Khóa luận nghiên cứu sàng lọc trước sinh phát hiện sớm thai bị trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21 tại bệnh viện phụ sản hà nội

TỔNG QUAN

Khái niệm về dị tật bẩm sinh

Dị tật bẩm sinh, theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới vào năm 1972 và 1996, là những bất thường về cấu trúc, chức năng hoặc sinh hóa xảy ra trước sinh Khái niệm này có thể được hiểu khác nhau tùy theo mục đích của các tác giả, nhưng đều thống nhất ở những điểm cốt lõi về nguyên nhân và đặc điểm của dị tật.

- Đây là những bất thường có nguyên nhân từ trước sinh

- Những bất thường này thể hiện ở mức độ cơ thể, mức độ tế bào hay phân tử

- Những bất thường này thể hiện ngay sau khi mới sinh hay ở những giai đoạn muộn hơn [14].

Th ời gian có khả năng phát sinh dị t ậ t

Trong quá trình hình thành và phát triển phôi thai, tế bào mô và sự sắp xếp để hình thành các cơ quan rất nhạy cảm với tác động của các yếu tố có thể gây ra bất thường cho thai.

1.2.1 Thời kỳ tạo giao tử

Giai đoạn tạo giao tử, mặc dù ngắn, lại có tỷ lệ giao tử bất thường cao, khiến tế bào dễ bị ảnh hưởng bởi các tác nhân gây đột biến Tinh trùng bình thường chỉ có tỷ lệ hình thái bình thường đạt ≥ 30%, nghĩa là tới 70% tinh trùng có hình thái bất thường Tuy nhiên, những giao tử này thường không tham gia vào quá trình thụ tinh, dẫn đến tỷ lệ bất thường bẩm sinh của phôi thai do giao tử bất thường không cao.

Giai đoạn hợp tử là thời kỳ ngắn ngủi khi hợp tử được hình thành, trong đó các đột biến xuất hiện rất ít Việc đánh giá hợp tử thường được xem là cách đánh giá gián tiếp bất thường của giao tử Hợp tử có thể chết sớm do noãn hoặc tinh trùng bất thường, và ở người, hợp tử chết trong tuần đầu tiên được coi là hợp tử chết sớm Phụ nữ thường chỉ nhận thấy sự chậm kinh vài ngày trước khi ra máu, do đó, họ có thể không chú ý đến tình trạng này.

@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

Giai đoạn phân chia là thời điểm mà các tế bào phôi chưa hoặc ít biệt hóa, và trong giai đoạn này, các tác nhân độc hại có thể gây ra những tác động theo ba khả năng khác nhau.

Gây tổn thương toàn bộ hay một số lớn các phôi bào, do đó gây chết phôi hay sẩy thai

Một số phôi bào có thể bị tổn thương và chết, nhưng phần còn lại vẫn có khả năng phát triển và thay thế, giúp phôi phát triển bình thường mà không xuất hiện dị tật nào.

Một số phôi bào có thể bị tác động nhẹ nhưng vẫn tồn tại bên cạnh các phôi bào bình thường, dẫn đến sự hình thành một cơ thể khảm Ngược lại, toàn bộ phôi bào có thể bị đột biến mà chưa gây chết phôi, tạo ra một cơ thể bất thường Dị tật ở giai đoạn này ít xảy ra do các mô chưa có sự biệt hóa.

Từ tuần thứ 3 đến tuần thứ 8 của thai kỳ, các phôi bào đang tích cực biệt hóa và hình thành các mầm cơ quan, do đó rất nhạy cảm với các yếu tố gây bất thường Đây là giai đoạn quyết định sự xuất hiện của các dị tật hình thái Các dị tật khác nhau sẽ xuất hiện tùy thuộc vào các yếu tố gây hại và thời điểm biệt hóa của các mô và cơ quan Mỗi mô hay cơ quan đều có thời điểm nhạy cảm tối đa, thường diễn ra khi bắt đầu quá trình biệt hóa.

Thời kỳ thai kéo dài từ tuần thứ 9 cho đến khi trẻ ra đời, trong giai đoạn này, hầu hết các cơ quan đã hình thành và đang hoàn thiện chức năng, do đó khả năng cảm thụ với yếu tố gây hại giảm Tuy nhiên, nếu thai nhi bị tác động bởi yếu tố có hại, điều này có thể ảnh hưởng đến hoạt động chức năng của các cơ quan, và trong trường hợp tác động mạnh, có thể dẫn đến thai chết lưu.

Mặc dù một số cơ quan như vỏ não, tiểu não và hệ sinh dục đang tiếp tục phát triển, nhưng trong thời kỳ thai, các yếu tố gây hại vẫn có thể ảnh hưởng đến hình thái và chức năng của những cơ quan này.

Nguyên nhân và cơ chế phát sinh dị t ậ t b ẩ m sinh

Người ta thường chia các nguyên nhân gây DTBS thành 4 nhóm chính [5]

+ Bất thường cấu trúc NST

Đột biến số lượng nhiễm sắc thể (NST) ở người bình thường là 2n=46 Các dạng đột biến bao gồm đa bội (polyploidy) với số NST như 3n, 4n, và lệch bội (aneuploidy) với các biến thể như 2n+1, 2n+2, hay 2n-1 Ngoài ra, còn có thể khảm, trong đó một tế bào chứa hai hoặc ba dòng tế bào khác nhau.

