TỔNG QUAN
TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
Viêm phổi mắc phải cộng đồng (CAP) là nhiễm khuẩn xảy ra ngoài bệnh viện, ảnh hưởng đến nhu mô phổi, bao gồm viêm phế nang, ống phế nang, tiểu phế quản tận cùng và tổ chức kẽ phổi Các tác nhân gây viêm phổi có thể bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, nhưng không bao gồm trực khuẩn lao.
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và sự ra đời của nhiều kháng sinh mới, viêm phổi mắc phải cộng đồng vẫn là nguyên nhân chính gây tử vong Tại Việt Nam, số liệu từ Bộ Y tế trong giai đoạn 2009 cho thấy tình hình này vẫn đáng lo ngại.
VPMPCĐ là bệnh lý phổ biến, với tỷ lệ mắc chung đạt 469.99/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 1.28/100.000, chỉ đứng sau tổn thương do chấn thương nội sọ Bệnh xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng chủ yếu gặp ở trẻ em và người cao tuổi, với tỷ lệ hàng năm từ 9.2 đến 33/1000 người Mùa đông và mùa xuân là thời điểm bệnh thường bùng phát, và nam giới có nguy cơ mắc bệnh cao hơn nữ giới Tại Mỹ, vào năm 2006, khoảng 4.2 triệu bệnh nhân được ghi nhận mắc VPMPCĐ, trong đó Streptococcus pneumoniae là loại vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất.
Năm 2007, bệnh VPMPCĐ đã gây ra hơn 50.000 ca tử vong và tốn kém khoảng 17 tỷ đô la cho chi phí điều trị hàng năm Tại châu Âu, tỷ lệ mắc VPMPCĐ dao động từ 1.07 đến 1.20 trên 1000 người mỗi năm, chiếm từ 0.154 đến 0.170% dân số Đặc biệt, tỷ lệ mắc bệnh ở nam giới cao hơn nữ giới, và nhiều bệnh lý đi kèm như tim mạch, suy gan thận, Parkinson, sa sút trí tuệ, cũng như nghiện rượu, bia và thuốc lá, làm tăng nguy cơ mắc VPMPCĐ từ hai đến bốn lần.
Một nghiên cứu năm 2007 được thực hiện tại 14 bệnh viện ở 8 quốc gia châu Á cho thấy tỷ lệ tử vong chung do viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là 7,3% Tại Nhật Bản, tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở người trưởng thành đạt 9,6 trường hợp trên 1000 người mỗi năm, con số này cao hơn nhiều so với các quốc gia khác trong khu vực.
3 nhiều so với Mỹ và các nước châu Âu, do dân số Nhật bị già hóa chiếm tỷ lệ cao
Bệnh có thể do nhiều tác nhân như vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng và virus, nhưng không phải do trực khuẩn lao Kể từ tháng 12/2019, bệnh viêm đường hô hấp và viêm phổi do virus corona mới (SARS-CoV-2) đã lan rộng toàn cầu, gây ra hậu quả nghiêm trọng và được xem là một đại dịch toàn cầu.
1.1.3 Nguyên nhân gây bệnh và các yếu tố nguy cơ
Có khoảng 100 chủng vi sinh vật khác nhau gây viêm phổi mắc phải cộng đồng, nhưng trong thực tế lâm sàng, chỉ một số chủng nhất định thường gặp Tỷ lệ các tác nhân gây bệnh này thay đổi theo mùa và vùng địa lý Tuy nhiên, chỉ từ 30-50% trường hợp viêm phổi xác định được nguyên nhân gây bệnh Đặc biệt, trong một số trường hợp, nhiều tác nhân khác nhau có thể cùng gây viêm phổi cho một bệnh nhân Các tác nhân gây bệnh thường gặp bao gồm
- Vi khuẩn: M pneumoniae, S pneumoniae, H influenzae, C pneumoniae,
Legionella pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter, Serratia spp, Proteus spp, và Acinetobacter spp., Streptococcus nhóm A, vi khuẩn kị khí , Neisseria meningitide, Francisella tularensis, C burnetii và bacillus anthracis[4],[7]
- Virut: Influenzae virus, Parainfluenzae virus, respiratory syncytial vius,
Adenovirut, human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome (SARS), coronavirus khác: Human coronavirus, HCoV-229E, HCoV-OC43, Hantavirus, Avian influenzae, Varicella [3],[7]
Vào tháng 12 năm 2019, virus corona mới (SARS-CoV-2) đã được xác định là nguyên nhân gây bệnh viêm đường hô hấp cấp tính (COVID-19) tại thành phố Vũ Hán, tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc Từ đó, virus này đã lây lan ra toàn quốc và hầu hết các quốc gia trên thế giới, gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng Ngày 11 tháng 3 năm 2020, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã tuyên bố COVID-19 là một đại dịch.
