Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh ninh bình năm 2019

TỔNG QUAN

TỔNG QUAN VỀ BỆNH VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG

Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn phổi xảy ra ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống phế nang, tiểu phế quản tận và viêm tổ chức kẽ phổi Các tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc nấm, nhưng không bao gồm trực khuẩn lao.

1.1.2 Dịch tễ bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

VPMPCĐ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh và tử vong toàn cầu, đứng thứ tư sau bệnh tim mạch, bệnh tiêu hóa và ung thư Tại Việt Nam, VPMPCĐ là bệnh nhiễm khuẩn phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng, với tác nhân gây bệnh có thể là vi khuẩn, virus, ký sinh trùng hoặc nấm, ngoại trừ trực khuẩn lao.

Tỷ lệ mắc bệnh VPMPCĐ thay đổi theo độ tuổi, giới tính, chủng tộc và điều kiện kinh tế xã hội Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ và người cao tuổi, với tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở nam giới so với nữ giới Ngoài ra, bệnh cũng có xu hướng gia tăng vào mùa đông hơn là mùa hè.

Có khoảng 100 chủng vi sinh vật khác nhau có thể gây viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ), bao gồm vi khuẩn, nấm và vi rút; tuy nhiên, trong thực tế lâm sàng, chỉ một số chủng nhất định được ghi nhận Tỷ lệ xác định nguyên nhân gây bệnh trong viêm phổi mắc phải tại cộng đồng chiếm từ 30-50% tổng số trường hợp, với khả năng do một hoặc nhiều tác nhân gây ra Nghiên cứu của Almatar và cộng sự cho thấy viêm phổi do nhiều tác nhân chiếm 11%.

Vi khuẩn là nguyên nhân chính gây viêm phổi mắc phải ở cộng đồng, với Streptococcus pneumoniae chiếm khoảng 50% các ca lâm sàng trên toàn thế giới Ngoài ra, viêm phổi cũng có thể do các vi khuẩn ít phổ biến hơn như Haemophilus influenzae và Staphylococcus gây ra, tùy thuộc vào từng vùng địa lý.

4 aureus, Moraxella catarrhalis, Legionella pneu-mophila Enterobacter sp, Serratia sp, S maltophilia, B cepacia… [6], [26]

- Virus : Là nguyên nhân của VPMPCĐ trong 11,9% các trường hợp ở người

Gồm: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial virus, Adenovirus,

Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome (SARS), Coronavirus khác Human coronavirus, HCoV-229E, HCoV-OC43, Hantavirus, Avian influenza,

- Nấm : Cryptococcus spp., Histoplasma sulatum, Coccidioides spp.,

Aspergilus spp và Pneumocystis jirovecii là những tác nhân gây bệnh quan trọng Để hỗ trợ cán bộ y tế trong việc chẩn đoán và điều trị hiệu quả, Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ và Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA) năm 2007 cùng với Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ năm 2020 đã tổng hợp danh sách các tác nhân gây bệnh dựa trên phân loại bệnh nhân.

Bảng 1 1 Tác nhân gây bệnh VPMPCĐ phổ biến nhất theo phân loại bệnh nhân

STT Phân loại bệnh nhân Tác nhân

1 Bệnh nhân ngoại trú (VPMPCĐ mức độ nhẹ)

Các virus gây bệnh đường hô hấp

Bệnh nhân nội trú không cần điều trị tích cực (VPMPCĐ mức độ trung bình)

S pneumonia, M pneumoniae H influenza, C pneumoniae, Legionela sp

Các virus gây bệnh đường hô hấp

3 Bệnh nhân điều trị tích cực

S pneumonia, S aureus, H influenza, trực khuẩn Gram âm Legionela sp

1.1.4 Tổng hợp các yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ chính gây ra viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) bao gồm tuổi tác, thói quen hút thuốc lá, nghiện rượu, và các bệnh lý đi kèm như bệnh phổi mạn tính, bao gồm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và xơ phổi.

