +
10 Penicillin / chất ức chế β- lactamase + FQ 3 16,67
Penicillin / chất ức chế β-lactamase +
Penicillin / chất ức chế β- lactamase + FQ 1 5,56
12 Penicillin + FQ Penicillin / chất ức chế β- lactamase + FQ 3 16,67
Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh được tổng hợp và trình bày trong bảng 3.6:
Bảng 3.6 Lý do thay đổi phác đồ kháng sinh
Lý do thay đổi phác đồ Số lượng
Triệu chứng lâm sàng không cải thiện 2 11,11
Bệnh nhân gặp TDKMM của thuốc 3 16,67
Không ghi rõ lý do 9 50,00
Theo kinh nghiệm, 94,19% bệnh nhân không cần thay đổi phác đồ điều trị ban đầu Trong số đó, chỉ có 18 bệnh nhân phải thay đổi phác đồ, và tất cả đều chỉ thực hiện thay đổi một lần duy nhất.
Trong 18 phác đồ kháng sinh được thay thế, có 2 phác đồ được đổi sang penicillin/chất ức chế β-lactamase + flouroquinolon nhiều lần nhất là penicillin/chất ức chế β-lactamase + flouroquinolon và penicillin + flouroquinolon với tỷ lệ đều là 16,67% Trong số 18 lượt thay đổi phác đồ, lý do thay đổi là triệu chứng lâm sàng không cải thiện là 2 trường hợp (11,11%), do hết thuốc là 4 trường hợp (22,22%), thay thuốc do bệnh nhân gặp tác dụng không mong muốn của thuốc (mẩn ngứa nhiều toàn thân, mề đay, nôn và buồn nôn) là 3 trường hợp (16,67%), còn lại là không ghi rõ lý do cụ thể trong bệnh án (50,00%)
3.2.3 Độ dài của đợt điều trị và sử dụng kháng sinh
Thời gian sử dụng kháng sinh được tính từ liều đầu tiên cho đến khi kết thúc đợt điều trị tại bệnh viện, không bao gồm thời gian bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện Kết quả khảo sát được trình bày trong bảng 3.7.
Bảng 3.7 Số phác đồ và thời gian sử dụng kháng sinh tại bệnh viện
Trung vị (khoảng tứ phân vị)
Số kháng sinh để điều trị đợt cấp trên mỗi bệnh nhân
Số kháng sinh ít nhất để điều trị đợt cấp trên bệnh nhân
Số kháng sinh nhiều nhất để điều trị đợt cấp trên bệnh nhân
3 Thời gian sử dụng kháng sinh trong đợt cấp (ngày)
Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân ngắn nhất (ngày)
Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân lâu nhất (ngày)
32 Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu (ngày)
Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân ngắn nhất (ngày)
Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân lâu nhất (ngày)
32 Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh thay thế (ngày)
Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân ngắn nhất (ngày)
Thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân lâu nhất (ngày)
Số kháng sinh được sử dụng để điều trị từ 1 đến 3 loại, trung vị là 2
Thời gian điều trị và sử dụng kháng sinh tăng theo mức độ nặng của bệnh Đối với bệnh nhân trong đợt cấp, thời gian điều trị bằng kháng sinh khá dài, với trung vị là 15,5 ngày Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu dao động từ 4 đến 32 ngày, với trung vị là 15,0 ngày, trong khi phác đồ kháng sinh thay thế có thời gian sử dụng từ 3 ngày trở lên.
14 ngày, trung vị là 7 ngày
3.2.4 Phân tích tính phù hợp trong việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo hướng dẫn của Bộ Y tế
Kết quả phân tích sự phù hợp trong việc chỉ định sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân đợt cấp BPTNMT được trình bày trong bảng 3.8:
Bảng 3.8 Phân tích sự phù hợp trong việc chỉ định sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân đợt cấp BPTNMT
Bệnh nhân được chỉ định sử dụng KS điều trị đợt cấp BPTNMT (n10)
Mức độ trung bình và nặng
Trong nghiên cứu phân loại mức độ nặng của đợt cấp ở 310 bệnh nhân, chúng tôi phát hiện 54 trường hợp có mức độ nhẹ, và theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT của Bộ Y tế năm 2018, không khuyến cáo sử dụng kháng sinh cho nhóm này, dẫn đến 17,42% không phù hợp Điều này cho thấy có 256 bệnh nhân, chiếm 82,56%, phù hợp với chỉ định kháng sinh.
