TỔNG QUAN
Tổng quan về viêm phổi cộng đồng ở trẻ em
Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một dạng nhiễm khuẩn cấp tính dưới 14 ngày, gây tổn thương nhu mô phổi Triệu chứng của VPCĐ bao gồm ho, khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực và đau ngực, với sự thay đổi của các triệu chứng này theo độ tuổi.
1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi trẻ em
Viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do bệnh truyền nhiễm ở trẻ em toàn cầu, với 808.694 trẻ em dưới 5 tuổi thiệt mạng vào năm 2017, chiếm 15% tổng số ca tử vong trong độ tuổi này Bệnh này ảnh hưởng nghiêm trọng đến trẻ em và gia đình trên toàn thế giới, đặc biệt phổ biến tại Nam Á và châu Phi cận Sahara Tại Việt Nam, viêm phổi cũng là một vấn đề sức khỏe cần được quan tâm.
Việt Nam là quốc gia thứ hai trên thế giới và đầu tiên ở Châu Á triển khai chương trình phòng chống viêm phổi ở trẻ em Tuy nhiên, vấn đề viêm phổi vẫn còn nghiêm trọng tại nước ta, với 2,9 triệu ca mắc mỗi năm, theo thống kê của WHO, đứng thứ 9 toàn cầu Viêm phổi không chỉ là nguyên nhân hàng đầu khiến trẻ em đến khám và điều trị tại bệnh viện mà còn là nguyên nhân chính dẫn đến tử vong ở trẻ em.
Theo báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO, Việt Nam có khoảng 7,9 triệu trẻ em dưới 5 tuổi, với tỷ lệ tử vong chung là 23% Điều này đồng nghĩa với việc mỗi năm có khoảng 38.000 trẻ em tử vong, trong đó viêm phổi chiếm 12% trường hợp, tương đương với khoảng 4.500 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do bệnh viêm phổi.
1.1.3 Nguyên nhân viêm phổi trẻ em
- Nguyên nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em đặc biệt ở các nước đang phát triển là vi khuẩn Vi khuẩn thường gặp nhất là S pneumoniae (phế cầu)
4 chiếm khoảng 30 - 35% trường hợp Tiếp đến là H influenzae (khoảng 10 - 30%), sau đó là các loại vi khuẩn khác (B catarrhalis, S aureus, S pyogens )
- Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu, H influenzae, M pneumonia (sau 3 tuổi chiếm 1/3 trong số các nguyên nhân), tụ cầu [6]
Nghiên cứu của bệnh viện Nhi đồng 2 (2007) cho thấy tụ cầu là vi khuẩn gây bệnh thường gặp đứng hàng thứ 3 [1], [15]
- Những virus thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em là virus hợp bào hô hấp (RSV), sau đó là các virus cúm A, B, Metapneumovirus, Severe acute Respiratory Syndrome)
Nhiễm virus đường hô hấp có thể làm gia tăng nguy cơ mắc viêm phổi do vi khuẩn, hoặc dẫn đến sự kết hợp giữa viêm phổi do virus và vi khuẩn, với tỷ lệ xảy ra khoảng 20 - 30%.
1.1.3.3 Ký sinh trùng và nấm
Viêm phổi ở trẻ em có thể do Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma, Candida spp [6]
1.1.4 Phân loại viêm phổi trẻ em
Phân loại theo mức độ nặng nhẹ (theo phân loại của WHO) [6]:
1.1.4.1 Viêm phổi (viêm phổi nhẹ)
- Trẻ có các triệu chứng
+ Ho hoặc khó thở nhẹ
+ Có thể nghe thấy ran ẩm hoặc không
- Không có các triệu chứng của viêm phổi nặng như:
+ Thở rên: ở trẻ < 2 tháng tuổi
+ Tím tái và các dấu hiệu nguy hiểm khác
Trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi mắc viêm phổi đều được coi là trường hợp nặng, vì vậy cần phải nhập viện để điều trị và theo dõi chặt chẽ.
Trẻ có các dấu hiệu:
+ Thở nhanh hoặc khó thở
+ Thở rên (trẻ < 2 tháng tuổi)
+ Có thể có dấu hiệu tím tái nhẹ
+ Có ran ẩm hoặc không
+ X-quang phổi có thể thấy tổn thương hoặc không
Không có các dấu hiệu nguy hiểm như tím tái nặng, suy hô hấp nghiêm trọng, không thể uống nước, ngủ li bì khó đánh thức, co giật hoặc hôn mê liên quan đến viêm phổi rất nặng.
- Trẻ có thể có các triệu chứng của viêm phổi hoặc viêm phổi nặng
- Có thêm 1 trong các dấu hiệu nguy hiểm sau đây:
+ Ngủ li bì khó đánh thức
+ Thở rít khi nằm yên
+ Co giật hoặc hôn mê
+ Tình trạng suy dinh dưỡng nặng
Việc theo dõi thường xuyên là rất quan trọng để phát hiện các biến chứng của viêm phổi Cần nghe phổi để nhận biết các dấu hiệu như ran ẩm nhỏ hạt, tiếng thổi ống, rì rào phế nang giảm và tiếng cọ màng phổi Bên cạnh đó, chụp X-quang phổi cũng cần thiết để phát hiện những tổn thương nghiêm trọng và các biến chứng như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi hay áp xe phổi, nhằm đảm bảo điều trị kịp thời.
1.1.5 Chẩn đoán viêm phổi trẻ em
Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, kết hợp với hình ảnh X-quang phổi và một số xét nghiệm khác khi có điều kiện.
Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có những dấu hiệu sau:
Sốt là triệu chứng phổ biến ở trẻ em, nhưng không đặc hiệu vì có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau Sốt thường xuất hiện trong các bệnh lý, cho thấy trẻ có thể đang bị nhiễm khuẩn, trong đó có nguy cơ viêm phổi.
+ Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp trong đó có viêm phổi
Thở nhanh là dấu hiệu quan trọng và thường gặp để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em, đặc biệt trong cộng đồng, nhờ vào độ nhạy và độ đặc hiệu cao Theo quy định của WHO, ngưỡng thở nhanh ở trẻ em được xác định như sau: trẻ dưới 2 tháng tuổi có tần suất thở > 60 lần/phút được coi là thở nhanh, trong khi trẻ từ 2 đến 12 tháng tuổi có tần suất thở > 50 lần/phút cũng được xem là thở nhanh.
Trẻ từ 1 - 5 tuổi: > 40 lần/phút là thở nhanh
+ Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào): Là dấu hiệu của viêm phổi nặng
Ran ẩm nhỏ hạt trong phổi có thể là dấu hiệu của viêm phổi, nhưng độ nhạy của triệu chứng này thấp hơn so với việc chẩn đoán viêm phổi thông qua hình ảnh X-quang.
1.1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng
Chụp X-quang phổi là phương pháp quan trọng để phát hiện các tổn thương, bao gồm viêm phổi Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp viêm phổi đều có dấu hiệu rõ ràng trên phim X-quang và ngược lại Trong giai đoạn 2-3 ngày đầu của bệnh, hình ảnh X-quang phổi có thể vẫn bình thường.
+ Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc 2 bên phổi
+ Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí
Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường đa dạng, thường xuất hiện tổn thương ở khoảng kẽ Các triệu chứng có thể bao gồm tràn dịch màng phổi, áp xe phổi và xẹp phổi.
- Xét nghiệm công thức máu và CRP
Bạch cầu máu ngoại vi, đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính, cùng với CRP máu thường có xu hướng tăng cao trong trường hợp viêm phổi do vi khuẩn Ngược lại, các chỉ số này thường ở mức bình thường khi viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình.
