Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả thai nghén của thai phụ song thai một bánh rau hai buồng ối tại bệnh viện phụ sản hà nội

TỔ NG QUAN

Đại cương về song thai

1.1.1 T ỷ l ệ song thai Ở Việt Nam, đẻ song thai chiếm tỷ lệ khoảng 1% - 2% tổng sốđẻ [2] Trên thế giới, tỷ lệ đẻ song thai phụ thuộc vào chủng tộc:

- Phụ nữ da trắng tỷ lệ song thai khoảng 1%

- Phụ nữ da đen tỷ lệ song thai khoảng 1,3%

Tỷ lệ sinh đôi thay đổi theo tuổi của mẹ và số lần sinh Phụ nữ trẻ, đặc biệt dưới 28 tuổi, có khả năng sinh đôi cao hơn, trong khi tỷ lệ này cũng cao hơn ở những người đã từng sinh con trước đó (1/60) so với những người sinh lần đầu (khoảng 1%) Ngoài ra, tỷ lệ sinh đôi còn có yếu tố di truyền.

Song thai được chia làm hai loại chính theo phôi thai [6,8]

Song thai hai noãn Song thai một noãn 1.1.2.1 Song thai hai noãn (còn gọi là song thai thật)

Chiếm 70% các trường hợp song thai, 6/1000 – 7/1000 tổng số ca đẻ sống

Hai thai nhi xuất hiện khi hai noãn được thụ tinh bởi hai tinh trùng khác nhau, có thể từ cùng một buồng trứng hoặc từ hai buồng trứng khác nhau Hai tinh trùng cũng có thể đến từ một người đàn ông hoặc từ hai người khác nhau Hiện tượng này có thể xảy ra trong một lần giao hợp hoặc trong hai lần giao hợp khác nhau nhưng trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt, được gọi là sự bội thụ tinh đồng kỳ.

Hai thai nằm trong hai buồng ối riêng biệt, mỗi buồng đều có bánh rau và màng ối riêng, tạo thành vách ngăn giữa hai buồng ối với bốn lớp cấu trúc: hai màng ối (nội sản mạc) và hai màng rau (trung sản mạc).

Mỗi thai nhi có một bánh rau và hệ tuần hoàn riêng biệt Hai bánh rau có thể nằm tách biệt trong buồng tử cung nếu vị trí làm tổ cách xa nhau, hoặc nằm sát nhau nếu vị trí làm tổ gần nhau Trong trường hợp hai thai làm tổ gần nhau, giữa hai bánh rau không có sự nối thông tuần hoàn, và khi quan sát mặt rau phía mẹ, ta sẽ thấy một đường phân cách giữa hai bánh rau.

Song thai hai noãn có thể cùng hoặc khác giới tính và luôn khác nhau vềđặc tính di truyền học [1]

1.1.2.2 Song thai một noãn (còn gọi là song thai giả)

Chiếm khoảng 30% các trường hợp song thai, khoảng 3/1000 – 5/1000 tổng sốca đẻ sống

Hài thai nhi hình thành từ sự thụ tinh giữa một noãn và một tinh trùng Đối với song thai từ một noãn, cả hai thai nhi đều có cùng giới tính và chia sẻ các đặc điểm di truyền giống nhau Trong quá trình phát triển, hợp tử sẽ phân chia và biệt hóa tế bào, dẫn đến sự hình thành hai thai Thời điểm phân đôi của hợp tử quyết định loại hình song thai khác nhau.

- Song thai một noãn, hai bánh rau, hai buồng ối

Chiếm 24 – 27% số song thai một noãn

Sự phân chia tế bào bắt đầu ngay sau 3 ngày thụ thai, trước khi khối tế bào hình thành và lớp tế bào ngoài của phôi nang phát triển thành rau thai Loại song thai này có thể phát triển như song thai hai noãn.

Hình 1.1 Thời điểm phân chia của phôi và các loại song thai trong song thai một noãn [7]

- Song thai một noãn, một bánh rau, hai buồng ối

Chiếm khoảng 70 % song thai một noãn

Sự phân chia phôi diễn ra từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8 sau thụ tinh, trong đó hai khối tế bào trong đã hình thành và khối tế bào ngoài đã biệt hóa, nhưng túi ối vẫn chưa xuất hiện Mỗi thai nhi nằm trong buồng ối riêng, với vách ngăn giữa hai buồng chỉ gồm hai lớp màng ối Hai thai nhi có thể chia sẻ một bánh rau, với hai hệ tuần hoàn có thể tách biệt hoặc có sự kết nối trong mô rau, dẫn đến hiện tượng truyền máu giữa hai thai nhi khi có sự thông nối giữa các hệ tuần hoàn.