5 phổi, tiền sử viêm phổi) và một số bệnh lý khác (suy tim, đái tháo đường, bệnh gạn thận) [11], [32], [25]

Bệnh phổi mạn tính làm tăng gấp 2-3 lần nguy cơ mắc viêm phổi cộng đồng ở cả người cao tuổi và dân cư nói chung Nghiên cứu cho thấy bệnh phổi mãn tính không chỉ gia tăng nguy cơ viêm phổi ngoại trú mà còn làm tăng nguy cơ viêm phổi cần nhập viện.

Tỷ lệ mắc viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) tăng cao ở những bệnh nhân trên 65 tuổi Theo báo cáo của Hiệp hội lồng ngực Anh, tỷ lệ mắc bệnh này ở bệnh nhân trên 85 tuổi là 2% mỗi năm, cho thấy tuổi tác là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với VPMPCĐ.

Tuổi tác 75 trở lên có mối liên quan đến bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ), mặc dù mối quan hệ này chưa được làm rõ Tăng tuổi có thể dẫn đến tỷ lệ bệnh cùng mắc gia tăng, như bệnh phổi mãn tính, làm giảm khả năng thanh thải niêm mạc và tăng nguy cơ hít phải vi sinh vật Lão hóa cũng làm tăng sự biểu hiện của protein bề mặt tế bào niêm mạc, giúp vi khuẩn bám vào và né tránh các cơ chế thanh thải tự nhiên Hơn nữa, tuổi tác ảnh hưởng trực tiếp đến hệ miễn dịch, làm suy yếu khả năng miễn dịch của phổi.

Hút thuốc, bao gồm cả hút thuốc chủ động và bị động, là một trong những nguyên nhân chính gây ra viêm phổi cộng đồng Nghiên cứu cho thấy rằng việc hút thuốc có thể làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi cộng đồng từ 50% đến 400%.

Việc tránh sử dụng thuốc lá có thể giảm từ 15% đến 30% số ca mắc viêm phổi do phế cầu Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi xâm lấn do phế cầu từ 2 đến 4 lần, đồng thời là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất đối với bệnh nhân không suy giảm miễn dịch và không phải người cao tuổi Một nghiên cứu đã chỉ ra mối liên hệ giữa hút thuốc và nguy cơ tử vong.

Một nghiên cứu trong 30 ngày đã chỉ ra rằng bệnh nhân sử dụng thuốc lá có tỷ lệ mắc VPMPCĐ nặng hơn và phải nhập viện ở độ tuổi trẻ hơn so với những người không hút thuốc Ngoài ra, nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày ở nhóm bệnh nhân này cũng cao hơn.

- Các bệnh mắc kèm khác:

+ Bệnh suy giảm miễn dịch

+ Tiền sử mắc bệnh viêm phổi

+ Chứng khó nuốt ở người già

Ngoài ra còn có các yếu tố nguy cơ của VPMPCĐ khác như:

- Tình trạng của bệnh nhân

+ Sức khỏe răng miệng kém, vệ sinh răng miệng kém

+ Di truyền/ thiếu hụt kháng thể

+ Tình trạng kinh tế xã hội

+ Tiếp xúc gần gũi thường xuyên với trẻ em bị nhiễm khuẩn đường hô hấp + Phơi nhiễm với ô nhiễm không khí

1.1.5 Chẩn đoán bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng

Chẩn đoán viêm phổi cộng đồng chủ yếu dựa vào dấu hiệu lâm sàng kết hợp X- quang và một số xét nghiệm khác nếu có điều kiện [11] a Lâm sàng

+ Xuất hiện cấp tính trong vài ngày

+ Triệu chứng điển hình: sốt cao, rét run, ho khạc đờm mủ, đau ngực kiểu màng phổi (nếu có tổn thương màng phổi)

Hội chứng nhiễm trùng ở bệnh nhân cao tuổi và những người suy giảm miễn dịch có thể biểu hiện qua các triệu chứng như sốt, môi khô và lưỡi bẩn Đặc biệt, các dấu hiệu ban đầu của viêm phổi ở nhóm đối tượng này thường không rõ ràng và không rầm rộ.

+ Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm), có thể có nghe thấy ran nổ nếu tổn thương nhiều ở phổi

Viêm phổi do vi khuẩn điển hình thường gây sốt cao trên 39°C và rét run, kèm theo ho khan ban đầu sau đó chuyển sang ho khạc đờm mủ, có thể có đờm màu rỉ sắt và đau ngực tại vùng tổn thương Tuy nhiên, triệu chứng có thể khác ở người lớn tuổi.