Tổng quan điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em
1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi
- Hỗ trợ hô hấp nếu cần
- Hỗ trợ dinh dưỡng Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu là sử dụng kháng sinh hợp lý sau đó là các điều trị hỗ trợ khác [2]
Viêm phổi do vi khuẩn cần điều trị bằng kháng sinh, trong khi viêm phổi do virus không đáp ứng với kháng sinh Tuy nhiên, việc phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn, virus hay sự kết hợp của cả hai là rất khó khăn, ngay cả khi dựa vào lâm sàng, X-quang hay các xét nghiệm khác Kết quả cấy vi khuẩn âm tính cũng không thể loại trừ hoàn toàn khả năng viêm phổi do vi khuẩn Do đó, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng kháng sinh cho tất cả trường hợp viêm phổi ở trẻ em.
Ban đầu, kháng sinh thường được sử dụng dựa trên kinh nghiệm Tuy nhiên, sau khi xác định nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh đáng tin cậy, cần sử dụng kháng sinh có tác dụng trực tiếp lên vi khuẩn gây bệnh.
Hầu hết bệnh nhân viêm phổi thường thấy sự cải thiện sau 2 đến 3 ngày điều trị Tuy nhiên, sự cải thiện trên phim X-quang thường diễn ra chậm hơn so với tiến triển lâm sàng.
Bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể do tình trạng viêm phổi tiến triển nặng, dẫn đến suy hô hấp cấp hoặc sốc nhiễm khuẩn Nguyên nhân cũng có thể do kháng thuốc, dùng thuốc không đúng liều, vấn đề hấp thu thuốc, hoặc chẩn đoán sai Do đó, cần tiến hành khám xét lại kỹ lưỡng, thực hiện các xét nghiệm nhiễm trùng và xem xét lại chẩn đoán để có phương pháp điều trị phù hợp.
1.2.2 Nguyên tắc điều trị bằng kháng sinh
Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là:
- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
- Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp
- Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian qui định
- Phải biết các nguyên tắc chủ yếu về phối hợp kháng sinh [28]
1.2.3 Các phác đồ điều trị VPCĐ trẻ em
1.2.3.1 Hướng dẫn điều trị VPCĐ trẻ em của Bộ Y Tế [6]
Viêm phổi ở trẻ 2 tháng - 5 tuổi
- Viêm phổi (không nặng): Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả kể cả một số trường hợp nặng:
+ Co-trimoxazol 50 mg/kg/ngày chia 2 lần (uống) ở nơi vi khuẩn
S pneumoniae chưa kháng nhiều với thuốc này
Amoxicillin được khuyến cáo sử dụng với liều 45 mg/kg/ngày, chia làm 3 lần, trong điều trị viêm phổi ở trẻ em, với thời gian tối thiểu là 5 ngày Nếu tình trạng không cải thiện hoặc trở nặng, cần áp dụng phác đồ điều trị cho viêm phổi nặng Đối với những khu vực có tỷ lệ kháng kháng sinh cao của vi khuẩn S.pneumoniae, liều amoxicillin có thể được tăng lên 75 - 90 mg/kg/ngày, chia thành 2 lần trong ngày.
+ Trường hợp vi khuẩn H.influenzae và B.catarrhalis sinh betalactamase cao có thể thay thế bằng amoxicillin-clavulanat - Viêm phổi nặng
+ Benzyl penicillin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần
Theo dõi tình trạng bệnh trong 2 - 3 ngày; nếu có cải thiện, tiếp tục điều trị trong 5 - 10 ngày Nếu không thấy tiến triển hoặc tình trạng nặng hơn, cần điều trị như viêm phổi rất nặng Trẻ em đang sử dụng kháng sinh tiêm có thể chuyển sang kháng sinh đường uống khi có dấu hiệu cải thiện rõ rệt.
+ Benzyl penicillin 50 mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4 - 6 lần phối hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày
Chloramphenicol được khuyến cáo sử dụng với liều 100 mg/kg/ngày, tối đa 2g/ngày trong thời gian từ 5 đến 10 ngày Sau 2 - 3 ngày điều trị, nếu bệnh nhân có cải thiện, nên tiếp tục điều trị trong 7 - 10 ngày Ngoài ra, có thể lựa chọn ampicillin với liều 100 – 150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ngày, được tiêm một lần trong ngày qua đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.
Nếu không đỡ hãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxime 75 -150 mg/kg/ngày (TM) chia 3 lần
- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu:
+ Oxacilin 100 mg/kg/ngày (TM hoặc TB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamicin 5 - 7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày
Nếu không có oxacilin thay bằng: Cephalothin 100 mg/kg/ngày (TM hoặcTB) chia 3 - 4 lần kết hợp với gentamicin liều như trên
Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng:
+ Vancomycin 10 mg/kg/lần ngày 4 lần
1.2.2.2 Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của bệnh viện Nhi Trung ương 2013 [3]
• Bệnh nhân chưa dùng kháng sinh: ưu tiên lựa chọn theo thứ tự
- Penicillin A: amoxicillin, ampicillin 100 mg/kg/ngày amoxicillin, ampicillin + chất ức chế beta-lactamase
- Cephalosporin thế hệ 2: cefuroxim 100 mg/kg/ngày
- Cân nhắc cephalosporin thế hệ 3 (BN có suy hô hấp và chưa định hướng được VK): cefotaxim 100 mg/kg/ngày, ceftriaxon 50 - 100 mg/kg/ngày
+ Có thể kết hợp 1 trong 3 loại trên với aminosid nếu nghi ngờ vi khuẩn Gram (-) hoặc có suy hô hấp
+ Nếu nghi ngờ Viêm phổi không điển hình điều trị theo phác đồ riêng
- Tụ cầu nhạy methicillin: oxacillin 100 mg/kg/ngày kết hợp aminosid
KS thay thế: cephalosporin thế hệ 1, 2, amoxicillin+clavulanic
• Bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện: ưu tiên lựa chọn theo thứ tự KS theo mục trên
- Cân nhắc KS cephalosporin thế hệ 3 phổ rộng khác nếu đã dùng KS theomục trên không đáp ứng:
+ Ceftazidim, Cefoperazon Có thể kết hợp với aminosid nếu cần
- Sử dụng vancomycin nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin
+ Thời gian điều trị trung bình 7 - 10 ngày
- Bệnh nhân mắc viêm phổi không điển hình: Không suy hô hấp
+ Azithromycin (10 mg/kg vào ngày 1, tiếp theo là 5 mg/kg/ngày, mỗi ngày một lần vào ngày thứ 2 đến ngày thứ 7, đường uống)
+ Lựa chọn thay thế: 7 - 14 ngày clarithromycin (15 mg/kg/ngày chia 2 lần) Hoặc erythromycin uống (40 mg/kg/ngày chia 4 lần)
+ Trẻ em > 7 tuổi: doxycyclin (2 - 4 mg/kg/ngày chia 2 lần); Trên 15 tuổi: levofloxacin (500 mg mỗi ngày một lần) hoặc moxifloxacin (400 mg mỗi ngày một lần), đường uống
- Dị ứng với macrolid: thay thế bằng levofloxacin, moxifloxacin
- Viêm phổi có suy hô hấp:
+ Azithromycin: tiêm tĩnh mạch (10 mg/kg vào ngày 1 và 2, đổi sang uống nếu có thể)
+ Lựa chọn thay thế: 10 -14 ngày
Lactobionate erythromycin tĩnh mạch 20 mg/kg/ngày mỗi 6 giờ
6 tháng - 5 tuổi: 16 - 20 mg/kg/ngày chia 2 lần,
5 tuổi - 16 tuổi: 8 - 10 mg/kg/ngày một lần
Liều tối đa 750 mg/ngày
Từ 5 đến 10 ngày với azithromycin
Từ 10 đến 14 ngày với các thuốc quinolon, doxycyclin, erythromycin,
Từ 14 - 21 ngày với BN suy giảm miễn dịch, bệnh nặng
1.2.2.3 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế (2015)[9]
+ Trẻ dưới 5 tuổi, uống một trong các kháng sinh sau:
- Amoxicillin 80 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc amoxicillin/acid clavulanic 80 mg/kg/24 giờ, chia 2 lần Thời gian điều trị 5 ngày
- Nếu trẻ dị ứng với beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid: (azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin) + Trẻ trên 5 tuổi:
Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình rất thường gặp Kháng sinh lựa chọn ban đầu là macrolid Dùng một trong các thuốc sau: Erythromycin 40 mg/kg/24 giờ,
12 chia 3 lần, uống khi đói, hoặc clarithromycin 15 mg/kg/24 giờ, uống, chia 2 lần, hoặc azithromycin 10 mg/kg/24 giờ, uống một lần khi đói Thời gian điều trị 7 đến
10 ngày, azithromycin có thể dùng 5 ngày
Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm penicillin A kết hợp một kháng sinh nhóm aminosid Lựa chọn:
Liều lượng ampicillin là 200 mg/kg mỗi ngày, chia thành 4 lần tiêm tĩnh mạch chậm cách nhau 6 giờ Một lựa chọn khác là amoxicillin-acid clavulanic với liều 90 mg/kg mỗi ngày, chia thành 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách nhau 8 giờ, kết hợp với gentamicin 7,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 30 phút hoặc tiêm bắp một lần Amikacin cũng có thể được sử dụng với liều 15 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp Ceftriaxon với liều 80 mg/kg mỗi ngày tiêm tĩnh mạch chậm một lần hoặc cefotaxim với liều 100 – 200 mg/kg mỗi ngày, chia thành 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm, được chỉ định khi các thuốc trên không hiệu quả hoặc có thể dùng ngay từ đầu Thời gian sử dụng kháng sinh tối thiểu là 5 ngày.
Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methicillin, nên sử dụng oxacillin hoặc cloxacillin với liều 200 mg/kg/24 giờ, chia thành 4 lần tiêm tĩnh mạch chậm, kết hợp với gentamicin 7,5 mg/kg/24 giờ Cần thực hiện chọc hút hoặc dẫn lưu mủ khi có tràn mủ màng phổi và thời gian điều trị tối thiểu là 3 tuần Đối với viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, trẻ không suy hô hấp có thể dùng macrolid, trong khi trẻ có suy hô hấp nên sử dụng levofloxacin tiêm tĩnh mạch chậm với liều 15-20 mg/kg/12 giờ trong 1-2 tuần.
1.2.2.4 Hướng dẫn sử dụng KS ban đầu trong điều trị VPCĐ trẻ em của Hội lồng ngực Anh 2011 (BTS) [40]
- Kháng sinh đường uống được ưu tiên sử dụng do sự an toàn và hiệu quả cho trẻ em kể cả VPCĐ nặng
Kháng sinh tiêm chỉ nên được sử dụng cho trẻ em trong các trường hợp không thể dung nạp thuốc qua đường uống, như khi trẻ bị nôn, có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc gặp biến chứng viêm phổi Các loại kháng sinh tiêm tĩnh mạch phù hợp cho trẻ bị viêm phổi bao gồm amoxicillin, co-amoxiclav, cefuroxim, cefotaxim và ceftriaxon.
13 đường tĩnh mạch, nên cân nhắc chuyển sang dùng đường uống khi các dấu hiệu lâm sàng được cải thiện rõ rệt
Amoxicillin là kháng sinh đường uống được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên cho trẻ em vì hiệu quả cao đối với nhiều mầm bệnh gây viêm phổi cộng đồng (VPCĐ), đồng thời có tính dung nạp tốt và giá thành hợp lý Các lựa chọn thay thế bao gồm co-amoxiclav, cefaclor, erythromycin, azithromycin và clarithromycin.
Kháng sinh nhóm macrolid có thể được bổ sung cho bệnh nhân ở mọi lứa tuổi khi không đáp ứng với phác đồ điều trị ban đầu Nhóm kháng sinh này cũng nên được sử dụng trong trường hợp nghi ngờ nhiễm M pneumoniae, C pneumoniae hoặc khi bệnh nhân có tình trạng rất nặng.
- Co-amoxiclav được khuyến khích lựa chọn trong viêm phổi kết hợp với cúm
1.2.2.5 Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ
Bảng 1.1 Điều trị VPCĐ Nhi theo kinh nghiệm ở bệnh nhân nội trú [39] Đặc điểm BN VP do vi khuẩn VP không điển hình
BN đã được tiêm phòng
S.pneumoniae Phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ thấp
Ampicillin hoặc Penicillin G; Với nhiễm trùng nặng thay thế bằng ceftriaxon hoặc cefotaxim, kết hợp với vancomycin/clindamycin nếu nghi ngờ mắc MRSA
1 KS ò-lactam nếu khụng chắc chắn BN viêm phổi không điển hình
Thay thế bằng clarithromycin hoặc erythromycin (trẻ > 7 tuổi) hoặc levofloxacin (cho trẻ đã trưởng thành hoặc không dung nạp macrolid)
BN chưa được tiêm phòng H influenzae type b và S.pneumoniae
Phế cầu kháng penicillin với tỷ lệ cao
Ceftriaxon hoặc cefotaxim; Thay thế bằng levofloxacin, kết hợp với vancomycin/ clindamycin nếu nghi ngờ mắc MRSA
Hướng dẫn trên áp dụng đối với trẻ VPCĐ điều trị nội trú tại bệnh viện, hướng dẫn lựa chọn kháng
Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi trẻ em
Theo nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước, tác nhân gây viêm phổi điển hình phổ biến nhất ở trẻ em là vi khuẩn Streptococcus pneumoniae.
Haemophilus influenzae và Staphylococcus aureus là hai loại vi khuẩn thường gặp Tuy nhiên, hiện tại chưa có nghiên cứu nào về khả năng kháng kháng sinh của các vi khuẩn này trên bệnh nhân nhi Dưới đây là kết quả về tính kháng kháng sinh của vi khuẩn từ một số bệnh viện.
1.3.1 Tình hình kháng kháng sinh S.pneumoniae và H.influenzae
Từ năm 2003 đến 2012, nhóm nghiên cứu Khảo sát sự đề kháng kháng sinh Việt Nam (SOAR) đã thực hiện 4 nghiên cứu đa trung tâm nhằm xác định tình hình đề kháng kháng sinh của S.pneumoniae và H.influenzae trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn hô hấp, bao gồm viêm phổi, tại Việt Nam Năm 2011, những nghiên cứu này đã cung cấp cái nhìn sâu sắc về vấn đề kháng thuốc trong cộng đồng.