3.2.5 Phân tích sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu trên bệnh nhân phù hợp về chỉ định kháng sinh
Kháng sinh được sử dụng để điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chủ yếu dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ Để đánh giá tính phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu, chúng tôi đã dựa vào hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT của Bộ Y tế năm 2018 Kết quả phân tích được trình bày trong bảng 3.9.
Bảng 3.9 Sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
Phác đồ ĐC BPTNMT không có biến chứng (nw) ĐC BPTNMT có biến chứng
Không có yếu tố nhiễm
- Có 1 thuốc không nằm trong phác đồ
- Tất cả các thuốc không nằm trong phác đồ
Trên bệnh nhân BPTNMT, tỷ lệ lựa chọn kháng sinh phù hợp với phác đồ đạt 90,91%, trong khi chỉ có 9,09% trường hợp không phù hợp.
Trong nghiên cứu về bệnh nhân BPTNMT có biến chứng, tỷ lệ bệnh nhân phù hợp với phác đồ điều trị không có yếu tố nhiễm Pseudomonas đạt 41,18%, trong khi phác đồ có yếu tố nhiễm Pseudomonas là 46,15% Ngược lại, tỷ lệ không phù hợp với phác đồ không có yếu tố nhiễm Pseudomonas và phác đồ có yếu tố nhiễm Pseudomonas lần lượt là 58,82% và 53,85%.
Trong tổng số 256 bệnh nhân, chỉ có 82 bệnh nhân được chỉ định kháng sinh ban đầu phù hợp, chiếm tỷ lệ 32,02% Sự lựa chọn này dựa trên hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị đợt cấp BPTNMT của Bộ Y tế năm 2018.
3.2.6 Phân tích sự phù hợp về liều dùng kháng sinh
Kết quả phân tích về liều dùng trên bệnh nhân theo mức lọc cầu thận được trình bày trong bảng 3.10:
Bảng 3.10 Phân tích về liều dùng trên bệnh nhân theo mức lọc cầu thận Đặc điểm mức lọc cầu thận
Theo kết quả nghiên cứu, có đến 33,90% bệnh nhân có MLCT ≥50 ml/phút được kê đơn với liều không phù hợp, trong khi tỷ lệ này là 42,39% đối với bệnh nhân có MLCT từ 30-50 ml/phút và 50,00% với MLCT từ 10-30 ml/phút Nguyên nhân chủ yếu của việc kê đơn không phù hợp là do liều sử dụng thấp hơn khuyến cáo, với tỷ lệ tương ứng là 29,31%, 38,04% và 50,00% Hai loại kháng sinh thường gặp trong kê đơn không phù hợp là cefoperazone + sulbactam (16,56% cho MLCT ≥50 ml/phút và 10,87% cho MLCT từ 30-50 ml/phút) và ampicilin + sulbactam (8,47% cho MLCT ≥50 ml/phút, 11,96% cho MLCT từ 30-50 ml/phút và 25,00% cho MLCT từ 10-30 ml/phút).
