BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ HOÀNG GIANG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VÀ VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG TRỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI, NĂM 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI LÊ HOÀNG GIANG PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN VÀ VIÊM PHỔI THỞ MÁY TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC – CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG TRỊ LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ: 8720205 Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương HÀ NỘI, NĂM 2021 LỜI CẢM ƠN Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin chân thành cảm ơn tới PGS.TS Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, người thầy tận tình hướng dẫn, bảo, tạo điều kiện thuận lợi từ ngày đầu hồn thiện luận văn Tơi xin gởi lời cảm ơn đến ThS.Nguyễn Thị Thu Thủy – giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội dẫn giúp đỡ em quá trình thực đề tài Tôi xin gởi lời cảm ơn sâu đến lãnh đạo Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa xét nghiệm, các dược sỹ, bác sỹ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị tạo điều kiện thuận lợi cho triển khai nghiên cứu tại bệnh viện giúp đỡ quá trình thu thập số liệu Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu tồn thể các thầy trường Đại học Dược Hà Nội giảng dạy, bảo tạo điều kiện cho suốt quá trình học tập nghiên cứu Sau lời cảm ơn tới gia đình bạn bè ln bên cạnh tơi, khuyến khích, đợng viên tơi, chỡ dựa vững cho suốt thời gian qua Tôi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 15 tháng năm 2021 Học viên Lê Hoàng Giang MỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương 1: 1.1 TỔNG QUAN .3 Tổng quan về viêm phổi bệnh viện 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Tác nhân gây bệnh 1.1.3 Tình hình dịch tễ 1.1.4 Chẩn đoán .7 1.1.5 Các yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng .8 1.1.6 Các yếu tố làm tăng mức độ nặng/nguy tử vong .8 1.2 Tổng quan về tình hình đề kháng kháng sinh 1.2.1 Cơ chế đề kháng kháng sinh 1.2.2 Tình hình đề kháng kháng sinh 10 1.3 Điều trị viêm phổi bệnh viện 12 1.3.1 Nguyên tắc điều trị viêm phổi bệnh viện 12 1.3.2 Lựa chọn kháng sinh ban đầu điều trị VPBV/VPTM .13 1.3.3 Điều trị theo nguyên gây bệnh .20 1.4 Vài nét về bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị 21 Chương 2: 2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 Đối tượng nghiên cứu .23 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu mục tiêu 23 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu cho mục tiêu 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 23 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 24 2.2.3 Phương pháp nghiên cứu mục tiêu 26 2.3 Quy ước nghiên cứu .27 2.4 Phương pháp xử lý số liệu 30 Chương 3: 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31 Mô tả đặc điểm bệnh nhân viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy mẫu nghiên cứu 31 3.1.1 Đặc điểm chung 31 3.1.2 Đặc điểm chức thận của bệnh nhân 32 3.1.3 Đặc điểm VPBV/VPTM 32 3.1.4 Đặc điểm vi sinh 33 3.1.5 Đặc điểm yếu tố nguy .36 3.1.6 Hiệu điều trị 38 3.2 Đánh giá sự phù hợp sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy với khuyến cáo của Hội hô hấp – hội hồi sức cấp cứu và chống độc việt nam 2017 39 3.2.1 Đánh giá tính phù hợp lựa chọn kháng sinh điều trị VPBV/VPTM nhóm bệnh nhân được định kháng sinh kinh nghiệm 40 3.2.2 Đánh giá tính phù hợp lựa chọn kháng sinh điều trị VPBV/VPTM nhóm bệnh nhân được định kháng sinh theo đích vi khuẩn 46 3.2.3 Đánh giá tính phù hợp liều dùng cách dùng .48 3.3 Khảo sát quan điểm của bác sỹ về việc áp dụng hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy 50 3.3.1 Đặc điểm của các bác sĩ tham gia vấn sâu 50 3.3.2 Các rào cản dẫn tới sự khác biệt khuyến cáo thực hành từ góc nhìn của bác sĩ 51 3.3.3 Các giải pháp 58 Chương 4: 4.1 BÀN LUẬN 61 Bàn luận về đặc điểm của bệnh nhân mẫu nghiên cứu 61 4.1.1 Đặc điểm chung 61 4.1.2 Đặc điểm vi sinh 62 4.1.3 Đặc điểm yếu tố nguy .64 4.2 Bàn luận về việc sử dụng kháng sinh điều trị viểm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy 65 4.2.1 Bàn luận việc lựa chọn kháng sinh nhóm điều trị theo kinh nghiệm 65 4.2.2 Bàn luận việc lựa chọn kháng sinh nhóm được định kháng sinh theo đích vi khuẩn phác đồ ban đầu 68 4.2.3 Bàn luận liều dùng cách dùng kháng sinh 69 4.2.4 Bàn luận hiệu điều trị 71 4.3 Khảo sát quan điểm của bác sỹ về việc áp dụng khuyến cáo điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi thở máy của Hội hô hấp – Hội hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam 2017 với thực tế lâm sàng 72 4.3.1 Các rào cản dẫn tới sự khác biệt khuyến cáo thực hành từ góc nhìn của bác sĩ 73 4.3.2 Các giải pháp, đề xuất hướng đến nâng cao sử dụng kháng sinh điều trị VPBV/VPTM tại bệnh viện .75 4.4 Một số ưu điểm và nhược điểm của nghiên cứu 76 4.4.1 Ưu điểm 76 4.4.2 Nhược điểm 77 KẾT LUẬN 78 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Chú thích C3G Cephalosporin hệ C4G Cephalosporin hệ CDC Trung tâm kiểm soát phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ CLSI Viện chuẩn thức lâm sàng xét nghiệm Hoa Kỳ ECDC Trung tâm kiểm soát dự phịng bệnh tật châu Âu ESBL Enzyme β-lactamase phổ rợng EUCAST Ủy ban thử nghiệm độ nhạy cảm châu Âu FDA Cục quản lý Thực phẩm Dược phẩm Hoa Kỳ HSTC-CĐ/ ICU Đơn vị Hời sức tích cực - chống độc IDSA/ATS Hội các bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ Hội lồng ngực Hoa Kỳ KSBĐ Kháng sinh ban đầu MDR Chủng đa kháng thuốc MIC Nồng độ ức chế tối thiểu MRSA Tụ cầu vàng kháng methicillin NKBV Nhiễm khuẩn bệnh viện PDR Chủng toàn kháng thuốc PĐBĐ Phác đồ ban đầu PĐTT Phác đồ thay PK/PD Dược động học/dược lực học VPBV Viêm phổi mắc phải bệnh viện VPTM Viêm phổi thở máy XDR Chủng kháng mở rộng DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tác nhân vi khuẩn gây VPBV VPTM tại Việt