7 không có sốt; bệnh nhân có thể có biểu hiện tím tái, khó thở, nhịp thở nhanh >30 lần/phút

TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG

Một trong những vấn đề quan trọng trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là lựa chọn phác đồ kinh nghiệm cho bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về lợi ích giữa việc chờ kết quả vi sinh trước khi điều trị và việc sử dụng phác đồ kinh nghiệm ngay khi nhập viện Các hướng dẫn điều trị tại Việt Nam và trên thế giới khuyến cáo nên áp dụng phác đồ kinh nghiệm trong khi thực hiện xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ Khi có kết quả nuôi cấy, bác sĩ sẽ lựa chọn kháng sinh phù hợp với nguyên nhân gây bệnh.

[7], [11], [22], [31] Phác đồ kinh nghiệm được cho là hợp lý khi bao phủ được các tác nhân gây bệnh phổ biến của bệnh lý VPMPCĐ

Mô hình vi khuẩn gây bệnh có sự khác biệt giữa các quốc gia và khu vực, do đó, phác đồ điều trị kinh nghiệm cũng khác nhau Ngoài ra, việc lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm còn phụ thuộc vào yếu tố nguy cơ và đặc điểm của bệnh nhân.

Trong phần này, chúng tôi sẽ tổng hợp khuyến cáo từ bốn tài liệu quan trọng: phác đồ điều trị theo “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” của Bộ Y tế năm 2015, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Viêm phổi mắc phải cộng đồng năm 2020, Hướng dẫn điều trị của Hội Lồng Ngực Anh (BTS) năm 2009, và hướng dẫn của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Mỹ cùng Hội Lồng ngực Mỹ (IDSA/ATS) năm 2019.

Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ ở người lớn của Bộ Y tế năm

2020, nguyên tắc điều trị như sau [11]:

Việc điều trị kháng sinh cần được thực hiện sớm trong vòng 4 giờ đầu sau khi nhập viện, dựa trên kinh nghiệm lâm sàng Khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ, cần điều chỉnh liệu pháp kháng sinh theo kết quả này và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân Nên tránh sử dụng kháng sinh phổ rộng nếu không thật sự cần thiết.

- Sử dụng kháng sinh theo dược động học và dược lực học, hiệu chỉnh liều theo mức lọc cầu thận

- Lấy bệnh phẩm (nhuộm Gram và cấy đờm, cấy máu) trước khi điều trị kháng sinh ở bệnh nhân nhập viện

- Nên chọn thuốc diệt khuẩn, đặc biệt đối với bệnh nhân có bệnh lý nền nặng và/hoặc suy giảm miễn dịch

Bệnh nhân nhập viện cần bắt đầu điều trị bằng kháng sinh đường truyền tĩnh mạch với liều lượng đầy đủ Sau vài ngày, nếu có sự cải thiện lâm sàng, có thể chuyển sang sử dụng kháng sinh dạng uống.

Thời gian điều trị bệnh thường phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng và kết quả X-quang, thường kéo dài từ 3 đến 5 ngày sau khi bệnh nhân hết sốt đối với vi khuẩn S pneumoniae Thời gian điều trị bằng kháng sinh trung bình khoảng 7 ngày.

Thời gian điều trị VPMPCĐ không biến chứng là 10 ngày Đối với các trường hợp do Legionella hoặc Chlamydia, thời gian tối thiểu cần kéo dài từ 2 đến 3 tuần Đối với bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hoặc điều trị lâu dài bằng corticoid, thời gian điều trị cần kéo dài hơn 14 ngày.

- Đánh giá điều trị sau 48-72h, nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu hơn cần thay đổi phác đồ

- Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 giờ và bệnh nhân uống được

- Xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình

Viêm phổi do vi khuẩn cần điều trị bằng kháng sinh, trong khi viêm phổi do virus không có tác dụng của kháng sinh Tuy nhiên, việc phân biệt giữa viêm phổi do vi khuẩn và virus, hoặc sự kết hợp giữa hai loại này, thường gặp khó khăn ngay cả khi dựa vào lâm sàng, X-quang hoặc các xét nghiệm khác.