- Song thai một noãn, một bánh rau, một buồng ối

Chiếm khoảng 2% song thai một noãn

Sự phân chia phôi diễn ra từ ngày thứ tám đến ngày thứ mười ba sau thụ tinh, khi túi ối bắt đầu hình thành Trong giai đoạn này, hai thai nhi phát triển trong cùng một buồng ối mà không có màng ngăn cách Cả hai dây rốn đều kết nối với một bánh rau chung, dẫn đến sự thông thương giữa hai hệ tuần hoàn của thai nhi.

Chiếm khoảng 1% song thai một noãn

Sự phân chia của phôi không chỉ xảy ra muộn mà còn có thể xảy ra trước ngày thứ mười ba, dẫn đến hiện tượng hai thai dính nhau ở một phần cơ thể hoặc có chung một cơ quan Điều này tạo ra nhiều dạng song thai dính nhau khác nhau.

1.1.3 Đặc điể m c ủa bánh rau trong đẻ song thai

1.1.3.1 Song thai một bánh rau

- Một bánh rau chung cho cả hai thai

- Hệ thống tuần hoàn có thể riêng biệt hoặc chung nhau

- Có thể có một buồng ối hoặc hai buồng ối [5,8]

1.1.3.2 Song thai hai bánh rau

- Hai bánh rau riêng biệt hoặc dính với nhau

- Hệ tuần hoàn riêng biệt

- Luôn tồn tại hai buồng ối, vách ngăn giữa hai buồng ối gồm bốn lớp: hai lớp nội sản mạc, hai lớp trung sản mạc [5,8].

Song thai m ộ t bánh rau, hai bu ồ ng ố i

Song thai một bánh rau, hai buồng ối là loại phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ khoảng 70% song thai một noãn [75]

+ Dấu hiệu nghén: nghén nhiều hơn so với thai kỳ lần trước hoặc với người cùng có thai

Tử cung phát triển nhanh chóng có thể gây ra sự khác biệt so với những người cùng tuổi thai, dẫn đến bụng lớn lên nhanh chóng Người mẹ có thể cảm thấy khó thở và gặp khó khăn trong việc di chuyển.

+ Thai máy: cảm giác thai máy ở nhiều vị trí

+ Phù: có thể phù, thường phù hai chi dưới sớm [2,11]

Vẻ mặt mệt mỏi, khó thở và bụng căng to với nhiều vết rạn là những dấu hiệu đáng chú ý Vết rạn bụng của con so thường có màu nâu, trong khi con rạ lại có màu trắng Bụng của người mang thai có thể to hơn so với những người có cùng tuổi thai.

Khám ngoài và đo kích thước tử cung là bước quan trọng trong quá trình theo dõi thai kỳ Chiều cao tử cung thường lớn hơn so với tuổi thai, và khi thai đủ tháng, chiều cao tử cung có thể đạt từ 35 đến 40 cm Đồng thời, chu vi bụng cũng có thể tăng lên đáng kể, phản ánh sự phát triển của thai nhi.

Sờ nắn bụng khi mang thai có thể cho thấy bốn cực (hai cực đầu và hai cực mông) hoặc ba cực (hai cực đầu và một cực mông), và có thể cảm nhận nhiều chi khác nhau ở các vị trí khác nhau trên bụng Tuy nhiên, nếu có tình trạng đa ối, việc sờ nắn các phần của thai nhi sẽ trở nên khó khăn hơn.

Nghe tim thai cho thấy có hai ổ tim thai ở vị trí khác nhau, cách nhau hơn 10 cm, với khoảng im lặng giữa hai ổ Tần số của hai ổ tim thai chênh lệch nhau trên 10 nhịp/phút Trong trường hợp có đa ối, âm thanh tim thai sẽ mờ và xa xăm.

Trước khi chuyển dạ, việc thăm khám âm đạo cho thấy đoạn dưới căng phồng, cổ tử cung hé mở và đầu ối cũng căng phồng Khi chuyển dạ bắt đầu, cổ tử cung sẽ mở ra, cho phép xác định các phần của thai nhi và ngôi thai.

Phương pháp siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán song thai, không chỉ giúp xác định mà còn phân loại song thai Việc phân loại này rất cần thiết để quyết định phương pháp theo dõi và xử trí phù hợp Để đạt được hiệu quả cao, siêu âm cần được thực hiện sớm nhằm phân loại phôi và bánh rau, với thời điểm tốt nhất là trong quý đầu của thai kỳ, chính xác nhất từ 7 đến 12 tuần, tối đa là 14 tuần Sau thời điểm này, độ chính xác của chẩn đoán sẽ giảm đáng kể.

- Siêu âm chẩn đoán trong quý đầu

Siêu âm giai đoạn tuổi thai 7 – 12 tuần có thể chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau chính xác 100% [6]

Hình 1.2 Song thai 5 tuần siêu âm đầu dò âm đạo [6]

Nếu phát hiện hình ảnh một túi thai với hai phôi, cần kiểm tra sự hiện diện của vách ngăn trong túi thai Hình ảnh vách ngăn này đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán và phân loại phôi cũng như nhau thai.