Nam Bảng 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VPBV/VPTM Bảng 1.3 Các yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng VPBV/VPTM Bảng 1.4 Phác đồ ban đầu điều trị VPBV theo khuyến cáo của Hội Hô hấp – Hội Hồi sức Việt Nam 15 Bảng 1.5 Phác đồ ban đầu điều trị VPTM theo khuyến cáo của Hội Hô hấp – Hội Hồi sức Việt Nam 17 Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31 Bảng 3.2 Đặc điểm chức thận của đối tượng nghiên cứu 32 Bảng 3.3 Bệnh lý nhiễm khuẩn mẫu nghiên cứu 33 Bảng 3.4 Đặc điểm vi sinh mẫu bệnh phẩm đờm dịch tiết hô hấp 33 Bảng 3.5 Tác nhân gây bệnh phân lập được bệnh nhân VPBV/VPTM 34 Bảng 3.6 Mức độ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn phân lập .35 Bảng 3.7 Yếu tố nguy các bệnh nhân VPBV/VPTM 36 Bảng 3.8 Phân tầng bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện viêm phổi thở máy theo mức độ nặng nguy nhiễm vi khuẩn đa kháng 37 Bảng 3.9 Đặc điểm hiệu điều trị tại các thời điểm đánh giá 38 Bảng 3.10 Số lượng nhóm kháng sinh phác đồ kinh nghiệm 40 Bảng 3.11 Số lượng tỷ lệ kháng sinh có phổ bao phủ trực khuẩn mủ xanh theo khuyến cáo .41 Bảng 3.12 Đặc điểm thay đổi phác đồ 42 Bảng 3.13 Đánh giá sự phù hợp của phác đồ kinh nghiệm so với khuyến cáo .43 Bảng 3.14 Lý không phù hợp phác đồ kinh nghiệm với khuyến cáo .43 Bảng 3.15 Đặc điểm của vi khuẩn bệnh nhân được định kháng sinh theo nguyên gây bệnh 44 Bảng 3.16 Đánh giá sự phù hợp phác đồ kinh nghiệm với kết KSĐ .45 Bảng 3.17 Đánh giá sự phù hợp phác đồ sau KSĐ với kết KSĐ 46 Bảng 3.18 Đặc điểm của vi khuẩn bệnh nhân được định kháng sinh theo đích vi khuẩn .47 Bảng 3.19 Đánh giá sự phù hợp phác đồ lựa chọn với kết kháng sinh đồ ở nhóm bệnh nhân được định kháng sinh theo đích vi khuẩn 47 Bảng 3.20 Liều dùng kháng sinh mẫu nghiên cứu .48 Bảng 3.21 Đánh giá sự phù hợp liều dùng kháng sinh điều trị với chức thận của bệnh nhân .49 Bảng 3.22 Đặc điểm của các bác sĩ tham gia vấn sâu 50 DANH MỤC HÌNH Hình 2.1 Cách phân tầng bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện giai đoạn điều trị theo kinh nghiệm 28 Hình 2.2 Cách phân tầng bệnh nhân mắc viêm phổi thở máy viện giai đoạn điều trị theo kinh nghiệm .29 Phụ lục PHÁC ĐỒ KHÁNG SINH KINH NGHIỆM THEO KHUYẾN CÁO CỦA HỘI HÔ HẤP – HỘI HỒI SỨC VIỆT NAM Nhóm bệnh nhân Kháng sinh chống TKMX Kháng sinh chống MRSA Nhóm 1: Hai các kháng sinh sau Có thể kết hợp với Bệnh nhân VPBV/VPTM (tránh dùng beta-lactam): các kháng sinh sau mức độ nặng có yếu Piperacilin/tazobactam Vancomycin tố nguy nhiễm vi Cefepim Teicoplanin khuẩn đa kháng Ceftazidim Linezolid Imipenem/cilastatin Meropenem Doripenem Aztreonam Levofloxacin Ciprofloxacin Amikacin Gentamicin Tobramycin Nhóm 2: Hai các kháng sinh sau Kết hợp với các Bệnh nhân VPBV/VPTM (tránh dùng beta-lactam): kháng sinh sau mức độ nặng, Piperacilin/tazobactam Vancomycin có nguy nhiễm Cefepim Teicoplanin MRSA Ceftazidim Linezolid Imipenem/cilastatin Meropenem Doripenem Aztreonam Levofloxacin Ciprofloxacin Amikacin Gentamicin