Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng cho trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi tại bệnh viện sản nhi tỉnh yên bái

TỔNG QUAN

TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM

Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một dạng nhiễm khuẩn phổi cấp tính, thường xảy ra trong vòng 14 ngày và gây tổn thương nhu mô phổi Triệu chứng bao gồm ho, khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực và đau ngực, và có thể thay đổi tùy theo độ tuổi Tình trạng này thường xuất hiện ngoài cộng đồng hoặc trong 48 giờ đầu sau khi nhập viện.

Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em là một bệnh lý phổ biến với tỷ lệ mắc và tử vong cao, đặc biệt ở trẻ dưới 5 tuổi Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tình trạng này đang trở thành một vấn đề nghiêm trọng cần được quan tâm.

Năm 2015, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai ở trẻ từ 1-59 tháng tuổi, chiếm 12,8% tổng số ca, chỉ sau các biến chứng do sinh non Tuy nhiên, số trẻ em tử vong hàng năm do viêm phổi đã giảm 47% trong giai đoạn 2000-2015.

2015, từ 1,7 triệu ca mắc xuống 922.000 nhưng vẫn là bệnh có tỷ lệ giảm thấp nhất

Viêm phổi là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến việc trẻ em tại Việt Nam phải khám và điều trị tại bệnh viện, đồng thời cũng là nguyên nhân gây tử vong cao nhất Theo báo cáo năm 2004 của UNICEF và WHO, trong số khoảng 7,9 triệu trẻ em dưới 5 tuổi, tỷ suất tử vong chung là 23‰, tương ứng với khoảng 38.000 trường hợp tử vong mỗi năm, trong đó viêm phổi chiếm 12% Điều này đồng nghĩa với việc mỗi năm có khoảng 4.500 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do viêm phổi.

Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, bao gồm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng và nấm, trong đó vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến nhất Các nguyên nhân gây bệnh chủ yếu có sự thay đổi theo độ tuổi của trẻ.

Theo thống kê của WHO, Streptococcus pneumoniae là loại vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất, chịu trách nhiệm cho khoảng 1/3 trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới 2 tuổi Tiếp theo là Haemophilus influenzae, chiếm 10-30% các trường hợp, cùng với các loại vi khuẩn khác như Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus và Streptococcus pyogens Đối với trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi, viêm phổi cộng đồng có thể do các vi khuẩn Gram âm đường ruột như Klebsiella pneumoniae và E.coli gây ra.

Proteus,…Ở trẻ lớn hơn 5 tuổi, cần lưu ý đến nhóm vi khuẩn không điển hình vibao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila [40]

Viêm phổi cộng đồng có thể do virus, với các tác nhân phổ biến như virus hợp bào hô hấp (RSV), virus cúm A, B, á cúm, Adenovirus, Metapneumovirus và virus SARS Nhiễm virus đường hô hấp không chỉ làm tăng nguy cơ viêm phổi do vi khuẩn mà còn có thể gây ra viêm phổi do cả virus và vi khuẩn, chiếm khoảng 20-30% trường hợp Virus là nguyên nhân trong 30-67% trường hợp viêm phổi cộng đồng ở trẻ nhỏ, đặc biệt phổ biến hơn ở trẻ dưới 1 tuổi so với trẻ trên 2 tuổi.

Một số tác nhân gây viêm phổi cộng đồng ít gặp nhưng quan trọng bao gồm các ký sinh trùng như Pneumocytis carinii, Toxoplasma, Histoplasma và một số loại nấm như Candida spp Đặc biệt, Pneumocytis jirovecii là tác nhân chủ yếu ảnh hưởng đến trẻ nhỏ nhiễm HIV.

Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các nguyên nhân gây bệnh chủ yếu ở trẻ em, phù hợp với báo cáo của WHO về các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng Các tác nhân chính bao gồm S.pneumoniae, H.influenzae, E.coli, cùng với các virus và các tác nhân không điển hình như M.pneumoniae và C.pneumoniae ở trẻ lớn hơn Tỷ lệ từng loại tác nhân có sự biến động tùy thuộc vào nhóm đối tượng và địa bàn nghiên cứu.

Mặc dù các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em không thay đổi nhiều theo thời gian, nhưng tình trạng kháng thuốc của các vi khuẩn này đang gia tăng đáng kể Tại Việt Nam, nghiên cứu gần đây trên trẻ viêm phổi cộng đồng điều trị nội trú cho thấy sự gia tăng đề kháng của vi khuẩn đối với các kháng sinh thông dụng, so sánh với dữ liệu từ Chương trình giám sát thuốc quốc gia năm 2003-2004.

Bảng 1.1 Các nghiên cứu gần đây về tác nhân gây bệnh trong viêm phổi cộng đồng trên trẻ em tại Việt Nam

Nhóm tác giả Đối tượng

Số xét nghiệ m vi sinh

Số kết quả vi sinh dương tính

Vi sinh vật gây bệnh xác định được Đào Minh

Trẻ 1 tháng đến 15 tuổi viêm phổi

- Dịch tỵ hầu/dịch rửa phế quản phế nang/dịch nội khí quản

722 Dịch tỵ hầu và máu

383 ca đơn nhiễm và đồng nhiễm (53%)

Hồng Hạnh và cộng sự [18]

Trẻ 2-15 tuổi viêm phổi thùy

Ngọc Ngân và cộng sự

Khoa 1/2013- Nội tổng 3/2013 hợp BV Nhi đồng Cần Thơ

159 Dịch khí quản (hút qua đường mũi)

34 dương tính với nuôi cấy vi khuẩn (21,30%)

180 Dịch khí quản (hút qua đường mũi)

30 dương tính với nuôi cấy vi khuẩn (16,6%)

Chú thích: NC: nghiên cứu, BV: bệnh viện, VPCĐ: viêm phổi cộng đồng

1.1.4 Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng ở trẻ em chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X-quang và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện

Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường có những dấu hiệu sau:

Sốt là một dấu hiệu phổ biến ở trẻ em, nhưng không có tính đặc hiệu cao vì có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau Sốt thường xuất hiện trong nhiều bệnh lý, cho thấy trẻ có thể bị nhiễm khuẩn, trong đó có nguy cơ viêm phổi.

- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường hô hấp, trong đó có viêm phổi

Thở nhanh là dấu hiệu phổ biến và quan trọng để chẩn đoán viêm phổi ở trẻ em trong cộng đồng, nhờ vào độ nhạy và độ đặc hiệu cao Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), ngưỡng thở nhanh ở trẻ em được quy định rõ ràng.

+ Trẻ em từ 6-12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh

+ Trẻ từ 1-5 tuổi: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh

- Rút lõm lồng ngực: Là dấu hiệu của viêm phổi nặng

Ran ẩm nhỏ hạt trong phổi có thể là dấu hiệu của viêm phổi, nhưng độ nhạy của triệu chứng này thấp hơn so với việc chẩn đoán viêm phổi qua hình ảnh X-quang.

