Khóa luận nghiên cứu tỷ lệ và kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản hà nội trong hai năm 2016 2017

TỔ NG QUAN

ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), chảy máu sau đẻ (CMSĐ) được xác định khi lượng máu mất trên 500ml hoặc khi có sốc do mất máu xảy ra ngay sau khi sinh, thường trong 24 giờ đầu Các nguyên nhân phổ biến gây CMSĐ bao gồm: đờ tử cung, sót rau, lộn tử cung, tổn thương đường sinh dục như vỡ tử cung, rách cổ tử cung, và rối loạn đông máu (hiếm gặp) Lượng máu mất thực tế thường lớn hơn ước lượng, vì máu có thể bị lẫn với nước ối và nước tiểu, gây khó khăn trong việc xác định chính xác Một định nghĩa khác về CMSĐ là khi mất trên 15% thể tích máu toàn phần Việc đánh giá nguy cơ CMSĐ trong giai đoạn tiền sản thường không chính xác, do đó cần có sự can thiệp tích cực trong giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ để giảm thiểu nguy cơ này Tất cả sản phụ sau sinh cần được theo dõi chặt chẽ nhằm phòng ngừa CMSĐ, và mức độ nguy hiểm của CMSĐ không chỉ phụ thuộc vào lượng máu mất mà còn vào tình trạng sức khỏe của thai phụ.

Hình 1.1 Túi đong máu chảy sau đẻ

M Ộ T S Ố ĐẶC ĐIỂ M GI Ả I PH ẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾ N

CHẢY MÁU SAU ĐẺ 1.2.1 Giải phẫu sinh lý cơ tử cung

Tử cung là một cơ quan rỗng với thành dày chủ yếu được cấu tạo từ lớp cơ Tử cung bao gồm ba lớp từ trong ra ngoài: niêm mạc, cơ tử cung và phúc mạc Cơ tử cung đóng vai trò quan trọng trong việc cầm máu sau khi sinh.

Cơ tử cung gồm ba lớp: lớp ngoài là cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ rối dày nhất chỉ có ở thân tử cung, và lớp trong là lớp cơ vòng Sau khi sổ rau, lớp cơ giữa co lại để cầm máu, nhưng khi cơ tử cung giảm hoặc mất trương lực (đờ tử cung), điều này có thể dẫn đến CMSĐ Đặc biệt, ở đoạn dưới tử cung chỉ có cơ vòng và cơ dọc mà không có lớp cơ đan, khiến rau tiền đạo trở thành một nguyên nhân gây CMSĐ Theo Pernoll, đờ tử cung là nguyên nhân phổ biến nhất gây CMSĐ, chiếm 50% các trường hợp.

1.2.2 Giải phẫu, sinh lý bánh rau

Bánh rau hình tròn, đường kính khoảng 15cm, nặng bằng 1/6 trọng lƣợng thai nhi (khoảng 400-500 gram), dày 2,5-3 cm, mỏng hơn ở ngoại vi

Mỗi bánh rau gồm 15-20 múi, giữa các múi là các rãnh nhỏ Bánh rau hình thành do sự phát triển của màng rụng nền và màng đệm

Màng rụng ở vùng bánh rau bao gồm ba lớp: lớp đáy, lớp xốp và lớp đặc Lớp xốp là phần bong ra của rau sau khi sinh, trong khi lớp đặc chứa sản bào và hố khuyết Thông thường, màng này sẽ rụng sau khi sinh và kèm theo hiện tượng chảy máu.

1.2.3 Sinh lý thời kỳ sổ rau

Sổ rau là giai đoạn 3 của một cuộc chuyển dạ, bình thường kéo dài trung bình 30 phút Sự bong rau xảy ra ở lớp nông (lớp đặc) của màng rụng

Sự bong rau xảy ra qua 3 thì:

Sau khi sổ thai, tử cung co lại nhưng bánh rau do có tính chất đàn hồi kém nên co rúm lại và dày lên, dẫn đến lớp rau chờm ra ngoài vùng bám Hệ quả là các gai rau bị kéo căng, làm đứt mạch máu ở lớp xốp, gây ra tình trạng chảy máu.

Trọng lƣợng cục máu sau rau làm cho rau bong tiếp Có 2 kiểu bong rau: Baudelocque và Ducan

- Thì sổ rau: Dưới tác dụng của cơn co tử cung, rau bong kéo theo màng ối xuống đoạn dưới, rồi xuống âm đạo và ra ngoài

Thì cầm máu diễn ra nhờ sự co bóp của các sợi cơ tử cung kết hợp với cơ chế đông máu bình thường Sau khi sổ rau, tử cung co lại thành một khối an toàn, giúp ngăn ngừa mất máu hiệu quả.

1.2.4 Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo

1.2.4.1 Cấu tạo Đi từngoài vào trong ÂĐ gồm 3 lớp [12]:

- Lớp cơ trơn có thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu

- Lớp niêm mạc ÂĐ trước và sau đội lên thành cột trước và cột sau, vị trí lệch nhau

1.2.4.2 Mạch máu Động mạch nuôi dƣỡng âm đạo đƣợc tách từ 3 nguồn:

- Động mạch CTC-ÂĐ, tách từĐMTC, cấp máu cho 1/3 trên ÂĐ.

- Động mạch ÂĐ dài, tách ra từ động mạch hạ vị (hoặc ở động mạch tử cung, hoặc ở động mạch trực tràng dưới, cấp máu cho 2/3 dưới ÂĐ).

- Động mạch trực tràng dưới [12]

Hình 1.2 Mạch máu cơ quan sinh dục nữ [22]

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CH ẢY MÁU SAU ĐẺ

Đờ tử cung (ĐTC) là hiện tượng tử cung không co bóp chặt chẽ sau khi sinh, dẫn đến tình trạng chảy máu do không thực hiện được cơ chế tắc mạch sinh lý Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây chảy máu sau sinh, bao gồm hai loại: đờ tử cung nguyên phát và đờ tử cung thứ phát.

Các yếu tố có thể dẫn đến đờ tử cung:

- Sản phụsuy nhƣợc, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật…

- Nhƣợc cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài

- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh

- Đẻ nhiều lần làm cho chất lƣợng cơ tử cung kém

- Tử cung có sẹo mổ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng…

- Tử cung bịquá căng: đa thai, đa ối, con to

- Chuyển dạ kéo dài, dùng oxytocin quá lâu để gây chuyển dạ

- Chuyển dạ quá nhanh do cơn co tửcung cường tính

- Giảm tưới máu đến tử cung: do hạ huyết áp, tăng huyết áp trong thai kì [1,5]

1.3.2 Chảy máu sau đẻ do rau, phần phụ của thai

Sót rau trong tử cung, dù nhiều hay ít, đều dẫn đến chảy máu Tình trạng này xảy ra do tử cung không co bóp hiệu quả, và chảy máu là dấu hiệu đầu tiên của sót rau, thường xuất hiện ngay sau khi sổ rau do các xoang tĩnh mạch tại vị trí rau bám không được đóng lại Do đó, việc kiểm soát tử cung ngay khi phát hiện sót rau là rất cần thiết.