Tobramycin Nhóm 3: Mợt các kháng sinh Bệnh nhân VPBV/VPTM sau: mức độ nặng Piperacilin/tazobactam không có yếu tố nguy Cefepim nhiễm vi khuẩn đa Ceftazidim kháng Imipenem/cilastatin Meropenem Doripenem Aztreonam Levofloxacin Ciprofloxacin Phụ lục QUY ƯỚC NGHIÊN CỨU VỀ LIỀU DÙNG STT Tên kháng sinh Liều dùng (chức thận bình thường) Hiệu chỉnh liều theo chức thận Clcr Liều dùng (ml/phút) Beta-lactam Piperacilin/tazobactam > 40 4,5 g mỗi giờ 4,5 g truyền tĩnh mạch mỗi giờ 20 - 40 4,5 g mỗi giờ < 20 4,5 g mỗi 12 giờ g truyền tĩnh mạch mỗi giờ > 50 - 90 10 - 50 < 10 2g mỗi -12 giờ 2g mỗi 12 - 24 giờ 2g mỗi 24 - 48 giờ > 50 - 90 250-500 mg mỗi giờ giờ 250 mg mỗi giờ 12 giờ 125-250 mg mỗi 12 giờ 1g mỗi giờ g mỗi 12 giờ 0,5 g mỗi 12 giờ 0,5 g mỗi 24 giờ Cephalosporin Ceftazidim Carbapenem Imipenem Meropenem 500 mg truyền tĩnh mạch mỗi giờ g truyền tĩnh mạch mỗi giờ 10 - 50 < 10 > 50 - 90 25 - 50 10 - 25 < 10 Aminoglycosid Amikacin > 80 60-80 40-60 15-20 mg/kg truyền tĩnh mạch 30-40 mỗi 24 giờ 20-30 10-20 0-10 > 50-90 Gentamicin 1,7 - mg/kg truyền tĩnh mạch 10 - 50 mỗi giờ < 10 15mg/kg/24h 12mg/kg/24h 7,5 mg/kg/24h 4mg/kg/24h 7,5mg/kg/48h 4mg/kg/48h 3mg/kg/72h 1,7 - mg/kg mỗi giờ 1,7 - mg/kg mỗi 12-24 giờ 1,7 - mg/kg mỗi 48 giờ Phụ lục HƯỚNG DẪN TIÊM TRUYỀN/KHÁNG SINH TT HOẠT CHẤT (BIỆT DƯỢCNỐNG ĐỘ) TIÊM TĨNH MẠCH DM TƯƠNG HỢP TIÊM BẮP CÁCH PHA TỐC ĐỘ TRUYỀN TĨNH MẠCH CÁCH PHA TỐC ĐỘ CHÚ Ý (Độ ổn định, lưu ý đặc biệt) BETA-LACTAM Hòa tan: 0,75g/24ml NCPT 15-30ph Pha lỗng: 50100ml DM Hịa tan: 1.5g/3.2 ml NCPT 15-30ph Pha loãng:50-100ml DM VISULIN 0,75g (Ampicillin 0,5g + Sulbactam 0,25g) NCPT NMSL RL D5% 0,75g/1,6ml NCPT Lidocaine 0,5%, 0,75g/2-4ml NCPT 2% 1015ph PENTACILLIN INJECTION 1,5g (Ampicillin 1g + Sulbactam 0,5) NCPT NMSL 1lọ/3,2ml NCPT Lidocaine 0,5%, 2% 1015ph BENZYL PENICILLIN 000.000 UI (Benzyl penicillin) NCPT NMSL D5% CLOXACILLIN 1g (Cloxacillin) NCPT NMSL D5% X 1g/9,6ml NCPT 24ph 1g/100ml NMSL, D5% SYNTARPEN 1g (Cloxacillin) NCPT, NMSL, G5% 1g/4ml NCPT 1g/20-40ml NCPT 34ph Hòa tan 500ml 30-40ph NMSL G5%  DD nên dùng sau pha 10ph Hòa tan:0,5g/5ml, 1g/10ml NCPT, NMSL Pha loãng: Với DM để đạt nồng độ 0,5-40mg/ml  DD phải dùng sau pha  Không pha thêm thuốc vào chung với DD OXACILLIN 0,5g, 1g (Oxacillin) NCPT NMSL D5% 1,6-2ml NCPT 0,5g/2,7-2,8ml NCPT 1g/5,7ml NCPT 1.5g/3.2ml NCPT Pha tối thiểu 10ml NMSL D5% 4-10ml NCPT 0,5g/5ml; 1g/10ml NCPT, NMSL  Tiêm bắp: dùng vòng 1h sau pha  Tiêm bắp: dùng vòng 1h sau pha 20-30ph  Phải thử dị ứng trước tiêm  DD vơ khuẩn ổn định tuần TL 30-40ph  DD nên dùng sau pha  Thuốc dùng lần, DD thuốc thừa phải loại bỏ TT HOẠT CHẤT (BIỆT DƯỢCNỐNG ĐỘ) DM TƯƠNG HỢP TIÊM TĨNH MẠCH TIÊM BẮP CÁCH PHA VITAZOVILIN (Piperacilin 2g + Tazobactam 0,25g) NCPT NMSL D5% MIDAMAN 1,5g/0,1g (Ticarcilin + Acid clavulanic) NCPT G5% TICARLINAT 1,6g (Ticarcilin + Acid clavulanic) NCPT G5% Không Không 10 TENAFATHIN 1g (Cephalothin) NCPT, NMSL, G5% 1g/4ml NCPT 1g/10ml NCPT 11 CEFAMANDOL 1g (Cefamandol) NCPT NMSL