4 toàn cầu.[ hướng dẫn chuẩn đoán và điều trị viêm đường hô hấp cấp do SARS- CoV-2( COVID-19)]
- Nấm: Cryptococcus spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp.,
1.1.3.2 Các yếu tố nguy cơ
Các yếu tố nguy cơ là những điều kiện thuận lợi dẫn đến viêm phổi, và việc đánh giá chúng giúp bác sĩ xác định nguyên nhân gây bệnh Từ đó, họ có thể đưa ra chẩn đoán chính xác và áp dụng phương pháp điều trị phù hợp Những yếu tố nguy cơ chính bao gồm:
Bệnh đường hô hấp mãn tính, khó thở khi ngủ và khó nuốt thường gặp ở những người có tiền sử mắc các bệnh lý như bệnh thần kinh, tim mạch, gan thận mãn tính, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, HIV, cũng như các bệnh hô hấp liên quan đến virus.
VPMPCĐ thường xuất hiện ở người trên 65 tuổi do sức đề kháng giảm, dễ mắc các bệnh lý nội khoa và suy dinh dưỡng Tình trạng chức năng cơ thể kém cùng với vệ sinh răng miệng không đảm bảo làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng đường hô hấp.
Thói quen hút thuốc lá và nghiện rượu là những yếu tố nguy cơ nghiêm trọng đối với sức khỏe hô hấp, vì chúng làm tổn hại niêm mạc đường hô hấp và giảm khả năng miễn dịch của cơ thể, tạo điều kiện cho nhiễm trùng phát triển Nhiều bệnh nhân có tiền sử các bệnh lý phổi như viêm phế quản mãn tính, khí phế thủng, và giãn phế quản, những bệnh này làm thay đổi cấu trúc và chức năng của niêm mạc hô hấp, từ đó giảm khả năng đề kháng với nhiễm trùng Ngoài ra, các bệnh lý nội khoa khác như suy tim, suy thận mãn tính, suy gan, tổn thương hệ thần kinh và ung thư cũng góp phần làm tăng nguy cơ nhiễm trùng phổi.
Các bệnh lý này làm suy yếu sức đề kháng và hệ miễn dịch của cơ thể, tạo điều kiện thuận lợi cho sự bùng phát của nhiễm trùng, bao gồm cả viêm phổi.
Môi trường sống và việc sử dụng một số loại thuốc như ức chế bơm proton, an thần nhóm benzodiazepin, và corticosteroid đường hít có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Bảng 1.1 Các tác nhân gây bệnh liên quan tới bệnh mắc kèm đặc biệt [3],[35]
TT Bệnh lý mắc kèm Tác nhân gây bệnh thường gặp
1 Nghiện rƣợu S pneumoniae, K pneumoniae, Acinetobacter sp, M tuberculois
2 COPD và/ hoặc hút thuốc lá
H influenzae , M catarrhalis, P.aeruginosa, Legionela sp, S pneumoniae, C pneumoniae
3 Áp xe phổi S aureus kháng methicilin
4 Giãn phế quản S pneumoniae, H influenzae, S aureus
5 Xơ phổi S aureus, P.aeruginosa, B.cepacia
Chẩn đoán bệnh VPMPCĐ chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X- quang và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện [7]
Bệnh khởi phát đột ngột với triệu chứng sốt cao từ 39 đến 40 độ C, kèm theo cơn rét run, mạch nhanh, và mặt đỏ Sau vài giờ, người bệnh có thể gặp khó thở, ra mồ hôi nhiều, môi tím tái, và xuất hiện mụn herpes ở mép hoặc môi.
- Ở người già, người nghiện rượu có thể có lú lẫn, trẻ con có thể có co giật
- Đau ngực có khi rất nổi bật, đau bên tổn thương
- Ho khan lúc đầu và sau ho đờm đặc, vàng hoặc xanh hoặc có máu màu gỉ sắt
- Khó thở, ở các thể nặng thì khó thở nhiều
- Hội chứng đông đặc (gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, có tiếng thổi ống) rõ ở thời kỳ toàn phát [6],[7]
TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG
Một trong những yếu tố quan trọng trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân Việc sử dụng kháng sinh ngay từ đầu giúp đảm bảo điều trị kịp thời Các hướng dẫn điều trị quốc tế khuyến cáo nên chọn phác đồ kinh nghiệm kết hợp với xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ khi bệnh nhân nhập viện Sau khi có kết quả nuôi cấy, bác sĩ sẽ điều chỉnh kháng sinh phù hợp với nguyên nhân gây bệnh.
Tùy thuộc vào từng quốc gia và khu vực, đặc điểm của mô hình vi khuẩn gây bệnh, khí hậu, yếu tố nguy cơ và yếu tố con người có thể khác nhau, dẫn đến sự khác biệt trong lựa chọn phác đồ điều trị kinh nghiệm Trong phần tổng quan này, chúng tôi sẽ trình bày các phác đồ điều trị cụ thể.
+ “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” Bộ Y tế ban hành năm 2015
+ Phác đồ điều trị của Hội Lồng Ngực Anh (Bristish Thoracic Society – BTS
+ Phác đồ của hiệp hội bênh truyền nhiễm Mỹ và hội Lồng Ngực Mỹ ( ATS/IDSA) mới cập nhập vào tháng 10/2019 [7].[21].[23]
- Xử lý tùy theo mức độ nặng
Điều trị nguyên nhân bệnh cần lựa chọn kháng sinh phù hợp với tác nhân gây bệnh, thường dựa vào kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ và mức độ nặng của tình trạng bệnh.