- Do tiền sử nạo, hút, sảy thai nhiều lần

- Do đẻ nhiều lần và đã có lần bị sót rau viêm niêm mạc tử cung

- Sau đẻnon, đẻthai lưu, do sẹo mổcũ

Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ chảy máu sau đẻ (CMSĐ) do sót rau là 9,5% Do đó, việc phát hiện sớm sót rau sau sinh là rất quan trọng, có thể thực hiện bằng cách kiểm tra bánh rau để xác định sự thiếu hụt.

Chú ý đến múi rau phụ khi thấy mạch máu trên màng rau

1.3.2.2 Rau cài răng lược Đây là bệnh lý hiếm gặp của rau (tỷ lệ1/2000 người đẻ) [5]

Rau cài răng lược là tình trạng rau bám chặt vào cơ tử cung, thậm chí có thể xâm nhập sâu vào lớp cơ này Hiện tượng này xảy ra giữa các gai rau và lớp cơ tử cung, tạo hình dạng giống như các răng của một chiếc lược.

Phân loại theo sốlƣợng gai rau bám vào cơ tử cung:

- Rau cài răng lƣợc toàn phần: là toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung, do đó không thểbóc đƣợc và gây chảy máu

Rau cài răng lược bán phần là tình trạng khi một số múi rau bám vào cơ tử cung, dẫn đến khả năng bánh rau bong một phần lớn và gây chảy máu sau đẻ (CMSĐ) Lượng máu chảy sẽ phụ thuộc vào mức độ bong rau và tình trạng co thắt của lớp cơ tử cung.

Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn phía

Rau tiền đạo là một bệnh lý nghiêm trọng liên quan đến vị trí bám của bánh rau, gây ra hiện tượng chảy máu trong ba tháng cuối của thai kỳ, trong quá trình chuyển dạ và sau khi sinh Đây được xem là một trường hợp cấp cứu trong sản khoa cần được xử lý kịp thời.

1.3.2.4 Rau bám chặt, rau cầm tù

Rau bám chặt là rau khó bong do lớp xốp kém phát triển nhƣng vẫn có thể bóc đƣợc toàn bộ bánh rau bằng tay

Rau cầm tù là tình trạng rau bong nhưng không sổ tự nhiên do bị mắc kẹt ở một sừng của tử cung, thường xảy ra ở những trường hợp tử cung dị dạng hoặc tử cung hai sừng Tuy nhiên, có thể dễ dàng lấy rau ra bằng cách đưa tay vào buồng tử cung để gỡ bỏ.

Rau bám chặt, rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ rau và cản trở co hồi tửcung nên gây CMSĐ [6,11]

1.3.3 Chấn thương đường sinh dục

Rách đường sinh dục là nguyên nhân chính gây chảy máu ngay sau khi sổ thai Nếu không được xử trí kịp thời, tình trạng này có thể dẫn đến mất máu nghiêm trọng, gây đờ tử cung và rối loạn đông máu.

Các trường hợp chấn thương đường sinh dục có thể xảy ra [1]:

Vỡ tử cung trong chuyển dạ có thể xảy ra do hai nguyên nhân chính: vỡ tự nhiên hoặc vỡ do can thiệp các thủ thuật sản khoa Những thủ thuật này bao gồm nội xoay thai, lấy đầu hậu trong đỡ đẻ ngôi ngược, và các phương pháp đẻ thủ thuật như forceps, giác hút, cũng như đẩy bụng trong giai đoạn rặn sổ.

Rách âm hộ, âm đạo và tầng sinh môn có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân, bao gồm mẹ lớn tuổi, có sẹo cũ ở tầng sinh môn, thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu ngôi ngược, và việc đẻ hỗ trợ bằng forceps.

Rách cổ tử cung là tình trạng cần được kiểm tra ngay khi có chảy máu sau khi sinh, với tần suất xảy ra khoảng 11% ở phụ nữ sinh lần đầu và 4% ở phụ nữ đã sinh Thông thường, rách xảy ra ở hai vị trí 3-9 giờ và có thể kéo dài đến vòm âm đạo, đôi khi rách cổ tử cung có thể lan đến đoạn dưới Tình trạng này có thể xuất hiện khi sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hoàn toàn, trong quá trình sinh thủ thuật, khi sinh nhanh, hoặc khi cổ tử cung có dấu hiệu xơ chai.

Rách các mạch máu dưới biểu mô âm hộ và âm đạo có thể dẫn đến khối máu tụ và chảy máu bị che lấp, điều này rất nguy hiểm vì tình trạng này có thể tiến triển trong vài giờ mà không được phát hiện, đôi khi chỉ khi xuất hiện triệu chứng choáng mới được nhận ra.

Chảy máu do rối loạn đông máu thường nghiêm trọng và có thể xảy ra trong các tình trạng sản khoa như rong bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng tử cung, và tắc mạch nước ối Ngoài ra, nó cũng có thể liên quan đến một số bệnh lý nội khoa khác như viêm gan siêu vi cấp và xuất huyết giảm tiểu cầu.

Các bệnh về rối loạn đông máu gây lên CMSĐ có thể xuất hiện sau đẻ vài ngày.

TRI Ệ U CH Ứ NG CH ẢY MÁU SAU ĐẺ

Chảy máu âm đạo sau khi sổ thai và sổ rau là triệu chứng phổ biến, có thể xuất hiện với lượng máu ồ ạt, máu đỏ tươi hoặc lẫn máu cục Trong một số trường hợp, máu có thể ứ đọng trong buồng tử cung và được tống ra ngoài theo từng cơn co bóp Tình trạng rỉ rả liên tục có thể dẫn đến mất một lượng máu lớn mà không được chú ý đúng mức, cho đến khi thể tích máu giảm đáng kể mới phát hiện Thực tế, lượng máu được cân thường chỉ chiếm khoảng 50% so với lượng máu mất thực sự, và buồng tử cung có thể chứa tới 1000ml máu Do đó, trong trường hợp chảy máu sau sinh, cần ấn đáy tử cung để kiểm tra xem có nhiều máu đọng trong buồng tử cung hay không.

Tử cung giãn to và mềm, nằm cao trên rốn, không có cầu an toàn mặc dù rau đã sổ Khi kiểm tra, tử cung không co bóp mà chỉ mềm nhẽo như trong túi, bên trong chứa máu cục và máu loãng Nếu sản phụ ra máu nhiều, có thể dẫn đến tình trạng xanh nhợt.

Biểu hiện toàn thân của CMSĐ phụ thuộc vào lượng máu mất, trong đó dấu hiệu mạch nhanh là một trong những triệu chứng xuất hiện sớm và đáng tin cậy nhất.

1.4.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng của chảy máu sau đẻ

Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là công thức máu (hemoglobin, hematocrit, sốlƣợng hồng cầu ), các chỉ sốđông máu (fibrinogene, prothrombin), nhóm máu

CMSĐ là một biến chứng cấp tính, do đó, việc xử lý không thể chờ đợi kết quả xét nghiệm mà cần dựa vào các dấu hiệu lâm sàng Xử trí kịp thời và chính xác sẽ giúp giảm thiểu đáng kể nguy cơ đe dọa tính mạng bệnh nhân.