- Đột biến cấu trúc NST: bao gồm mất đoạn, chuyển đoạn, đảo đoạn

Biến đổi trong cấu trúc gen, đặc biệt là ở nucleotid, bao gồm các dạng thêm, bớt, đảo và thay thế nucleotid Di truyền đơn gen có các kiểu di truyền trội, di truyền lặn và di truyền liên kết giới tính Mỗi kiểu di truyền sẽ dẫn đến các biểu hiện khác nhau của đột biến gen, và đôi khi những biểu hiện này không được phát hiện ngay do bệnh chưa xuất hiện.

1.3.2 Do yếu tố môi trường

1.3.2.1 Các tác nhân vật lí

Nhiều nghiên cứu cho thấy phóng xạ là nguyên nhân gây đột biến và dị dạng bẩm sinh, đặc biệt qua các quan sát trên người và thí nghiệm trên động vật Một nghiên cứu về các thai phụ sống sót sau vụ nổ bom nguyên tử ở Hiroshima và Nagasaki cho thấy tỷ lệ dị tật hệ thần kinh, như tật não nhỏ và chậm phát triển trí tuệ, tăng cao rõ rệt, với 25% trẻ em sinh ra bị ảnh hưởng.

Tia Rơngen (tia X) chiếu liều cao vào khung chậu của người mẹ trong thời gian dài có thể dẫn đến nguy cơ sảy thai, dị tật ống thần kinh và chậm phát triển thai nhi.

- Các tia tử ngoại với cường độ lớn cũng gây ra các bất thường bẩm sinh

1.3.2.2 Các tác nhân hóa học + Dược phẩm: opyri ght

- Quinin: trước đây được dùng để gây sảy thai nhân tạo, có thể gây điếc bẩm sinh

Thalidomid, một loại thuốc chống nôn và an thần, nếu được sử dụng trong 6 tuần đầu của thai kỳ có thể gây ra các dị tật bẩm sinh nghiêm trọng như dị tật về tim, tịt ống ruột và thiếu chi Do đó, Thalidomid hiện nay đã bị cấm sử dụng.

Thuốc kháng acid folic là nhóm thuốc ức chế chuyển hóa thường được sử dụng trong điều trị ung thư, nhưng có thể gây ra quái thai nếu phụ nữ mang thai sử dụng trong ba tháng đầu thai kỳ.

Các thuốc an thần chống co giật như phenobarbital, trimetadion và paramethadion có thể gây ra các dị tật bẩm sinh như dị tật tim, dị tật khe mặt và dị tật não nhỏ Ngoài ra, diazepam và các benzodiazepines khi sử dụng trong ba tháng đầu của thai kỳ có thể dẫn đến khe hở môi và khe hở vòm miệng.

Việc sử dụng thuốc nội tiết trong điều trị progesteron tổng hợp để ngăn ngừa sảy thai có thể dẫn đến hiện tượng nam hóa bộ phận sinh dục ngoài, như phì đại âm vật và sự sát nhập của các gờ sinh dục Ngược lại, thai phụ sử dụng Oestrogen tổng hợp trong ba tháng đầu thai kỳ có thể gây ra sự quá phát ở âm đạo, vách ngăn âm đạo, cổ tử cung, tử cung và vòi tử cung ở thai gái, trong khi ở thai trai có thể xuất hiện bất thường như tật lỗ đái đổ thấp.

Một số dược phẩm có thể gây ra tác dụng phụ nghiêm trọng, chẳng hạn như kháng sinh nhóm aminoglycosids có thể dẫn đến điếc bẩm sinh, kali iodua có thể gây bướu cổ và chậm phát triển trí tuệ, trong khi tetracyclin có thể ức chế sự phát triển xương và làm đổi màu men răng thành vàng hoặc nâu.

- Thủy ngân: gây quái thai, teo tiểu não, cứng cơ và thiểu năng trí tuệ

Chì là một kim loại nặng có khả năng gây nhiễm độc nghiêm trọng, ảnh hưởng đến sức khỏe của thai phụ và làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh ở thai nhi, bao gồm các vấn đề về cơ xương, khe hở miệng và các bất thường trong hệ tim mạch.

Chất diệt cỏ và làm trụi lá, còn được biết đến là chất độc Dioxin, đã được sử dụng trong chiến tranh Việt Nam và gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng Những tác động tiêu cực này bao gồm sảy thai, thai chết lưu, chửa trứng, quái thai và các dị tật bẩm sinh.

1.3.2.3 Yếu tố sinh học và xã hội

- Virus Coxsakie B nhiễm trong 3 tháng đầu gây tật lỗ đái ở lƣng dương vật, tinh hoàn lạc chỗ, viêm cơ tim và loạn nhịp tim

Rubella có thể gây ra nhiều dị tật bẩm sinh nghiêm trọng nếu mẹ nhiễm bệnh trong 3 tháng đầu thai kỳ, bao gồm các dị dạng mắt nhỏ, đục thủy tinh thể bẩm sinh, điếc bẩm sinh, cũng như các dị tật về tim, não và mạch máu.