10 người bệnh, tuổi người bệnh, các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc [7],[21],[23]
Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh cho viêm phổi thường kéo dài từ 7 đến 10 ngày đối với các tác nhân gây viêm phổi điển hình, trong khi đó, đối với các tác nhân không điển hình và trực khuẩn mủ xanh, thời gian điều trị cần kéo dài lên đến 14 ngày.
Hầu hết bệnh nhân viêm phổi sẽ cải thiện sau 2-3 ngày điều trị, tuy nhiên, sự cải thiện trên phim X-quang thường chậm hơn so với triệu chứng lâm sàng Những trường hợp không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể do nhiều nguyên nhân như dị ứng thuốc, kháng thuốc, liều dùng không chính xác, hấp thu thuốc kém, hoặc chẩn đoán sai Ngoài ra, tình trạng bệnh nhân cũng có thể góp phần vào sự không đáp ứng, bao gồm viêm phổi tiến triển nhanh, nặng, suy hô hấp, sốc nhiễm khuẩn, hoặc các bệnh lý kèm theo nghiêm trọng Do đó, những bệnh nhân này cần được tái khám, thực hiện các xét nghiệm bổ sung và xem xét lại chẩn đoán.
1.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ của Bộ Y Tế ban hành năm 2015
1.2.2.1 Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm
Người bệnh khỏe mạnh không sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây có thể dùng Amoxicilin 500mg với liều 3 lần mỗi ngày Nếu bệnh nhân không thể uống thuốc, có thể lựa chọn tiêm tĩnh mạch Amoxicilin 500mg 3 lần/ngày.
+ Hoặc macrolid: Erythromycin 2g/ngày hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày
+ Hoặc doxycylin 200mg/ngày sau đó dùng 100mg/ngày
Bệnh nhân mắc các bệnh lý phối hợp như suy tim, suy hô hấp, suy gan, suy thận, tiểu đường, u ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, hoặc đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và có điều trị kháng sinh trong 3 tháng gần đây cần được theo dõi chặt chẽ để đảm bảo sức khỏe.
+ Fluoroquinolon (Moxifloxacin (400mg/ngày), gemifloxacin (500- 700mg/ngày), hoặc levofloxacin ( 500-750 mg/ngày)
Kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu như amoxicilin liều cao (1g x 3 lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày) với một macrolid như azithromycin (500mg/ngày trong ngày thứ nhất, sau đó 250mg/ngày) là một phương pháp điều trị hiệu quả.
4 ngày tiếp theo hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày), (có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid)
- Ở khu vực có tỉ lệ cao phế cầu đề kháng với macrolid ( tới 125%) MIC
16mg/ml, người bệnh không có sự phối hợp: Sử dụng phác đồ trên Đảm bảo cân bằng nước – điện giải và thăng bằng kiềm – toan
1.2.2.2 Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm
Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình đƣợc nhập viện tuy nhiên không cần nhập khoa ICU
+ Amoxicilin 1g uống 3 lần/ ngày, phối hợp với clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày
Khi bệnh nhân không thể uống thuốc, có thể sử dụng Amoxicilin 1g tiêm tĩnh mạch 3 lần mỗi ngày hoặc tiêm tĩnh mạch benzylpenicilin (penicilin G) với liều 1-2 triệu đơn vị 4 lần mỗi ngày, kết hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần mỗi ngày.
+ Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1g x 2 lần/ngày), hoặc ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần /ngày) kết hợp với macrolid hoặc
1 fluoroquinolon đường hô hấp (liều dùng của macrolid và fluoroquinolon tùy thuộc vào thuốc sử dụng)
In cases suspected of Pseudomonas infection, it is recommended to use antibiotics effective against both Streptococcus pneumoniae and Pseudomonas aeruginosa Suitable beta-lactam options include piperacillin-tazobactam (4.5g three times a day), cefepime (1g three times a day), imipenem (1g three times a day), or meropenem (1g three times a day), potentially in combination with other therapies.
Hoặc ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750 mg)
Đối với bệnh nhân dị ứng với penicilin, có thể sử dụng một aminoglycosid kết hợp với một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu, trong đó nhóm beta-lactam được thay thế bằng aztreonam Liều dùng của các thuốc này sẽ phụ thuộc vào loại thuốc được lựa chọn.