3.2.7 Phân tích sự phù hợp về nhịp đưa thuốc
Kết quả phân tích về nhịp đưa thuốc trên bệnh nhân theo mức lọc cầu thận được trình bày trong bảng 3.11:
Bảng 3.11 Phân tích về nhịp đưa thuốc trên bệnh nhân theo mức lọc cầu thận Đặc điểm mức lọc cầu thận
Nhịp đưa thuốc trong ngày
Kết quả nghiên cứu cho thấy 35,59% bệnh nhân có MLCT ≥50 ml/phút được kê đơn với nhịp đưa thuốc không phù hợp, trong khi tỷ lệ này cũng cao ở bệnh nhân có MLCT từ 30-50 ml/phút (35,87%) và 50,00% ở bệnh nhân có MLCT từ 10-30 ml/phút Nguyên nhân chủ yếu của việc kê đơn không phù hợp là do nhịp đưa thuốc thấp hơn khuyến cáo, với tỷ lệ 33,90% ở bệnh nhân MLCT ≥50 ml/phút, 35,87% ở nhóm 30-50 ml/phút và 50,00% ở nhóm 10-30 ml/phút Hai kháng sinh thường được kê đơn là piperacillin + tazobactam (8,47% cho MLCT ≥50 ml/phút, 6,52% cho 30-50 ml/phút và 25,00% cho 10-30 ml/phút) và ampicilin + sulbactam (8,47% cho MLCT ≥50 ml/phút, 11,96% cho 30-50 ml/phút và 25,00% cho 10-30 ml/phút).
BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Trong mẫu nghiên cứu, bệnh nhân mắc đợt cấp BPTNMT có độ tuổi trung bình là 71, chủ yếu là nam giới, chiếm 82,9% Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Hurst và cộng sự.
Nghiên cứu năm 2010 cho thấy, với độ tuổi trung bình 63 ± 7 tuổi, nam giới chiếm 65% trong số bệnh nhân, trong khi nghiên cứu của Trần Thúy Hường năm 2019 tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai ghi nhận tuổi trung vị là 70 tuổi và tỷ lệ nam giới lên tới 89,4% Ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân đã và đang hút thuốc lần lượt là 13,87% và 37,42% Những kết quả này phù hợp với một tổng quan hệ thống – phân tích gộp từ 28 quốc gia trong giai đoạn 1990 đến 2004, cho thấy tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) cao hơn đáng kể ở những bệnh nhân có tiền sử hút thuốc.
37 thuốc so với không hút thuốc, ở người trên 40 tuổi so với người dưới 40 tuổi và ở nam so với nữ [62]
Trong mẫu nghiên cứu, bệnh mắc kèm phổ biến bao gồm tăng huyết áp (11,08%), đái tháo đường (4,08%) và suy tim (2,92%), đây cũng là những bệnh thường gặp trong nhiều nghiên cứu khác Cụ thể, nghiên cứu của Miravitlles cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có bệnh đồng mắc tăng huyết áp và đái tháo đường lần lượt là 34,1% và 14,2% Nghiên cứu của Crisafulli ghi nhận tỷ lệ cao nhất cho bệnh suy tim (25,7%) và đái tháo đường (15,5%) Tương tự, nghiên cứu của Trần Thúy Hường năm 2019 tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai cũng chỉ ra tỷ lệ bệnh đồng mắc tăng huyết áp, suy tim và đái tháo đường lần lượt là 32,6%, 29,1% và 15,5%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 6 bệnh nhân (1,75%) mắc viêm phổi khi nhập viện Đối với bệnh nhân BPTNMT, viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là một trong những nhiễm trùng phổ biến nhất Nguyên nhân có thể liên quan đến rối loạn cấu trúc nhu mô phổi, việc điều trị thường xuyên bằng kháng sinh và corticosteroid, hoặc sự thay đổi trong đáp ứng miễn dịch tại chỗ và toàn thân.
Nghiên cứu của Gomez-Junyent chỉ ra rằng bệnh nhân viêm phổi mắc kèm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) có tỷ lệ nhiễm Pseudomonas aeruginosa cao hơn so với nhóm không mắc BPTNMT (3,4% so với 0,5%) Yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến viêm phổi do P aeruginosa ở bệnh nhân BPTNMT được xác định là chỉ số FEV1 thấp Các yếu tố dự đoán khả năng nhiễm P aeruginosa bao gồm FEV1 dự đoán thấp (