- Các virus cúm, zona và quai bị cũng nghi ngờ gây dị tật nhƣng chƣa có bằng chứng khoa học chứng minh [14]

+ Vi khuẩn và ký sinh trùng

- Xoắn khuẩn giang mai gây ra nhiều dị tật bẩm sinh nhƣ sứt môi hở vòm miệng, chậm phát triển trí tuệ, điếc và gây xơ hoá gan thận

- Toxoplasma gondi gây ra dị tật não nhỏ và các dị tật ở mắt, tổn thương não

Tuổi mẹ là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến nguy cơ sinh con mắc dị tật bẩm sinh Mẹ có tuổi quá trẻ (dưới 17 tuổi) có nguy cơ cao do cơ quan sinh dục và hormone chưa phát triển hoàn thiện Ngược lại, mẹ có tuổi cao cũng gia tăng nguy cơ mắc một số dị tật, như Hội chứng Down, với tỷ lệ 1/350 cho mẹ mang thai từ 35 tuổi và 1/20 cho mẹ trên 45 tuổi.

* Một số tác giả đề cập tới tuổi của người cha nhưng chưa có bằng chứng rõ ràng

Các bất thường khác có thể gây dị tật cho thai nhi bao gồm việc thai phụ không bổ sung đầy đủ dinh dưỡng, mắc các rối loạn tâm thần, tiểu đường thể phụ thuộc insulin, và nghiện các chất như rượu, thuốc lá, ma túy.

Một số phương pháp sàng lọc và chẩn đoán trước sinh

1.4.1 Các test sinh hóa sàng lọc trước sinh

Các xét nghiệm sàng lọc trước sinh giúp xác định nguy cơ thai phụ sinh con có dị tật bằng cách đo nồng độ một số chất trong máu mẹ liên quan đến sự phát triển bất thường của thai nhi Trong thời kỳ thai nghén, các xét nghiệm này thường tập trung vào các dị tật như dị tật ống thần kinh, hội chứng Down (3 NST 21), hội chứng Edward (3 NST 18) và hội chứng Patau (3 NST 13).

- Ở 3 tháng đầu của thai kỳ người ta sử dụng test bộ 2 bao gồm PAPP-

A, fbhCG (Double test) và kết hợp với siêu âm thai để đo độ mờ da gáy (NT)

- Ở 3 tháng giữa người ta sử dụng test bộ 3- triple test (AFP+ hCG+ uE3) hoặc test bộ 4 (AFP+ hCG+ uE3+ inhibin A)

- Test lồng ghép là kết hợp các test của 3 tháng đầu và 3 tháng giữa (PAPP-A + fbhCG+ NT +AFP + hCG + uE3)

Siêu âm là kỹ thuật không xâm lấn, cho phép quan sát hình ảnh thai nhi trong bụng mẹ, thường được thực hiện định kỳ hoặc khi có biểu hiện bất thường trong thai kỳ Qua siêu âm, bác sĩ có thể đo các chỉ số phát triển của thai nhi như chiều dài đầu mông, nhịp tim, độ mờ da gáy, và hình ảnh tim, từ đó đưa ra đánh giá ban đầu về sự phát triển Mặc dù siêu âm hiện nay có thể tạo ra hình ảnh 2D, 3D, 4D, 5D, nhưng nó chỉ dừng lại ở việc đánh giá hình thái, không thể phát hiện những dị tật không rõ ràng Ví dụ, 25% trẻ mắc hội chứng Down có độ mờ da gáy trong ngưỡng bình thường Do đó, siêu âm được coi là công cụ quan trọng để đánh giá tổng quan sự phát triển của thai nhi, nhưng để đánh giá nguy cơ dị tật, cần kết hợp với các xét nghiệm sàng lọc khác.

1.4.3 Các xét nghiệm chẩn đoán trước sinh

Chọc hút dịch ối (AC) được chỉ định chủ yếu để phát hiện các bất thường về cấu trúc nhiễm sắc thể thai, bệnh lý chuyển hóa, và xác định giới tính thai nhi, đặc biệt trong các bệnh lý liên quan đến nhiễm sắc thể giới tính như Hemophilia Phương pháp này cũng được sử dụng để định lượng AFP nhằm chẩn đoán các bất thường ống thần kinh và xác định mức độ trưởng thành phổi của thai nhi khi cần chấm dứt thai kỳ sớm Tuy nhiên, chọc hút dịch ối cũng có thể gây ra một số tai biến thường gặp.

Trường Đại học Y Dược, VNU áp dụng chẩn đoán di truyền tế bào trước sinh với độ chính xác cao từ 99,4% đến 99,8%, đồng thời tỷ lệ sảy thai chỉ ở mức 0,5% đến 1%.

Sinh thiết gai rau (CVS) là một thủ thuật lấy mẫu tế bào từ gai nhau, giúp chẩn đoán bất thường thai nhi Thủ thuật này có thể thực hiện sớm từ tuần thứ 12 của thai kỳ, với tỷ lệ sảy thai khoảng 1-2% Các tế bào lấy từ thai nhi được sử dụng cho xét nghiệm di truyền có thể ở mức độ tế bào (phân tích NST) hoặc mức độ phân tử (phân tích ADN), và có thể áp dụng các kỹ thuật như FISH tùy theo mục đích xét nghiệm Kết quả xét nghiệm thường có sau 5-7 ngày.

Thủ thuật lấy mẫu máu qua dây rốn (PUBS) thường được áp dụng cho thai đơn, với nguy cơ ảnh hưởng đến thai nhi khoảng 2%, chủ yếu liên quan đến nhiễm trùng và chảy máu qua dây rốn.