+ Với tường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin thì có thể xét thêm vancomycin (1g mỗi 12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ)
- Đảm bảo cân bằng nước- điện giải và thăng bằng kiềm toan
- Dùng thuốc hạ sốt khi nhiệt độ > 38,5 0 C
1.2.2.3 Điều trị viêm phổi nặng: CURB65 = 3-5 điểm
Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nặng cần phải đƣợc nhập viện và sử dụng kháng sinh đường tiêm càng sớm càng tốt
+ Amoxicilin-clavulanat 1-2g tiêm tĩnh mạch (TM) 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500mg tiêm tĩnh mạch 2 lần/ngày
+ Hoặc benzylpenicilin (Penicilin G) 1-2g tiêm tĩnh mạch 4 lần/ngày hoặc kết hợp với levofloxacin 500mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400mg đường tĩnh mạch 2 lần/ngày
+ Hoặc cefuroxim 1,5g đường TM 3 lần/ngày hoặc cefotaxim 1g đường TM 3 lần/ngày hoặc ceftriaxon 2g đường TM liều duy nhất kết hợp với clarithromycin
500 mg đường TM 2 lần/ngày
+ Nếu nghi ngờ nguyên nhân do Legionella thì nên xem xét bổ sung levofloxacin (750mg/ngày)
+ Với người bệnh dị ứng penicilin thì sử dụng một fluoroquinolon đường hô hấp và một aztreonam (liều tùy thuộc vào thuốc sử dụng)
Đối với trường hợp nghi ngờ nhiễm Pseudomonas, cần sử dụng kháng sinh có tác dụng với cả phế cầu và Pseudomonas như beta-lactam (piperacilin-tazobactam 4.5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3 lần/ngày), imipenem (1g x 3 lần/ngày) hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày), kết hợp với ciprofloxacin (400mg) hoặc levofloxacin (750mg) Ngoài ra, có thể sử dụng aminoglycosid kết hợp với azithromycin (0.5g/ngày), hoặc aminoglycosid với fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu, trong trường hợp bệnh nhân dị ứng với penicillin thì thay bằng aztreonam Liều dùng của các thuốc sẽ phụ thuộc vào loại thuốc được chọn Đối với tụ cầu vàng kháng methicillin, có thể xem xét thêm vancomycin (1g/12 giờ) hoặc linezolid (600mg/12 giờ).
- Thở oxy, không khí nhân tạo nếu cần, đảm bảo huyết động, điều trị các biến chứng nếu có
1.2.2.4 Điều trị một số viêm phổi đặc biệt ( Phác đồ điều trị cho người bệnh năng khoảng 60 kg )
- Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa :
+ Ceftazidim 2g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp
+ Có thể thay thế : Ciprofloxacin 500mg x 2 lần/ngày + peperacilin 4g x 3 lần/ngày + gentamycin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp
+ Clarithromyycin 0,5g x 2 lần/ngày + rifampicin 0,6g x 1-2 lần/ngày x 14-21 ngày
+ Hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)
- Viêm phổi do tụ cầu vàng :
+ Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x 2 lần / ngày + rifampicin 0,6g x 1-2 lần/ngày
+ Viêm phổi do tụ cầu vàng kháng với methicilin : Vancomycin 1g x 2 lần / ngày
- Viêm phổi do virus cúm :
+ Điều trị triệu chứng là chính : Hạ sốt , giảm đau
+ Dùng kháng sinh khi có biểu hiện bội nhiễm vi khuẩn
- Một số viêm phổi khác :
+ Do nấm: Dùng một số thuốc chống nấm nhƣ : Amphotericin B , itraconazol + Pneumocystis carinii : Co-trimoxazol Trong trường hợp suy hô hấp: Prednisolon (uống hoặc tĩnh mạch)
1.2.3 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPCĐ ở người lớn của Hội Lồng ngực Anh (British Thoracic Society – BTS) [23]
1.2.3.1 Các phác đồ ban đầu điều trị theo kinh nghiệm cho VPCĐ mức độ nhẹ (CURB65= 0-1)
- Phần lớn các bệnh nhân VPCĐ mức độ nhẹ có thể điều trị hoàn toàn bằng kháng sinh đường uống
• Đối tƣợng điều trị ngoại trú :
- Phác đồ ưu tiên : Amoxicilin dùng đường uống 500mg x 3 lần/ngày
- Phác đồ thay thế : Doxycylin liều nạp 200 mg sau đó dùng liều 100mg x 2 lần/ngày đường uống hoặc clarithromycin 500mg x 2 lần / ngày đường uống
• Đối tƣợng điều trị nội trú (viêm phổi mức độ nhẹ nhƣng nhập viện vì lý do khác):
- Phác đồ ưu tiên : Amoxicilin dùng đường uống 500mg x 3 lần/ngày Khi không thể dùng đường uống , amoxicilin tiêm tĩnh mạch 500mg x 3 lần/ngày
- Phác đồ thay thế : Doxycylin liều nạp 200mg sau đó dùng liều 100mg x 2 lần/ngày đường uống hoặc clarithomycin 500mg x 2 lần/ngày đường uống
1.2.3.2 Các phác đồ ban đầu điều trị theo kinh nghiệm cho VPMPCĐ mức độ trung bình (CURB65 = 2)
Hầu hết các bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình có thể điều trị hoàn toàn bằng kháng sinh đường uống
+ Đường uống : Amoxicilin 500mg – 1g x 3 lần/ngày + clarithromycin 500mg x 2 lần/ ngày
+ Khi không thể uống, dùng đường tiêm tĩnh mạch : Amoxicilin 500mg x 3 lần/ngày hoặc benzylpenicilin 1,2g x 4 lần/ ngày + clarithromycin 500mg x 2 lần/ ngày
- Phác đồ thay thế ( đối với những người không dung nạp penicilin hoặc macrolid ): dùng đường uống doxycyclin liều nạp 200 mg sau đó dùng liều 100mg x
2 lần/ngày hoặc levofloxacin 500mg x 1 lần/ ngày hoặc moxifloxacin 400 mg x 1 lần/ ngày
1.2.3.3 Các phác đồ ban đầu điều trị theo kinh nghiệm cho VPMPCĐ mức độ nặng (CURB65 = 3-5)
- Bệnh nhân viêm phổi nặng nên đƣợc điều trị ngay sau khi chẩn đoán bằng kháng sinh đường tiêm
Phác đồ ưu tiên điều trị bao gồm việc sử dụng kháng sinh beta-lactamase phổ rộng như amoxicilin/acid clavulanic với liều 1,2g ba lần mỗi ngày, kết hợp với macrolid clarithromycin 500mg hai lần mỗi ngày.