1.1.4.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Chụp X-quang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổi, trong đó có viêm phổi Tuy nhiên không phải trường hợp viêm phổi được chẩn đoán trên lâm sàng nào cũng có dấu hiệu tổn thương trên phim X-quang phổi tương ứng và ngược lại Trong 2-3 ngày đầu của bệnh, X-quang phổi có thể bình thường

Hình ảnh viêm phổi điển hình trên phim X-quang là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc hai bên phổi

Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu: tổn thương phổi có hình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí

Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường rất đa dạng, với tổn thương khoảng kẽ là phổ biến Ngoài ra, có thể thấy các hình ảnh như tràn dịch màng phổi, áp xe phổi và xẹp phổi.

Xét nghiệm công thức máu và CRP :

ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI TRẺ EM

1.2.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi

- Xử trí tùy theo mức độ nặng

Điều trị nguyên nhân bệnh viêm phổi cần lựa chọn kháng sinh dựa trên căn nguyên gây bệnh, thường dựa vào kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân, và các bệnh kèm theo Thời gian sử dụng kháng sinh là từ 7 đến 10 ngày đối với tác nhân gây viêm phổi điển hình, và 14 ngày đối với tác nhân không điển hình hoặc trực khuẩn mủ xanh.

Ban đầu, kháng sinh thường được sử dụng theo kinh nghiệm, nhưng sau khi xác định nguyên nhân gây bệnh bằng các phương pháp vi sinh đáng tin cậy, cần dùng loại kháng sinh có tác dụng trực tiếp lên vi khuẩn gây bệnh Hầu hết bệnh nhân viêm phổi sẽ đáp ứng điều trị trong 2-3 ngày, tuy nhiên, sự cải thiện trên phim X-quang thường chậm hơn so với tiến triển lâm sàng Nếu bệnh nhân không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu, có thể do tình trạng viêm phổi nặng lên nhanh chóng, suy hô hấp cấp, sốc nhiễm khuẩn, kháng thuốc, dùng thuốc không đúng liều, vấn đề hấp thu thuốc, hoặc chẩn đoán sai Những bệnh nhân này cần được khám lại kỹ lưỡng, thực hiện các xét nghiệm về nhiễm trùng và xem xét lại chẩn đoán.

1.2.2 Nguyên tắc điều trị bằng kháng sinh

Các nguyên tắc chính nhằm sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý là:

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

- Phải chọn đúng kháng sinh và đường cho thuốc thích hợp

- Phải sử dụng kháng sinh đúng liều lượng và đúng thời gian đúng quy định

Việc hiểu các nguyên tắc phối hợp kháng sinh là rất quan trọng, đặc biệt trong trường hợp viêm phổi do vi khuẩn, nơi kháng sinh là cần thiết Trong khi viêm phổi do virus không đáp ứng với kháng sinh, việc phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và virus thường gặp khó khăn, ngay cả khi dựa vào lâm sàng, X-quang hay các xét nghiệm khác Kết quả cấy vi khuẩn âm tính cũng không thể loại trừ hoàn toàn khả năng viêm phổi do vi khuẩn Do đó, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng kháng sinh cho tất cả trường hợp viêm phổi ở trẻ em.

1.2.3 Cơ sở để lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi ở cộng đồng

Việc lựa chọn kháng sinh điều trị viêm phổi nên dựa vào kết quả nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ để chọn loại kháng sinh phù hợp Tuy nhiên, trong thực tế, việc này gặp nhiều khó khăn.

+ Việc lấy bệnh phẩm để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ rất khó khăn, đặc biệt là tại cộng đồng

+ Thời gian chờ kết quả xét nghiệm mới quyết định điều trị là không kịp thời, nhất là những trường hợp viêm phổi nặng cần điều trị cấp cứu

Việc chọn lựa kháng sinh để điều trị viêm phổi ở trẻ em cần dựa vào các yếu tố như đặc điểm lâm sàng, độ tuổi, tình trạng miễn dịch, mức độ nghiêm trọng của bệnh, và tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhằm đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

+ Đối với trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi: Nguyên nhân thường gặp là liên cầu

B, tụ cầu, vi khuẩn Gram-âm, phế cầu (S pneumoniae) và H influenzae

+ Trẻ từ 2 tháng đến 5 tuổi nguyên nhân hay gặp là phế cầu (S pneumoniae) và H influenzae

+ Trẻ trên 5 tuổi ngoài S pneumoniae và H influenzae còn có thêm

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila [10]

Trẻ em có tình trạng miễn dịch suy giảm, bao gồm cả những trẻ mắc HIV - AIDS, thường có nguy cơ cao mắc viêm phổi do các tác nhân như ký sinh trùng Pneumocystis carinii, Toxoplasma, nấm Candida spp, Cryptococcus spp, hoặc virus.

Cytomegalo virus, Herpes simplex hoặc do vi khuẩn như S.aureus, các vi khuẩn

Gram-âm và Legionella spp [10]

Viêm phổi nặng và rất nặng thường xuất hiện với các triệu chứng như suy hô hấp, sốc, tím tái, bỏ bú, không uống được, ngủ li bì khó đánh thức, co giật, hôn mê hoặc tình trạng suy dinh dưỡng nặng Nguyên nhân chủ yếu gây ra các trường hợp này thường là do các vi khuẩn Gram-âm hoặc tụ cầu, nhiều hơn là do phế cầu và H influenzae.

Mức độ kháng kháng sinh ở Việt Nam khác nhau giữa các khu vực, với tỷ lệ kháng kháng sinh cao hơn ở thành phố so với nông thôn, và trong bệnh viện so với cộng đồng Nơi có lạm dụng kháng sinh cũng ghi nhận tỷ lệ kháng thuốc cao hơn so với nơi sử dụng kháng sinh một cách an toàn và hợp lý Dù nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây viêm phổi ở trẻ em khá cao, nhưng trong thực tế lâm sàng, một số kháng sinh như penicilin, ampicilin, gentamicin, chloramphenicol và co-trimoxazol vẫn có hiệu quả trong điều trị viêm phổi cộng đồng Do đó, các bác sĩ cần xem xét các yếu tố này để lựa chọn kháng sinh phù hợp.