Vách ngăn trong túi thai mỏng, gồm hai lớp và một bánh rau, cho thấy đây là trường hợp song thai một bánh rau với hai buồng ối (song thai một noãn) Dấu hiệu chữ T xuất hiện khi vách ngăn buồng ối mảnh và vuông góc với mặt phẳng của bánh rau, đặc trưng cho tình trạng song thai một bánh rau, hai buồng ối.

Hình 1.3 Màng ngăn giữa hai thai mỏng, dấu hiệu chữ T [6]

Siêu âm không chỉ giúp xác định phôi và bánh rau mà còn có vai trò quan trọng trong việc sàng lọc và chẩn đoán trước sinh Trong giai đoạn này, việc đo khoảng sáng sau gáy và phát hiện các bất thường hình thái như thai vô sọ hoặc không phân chia não trước là rất cần thiết.

- Siêu âm chẩn đoán trong quý hai và quý ba

Ở giai đoạn này của thai kỳ, việc chẩn đoán phân loại phôi và bánh rau gặp nhiều khó khăn Tuy nhiên, siêu âm vẫn cần được thực hiện để xác định vị trí rau bám, số lượng bánh rau, vách ngăn buồng ối và độ dày của nó, đồng thời cũng cần tìm hiểu giới tính của thai nhi.

Song thai một bánh rau, hai buồng ối

+ Hai thai cùng giới tính

+ Chỉ có một khối rau

+ Đo vách ngăn buồng ối dầy dưới 2 mm có giá trị chẩn đoán đúng 82%

- Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán song thai trong thai kỳ

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán song thai chính xác nhất trong ba tháng đầu thai kỳ, với độ nhạy đạt 90% trong tháng đầu và ba tháng giữa Tuy nhiên, độ đặc hiệu giảm từ 99% trong ba tháng đầu xuống còn 95% trong ba tháng giữa Trong suốt thai kỳ, chẩn đoán đặc điểm bánh rau qua siêu âm có độ nhạy 88,9% và độ đặc hiệu 97,7%, với giá trị chẩn đoán dương tính là 92,6% và giá trị chẩn đoán âm tính là 96,5% Đặc biệt, khi siêu âm phát hiện một bánh rau trong ba tháng cuối, giá trị chẩn đoán song thai với một bánh rau chỉ đạt 42%, do nhiều trường hợp hai bánh rau có thể dính liền thành một.

Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 96% trường hợp song thai một bánh rau có mạch máu nối liền hệ tuần hoàn giữa hai thai Trong khi đó, song thai hai bánh rau và hai buồng ối không có những mạch máu này, ngay cả khi hai bánh rau dính sát nhau Do đó, song thai một bánh rau, hai buồng ối có những đặc điểm phát triển thai riêng và là loại song thai có nhiều biến chứng nhất, trong đó có hội chứng truyền máu giữa hai thai.

Sự tiếp nối tuần hoàn giữa các mạch máu trong nhu mô rau bao gồm các loại kết nối như động mạch – động mạch (ĐM – ĐM), tĩnh mạch – tĩnh mạch (TM – TM) và động mạch – tĩnh mạch (ĐM – TM) Trong đó, các kết nối ĐM – ĐM và TM – TM thường chỉ xuất hiện trên bề mặt bánh rau, trong khi kết nối ĐM – TM thường nằm sâu trong nhu mô bánh rau.

Trong các tiếp nối giữa động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM), dòng máu được bơm theo hai chiều tùy thuộc vào áp lực thủy tĩnh trong mạch máu của từng thai Khi có tiếp nối giữa ĐM và TM, máu sẽ được bơm từ thai có ĐM sang thai bên đối diện Nếu số lượng tiếp nối ĐM – TM giữa hai thai là cân bằng, sự truyền máu sẽ diễn ra đồng đều, giúp hai thai phát triển đều nhau Ngược lại, nếu số lượng tiếp nối không bằng nhau, sự phát triển của hai thai sẽ bị ảnh hưởng.

8 truyền máu giữa hai thai sẽ mất cân bằng Thai nhi chứa nhiều tiếp nối ĐM –

TM hơn sẽ trở thành thai cho máu, thai nhi còn lại là thai nhận máu [53,75]

Thái độ xử trí

1.3.1 Qu ả n lý song thai m ộ t bánh rau, hai bu ồ ng ố i

Hình 1.8 Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối (Theo hướng dẫn của Figo 2018) [41]

1.3.2 Ch ỉ đị nh th ời điể m k ế t thúc thai k ỳ

1.3.2.1 Song thai một bánh rau, hai buồng ối không biến chứng

Theo hướng dẫn của NICE 2019, 58% sản phụ mang song thai một bánh rau, hai buồng ối không biến chứng có chuyển dạ tự nhiên trước 37 tuần Đánh giá năm 2013 chỉ ra rằng thai chết lưu ở những ca sinh đôi một bánh rau, hai buồng ối không biến chứng có nguy cơ cao trong 3 tháng cuối thai kỳ, cao hơn nhiều so với mang thai đơn NICE khuyến cáo nên kết thúc thai kỳ đối với trường hợp này từ tuần thứ 36, và điều này không làm tăng nguy cơ kết quả bất lợi nghiêm trọng Việc tiếp tục mang thai sau 38 tuần có thể làm tăng nguy cơ tử vong cho thai nhi.