+ Dùng đường tiêm tĩnh mạch benzylpencilin 1,2g x 4 lần/ngày + levofloxacin 500mg x 2 lần/ngày hoặc ciprofloxacin 400mg x 2 lần/ ngày
Ở bệnh nhân dị ứng với penicillin, cephalosporin thế hệ thứ hai như cefuroxim (1,5g x 3 lần/ngày) có thể được sử dụng thay cho amoxicilin/acid clavulanic, kết hợp với clarithromycin (500mg x 2 lần/ngày).
1.2.4 Khuyến cáo sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm trong điều trị VPCĐ của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Mỹ và Hội Lồng ngực Mỹ (IDSA/ATS) [25] 1.2.4.1 Điều trị ngoại trú
- Người trước đây khỏe mạnh và không sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đó :
+ Một macrolid (azithromycin , clarithromycin, hoặc erythromycin)
(khuyến cáo mức độ mạnh)
+ Doxycyclin (khuyến cáo mức độ yếu)
MỘT SỐ NHÓM KHÁNG SINH SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ VPMPCĐ 19 1 Nhóm Beta-lactam
Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế và các hiệp hội y tế quốc tế, có bốn nhóm kháng sinh chính được sử dụng trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ), bao gồm beta-lactam, macrolid, aminoglycosid và fluoroquinolon.
Beta-lactam là nhóm kháng sinh phổ biến nhất trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ), có thể sử dụng độc lập hoặc kết hợp với các kháng sinh khác Việc lựa chọn beta-lactam phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh, bao gồm penicillin nhóm A, beta-lactam/ức chế beta-lactamase (như amoxicillin/clavulanic, ampicillin/sulbactam), cùng với một số loại kháng sinh thế hệ thứ hai và thứ ba (C2G, C3G) như cefuroxim, cefotaxim, ceftriaxon Cơ chế tác dụng của beta-lactam là ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn, dẫn đến việc vi khuẩn không thể tạo ra vách tế bào, trong khi penicillin còn kích hoạt enzyme tự phân giải murein hydroxylase, làm tăng sự phân hủy vách tế bào vi khuẩn, từ đó tiêu diệt chúng.
+ Penicillin nhóm A ( penicillin phổ rộng )
Penicillin nhóm A, bao gồm ampicillin và amoxicillin, có phổ tác dụng rộng rãi đối với cả vi khuẩn Gram (-) và Gram (+) Chúng tác động lên vi khuẩn Gram (+) tương tự như penicillin G, đồng thời có khả năng tiêu diệt một số chủng Gram (-), đặc biệt là H.influenzae, tác nhân phổ biến gây viêm phổi mắc phải cộng đồng Tuy nhiên, penicillin nhóm A dễ bị mất hoạt tính bởi beta-lactamase, do đó việc kết hợp với các chất ức chế beta-lactamase như clavulanic acid và sulbactam giúp mở rộng phổ tác dụng của chúng Các kháng sinh phối hợp thường gặp là amoxicillin/clavulanic và ampicillin/sulbactam.
Penicillin nhóm A là kháng sinh chính được sử dụng để điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng nhẹ mà không cần nhập viện Nếu điều trị ban đầu không đạt hiệu quả mong muốn, amoxicillin/clavulanic thường là lựa chọn thay thế phù hợp.
Penicillin kháng penicilinase, bao gồm methicillin, cloxacilin và dicloxacilin, là những kháng sinh có khả năng chống lại penicilinase do cầu khuẩn tiết ra Các thuốc này có thời gian và phổ tác dụng tương tự như penicillin G, nhưng cường độ tác dụng yếu hơn Chúng có thể được sử dụng hiệu quả dưới dạng tiêm và uống, vì không bị phân hủy bởi dịch dạ dày (trừ methicillin) Để tối ưu hóa hấp thu, nên dùng thuốc trước hoặc sau bữa ăn một giờ, vì thức ăn có thể làm giảm hiệu quả hấp thu của thuốc.
Methicillin có thể gây ra một số tác dụng không mong muốn như vàng da, ứ mật, độc hại cho gan và thận, cũng như viêm tắc tĩnh mạch Mặc dù được phát hiện đầu tiên trong nhóm kháng sinh, nhưng hiện nay methicillin đã không còn được sử dụng do những tác dụng phụ nghiêm trọng mà nó gây ra.