CÁC H Ậ U QU Ả C Ủ A CH ẢY MÁU SAU ĐẺ

CMSĐ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ tại các nước đang phát triển, đặc biệt nghiêm trọng hơn ở những quốc gia này Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ dao động từ 7-10 trên 10.000 trẻ sinh sống, trong đó khoảng 8% trường hợp là do CMSĐ Ở các nước phát triển, CMSĐ thường nằm trong top ba nguyên nhân gây tử vong mẹ, bên cạnh thuyên tắc ối và rối loạn huyết áp trong thai kỳ.

Tại Việt Nam tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 41,67% trong tổng số các trường hợp tử vong mẹ [8]

CMSĐ nặng có thể gây hoại tử một phần hoặc toàn bộ thùy trước tuyến yên, dẫn đến suy tuyến yên với các triệu chứng như vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận và mất sữa.

1.5.3 Tử vong con 1.5.4 Các hậu quả khác

Mất máu quá nhiều sau đẻ có thể gây những hậu quả nghiêm trọng khác nhƣ suy thận, rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn hậu sản

Ngoài ra, sự truyền máu trong điều trị CMSĐ còn có lây truyền các bệnh qua đường máu như: viêm gan B, HIV…

CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CH ẢY MÁU SAU ĐẺ

Việc xác định nguyên nhân gây ra CMSĐ là vô cùng quan trọng Trong thực tế lâm sàng, cần phải chẩn đoán chính xác nguyên nhân của CMSĐ đồng thời thực hiện các biện pháp cấp cứu để hồi sức cho sản phụ và kiểm soát tình trạng chảy máu, nhằm đảm bảo có phương pháp xử trí đúng đắn và kịp thời.

Mục tiêu của xử trí CMSĐ là bảo đảm cầm máu và hồi sức cho sản phụ, bù lại thểtích máu đã mất

 Các xử trí ban đầu:

- Đánh giá nhanh tình trạng chung của sản phụ bao gồm các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ

Khi nghi ngờ có sốc, cần ngay lập tức tiến hành điều trị chống sốc Dù sản phụ chưa xuất hiện dấu hiệu sốc, việc đánh giá tình trạng diễn biến của sản phụ vẫn rất quan trọng, vì tình trạng của họ có thể xấu đi nhanh chóng.

Xoa bóp tử cung giúp tống máu và máu cục ra ngoài, vì máu cục bị giữ lại trong buồng tử cung có thể làm giảm hiệu quả của cơn co tử cung Để hỗ trợ quá trình này, cần thiết lập đường truyền dung dịch tĩnh mạch và thông tiểu.

+ Một đường truyền ngoại vi: truyền máu tươi hoặc dịch cao phân tử.

+ Một đường truyền trung ương: đánh giá khối lượng tuần hoàn qua áp lực tĩnh mạch trung tâm.

- Thở Oxy hỗ trợ, nằm tƣ thế Tredelenberg.

 Các xử trí tiếp theo: Tùy thuộc vào rau đã sổhay chƣa.

Nếu rau chưa sổ, cần thực hiện nghiệm pháp bong rau Nếu rau đã bong, tiến hành đỡ rau Tuy nhiên, trường hợp thường gặp là rau chưa bong hoặc bong không hoàn toàn, trong tình huống này cần thực hiện bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung sau khi đã hồi sức, nâng thể trạng sản phụ, rồi kiểm tra đường sinh dục.

- Bóc rau còn chẩn đoán xác định rau cài răng lƣợc toàn phần thì phải

V NU phần thì tùy theo số lƣợng múi rau bị bám chặt nhiều hay ít mà phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoặc bóc bằng tay

- Nếu rau đã sổ thì nguyên nhân gây chảy máu thường do đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục, sót rau hoặc do rối loạn đông máu.

Chẩn đoán sót rau cần thực hiện bằng cách quan sát và kiểm tra kỹ lưỡng bánh rau Nếu phát hiện thiếu sót hoặc nghi ngờ về sự tồn tại của bánh rau phụ, cần tiến hành kiểm tra tử cung bằng tay để đảm bảo sức khỏe cho sản phụ.

Tùy theo từng nguyên nhân mà có các hướng xử trí tiếp theo dưới đây:

1.6.1 Xử trí chảy máu sau đẻ do đờ tử cung

Phải xử trí khẩn trương và tiến hành song song giữa cầm máu và hồi sức

- Dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung bằng hai tay

- Thông tiểu để làm rỗng bàng quang

- Làm sạch lòng tử cung: lấy hết sau sót, lấy hết máu cục

Để điều trị tình trạng tử cung không co, cần tiêm từ 5-10 đơn vị Oxytocin qua đường tiêm bắp hoặc tiêm vào cơ tử cung Nếu sau khi tiêm Oxytocin mà tử cung vẫn không co, có thể tiếp tục điều trị bằng cách tiêm bắp Ergometrin 0,2 mg, hoặc truyền tĩnh mạch để đạt hiệu quả nhanh hơn.

- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 5-10 đơn vị Oxytocin pha dung dịch Glucoza 5%

Prostaglandin: Prostaglandin bắt đầu đƣợc sủ dụng điều trị đờ tử cung từ năm 1980 Carboprost 0,25mg tiêm bắp mỗi 15-90 phút, tối đa 8 liều

Prostaglandin E2 20mg, Misoprostol 1000àg (5 viờn loại 200 àg) đặt trực tràng cũng rất hiệu quả trong việc điều trịđờ tử cung

Khi đã thực hiện xoa bóp tử cung và tiêm thuốc co bóp nhưng vẫn còn chảy máu, cần xem xét khả năng đờ tử cung không hồi phục Trong trường hợp này, việc cắt tử cung bán phần hoặc thắt động mạch tử cung là biện pháp cần thiết, đặc biệt đối với phụ nữ trẻ.

1.6.2 Xử trí chảy máu sau đẻ do rau và phần phụ của thai

Cần kiểm soát tử cung ngay khi phát hiện sót rau hoặc khi có hiện tượng chảy máu rỉ rả sau khi sổ rau, đặc biệt khi tử cung không có khối an toàn Quá trình kiểm soát tử cung phải đảm bảo lấy sạch tất cả rau và màng rau còn sót lại, cũng như toàn bộ máu cục và máu loãng trong buồng tử cung.

- Tiêm Oxytocin 5-10 đơn vịvào cơ tử cung và Ergometrin 0,2 mg vào bắp thịt

- Hồi sức, truyền máu khi có dấu hiệu thiếu máu cấp

- Nếu chảy máu trong thời kì sổ rau hoặc trên một giờ rau không bong thì thái độđầu tiên là bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung

- Nếu bóc rau không đƣợc do rau bám xuyên vào cơ tử cung, phải mổ cắt tử cung bán phần, truyền dịch, truyền máu trong và sau mổ

- Trường hợp rau tiền đạo bịcài răng lược phải cắt tử cung bán phần thấp hoặc cắt tử cung toàn bộđể cầm máu

- Nếu rau cài răng lược, tùy trường hợp số múi rau bám nhiều hay ít mà bóc rau bằng tay hay cần mổ cắt tử cung bán phần ngay

- Nếu rau cài răng lược ở người con so không chảy máu thì có thể điều trị bảo tồn bằng cách để nguyên bánh rau và tiêm Methotrexate [3]

Nguyên tắc xử trí trong rau tiền đạo là cầm máu cứu mẹ là chính, nếu cứu đƣợc con thì càng tốt [5]

- Rau tiền đạo thường chảy máu đoạn dưới do các gai rau ăn sâu vào lớp cơ tử cung

Để xử trí chảy máu đoạn dưới trong rau tiền đạo, cần sử dụng thuốc co hồi tử cung, chèn gạc ấm và thực hiện khâu cầm máu Nếu các phương pháp này không hiệu quả, có thể thắt động mạch tử cung hoặc tiến hành cắt tử cung để cầm máu.