1.3.2.2 Song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng HCTM

Theo hướng dẫn của RCOG năm 2016, trường hợp song thai một bánh rau và hai buồng ối có hội chứng truyền máu thai nhi (HCTM) nên xem xét kết thúc thai kỳ từ tuần 34 đến tuần 36, hoặc sớm hơn nếu có nhiều yếu tố nguy cơ Hướng dẫn của RCOG và NICE năm 2019 cũng khuyến nghị sử dụng corticosteroid trước sinh để cải thiện kết quả cho thai nhi.

Sàng lọc bất thường NST

Siêu âm đo độ mờ da gáy kết hợp với dấu ấn huyết thanh là phương pháp sàng lọc quan trọng cho thai nhi từ 11-13 tuần tuổi Việc theo dõi siêu âm thai nên được thực hiện 2 tuần một lần để đảm bảo sức khỏe của mẹ và sự phát triển của thai nhi.

• Siêu âm tử 16 tuần trở đi, đánh giá góc ối lớn nhất (DVP), chỉ số xung PI của ĐM rốn.

• Siêu âm doppler ĐM não giữa đánh giá sự chênh lệch vận tốc đỉnh tâm thu ĐM não giữa (PSV-MCA).

• Theo dõi, cắt đốt laser trong trường hợp có HCTM.

• Siêu âm từ tuần 20 trở đi đánh giá chỉ số EFW.

• Đo chỉ số DVP để phân biệt với HCTM.

• Siêu âm doppler ĐM rốn tiên lượng bệnh tiềm tàng.

Quản lý song thai một bánh rau, hai buồng ối

1.3.2.3 Song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng TAPS

Kết quả và quản lý tối ưu hội chứng TAPS trong song thai một bánh rau, hai buồng ối vẫn còn thiếu bằng chứng rõ ràng Việc theo dõi và can thiệp cho các trường hợp này chưa được thực hiện đầy đủ, dẫn đến sự khác biệt trong kết quả chu sinh, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng và phương pháp điều trị Theo hướng dẫn của RCOG năm 2016, khi phát hiện hội chứng TAPS, cần thực hiện quản lý cá nhân hóa, với khuyến cáo thường là kết thúc thai kỳ ở tuần 34, nhưng quyết định này còn phụ thuộc vào tuổi thai và tình trạng thiếu máu nặng của thai nhi.

1.3.2.4 Song thai một bánh rau, hai buồng ối có biến chứng TRAP

Mặc dù thiếu dữ liệu vững chắc về thời điểm sinh đẻ tối ưu cho thai kỳ phức tạp có biến chứng TRAP, kinh nghiệm lâm sàng của Russell Miller MD cho thấy nên xem xét các trường hợp không biến chứng từ 34 đến 36 tuần tuổi thai, và có thể sớm hơn nếu có các biến chứng như thai bơm hoặc thai thiếu tim Sau khi điều trị tắc dây rốn thành công và theo dõi siêu âm chặt chẽ, việc sinh đủ tháng có thể thực hiện nếu không xảy ra biến chứng.

1.3.2.5 Song thai một bánh rau, hai buồng có biến chứng IUGR

Theo hướng dẫn của RCOG năm 2016, thời điểm kết thúc thai kỳ thích hợp cho song thai một bánh rau và hai buồng ối có biến chứng IUGR là từ 32 đến 34 tuần Nếu sinh dưới 32 tuần, cần dựa vào đánh giá tim thai qua monitor sản khoa hoặc siêu âm Doppler động mạch rốn.

1.3.3 Phương pháp kế t thúc thai k ỳ

Tổ chức hiệu quả đội ngũ hỗ trợ đẻ và chăm sóc trẻ sơ sinh là rất quan trọng Trong suốt quá trình theo dõi chuyển dạ, cần liên tục giám sát tình trạng của sản phụ và thai nhi để kịp thời phát hiện các biến cố và có biện pháp xử trí thích hợp.

Nếu thai thứ nhất là ngôi chỏm hoặc ngôi mông thì xử trí giống như trường hợp đỡ ngôi chỏm và ngôi mông trong đẻ một thai

Sau khi thai được sinh ra, cần sử dụng kẹp cặp dây rốn ở cả hai phía (của người mẹ và thai thứ nhất) nhằm ngăn ngừa tình trạng thai thứ hai có thể chia sẻ tuần hoàn với thai thứ nhất.

+ Đỡ đẻ thai thứ hai

Trì hoãn sinh thai thứ hai có thể làm tăng nguy cơ thai nhi tử vong do hiện tượng bám rau bị co lại, cùng với sự ảnh hưởng từ việc sinh thai thứ nhất Sự giảm kích thước của tử cung cũng dẫn đến những biến đổi trong hệ thống mạch máu của tử cung.