Bảng 1.2 Tình hình kháng kháng sinh của 3 vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em [10]

1.2.4 Tóm tắt hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trẻ em của một số tổ chức hội chuyên môn trên thế giới

Viêm phổi Viêm phổi nặng

Tổ chức y tế thế giới ( 2014) [45]

Trẻ thở nhanh không RLLN hoặc các dấu hiệu nguy hiểm khác: amoxicilin (U)

Trẻ 2-59 tháng có RLLN: amoxicilin (U)

Trẻ 2-59 tháng: ampicilin (T)(hoặc penicilin (T)+ gentamicin (T)

Dược thư Anh cho nhi khoa (2016-2017) [35]

Trẻ sơ sinh: benzylpenicilin + gentamicin

Trẻ 1 tháng -18 tuổi: amoxicilin hoặc ampicilin (U) KHÔNG ĐÁP ỨNG: +clarithromycin (hoặc azithromycin hoặc erythromycin) Nghi tụ cầu: amoxicillin (U) + flucloxacillin (U)hoặc amoxicilin/acid clavulanic đơn độc Nhiễm khuẩn huyết/VP biến chứng/không uống được: amoxicilin (T) hoặc amoxicilin/acid clavulanic (T) hoặc cefuroxim (T) hoặc cefotaxim (hoặc ceftriaxon (T) Trẻ 1 tháng -18 tuổi dị ứng với penicilin: clarithromycin (hoặc azithromycin hoặc erythromycin

VP do tác nhân không điển hình: clarithromycin (hoặc azithromycin hoặc eryhtromycin) Trẻ >12 tuổi: doxycyclin

Trường Hoàng gia nhi khoa và sức khỏe trẻ em & Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Châu Âu (2016) [42]

Nghi M Pneumoniae hoặc C pneumoniae: Macrolide

(TM): penicillin, amoxicilin, cefuroxim, amoxicilin/acid clavulanic, cefotaxim, ceftriaxon

Amoxicilin (U) THAY THẾ: amoxicilin/acid clavulanic, cefaclor, erythromycin, azithromycin và clarithromycin

Không đỡ hoặc nghi ngờ VP do Mycoplasma hoặc Chlamydia hoặc trong VP rất nặng: + Macrolid VP mắc kèm cúm: amoxicilin/acid clavulanic

Bệnh nhân ngoại trú VP thùy/viêm phế quản phổi: amoxicilin (U)

Bệnh nhân nội trú không có dấu hiệu đe dọa tính mạng: ampicilin (TM)

Bệnh nhân suy hô hấp hoặc shock nhiễm khuẩn: cephalosporin thế hệ 3

H influlenzae sinh betalactamse hoặc phế cầu kháng penicilin: ceftriaxon hoặc cefotaxim

Khi tổn thương nhiều thùy hoặc xuất hiện túi khí thành mỏng: +Vancomycin và xuống thang từ ampicilin xuống amoxicilin (U)

Nếu có mủ màng phổi do S.aureus: Vancomycin

Nếu có S.pneumoniae trong máu hoặc dịch tiết hô hấp nhạy cảm với penicilin: ampicilin hoặc penicilin (TM), sau đó dùng amoxicilin (U)

M pneumoniae và C pneumoniae: azithromycin; trẻ trên 8 tuổi: doxycyclin

Hội bệnh nhiễm trùng và Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ – 2011 [34]

Trẻ < 5 tuổi: VP nhiễm khuẩn: amoxicilin, amoxicilin/acid clavulanic VP do các tác nhân không điển hình macrolide

Trẻ > 5 tuổi, amoxicilin, amoxicilin/acid clavulanic± macrolid, doxycyclin: trẻ > 7 tuổi: ± doxycyclin

Chú thích: (U): Uống; (T): Tiêm; TM: tiêm tĩnh mạch

1.2.5 Một số hướng dẫn lựa chọn kháng sinh ban đầu trong viêm phổi cộng đồng tại Việt Nam

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ

+ Trẻ dưới 5 tuổi, uống một trong các kháng sinh sau:

- Amoxicillin 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần hoặc amoxicillin/acid clavulanic 80mg/kg/24 giờ, chia 2 lần Thời gian điều trị 5 ngày

- Nếu trẻ dị ứng với beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid: (azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin)

Viêm phổi do vi khuẩn không điển hình là tình trạng phổ biến, với kháng sinh macrolid là lựa chọn điều trị ban đầu Các loại thuốc được khuyến cáo bao gồm erythromycin 40 mg/kg/24 giờ chia làm 3 lần uống khi đói, clarithromycin 15 mg/kg/24 giờ chia làm 2 lần uống, hoặc azithromycin 10 mg/kg/24 giờ uống một lần khi đói Thời gian điều trị thường kéo dài từ 7 đến 10 ngày, trong đó azithromycin có thể được sử dụng trong 5 ngày.

Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm penicillin A kết hợp một kháng sinh nhóm aminosid Lựa chọn:

Ampicillin được sử dụng với liều 200mg/kg mỗi 24 giờ, chia thành 4 lần tiêm tĩnh mạch chậm cách nhau 6 giờ Một lựa chọn khác là amoxicillin-acid clavulanic với liều 90mg/kg mỗi 24 giờ, chia thành 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp cách nhau 8 giờ, kết hợp với gentamicin 7,5mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 30 phút hoặc tiêm bắp một lần Amikacin cũng có thể được sử dụng thay thế với liều 15mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp Ngoài ra, ceftriaxon với liều 80mg/kg mỗi 24 giờ cũng có thể được tiêm tĩnh mạch chậm.

Cefotaxim được sử dụng với liều lượng 100 – 200 mg/kg/24 giờ, chia thành 2 - 3 lần tiêm tĩnh mạch chậm, thích hợp khi các thuốc khác không hiệu quả hoặc có thể sử dụng ngay từ đầu Thời gian sử dụng kháng sinh tối thiểu là 5 ngày.

Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methicillin từ cộng đồng, cần sử dụng oxacillin hoặc cloxacillin với liều 200mg/kg/24 giờ, chia làm 4 lần, tiêm tĩnh mạch chậm Đồng thời, kết hợp với gentamicin 7,5mg/kg/24 giờ, cũng tiêm tĩnh mạch chậm Trong trường hợp có tràn mủ màng phổi, nên thực hiện chọc hút hoặc dẫn lưu mủ Thời gian điều trị tối thiểu là 3 tuần.

Khi có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, trẻ không bị suy hô hấp nên uống macrolid Nếu trẻ có triệu chứng suy hô hấp, cần sử dụng levofloxacin tiêm tĩnh mạch với liều lượng 15-20 mg/kg mỗi 12 giờ, hai lần một ngày Thời gian điều trị nên kéo dài từ 1 đến 2 tuần.

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế (2015) a) Viêm phổi trẻ sơ sinh và < 2 tháng tuổi

Trẻ sơ sinh và trẻ dưới 2 tháng tuổi mắc viêm phổi đều có tình trạng nặng, cần được đưa đến bệnh viện để theo dõi và điều trị kịp thời.

+ Benzyl penicilin 50mg/kg/lần (TM) ngày dùng 4-6 lần hoặc ampicilin 100 -

150 mg/kg/ngày kết hợp với gentamicin 5-7,5 mg/kg/ngày (TB hoặc TM) dùng 1 lần trong ngày Một đợt điều trị từ 5 -10 ngày

- Trong trường hợp viêm phổi rất nặng có thể dùng:

Cefotaxim 100 - 150 mg/kg/ngày (tiêm TM) chia 3-4 lần trong ngày b) Viêm phổi ở trẻ 2 tháng - 5 tuổi

GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH YÊN BÁI

Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Yên Bái là bệnh viện chuyên khoa hạng 2, đóng vai trò là tuyến chuyên môn cao nhất của tỉnh trong lĩnh vực sản khoa và nhi khoa Được thành lập theo Quyết định số 1514/QĐ-UBND ngày 27/7/2016 của Ủy ban nhân dân tỉnh Yên Bái, bệnh viện này trực thuộc hệ thống y tế tỉnh, cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe chất lượng cao cho mẹ và trẻ em.