- 2012, nghiên cứu tiến hành trên 11 bệnh viện trong cả nước cho thấy,
S.pneumoniae đã đề kháng cao với các kháng sinh macrolid trên 95%, co- trimoxazol 91%, tetracyclin 78,6%, chloramphenicol 67,9%, cefuroxim 71,4%, cefaclor 87,6% Vi khuẩn còn nhạy cảm cao với vancomycin 100%, amoxicillin/ acid clavulanic 99,7% và ofloxacin 95,2% H.influenzae cũng đề kháng cao với co- trimoxazol 82,5%, tetracyclin 92,5% và chloramphenicol 78% Các kháng sinh mà vi khuẩn vẫn còn nhạy cảm gồm azithromycin 69,5%, cefuroxim 75,5%, cefaclor 73% và clarithromycin 89%, đặc biệt là còn nhạy cảm rất cao với ceftriaxon 99,5% và amoxicillin/acid clavulanic 99,5% [30]
Một nghiên cứu năm 2012 tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ của Trần Đỗ Hùng và cộng sự [14] cho kết quả tỷ lệ kháng kháng sinh của
S.pneumoniae và H.influenzae với ampicillin lần lượt là 33,3% và 95,8%; với amoxicillin/acid clavulanic là 8,3% - 45,7%; với ceftazidim 38,8% - 67,6%; ceftriaxon 4,2% - 68,6%; cefuroxim 12,0% - 75%; cefotaxim 6,7% - 51,5%; cefoperazon 7,1% - 66,7%; co-trimoxazol 86,4% - 57,1%; gentamicin 39,6% - 68,6%; imipenem 1,9% - 0,0% Nghiên cứu còn cho thấy tỷ lệ đề kháng với các
15 quinolon cũng ở mức cao: norfloxacin 82,1% - 70,6%; ciprofloxacin 57,1% - 62,9%
Nghiên cứu ANSORP về tỷ lệ kháng kháng sinh của phế cầu tại các nước châu Á, bao gồm Việt Nam trong giai đoạn 2008-2009, cho thấy tỷ lệ không nhạy cảm với penicillin là 4,6% và tỷ lệ kháng penicillin rất thấp Tuy nhiên, tỷ lệ kháng erythromycin ở khu vực này rất cao, đạt 72,7%, với mức cao nhất tại Trung Quốc (96,4%), Đài Loan (84,9%) và Việt Nam (80,7%) Tỷ lệ kháng cefuroxim là 53,9%, trong đó Việt Nam ghi nhận 70,0%, trong khi Philippines chỉ là 4,4% Hiện tượng đa kháng tại Việt Nam là 75,5%, chỉ sau Trung Quốc (83,3%) Kết quả cho thấy tỷ lệ kháng beta-lactam có xu hướng giảm, trong khi kháng sinh macrolid lại gia tăng.
1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus
Theo báo cáo về tình hình sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện trong giai đoạn 2008-2009, có 68,8% các chủng S.aureus được phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy kháng gentamicin, trong khi 8% kháng vancomycin Bệnh viện Đa khoa Trung ương Huế ghi nhận tỉ lệ kháng oxacillin cao nhất với 63,8% Đặc biệt, vào năm 2009, tỷ lệ S.aureus kháng vancomycin tại bệnh viện này đạt 60,9%.
Uông Bí, 24,1% tại bệnh viện Bình Định và 15,6% tại bệnh viện Xanh Pôn [4]
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu bao gồm bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nhi của bệnh viện Sản Nhi Hà Nam, với thời gian ra viện từ ngày 01/01/2020 đến 31/03/2020, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
- Bệnh nhân nhi được chẩn đoán xác định là viêm phổi (Mã ICD của chẩn đoán ra viện là J12 đến J18.9) và có chỉ định kháng sinh
- Bệnh nhân có tuổi: từ 2 tháng đến 5 tuổi
- Điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên
- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi từ trên 48 giờ sau khi vào viện
- Bệnh nhân viêm phổi bị tử vong
- Bệnh nhân viêm phổi phải chuyển khoa hoặc chuyển tuyến.
Phương pháp nghiên cứu
- Mô hình nghiên cứu: Mô tả hồi cứu
- Quy trình nghiên cứu: Chọn mẫu, tiến hành thu thập số liệu (tại phiếu khảo sát ở Phụ lục I) sau đó tiến hành xử lý, phân tích số liệu
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu, thu thập dữ liệu
Lấy danh sách hồ sơ bệnh án điện tử điều trị tại khoa Nhi từ 01/01/2020 đến 31/03/2020, lọc các bệnh án được chẩn đoán viêm phổi, có chỉ định kháng sinh và thời gian điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên cho bệnh nhân từ 2 tháng đến 5 tuổi Tìm kiếm bệnh án lưu trữ tại Phòng kế hoạch tổng hợp và loại bỏ các bệnh án của bệnh nhân viêm phổi nhập viện trên 48 giờ, bệnh nhân viêm phổi tử vong, hoặc bệnh nhân phải chuyển khoa hoặc chuyển tuyến.
Để khảo sát các tiêu chí đã được xác định trước, cần thu thập số liệu dựa trên thông tin xây dựng trong mẫu phiếu thu thập số liệu bệnh án.
Tổng số chúng tôi thu thập được 177 bệnh án.
Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
2.3.1.1 Khảo sát đặc điểm chung trong mẫu nghiên cứu
- Lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi
- Lứa tuổi và độ nặng của viêm phổi
- Các bệnh lý mắc kèm ở bệnh nhân VPCĐ
- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
2.3.1.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trong mẫu nghiên cứu
- Các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu tại bệnh viện
- Các phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu
- Các phác đồ kháng sinh thay thế trong quá trình điều trị
- Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh
2.3.2 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em
- Phân tích sự phù hợp lựa chọn kháng sinh ban đầu
- Đánh giá về liều dùng, nhịp đưa thuốc của kháng sinh.
Một số tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả
2.4.1 Tiêu chuẩn phân loại mức độ bệnh của viêm phổi trẻ em
Trong nghiên cứu này chúng tôi đánh giá mức độ nặng của bệnh theo chẩn đoán của bác sĩ ghi trong hồ sơ bệnh án
2.4.2 Đánh giá hiệu quả điều trị
Hiệu quả điều trị trong nghiên cứu này được đánh giá dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án
2.4.3 Tiêu chuẩn phân tích sự phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh Để phân tích sự phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh điều trị bệnh viêm phổi, chúng tôi lựa chọn phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của bệnh viện Nhi Trung ương 2013 [3] làm phác đồ tham chiếu
Phác đồ sử dụng kháng sinh được coi là phù hợp nếu tuân thủ phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của Bệnh viện Nhi Trung ương 2013 Ngược lại, phác đồ không phù hợp sẽ có ít nhất một loại thuốc không nằm trong phác đồ tham chiếu.
2.4.4 Tiêu chuẩn đánh giá về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh
Đánh giá tính phù hợp về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh tại khoa Nhi của bệnh viện được thực hiện trên hai nhóm đối tượng: bệnh nhân có chức năng thận bình thường và bệnh nhân có chức năng thận không bình thường.
Bệnh nhân có chức năng thận không bình thường
Chức năng thận ở trẻ em được đánh giá thông qua công thức Schwart, nhằm ước tính độ lọc cầu thận (GFR) Công thức này giúp xác định khả năng hoạt động của thận, từ đó hỗ trợ trong việc theo dõi sức khỏe thận của trẻ.
K là hệ số có giá trị thay đổi như sau:
+ K= 0,33 nếu trẻ đẻ non dưới 1 tuổi
+ K= 0,45 nếu trẻ sinh đủ thángdưới 1 tuổi
H: Chiều cao của trẻ (cm)
Cr: Creatinin huyết tương (mg/dl)
Một số kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) ở trẻ em trong mẫu nghiên cứu có liều lượng được điều chỉnh theo chức năng thận, phù hợp với các khuyến cáo từ Bộ Y tế 2015, BNFC 2016-2017, Dược thư quốc gia Việt Nam 2015, và hướng dẫn sử dụng sản phẩm của nhà sản xuất tại bệnh viện.
Bệnh nhân có chức năng thận bình thường
Liều dùng và nhịp đưa thuốc được xác định dựa trên các tài liệu như hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế 2015, BNFC 2016-2017, Dược thư quốc gia Việt Nam 2015, Emc, Dailymed, và tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm của nhà sản xuất Đối với các thuốc có liều dùng và nhịp đưa thuốc khác nhau, chúng tôi đã tổng hợp thông tin từ các nguồn tài liệu này.