19 vậy, sau khi thai thứ nhất sổ xong phải kiểm tra lại ngay ngôi thế, kiểu thế và tim thai của thai thứ hai:

Nếu là ngôi vai: Bấm ối nội xoay thai rồi đại kéo thai ra ngay [2,50]

Khi gặp ngôi chỏm hoặc ngôi mông, có hai cách xử trí: một là tôn trọng giai đoạn nghỉ ngơi sinh lý, chờ 10-15 phút để cơn co tử cung xuất hiện trở lại, sau đó bấm ối để cố định ngôi thứ hai, giúp cuộc đẻ tiến triển bình thường Hai là bấm ối ngay mà không chờ cơn co tử cung, nhằm tránh tình trạng cổ tử cung thu lại và suy thai.

Sau khi sinh thai thứ hai, mẹ cần thời gian nghỉ ngơi ngắn để hồi phục Rau sẽ được sổ ra cùng một lúc hoặc liên tiếp, do đó cần tiến hành đỡ rau và kiểm tra ngay để tránh tình trạng sót rau, có thể dẫn đến chảy máu sau sinh.

Do tử cung bị căng giãn quá mức và cơ tử cung yếu, nguy cơ đờ tử cung sau sinh tăng cao Để phòng ngừa tình trạng này, bác sĩ thường chỉ định sử dụng thuốc oxytocin và ecgometrin sau khi kiểm tra rau Hiện nay, việc áp dụng prostaglandin để ngăn ngừa chảy máu sau sinh do đờ tử cung đã chứng minh hiệu quả Misoprostol có thể được đặt trực tràng sau khi sổ rau để phòng ngừa chảy máu do đờ tử cung.

Sau khi sổ rau, cần kiểm tra kỹ bánh rau và màng rau để xác định xem có phải là song thai một noãn hay nhiều noãn, vì tỷ lệ tử vong chu sinh của hai loại này khác nhau Việc phát hiện các dị dạng của bánh rau cũng rất quan trọng, vì chúng có thể liên quan đến những dị tật thai nhi, giúp xử trí sớm.

Chỉ định mổ lấy thai thường được áp dụng trong những trường hợp như khi hai cực đầu của hai ngôi chỏm cùng xuống một lúc, gây chèn ép và làm ngừng cuộc chuyển dạ.

+ Thai thứ nhất là ngôi mông, thai thứ hai là ngôi chỏm - Thai thứ nhất là ngôi ngang, ngôi trán, ngôi mặt…

+ Sa dây rau không đẩy lên được

+ Một số bệnh lý của mẹ: tiền sản giật, suy tim…

+ Rau tiền đạo, tử cung có sẹo mổcũ, con hiếm…

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

Địa điể m nghiên c ứ u

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chu ẩ n l ự a ch ọ n Đối tượng nghiên cứu gồm tất cả những thai phụ đẻ song thai một bánh rau, hai buồng ối tại BVPSHN từ 01/01/2019-31/12/2019 Trong 1 năm có

278 hồsơ bệnh án đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu

Sản phụ đẻ song thai hai bánh rau, hai buồng ối

Sản phụđẻ song thai một bánh rau, một buồng ối.

Phương pháp nghiên cứu

Sử dụng phương pháp mô tả hồi cứu

2.3.2 M ẫ u nghiên c ứ u Đây là một mẫu nghiên cứu không xác suất

2.3.3 Các bướ c ti ế n hành nghiên c ứ u

Chọn các hồ sơ với chẩn đoán là chuyển dạ đẻ song thai một bánh rau, hai buồng ối tại phòng KHTH của BVPSHN trong thời gian từ 1/1/2019- 31/12/2019

Phiếu thu thập số liệu được xây dựng trên mục tiêu nghiên cứu, biến số nghiên cứu

Thu thập số liệu nghiên cứu: dựa vào ghi chép hồsơ bệnh án

Tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, trong khoảng thời gian từ 1/1/2019 đến 31/12/2019, chúng tôi đã tiến hành phân tích tổng số ca sinh đôi để xác định tỷ lệ sản phụ được chẩn đoán mang thai song thai một bánh rau và hai buồng ối Dữ liệu được thu thập từ phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện cho thấy một tỷ lệ đáng chú ý của các ca sinh đôi trong năm 2019.

- Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu

+ Nơi ở: thành thị, nông thôn

+ Quản lý thai nghén: phòng khám tư, bệnh viện

+ Loại song thai: tự nhiên, IVF, IUI

Sinh con rạ, con so

Tiền sử vô sinh: Vô sinh I, vô sinh II

Tiền sử thai nghén: khoẻ mạnh, đẻ non, tiền sản giật, rau tiền đạo, chảy máu sau đẻ + Bệnh lý mẹ:

Ra máu 3 tháng đầu Thiếu máu Đái tháo đường Điều trị doạ đẻ non Rau tiền đạo

Tiền sản giật có những đặc điểm trên siêu âm thai, bao gồm tình trạng đa ối và thiểu ối Đa ối được xác định khi bể nước ối lớn nhất đo trên 80 mm ở tuổi thai dưới 20 tuần, trên 100 mm từ 20 đến 22 tuần, và trên 120 mm ở tuổi thai sau 22 tuần Ngược lại, thiểu ối xảy ra khi bể nước ối lớn nhất nhỏ hơn 20 mm ở bất kỳ tuổi thai nào.

Các biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối: HCTM, TAPS, TRAP

Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ HCTM [63]

Giai đoạn 1 ĐKKOLN quanh thai nhi cho máu ≤ 2 cm và ĐKKOLN quanh thai nhi nhận máu ≥ 8 cm

Còn quan sát th ấ y bàng quang c ủ a thai nhi cho máu

Giai đoạn 2 ĐKKOLN quanh thai nhi cho máu ≤ 2 cm và ĐKKOLN quanh thai nhi nhận máu ≥ 8 cm

Không quan sát th ấ y bàng quang c ủ a thai nhi cho máu

Giai đoạn 3 ĐKKOL quanh thai nhi có máu ≤ 2 cm và ĐKKOLN quanh thai nhi nhận máu ≥ 8 cm, không thấy bàng quang của thai nhi có máu, kèm theo các bất thường trong kết quả Doppler.

• Động mạch rốn: mất phù hợp tâm trương hoặc xuất hiện dòng chảy ngược chiều (thai cho)

• Ống tĩnh mạch: có sóng đảo ngược (thai nhận)

• Tĩnh mạch rốn: có sóng kiểu mạch đập (thai nhận)

Giai đoạn 4 Phù 1 ho ặ c c ả 2 thai ( ở thai nh ậ n và là b ằ ng ch ứ ng c ủ a suy tim): phù ở da đầu, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim

Giai đoạn 5 Tử vong 1 hoặc cả 2 thai

Hội chứng song thai không tim (TRAP) được chẩn đoán trước sinh thông qua các kết quả siêu âm đặc trưng Ba dấu hiệu chính của hội chứng này bao gồm: sự hiện diện của một thai nhi không có tim, thai nhi còn lại phát triển bất thường và sự tuần hoàn máu giữa hai thai nhi bị ảnh hưởng.

+ Đa thai chung một bánh rau

+ Một thai nhi không có tim hoặc cấu trúc tim thô sơ không hoạt động

+ Hình ảnh doppler động mạch rốn có hình ảnh dòng máu động mạch chảy ngược đến thai không tim [18]

Chẩn đoán TAPS dựa vào:

Chẩn đoán trước sinh dựa vào sự chênh lệch vận tốc đỉnh tâm thu động mạch não giữa (PSVMCA) giữa hai thai: thai cho có PSVMCA > 1.5 MoM và thai nhận có PSVMCA < 0.8 MoM, đồng thời không có dấu hiệu đa ối hay thiểu ối Tuy nhiên, nghiên cứu của Fishel-Barta cho thấy rằng sự giảm PSVMCA và Hematocrit ở thai nhận thường không rõ ràng trong một số trường hợp Một số tác giả cũng đề xuất mức PSVMCA < 1.0 MoM để chẩn đoán.

+ Chẩn đoán sau sinh: dựa vào sự chênh lệch hemoglobine giữa hai thai ≥ 8.0 g/dL kết hợp với tỷ lệ hồng cầu lưới > 1.7 [70]

- Đặc điểm kết quả thai nghén của mẹ

+ Tình trạng chuyển dạ của sản phụ: chuyển dạ, chưa chuyển dạ

+ Tuổi thai khi đẻ của sản phụ:

+ Tình trạng ối của sản phụ khi chuyển dạ: vỡ ối sớm, nhiễm trùng ối + Phương pháp đẻ của sản phụ: đẻ thường, đẻ mổ

+ Tình trạng chảy máu sau đẻ của sản phụ: có, không

+ Tình trạng đờ tử cung sau đẻ của sản phụ: có, không

+ Phương pháp xử trí khi có chảy máu sau đẻ: thắt ĐMTC, B-lynch, chèn bóng, cắt tử cung, không xử trí

+ Tình trạng rách phức tạp tầng sinh môn sau đẻ: có, không

+ Tình trạng nhiễm trùng hậu sản: có, không

- Đặc điểm kết quả thai nghén của sơ sinh

+ Trọng lượng trung bình của thai 1 và thai 2

+ Phân loại cân nặng sơ sinh:

+ Thai chậm phát triển trong tử cung: trọng lượng trẻ sơ sinh khi sinh ít hơn đường bách phân vị thứ 10

Chỉ có 1 thai chậm phát triển trong tử cung

Cả 2 thai chậm phát triển trong tử cung

+ Tỷ lệ thai, thai 2 nhập khoa sơ sinh sau đẻ

+ Điểm Apgar 1 phút sau sinh:

Nhịp tim < 80 lần/phút 80 – 100 lần/phút > 100 lần/phút

Hô hấp Không thở Thởkhông đều, khóc yếu Thởkhông đều, khóc to Trương lực cơ Mềm nhũn Vận động yếu Vận động tốt

Phản xạ Không có Phản ứng yếu, nhăn mặt Phản ứng tốt, cử động tứ chi

Màu da Toàn thân tím Thân hồng, chân tay tím Toàn thân hồng + Phương pháp hỗ trợ hô hấp sơ sinh: không sử dụng, thở oxy, CPAP, NKQ

+ Tình trạng bệnh màng trong ở thai 1 và thai 2

+ Tình trạng nhiễm trùng sơ sinh ở thai 1 và thai 2

+ Tình trạng dị tật sơ sinh ở thai 1 và thai 2

+ Tỷ lệ tửvong sơ sinh ở thai 1 và thai 2

2.4 Xử lý và phân tích số liệu

Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy vi tính theo phương pháp thống kê y học với chương trình phần mềm: SPSS 20.0

Các thuật toán được sử dụng: Tính tỷ lệ %, test χ2 test Fisher chính xác (trong trường hợp phép tính toán không đủ điều kiện sử dụng được test χ2)

2.5 Yếu tốđạo đức trong nghiên cứu

Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã cho phép tiến hành nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Nghiên cứu này đảm bảo giữ bí mật thông tin cá nhân và tiền sử sản phụ khoa của các đối tượng tham gia Tất cả thông tin thu thập được chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu, không được sử dụng cho bất kỳ mục đích nào khác.

Bệnh án nghiên cứu được lưu giữ cẩn thận và bảo mật

Y ế u t ố đạo đứ c trong nghiên c ứ u

Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã cho phép tiến hành nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án tại bệnh viện Nghiên cứu này đảm bảo thông tin về đặc trưng cá nhân và tiền sử sản phụ khoa của các đối tượng được giữ bí mật Tất cả thông tin thu thập được chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu và không được sử dụng cho bất kỳ mục đích nào khác.

Bệnh án nghiên cứu được lưu giữ cẩn thận và bảo mật

KẾ T QU Ả NGHIÊN C Ứ U

Đặc điể m lâm sàng, c ậ n lâm sàng

3.1.1 T ổ ng s ố đối tượ ng nghiên c ứ u

Bảng 3.1 Tỷ lệ số sản phụđược chẩn đoán song thai một bánh rau hai buồng ối

Tổng số sản phụ song thai Song thai một bánh rau hai buồng ối n %

Nhận xét: Tổng số đối tượng nghiên cứu là 278, chiếm tỷ lệ 25,55% tổng số song thai

3.1.2 Đặc điể m c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u

Bảng 3.2 Tuổi của sản phụ

Tuổi trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị lớn nhất Giá trị nhỏ nhất

Bảng 3.3 Phân bố sản phụtheo nơi ở

Nhận xét: Đa phần sản phụ sống ở thành thị, chiếm 73,38%

Bảng 3.4 Địa điểm quản lý thai nghén của sản phụ

Nhận xét: Về quản lý thai nghén, sản phụ quản lý thai nghén tại phòng khám tư cao gấp 3 lần so với quản lý thai nghén ở bệnh viện

Bảng 3.5 Số lần sinh đẻ của sản phụ

Nhận xét: Trong tổng số đối tượng nghiên cứu, sản phụ đẻ con so là 58,4%, con rạ là 41,6%

Bảng 3.6 Tiền sử vô sinh của sản phụ

Nhận xét: 84,5% sản phụ có thai tự nhiên, chỉ có 15,5% có tiền sử vô sinh, trong đó 10,07% là vô sinh I và 5,39% là vô sinh II.

Bảng 3.7 Cách thức có thai của sản phụ

Phần lớn đối tượng nghiên cứu mang thai tự nhiên, chiếm 84,53% Trong số các sản phụ có thai nhờ phương pháp hỗ trợ sinh sản, phương pháp IVF chiếm ưu thế, trong khi chỉ có 2 sản phụ mang thai nhờ phương pháp IUI.

Bảng 3.8 Tiền sử thai nghén của sản phụ

Trong số 278 sản phụ, phần lớn có tiền sử thai nghén khỏe mạnh, với chỉ 5 trường hợp từng sinh non và 5 trường hợp bị tiền sản giật trong thai kỳ trước.