1.6.3 Xử trí chảy máu sau đẻ do chấn thương đường sinh dục

- Xử trí theonguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức.

Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2.

V NU xuống xử trí Khi chuyểntuyến phải cầm máu tạm thời bằng cặp mạch nơi chảy máu hoặc chèn chặt trong âm đạo.

1.6.4 Xử trí chảy máu sau đẻ do rối loạn đông máu

Để bổ sung các yếu tố thiếu hụt trong cơ thể, cần thực hiện truyền máu tươi và plasma tươi, đồng thời cung cấp các yếu tố đông máu cần thiết Trong trường hợp giảm fibrinogen nặng, việc chỉ định sử dụng fibrinogen cô đặc là rất quan trọng.

- Heparin ít sử dụng trong chảy máu sản khoa

- Sau khi điều chỉnh các yếu tố đông máu và ngừng chảy máu, nên dự phòng tắc mạch do huyết khối bằng Canxiparin trong 21 ngày

- Phẫu thuật cắt tử cung bán phần kèm buộc động mạch hạ vị trong 1 số trường hợp có chỉđịnh

1.6.5 Các thủ thuật, phẫu thuật xử trí chảy máu sau đẻ nặng

Chèn lòng tử cung giúp tăng áp lực trong buồng tử cung, từ đó giảm lượng máu chảy Có hai phương pháp chính để thực hiện việc chèn ép này.

Phương pháp 1: sử dung các Balloon đặt vào buồng tử cung được bơm căng thì nó sẽgia tăng áp lực trong lòng tử cung

Phương pháp 2: Sử dụng các túi chứa gạc cuộn chặt để ép vào buồng tử cung, tạo áp lực lên các hồ huyết và bề mặt chảy máu trong lòng tử cung.

1.6.5.2 Nút mạch tử cung chọn lọc

Nút mạch TC chọn lọc trong điều trị CMSĐ, được Abgrabbe mô tả cách đây 30 năm, đã chứng minh hiệu quả với tỷ lệ thành công lên đến 97% trong việc kiểm soát chảy máu khi các phương pháp phẫu thuật khác không thành công Phương pháp này không chỉ giúp cứu sống sản phụ mà còn giữ lại tử cung, mang lại hy vọng cho nhiều phụ nữ.

1.6.5.3 Khâu mũi B-lynch Đây là mũi khâu đơn giản và đặc biệt hữu ích khi không chỉ cầm máu tốt mà còn bảo tồn chức năng sinh sản cho người phụ nữ Khả năng cầm

Phương pháp đánh giá V NU máu có thể thực hiện ngay sau khi thủ thuật, nhưng gặp phải một số khuyết điểm như cần rạch một đường ngang tại đoạn dưới, yêu cầu chiều dài đủ và mũi khâu phức tạp với nhiều thứ tự Để cải tiến, Hayman (2002) đã đề xuất phương pháp bao gồm hai mũi khâu ngang ở đoạn dưới thân tử cung và hai mũi khâu dọc quanh thân tử cung, nhằm ngăn chặn máu từ động mạch tử cung và động mạch thắt lưng buồng trứng.

Hình 1.3 Mũi khâu Hayman [20] Hình 1.4 Mũi khâu B-Lynch [21]

D Ự PHÒNG CH ẢY MÁU SAU ĐẺ

Một số yếu tốnguy cơ gây nên CMSĐ mà ta có thể dự phòng nhƣ:

- Sử dụng biểu đồ chuyển dạđể phát hiện chuyển dạ bất thường và phải xử trí thích hợp

- Tránh chuyển dạkéo dài, tránh đẻ quá nhanh

- Sử dụng thuốc tăng và giảm co đúng chỉ định, liều lƣợng

- Đỡ đẻ đúng kỹ thuật, không thực hiện Forceps, giác hút khi không đủđiều kiện

Trong giai đoạn sổ rau, cần tôn trọng sinh lý của tử cung và không nên vội vàng lấy rau khi tử cung đang trong trạng thái nghỉ ngơi, vì điều này có thể dẫn đến rau bong không hoàn toàn hoặc gây lộn tử cung Sau khi rau sổ, nếu phát hiện sót rau, cần kiểm soát tình trạng tử cung Nếu trong quá trình sổ rau, máu chảy ra khoảng 300g mà rau vẫn chưa bong, hoặc nếu hơn 30 phút sau khi sổ thai mà rau vẫn chưa bong, thì cần thực hiện bóc rau nhân tạo.

- Kiểm tra rau và màng rau tránh để sót rau, sót màng

- Kiểm tra đường sinh dục sau khi thực hiện các thủ thuật

- Vận động tuyên truyền sinh đẻ có kế hoạch.

T Ổ NG QUAN CÁC NGHIÊN C Ứ U V Ề CH ẢY MÁU SAU ĐẺ

Năm 1985, Phó Đức Nhuận thực hiện nghiên cứu về tình hình chảy máu sau đẻ tại viện BVBMTSS trong giai đoạn 1980-1984, cho thấy tỷ lệ sản phụ có chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là 0,45% Trong số đó, nguyên nhân chủ yếu gây CMSĐ là do đờ tử cung chiếm 42% và rau tiền đạo chiếm 20%.

- Theo Nguyễn Đức Vy (2002) trong “Tình hình chảy máu sau đẻ tại

Trong giai đoạn 1996-2001, BVBMTSS ghi nhận tỷ lệ CMSĐ cao nhất trong năm tai biến sản khoa với 67,4%, trong khi tỷ lệ tử vong mẹ là 66,8% So với tổng số sản phụ đẻ, tỷ lệ này chỉ chiếm 0,011% [15].

Phạm Văn Chung (2009) trong nghiên cứu về tình trạng chảy máu sau đẻ tại bệnh viện PSTW đã chỉ ra rằng tỷ lệ sản phụ có chảy máu sau đẻ (CMSĐ) ở giai đoạn 1 là 0,81% và giảm xuống 0,60% ở giai đoạn 2 Nguyên nhân chính gây ra CMSĐ là do đờ tử cung (36,5%), rau tiền đạo (32,5%) và chấn thương đường sinh dục (6,9%) Phương pháp điều trị nội khoa được ưu tiên hàng đầu cho đờ tử cung sau đẻ thường, với tỷ lệ thành công đạt 90% ở giai đoạn 1 và 100% ở giai đoạn 2 Đối với cắt tử cung cầm máu do rau tiền đạo, tỷ lệ là 10,6%, trong đó giai đoạn 1 là 21,2% và giảm xuống 6,2% ở giai đoạn 2.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung (2015) trên 93 sản phụ có chảy máu sau đẻ tại BVPSHN trong năm 2014 cho thấy tỷ lệ CMSĐ là 0,22%, chủ yếu ở độ tuổi 25-34 Nguyên nhân chính gây CMSĐ là đờ tử cung (35,9%), chấn thương đường sinh dục (13,0%) và rau tiền đạo (12,0%) Trong số 93 trường hợp, 18 trường hợp được xử trí thành công bằng phương pháp nội khoa và thủ thuật, chiếm 19,5% Trong 74 trường hợp phải phẫu thuật, có 32 trường hợp bảo tồn tử cung thành công (34,8%) và 42 trường hợp phải cắt tử cung (45,7%).