Trong bài viết này, chúng tôi công bố 19 khoảng liều và nhịp đưa thuốc chuẩn, từ liều và nhịp nhỏ nhất đến liều và nhịp lớn nhất Thông tin chi tiết về liều và nhịp đưa thuốc cụ thể cho từng loại thuốc được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 2.1 Liều dùng, đường dùng, nhịp đưa thuốc của một số kháng sinh được sử dụng để phân tích trong nghiên cứu
TT Kháng sinh Tài liệu tham khảo Đường dùng
Liều lượng trên hồ sơ bệnh án được ghi theo liều dùng và số lần sử dụng trong ngày Chúng tôi điều chỉnh liều theo đơn vị tiêu chuẩn (mg/kg/24h) bằng công thức: (liều dùng một lần x số lần dùng trong ngày) / cân nặng.
Khoảng cách giữa các lần đưa thuốc là yếu tố quan trọng, đặc biệt đối với những loại thuốc cần sử dụng nhiều lần trong ngày Để đạt hiệu quả tối ưu, thời gian giữa các lần đưa thuốc cần được chia đều.
Xử lý số liệu
Toàn bộ dữ liệu được nhập, xử lý trên phần mềm Microsoft Office Excel
Trong nghiên cứu này, dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 23.0 Các biến không liên tục được thống kê thông qua tần suất và tỷ lệ phần trăm, trong khi các biến liên tục được mô tả bằng giá trị trung bình cùng với độ lệch chuẩn.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
3.1.1 Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
3.1.1.1 Lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra sự liên quan giữa độ tuổi và giới tính với tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi Kết quả khảo sát của chúng tôi về vấn đề này được thể hiện trong bảng 3.1.
Bảng 3.1 Tỷ lệ trẻ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính
Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ
Theo Bảng 3.1, tỷ lệ mắc viêm phổi ở nam giới (56,5%) cao hơn so với nữ giới (43,5%) Tỷ lệ mắc viêm phổi giảm dần theo độ tuổi, với nhóm 2-12 tháng tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất, chiếm 60,45% Ngược lại, nhóm 48-60 tháng tuổi ghi nhận tỷ lệ mắc thấp nhất, chỉ chiếm 3,39%.
3.1.1.2 Lứa tuổi và độ nặng bệnh viêm phổi
Trong điều trị viêm phổi, mức độ nặng của bệnh là yếu tố quan trọng quyết định phác đồ điều trị hiệu quả Chúng tôi đã tiến hành khảo sát mức độ nặng của viêm phổi ở bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, và kết quả khảo sát đã được thu thập.
Bảng 3.2 Mức độ nặng của bệnh viêm phổi theo lứa tuổi
STT Tuổi (tháng) Viêm phổi Viêm phổi nặng Tổng
Số lượng Tỷ lệ% Số lượng Tỷ lệ% Số lượng Tỷ lệ%
Bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do viêm phổi chiếm ưu thế, với 98,86% trường hợp viêm phổi thông thường và chỉ 1,13% trường hợp viêm phổi nặng, không có bệnh nhân nào mắc viêm phổi rất nặng Đối tượng mắc bệnh chủ yếu là trẻ từ 2-12 tháng tuổi, chiếm 60,45%, trong khi tỷ lệ mắc viêm phổi ở trẻ từ 48-60 tháng tuổi thấp nhất, chỉ đạt 3,39%.
3.1.1.3 Các bệnh lý mắc kèm ở bệnh VPCĐ
Bệnh nhân mắc VPCĐ thường đi kèm với nhiều bệnh lý khác, điều này có thể tác động đến quá trình điều trị Chúng tôi đã tiến hành khảo sát tỷ lệ bệnh nhân mắc kèm viêm phổi trên 177 mẫu nghiên cứu và tổng hợp kết quả như sau:
Bảng 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi có bệnh mắc kèm
TT Bệnh mắc kèm Số lượng (N7) Tỷ lệ %
Kết quả nghiên cứu cho thấy 89,27% bệnh nhân viêm phổi có bệnh mắc kèm, trong đó các bệnh lý phổ biến bao gồm viêm mũi, họng chiếm 37,97%, viêm tai 32,28% và tiêu chảy 17,72%.
3.1.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
Bảng 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
Kháng sinh sử dụng trước khi nhập viện
Có dùng Không dùng Không rõ Tổng
Kết quả nghiên cứu cho thấy 58,19% trẻ viêm phổi đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, trong khi 38,98% bệnh nhân chưa dùng kháng sinh Tỷ lệ không rõ về việc sử dụng kháng sinh là 2,82%.
3.1.2 Các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu tại bệnh viện
Trong nghiên cứu này, chúng tôi quy định rằng trong mỗi đợt điều trị của bệnh nhân, mỗi kháng sinh chỉ được tính một lượt chỉ định, không phân biệt loại phác đồ sử dụng và số ngày điều trị.
Kết quả thống kê toàn bộ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu và tần suất sử dụng như sau:
Bảng 3.5 Danh mục các kháng sinh đã sử dụng trong mẫu nghiên cứu
Kháng sinh Tên hoạt chất
Tên thương mại Đường dùng
C3G/ chất ức chế beta lactamase
Kết quả từ 177 bệnh án điều trị VPCĐ cho thấy có ba nhóm kháng sinh chính được sử dụng: β - Lactam, macrolid, và aminoglycosid Trong số đó, chỉ có tám hoạt chất kháng sinh được áp dụng, với ceftazidim là hoạt chất phổ biến nhất (34,23%), tiếp theo là cefoperazon + sulbactam (33,85%) và amikacin sulfat (22,31%).
Trong nghiên cứu, các kháng sinh chủ yếu được sử dụng qua đường tiêm tĩnh mạch và truyền tĩnh mạch, trong khi kháng sinh đường uống chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ với 6 trên 260 lượt chỉ định.
3.1.3 Các phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu
Phác đồ điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em phụ thuộc vào độ tuổi, mức độ nghiêm trọng của bệnh và loại vi khuẩn gây nhiễm Tại Bệnh viện Sản Nhi Hà Nam, chưa có phác đồ điều trị riêng biệt do thiếu cơ sở vật chất cho việc xét nghiệm vi khuẩn, dẫn đến việc bác sĩ chủ yếu dựa vào kinh nghiệm cá nhân Để đạt hiệu quả điều trị cao, bác sĩ cần có chuyên môn vững vàng và khả năng dự đoán chính xác tình trạng bệnh.
Kết quả khảo sát 177 mẫu nghiên cứu về việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu trong điều trị viêm phổi ở bệnh nhân mới nhập viện được trình bày trong bảng dưới đây.
Bảng 3.6 Các phác đồ kháng sinh ban đầu khi bệnh nhân vào nhập viện theo mức độ viêm phổi
Viêm phổi Viêm phổi nặng Tổng n % n % n % Đơn độc 157 89,71 1 50 158 89,27
C3G + Chất ức chế beta lactamase 61 34,86 0 0 61 34,46
C3G + chất ức chế beta lactamasec +aminosid 9 5,14 0 0 9 5,08
C3G + chất ức chế beta lactamase + marcrolid 1 0,57 0 0 1 0,56
C3G + chất ức chế beta lactamase + marcrolid + aminosid
Kết quả thống kê cho thấy tại bệnh viện có 9 phác đồ kháng sinh ban đầu được lựa chọn để điều trị viêm phổi, bao gồm 3 phác đồ đơn độc và 4 phác đồ phối hợp.
2 kháng sinh, 2 phác đồ phối hợp 3 kháng sinh Tỷ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc để
Trong nghiên cứu, tỷ lệ điều trị ban đầu đạt 89,27%, trong khi phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chiếm 9,04% và phác đồ phối hợp 3 kháng sinh chỉ 1,69% Cephalosporin thế hệ 3 là nhóm kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất trong phác đồ điều trị ban đầu, với tỷ lệ lên đến 46,89%.