Bảng 3.9 Bệnh lý của mẹ trong thai kỳ

Bệnh lý mẹ Có bệnh Không bệnh n % n %

Ra máu 3 tháng đầu 23 8,27 255 91,73 ĐTĐ 16 5,76 262 94,24

Thiếu máu 98 35,25 180 64,75 Điều trị doạđẻ non 49 17,63 229 82,37

Thiếu máu là bệnh lý phổ biến nhất trong số các vấn đề sức khỏe của sản phụ, với tỷ lệ 35,25% Tiếp theo là tình trạng đe dọa sinh non, chiếm 17,63% Ngoài ra, có 8,27% sản phụ gặp phải tình trạng ra máu trong 3 tháng đầu thai kỳ Đái tháo đường có 16 sản phụ, chiếm 5,76%, trong khi tiền sản giật ghi nhận 11 trường hợp với tỷ lệ 3,96% Cuối cùng, rau tiền đạo có 3 sản phụ, chiếm 1,08%.

3.1.3 Đặc điể m trên siêu âm ph ầ n ph ụ c ủ a thai

Bảng 3.10 Tình trạng ối của sản phụ song thai một bánh rau hai buồng

Tình trạng ối Có Không n % n % Đa ối 8 2,88 270 97,12

Nhận xét: Đa ối và thiểu ối chiếm tỷ lệ xấp xỉ nhau (lần lượt là 2,88% và 2,52%)

Bảng 3.11 Tỷ lệ các biến chứng của song thai một bánh rau, hai buồng ối

Nhận xét: Tỷ lệ song thai có hội chứng truyền máu thường gặp nhất trong song thai một bánh rau, hai buồng ối chiếm 2,55%, hội chứng song thai

Các biến chứng Có Không n % n %

27 thiếu máu đa hồng cầu có 3 ca chiếm 1,08%, hội chứng song thai không tim là 0,72%.

Đặc điể m k ế t qu ả thai nghén c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u

3.2.1 Đặc điể m k ế t qu ả thai nghén c ủ a m ẹ

Bảng 3.12 Tình trạng chuyển dạ của sản phụ n %

Nhận xét: Có 63,31% sản phụ chuyển dạđẻ

Bảng 3.13 Tuổi thai khi đẻ của sản phụ

Nhận xét: 60,07% sản phụ sinh đủ tháng, 35,85% sản phụ sinh non, trong đấy số sản phụ sinh từ 28-34 tuần chiếm 25,54%, 14,03% sinh từ 34-37 tuần, có 1 sản phụsinh trước 28 tuần

Bảng 3.14 Tình trạng ối của sản phụ khi chuyển dạ

Tình trạng ối Có Không n % n %

Nhận xét: Vỡ ối sớm chiếm tỷ lệ 15,38% và chỉ có 1 sản phụ có nhiễm trùng ối chiếm 0,36%

Bảng 3.15 Các phương pháp đẻ của sản phụ Phương pháp đẻ Mổ lấy thai Đẻthường Tổng n 212 66 278

Nhận xét: Đa số sản phụ mổ lấy thai chiếm 76,26%

Bảng 3.16 Tỷ lệ chảy máu sau đẻvà đờ tử cung

Chảy máu sau đẻ Đờ tử cung

Trong nghiên cứu, có 42 sản phụ gặp tình trạng chảy máu sau khi sinh, chiếm 15,11% tổng số đối tượng Trong số đó, 35 sản phụ bị đờ tử cung sau đẻ, tương đương 12,59% tổng đối tượng nghiên cứu.

Bảng 3.17 Phương pháp xử trí khi có chảy máu sau đẻ

Phương pháp xử trí (nB) n %

Nhận xét: Trong 42 sản phụ có chảy máu sau sinh, 42,86% số sản phụ phải thắt ĐMTC, có 2 sản phụ phải chèn bóng (chiếm 4,76)

Bảng 3.18 Tỷ lệ rách phức tạp tầng sinh môn sau đẻ

Rách phức tạp tầng sinh môn Có Không Tổng n 1 65 66

Nhận xét: Trong 66 sản phụ đẻ thường chỉ có 1 sản phụ có rách phức tạp tầng sinh môn chiếm tỷ lệ 1,52%

Bảng 3.19 Tỷ lệ nhiễm trùng hậu sản

Nhiễm trùng hậu sản Có Không Tổng n 1 277 278

Nhận xét: Trong tổng số đối tượng nghiên cứu, chỉ có 1 sản phụ bị nhiễm trùng hậu sản, chiếm tỷ lệ 0,36%

3.2.2 Đặc điể m k ế t qu ả thai nghén c ủa sơ sinh

Bảng 3.20 Tỷ lệ giới tính song thai

Nhận xét: Tỷ lệ giới tính ở thai 1 và thai 2 là như nhau, tỷ lệ sinh trẻ nam cao hơn so với trẻ nữ (lần lượt là 55,04% và 44,96%)

Bảng 3.21 Trọng lượng song thai sau sinh

Trọng lượng thai n Trung bình

Nhận xét: Trọng lượng trung bình sau khi sinh của thai thứ nhất và thứ hai lần lượt là 2269,77 ± 495,94 gram và 2290,29 ± 489,71 gram

Biểu đồ 3.1 Phân loại cân nặng sơ sinh

Trên 50% thai 1 và thai 2 có cân nặng chủ yếu trong khoảng 1500-