Sở Y tế Yên Bái đã tổ chức lại Khoa Sản và Khoa Nhi thuộc Bệnh viện Đa khoa tỉnh, cùng với Trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Yên Bái chính thức hoạt động từ ngày 05/9/2016, với quy mô 200 giường bệnh Bệnh viện cung cấp các dịch vụ y tế chuyên môn sâu, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bà mẹ và trẻ em trên địa bàn tỉnh.

Hiện tại, bệnh viện có 180 giường kế hoạch và tham gia chương trình bệnh viện vệ tinh, giúp thực hiện nhiều kỹ thuật cao trong lâm sàng và cận lâm sàng Điều này cho phép bệnh nhân được khám và điều trị bằng các phương pháp hiện đại ngay tại tỉnh, với gần 98% bệnh nhân chuyên khoa phụ sản và nhi khoa không cần chuyển lên tuyến trên.

Bệnh viện mới thành lập đã nhận thức rõ tầm quan trọng của việc sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả, đặc biệt là thuốc kháng sinh Để thực hiện điều này, bệnh viện đã triển khai chương trình quản lý kháng sinh theo Quyết định số 2174/QĐ-BYT và Quyết định số 772/QĐ-BYT của Bộ Y tế Tuy nhiên, do thiếu nhân lực, đặc biệt là cán bộ dược lâm sàng, việc xây dựng và giám sát quy định sử dụng kháng sinh chưa được thực hiện đầy đủ, dẫn đến chương trình quản lý kháng sinh chưa đạt hiệu quả như mong muốn.

Khoa Dược bệnh viện được thành lập theo Thông tư 22/2011/TT-BYT, hiện có 09 cán bộ gồm 05 dược sĩ đại học và 04 dược sĩ trung học Khoa đã thực hiện lập kế hoạch và cung ứng thuốc đảm bảo đủ số lượng và chất lượng cho công tác khám chữa bệnh Hệ thống kho thuốc được tổ chức bảo quản theo nguyên tắc “Thực hành tốt bảo quản thuốc” và cấp phát thuốc đến các khoa phòng Ngoài ra, bệnh viện đã thành lập tổ thông tin thuốc, phối hợp với khoa lâm sàng để cập nhật thông tin thuốc cho nhân viên y tế và bệnh nhân, đồng thời triển khai mạng lưới theo dõi, giám sát tác dụng không mong muốn của thuốc và công tác cảnh giác dược.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh án nội trú của bệnh nhân nhi tại Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Yên Bái được ghi nhận với ngày ra viện từ 01/9/2019 đến 31/12/2019, đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ.

+ Bệnh nhân có tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi

+ Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm phổi

+ Bệnh nhân có chỉ định kháng sinh

+ Điều trị nội trú từ 3 ngày trở nên

+ Bệnh án của bệnh nhân viêm phổi sau 48 giờ nhập viện

+ Bệnh án không tiếp cận được.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả, dựa trên số liệu và thông tin thu thập từ bệnh án nội trú đủ tiêu chuẩn lựa chọn

2.2.2 Phương pháp thu thập dữ liệu

- Phương pháp thu thập thông tin từ bệnh án:

Lọc danh sách bệnh án từ ngày 01/9/2019 đến 31/12/2019 cho bệnh nhân từ 2 tháng đến 5 tuổi, được chẩn đoán viêm phổi, có chỉ định kháng sinh và điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên Tiến hành tìm kiếm bệnh án tại Phòng Kế hoạch tổng hợp để đảm bảo đủ tiêu chuẩn lựa chọn Thu thập thông tin bệnh án vào phiếu khảo sát đã được lập sẵn theo các tiêu chí đã xác định.

Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu

Thu thập thông tin được lấy theo mẫu phiếu thu thập thông tin bệnh án (phụ lục 1) để khảo sát các tiêu chí đã được xác định bao gồm:

2.2.3.1 Khảo sát đặc điểm của mẫu nghiên cứu:

+ Liên quan giữa lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi

+ Liên quan giữa lứa tuổi và độ nặng của bệnh viêm phổi

+ Bệnh mắc kèm ở bệnh nhân viêm phổi

+ Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

+ Đặc điểm xét nghiệm vi sinh của mẫu nghiên cứu

Phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án của Bệnh viện

Bệnh án bệnh nhân ra viện từ 1/10/2019 đến 31/12/2019 có chẩn đoán viêm phổi mã ICD J15-J18

- Bệnh nhân có tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi: 154 bệnh án

- Bệnh nhân có chỉ định kháng sinh và điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên:

Mẫu nghiên cứu: 134 bệnh án

- Bệnh án bệnh nhân viêm phổi sau

- Bệnh án không tiếp cận được

2.2.3.2 Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh trên bệnh nhi viêm phổi mắc phải cộng đồng:

- Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

+ Tỷ lệ các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện

+ Các phác đồ điều trị ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện

+ Số lượt thay đổi phác đồ kháng sinh và lý do thay đổi phác đồ

+ Các kiểu thay đổi phác đồ kháng sinh

+ Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh

- Phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

+ Phân tích tính phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh

Phân tích liều dùng, nhịp đưa thuốc và đường dùng là rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả điều trị cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường và bệnh nhân suy giảm chức năng thận Việc tuân thủ các khuyến cáo về liều lượng và phương pháp sử dụng thuốc giúp giảm thiểu nguy cơ tác dụng phụ và cải thiện kết quả điều trị Đối với bệnh nhân suy thận, cần điều chỉnh liều và theo dõi chặt chẽ để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.

2.2.4 Một số tiêu chuẩn được sử dụng để phân tích kết quả

2.2.4.1 Về phân loại mức độ nặng của viêm phổi:

Chúng tôi phân loại mức độ nặng của viêm phổi dựa trên bệnh án và phân tích sự phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ điều trị ban đầu theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015 Việc phân loại mức độ nặng của viêm phổi rất quan trọng để đảm bảo bệnh nhân nhận được phương pháp điều trị phù hợp và hiệu quả nhất.

Trẻ ho, sốt kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu:

- Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)

- Nghe phổi có tiếng bất thường: ran ẩm nhỏ hạt, ran phế quản, ran nổ, giảm thông khí khu trú

Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

Dấu hiệu toàn thân nặng:

+ Bỏ bú hoặc không uống được

+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê

Dấu hiệu suy hô hấp nặng:

+ Rút lõm lồng ngực rất nặng

2.2.4.2 Về phân tích sự phù hợp trong việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu:

Phác đồ điều trị phù hợp cho viêm phổi ở trẻ em được khuyến nghị trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh thường gặp của Bộ Y tế năm 2015, dựa trên mức độ nặng của bệnh.

Trẻ em có thể được điều trị bằng các kháng sinh như amoxicillin hoặc amoxicillin/acid clavulanic Trong trường hợp trẻ dị ứng với nhóm beta-lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn không điển hình, nên sử dụng nhóm macrolid như azithromycin, clarithromycin hoặc erythromycin.

- Kháng sinh lựa chọn ban đầu thuộc nhóm penicillin A kết hợp một thuốc thuộc nhóm aminosid Lựa chọn:

- Ampicilin hoặc amoxicilin/acid clavulanic

- Kết hợp với gentamicin Có thể thay thế bằng amikacin

- Dùng ceftriaxon hoặc cefotaxim dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu

- Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy với methicilin (cộng đồng): dùng oxacilin hoặc cloxacilin kết hợp với gentamicin

- Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: dùng macrolid nếu trẻ không suy hô hấp Nếu trẻ suy hô hấp dùng levofloxacin [9]

2.2.4.3 Đánh giá hiệu quả điều trị:

Hiệu quả điều trị đánh giá dựa trên kết luận của bác sĩ khi tổng kết bệnh án

- Điều trị thành công bao gồm:

+ Khỏi: Hết hoàn toàn các triệu chứng lâm sàng

+ Đỡ: Các triệu chứng lâm sàng thuyên giảm, bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú

- Điều trị không thành công bao gồm:

+ Không thay đổi: Tình trạng bệnh nhân không được cải thiện

+ Nặng hơn: Tình trạng bệnh nhân có chiều hướng xấu đi

2.2.4.4 Tiêu chuẩn phân tích liều dùng và nhịp đưa thuốc:

Tính phù hợp về liều dùng và nhịp đưa liều của kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng tại bệnh viện được đánh giá dựa trên các tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em.

Bộ Y tế năm 2015, Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2015 và Micromedex 2.0, tờ hướng dẫn sử dụng thuốc [8], [12], [43]

Liều dùng của thuốc kháng sinh aminosid, cụ thể là amikacin, được xác định dựa trên chức năng thận của bệnh nhân tại Bệnh viện Sản – Nhi Yên Bái Chúng tôi tham khảo nhiều tài liệu, bao gồm Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015, Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2015, và Micromedex 2.0 Ngoài ra, khuyến cáo về việc điều chỉnh liều amikacin cũng được lấy từ tài liệu dược thư Anh cho trẻ em 2019-2020 (BNFC) và The Renal Drug Handbook tái bản lần thứ 3 (2009).

Chức năng thận ở bệnh nhân nhi được đánh giá qua công thức eGFR đơn giản, không phụ thuộc vào chiều cao, do tác giả Hans Pottel đề xuất trong tạp chí Pediatric Nephrology năm 2012.

- Cr: creatinin huyết tương (mg/dl), Cr(mg/dl) = 0,0113*mmol/L

- Q = 0,027 x Age (tuổi) + 0,2329 (tuổi tính theo năm) [26]

Chúng tôi chọn công thức này vì bệnh án của bệnh nhân tại bệnh viện thường thiếu thông tin về chiều cao, khiến việc áp dụng công thức Schwartz, thường dùng để đánh giá chức năng thận, trở nên không khả thi.

Liều dùng khuyến cáo đối với các kháng sinh được sử dụng tại bệnh viên được trình bày cụ thể trong bảng 2.1 dưới đây:

Bảng 2.1 Bảng liều dùng của các kháng sinh được sử dụng để phân tích trong nghiên cứu

Liều dùng (mg/kg/ngày)

Nhịp đưa liều (lần/ngày) Tài liệu tham khảo

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015

Cefuroxim 20-30 60 2 3 Dược thư quốc gia

Cefoperazon/sulbactam 40-80 160 2-4 Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc [15]

Ceftazidim 30-100 2-3 Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc [12]

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015

Liều dùng (mg/kg/ngày)

Nhịp đưa liều (lần/ngày) Tài liệu tham khảo

Azithromycin 10 1 Dược thư quốc gia

Amikacin 15 1-2 Dược thư Anh cho trẻ em 2019-2020 (BNFC)

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu

Tất cả dữ liệu được nhập và xử lý thông qua phần mềm Microsoft Office Excel Các biến không liên tục được thống kê theo tần suất và tỷ lệ phần trăm, trong khi các biến liên tục được mô tả bằng giá trị trung bình cộng với độ lệch chuẩn.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU

Danh sách bệnh án được thu thập từ ngày 1/10/2019 đến 31/12/2019, bao gồm bệnh nhân từ 2 tháng đến 5 tuổi, được chẩn đoán viêm phổi, có chỉ định kháng sinh và điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên Các bệnh án của bệnh nhân viêm phổi sau 48 giờ nhập viện đã bị loại trừ khỏi nghiên cứu Dữ liệu từ từng bệnh án điện tử đã được trích xuất từ phần mềm quản lý bệnh viện, và kết quả thu thập được thể hiện qua sơ đồ.

Hình 3.1 Sơ đồ thu thập bệnh án nghiên cứu

Phần mềm quản lý hồ sơ bệnh án của bệnh viện

Bệnh án bệnh nhân ra viện từ 1/10/2019 đến 31/12/2019 có chẩn đoán viêm phổi mã ICD J15-J18

- Bệnh nhân có tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi: 154 bệnh án

- Bệnh nhân có chỉ định kháng sinh và điều trị nội trú từ 3 ngày trở lên:

Mẫu nghiên cứu: 134 bệnh án

Không có bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn loại trừ

3.1.1 Liên quan giữa lứa tuổi và giới tính trong bệnh viêm phổi

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa bệnh viêm phổi, lứa tuổi và giới tính Kết quả khảo sát của chúng tôi về vấn đề này được trình bày chi tiết trong bảng 3.1 dưới đây.

Bảng 3.1 Tỷ lệ viêm phổi phân theo lứa tuổi và giới tính

Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

Tỷ lệ viêm phổi ở nam giới (58,2%) cao hơn so với nữ giới (41,8%), và tỷ lệ này giảm dần theo lứa tuổi Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc viêm phổi cao nhất là từ 2 đến 12 tháng tuổi, đạt 52,3%, trong khi nhóm tuổi từ 48 đến 60 tuổi có tỷ lệ mắc viêm phổi thấp nhất, chỉ 2,2%.

3.1.2 Liên quan giữa lứa tuổi với độ nặng của viêm phổi và bệnh mắc kèm

Trong điều trị viêm phổi, việc phân loại mức độ nặng của bệnh là yếu tố quyết định để lựa chọn phác đồ điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.

Kết quả phân loại mức độ nặng của viêm phổi ở bệnh nhân theo từng lứa tuổi được thể hiện trong bảng 3.2 dưới đây.