3.1.4 Các phác đồ thay thế trong quá trình điều trị
3.1.4.1 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và căn cứ thay đổi
Bảng 3.7 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và căn cứ thay đổi Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ %
Không thay đổi phác đồ 115 64,97
Lý do thay đổi phác đồ
Biểu hiện lâm sàng chậm tiến triển 52 61,90 Triệu trứng lâm sàng được cải thiện 32 38,10
Trong nghiên cứu, 64,97% bệnh nhân không cần thay đổi phác đồ điều trị ban đầu, trong khi 23,73% bệnh nhân phải điều chỉnh phác đồ một lần Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi phác đồ hai lần là 10,17%, và chỉ có 1,13% bệnh nhân phải thay đổi phác đồ lần thứ ba.
Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng kháng sinh điều trị VPCĐ trẻ
3.2.1 Phân tích sự phù hợp của việc lựa chọn kháng sinh ban đầu
Chúng tôi dựa vào Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2013 [3] để phân tích sự phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu trong mẫu nghiên cứu.
Phân tích sự phù hợp của phác đồ kháng sinh trong điều trị VPCĐ cho thấy rằng phác đồ phù hợp là khi kháng sinh được lựa chọn nằm trong khuyến cáo chuẩn Ngược lại, phác đồ không phù hợp khi có ít nhất một kháng sinh không thuộc hướng dẫn chuẩn.
Kết quả đánh giá sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ KS ban đầu như sau:
Bảng 3.12 Sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
KS sử dụng trước nhập viện (số lượng) + Các KS trong phác đồ Phù hợp
(43) Ceftazidim 80 0 0 amoxicillin (3); chưa dùng KS (56); không rõ dùng KS chưa (2)
(2); chưa dùng KS (5); không rõ dùng KS chưa
Cefpodoxim (1) + nghi ngờ VK gram (-) Cefotaxim + amikacin 1 0 0 Cefixim (1) + nghi ngờ
Không rõ dùng KS chưa
Cefoperazon + sulbactam +azithromycin +amikacin 0 1 1 amoxicillin (1) Ceftazidim +amikacin + azithromycin 0 1 0
Viêm phổi nặng Đã sử dụng cefotaxim đợt điều trị trước cách đây 7 ngày (1)
Ceftazidim 1 0 0 Đã sử dụng Ceftazidim đợt điều trị trước cách đây
Kết quả nghiên cứu cho thấy phần lớn phác đồ kháng sinh ban đầu được lựa chọn là C3G, với 54,24% (96/177) phác đồ phù hợp với hướng dẫn điều trị VPCĐ nội trú của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2013 Trong khi đó, 42,94% (76/177) phác đồ không phù hợp, chủ yếu xảy ra ở các trường hợp viêm phổi Ceftazidim là phác đồ được lựa chọn nhiều nhất với 80 lần, trong khi phác đồ cefoperazon + sulbactam lại có số lần lựa chọn không phù hợp cao nhất với 59 lần.
3.2.2 Đánh giá về liều dùng, nhịp đưa thuốc của kháng sinh
Trong 177 mẫu nghiên cứu chúng tôi coi như có chức năng thận bình thường
Liều dùng và nhịp đưa thuốc của các kháng sinh trong nghiên cứu được đối chiếu với bảng liều chuẩn từ hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế 2015, BNFC 2016-2017, Dược thư quốc gia Việt Nam 2015, Emc, Dailymed và tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm của nhà sản xuất.
Liều dùng/ nhịp đưa thuốc được coi là không phù hợp nếu liều/ số lần dùng thuốc trong ngày so với khuyến cáo cao hoặc thấp hơn
Liều dùng/ nhịp đưa thuốc được coi là phù hợp nếu liều/ số lần dùng thuốc trong ngày đúng theo khuyến cáo
Trong nghiên cứu này, chúng tôi quy định rằng trong cùng một đợt điều trị của bệnh nhân, nếu liều lượng và nhịp dùng kháng sinh trong 24 giờ không thay đổi, sẽ được xem là một lần đánh giá tính phù hợp của liều dùng kháng sinh so với khuyến cáo Điều này không phân biệt thời gian sử dụng kháng sinh Nếu có bất kỳ thay đổi nào về liều lượng, nhịp dùng hoặc phác đồ điều trị, sẽ tiến hành đánh giá lại sau mỗi lần thay đổi.
Sự phù hợp của liều dùng thuốc KS so với khuyến cáo được thể hiện ở bảng 3.13 dưới đây:
Bảng 3.13 Sự phù hợp của liều dùng thuốc KS so với khuyến cáo
Liều khuyến cáo (mg/kg/24h)
Liều thực tế so với khuyến cáo
Kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ 53% kháng sinh được sử dụng đúng liều, trong khi 35,3% được sử dụng với liều cao hơn khuyến cáo, đặc biệt là cefoperazon + sulbactam với 84% tổng liều dùng Ngược lại, 11,7% kháng sinh được sử dụng liều thấp hơn khuyến cáo, trong đó amikacin có 50% tổng liều dùng ở mức thấp Một số kháng sinh như cefotaxim và cefoxitin đạt tỷ lệ đúng liều 100%, trong khi azithromycin và ceftriaxon hoàn toàn sai liều.
Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào việc đánh giá sự phù hợp của nhịp đưa thuốc kháng sinh theo khuyến cáo Chúng tôi chỉ xem xét nhịp đưa thuốc kháng sinh được ghi trên hồ sơ bệnh án và so sánh với nhịp đưa thực tế.
35 ghi trong bảng liều chuẩn (bảng 2.1), chưa xét đến khoảng cách giữa các nhịp đưa thuốc thực tế có đều nhau không
Kết quả nghiên cứu sự phù hợp của nhịp đưa thuốc KS so với khuyến cáo được trình bày ở bảng sau:
Bảng 3.14 Sự phù hợp của nhịp đưa thuốc KS so với khuyến cáo
Nhịp đưa thuốc (số lần/ngày) Nhịp thực tế so với khuyến cáo
Không phù hợp Phù hợp Tổng n % n % n %
Kết quả cho thấy 95,2% nhịp đưa thuốc phù hợp với khuyến cáo, trong khi chỉ 4,79% nhịp đưa thuốc không tuân thủ.
KS đảm bảo nhịp đưa thuốc chính xác 100% Tuy nhiên, hai kháng sinh cefuroxim và cefoxitin không đạt tiêu chuẩn này, vì chúng cần được đưa thuốc nhiều lần trong ngày theo khuyến cáo.
BÀN LUẬN
Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
4.1.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
4.1.1.1 Lứa tuổi và giới tính:
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng tỷ lệ mắc viêm phổi ở nam giới cao hơn nữ giới, với 56,5% so với 43,5% Đặc biệt, trẻ nhỏ có nguy cơ mắc bệnh cao hơn Kết quả này nhất quán với nhiều nghiên cứu trước đây.
Cụ thể, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ độ tuổi mắc bệnh cao nhất là từ
Tỷ lệ mắc viêm phổi ở trẻ em giảm dần theo lứa tuổi, với nhóm trẻ từ 2-12 tháng tuổi chiếm 60,45%, trong khi trẻ từ 48-60 tháng tuổi chỉ chiếm 3,39% Nghiên cứu của Phạm Thùy Linh tại bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2018 cho thấy trẻ nam mắc bệnh nhiều hơn, với tỷ lệ 60,1% so với 39,9% ở trẻ nữ Đặc biệt, trẻ từ 2-12 tháng có tỷ lệ mắc viêm phổi cao nhất (38,5%), trong khi tỷ lệ này giảm dần ở các độ tuổi lớn hơn, với trẻ từ 48-60 tháng chỉ chiếm 4,2% Theo Nguyễn Tuấn Tú tại bệnh viện đa khoa huyện Mèo Vạc, tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ nam là 56,4%, cao hơn trẻ nữ (43,6%), và độ tuổi mắc bệnh cao nhất cũng là từ 2-12 tháng (53,3%).
Nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác đều cho thấy, lứa tuổi mắc
Từ 2-12 tháng tuổi, trẻ em có tỷ lệ mắc bệnh VP cao nhất, cho thấy mối liên hệ giữa bệnh tật và khả năng đề kháng của trẻ Điều này có thể do hệ miễn dịch của trẻ nhỏ chưa phát triển đủ mạnh để bảo vệ trước các tác động từ môi trường và khí hậu.
Trẻ nam có tỷ lệ mắc viêm phổi cao hơn trẻ nữ, điều này có thể liên quan đến sự mất cân bằng giới tính tại Việt Nam và đặc điểm hiếu động của trẻ nam, khiến các em dễ tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh.
4.1.1.2 Liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng viêm phổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 98,86%, trong khi viêm phổi nặng chỉ chiếm 1,13% Đặc biệt, không có bệnh nhân nào bị viêm phổi rất nặng, do họ đã được chuyển lên tuyến trên theo tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu.
Nghiên cứu này phù hợp với các nghiên cứu khác, bao gồm nghiên cứu của Đỗ Thành Đạt tại Bệnh viện Đa khoa Quản Bạ – Hà Giang, cho thấy tỷ lệ mắc viêm phổi lên đến 93%.
37 nặng (7%) [10] Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Hoàng tại bệnh viện đa khoa huyện Văn Bàn, Lào Cai tỷ lệ viêm phổi (97,5%), viêm phổi nặng (2,5%), [13]
Tỷ lệ mắc viêm phổi và viêm phổi nặng giảm theo độ tuổi, cho thấy trẻ nhỏ có sức đề kháng yếu hơn so với trẻ lớn.
4.1.1.3 Về các bệnh lý mắc kèm VPCĐ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngoài viêm phổi, 89,27% bệnh nhân còn mắc các bệnh lý kèm theo, chủ yếu là viêm mũi họng (37,97%), viêm tai (32,28%) và tiêu chảy (17,72%) Một số bệnh khác như viêm ruột và thiếu máu có tỷ lệ thấp hơn Kết quả này khác biệt rõ rệt so với nghiên cứu của Đỗ Thành Đạt tại bệnh viện đa khoa Quản Bạ – Hà Giang, nơi tỷ lệ bệnh mắc kèm chỉ là 19,6%, với tiêu chảy chiếm tỷ lệ cao nhất lên tới 84,4%.
4.1.1.4 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
Nghiên cứu cho thấy 58,19% bệnh nhân viêm phổi đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Tú tại bệnh viện đa khoa huyện Mèo Vạc (12,1%) và Bùi Thanh Thùy tại khoa nhi bệnh viện Bạch Mai (52,3%), nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Đỗ Thành Đạt tại bệnh viện đa khoa Quản Bạ – Hà Giang (61,7%).
Hiện nay, việc sử dụng thuốc kháng sinh không cần kê đơn đã trở thành một vấn đề phổ biến và khó kiểm soát, khi bệnh nhân có thể tự mua tại các nhà thuốc mà không cần đơn của bác sĩ Hành động tự ý dùng kháng sinh có thể dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm trọng, bao gồm lạm dụng thuốc, gia tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc, và ảnh hưởng tiêu cực đến hiệu quả điều trị Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện đang ở mức báo động, cho thấy sự cần thiết phải kiểm soát việc sử dụng kháng sinh Do đó, cần triển khai các biện pháp tuyên truyền và giáo dục người dân về việc sử dụng kháng sinh, trong khuôn khổ của kế hoạch hành động quốc gia nhằm chống kháng thuốc.
38 biện pháp xử lý nghiêm các nhà thuốc, quầy thuốc vi phạm bán thuốc kê đơn mà không có đơn của bác sỹ
4.1.2 Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện
Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng có ba nhóm kháng sinh chính được sử dụng, bao gồm β-lactam, macrolid và aminosid, với tổng cộng tám hoạt chất Ceftazidim là hoạt chất được sử dụng nhiều nhất, chiếm 34,23%, tiếp theo là cefoperazon + sulbactam với 33,85% và amikacin sulfat với 22,31% Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền tại bệnh viện đa khoa Hòa Bình, trong đó cephalosporin có tần suất sử dụng cao nhất, chiếm 57,7%, với ceftazidim là kháng sinh phổ biến nhất, chiếm 35,9%.
Theo nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền tại Bệnh viện Đa khoa Hòa Bình, aminosid là loại kháng sinh được sử dụng nhiều thứ hai với tỷ lệ 29,1% Tương tự, nghiên cứu của Trần Thị Anh Thơ cho thấy aminosid chiếm 17,17%, đứng thứ hai sau cephalosporin.
4.1.3 Đặc điểm sử dụng phác đồ kháng sinh điều trị ban đầu
Nghiên cứu của chúng tôi xác định có 9 phác đồ kháng sinh ban đầu, trong đó phác đồ đơn độc chiếm tỷ lệ cao nhất (89,27%), phác đồ phối hợp 2 kháng sinh chiếm 9,04% và phác đồ phối hợp 3 kháng sinh là 1,69% C3G là phác đồ đơn độc phổ biến nhất, chiếm 46,89% tổng số phác đồ Phác đồ phối hợp hai kháng sinh chủ yếu là C3G kết hợp với chất ức chế betalactamase và aminosid So với các nghiên cứu khác, tỷ lệ phác đồ đơn độc trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn; cụ thể, nghiên cứu của Trần Thị Anh Thơ cho thấy 79,9% phác đồ ban đầu là đơn độc, với ceftriaxon là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất (63,8%) Trong khi đó, nghiên cứu của Cao Thị Thu Hiền ghi nhận phác đồ đơn độc chiếm 41,2%, trong đó ceftazidim được sử dụng nhiều nhất (70,6%) và phác đồ phối hợp chiếm 55,2%, chủ yếu là cephalosporin kết hợp aminosid.
Hầu hết các hướng dẫn điều trị VPCĐ ở trẻ em khuyến cáo nên ưu tiên sử dụng kháng sinh nhóm penicillin đường uống trong phác đồ khởi đầu.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 39 kháng sinh chủ yếu được sử dụng là C3G đường tiêm tĩnh mạch Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, aminosid chỉ nên được kết hợp trong trường hợp viêm phổi nặng Tuy nhiên, có 7,43% bệnh nhân viêm phổi trong nghiên cứu của chúng tôi đã sử dụng phối hợp hai kháng sinh, bao gồm cả aminosid Mặc dù sự kết hợp này mang lại hiệu quả điều trị cao, nhưng cần lưu ý đến các tác dụng không mong muốn, đặc biệt là độc tính trên thận khi phối hợp với cephalosporin, và cần điều chỉnh liều lượng theo chức năng thận.
4.1.4 Đặc điểm phác đồ thay thế trong quá trình điều trị
4.1.4.1 Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và căn cứ thay đổi
Trong số 177 bệnh nhân thuộc mẫu nghiên cứu có115 bệnh nhân (64,97%) chỉ phải sử dụng 1 phác đồ điều trị kể từ lúc nhập viện đến khi ra viện,
Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng KS điều trị VPCĐ trẻ em
4.2.1 Phân tích sự lựa chọn kháng sinh ban đầu
4.2.1.1 Phân tích sự phù hợp về lựa chọn kháng sinh ban đầu so với phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của Bệnh viện Nhi Trung ương 2013 [3]
Trong bối cảnh kháng thuốc kháng sinh đang gia tăng, việc điều trị bằng kháng sinh cho bệnh nhân trở nên cực kỳ quan trọng Bệnh viện Sản Nhi Hà Nam hiện chưa có hướng dẫn điều trị riêng và không đủ điều kiện để thực hiện xét nghiệm vi khuẩn, dẫn đến việc sử dụng kháng sinh tại đây chủ yếu dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ Vì vậy, chúng tôi đã tham khảo phác đồ điều trị VPCĐ nội trú từ bệnh viện Nhi để áp dụng.