D5%,10% Không Không 1g/3ml NCPT, NMSL TỐC ĐỘ X 1lọ/10ml NCPT 1g/10ml NCPT,NMSL,D5% 34ph TRUYỀN TĨNH MẠCH CÁCH PHA TỐC ĐỘ Hịa tan: 10ml NCPT Pha lỗng:50ml NMSL D5% > 30ph Hịa tan: 1lọ/5mlDM Pha lỗng: 1lọ/50ml NCPT 100ml G5% 30-40ph (tránh truyền dài hơn) Hòa tan: 1lọ/5mlDM Pha loãng: 1lọ/50ml 30ph NCPT hoặc100mlG5% 35ph 35ph Tiêm truyền khơng liên tục: 2g/100ml NMSL, G5% Hịa tan: 1g/10ml NCPT Pha Loãng: 100ml NMSL, D5%,10% CHÚ Ý (Độ ổn định, lưu ý đặc biệt)  Thuốc dùng lần, DD thuốc thừa phải loại bỏ  DD sau pha bảo quản t0 phòng 24h TL không 48h  Không nên làm lạnh lại sau phục hồi  Khi chế phẩm hịa tan sinh nhiệt, DD hồn nguyên thường chuyển màu vàng nhạt, nên loại bỏ DD lại  Dùng sau pha  Phải thực thao tác vô trùng pha thuốc DD nên dùng sau pha  Chỉ dùng lần, DD thừa phải loại bỏ 30-50ph Truyền TM liên tục/ gián đoạn  DD phải dùng sau pha  DD sau pha khơng có tiểu phân  Thuốc dùng lần, DD thuốc thừa phải loại bỏ TT HOẠT CHẤT (BIỆT DƯỢCNỐNG ĐỘ) TIÊM TĨNH MẠCH DM TƯƠNG HỢP TIÊM BẮP 12 NEGACEF 1,5g (Cefuroxim) NCPT NMSL D5% 1,5g/6ml NCPT 13 TIAFO 1g (Cefotiam) NCPT NMSL D5% X 14 15 16 CEFOVIDI 1g (Cefotaxim) GOLDBETIN 500mg (Cefotaxim) BICEFZIDIM 1g (Ceftazidim) NCPT NMSL D5%,RL NCPT NMSL G5%,10% NCPT NMSL D5% 1g/3ml NCPT 500mg/2ml NCPT Lidocain HCl 0,5%-1% 1g/4ml NCPT CÁCH PHA TỐC ĐỘ TRUYỀN TĨNH MẠCH CÁCH PHA TỐC ĐỘ CHÚ Ý (Độ ổn định, lưu ý đặc biệt) 1,5g/15ml NCPT 35ph Hịa tan:1,5g/15ml NCPT Pha Lỗng: 100200ml NMSL,D5% 15-60ph  Khơng nên dùng natri carbonat để pha lỗng cefuroxim 1g/10ml NCPT 1g/5ml NMSL D5% 35ph 1g/100ml NMSL D5% 30ph–2h  DD tiêm TM ổn định 24h TL 35ph Hòa tan: 4ml NCPT Pha loãng: 50-100ml NMSL D5% 20-60ph  Tiêm bắp: Liều 2g nên tiêm vị trí khác  Khơng trộn lẫn với KS khác bơm tiêm hay dụng cụ truyền TM 50-60ph  Tiêm bắp: khơng tiêm q 1g vị trí  Khơng dùng DD có chứa Lidocain để tiêm TM  DD sau pha cần sử dụng Nếu chưa dùng bảo quản TL 24h  DD sau pha có màu vàng, chuyển sang màu vàng gạch nâu phải loại bỏ 15-30ph  Tiêm bắp: DD sau pha bảo quản 18h t0 phòng, ngày TL  Tiêm truyền TM: DD sau pha bảo quản 1g/10ml NCPT 500mg/2ml NCPT 1g/10ml NCPT, NMSL, D5% 35ph 35ph 2g/100ml NMSL, G5% 10% 1g/100ml NCPT, NMSL, D5% TT HOẠT CHẤT (BIỆT DƯỢCNỐNG ĐỘ) DM TƯƠNG HỢP TIÊM TĨNH MẠCH TIÊM BẮP CÁCH PHA TỐC ĐỘ TRUYỀN TĨNH MẠCH CÁCH PHA TỐC ĐỘ CHÚ Ý (Độ ổn định, lưu ý đặc biệt) 24h t0 phòng, ngày TL 17 TRIKAPEZON 2g (Cefoperazon) 18 CEFOPERAZONE ABR 1g (Cefoperazon) 19 CEFTRIONE 1g (Ceftriaxon) NCPT NMSL RL G5% NCPT NMSL G5%, 10% NCPT NMSL D5%, 10% 1lọ/5ml NCPT 1lọ/20ml NCPT ≥3ph 1g/5ml DM Nếu pha DD > 250 mg/ml nên pha với lidocain HCl 0,5% X X 1g/3,6ml 2,1ml NCPT,NMSL,D5% 1g/9,6ml DM 24ph Hòa tan: 5ml NCPT Pha lỗng: Truyền TM khơng liên tục: 20-40ml NMSL, RL, G5% Truyền TM liên tục: với NMSL, RL, G5% thành 801000ml Hịa tan: 5ml NCPT, NMSL, G5%, 10% Pha lỗng: Truyền TM quãng ngắn: 20-100ml NMSL, G5%,10%; RL Truyền TM liên tục: 40-500ml NMSL, G5%, 10%; RL Truyền TM không liên tục 15-30ph Truyền TM quãng ngắn: 1560ph