Nhóm kháng sinh này đóng vai trò quan trọng trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng do trực khuẩn Gram (-), bao gồm trực khuẩn mủ xanh và vi khuẩn kháng penicillin, ampicillin Chúng thường được sử dụng để điều trị các nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện, nhiễm khuẩn sau bỏng, nhiễm khuẩn tiết niệu và viêm phổi.
Ngoài ra còn có nhóm penicillin tự nhiên
Dựa vào phổ kháng khuẩn, cephalosporin đƣợc chia thành 4 thế hệ
+ Gồm có cephalexin, cefazolin, cephalothin, cephapirin, cefadroxil
The medication has a moderate spectrum of activity, effectively targeting Gram-positive bacteria such as Staphylococcus, Streptococcus, and Pneumococcus, with the exception of methicillin-resistant Streptococcus Additionally, it is active against certain Gram-negative bacteria, including E coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, and Shigella.
+ Gồm có cefaclor, cefuroxim, cefoxitin, cefprozil,
Cephalosporin thế hệ 2 có phổ tác dụng tương tự như cephalosporin thế hệ 1, nhưng hiệu quả đối với vi khuẩn Gram (+) yếu hơn Ngược lại, tác dụng trên vi khuẩn Gram (-) như Klebsiella và H influenzae mạnh hơn so với thế hệ 1, nhưng lại yếu hơn so với thế hệ 3 Tuy nhiên, cephalosporin thế hệ 2 vẫn không có tác dụng đối với Pseudomonas và Enterococcus.
+ TDKMM: Tương tự cephalosporin thế hệ 1 Ngoài ra có thể làm giảm Prothrombin nên có thể gây rối loạn đông máu
+ Gồm có cefotaxim, cefixim, cefoperazon, ceftazidim, ceftizoxim, ceftriaxon
Cefalosporin thế hệ 3 có tác dụng hiệu quả trên vi khuẩn Gram âm, bền với beta lactamase và đạt nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy Tuy nhiên, tác dụng của thuốc trên vi khuẩn Gram dương kém hơn so với penicilin và cephalosporin thế hệ 1 Đặc biệt, thuốc cũng có tác dụng với P aeruginosa, trong đó ceftazidim và cefoperazon cho hiệu quả tốt nhất.
+ TDKMM: Tương tự cephalosporin thế hệ 1 và 2
Cephalosporin thế hệ 4 có phổ tác dụng rộng và mạnh hơn so với thế hệ 3, hiệu quả trong việc tiêu diệt các vi khuẩn như Enterobacteriaceae, Haemophilus, Pseudomonas, Streptococcus, lậu cầu và não mô cầu Đặc biệt, thuốc này có tính bền vững cao.
22 với beta-lactamase do vi khuẩn gram (-) tiết ra, vì vậy có tác dụng cả trên một số vi khuẩn đã kháng cephalosporin thế hệ 3
Các cephalosporin thế hệ trước có tác dụng mạnh hơn đối với vi khuẩn Gram dương, nhưng lại yếu hơn đối với vi khuẩn Gram âm so với các thế hệ sau Trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ), chủ yếu sử dụng các cephalosporin phổ rộng.
Ngoài ra còn một số kháng sinh thuộc các nhóm monobactam, các chất ức chế beta-lactam, các carbapenem cũng thuộc nhóm beta-lactam
Erythromycin là macrolid đầu tiên đƣợc phân lập từ xạ khuẩn
Steptomyceserythreus , dựa vào cấu trúc của erythromycin một số kháng sinh khác đƣợc tổng hợp lên với nhiều ƣu điểm hơn nhƣ: spiramycin, clarithromycin, azithromycin, roxithromycin, telithromycin….[2], [7]
Macrolid có phổ tác dụng trung bình, chủ yếu nhắm đến vi khuẩn Gram (+) Điểm mạnh nổi bật của macrolid là khả năng tác động hiệu quả lên các vi khuẩn nội bào.
Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia… Macrolid làm ức chế quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn nên có tác dụng kìm khuẩn
Trong phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ), việc kết hợp macrolid với kháng sinh beta-lactam được khuyến cáo để bao phủ cả tác nhân gây bệnh điển hình và không điển hình, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị Tuy nhiên, macrolid không nên được sử dụng đơn độc do nguy cơ kháng thuốc cao.
Kháng sinh aminosid có tác dụng mạnh đối với vi khuẩn Gram (-) và một số vi khuẩn Gram (+) như liên cầu, tụ cầu, và phế cầu Chúng làm sai lệch quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn, dẫn đến tác dụng diệt khuẩn Tuy nhiên, aminosid có khoảng điều trị hẹp và có thể gây độc cho thận và thính giác, vì vậy liều lượng cần được tính theo cân nặng và theo dõi chặt chẽ chức năng thận của bệnh nhân Cần thận trọng khi phối hợp aminosid với các kháng sinh khác có tiềm năng độc hại cho thận như vancomycin và C3G.
GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ NAM
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam, được thành lập vào năm 1954, đã trải qua nhiều giai đoạn phát triển với sự đầu tư của nhà nước, Bộ Y tế và tỉnh Hà Nam Sự cống hiến và nỗ lực không ngừng của đội ngũ cán bộ viên chức qua các thế hệ đã giúp bệnh viện xây dựng cơ sở vật chất hoàn chỉnh và phát triển đội ngũ y tế chuyên môn vững mạnh Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam hiện nay là một cơ sở y tế đáng tin cậy trong khu vực.