Việc cấy vi khuẩn âm tính không đảm bảo loại trừ viêm phổi do vi khuẩn, do đó, kháng sinh nên được sử dụng để điều trị tất cả các trường hợp viêm phổi.

1.2.2 Lựa chọn kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ

Lựa chọn kháng sinh hợp lý là yếu tố quyết định hiệu quả điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn, đặc biệt trong điều trị VPMPCĐ, giúp giảm tỷ lệ kháng kháng sinh Tuy nhiên, việc xác định chính xác căn nguyên gây bệnh và mức độ nhạy cảm của vi khuẩn với kháng sinh gặp nhiều khó khăn Do đó, điều trị VPMPCĐ thường dựa vào kinh nghiệm của bác sĩ và cần được bắt đầu sớm sau khi có chẩn đoán Ngoài ra, đặc điểm dịch tễ kháng thuốc tại từng địa phương cũng cần được tham khảo để xây dựng phác đồ điều trị hiệu quả.

Các nguyên tắc điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm:

- Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm khi chưa có bằng chứng về vi khuẩn học

Khi lựa chọn kháng sinh, cần ưu tiên loại có phổ hẹp nhất, phù hợp với các tác nhân gây bệnh phổ biến hoặc các vi khuẩn nguy hiểm có thể xuất hiện trong từng loại nhiễm khuẩn.

- Kháng sinh phải có khả năng đến được vị trí nhiễm khuẩn với nồng độ hiệu quả nhưng không gây độc

- Nên áp dụng mọi biện pháp có thể phát hiện nhanh vi khuẩn để có được cơ sở đúng đắn trong lựa chọn kháng sinh ngay từ đầu

- Nếu không có bằng chứng về vi khuẩn sau 48 giờ điều trị, cần đánh giá lại lâm sàng trước khi quyết định tiếp tục sử dụng kháng sinh

- Cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ và độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương để lựa chọn được kháng sinh phù hợp

Sau đây là một số lựa chọn kháng sinh dựa theo mức độ nặng của bệnh:

1.2.2.1 Viêm phổi nhẹ: CURB65 = 0-1 điểm, CRB65 = 0 điểm Đích vi khuẩn của phác đồ kháng sinh kinh nghiệm trên bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ là S pneumoniae

Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh BYT năm 2015, sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ nhẹ như sau:

- Ở người bệnh khỏe mạnh không điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây: + Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm tĩnh mạch

3 lần/ngày, nếu người bệnh không uống được

+ Hoặc macrolid: erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày

+ Hoặc doxycylin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày

Bệnh nhân mắc các bệnh lý phối hợp như suy tim, suy hô hấp, suy thận, suy gan, tiểu đường, bệnh ác tính, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, hoặc những người đang sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và đã có điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây cần được chú ý đặc biệt.

+Fluoroquinolon (moxifloxacin (400mg/ngày), gemifloxacin (500 - 700mg/ngày), hoặc levofloxacin (500-750mg/ngày)

Có thể kết hợp một loại Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu như amoxicilin liều cao (1g x 3 lần/ngày), amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), cefpodoxim (200mg 2 lần/ngày) hoặc cefuroxim (500mg x 2 lần/ngày) với một macrolid như azithromycin (500mg/ngày trong ngày đầu, sau đó 250mg/ngày trong 4 ngày) hoặc clarithromycin (500mg 2 lần/ngày) Doxycyclin cũng có thể được sử dụng thay thế cho macrolid.

- Ở khu vực có tỉ lệ cao phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16 mg/mL) người bệnh không có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên

- Đảm bảo cân bằng nước - điện giải và thăng bằng kiềm - toan

Các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo sử dụng kháng sinh đường uống và thực hiện điều trị ngoại trú Tuy nhiên, theo hướng dẫn của BTS 2009, quyết định về việc điều trị tại nhà sẽ phụ thuộc vào năng lực của bệnh viện, bác sĩ, cũng như khả năng tự chăm sóc của bệnh nhân.