Hòa tan: 1g/9,6ml DM ≥30ph Pha loãng:50-100ml  DD pha ổn định 24h t0 phòng, ngày TL  DD sau hịa tan gần khơng màu đến màu vàng nhạt, tùy thuộc vào nồng độ  Chỉ sử dụng DD vừa hòa tan chúng khơng chứa hạt nhìn thấy  Tiêm bắp sâu khối lớn  Không hòa tan hay truyền đồng thời dùng dây truyền riêng, khác vị trí với DD chứa Calci Ringer lactat tạo tủa TT HOẠT CHẤT (BIỆT DƯỢCNỐNG ĐỘ) TIÊM TĨNH MẠCH DM TƯƠNG HỢP TIÊM BẮP CEFEPIM 1g (Cefepim) NCPT NMSL G5% D5% RL-D5% 21 BIDINAM (Imipenem + cilastatin 500mg + 500mg) NCPT NMSL D5% X 22 MEROPENEM 500mg (Meropenem) NCPT NMSL G5%,10% X 20 23 BUTAPENEM 250mg (Doripenem) NCPT NMSL G5% 1g/2,4ml NCPT, NMSL, G5%, Lidocain HCl 0,5/1% X CÁCH PHA TỐC ĐỘ TRUYỀN TĨNH MẠCH CÁCH PHA TỐC ĐỘ CHÚ Ý (Độ ổn định, lưu ý đặc biệt) Truyền TM ngắt quãng khoảng 30ph  DD pha để tiêm TM tiêm bắp giữ độ ổn định vòng 18-24h t0 phịng, để TL giữ ổn định ngày 35ph Hòa tan: 10ml NCPT Pha lỗng: 50100ml NMSL, D5%, RL D5% X X Hịa tan: lọ/10ml DM, thêm tiếp 10ml DM Pha loãng: 100ml DM 30-60ph  Nếu có buồn nơn/nơn, giảm tốc độ truyền  DD pha ổn định 4h t0 phòng, 24h TL 500mg/10ml NCPT 35ph 500mg/25-500ml DM 15-30 phút  DD sau pha nên sử dụng Truyền 1h 4h  Ngồi DD NMSL G5% khơng trộn với thuốc khác  Hỗn dịch sau hồn ngun ổn định khoảng 1h, khơng để đơng lạnh  DD pha lỗng với NMSL ổn định 12h t0 phòng, 72h TL; với G5% ổn định 4h t0 phòng, 24h TL 1g/10ml NCPT X X MACROLID Hoàn nguyên: 10ml NCPT, NMSL Pha loãng: 50100ml NMSL, G5% TT 24 HOẠT CHẤT (BIỆT DƯỢCNỐNG ĐỘ) AZILYO 500mg (Azithromycin) TIÊM TĨNH MẠCH DM TƯƠNG HỢP NCPT NMSL D5% RL TIÊM BẮP Không CÁCH PHA TỐC ĐỘ Không TRUYỀN TĨNH MẠCH CÁCH PHA TỐC ĐỘ Hoàn nguyên: 1lọ/4,8ml NCPT, lắc để tan hoàn tồn Pha lỗng: với NMSL, D5%, RL thành 250ml 500ml ≥60ph CHÚ Ý (Độ ổn định, lưu ý đặc biệt)  DD hồn ngun phải suốt, khơng có hạt lơ lửng  DD tiêm truyền phải dùng 24h QUINOLON 25 OFLOXACIN 200mg/100m (Ofloxacin) X X X X Khơng cần pha lỗng ≥ 30ph 26 RVMOXI 400mg/100ml (Moxifloxacin) X X X X Khơng cần pha lỗng 60ph AMINOSID 27 VINPHACIN 500mg (Amikacin) NMSL G5% Không cần pha loãng X X Pha loãng: 500mg/100ml200ml DM 30-60ph 28 GENTAMICIN 40mg/ml, 80mg/2ml (Gentamicin) NMSL G5% Liều ≥4ml nên tiêm vị trí khác X X Ngắt quãng: 1mg/1ml NMSL G5% 30 – 60ph PEPTID  Sử dụng sớm tốt sau pha loãng TT 29 30 31 HOẠT CHẤT (BIỆT DƯỢCNỐNG ĐỘ) COLISTIMED 1MIU (Colistin) NCPT NMSL VALBIVI 1g (Vancomycin 1g) NCPT NMSL D5% VANCOMYCIN 500mg (Vancomycin) TIÊM TĨNH MẠCH DM TƯƠNG HỢP NCPT NMSL G5% TIÊM BẮP 5ml NCPT, lắc nhẹ để tránh tạo bọt Không Không CÁCH PHA 2ml NCPT (lắc nhẹ tránh tạo bọt) - Pha loãng tiếp với 8ml NMSL x TỐC ĐỘ ≥5 ph x X X TRUYỀN TĨNH MẠCH CÁCH PHA Hòa tan: 1lọ/5mlNCPT (lắc nhẹ tránh tạo bọt) pha lỗng với NMSL để thành 50ml DD Hịa tan: 1lọ/20ml NCPT Pha loãng: với 200ml NMSL D5% Ngắt quãng: Hịa tan: 500mg/10ml NCPT Pha lỗng: ≥ 100ml DM Liên tục: 500mg/100-200ml DM TỐC ĐỘ 60ph ≥ 60 ph ≥ 60 ph 24h IMIDAZOL 32 33 34 TINIDAZOLE INJ 400mg/100ml (Tinidazol) SINDAZOL 500mg/100ml (Tinidazol) METRONIDAZOL KABI 500mg/100ml (Metronidazol) X X X X Khơng cần pha lỗng Truyền chậm 10ml/ph X X X X Khơng cần pha lỗng NMSL G5% X X X Có thể pha lỗng DM Truyền chậm 5ml/ph Truyền chậm 5ml/ph CHÚ Ý (Độ ổn định, lưu ý đặc biệt)  DD sau pha nên dùng bảo quản vòng 24h  DD sau pha bảo quản 14 ngày tủ lạnh  Để hạn chế phản ứng mẫn, bao gồm hội chứng người đỏ, liều vancomycin nên truyền 60 phút với tốc độ tối đa 10 mg/phút thay đổi luân phiên vị trí truyền HOẠT CHẤT (BIỆT DƯỢCNỐNG ĐỘ) TT TIÊM TĨNH MẠCH DM TƯƠNG HỢP TIÊM BẮP CÁCH PHA TỐC ĐỘ TRUYỀN TĨNH MẠCH CÁCH PHA TỐC ĐỘ CHÚ Ý (Độ ổn định, lưu ý đặc biệt) NHÓM KHÁC  35 FOSMICIN FOR I.V USE (Fosfomycin 1g) NCPT NMSL G5% X 1-2g/20ml NCPT G5% ≥ 5ph 1-2g/100-500ml NMSL G5% Truyền nhỏ giọt 1-2h  DD pha tiêm với NMSL G5% ổn định vòng 24h Khi hòa tan có tượng tỏa nhiệt, điều khơng gây hại cho hiệu lực tác dụng thuốc Chú thích: “Khơng”: Đường dùng khơng khuyến cáo sử dụng X: Đường dùng khơng có liệu Bảo quản: TL=Tủ lạnh: 2-80C NĐP = Nhiệt độ phòng 25-300C Dung môi: G5% = Glucose 5% D5% = Dextrose 5% NMSL = Nước muối sinh lý = NaCl 0.9% NCPT = Nước cất pha tiêm RL = Ringer lactat DM = dung môi Lidocain: không dùng để pha tiêm TM Tài liệu tham khảo: Tờ hướng dẫn Nhà sản xuất Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ y tế 2015 Dược thư quốc gia    Phụ lục CHI TIẾT HOẠT CHẤT TRONG PHÁC ĐỒ KINH NGHIỆM Loại phác đồ Số lượng Tỉ lệ % Ceftazidim 4,6 Piperacilin/tazobactam 3,1 Cefoperazon/sulbactam 1,5 3,1 Piperacilin/tazobactam + Ofloxacin 6,2 Cephalotin + Ofloxacin 4,6 Cefamandol + Ofloxacin 4,6 Cefoperazon/sulbactam + Ofloxacin 4,6 Ceftriaxon + Moxifloxacin 3,1 Meropenem + Moxifloxacin 1,5 Piperacilin/tazobactam + Amikacin 6,2 Amoxicilin/a.clavulanic + Amikacin 1,5 Ceftazidim + Amikacin 3,1 Ceftazidim + Gentamicin 1,5 Cephalotin + Amikacin 3,1 Cefamandol + Amikacin 3,1 Cefamandol + Gentamicin 1,5 Cefoperazon/sulbactam + Amikacin 1,5 Imipenem + Amikacin 4,6 Phác đồ kháng sinh Beta-lactam Sulfamid Trimethoprim/sulfamethoxazol Phác đồ kháng sinh Beta-lactam + Quinolon Beta-lactam + Aminoglycosid Beta-lactam + Macrolid Ceftazidim + Azithromycin 3,1 Imipenem + Fosfomycin 6,2 Meropenem + Fosfomycin 1,5 Doripenem + Fosfomycin 3,1 3,1 Ceftazidim + Ofloxacin + Amikacin 4,6 Ceftazidim + Ofloxacin + Vancomycin 3,1 Ceftazidim + Amikacin + 3,1 Imipenem + Amikacin + Fosfomycin 3,1 Meropenem + Moxifloxacin + 3,1 Doripenem + Ofloxacin + Fosfomycin 1,5 Doripenem+ Fosfomycin + Vancomycin 1,5 Beta-lactam + Fosfomycin Quinolon + Aminoglycosid Ofloxacin + Amikacin Phác đồ kháng sinh Trimethoprim/sulfamethoxazol Vancomycin Phụ lục HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU A Thông tin Năm sinh: Giới tính: Thời gian làm việc lĩnh vực Hời sức tích cực? ☐ < năm ☐ – 10 năm ☐ – năm ☐ > 10 năm B Câu hỏi vấn Phần 1: Quan điểm về vai trò của hướng dẫn điều trị Các anh/chị có thường xuyên cập nhật các khuyến cáo điều trị VPBV/VPTM không? Các khuyến cáo điều trị VPBV/VPTM mà các anh/chị