Bệnh viện Đa khoa tuyến tỉnh Hà Nam, được xếp hạng I theo quyết định số 85/QĐ-UBND ngày 08/01/2020, hiện có 550 giường bệnh kế hoạch và 641 giường thực kê Đội ngũ nhân lực gồm 615 cán bộ, viên chức, với cơ cấu tổ chức bao gồm Ban giám đốc, 10 phòng chức năng, 26 khoa lâm sàng và 5 khoa cận lâm sàng Bệnh viện thực hiện 7 chức năng và nhiệm vụ theo quy chế của Bộ Y tế, với nhiệm vụ chính là khám chữa bệnh cho người dân tỉnh Hà Nam và các khu vực lân cận như Lạc Thủy (Hòa Bình), Ý Yên, Vụ Bản, Mỹ Lộc (Nam Định), Phú Xuyên, và Ứng Hòa (Hà Nội).
Trong thời gian gần đây, bệnh viện đã được đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất hiện đại và trang thiết bị y tế tiên tiến Được hỗ trợ chuyên môn từ các bệnh viện tuyến trung ương, bệnh viện đã chú trọng công tác đào tạo kỹ thuật, giúp nhân viên y tế sử dụng thành thạo các thiết bị Bên cạnh đó, nhiều dịch vụ kỹ thuật mới đã được triển khai, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của người dân.
Công tác phòng dịch bệnh tại bệnh viện đã đạt được nhiều kết quả tích cực Ngay khi dịch COVID-19 bùng phát, bệnh viện đã nhanh chóng thành lập ban chỉ đạo phòng chống dịch theo quy định chuyên môn và chỉ đạo của chính phủ, thực hiện phát hiện, cách ly y tế và điều trị thành công cho các bệnh nhân nhiễm COVID-19, nhằm ngăn chặn sự lây lan của dịch bệnh trong bệnh viện và cộng đồng.
Tập thể lãnh đạo và nhân viên bệnh viện luôn đoàn kết, vượt qua khó khăn và không ngừng đổi mới để hoàn thành tốt mọi nhiệm vụ được giao.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƢỢNG, THỜI GIAN, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU
Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nội - bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam từ ngày 01/01/2019 đến 30/06/2019 đã đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.
- Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định là viêm phổi mắc phải cộng đồng đƣợc điều trị tại khoa Nội
- Thời gian nhập viện trong khoảng từ 01/01/2019 đến 30/06/2019
- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên
- Bệnh nhân đƣợc điều trị ít nhất bằng một loại kháng sinh trở lên trong khoảng thời gian điều trị Thời gian sử dụng kháng sinh ≥ 3 ngày
- Bệnh nhân lao phổi, ung thƣ phổi, viêm phổi hít
- Bệnh nhân đang làm hóa trị liệu
- Bệnh nhân bị viêm phổi sau thời gian nhập viện 48giờ.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
- Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp hồi cứu mô tả
Thông tin được thu thập từ các bệnh án có sẵn và được ghi vào phiếu thu thập bệnh án (Phụ lục 1) Sau đó, dữ liệu này sẽ được nhập vào máy tính để tiến hành xử lý và thống kê.
Từ bệnh án nội trú của bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi mắc phải ở cộng đồng và điều trị bằng kháng sinh từ 01/01/2019 đến 30/06/2019 tại khoa Nội, bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam, chúng tôi đã tiến hành rà soát để chọn lọc các bệnh án phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đã đề ra.
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1 Thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ trong mẫu nghiên cứu
2.3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân mắc VPMPCĐ
+ Mức độ nặng của bệnh nhân theo thang điểm CURB65
+ Tình hình sử dụng kháng sinh của bệnh nhân trước khi nhập viện
+ Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân mắc VPMPCĐ
+ Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh
2.3.1.2 Tình hình sử dụng kháng sinh trong trong mẫu nghiên cứu
+ Danh mục kháng sinh thường dùng được sử dụng trong mẫu nghiên cứu + Phác đồ kháng sinh ban đầu
+ Phác đồ kháng sinh thay thế
+ Nguyên nhân thay đổi phác đồ điều trị
+ Các tương tác thuốc trong điều trị
Các tương tác thuốc có thể được tìm kiếm trên trang web drugs.com, nơi cung cấp thông tin chi tiết về mức độ tương tác Tương tác thuốc được phân loại thành ba bậc: chính, vừa phải và phụ, tùy thuộc vào mức độ ảnh hưởng của chúng.