1.2.2.2 Viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm, CRB65 = 1-2 điểm

Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình được nhập viện tuy nhiên không cần phải nhập khoa ICU

Những tác nhân thường gặp: S pneumoniae, H influenzae, M pneumiae, C pneumoniae, nhiễm trùng kết hợp, Gram âm đường ruột, vi khuẩn yếm khí do hít,

Virus Legionella có thể gây ra nhiều vấn đề sức khỏe nghiêm trọng Các hướng dẫn điều trị đều khuyến cáo sử dụng phác đồ kháng sinh beta-lactam kết hợp với macrolid hoặc sử dụng quinolon hô hấp đơn độc Việc lựa chọn phác đồ điều trị nên dựa vào tình trạng của bệnh nhân, với tùy chọn sử dụng kháng sinh qua đường uống hoặc tiêm.

+ Amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày phối hợp với clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày

TỔNG QUAN VỀ CÁC NGHIÊN CỨU VỀ LỰA CHỌN KHÁNG SINH

Trước tình hình đề kháng kháng sinh trở thành mối đe dọa toàn cầu, việc hạn chế sự phát sinh vi khuẩn kháng kháng sinh là trách nhiệm chung của ngành Y tế và cộng đồng Để bảo vệ nhóm thuốc này, giải pháp hiệu quả nhất là sử dụng kháng sinh một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn, đặc biệt là viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ ở cả Việt Nam và trên thế giới.

1.3.1 Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ trên thế giới

Nghiên cứu của Adler và cộng sự tại Australia cho thấy rằng việc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) tại các bệnh viện không tuân thủ hướng dẫn điều trị quốc gia Đặc biệt, hơn 50% bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh phổ rộng, chủ yếu là kháng sinh nhóm C3G, có thể là đơn độc hoặc phối hợp với các loại kháng sinh khác.

Một nghiên cứu lớn tại Venezuela trên 8 bệnh viện với 454 bệnh nhân cho thấy 55% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh khởi đầu theo kinh nghiệm phù hợp với hướng dẫn điều trị quốc gia Các kháng sinh phổ biến bao gồm ampicillin/sulbactam, cefotaxim, ceftriaxon và levofloxacin Đặc biệt, 96% bệnh nhân đã nhận kháng sinh trong 8 giờ đầu tiên nhập viện, trong khi 57% bệnh nhân ngừng sử dụng kháng sinh sau 7 ngày điều trị Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân điều trị nội trú viêm phổi cộng đồng là 8.7%.

Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm tại 13 bệnh viện ở Tây Ban Nha từ tháng 11/2015 đến tháng 11/2017 đã thu thập thông tin từ 3844 bệnh án để đánh giá mức độ tuân thủ với ba loại chăm sóc ban đầu Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ phác đồ kinh nghiệm theo hướng dẫn điều trị lên tới 72,6%, 90,2% bệnh nhân được đánh giá PaO2, và 73,4% bệnh nhân nhận được một liều kháng sinh trong vòng 6 giờ nhập viện Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc tuân thủ hướng dẫn điều trị có ảnh hưởng tích cực đến cải thiện lâm sàng của bệnh nhân, với việc kết hợp nhiều loại chăm sóc ban đầu giúp cải thiện tình trạng và giảm tỷ lệ tử vong.

1.3.2 Các nghiên cứu trong nước

Hiện nay, nhiều nghiên cứu về điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) ở người lớn đã được công bố tại Việt Nam Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu này chỉ mang tính chất đơn lẻ và chủ yếu tập trung vào việc mô tả thực trạng của bệnh.

Nghiên cứu đa trung tâm năm 2012 của nhóm Đại học Dược Hà Nội tại 10 bệnh viện trên toàn quốc đã chỉ ra thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị VPCĐ tại Việt Nam Trong số 649 bệnh nhân được khảo sát, 42,5% sử dụng kháng sinh đơn trị liệu và 57,5% sử dụng phối hợp kháng sinh Nhóm kháng sinh phổ biến nhất là cephalosporin thế hệ 3, tiếp theo là penicilin và quinolon Phác đồ phối hợp thường gặp là cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với một quinolon, trong khi tỷ lệ phù hợp theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế chỉ đạt 4,3%.