Nghiên cứu dựa trên Trung ương 2013 để khảo sát và phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh ban đầu điều trị viêm phổi cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.
Trong 177 mẫu nghiên cứu, 58,19% bệnh nhân viêm phổi đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện, chủ yếu thuộc nhóm kháng sinh C3P và C2P Do đó, phác đồ điều trị ban đầu chủ yếu tập trung vào việc sử dụng nhóm C3P.
Kết quả nghiên cứu cho thấy, phác đồ kháng sinh ban đầu phù hợp với phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2013 chiếm 54,24% (96/177), trong khi phác đồ chưa phù hợp chiếm 42,94% (76/177) Nhiều phác đồ không phù hợp sử dụng các kết hợp không có trong phác đồ tham chiếu, như C3G kết hợp với chất ức chế beta lactamase, aminosid, và macrolid Phác đồ được lựa chọn nhiều nhất là ceftazidim với 80 lần, trong khi cefoperazon + sulbactam là phác đồ chưa phù hợp nhiều nhất với 59 lần lựa chọn.
Trong những năm gần đây, các chính sách mới của nhà nước đã yêu cầu bệnh viện nâng cao chất lượng dịch vụ và hiệu quả điều trị, mặc dù vẫn còn thiếu phương tiện hỗ trợ chẩn đoán và nhân lực yếu Tâm lý bệnh nhân mong muốn khỏi bệnh nhanh chóng dẫn đến việc nhiều người xin chuyển tuyến hoặc tự ý rời bỏ điều trị sau 1-2 ngày nếu không thấy cải thiện Điều này tạo áp lực cho bác sĩ trong việc lựa chọn phác đồ điều trị, thường phối hợp nhiều loại thuốc không có trong hướng dẫn để đạt hiệu quả Hơn nữa, tác động của cơ chế thị trường cũng khiến việc kê đơn đôi khi bị ảnh hưởng bởi mục đích thương mại, không hoàn toàn chỉ vì lý do điều trị.
4.2.2 Đánh giá về liều dùng, nhịp đưa thuốc của kháng sinh
Trong 177 bệnh nhi của mẫu nghiên cứu đều có chức năng thận bình thường
Liều dùng và nhịp đưa thuốc của các kháng sinh trong nghiên cứu được so sánh với bảng liều chuẩn (bảng 2.1) theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh.
42 sinh của Bộ y tế 2015, BNFC 2016-2017, Dược thư quốc gia Việt Nam 2015, Emc, Dailymed, tờ hướng dẫn sử dụng sản phẩm của nhà sản xuất
Kết quả nghiên cứu về liều dùng kháng sinh cho thấy chỉ có 53% kháng sinh được sử dụng đúng liều, trong khi 35,3% được dùng với liều cao hơn khuyến cáo, đặc biệt cefoperazon + sulbactam có tới 84% tổng liều dùng ở mức cao Ngược lại, 11,7% kháng sinh được sử dụng với liều thấp hơn khuyến cáo Một số kháng sinh như cefotaxim và cefoxitin đạt tỷ lệ đúng liều 100%, trong khi azithromycin và ceftriaxon hoàn toàn bị sử dụng sai liều.
Tìm hiểu nguyên nhân của sự sai lệch về liều chúng tôi thu thập được:
Liều cefoperazon + sulbactam thường cao hơn khuyến cáo do quy cách đóng gói lớn (2g) trong khi bệnh nhân lại nhỏ, gây khó khăn trong việc điều chỉnh liều lượng, đặc biệt khi số lượng bệnh nhân ít Do đó, bác sĩ thường kê liều cao để thuận tiện cho việc thanh toán thuốc bảo hiểm Bên cạnh đó, azithromycin cũng được kê liều cao nhằm phòng ngừa sự gia tăng đề kháng của nhóm kháng sinh này.
Trong các phác đồ điều trị phối hợp nhiều kháng sinh, việc sử dụng liều thấp hơn khuyến cáo thường gặp do thiếu hiểu biết về kháng sinh Một số bác sĩ cho rằng cần giảm liều các kháng sinh khi phối hợp, hoặc lo ngại về độc tính của một số loại thuốc, chẳng hạn như amikacin khi kết hợp với cephalosporin.
Aminosid là loại kháng sinh phụ thuộc vào nồng độ, trong đó tổng lượng thuốc sử dụng là yếu tố quyết định hiệu quả điều trị Tỷ số giữa nồng độ đỉnh trong huyết thanh và nồng độ ức chế tối thiểu (Cpeak/MIC) là yếu tố quan trọng, trong khi thời gian điều trị không còn ý nghĩa Vì vậy, khi sử dụng các kháng sinh nhóm aminosid như amikacin, nếu liều dùng thấp hơn khuyến cáo, hiệu quả điều trị sẽ không đảm bảo do không đạt được nồng độ mong muốn.
Theo kết quả khảo sát, nhịp đưa thuốc phù hợp với khuyến cáo đạt 95,2%, trong khi 4,79% không tuân thủ Đáng chú ý, hầu hết các kháng sinh có nhịp đưa thuốc đúng đạt 100% Tuy nhiên, hai loại kháng sinh là cefuroxim và cefoxitin không đạt tiêu chuẩn 100%, với nhịp đưa thuốc theo khuyến cáo lần lượt là 3-4 và 4-6 lần trong ngày, nhưng khoa chỉ có đủ nhân lực và cơ sở vật chất để đáp ứng.
Việc tiêm thuốc cefuroxim và cefoxitin hai lần trong ngày dẫn đến tần suất đưa thuốc thấp hơn khuyến cáo Kháng sinh β-lactam phụ thuộc vào thời gian tác dụng, với hiệu quả điều trị chủ yếu dựa vào thời gian duy trì nồng độ trên MIC Do đó, việc sử dụng cefuroxim và cefoxitin với nhịp đưa thuốc thấp hơn quy định sẽ không đảm bảo duy trì nồng độ điều trị cần thiết, từ đó không đạt được hiệu quả điều trị mong muốn.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
Sau khi nghiên cứu 177 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Nhi bệnh viện Sản Nhi Hà Nam, chúng tôi đã rút ra một số kết luận quan trọng.
1.1 Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
- Tỷ lệ mắc viêm phổi ở nam (56,5 %) cao hơn nữ (43,5 %)
- Lứa tuổi mắc bệnh cao nhất là 2-12 tháng tuổi chiếm (60,45%), thấp nhất là 48-60 tháng tuổi chiếm (3,39%)
- Tỷ lệ trẻ viêm phổi chiếm tỷ lệ cao (98,86%), viêm phổi nặng (1,13%)
Tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh kèm theo là 89,27%, trong đó viêm mũi, họng chiếm tỷ lệ cao nhất với 37,97% Tiếp theo là viêm tai với 32,28% và tiêu chảy với 17,72%.
- 58,19% bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện
Tại bệnh viện Sản Nhi Hà Nam, có 09 loại kháng sinh được áp dụng để điều trị viêm phổi, bao gồm các nhóm β-lactam, macrolid và aminoglycosid Trong số đó, ceftazidim là kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất, chiếm 34,23%, tiếp theo là Cefoperazon kết hợp với sulbactam, chiếm 33,83%.