1.4.4 Phương pháp sàng lọc không xâm lấn (Non-Invasive Prenatal genetic Testing – NIPT)

cfDNA (DNA tự do trong máu) tồn tại trong huyết tương của thai phụ, có nguồn gốc từ quá trình chết tế bào (apoptosis) hoặc hoại tử Kích thước của cfDNA thường dao động trong khoảng nhất định, đóng vai trò quan trọng trong việc theo dõi sức khỏe thai kỳ.

Trong thời kỳ mang thai, huyết tương của người mẹ chứa một lượng cfDNA từ thai nhi, được gọi là cffDNA, bên cạnh cfDNA của chính người mẹ Nghiên cứu cho thấy cffDNA xuất phát từ quá trình tự chết của các tế bào nhau thai, chủ yếu là lá phôi nuôi (trophoblast) Kích thước của cffDNA nhỏ hơn nhiều so với cfDNA của mẹ và chiếm khoảng 3-13% tổng số cfDNA trong huyết tương, có thể được phát hiện từ tuần thứ 7 của thai kỳ.

Vào năm 1997, Dennis Lo và các cộng sự đã công bố phát hiện về sự hiện diện của cffDNA từ NST Y của thai nhi nam trong huyết tương của sản phụ Kể từ đó, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng cffDNA có thể được sử dụng như một công cụ tiềm năng trong sàng lọc và chẩn đoán các bất thường di truyền của thai nhi trong giai đoạn bào thai Tuy nhiên, cffDNA có đặc điểm là sẽ bị đào thải nhanh chóng sau khi sinh, trong vòng chưa đầy 24 giờ.

Tại Trường Y Dược, ĐHQGHN, việc chẩn đoán trước sinh không bị ảnh hưởng bởi các lần sinh trước, đảm bảo độ chính xác cao trong kết quả.

 Cơ chế hoạt động của NIPT

- Phân tích cff-DNA được lấy từ huyết thanh của người mẹ

Sử dụng công nghệ giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) kết hợp với các thuật toán phân tích sinh học phân tử nâng cao giúp tối ưu hóa quy trình phân tích gen Phương pháp tiếp cận này mang lại những kết quả chính xác và hiệu quả trong nghiên cứu di truyền.

NIPT thế hệ thứ nhất sử dụng phương pháp counting để xác định tình trạng dị bội (Trisomy) thông qua việc lập bản đồ và đếm số lượng trình tự DNA đặc trưng cho từng nhiễm sắc thể Phương pháp này cho phép phát hiện sự gia tăng số lượng trình tự trên nhiễm sắc thể quan tâm so với nhiễm sắc thể tham khảo Tuy nhiên, một hạn chế lớn của phương pháp này là không thể phân biệt được DNA tự do từ người mẹ.

Tỷ lệ DNA tự do của thai nhi (cff-DNA) ảnh hưởng đến độ nhạy của xét nghiệm Khi tỷ lệ cff-DNA thấp, mức độ chênh lệch giữa nhiễm sắc thể (NST) quan tâm và NST tham khảo giảm, dẫn đến sự khác biệt không rõ ràng giữa chúng.

NIPT thế hệ thứ hai tiếp tục phát huy thành công của thế hệ đầu tiên bằng cách áp dụng các phương pháp phân tích chọn lọc (Targeted Sequencing) nhằm cải thiện độ chính xác và giảm chi phí Phương pháp này cho phép phân tích những trình tự hữu ích, giảm số lần đọc và nâng cao hiệu quả phát hiện bất thường NST Thêm vào đó, việc sử dụng chỉ thị đa hình đơn nucleotide (SNPs) giúp kết hợp thông tin từ mẹ, xây dựng mô hình giả định cho các trường hợp di truyền khác nhau, từ đó ước tính xác suất xảy ra Khả năng phân tách DNA tự do của mẹ và thai nhi cùng với việc sử dụng thông tin từ người cha đã nâng cao khả năng kiểm soát các trường hợp nhiễm mẫu hoặc bất thường di truyền.

 Đối tƣợng nên làm xét nghiệm NIPT

- Có tiền sử dễ gặp rủi ro với bệnh di truyền trên nhiễm sắc thể 21, 18,

13 hoặc đột biến lệch bội NST giới tính

- Các trường hợp mang thai thụ tinh nhân tạo (IVF)

- Có tiền sử thai lưu, mang thai dị dạng hoặc thai chết lưu không rõ nguyên nhân

- Đã từng sinh con mắc dị tật

- Gia đình có tiền sử người thân mắc DTBS

So sánh NIPT với các phương pháp sàng lọc trước sinh khác

Chẩn đoán các bất thường nhiễm sắc thể thể lệch bội đạt độ chính xác cao hơn nhiều so với các phương pháp truyền thống như double test, triple test và siêu âm nhờ vào việc phân tích trực tiếp cffDNA mà không cần nuôi cấy.

Giúp bác sĩ đƣa ra chỉ định CVS và AC chính xác hơn nhờ giảm tỉ lệ dương tính giả

Ch ẩn đoán trisomy 13, trisomy 18, trisomy 21

B ảng 1: Đặc điểm và chẩn đoán các hộ i ch ứ ng trisomy 13, trisomy 18 và trisomy 21

Tỷ lệ bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam

1/4000 đến 1/8000 trẻ sinh ra tỷ lệ 4 nữ/ 1 nam

Trung bình từ 1/800 đến 1/1200 trẻ sơ sinh [5]

Tỷ lệ theo giới là 3 nam/ 2 nữ

Trẻ em mắc hội chứng này thường có các biểu hiện như đầu nhỏ, nhãn cầu nhỏ hoặc không có nhãn cầu Tai thường thấp và biến dạng, thường đi kèm với tình trạng điếc Ngoài ra, trẻ cũng có thể bị sứt môi hai bên và nứt khẩu cái Đôi khi, trẻ còn có bàn chân vẹo hoặc có tới 6 ngón chân.

6 ngón tay, các ngón tay gấp

+ Giai đoạn phôi: thai có biểu hiện già tháng (trung bình 42 tuần), thai hoạt động yếu, đa ối, rau bé, thường có 1 động mạch rốn

+ Khi trẻ ra đời: trẻ thường có trán bé, chỏm nhô, khe mắt hẹp, tai ở vị trí thấp, ít quăn và trông nhọn nhƣ tai

Bộ mặt điển hình của người mắc hội chứng Down có những đặc điểm nhận dạng như mặt trũn và bẹt (chiếm 90%), môi dày, lưỡi dài thường thè ra ngoài, mắt xếch, góc mũi dẹt, trán thấp, chỏm đầu dẹt, gáy rộng và da gáy dày Ngoài ra, chân tay của họ thường ngắn, bàn tay ngắn và to, bàn chân phẳng, với ngón cái thường tòe ra.

+ Dị tật bẩm sinh tim mạch gặp trong

+ Dị tật tim mạch, ống tiêu hoá và cơ quan sinh dục, nứt cột sống.

+ kém phát triển cả tâm thần và vận động [28]. hàm nhỏ và thụt về phía sau Da cổ lỏng lẻo Cẳng tay gập vào cánh tay

Bàn chân vẹo, gót chân và lòng bàn chân lồi (trông giống ghế bập bênh) [28]

+ Dị dạng niệu sinh dục, dị dạng tim…

+ Chậm phát triển tinh thần và vận động trầm trọng

(thông liên thất, thông liên nhĩ, tứ chứng fallot )

+ Các dị tật đường tiêu hoá: hẹp tá tràng, phình đại tràng bẩm sinh, hẹp hậu môn và đa ối thứ phát do hẹp tá tràng [23,28]

Chẩn đoán + Double test (tuần thai thứ 10-13), Triple test (tuần thai thứ

Trong giai đoạn từ 14 đến 18 tuần, siêu âm thai được sử dụng để đánh giá các chỉ số quan trọng như chiều dài đầu mông (CRL) và khoảng sáng sau gáy (NT), cùng với việc kiểm tra lượng nước ối Đồng thời, xét nghiệm NIPT giúp đánh giá nguy cơ thai nhi mắc các dị tật bẩm sinh.

+Chẩn đoán xác định: chọc ối, sinh thiết gai rau. opyri ght

Tình hình dị t ậ t b ẩm sinh và các nghiên cứ u ch ẩn đoán trisomy 13,

Hội chứng Down, theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), chiếm gần một nửa các bất thường về nhiễm sắc thể Mỗi năm, tỷ lệ sinh trẻ mắc hội chứng Down dao động từ 120 đến 160 trên 100.000 trẻ đẻ sống.

Một nghiên cứu của Springett và cộng sự (2014) tại Anh và Wales cho thấy tỉ lệ chẩn đoán hội chứng Edwards và Patau lần lượt là 7,0 và 2,8 trên 10.000 ca sinh Tỉ lệ sàng lọc trước sinh phát hiện hội chứng Edwards trước 15 tuần đã tăng từ 50% vào năm 2005 lên 53% vào năm 2012, trong khi tỉ lệ này đối với hội chứng Patau tăng từ 41% lên 63% trong cùng khoảng thời gian.

Hiện nay, phương pháp sàng lọc trước sinh không xâm lấn đang phát triển mạnh mẽ, với nhiều nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá giá trị của xét nghiệm NIPT trong chẩn đoán dị tật bẩm sinh.

Nghiên cứu của Mary E Norton và cộng sự (2015) đánh giá hiệu quả của xét nghiệm trước sinh tại 35 trung tâm ở 6 quốc gia (Mỹ và Châu Âu) cho thấy tần suất T21 trong dân số là khoảng 38/15,841 (1 trên 417) Kết quả cho thấy xét nghiệm NIPT có ưu thế rõ rệt so với phương pháp tầm soát quý I FTS, với tỷ lệ phát hiện đạt 100%, tỷ lệ dương tính giả là 1/1756 và tỷ lệ tiên đoán dương là 81%.

Nghiên cứu của Honggyun Zhang và cộng sự (2015) trên 146,958 thai phụ cho thấy hiệu suất của NIPT trong việc phát hiện T21, T18 và T13 duy trì ở mức cao, tương đương với các nghiên cứu trước đây Di truyền của mẹ và thể khảm của thai/nhau đóng vai trò quan trọng trong kết quả NIPT, trong khi mức độ fetal fraction thấp không ảnh hưởng đáng kể Đối với nhóm thai phụ có nguy cơ thấp, NIPT không cho thấy sự khác biệt đáng kể.

Trường Đại học Y Dược, VNU cung cấp xét nghiệm NIPT như một phương pháp sàng lọc thường quy cho thai nhi nhằm phát hiện các bất thường nhiễm sắc thể T21, T18 và T13 trong cộng đồng.

Theo nghiên cứu của Lê Anh Tuấn (2008) trên 615 thai phụ có chỉ định chọc ối, tỉ lệ bất thường nhiễm sắc thể là 9,4% Trong số đó, hội chứng Down chiếm tỉ lệ cao nhất với 39,9%, tiếp theo là hội chứng Edward và Turner, mỗi hội chứng chiếm 15,5%.

Nghiên cứu của Hà Thị Mỹ Dung về sàng lọc dị tật bẩm sinh trước sinh tại Trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản tỉnh Thừa Thiên - Huế trong giai đoạn 2014-2015 đã khảo sát 250 sản phụ, ghi nhận 6 trường hợp dị tật bẩm sinh, tương đương tỷ lệ 2,4%.

Báo cáo của Quách Thị Hoàng Oanh tại Hội nghị Sản phụ khoa Việt-Pháp-Châu Á-Thái Bình Dương lần thứ 16 chỉ ra rằng ứng dụng NIPT tại Việt Nam có nhiều ưu điểm nổi bật trong việc phát hiện hội chứng Down, với độ nhạy lên tới 99,3% và tỷ lệ dương tính giả chỉ 0,05% So với các phương pháp khác, như Combine test ở quý I với độ phát hiện 90% và tỷ lệ dương tính giả 5%, cũng như Triple Test ở quý II với tỷ lệ phát hiện 70% và 5% dương tính giả, NIPT cho thấy rõ ràng là một lựa chọn ưu việt hơn.

Nghiên cứu của tác giả Hoàng Hải Yến và cộng sự đánh giá hiệu quả của việc sàng lọc trước sinh nhằm phát hiện Hội chứng Down thông qua việc phân tích DNA tự do trong huyết tương mẹ Kết quả cho thấy phương pháp này có tiềm năng cao trong việc phát hiện sớm hội chứng, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho mẹ và thai nhi.

(2018) , kết quả cho thấy tỷ lệ thai nguy cơ cao mắc HC Down thông qua xét nghiệm NIPT là 8/463 (1.73%), với tuổi mẹ phân bố trong giới hạn từ 19-46 tuổi

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

Tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội, từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2018, đã tiến hành sàng lọc hồ sơ của các bà mẹ mang thai có nguy cơ cao bị dị tật bẩm sinh T13, T18 và T21 thông qua xét nghiệm NIPT.

Các hồ sơ được chẩn đoán có nguy cơ dị tật bẩm sinh T13, T18, T21 thông qua sàng lọc NIPT đã được ghi chép đầy đủ cho nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu là các thai đơn từ 10 tuần trở lên, đáp ứng một hoặc nhiều tiêu chuẩn nhất định.

- Kết quả triple test, double test nguy cơ cao > 1/250

- Siêu âm có bất thường như NT >2,5 mm

- Tiền sử thai sản bất thường như đẻ con có DTBS, thai chết lưu, sảy thai nhiều lần; gia đình có người mắc HC Down/DTBS

- Thai < 10 tuần, đa thai hoặc thai tiêu biến

- Thai phụđƣợc truyền máu trong vòng 30 ngày.

- Thai phụ đã thực hiện phẫu thuật cấy ghép hoặc trị liệu sử dụng tế bào gốc

- Thai phụ mắc ung thƣ.

Phương pháp nghiên cứ u

Nghiên cứu mô tả cắt ngang sử dụng số liệu hồi cứu

Chúng tôi đã áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện để thu thập toàn bộ hồ sơ thông tin của các đối tượng đủ tiêu chuẩn Từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2018, tổng cộng 232 hồ sơ đủ tiêu chuẩn đã được thu thập để tham gia nghiên cứu.

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Thu thập dựa trên mẫu bệnh án nghiên cứu đƣợc thiết kế sẵn

2.2.4 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

TTT Biến số Chỉ số/Định nghĩa PP thu thập

Mục tiêu 1: Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu

1 Tuổi mẹ Tính theo năm, chia thành các nhóm Hồ sơ

2 Nghề nghiệp Nghề nghiệp của sản phụ Hồ sơ

Tiền sử nội, ngoại khoa/ tiền sử sản khoa/ tiền sửđẻ con bị dị tật bẩm sinh và gia đình

4 Tuổi thai Tuổi thai tính theo tuần

Mục tiêu 2: Xác định tỷ lệ trisomy 13, trisomy 18 và trisomy 21 trong các sản phụ có nguy cơ cao theo xét nghiệm NIPT tại bệnh viện Phụ sản

5 Tỉ lệ T13, T18 và T21 theo test sàng lọc Test sàng lọc

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu

Các thông tin đƣợc xửlý và phân tích băng phần mềm STATA

- Mã hóa và nhập số liệu theo các bảng

- Xử lý số liệu theo các mục tiêu theo các thuật toán thống kê. opyri ght

2.2.6 Hạn chế của nghiên cứu

- Số lƣợng mẫu chƣa đủ tính thống kê

Tất cả bệnh nhân có kết quả NIPT với nguy cơ thấp đều không được chỉ định chọc ối hoặc sinh thiết gai rau, do đó không có kết quả chẩn đoán để so sánh.

2.2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu chỉ thực hiện khi đã đƣợc sự đồng ý cho phép nghiên cứu của Giám Đốc Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

Nghiên cứu này là một nghiên cứu hồi cứu, dựa hoàn toàn vào dữ liệu từ hồ sơ bệnh án mà không can thiệp trực tiếp vào bệnh nhân, do đó không gây ảnh hưởng đến sức khỏe của họ và hoàn toàn tuân thủ các nguyên tắc đạo đức.

Tất cả thông tin cá nhân của thai phụ và dữ liệu về dị tật bẩm sinh của thai nhi sẽ được bảo mật hoàn toàn, chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu và không phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác.

- Số liệu đảm bảo tính khoa học, độ tin cậy và chính xác.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

M ộ t s ố đặc điể m c ủa các thai phụ đã làm sàng lọ c

3.1.1 Phân bố tuổi của các thai phụ

Bi ểu đồ 3.1 T ỉ l ệ phân bổ tu ổ i c ủa các thai phụ (n#2)

Nghiên cứu được thực hiện với các thai phụ có độ tuổi từ 19 đến 46, với độ tuổi trung bình là 33,5 Trong số đó, tỷ lệ thai phụ dưới 35 tuổi chiếm 52,58%, trong khi nhóm từ 35 tuổi trở lên chiếm phần còn lại.

3.1.2 Nghề nghiệp của thai phụ

Bi ểu đồ 3.2 Phân bố ngh ề nghi ệ p c ủ a các thai phụ (n#2)

Nông dân Công nhân Cán bộ viên chức Học sinh sinh viên Tự do

Tỉ lệ các thai phụ đa số gặp ở đối tƣợng là công nhân (43,97%), ít nhất là đối tƣợng học sinh sinh viên (1,29%)

3.1.3 Số lần có thaivà số lần đẻ

Bi ểu đồ 3.3 T ỷ l ệ s ố l ần có thai và số l ần đẻ ở các thai phụ (%)

Trong số các thai phụ, tỷ lệ những người mang thai từ 3 lần trở lên chiếm 34,92%, trong khi tỷ lệ thai phụ mang thai lần đầu là 17,24% Đặc biệt, tỷ lệ sinh con thứ 3 chỉ đạt 4,74% Hơn nữa, có tới 74,57% sản phụ có từ 2 con trở xuống, và nhóm thai phụ chưa từng sinh con chiếm 20,69%.

Số lần mang thai Số lần đẻ

3.1.4 Tiền sử của các thai phụ

B ả ng 3.4 Ti ề n s ử thai s ả n b ất thườ ng c ủ a thai ph ụ (n#2)

Tiền sử Số lƣợng (n) Tỉ lệ (%)

Không có tiền sử bất thường 60 25,86

Gia đình có người mắc

Sảy thai/Thai lưu/ Đình chỉ thai do DTBS 115 49,57

Mẹ bị bệnh mạn tính( tăng huyết áp, bệnh chuyển hóa,…)

Trên 232 đối tƣợng nghiên cứu nhận thấy tỉ lệ các thai phụ có tiền sử thai sản bình thường chiếm 25,86%

Tỉ lệ thai phụ có tiền sử sảy thai, thai lưu hoặc đình chỉ thai do dị tật bẩm sinh (DTBS) đạt 49,57% Trong khi đó, tỉ lệ sinh con mắc DTBS là 6,03% Đặc biệt, nhóm mẹ mắc các bệnh mạn tính chiếm 3,45%, và tỷ lệ bà mẹ có người thân bị DTBS hoặc hội chứng Down là 0,86%.

3.1.5 Tỷ lệ các bà mẹ mang thai sử dụng kỹ thuật sàng lọc trước sinh

B ả ng 3.5: T ỷ l ệ c ác xét nghiệm sàng lọc trước sinh thườ ng quy (s iêu âm, double test, triple test) đượ c th ự c hi ệ n ở các thai phụ (n#2)

Xét nghiệm sàng lọc trước sinh Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Siêu âm là test sàng lọc trước sinh được thực hiện nhiều nhất với tỷ lệ 89,22%; kế tiếp là Double test với 60,77% và Triple test chiếm 34,05%.

Kết quả xét nghiệm NIPT theo phần mềm

B ả ng 3.6 : K ế t qu ả xét nghiệm phát hiệ n di t ật trisomy 13, trisomy 18 và trisomy 21 b ằ ng NIPT (n#2)

NCC NCTB NCT Tổng số n % n % n %

NCC (nguy cơ cao) > 1/100; NCTB (nguy cơ trung bình) 1/10000 - < 1/100;

NCT (nguy cơ thấp) < 1/10000 Nhận xét:

Trong một nghiên cứu với 232 đối tượng có nguy cơ cao được chọn ngẫu nhiên, phương pháp NIPT đã phát hiện 5 ca có nguy cơ cao mắc dị tật bẩm sinh (DTBS), chiếm tỷ lệ 2,15% Trong số đó, trisomy 21 chiếm 4 ca (1,72%), còn lại là trisomy 18.

B ả ng 3.7 Nguy cơ dị t ậ t b ẩ m sinh trên thai theo xét ngh i ệ m NIPT so v ớ i tu ổ i c ủ a thai ph ụ (n#2)

Theo kết quả xét nghiệm NIPT, nhóm tuổi từ 35 trở lên có nguy cơ cao nhất mắc dị tật bẩm sinh như trisomy 21, trisomy 18 và trisomy 13, với tỷ lệ 1,72% (4/232 ca) Mặc dù nhóm tuổi dưới 35 có tỷ lệ thấp hơn (0,43% - 1/232 ca), nhưng vẫn có khả năng sinh con mắc dị tật bẩm sinh.

B ả ng 3.8 Nguy cơ mang thai dị t ậ t theo xét nghiệ m NIPT ở thai ph ụ có ti ề n s ử sinh con d ị t ậ t, s ẩy thai và thai chết lưu (n#2)

T21 T18 T13 T21 T18 T13 Đình chỉ thai do DTBS

Theo kết quả, tỷ lệ thai phụ có tiền sử thai sản bất thường có nguy cơ cao sinh con dị tật theo xét nghiệm NIPT là 0,43%.

B ả ng 3.9: M ộ t s ố đặc điể m ch ủ y ế u ở 5 thai ph ụ đượ c ch ẩn đoán nguy cơ cao m ắ c DTBS b ằng xét nghiệ m NIPT Đặc điểm cơ bản

Nơi ở Miền núi Thành thị Thành thị Thành thị Thành thị

Nghề nghiệp mẹ Nông dân Cán bộ viên chức Tự do Tự do Công nhân

Số lần sinh con dị tật 0 0 0 0 0

Sảy thai 0 0 0 0 1 Đình chỉ thai do DTBS

DTBS NCC phát hiện bằng NIPT

BÀN LUẬN

Một số đặc điểm của các thai phụ nguy cơ cao đã làm sàng lọc

Nghiên cứu tại Việt Nam chỉ ra rằng tỷ lệ dị tật bẩm sinh (DTBS) ở trẻ em khá cao, chiếm 2% tổng số trẻ dưới 15 tuổi Các yếu tố chính góp phần vào nguy cơ sinh con bị DTBS bao gồm:

- Tuổi của người mẹ lúc mang thai càng lớn thì khả năng sinh con bị DTBS càng cao

- Tiền sử có con hoặc người trong gia đình bị DTBS

- Người mẹ hoặc bố bị bệnh mạn tính

- Người mẹ có tiền sử sảy thai nhiều lần, thai lưu, đình chỉ thai do phát hiện DTBS

- Người mẹ hoặc bốhút thuốc và nghiện rượu

- Trình độ học vấn của bố mẹ thấp

- Nghèo đói của hộ gia đình

Chính vì vậy chúng ta cần cần lưu ý các yếu tố trên để làm tốt công tác tƣ vấn và dự phòng DTBS

4.1.1 Phân bố tuổi của các thai phụ

Các thai phụ tham gia nghiên cứu có độ tuổi từ 19-46, nhóm 1/250.

Theo FMF, ở quý I thai kỳ, siêu âm kết hợp xét nghiệm Double test sẽ phát hiện được 90% thai có nguy cơ với tỷ lệ dương tính giả 2,4% [8], [11],

Trường Đại học Y Dược, VNU, cung cấp các phương pháp xét nghiệm chính xác cao như sinh thiết gai nhau trong quý I hoặc chọc ối trong quý II Kết quả từ các xét nghiệm tế bào thai trong gai nhau hoặc dịch ối có khả năng khẳng định 99,9% sự bất thường về nhiễm sắc thể 18, 13, 21 và nhiễm sắc thể giới tính.

Xu hướng hiện nay là những trường hợp có kết quả sàng lọc sớm ở quý

Không có nguy cơ làm thêm xét nghiệm sàng lọc bất thường nhiễm sắc thể quý II, vì việc kết hợp kết quả sàng lọc quý I và quý II để tính nguy cơ mắc hội chứng Down và trisomy 13/18 là không chính xác và làm tăng thời gian chờ đợi kết quả của sản phụ trong lo âu Điều này phần nào giải thích cho sự chênh lệch giữa số người thực hiện Triple test và Double test trong nghiên cứu.

Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều thực hiện sàng lọc trước sinh NIPT, một phương pháp sàng lọc không xâm lấn hiện đại, được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia phát triển Mặc dù chi phí cao hơn so với các phương pháp khác, NIPT mang lại độ chính xác vượt trội, giúp giảm thiểu các can thiệp không cần thiết Điều này phản ánh sự tiến bộ trong nhận thức và tính chủ động của các sản phụ trong việc quản lý thai kỳ, có thể do điều kiện sống được cải thiện và mong muốn sinh con khỏe mạnh của các bà mẹ.

T ỉ l ệ trisomy 21, trisomy 18 và trisomy 13 theo xét nghiệ m NIPT

Trong một nghiên cứu với 232 đối tượng, NIPT đã phát hiện 5 ca có nguy cơ cao mắc dị tật bẩm sinh (DTBS), chiếm tỉ lệ 2,15% Trong số đó, có 4 ca mắc trisomy 21 (1,72%) và 1 ca mắc trisomy 18 Tỉ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Hoàng Hải Yến năm 2018, trong đó tỉ lệ phát hiện là 1,73%, có thể do sự khác biệt về cỡ mẫu giữa hai nghiên cứu.

Nhiều nghiên cứu toàn cầu đã chỉ ra rằng trong các dị tật bẩm sinh thể lệch bội của thai nhi, trisomy 21 là dạng phổ biến nhất với tỉ lệ khoảng 53% Các bất thường về nhiễm sắc thể giới tính chiếm 17%, trong khi trisomy 18 chiếm 13%.

Từ kết quả bảng 3.7 cho thấy, trong 232 đối tƣợng nghiên cứu, tỉ lệ mang thai mắc DTBS ở bà mẹ

Định dạng
Số trang	39
Dung lượng	640,95 KB