Nghiên cứu hồi cứu mô tả của Nguyễn Thoại Bảo Anh và cộng sự tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang đã đánh giá mức độ tuân thủ hướng dẫn điều trị, với đối tượng bệnh nhân có độ tuổi trung bình cao, trong đó 80,1% bệnh nhân ≥65 tuổi Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh mắc kèm cao (96,0%) và khả năng tự chăm sóc phụ thuộc vào con cháu Tỷ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp theo hướng dẫn chỉ đạt 4,7% Ba lý do chính cho việc điều trị không phù hợp với phác đồ khuyến cáo là do số lượng kháng sinh ít hơn (51,8%), loại kháng sinh không tương ứng với mức độ nặng của bệnh nhân (34,0%), và một lượng thuốc đáng kể được kê đơn không có trong khuyến cáo.

Nghiên cứu của Hoàng Thanh Quỳnh và cộng sự tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Bãi Cháy đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu mô tả với 222 bệnh án, trong đó độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 65,8 tuổi Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ theo hướng dẫn điều trị (HDĐT) chỉ đạt 3,2%, thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thoại Bảo Anh tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang.

Nghiên cứu của Hoàng Thị Duyên tại Khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa Phố Nối chỉ ra rằng có 20 loại kháng sinh được chỉ định 274 lượt, chủ yếu thuộc ba nhóm: betalactam (79,7%), fluoroquinolon (14,2%), và aminoglycosid (5,1%) Phác đồ kháng sinh đơn độc chiếm 88,5%, với ceftizoxim (63/162 lượt) và ceftazidim (29/162 lượt) là những kháng sinh được chỉ định nhiều nhất Tỷ lệ phác đồ kháng sinh khởi đầu phù hợp với hướng dẫn của Bộ Y tế chỉ đạt 6,6% Trong nghiên cứu hồi cứu của Nguyễn Anh Dũng tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Đa khoa Quảng Ninh với 207 bệnh án, C3G là kháng sinh được sử dụng nhiều nhất trong phác đồ đơn độc (54,3%) và các phác đồ phối hợp (81,8% ở phác đồ 2 kháng sinh và 66,7% ở phác đồ 3 kháng sinh) Trong phác đồ phối hợp 2 kháng sinh, C3G thường được kết hợp với fluoroquinolon Tuy nhiên, tỷ lệ phác đồ kháng sinh khởi đầu phù hợp chỉ chiếm 3,2%, với sự khác biệt rõ rệt giữa các mức độ nặng của bệnh.

Nghiên cứu của tác giả Đỗ Trung Nghĩa tại Bệnh viện A Thái Nguyên năm

Năm 2017, có 7 loại kháng sinh được sử dụng, trong đó C3G chiếm tỷ lệ cao nhất với 36,1% Kháng sinh được chỉ định nhiều nhất là ceftazidim với 60 lượt chỉ định, tương đương 18,5% Hầu hết bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh đơn độc (61,3%), và chỉ có 25,8% phác đồ phù hợp với hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế ban hành năm 2015.

Các nghiên cứu cho thấy sự tương đồng về tỷ lệ kháng sinh betalactam chiếm ưu thế trong điều trị VPMPCĐ, tuy nhiên tỷ lệ phác đồ kháng sinh phù hợp với khuyến cáo vẫn rất thấp Điều này cho thấy có một khoảng cách lớn giữa hướng dẫn điều trị và thực tế lâm sàng.

MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH VÀ KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NINH BÌNH

1.4.1 Vài nét về Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình là cơ sở y tế hạng I thuộc Sở Y tế, với khả năng tự chủ 1.200 giường bệnh và 45 khoa, phòng hoạt động tương đương.

20 có 952 viên chức lao động bao gồm: 249 bác sỹ, 57 dược sỹ, 475 điều dưỡng, kỹ thuật viên, y hộ sinh và 171 cán bộ khác

Bệnh viện thực hiện 07 chức năng nhiệm vụ quan trọng theo quy định của Bộ Y tế, bao gồm khám và chữa bệnh, đào tạo cán bộ y tế, nghiên cứu khoa học và y học, chỉ đạo tuyến về chuyên môn kỹ thuật, hợp tác quốc tế, và quản lý kinh tế.