Bảng 3.2 trình bày tỷ lệ viêm phổi theo lứa tuổi, phân loại theo độ nặng của bệnh và các đặc điểm bệnh lý kèm theo trong mẫu nghiên cứu Thông tin bao gồm số lượng bệnh nhân và tỷ lệ phần trăm (%) tương ứng với từng nhóm tháng tuổi.

Mức độ viêm phổi (n4) Viêm phổi

Mức độ viêm phổi (n4) Viêm phổi nặng

Số lượng bệnh mắc kèm

Không có bệnh mắc kèm 119 88,8

Các loại bệnh mắc kèm

Trong nghiên cứu với 134 bệnh nhân, có 85,8% mắc viêm phổi và 14,2% mắc viêm phổi nặng Tỷ lệ mắc viêm phổi giảm dần theo lứa tuổi, với nhóm bệnh nhân từ 2-12 tháng tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 52,2%, trong khi nhóm từ 48-60 tháng chỉ chiếm 2,6%.

Trong số 19 bệnh nhân viêm phổi nặng, có 10 bệnh nhân từ 2-12 tháng tuổi, chiếm 52,6%, trong khi chỉ có 1 bệnh nhân trong nhóm 36-48 tháng tuổi, chiếm 5,3% Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào trong nhóm tuổi 48-60 tháng tuổi mắc viêm phổi nặng.

Khoảng 11,2% bệnh nhân có từ 1-2 bệnh mắc kèm, trong đó chủ yếu là tim bẩm sinh và viêm tai giữa, mỗi loại chiếm 33,3% Ngoài ra, có một số bệnh mắc kèm khác như não úng thủy và mổ Falaw, tổng cộng chiếm 13,3%.

3.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện

Tình trạng bệnh nhân tự mua thuốc, đặc biệt là kháng sinh, đang diễn ra phổ biến và chưa được quản lý hiệu quả Nguyên nhân chính là do người dân thiếu hiểu biết về tầm quan trọng của việc mua thuốc theo đơn và việc mua kháng sinh quá dễ dàng Sử dụng kháng sinh không đúng cách có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng cho sức khỏe, làm khó khăn cho bác sĩ trong việc điều trị khi bệnh nhân nhập viện mà không cung cấp thông tin về loại kháng sinh đã sử dụng Hơn nữa, tình trạng này còn dẫn đến sự gia tăng kháng kháng sinh ở vi khuẩn, gây ra mối đe dọa lớn cho y tế công cộng.

Kết quả về tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện được trình bày ở bảng 3.3

Bảng 3.3 Tình hình sử dụng kháng sinh trước khi đến viện Đối tượng bệnh nhân

Viêm phổi n % Đã sử dụng kháng sinh 87 64,9

Chưa sử dụng kháng sinh 47 35,1

Bảng 3.3 chỉ ra rằng tỷ lệ trẻ em sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện cao hơn so với những trẻ chưa sử dụng Cụ thể, hơn 60% bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi đến viện.

3.1.4 Mức độ lọc cầu thận ở bệnh nhân viêm phổi Đánh giá mức độ lọc cầu thận giúp bác sĩ điều chỉnh chế độ liều và nhịp đưa thuốc của một số thuốc thải trừ qua thận

Kết quả phân loại mức độ lọc cầu thận của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.4 dưới đây:

Bảng 3.4 Tỷ lệ mức độ lọc cầu thận của bệnh nhân

GFR (ml/min/1.73 m2) Số lượng Tỷ lệ %

Đa số bệnh nhân được khảo sát có chức năng thận suy giảm, với 79,8% bệnh nhân có mức độ lọc cầu thận nằm trong khoảng từ 60 đến 90.

30 – 60 chiếm 17,2% Chỉ có 3% bệnh nhân có mức lọc cầu thận trong giới hạn bình thường

3.1.5 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu

Kết quả về đặc điểm xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.5:

Bảng 3.5 Đặc điểm xét nghiệm vi sinh trong mẫu nghiên cứu Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%)

Tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn

Kết quả được xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn (n)

Các loại bệnh phẩm xét nghiệm vi khuẩn (+) Dịch tỵ hầu 19 100

Trong nghiên cứu, 67,9% bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm tìm vi khuẩn Kết quả cho thấy 79,1% trường hợp có kết quả âm tính, trong khi chỉ 20,9% cho kết quả dương tính Tất cả 19 mẫu xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn dương tính đều được lấy từ dịch tỵ hầu.

Bảng 3.6 Các loại vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu

Vi khuẩn Số lượng Tỷ lệ %

Trong 19 trường hợp xét nghiệm vi khuẩn (+), có 3 chủng vi khuẩn được phân lập, bao gồm S.pneumoniae chiếm 84,2%, S.aureus chiếm 10,5% và H.influenzae chiếm 5,3%.

Có 3 trường hợp làm kháng sinh đồ trên tổng số 19 ca xét nghiệm vi sinh (+) chiếm 15,8%

Bảng 3.7 Kết quả kháng sinh đồ trong mẫu nghiên cứu

Tên vi khuẩn Kháng sinh nhạy cảm (S)

THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI

3.2.1 Các kháng sinh sử dụng trong mẫu nghiên cứu

Kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em Việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh một cách hợp lý không chỉ mang lại hiệu quả cao mà còn giúp hạn chế tình trạng kháng thuốc ở vi khuẩn.

Tất cả các kháng sinh được sử dụng trong điều trị viêm phổi tại Bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Yên Bái, bao gồm cả kháng sinh khởi đầu và kháng sinh thay thế, được trình bày chi tiết trong bảng 3.8 dưới đây.

Bảng 3.8 Kháng sinh được sử dụng tại bệnh viện

TT Tên hoạt chất Tên thương mại

Dạng bào chế Nước sản xuất

1 Ampicilin Pamecillin Bột pha tiêm Cyprus

2 Ampicilin/sulbactam Ama-power Bột pha tiêm Romania

Actavis Bột pha tiêm Bulgaria

Panpharma Bột pha uống Pháp

Ceftriaxon EG Bột pha tiêm Việt Nam Triaxobiotic Bột pha tiêm Việt Nam Rocephin Bột pha tiêm Thụy Sỹ

6 Cefoperazon/Sulbactam Basultam Bột pha tiêm Cyprus

7 Ceftazidim Arotaz Bột pha tiêm Ấn Độ

8 Azithromycin Zitromax Bột pha hỗn dịch uống Ý

Dung dịch tiêm, tiêm truyền

Có 9 loại kháng sinh được sử dụng để điều trị viêm phổi tại bệnh viện, bao gồm penicilin, penicilin kết hợp với betalactamase, cephalosporin các thế hệ, macrolid và aminoglycosid Những kháng sinh này tương ứng với 11 biệt dược, trong đó có 3 biệt dược sản xuất tại Việt Nam và 8 biệt dược nhập khẩu từ các quốc gia như Síp, Ý, Thụy Sỹ, Bulgaria, Romania, Pháp và Ấn Độ.

3.2.2 Tỷ lệ các kháng sinh được kê trong bệnh án

Tỷ lệ cụ thể của các kháng sinh đã được sử dụng tại bệnh viện được trình bày bảng 3.9 dưới đây:

Bảng 3.9 Tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

Nhóm (KS ) Tên kháng sinh Tần suất sử dụng %

Trong 4 nhóm kháng sinh được sử dụng trong viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện là penicilin, cephalosporin, macrolid, aminosid Trong đó kháng sinh nhóm cephalosporin được sử dụng nhiều nhất với tần suất sử dụng 68,2%, chủ yếu là hoạt chất ceftriaxon (chiếm 47,8%) Tiếp theo là nhóm kháng sinh aminosid với hoạt chất amikacin có tần suất sử dụng 23,4% Các nhóm khác sử dụng với tần suất thấp (dưới 10%)

3.2.3 Các phác đồ điều trị ban đầu

Lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu cho viêm phổi cộng đồng khi chưa có bằng chứng vi khuẩn là rất quan trọng, giúp rút ngắn thời gian điều trị và tiết kiệm chi phí Việc này đòi hỏi bác sĩ phải có chuyên môn và kinh nghiệm để đưa ra phán đoán chính xác, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị Kết quả khảo sát về việc sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu cho bệnh nhân mới nhập viện được trình bày ở bảng 3.10.

Bảng 3.10 Các phác đồ kháng sinh ban đầu khi bệnh nhân mới nhập viện

T PHÁC ĐỒ Viêm phổi Viêm phổi nặng Tổng n5 % n % n4 % ĐƠN ĐỘC 84 73,0 12 63,2 96 71,7

2 Penicilin/kháng beta lactamse + aminosid 1 0,9 0 0 1 0,7

Có 9 phác đồ kháng sinh ban đầu được lựa chọn sử dụng để điều trị viêm phổi Trong đó, có 5 phác đồ đơn độc và 4 phác đồ phối hợp Tỉ lệ lựa chọn phác đồ đơn độc để điều trị ban đầu là 71,7% và phác đồ phối hợp là 28,3% Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong phác đồ kháng sinh ban đầu là C3G (phác đồ đơn độc) với tỷ lệ 63,5% hoặc C3G phối hợp với aminosid (phác đồ phối hợp) với tỷ lệ 23,9%

3.2.4 Các phác đồ thay thế trong quá trình điều trị

Tại bệnh viện, nếu bệnh nhân không thấy triệu chứng cải thiện sau 1-3 ngày sử dụng phác đồ điều trị ban đầu, bác sĩ sẽ điều chỉnh phác đồ để nâng cao hiệu quả điều trị Thông tin về các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị được trình bày trong bảng 3.11 dưới đây.

Bảng 3.11 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị viêm phổi

STT Phác đồ Phác đồ thay đổi n %

3 Penicilin/kháng beta lactamase C3G + Macrolid 1 3,7

Có 27 trường hợp (20,2% so với 134 bệnh nhân) thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị viêm phổi đã được ghi nhận trong đó có 26 phác đồ chỉ thay đổi 1 lần và 1 trường hợp có thay đổi phác đồ lần 2 Phác đồ thay đổi nhiều nhất là từ cephalosporin thế hệ 3 sang cephalosporin thế hệ 3 + aminosid với 9 trường hợp (33,3%)

Việc thay đổi phác đồ có thể do nhiều lý do khác nhau, được trình bày cụ thể trong bảng 3.12 dưới đây:

Bảng 3.12 Lý do thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị

Lý do thay đổi Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Trong 27 bệnh án có thay đổi phác đồ, lý do chính là bệnh nhân không giảm triệu chứng, chiếm 55,6%, và mắc thêm bệnh, chiếm 33,3% Một số nguyên nhân khác như hết thuốc và dị ứng thuốc cũng được ghi nhận, nhưng tỷ lệ thấp hơn.

3.2.5 Độ dài đợt điều trị và sử dụng kháng sinh

Thời gian sử dụng kháng sinh được xác định từ liều đầu tiên cho đến khi kết thúc điều trị tại bệnh viện Kết quả khảo sát về độ dài đợt điều trị và thời gian sử dụng kháng sinh đã được tổng hợp trong bảng 3.13.

Bảng 3.13 Độ dài đợt điều trị (ngày) và sử dụng kháng sinh

Nội dung Thời gian (ngày)

Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh ban đầu 7,4 ± 2,7

Thời gian sử dụng phác đồ kháng sinh thay thế 3,5 ± 3

Thời gian sử dụng aminosid 3 ± 0,8 Độ dài của đợt điều trị kháng sinh Viêm phổi 6,4 ± 2,4

Thời gian nằm viện Viêm phổi 6,7 ± 2,5

Kết quả nghiên cứu cho thấy phác đồ kháng sinh ban đầu được sử dụng trung bình trong 7,4 ngày, trong khi phác đồ thay thế chỉ kéo dài khoảng 3,5 ngày Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng được điều trị bằng aminosid với thời gian trung bình khoảng 3 ngày Thời gian điều trị viêm phổi và viêm phổi nặng tại bệnh viện được ghi nhận là một yếu tố quan trọng trong quá trình hồi phục.

TÍNH PHÙ HỢP TRONG VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM

Kết quả khảo sát hiệu quả điều trị viêm phổi cộng đồng của các kháng sinh đã sử dụng được tổng kết ở bảng 3.14 như sau:

Bảng 3.14 Hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi

Hiệu quả Viêm phổi Viêm phổi nặng Tổng n % n % n %

Khảo sát cho thấy hiệu quả điều trị viêm phổi cao, với 70,2% bệnh nhân được chữa khỏi và 21,6% bệnh nhân có tiến triển tốt trước khi xuất viện Tuy nhiên, vẫn còn 8,2% bệnh nhân nặng hơn, trong đó có 11 trường hợp gia đình đã xin chuyển viện lên tuyến trên.

3.3 TÍNH PHÙ HỢP TRONG VIỆC LỰA CHỌN KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG Ở TRẺ EM

3.3.1 Phân tích sự phù hợp của việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu

Kháng sinh điều trị viêm phổi cộng đồng tại bệnh viện chủ yếu dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ Để đánh giá tính phù hợp của phác đồ kháng sinh ban đầu, chúng tôi tham khảo hướng dẫn điều trị bệnh trẻ em năm 2015 (Số 3312/QĐ-BYT ngày 07 tháng 08 năm 2015) Kết quả đánh giá được trình bày trong bảng 3.15.

Bảng 3.15 Sự phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu

2 Tỷ lệ không phù hợp 115 100 5 26,4 120 89,6

Tỷ lệ phác đồ điều trị ban đầu không phù hợp với Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015 rất cao, đạt 89,6% Đặc biệt, không có trường hợp nào trong nhóm viêm phổi tuân thủ đúng hướng dẫn.