+ Chính: Có ý nghĩa lâm sàng cao Tránh kết hợp, rủi ro của tương tác lớn hơn lợi ích
+ Vừa phải: Có ý nghĩa lâm sàng vừa phải Thường tránh các kết hợp, chỉ sử dụng nó trong những trường hợp đặc biệt
Phụ có ý nghĩa lâm sàng tối thiểu, do đó cần giảm thiểu rủi ro và đánh giá các yếu tố liên quan Việc xem xét một loại thuốc thay thế, thực hiện các bước để tránh nguy cơ tương tác, và lập kế hoạch giám sát là rất quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
2.3.2 Đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn và sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ tại bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hà Nam
- Đánh giá tính hợp lý trong sự lựa chọn kháng sinh ở phác đồ khởi đầu so với hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2015 [7]
- Phân tích tính hợp lí trong liều dùng, đường dùng, nhịp đưa thuốc của kháng sinh trong mẫu nghiên cứu
- Phân tích hiệu quả trong điều trị VPMPCĐ
2.3.3 Các tiêu chuẩn để phân tích kết quả
Thang điểm CURB65 đƣợc dùng để xác định mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ trên mỗi bệnh nhân theo mục 1.1.5
2.3.3.2 Các tiêu chuẩn trong phân tích lựa chọn kháng sinh
Sự phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh được xác định dựa trên hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015 Hướng dẫn này cung cấp các chỉ dẫn cụ thể cho việc điều trị hiệu quả, giúp bác sĩ đưa ra quyết định chính xác trong việc sử dụng kháng sinh.
VPMPCĐ được ban hành theo quyết định số 708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015 của Bộ Y tế, áp dụng cho những bệnh nhân không sử dụng kháng sinh và không có thông tin về việc sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện.
Trong nghiên cứu này phác đồ kháng sinh đƣợc tập trung phân tích là phác đồ kháng sinh ban đầu
- Phác đồ kháng sinh đƣợc coi là phù hợp nếu phù hợp với phác đồ đƣợc khuyến cáo cho đối tƣợng bệnh nhân theo thang điểm CURB65
Phác đồ kháng sinh không phù hợp là phác đồ không nằm trong hướng dẫn điều trị hoặc không tương thích với đối tượng bệnh nhân theo thang điểm CURB65.
Bảng 2.1 Các phác đồ kháng sinh khuyến cáo điều trị theo kinh nghiệm của Bộ
Các phác đồ đƣợc khuyến cáo Phác đồ 1 Phác đồ 2 Phác đồ 3 Phác đồ 4 Phác đồ 5 Phác đồ 6
Amox/ ƢC beta-lactam cefuroxim cefpodoxi m Macrolid (doxycycline)
Clarithromy cin Macrolid FQ hô hấp Macrolid FQ hô hấp
Amox/ ƢC beta-lactam Penicilin G Penicilin G cefuroxim C3G
(1) BN khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng trước khi vào viện
Bệnh nhân có thể mắc các bệnh phối hợp như suy tim, suy gan, suy thận, suy hô hấp, bệnh tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện bia rượu và thuốc lá Ngoài ra, những người có suy giảm miễn dịch, sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hoặc đã dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước khi nhập viện cũng cần được chú ý.
(3) Fluoroquinolon đường hô hấp: Moxifloxacin, levofloxaxin hoặc gemifloxacin
(4) Amoxicillin/ chất ức chế beta-lactam
2.3.3.3 Phân tích về liều dùng và nhịp đưa thuốc
Liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh trong nghiên cứu của chúng tôi được xác định dựa trên Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, tờ hướng dẫn của Nhà sản xuất, và thông tin từ Dược thư quốc gia Việt Nam.
Liều dùng và nhịp đưa thuốc được coi là hợp lý khi tuân thủ hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế đối với các kháng sinh có trong danh sách của họ Đối với những kháng sinh không nằm trong hướng dẫn, cần tham khảo tờ hướng dẫn của Nhà sản xuất hoặc Dược thư quốc gia Việt Nam để đảm bảo sử dụng đúng cách.
Liều dùng và nhịp đưa thuốc cần tuân thủ đúng hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, đặc biệt đối với các kháng sinh được liệt kê trong hướng dẫn Việc không tuân thủ có thể dẫn đến tình trạng điều trị không hiệu quả và gia tăng nguy cơ kháng thuốc.
Trong việc sử dụng kháng sinh, cần tuân thủ hướng dẫn của Bộ Y tế, tờ hướng dẫn của Nhà sản xuất và Dược thư quốc gia Việt Nam Việc sử dụng kháng sinh không đúng cách có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng cho sức khỏe cộng đồng.
2.3.3.4 Hiệu quả điều trị chung
Hiệu quả điều trị được đánh giá dựa trên kết luận cuối cùng của bác sĩ khi tổng kết bệnh án, diễn ra vào thời điểm bệnh nhân xuất viện hoặc tử vong Hiệu quả điều trị được phân loại thành các nhóm khác nhau.
- Khỏi hoàn toàn: Hết các triệu chứng lâm sàng
- Đỡ : Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú
- Không thay đổi: Tình trạng bệnh nhân không đƣợc cải thiện
- Bệnh nặng hơn: Tình trạng bệnh nhân xấu đi
2.3.4 Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học bằng phần mềm
Thống kê mô tả cho biến định tính và định lượng có sự khác biệt rõ rệt Đối với biến có phân bố chuẩn, dữ liệu được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) Ngược lại, với biến không theo phân bố chuẩn, dữ liệu được mô tả bằng trung vị và khoảng tứ phân vị từ 25% đến 75%.
+ So sánh các giá trị trung bình bằng T-test Test chi bình phương để so sánh các tỷ lệ
+ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p