1.8.2 Một số nghiên cứu trên thế giới

Theo nghiên cứu của Combs-C.A và cộng sự (1991) trên 9598 trường hợp đẻ thường, có 374 trường hợp CMSĐ, chiếm 3,9% Các yếu tố nguy cơ gây CMSĐ sau đẻ bao gồm giai đoạn 3 kéo dài, tiền sản giật, tiền sử sinh con, sinh đôi, rách phần mềm, đầu không lọt, và việc sử dụng Forceps hoặc giác hút trong quá trình sinh.

Theo Pernoll-M.L (1991), đờ tử cung là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra CMSĐ, chiếm 50% các trường hợp Tỷ lệ sót rau và sót màng rau trong CMSĐ là từ 5-10% Ngoài ra, tỷ lệ rau cài răng lược được ghi nhận là từ 1/2000 đến 1/7000.

(2016) nghiên trên 1188 trường hợp chảy máu sau đẻ tại Uganda năm 2013-2014 tỷ lệ này là 9,0% [24]

Nghiên cứu của Theo Lill Trine Nyflứt và cộng sự (2017) trên 43.105 sản phụ tại Na Uy từ năm 2008-2011 cho thấy có 1.064 trường hợp chảy máu sau sinh nặng, mất trên 1.500ml, chiếm tỷ lệ 2,5% Nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này là do đờ tử cung, chiếm 60,4%, trong khi nguyên nhân do rau chiếm 36%.

- Theo Paul I Ramler, Thomas van den Akker, Dacia D C A

Henriquez và cộng sự (2017) đã tiến hành nghiên cứu trên 327 sản phụ cần truyền máu nặng sau chảy máu sau đẻ tại Hà Lan trong giai đoạn 2004-2006 Kết quả cho thấy mỗi sản phụ mất trung bình 3000ml máu, chủ yếu do đờ tử cung Trong số đó, có 83 sản phụ phải cắt tử cung để cầm máu, 227 sản phụ (69%) được chuyển vào đơn vị ICU chăm sóc đặc biệt, và 3 sản phụ tử vong, chiếm 0,9%.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U

ĐỊA ĐIỂ M VÀ TH Ờ I GIAN NGHIÊN C Ứ U

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

ĐỐI TƢỢ NG NGHIÊN C Ứ U

Chọn mẫu thuận tiện, tất cả các sản phụ đƣợc chẩn đoán CMSĐ đƣợc chẩn đoán, điều trị tại BVPSHN từ ngày 1/1/2016-31/12/2017 đáp ứng các điều kiện sau

- Tuổi thai từ 22 tuần trở lên

- Sau đẻđường ÂĐ, mổ lấy thai

- Lƣợng máu mất sau sổthai ≥ 500 ml, hoặc có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

+ Phải truyền máu điều trị + Lƣợng máu mất ghi trong hồsơ ≥ 500 ml + Phải cắt TC cầm máu

- Thời gian xuất hiện chảy máu trong vòng 24h đầu sau đẻ

- Bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin

- Các sản phụ được chẩn đoán CMSĐ tại tuyến dưới được chuyển đến điều trị tại BVPSHN trong thời gian trên

- Các bệnh máu đã được biết từtrước

- Các sản phụ có thủ thuật sản khoa nhƣ nội xoay thai, can thiệp thủ thuật lấy forrcep, giác hút có CMSĐ

- Thời gian chảy máu sau đẻ >24h

- Hồsơ bệnh án không ghi chép rõ ràng, đầy đủ thông tin

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Tất cả các sản phụđƣợc chẩn đoán CMSĐ đƣợc điều trị tại BVPSHN từ ngày 1/1/2016-31/12/2017

2.3.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Phiếu thu thập số liệu xây dựng dựa trên mục tiêu, biến số nghiên cứu

- Thu thập dữ liệu tổng sốđẻ của năm 2016 và 2017

Nghiên cứu bệnh án CMSĐ, mỗi bệnh án đƣợc thu thập các thông tin sau:

- Sốlƣợng máu chảy máu sau đẻ

- Thời điểm xuất hiện CMSĐ

- Kết quả xử trí + Điều trị nội khoa và thủ thuật thành công

+ Điều trị nội khoa và thủ thuật không thành công, phải phẫu thuật để cầm máu

2.3.5 Các phương pháp xử lý số liệu

- Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy vi tính theo phương pháp thống kê y học với chương trình phần mềm: SPSS 16.0

- Các thuật toán đƣợc sử dụng: Tính tỷ lệ %, test χ2 test Fisher chính xác (trong trường hợp phép tính toán không đủ điều kiện sử dụng được test χ2).

2.3.6 Vấn đềđạo đức trong nghiên cứu

- Mọi thông tin cá nhân về đối tƣợng nghiên cứu đƣợc giữ kín

- Các số liệu, thông tin thu thập đƣợc chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác.

- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác

- Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH đƣợc áp dụng

KẾ T QU Ả NGHIÊN C Ứ U

T Ỷ L Ệ CH ẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ M Ộ T S Ố Y Ế U T Ố LIÊN QUAN 22 1 T ỷ l ệ chung ch ảy máu sau đẻ t ạ i B ệ nh vi ệ n Ph ụ s ả n Hà N ộ i trong

3.1.1 Tỷ lệ chung chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017

Bảng 3.1 Tỷ lệ chung CMSĐ tại BVPSHN trong hai năm 2016-2017

Sốtrường hợp CMSĐ Tỷ lệ (%)

Số sản phụ (n) Tổng số

Trong giai đoạn từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2017, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã ghi nhận 73,387 trường hợp sinh con, trong đó có 78 sản phụ bị chẩn đoán CMSĐ, chiếm tỷ lệ 0.11% tổng số sản phụ Tỷ lệ CMSĐ năm 2016 là 0.12%, giảm xuống còn 0.10% vào năm 2017.

Bảng 3.2 Phân bố tuổi sản phụ trong CMSĐ

Tuổi sản phụ Năm 2016 Năm 2017 Tổng số n % n % n %

Độ tuổi phổ biến nhất của các sản phụ là từ 25 đến 34, với tỷ lệ lần lượt là 67,5% trong năm 2016 và 68,5% trong năm 2017 Tuổi trung bình của các sản phụ là 29,3 ± 5,2 tuổi, trong đó sản phụ trẻ nhất là 23 tuổi và sản phụ lớn tuổi nhất là 44 tuổi.