Hai loại phác đồ kháng sinh ban đầu không phù hợp trong điều trị viêm phổi là ceftriaxon và ceftriaxon kết hợp amikacin, với tỷ lệ không phù hợp lần lượt là 43,4% và 17,4% Trong số 19 trường hợp viêm phổi nặng, có 5 trường hợp không tuân thủ Hướng dẫn điều trị, chiếm tỷ lệ 26,4%.

3.3.2 Đánh giá tính phù hợp của kháng sinh thay thế Đánh giá tính phù hợp của phác đồ thay thế chúng tôi dựa vào: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em năm 2015 (Ban hành kèm theo QĐ 3312/QĐ-BYT ngày 3/2/2015) Kết quả được trình bày trong bảng 3.16

Bảng 3.16 Tính phù hợp trong lựa chọn phác đồ kháng sinh thay thế

Phác đồ Viêm phổi Viêm phổi nặng Tổng n % n % n %

Tỷ lệ phác đồ kháng sinh thay thế phù hợp chỉ đạt 29,6%, trong khi tỷ lệ không phù hợp lên tới 70,4% Các phác đồ thay thế không phù hợp chủ yếu bao gồm sự kết hợp giữa ceftriaxon và azithromycin (7,4%) cũng như ceftriaxon đơn độc (37,1%), trong khi các trường hợp khác chiếm tỷ lệ thấp hơn.

3.3.3 Đánh giá về liều dùng kháng sinh

Chúng tôi đã tiến hành đánh giá liều dùng của tất cả kháng sinh điều trị viêm phổi dựa trên ba tài liệu chính: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh thường gặp ở trẻ em của Bộ Y tế năm 2015, Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2015, và Micromedex 2.0 Đặc biệt, đối với kháng sinh nhóm aminosid như amikacin, liều dùng được xác định theo chức năng thận của bệnh nhân dựa trên khuyến cáo từ Dược thư Anh cho trẻ em 2019-2020 (BNFC) và The Renal Drug Handbook (tái bản lần thứ 3) năm 2008 Kết quả phân tích liều dùng cho những bệnh nhân có chức năng thận bình thường được trình bày trong bảng 3.17 dưới đây.

Bảng 3.17 Phân tích liều dùng kháng sinh trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường

Liều khuyến cáo (mg/kg/ngày) Liều thực dùng Viêm phổi Viêm phổi nặng Liều

Liều khuyến cáo Liều thực dùng

Viêm phổi Viêm phổi nặng Liều

Tổng Đúng liều 170 85,0 Liều thấp 15 7,5 Liều cao 15 7,5

Kết quả nghiên cứu cho thấy 85,0% bệnh nhân sử dụng đúng liều thuốc, tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân sử dụng liều không phù hợp, với 7,5% dùng liều thấp hơn và 7,5% dùng liều cao hơn so với khuyến cáo.

Các kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất bao gồm ceftriaxon, ceftazidim và cefoperazon/sulbactam, với tỷ lệ sử dụng liều phù hợp lần lượt đạt 94,8%, 100% và 81,3%.

Kháng sinh có tỷ lệ sử dụng liều cao hơn khuyến cáo lớn nhất, bao gồm: cefazolin; cefuroxim và azithromycin chiếm lần lượt 100%; 100% và 80%

Kháng sinh ampicilin và ampicilin/sulbactam được sử dụng với tỷ lệ liều thấp hơn khuyến cáo, lần lượt là 80% và 42,9% Đối với kháng sinh amikacin trong nhóm aminosid, chúng tôi đã đánh giá việc sử dụng thuốc này trên bệnh nhân suy thận Trong số 51 bệnh nhân sử dụng amikacin, có 01 trường hợp cần hiệu chỉnh liều do mức lọc cầu thận từ 20-50 ml/phút Kết quả phân tích liều dùng amikacin cho bệnh nhân suy thận được trình bày trong bảng 3.18.

Bảng 3.18 Phân tích liều dùng kháng sinh aminosid trên bệnh nhân suy giảm chức năng thận

Kết quả cho thấy, bệnh nhân chưa được hiệu chỉnh liều, liều dùng cho bệnh nhân cao hơn so với khuyến cáo

3.3.4 Phân tích tính hợp lý trong nhịp đưa thuốc

Chúng tôi tiến hành so sánh nhịp đưa thuốc kháng sinh dựa trên các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh trẻ em năm 2015, theo Quyết định 3312/QĐ-BYT ngày 3 tháng 2 năm 2015, cùng với hướng dẫn sử dụng kháng sinh năm 2015.

708/QĐ-BYT ngày 3 tháng 2 năm 2015), Dược thư Quốc gia Việt Nam năm 2015,

Dược thư Anh cho trẻ em 2019 - 2020 và Micromedex 2.0 và có kết quả như bảng 3.19

Bảng 3.19 Phân tích nhịp đưa thuốc của các kháng sinh trong mẫu nghiên cứu

Kháng sinh Số lần đưa liều/24h Phù hợp theo hướng dẫn

VP VPN Thực tế So với hướng dẫn N %

Kháng sinh Số lần đưa liều/24h Phù hợp theo hướng dẫn

VP VPN Thực tế So với hướng dẫn N %

Phù hợp 183 91 Không phù hợp 18 9 Tổng 201 100

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhịp đưa thuốc phù hợp với khuyến cáo đạt 91%, trong khi chỉ có 9% nhịp đưa thuốc không phù hợp Trong số 9 loại thuốc, ampicilin, ampicilin/sulbactam và cefazolin là những loại không tuân thủ khuyến cáo Ngược lại, 6 loại thuốc bao gồm cefuroxim, cefoperazon/sulbactam, ceftazidim, ceftriaxon, azithromycin và amikacin đều có nhịp đưa thuốc phù hợp Đa số bệnh nhân được chỉ định nhịp đưa thuốc theo giờ hành chính, trong đó ceftriaxon có tỷ lệ tuân thủ 100% do chỉ cần đưa thuốc 1 lần/ngày.

3.3.5 Phân tích tính hợp lý đường dùng thuốc

Kết quả khảo sát đường dùng kháng sinh tại bệnh viện được trình bày tại bảng 3.20 như sau:

Bảng 3.20 Phân tích đường dùng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu

Mức độ bệnh Đường dùng Nội dung

Khuyến cáo Thực tế Đánh giá n %

Viêm phổi Uống Tiêm Không phù hợp 167 97,1

Viêm phổi nặng Tiêm Tiêm Phù hợp 29 100

Hầu hết bệnh nhân viêm phổi được điều trị bằng kháng sinh tiêm, trong khi hướng dẫn khuyến cáo sử dụng thuốc đường uống Do đó, tỷ lệ tuân thủ hướng dẫn điều trị chỉ đạt 2,9%.

Với viêm phổi nặng tỷ lệ phù hợp với khuyến cáo (100%).

BÀN LUẬN