Bệnh viện được hưởng lợi từ sự quan tâm chỉ đạo của tỉnh ủy, UBND, HĐND tỉnh cùng các sở ban ngành, tạo điều kiện cho việc xây dựng cơ sở vật chất khang trang, hiện đại với trang thiết bị tiên tiến Đội ngũ cán bộ, viên chức tại bệnh viện được đào tạo bài bản, có tinh thần nhiệt huyết với nghề và luôn đoàn kết, nỗ lực hoàn thành mọi mục tiêu đề ra.

Bộ Y tế đã chú trọng đến việc phát triển các bệnh viện vệ tinh, trong đó có các bệnh viện trung ương được chọn như Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Viện K và Viện Tim mạch Quốc gia Đây là cơ hội lớn để nâng cao chuyên môn cho các bệnh viện này.

Mặc dù nhân lực đã được bổ sung về số lượng, nhưng vẫn thiếu hụt cán bộ có kinh nghiệm và trình độ chuyên môn cao, đặc biệt là bác sĩ Điều này dẫn đến việc triển khai các kỹ thuật mới gặp nhiều hạn chế.

1.4.2 Đặc điểm khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình

Khoa Nội Tổng hợp là khoa có số lượng bệnh nhân nội trú cao nhất trong hệ thống nội, với khoảng 150-200 bệnh nhân Khoa có 160 giường bệnh được giao tự chủ và 192 giường thực kê, phục vụ bởi 39 cán bộ viên chức, bao gồm 16 bác sỹ và 22 điều dưỡng.

Tại khoa Nội Tổng hợp, cơ cấu bệnh tật chủ yếu bao gồm các bệnh hô hấp, tiêu hóa và bệnh về máu Trong đó, bệnh hô hấp chiếm tỷ lệ lớn và có xu hướng gia tăng qua từng năm Dưới đây là số liệu cụ thể theo từng năm.

- Năm 2017: 1877 bệnh nhân hô hấp/ 6658 bệnh nhân

- Năm 2018: 1965 bệnh nhân hô hấp/ 7469 bệnh nhân

- Năm 2019: 2224 bệnh nhân hô hấp/ 7433 bệnh nhân

Bệnh nhân tại Bệnh viện đa khoa tỉnh thường gặp các bệnh nặng và phải điều trị lâu dài, dẫn đến nguy cơ kháng kháng sinh cao Đến nay, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện tại khoa Nội Tổng hợp về việc sử dụng kháng sinh trong điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Bệnh án nội trú của bệnh nhân điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình được thu thập từ ngày 01/01/2019 đến 31/12/2019, trong đó có sử dụng kháng sinh và đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn cũng như tiêu chuẩn loại trừ.

- Danh mục thuốc kháng sinh đã sử dụng trong điều trị viêm phổi tại khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2019

- Được chẩn đoán viêm phổi (mã bệnh án ra viện từ J12 đến J18 theo mã phân loại quốc tế về bệnh tật ICD-10) trong vòng 48 giờ từ khi vào viện

- Được kê đơn điều trị bằng ít nhất 1 loại kháng sinh trong thời gian nằm viện

- Nằm viện ít nhất 72h (03 ngày)

- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên

- Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm phổi mắc phải tại bệnh viện

- Bệnh nhân xin về hoặc chuyển tuyến

- Bệnh nhân chuyển khoa khác điều trị tiếp hoặc bệnh nhân chuyển từ khoa khác không phải khoa Cấp cứu

- Bệnh nhân có ít nhất 1 trong các bệnh lý:

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang, dựa trên việc hồi cứu bệnh án Dữ liệu về thông tin bệnh nhân và kháng sinh sử dụng được thu thập từ phần mềm kê đơn điện tử và bệnh án giấy tại Phòng Kế hoạch tổng hợp.

23 thập bằng mẫu thu thập thông tin bệnh án chi tiết (Phụ lục 1) rồi được nhập vào máy vi tính và tiến hành xử lý thống kê

2.2.2 Cỡ mẫu và cách thức chọn mẫu

Mẫu nghiên cứu gồm khoảng 100-200 bệnh án nội trú của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình, được thu thập từ ngày 01/01/2019 đến 31/12/2019 Tất cả bệnh án này đều sử dụng kháng sinh và đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn cũng như tiêu chuẩn loại trừ đã được xác định.