biết áp dụng thực hành kê đơn? Các kênh mà anh/chị thường dùng để cập nhật? Anh/chị nhận định chung vai trị của hướng dẫn điều trị/ tính cần thiết của việc áp dụng hướng dẫn điều trị thực hành kê đơn ở BN VPBV/VPTM? Anh/chị nhận định việc áp dụng các khuyến cáo điều trị nước nước thực hành điều trị BN VPBV/VPTM tại bệnh viện? Phần 2: Lựa chọn kháng sinh Anh/chị có thể chia sẻ kinh nghiệm/quan điểm việc lựa chọn phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm? Anh/chị nhận thấy vai trò của việc lựa chọn phác đồ kinh nghiệm phù hợp từ đầu nào? Góc nhìn/quan điểm của anh/chị tiếp cận chọn kháng sinh theo phân tầng nguy theo khuyến cáo của Hội hô hấp – Hội hồi sức cấp cứu chống độc nào? Theo anh/chị khả áp dụng của phân tầng nào? Anh/chị có gặp trở ngại hay khó khăn việc tiếp cận các kháng sinh kinh nghiệm theo khuyến cáo? Anh/chị có thể chia sẻ kinh nghiệm/quan điểm việc thay đổi kháng sinh quá trình điều trị cho bệnh nhân VPBV/VPTM? Anh/chị có thể chia sẻ kinh nghiệm việc điều trị các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc (sau có kết phân lập vi khuẩn kháng sinh đồ)? Anh chị có thể chia sẻ quan điểm kê đơn liều kháng sinh sử dụng? Anh/chị có gặp khó khăn việc kê liều kháng sinh hay không? Phần 3: Vi sinh và kháng sinh đồ Anh/chị nhận định việc cần thực xét nghiệm vi sinh trước định kháng sinh? Anh/chị thường sử dụng kết cấy thử nghiệm kháng sinh đồ thực hành? Anh/chị nhận định vai trị/tính cần thiết của liệu vi sinh địa phương việc lựa chọn kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm VPBV/VPTM? Anh/chị có thường xuyên sử dụng liệu vi sinh tại viện áp dụng nó kê đơn hay khơng? Anh/chị có dễ dàng/có khó khăn việc tiếp cận các liệu tại bệnh viện không? Anh/chị tin tưởng các liệu nào? Phần 4: Đề xuất biện pháp Anh/chị có gợi ý/đề xuất nhằm nâng cao việc thực hành kê đơn điều trị VPBV/VPTM tại bệnh viện? Anh/chị có gợi ý/đề xuất việc xây dựng liệu vi sinh địa phương? Theo anh/chị có nên xây dựng Hướng dẫn sử dụng kháng sinh riêng của bệnh viện, hay tuân theo các khuyến cáo điều trị sẵn có? Anh/chị có thể nêu quan điểm vai trị của các hoạt đợng chun mơn việc sử dụng kháng sinh hiệu quả, hợp lý? Anh/chị bất kỳ quan điểm liên quan để nâng cao chất lượng sử dụng kháng sinh, hỗ trợ bác sĩ việc sử dụng kháng sinh điều trị VPBV/VPTM nói riêng sử dụng kháng sinh nói chung tại Bệnh viện? ... đoán định hướng điều trị VPBV/ VPTM ở bệnh nhân người lớn Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị bệnh viện đa khoa hạng I tuyến tỉnh, nơi tiếp nhận điều trị cho nhân dân tỉnh nhà, các tỉnh lân cận... 2.1 Cách phân tầng bệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện giai đoạn điều trị theo kinh nghiệm 28 Hình 2.2 Cách phân tầng bệnh nhân mắc viêm phổi thở máy viện giai đoạn điều trị theo... colistin đơn độc điều trị viêm phổi bệnh viện 1.3.3 Điều trị theo nguyên gây bệnh Pseudomonas aeruginosa [7], [39] Khuyến cáo thuốc ưu tiên lựa chọn điều trị viêm phổi bệnh viện viêm phổi liên quan