3.1.3 Phân bố về tuổi thai các trường hợp chảy máu sau đẻ

Biểu đồ 3.1 Phân bố về tuổi thai các trường hợp CMSĐ

Nh ậ n xét: Tuổi thai nhỏ nhất gặp trong nghiên cứu là 25 tuần, lớn nhất là 41 tuần Tuổi thai hay gặp nhất là 38 – 42 tuần: năm 2016 gặp 57,5% (23/40), năm 2017 gặp 44,7% (17/38)

3.1.4 Số lần đẻ của sản phụ và chảy máu sau đẻ

Bảng 3.3 Liên quan giữa CMSĐ và số lần đẻ

Nh ậ n xét: Tỷ lệ CMSĐ gặp ởngười con rạ nhiều hơn ởngười con so

Biểu đồ 3.2 Phân bốđối tương nghiên cứu theo số lần sinh

Nh ậ n xét: Tỷ lệ sản phụ sinh con rạ có CMSĐ nhiều hơn sản phụ sinh con so (p0,05)

3.2.2 Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ

3.2.2.1 Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ

Trong nghiên cứu, 78 sản phụ đã được xử trí bằng nhiều phương pháp khác nhau, được phân thành ba nhóm chính: nội khoa, thủ thuật và phẫu thuật Mỗi sản phụ có thể áp dụng đồng thời nhiều phương pháp điều trị.

Bảng 3.12 Các phương pháp xửtrí CMSĐ (nx)

Xử trí KSTC+ co hồi TC 3 3,9

Bóc rau+ Co hồi+ KSTC 17 21,8

Khâu rách TSM-ÂĐ-CTC 5 6,4

Khâu vết rách tử cung 11 14,1

Cắt TC bán phần + thắt ĐMHV 5 6,4

Nhóm phương pháp thủ thuật và phẫu thuật hiện nay rất đa dạng, trong đó phương pháp Thắt ĐMTC chiếm ưu thế với tỷ lệ 50,0% Tiếp theo là các phương pháp bóc rau kết hợp co hồi và KSTC với 21,8%, và cắt TC bán phần với 20,5%.

Bảng 3.13 Các phương pháp xử trí đối với đờ tử cung Đẻ thường (n=9) Đẻ mổ (n=8)

Phương pháp xử trí n Thành công

Không kết quả n Thành công

Xử trí KSTC+ co hồi TC 9 2 7 8 0 8

Bóc rau+ Co hồi+ KSTC 1 1 0 1 0 1

Trong tổng số 17 trường hợp CMSĐ do đờ tử cung, có 3 trường hợp can thiệp không phẫu thuật, trong khi 14 trường hợp cần phải phẫu thuật Cụ thể, 10 sản phụ đã thực hiện thắt động mạch tử cung, 4 trường hợp can thiệp cắt tử cung bán phần và 1 trường hợp phải cắt toàn bộ tử cung.

Bảng 3.14 Các phương pháp xửtrí đối với đối với rau tiền đạo

Phương pháp xử trí n Thành công

Bóc rau+ Co hồi+ KSTC 16 3 13

Khâu vết rách tử cung 6 2 4

Cắt TC bán phần + Thắt ĐMHV 3 3 0

Nh ậ n xét: Có 37 trường hợp CMSĐ do rau tiền đạo đều phải đẻ mổ, trong đó có 34 can thiệp là phải can thiệp phẫu thuật, chiếm tỷ lệ cao

Bảng 3.15 Các phương pháp xửtrí đối với chấn thương đường sinh dục Đẻ thường (n=6) Đẻ mổ (n=2)

Phương pháp xử trí n Thành công

Không kết quả n Thành công

Lấy khối máu tụâm đạo 3 2 1 0 0 0

Khâu vết rách TSM-ÂĐ-CTC 3 3 0 0 0 0

Khâu vết rách tử cung 0 0 0 2 1 1

Nh ậ n xét: Trong số các can thiệp CMSĐ do chấn thương đường sinh dục, tỷ lệ phải can thiệp phẫu thuật chỉ chiếm 3/8 trường hợp (37,5%)

3.2.2.2 Lượng máu truyền theo các nguyên nhân

Tỷ lệ sản phụ phải truyền máu là 80,8% (63/78)

Bảng 3.16 Lượng dịch máu truyền

Các dịch truyền ̅ GTNN-GTLN

Khối hồng cầu trung bình 1418.75 ± 852.19 250 – 3700

Nh ậ n xét: Tỷ lệ sản phụ phải truyền máu còn cao 80,8%, trong đó đa số chế phẩm máu đƣợc sử dụng chủ yếu là khối hồng cầu

Bảng 3.17 Bảng lượng máu, dịch truyền theo các nguyên nhân

Lƣợng máu + dịch truyền HCK n ̅ (ml)

Tiểu cầu n ̅ (ml) Đờ tử cung 15

150 Rau và phần phụ rau

Chấn thương đường sinh dục

Chế phẩm máu chủ yếu được sử dụng là khối hồng cầu, đặc biệt là trong các trường hợp sản phụ gặp CMSĐ do rau và phần phụ của rau, với 35 trường hợp cần truyền khối hồng cầu nhiều nhất Ngược lại, các trường hợp sót rau lại yêu cầu truyền khối hồng cầu ít hơn.

Trong số 78 sản phụ mắc chứng chảy máu sau sinh (CMSĐ), 72 trường hợp đã cầm máu thành công ngay lần xử lý đầu tiên Chỉ có 6 sản phụ cần thay đổi phương án cầm máu, chủ yếu là thực hiện cắt tử cung bán phần, và tất cả đều đã cầm máu thành công ở lần xử lý thứ hai Đặc biệt, không có trường hợp nào tử vong trong quá trình điều trị.

Bảng 3.18 Sốngày điều trị sau chảy máu

Sốngày điều trị sau chảy máu n %

Nh ậ n xét: Đa phần sản phụ phải điều trị từ 4-7 ngày sau chảy máu (60,2%), sản phụ xuất viện sớm nhất là 3 ngày sau chảy máu, lâu nhất là 15 ngày.

T Ỷ L Ệ CH ẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ M Ộ T S Ố Y Ế U T Ố LIÊN QUAN 34 1 T ỷ l ệ ch ả y máu t ạ i B ệ nh vi ệ n Ph ụ s ả n Hà N ội trong hai năm 2016 -

4.1.1 Tỷ lệ chảy máu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-

Nghiên cứu hồi cứu tại BVPSHN trong hai năm 2016-2017, năm 2016 có

40 trường hợp chiếm 0,12% Năm 2017 có 38 trường hợp, chiếm 0,10% Tỷ lệ chung của 2 năm là 0,11%.

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ CMSĐ tại BVPSHN với các tác giả khác

Tác giả Năm Địa điểm Tỷ lệ CMSĐ (%)

Nghiên cứu của chúng tôi 2016-2017 BVPSHN 0,11

Sự khác biệt về tỷ lệ CMSĐ giữa các nghiên cứu ở các địa phương khác nhau và ngay trong cùng một địa phương nhưng khác thời gian thực hiện có thể được giải thích bởi tiêu chuẩn lựa chọn hồ sơ bệnh án và sản phụ khác nhau Nghiên cứu hồi cứu thường chịu ảnh hưởng lớn từ việc ghi chép không đầy đủ của y bác sĩ trong quá trình tổng kết điều trị Nhiều tác giả cho rằng lượng máu mất thực tế cao hơn nhiều so với số liệu ghi trong hồ sơ bệnh án Để giảm thiểu sự khác biệt này, việc tiến hành nghiên cứu tiến cứu với cùng một nhóm tác giả và tiêu chuẩn lựa chọn cụ thể, thống nhất sẽ mang lại kết quả chính xác hơn, với hồ sơ được lựa chọn thông qua bởi một nhóm nhà lâm sàng.

Qua bảng 3.2 thấy tuổi sản phụ gặp nhiều nhất trong 78 trường hợp là 25-34, năm 2016 chiếm 67,5%, năm 2017 chiếm 68,4%, sản phụ trẻ nhất là

Nghiên cứu cho thấy nhóm tuổi từ 25-34 chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các đối tượng tham gia, với 75,9% theo Trần Chân Hà và 51,1% theo Nguyễn Thị Dung Sự khác biệt giữa các nghiên cứu là không đáng kể, cho thấy đây là độ tuổi sinh đẻ tốt nhất, vì vậy tỷ lệ CMSĐ ở độ tuổi này cũng cao nhất.

4.1.3 Phân bố về tuổi thai các trường hợp chảy máu sau đẻ

Theo bảng biểu đồ 3.1, tuổi thai phổ biến nhất trong số 78 trường hợp CMSĐ là từ 38-42 tuần, với tỷ lệ 57,5% vào năm 2016 (23/40) và 44,7% vào năm 2017 (17/38) Tỷ lệ chung của hai giai đoạn là 51,3%, cho thấy đại đa số sản phụ chuyển dạ trong độ tuổi thai này, điều này giải thích lý do tại sao CMSĐ thường gặp trong khoảng thời gian này.

Từ 35-37 tuần tuổi thai, tỷ lệ gặp các vấn đề chiếm 22,4%, chủ yếu liên quan đến mổ lấy thai cấp cứu do rau tiền đạo và rau cài răng lược gây chảy máu trước sinh.

Không có sự khác biệt có ý nghĩa trong phân độ tuổi thai của của các trường hợp CMSĐ giữa hai năm.

Theo bảng 3.3, tỷ lệ CMSĐ ở người con rạ cao gấp 3,9 lần so với người con so Trần Chân Hà cho rằng nguy cơ này gấp 2 lần, trong khi Hứa Thanh Sơn ước tính là 2,5 lần Phạm Văn Chung cũng chỉ ra rằng tỷ lệ CMSĐ ở người mang thai con rạ cao hơn 1,94 lần so với người mang thai lần đầu.

Người sinh đẻ nhiều lần làm cho chất lượng cơ tử cung kém đi, là yếu tố gây nên đờ tử cung dẫn tới hậu quả CMSĐ.

4.1.5 Phương pháp đẻ với chảy máu sau đẻ

Theo biểu đồ 3.3, tỷ lệ đẻ mổ có chảy máu sau đẻ cao gấp 2,45 lần so với sản phụ đẻ thường Điều này cho thấy sự khác biệt rõ rệt trong nguy cơ chảy máu sau sinh giữa hai phương pháp sinh.

V NU máu sau đẻ do các nguyên nhân rau tiền đạo, rau cài răng lƣợc… những nguyên nhân này bắt buộc sản phụ phải mổ lấy thai

4.1.6 Thời điểm phát hiện CMSĐ

Thời điểm phát hiện CMSĐ đóng vai trò quan trọng đối với tính mạng của sản phụ và thai nhi, cũng như trong quá trình điều trị Việc phát hiện sớm CMSĐ giúp cải thiện tiên lượng cho sản phụ, đồng thời làm cho việc xử trí trở nên đơn giản và hiệu quả hơn Ngược lại, nếu CMSĐ được phát hiện muộn, sản phụ có thể đã mất nhiều máu, dẫn đến tiên lượng xấu và có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong.

Biểu đồ 3.4 chỉ ra rằng thời điểm phát hiện CMSĐ cao nhất là trong sổ rau 1 giờ, với 55 trường hợp, chiếm 70,5% Nguyên nhân phổ biến dẫn đến tình trạng này chủ yếu là chảy máu trong quá trình mổ lấy thai do rau tiền đạo và rau cài răng lược.

Đờ tử cung thường xảy ra trong vòng 6 giờ sau khi sổ rau, do đó, việc theo dõi sản phụ cẩn thận trong khoảng thời gian này là rất quan trọng để phát hiện sớm tình trạng chảy máu.

Theo nghiên cứu của Trần Chân Hà, tỷ lệ phát hiện CMSĐ cao nhất là 65,9% trong vòng 3 giờ Phạm Văn Chung cho biết, tỷ lệ phát hiện sớm CMSĐ trước 2 giờ đạt trung bình 91,1% Ngoài ra, Nguyễn Thị Dung cũng chỉ ra rằng tỷ lệ cao nhất trong 2 giờ đầu là 63,0%.

Sự khác biệt giữa các nghiên cứu về thời gian chảy máu có thể được giải thích bởi tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án, nhóm sản phụ nghiên cứu khác nhau và cách phân chia các mốc thời gian Đồng thời, các nghiên cứu hồi cứu thường bị ảnh hưởng và gặp sai số lớn do sự ghi chép đầy đủ hoặc thiếu sót của các y bác sĩ trong quá trình tổng kết điều trị.

Sự khác biệt giữa các nghiên cứu sẽ giảm nếu thực hiện nghiên cứu tiến cứu với cùng một nhóm tác giả, đồng thời thiết lập tiêu chuẩn lựa chọn cụ thể và thống nhất Hồ sơ được lựa chọn tốt nhất nên được thông qua bởi một nhóm các nhà lâm sàng để đảm bảo tính chính xác và đáng tin cậy.

4.1.7 Tổng lƣợng máu mất của cuộc đẻ

Trong giai đoạn 2016, 50% sản phụ mất dưới 900ml máu, trong khi năm 2017 con số này giảm xuống còn 31,6% Mất máu trên 1500ml thường xảy ra ở những sản phụ mổ đẻ, chủ yếu do rau và phần phụ của rau Trường hợp mất máu nhiều nhất lên đến 4000ml thường gặp ở sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ.

Lượng máu mất thực tế có thể cao hơn dự kiến do sự pha trộn với nước ối hoặc nước tiểu, cũng như việc thấm vào gạc, ga trải giường và sàn nhà Do đó, việc ước lượng và ghi chép chính xác, kết hợp với việc theo dõi tình trạng toàn thân của sản phụ là cần thiết để đánh giá đúng tình trạng mất máu.

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VÀ K Ế T QU Ả ĐIỀ U TR Ị CH Ả Y MÁU

4.2.1 Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ

Trong số 78 sản phụ bị CMSĐ tại BVPSHN, nguyên nhân chủ yếu là rau tiền đạo với tỷ lệ 47,4%, tiếp theo là đờ tử cung chiếm 23,08% và rau cài răng lược với 21,8% Chấn thương đường sinh dục chiếm 10,3%, trong khi 3 trường hợp CMSĐ do chảy máu vết khâu tử cung chiếm 3,9% Các nguyên nhân khác như rau bong non, rau bám chặt, rau cầm tù, sót rau và nhóm nguyên nhân khác có tỷ lệ thấp hơn.

- Tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung

Tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung được ghi nhận là 23,1% theo Bảng 3.5 Nghiên cứu của Trần Chân Hà cho thấy nguyên nhân này chiếm 32,7%, trong khi Phạm Thị Hải báo cáo tỷ lệ 27,9% và Nguyễn Thị Dung ghi nhận là 35,9%.

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ kết quả thấp hơn so với các nghiên cứu trước đó Điều này có thể do việc quản lý thai nghén và các biện pháp phòng ngừa CMSĐ hiện nay được thực hiện đầy đủ hơn, cùng với sự cải thiện trong việc sử dụng thuốc co hồi tử cung và xử trí tích cực giai đoạn 3.