Bước đầu tiên là lập danh sách các bệnh án có ngày nhập viện từ 01/01/2019 đến 31/12/2019, trong đó bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm phổi (mã ICD J12 đến J18), có chỉ định kháng sinh và điều trị nội trú từ 03 ngày trở lên Qua phần mềm quản lý viện phí của bệnh viện, đã thu thập được tổng cộng 1394 bệnh án.

Bước 2: Sắp xếp các bệnh án theo thứ tự tăng dần của số hồ sơ Cứ 6 hồ sơ chọn

1 hồ sơ thu được 232 bệnh án

Bước 3: Loại bỏ các bệnh án không phù hợp với tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu thu được 163 bệnh án

Sau khi lựa chọn các bệnh án phù hợp, quá trình thu thập số liệu được thực hiện bằng cách điền thông tin vào mẫu thu thập số liệu (Phụ lục 1) Việc này diễn ra tại phòng Kế hoạch tổng hợp của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình.

CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU

2.3.1 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình

- Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân

+ Đặc điểm chung: tuổi, giới tính

Hình 2 1 Sơ đồ lựa chọn bệnh án đưa vào nghiên cứu

+ Mức độ nặng của bệnh nhân

+ Đặc điểm chức năng thận ban đầu

+ Số bệnh nhân được chỉ định lấy bệnh phẩm nuôi cấy định danh và thử nghiệm kháng sinh đồ

+ Số lượng các mẫu bệnh phẩm được mang nuôi cấy

+ Số lượng và tỷ lệ các loại vi khuẩn nghiên cứu phân lập được

+ Mức độ nhạy cảm của vi khuẩn

- Đặc điểm chung về sử dụng kháng sinh

+ Danh mục và tỷ lệ các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu

+ Số loại kháng sinh được sử dụng cho một bệnh nhân

+ Số lượng và tỷ lệ của từng loại kháng sinh và đường dùng tương ứng

- Đặc điểm về lựa chọn kháng sinh cho phác đồ khởi đầu

+ Loại phác đồ kháng sinh ban đầu: Đơn độc hay phối hợp

+ Lựa chọn loại kháng sinh trong phác đồ

+ Tỷ lệ của các phác đồ khởi đầu đơn độc và phân bố theo mức độ nặng

+ Tỷ lệ các phác đồ khởi đầu phối hợp 2 kháng sinh, 3 kháng sinh và phân bố theo mức độ nặng của bệnh

- Đặc điểm thay đổi phác đồ kháng sinh khởi đầu

+ Tỷ lệ bệnh nhân được thay đổi phác đồ

+ Tỷ lệ của các kiểu thay đổi: Thay kháng sinh, thêm-bớt kháng sinh

+ Căn cứ thay đổi: Theo kinh nghiệm hay theo kết quả NCVK và KSĐ

2.3.2 Phân tích tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình

- Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm trong phác đồ khởi đầu so với Hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2015: Phù hợp hay không phù hợp

- Đánh giá sự lựa chọn kháng sinh sau khi biết căn nguyên gây bệnh: Phù hợp hay không phù hợp

- Đánh giá liều dùng, nhịp đưa thuốc (Phụ lục 3).

MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU

2.4.1 Phân loại mức độ nặng của bệnh nhân: Theo thang điểm CURB65

Mức độ nặng của VPMPCĐ trên mỗi bệnh nhân được xác định theo thang điểm CURB65 như bảng sau [26]:

Bảng 2 1 Phân loại mức độ nặng của VPMPCĐ theo CURB65 [11], [26]

Mức độ nặng của VPMPCĐ Điểm CURB65

VPMPCĐ mức độ nhẹ 0 - 1 điểm

VPMPCĐ mức độ trung bình 2 điểm

VPMPCĐ mức độ nặng 3 - 5 điểm

Để đánh giá mức độ nặng của bệnh, Bộ Y tế đã áp dụng phương pháp xác định điểm CURB65 Tuy nhiên, hiện tại không đủ thông tin để xác định mức độ nặng một cách chính xác.

R Tần số thở ≥ 30 lần/phút

Huyết áp tâm thu: