Nhận xét tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn phân số tống máu giảm tại viện tim mạch – bệnh viện bạch mai từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2019

TỔ NG QUAN

T ổ ng quan v ề suy tim

Suy tim được định nghĩa là tình trạng mà tim không còn khả năng dự trữ sức lực, dẫn đến việc không đủ khả năng duy trì tuần hoàn máu khi gặp phải những yêu cầu gắng sức lớn Định nghĩa này được đưa ra bởi Osier vào năm 1928.

Trong những năm 50 - 60 của thế kỷ XX, nghiên cứu siêu cấu trúc và chuyển hóa tế bào đã chỉ ra rằng tổn thương chính trong suy tim là sự suy giảm chức năng co bóp của tim Một số tác giả định nghĩa suy tim là trạng thái bệnh lý mà trong đó rối loạn chức năng co bóp khiến tim không đủ khả năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể, ban đầu xảy ra khi gắng sức và sau đó ngay cả khi nghỉ ngơi.

Năm 2015, Hội tim mạch Việt Nam đưa ra định nghĩa suy tim dựa theo ESC 2013:

Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, xảy ra do tổn thương thực thể hoặc rối loạn chức năng của tim Hội chứng này dẫn đến tình trạng tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc không thể tống máu hiệu quả (suy tim tâm thu).

Suy tim là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng như khó thở, phù chân và mệt mỏi, có thể kèm theo các dấu hiệu như tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi Hội chứng này xảy ra do những bất thường về cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến giảm cung lượng tim và/hoặc tăng áp lực trong tim khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức.

1.2 Dịch tễ học suy tim

1.2.1 Tỷ lệ mắc suy tim

Tỷ lệ mắc suy tim tăng theo độ tuổi, với nam giới có tỷ lệ cao hơn nữ giới Nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ lệ mắc bệnh hàng năm ở nam giới trong độ tuổi 50-59 là 3/1000 và 27/1000 ở độ tuổi 80-89, trong khi ở phụ nữ là 2/1000 và 22/1000 tương ứng Một nghiên cứu tại Scotland từ tháng 4/1999 đến tháng 3/2000 ghi nhận tỷ lệ mắc suy tim ở nam giới tuổi 45-64 là 4,3/1000 và 134/1000 ở trên 85 tuổi, còn ở nữ giới là 3,2/1000 và 85,2/1000 ở độ tuổi trên 85.

1.2.2 Tỷ lệ tử vong trong suy tim

Tử vong trong suy tim chủ yếu do hai nguyên nhân chính: suy bơm và rối loạn nhịp, với tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim rất cao và tăng theo độ tuổi Nghiên cứu Framingham chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong một năm đối với bệnh nhân suy tim là 57% ở nữ và 64% ở nam, trong khi tỷ lệ sống sót sau 5 năm chỉ đạt 25% ở nam và 38% ở nữ.

Nghiên cứu tại Scotland cho thấy tỷ lệ tử vong sau 30 ngày ra viện ở bệnh nhân suy tim dưới 55 tuổi là 10,41%, trong khi tỷ lệ tử vong trong 5 năm lên tới 46,75% Đối với nhóm bệnh nhân từ 75-84 tuổi, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là % và trong 5 năm là 88%.

1.2.3 Tỷ lệ nhập viện do suy tim

Nhờ vào những tiến bộ trong phương pháp điều trị, tỷ lệ sống sót của bệnh nhân suy tim đã được cải thiện đáng kể Tuy nhiên, tỷ lệ tái nhập viện do suy tim lại gia tăng, từ 92/1000 người trong giai đoạn 1990-1991 lên 124/1000 người trong giai đoạn 1997-1998 Tái nhập viện ở bệnh nhân suy tim góp phần lớn vào gánh nặng nhập viện của các bệnh lý tim mạch Nghiên cứu của Feldman và cộng sự cho thấy khoảng 16,6% - 22% bệnh nhân lớn tuổi bị suy tim tái nhập viện trong vòng 30 ngày, và từ 46,7% đến 49,4% trong vòng 6 tháng.

Suy tim đã trở thành một đại dịch toàn cầu, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng và các chuyên gia y tế Mặc dù tỷ lệ tử vong do suy tim đã giảm, tình trạng nhập viện vẫn cao và có xu hướng gia tăng Tại Hoa Kỳ, có hơn 5,8 triệu người mắc suy tim, và trên toàn thế giới con số này lên tới hơn 23 triệu Mỗi năm, khoảng 780.000 trường hợp suy tim mới được chẩn đoán ở Mỹ Theo thống kê của Hội tim mạch Châu Âu năm 2005, tỷ lệ mắc suy tim ở các nước Châu Âu dao động từ 0,4% đến 2%, với khoảng 10 triệu người có triệu chứng.

Tỷ lệ mắc suy tim gia tăng theo độ tuổi, với nghiên cứu Framingham cho thấy từ 0,8% ở độ tuổi 50-59, tăng lên 2,3% ở độ tuổi 60-69, và đạt 9,1% ở độ tuổi 80-89 Tại Anh, một nghiên cứu ở Luân Đôn chỉ ra rằng tỷ lệ mắc suy tim là 0,6% ở những người dưới 65 tuổi, trong khi con số này tăng lên 2,8% ở những người trên 65 tuổi.

Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu lớn nào đánh giá tình hình mắc suy tim trong cộng đồng Theo số liệu từ Viện Tim mạch Việt Nam, năm 1991, 59% bệnh nhân nằm viện mắc suy tim và 48% trong số đó tử vong Đến năm 2000, tỷ lệ bệnh nhân suy tim phải điều trị tại viện vẫn cao, đạt 56,6% Với dân số khoảng 80 triệu người và tần suất mắc tương tự như ở Châu Âu, ước tính Việt Nam có từ 320.000 đến 1,6 triệu người cần điều trị suy tim.

1.3 Sinh lý bệnh suy tim

Trong suy tim, cung lượng tim thường giảm, và cơ thể phản ứng bằng cách kích hoạt các cơ chế bù trừ để duy trì cung lượng này Tuy nhiên, khi các cơ chế bù trừ này bị vượt quá, tình trạng sức khỏe sẽ trở nên nghiêm trọng hơn.

1.3.1 Các yếu tốảnh hưởng tới cung lượng tim

Cung lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố chính: tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp của cơ tim và tần số tim [24] a Tiền gánh

Tiền gánh được xác định qua thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương của tâm thất, đóng vai trò quan trọng trong việc kéo dài sợi cơ tim trong giai đoạn tâm trương trước khi tâm thất co bóp Mức độ tiền gánh chịu ảnh hưởng từ nhiều yếu tố khác nhau.

- Áp lực đổđầy thất, tức là lượng máu tĩnh mạch trở về tâm thất

- Độ giãn của tâm thất b Sức co bóp của cơ tim

Sức co bóp của cơ tim theo định luật Starling thể hiện mối quan hệ giữa áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất và thể tích nhát bóp Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương tăng, sức co bóp của cơ tim cũng tăng theo, dẫn đến thể tích nhát bóp gia tăng.

Trong giai đoạn đầu của suy tim, khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng do nhiều nguyên nhân, thể tích nhát bóp sẽ tăng lên để bù trừ Tuy nhiên, khả năng bù trừ của tim không thể kéo dài mãi, khi sức co bóp của cơ tim giảm, thể tích nhát bóp sẽ giảm theo và dẫn đến tình trạng giãn tim Càng suy tim, thể tích nhát bóp càng giảm, ảnh hưởng đến hậu gánh.

Sức co bóp của cơ tim

T ổ ng quan v ề thi ế u máu

Hồng cầu chứa huyết sắc tố (HST) có vai trò quan trọng trong việc vận chuyển oxy từ phổi đến các tổ chức và đưa CO2 từ tổ chức trở lại phổi để thải ra ngoài Để đảm bảo sức khỏe, nồng độ huyết sắc tố cần đạt mức tối thiểu, nếu thấp hơn mức này sẽ dẫn đến tình trạng thiếu máu Để xác định một người có bị thiếu máu hay không, cần xem xét giới tính, độ tuổi và hoàn cảnh sống của họ Theo Tổ chức Y tế Thế giới, thiếu máu được định nghĩa là tình trạng giảm nồng độ HST trong máu so với những người cùng độ tuổi, giới tính và điều kiện sống.

Thiếu máu là tình trạng phổ biến ở những khu vực có đời sống thấp, nhưng cũng có thể là triệu chứng của các bệnh lý khác Nguyên nhân gây thiếu máu rất đa dạng, với các mức độ và đặc điểm khác nhau Để phát hiện và xử trí hiệu quả tình trạng thiếu máu, cần hiểu rõ sinh lý của quá trình sinh hồng cầu và cách cơ thể phản ứng khi gặp phải tình trạng này.

Có nhiều phương pháp phân loại hồng cầu dựa trên nguyên nhân, mức độ và đặc điểm của chúng Mỗi phương pháp này có ứng dụng riêng trong việc xác định nguyên nhân và điều trị các bệnh liên quan.