- Mối liên quan giữa đờ tử cung và số lần đẻ:

Nguy cơ đờ tử cung tăng lên theo số lần mang thai do chất lượng cơ tử cung giảm, nhưng với sự tiến bộ trong thuốc co hồi tử cung và các biện pháp dự phòng CMSĐ, tỷ lệ đờ tử cung ở người con rạ đang giảm dần Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, trong 121 trường hợp đờ tử cung gây CMSĐ, có 72 trường hợp con rạ (59,5%) và 49 trường hợp con so (40,5%) Theo Hứa Thanh Sơn, nguy cơ CMSĐ ở người con rạ cao gấp 2,5 lần so với người đẻ con so.

- Mối liên hệ giữa CMSĐ do đờ tử cung với trọng lƣợng thai:

Theo bảng 3.7, tỷ lệ đờ tử cung trong năm 2016 chủ yếu xảy ra ở nhóm thai có trọng lượng từ 2500-3000g, trong khi năm 2017, tỷ lệ này chủ yếu gặp ở nhóm thai trên 2500g Thai to làm căng giãn tử cung nhiều hơn, đặc biệt khi kết hợp với việc mang thai nhiều lần, dẫn đến chất lượng cơ tử cung kém và khả năng co hồi sau sinh giảm, từ đó làm tăng nguy cơ co thắt tử cung sau đẻ (CMSĐ).

- Mối liên hệ giữa CMSĐ do đờ tử cung và phương pháp đẻ:

Đờ tử cung sau sinh thường giảm trong năm sau so với năm trước, với sự chênh lệch không đáng kể giữa hai phương pháp sinh Các biện pháp dự phòng và xử trí tích cực trong giai đoạn 3 cũng đóng vai trò quan trọng trong việc giảm tỷ lệ đờ tử cung sau sinh.

4.2.1.2 Chảy máu sau đẻ do rau và phần phụ của thai

Theo bảng 3.5, nguyên nhân chủ yếu dẫn đến CMSĐ là do rau tiền đạo, với tỷ lệ cao nhất là 47,4%, như Trần Chân đã chỉ ra.

Tỷ lệ chết mẹ do rau tiền đạo tại Hà là 4,8%, xếp thứ 6 trong các nguyên nhân gây ra tình trạng này Phó Đức Nhuận ghi nhận tỷ lệ 20,0%, đứng thứ 2, trong khi Phạm Văn Chung cho biết tỷ lệ chung của hai giai đoạn đạt 32,5%.

Theo các chuyên gia sản phụ khoa, rau tiền đạo thường liên quan đến tiền sử thai kỳ nhiều lần, đặc biệt ở những phụ nữ đã từng trải qua phẫu thuật mổ lấy thai hoặc nạo sảy thai.

Qua bảng 3.9 thấy tỷ lệ rau tiền đạo gặp ởngười con rạ nhiều hơn ởngười con so, cao gấp 5 lần

Theo bảng 3.5, tỷ lệ rau bong non là 1,3%, có thể do ổ nhồi máu trong cơ tử cung gây ra đờ tử cung thứ phát hoặc các bệnh lý giảm sinh sợi huyết dẫn đến rối loạn đông máu và chảy máu kéo dài Nguyễn Đức Vy [15] cũng chỉ ra tỷ lệ rau bám chặt và rau cầm tù lần lượt là 1,3% và 5,1% Việc quản lý thai nghén tốt hơn, siêu âm ngày càng phổ biến, cùng với sự nâng cao chuyên môn của y bác sĩ và chỉ định mổ lấy thai phòng ngừa CMSĐ do rau đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ CMSĐ liên quan đến rau.

4.2.1.3 Chấn thương đường sinh dục

Theo bảng 3.5 nguyên nhân chấn thương đường sinh dục chiếm 10,3% và đứng thứ 3 trong tổng số nguyên nhân Theo kết quả nghiên cứu của Phạm

Thị Hải [9] tỷ lệ này là 11,6%, theo Nguyễn Thị Dung [7] là 13,0%

Rách CTC-ÂĐ-TSM là một nguyên nhân phổ biến, chiếm tỷ lệ 3,9% Tuy nhiên, theo nghiên cứu của Trần Chân Hà, tỷ lệ này cao hơn, đạt 11,6%, trong khi Nguyễn Thị Dung ghi nhận tỷ lệ là 9% Nguyên nhân có thể là do trong quá trình sinh thường, người thực hiện khâu TSM thường không chú ý kiểm tra kỹ lưỡng khu vực TSM-ÂĐ-CTC, dẫn đến việc bỏ sót tổn thương.

Tụ máu TSM sau sinh chiếm tỷ lệ 3,9%, theo nghiên cứu của Phạm Văn Chung, con số này thấp hơn nhiều với 0,6% Nguyên nhân chủ yếu là do rách TSM không được khâu hết lớp hoặc tổ chức bị dập nát gây phù nề Nếu không phát hiện kịp thời, khối máu tụ có thể lớn và gây khó khăn trong xử trí Thường thì tụ máu TSM được phát hiện muộn do ít gây chảy máu ra ngoài âm đạo, hoặc khi sản phụ có triệu chứng chèn ép đường tiểu và hậu môn trực tràng.

Nguyên nhân do vỡ tử cung có 2 trường hợp chiếm 2,6%, trong đó 1 trường hợp vỡ không hoàn toàn, máu tụ sau dây chằng rộng, 1 trường hợp vỡ ả ậ ổ ụ ầ ỷ ệ

Theo bảng 3.5, nhóm nguyên nhân khác liên quan đến mổ đẻ cho thấy tỷ lệ mổ đẻ cũ là 1,3% và chảy máu vết mổ là 3,9% Có một trường hợp sản phụ mổ đẻ lần hai, trong quá trình mổ lấy thai phát hiện tử cung dính vào các tạng xung quanh với nhiều mạch máu nuôi dưỡng, sản phụ này đã được can thiệp gỡ dính và thắt động mạch tử cung Ngoài ra, có ba trường hợp chảy máu sau mổ đẻ, với máu rỉ rả qua vết khâu tử cung; các trường hợp này đều được mổ lại, trong đó có hai trường hợp khâu lại cơ tử cung thành công và một trường hợp phải thắt động mạch tử cung.

4.2.2 Các biện pháp xử trí CMSĐ theo nguyên nhân

Các phương pháp xử trí sản khoa được phân loại thành ba nhóm dựa trên 78 trường hợp CMSĐ Mỗi nguyên nhân có thể được xử trí bằng nhiều phương pháp khác nhau cùng lúc Mục tiêu là đảm bảo hồi sức kịp thời cho sản phụ và bồi phụ khối lượng tuần hoàn qua truyền dịch hoặc truyền máu Để đạt hiệu quả cầm máu tốt, việc chẩn đoán nguyên nhân chảy máu cần phải chính xác và kịp thời, từ đó đưa ra phương pháp xử trí phù hợp.

Trong 78 sản phụ CMSĐ có 72 sản phụ cầm máu thành công ở lần xử lý đầu tiên, 6 sản phụ phải thay đổi phương án cầm máu, không có sản phụ nào tử vong