1.2.1 Phân loại thiếu máu dựa theo nguyên nhân sinh bệnh

Các lý do làm chậm sinh hồng cầu hay làm hồng cầu bị ra khỏi tuần hoàn sớm (mất máu) đều dẫn đến thiếu máu

Máu được sản xuất chủ yếu tại tủy xương, và nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến quá trình sinh máu Những nguyên nhân này bao gồm các vấn đề liên quan đến tủy xương như suy tủy, giảm sinh tủy, và rối loạn sinh tủy, cũng như các bệnh máu ác tính có thể ức chế tủy Ngoài ra, sự thiếu hụt các yếu tố cần thiết cho quá trình tạo máu như sắt, vitamin B12, acid folic và protein cũng góp phần gây ra tình trạng thiếu máu Các bệnh lý khác có thể làm rối loạn điều hòa tạo máu cũng là nguyên nhân quan trọng cần được chú ý.

Do mất máu: chảy máu hay tan máu

Chảy máu có thể xảy ra dưới dạng cấp tính, như xuất huyết tiêu hóa nặng, tai biến sản khoa, hoặc do vết thương, hoặc có thể là mạn tính, ví dụ như trĩ, bệnh ký sinh trùng đường ruột, xuất huyết tiêu hóa và đái máu.

Tan máu là quá trình hủy hoại hồng cầu, thường xảy ra sau khoảng 120 ngày tồn tại trong máu, khi chúng bị tiêu hủy tại lách và tổ chức liên võng Nguyên nhân gây tan máu có thể được phân chia thành hai loại: nguyên nhân do vấn đề tại hồng cầu và nguyên nhân bên ngoài hồng cầu, cũng như có thể là bẩm sinh hoặc mắc phải.

1.2.2 Phân loại thiếu máu dựa trên đặc điểm của hồng cầu

Dựa vào thể tích trung bình hồng cầu (MCV) và nồng độ hemoglobin trong hồng cầu (MCHC), có thể phân loại thiếu máu thành các loại: thiếu máu hồng cầu to, bình thường hoặc nhỏ, cũng như thiếu máu bình sắc hoặc nhược sắc.

Thiếu máu bình sắc hồng cầu to: MCV > 100 fl (femtolit), MCHC từ 300-360g/l

Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường: MCV bình thường (80-100 femtolit), MCHC bình thường từ 300-360 g/l

Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ: MCV 0.05

Các bệnh phối hợp khác Đái tháo đường 15 (13%) 2 (5.7%) 13 (16.2%) > 0.05

Theo bảng trên ta thấy:

Tuổi trung bình của bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm là 62,72±16,51, trong đó nhóm bệnh nhân thiếu máu có độ tuổi trung bình khoảng 68,72±16,02, cao hơn so với nhóm không thiếu máu là 59,99±19,99 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0,05, cho thấy nhóm bệnh nhân thiếu máu có độ tuổi cao hơn nhóm không thiếu máu.

- Tuổi của mỗi nhóm bệnh nhân được phân bốnhư biểu đồbên dưới:

Bi ểu đồ 3 1 S ự phân b ố tu ổ i ở đối tượ ng nghiên c ứ u

Theo biểu đồ, cả hai nhóm thiếu máu và không thiếu máu chủ yếu tập trung ở độ tuổi từ 60 trở lên Tuy nhiên, nhóm không thiếu máu có tỷ lệ bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên giảm rõ rệt 10% Ở cả hai nhóm, số lượng bệnh nhân nữ chiếm ưu thế, nhưng sự khác biệt giới tính không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05.

- Phân độ NYHA: Các bệnh nhân nhóm thiếu máu có độ NYHA trung bình cao hơn nhóm không thiếu máu, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0.05

Các đặc điểm như thời gian nằm viện, số ngày nằm viện trung bình, số lần tái nhập viện, tình trạng ra viện và các bệnh phối hợp giữa hai nhóm không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, với p > 0.05.

≤ 30 30-44 45-59 60-79 ≥80 thiếu máu không thiếu máu

Bi ểu đồ 3 2 Th ờ i gian phát hi ệ n suy tim

Theo biểu đồ 3.2, tỷ lệ thiếu máu gia tăng theo thời gian phát hiện suy tim Điều này cho thấy, thời gian mắc suy tim càng dài thì nguy cơ thiếu máu càng cao.

3.2 KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.2.1 Tỷ lệ thiếu máu của đối tượng nghiên cứu

Trong số 115 bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm, có 35 bệnh nhân bị thiếu máu, chiếm tỷ lệ 30,43% Ngược lại, 80 bệnh nhân không có thiếu máu, chiếm 69,57% Thông tin này được thể hiện rõ trong biểu đồ kèm theo.

Bi ểu đồ 3 3 T ỷ l ệ thi ế u máu ở b ệ nh nhân suy tim phân s ố t ố ng máu gi ả m

45 không rõ dưới 2 năm ≥ 2 năm thiếu máu không thiếu máu thiếu máu 30% không thiếu máu 70% thiếu máu không thiếu máu

3.2.2 Đặc điểm thiếu máu của đối tượng nghiên cứu

Bi ểu đồ 3 4 M ức độ thi ế u máu c ủ a nhóm suy tim phân s ố t ố ng máu gi ả m có thi ế u máu

Biểu đồ 3.4 cho thấy trong số 35 bệnh nhân suy tim với phân số tống máu giảm, có đến 94.29% bệnh nhân mắc thiếu máu nhẹ, trong khi chỉ có 5.71% bệnh nhân bị thiếu máu mức độ vừa Điều này cho thấy rằng trong tình trạng suy tim phân số tống máu giảm, đa số bệnh nhân chỉ gặp phải tình trạng thiếu máu nhẹ.

Trong nghiên cứu về 35 bệnh nhân thiếu máu, tất cả đều được xác định là thiếu máu bình sắc Điều này cho thấy rằng thiếu máu ở những người mắc suy tim chủ yếu là dạng thiếu máu bình sắc.

Trong số 35 bệnh nhân thiếu máu, chỉ có 1 bệnh nhân mắc thiếu máu mức độ vừa được điều trị bằng truyền hồng cầu Tất cả 34 bệnh nhân còn lại bị thiếu máu mức độ nhẹ không được điều trị bằng ESAs hay bổ sung sắt.

3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA THIẾU MÁU VÀ SUY TIM

3.3.1 Mối liên quan giữa thiếu máu và các đặc điểm trên lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng có ở 115 bệnh nhân lúc nhập viện được tổng hợp như bảng bên dưới

B ả ng 3 2 M ộ t s ố đặc điể m lâm sàng chung c ủ a nhóm nghiên c ứ u lúc nh ậ p vi ệ n

Triệu chứng Tổng Nhóm 1 Nhóm 2 p

Hồi hộp đánh trống ngực 11 3 (8.6%) 8 (10%) > 0.05 Đau ngực 53 15(42.9%) 38 (47.5%) > 0.05

>100 78 25 (71.4%) 53 (66.2%) > 0.05 Gan to-tĩnh mạch cổ nổi 31 (27) 14 (40%) 17 (21.2%) < 0.05

Bảng 3.2 cho thấy triệu chứng lâm sàng của gan to và tĩnh mạch cổ nổi có sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm thiếu máu và không thiếu máu, với mức ý nghĩa thống kê p 0.05

B ả ng 3 5 Đặc điể m trên siêu âm tim c ủ a nhóm nghiên c ứ u lúc nh ậ p vi ệ n

Nhĩ trái (mm) 41.26±7.424 30.23±6.67 60.6±4.22 > 0.05 ĐMC(mm) 30.49±5.06 37.88±11.63 40.63±12.61 > 0.05

Kết quả siêu âm tim khi bệnh nhân mới nhập viện cho thấy các chỉ số chức năng tâm thu thất trái như EF và %D, cũng như kích thước và thể tích buồng thất trái không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P>0.05.

B ả ng 3 6 Đặc điể m sinh hóa c ủ a nhóm nghiên c ứ u lúc nh ậ p vi ệ n

Theo bảng 3.6, nhóm suy tim với phân số tống máu giảm có nồng độ Pro-BNP cao hơn so với nhóm không thiếu máu, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0.05) Điều này chỉ ra rằng mức độ suy tim ở nhóm thiếu máu nghiêm trọng hơn so với nhóm không thiếu máu.

B ả ng 3 7 Các ch ỉ s ố xét nghi ệ m huy ế t h ọ c c ủ a nhóm nghiên c ứ u

Nhóm bệnh nhân suy tim có thiếu máu cho thấy số lượng hồng cầu, hemoglobin, MCH và thể tích hồng cầu thấp hơn so với nhóm suy tim không thiếu máu, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P < 0.05).

Sự khác biệt của các chỉ số của hematocrit, MCHC, bạch cầu không có ý nghĩa thống kê với P > 0.05

3.3.2 Mối liên quan giữa thiếu máu và mức độ suy tim theo NYHA

B ả ng 3 8 M ố i liên quan gi ữ a thi ế u máu và m ức độ suy tim theo NYHA c ủ a nhóm nghiên c ứ u lúc nh ậ p vi ệ n

NYHA III-IV NYHA I-II Tỉ số odds

Bệnh nhân suy tim với phân số tống máu giảm và có tình trạng thiếu máu có nguy cơ mắc bệnh tim nặng hơn, cụ thể là ở các mức độ NYHA III và IV, gấp 3.06 lần so với nhóm không thiếu máu Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với P < 0.05.

B ả ng 3 9 M ố i liên quan gi ữ a m ứ c độ suy tim và n ồng độ Hb c ủ a nhóm nghiên c ứ u lúc nh ậ p vi ệ n

Mức độ suy tim Số bệnh nhân Nồng độ Hb trung bình (Hb±SD) p

BÀN LU Ậ N