TỔNG QUAN
ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), chảy máu sau đẻ (CMSĐ) được xác định khi lượng máu mất trên 500ml hoặc khi xảy ra sốc do mất máu trong vòng 24 giờ sau khi sinh Nguyên nhân phổ biến gây CMSĐ bao gồm các vấn đề trong quá trình sổ thai như đờ tử cung, sót rau, lộn tử cung, và rau cài răng lược, cùng với các tổn thương đường sinh dục như vỡ tử cung và rách âm đạo Lượng máu mất thực tế thường chỉ được ước lượng một nửa so với lượng máu thực sự mất, do máu có thể trộn lẫn với nước ối hoặc nước tiểu Một định nghĩa khác về CMSĐ là khi lượng máu mất trên 15% thể tích máu toàn phần Việc đánh giá nguy cơ CMSĐ trong giai đoạn tiền sản thường không chính xác, do đó, cần có các biện pháp xử trí tích cực trong giai đoạn 3 của chuyển dạ để giảm tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung Tất cả sản phụ sau sinh cần được theo dõi chặt chẽ để phòng ngừa CMSĐ, và mức độ nguy hiểm của CMSĐ không chỉ dựa vào lượng máu mất mà còn phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của thai phụ.
Hình 1.1 Túi đong máu chảy sau đẻ (Hình ảnh được chụp tại phòng đẻ C
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU SAU ĐẺ
1.2.1 Giải phẫu sinh lý cơ tử cung
Tử cung là một cơ quan rỗng với thành dày chủ yếu từ lớp cơ, bao gồm ba lớp: niêm mạc, cơ tử cung và phúc mạc Cơ tử cung đóng vai trò quan trọng trong việc cầm máu sau khi sinh.
Cơ tử cung bao gồm ba lớp: lớp ngoài là cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ rối dày nhất chỉ có ở thân tử cung, và lớp trong là cơ vòng Sau khi sổ rau, lớp cơ giữa co lại để chèn vào các mạch máu, giúp cầm máu Tuy nhiên, khi cơ tử cung giảm hoặc mất trương lực (đờ tử cung), điều này có thể dẫn đến CMSĐ Đặc biệt, ở đoạn dưới tử cung chỉ có cơ vòng và cơ dọc, không có lớp cơ đan, khiến rau tiền đạo trở thành một nguyên nhân gây CMSĐ Theo Pernoll, đờ tử cung là nguyên nhân phổ biến nhất gây CMSĐ, chiếm 50% các trường hợp.
1.2.2 Giải phẫu, sinh lý bánh rau
Bánh rau hình tròn, đường kính khoảng 15cm, nặng bằng 1/6 trọng lƣợng thai nhi (khoảng 400-500 gram), dày 2,5-3 cm, mỏng hơn ở ngoại vi
Mỗi bánh rau gồm 15-20 múi, giữa các múi là các rãnh nhỏ Bánh rau hình thành do sự phát triển của màng rụng nền và màng đệm
Màng rụng ở vùng bánh rau gồm ba lớp: lớp đáy, lớp xốp và lớp đặc Lớp xốp là phần bong ra của rau sau khi sinh, trong khi lớp đặc chứa sản bào và hố khuyết Thông thường, màng này sẽ rụng sau sinh và kèm theo hiện tượng chảy máu.
1.2.3 Sinh lý thời kỳ sổ rau
Sổ rau là giai đoạn 3 của một cuộc chuyển dạ, bình thường kéo dài trung bình 30 phút Sự bong rau xảy ra ở lớp nông (lớp đặc) của màng rụng
Sự bong rau xảy ra qua 3 thì:
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Sau khi sổ thai, tử cung co lại nhưng bánh rau có tính đàn hồi kém, dẫn đến việc co rúm lại và dày lên, làm cho lớp rau chờm ra ngoài vùng rau bám Sự kéo căng của các gai rau cùng với việc mạch máu lớp xốp bị đứt gây ra hiện tượng chảy máu.
Trọng lƣợng cục máu sau rau làm cho rau bong tiếp Có 2 kiểu bong rau: Baudelocque và Ducan
- Thì sổ rau: Dưới tác dụng của cơn co tử cung, rau bong kéo theo màng ối xuống đoạn dưới, rồi xuống âm đạo và ra ngoài
Sau khi sổ rau, tử cung co lại nhờ sự co bóp của các sợi cơ tử cung và cơ chế đông máu bình thường, giúp cầm máu hiệu quả và tạo thành một khối an toàn.
1.2.4 Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo
1.2.4.1 Cấu tạo Đi từ ngoài vào trong ÂĐ gồm 3 lớp [12]:
- Lớp cơ trơn có thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu
- Lớp niêm mạc ÂĐ trước và sau đội lên thành cột trước và cột sau, vị trí lệch nhau
1.2.4.2 Mạch máu Động mạch nuôi dƣỡng âm đạo đƣợc tách từ 3 nguồn:
- Động mạch CTC-ÂĐ, tách từ ĐMTC, cấp máu cho 1/3 trên ÂĐ
- Động mạch ÂĐ dài, tách ra từ động mạch hạ vị (hoặc ở động mạch tử cung, hoặc ở động mạch trực tràng dưới, cấp máu cho 2/3 dưới ÂĐ)
- Động mạch trực tràng dưới [12]
Hình 1.2 Mạch máu cơ quan sinh dục nữ [22]
CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU SAU ĐẺ
Đờ tử cung (ĐTC) là tình trạng tử cung không co bóp hiệu quả sau khi sinh, dẫn đến việc không tạo ra khối an toàn để ngăn chặn chảy máu Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra chảy máu sau sinh, bao gồm hai loại: đờ tử cung nguyên phát và đờ tử cung thứ phát.
Các yếu tố có thể dẫn đến đờ tử cung:
- Sản phụ suy nhƣợc, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật…
- Nhƣợc cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài
- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh
- Đẻ nhiều lần làm cho chất lƣợng cơ tử cung kém
- Tử cung có sẹo mổ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng…
- Tử cung bị quá căng: đa thai, đa ối, con to
- Chuyển dạ kéo dài, dùng oxytocin quá lâu để gây chuyển dạ
- Chuyển dạ quá nhanh do cơn co tử cung cường tính
- Giảm tưới máu đến tử cung: do hạ huyết áp, tăng huyết áp trong thai kì [1,5]
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
1.3.2 Chảy máu sau đẻ do rau, phần phụ của thai
Sót rau trong tử cung, dù nhiều hay ít, đều dẫn đến chảy máu do tử cung không co bóp hiệu quả Chảy máu là dấu hiệu sớm của tình trạng này, xảy ra ngay sau khi sổ rau do các xoang tĩnh mạch tại vị trí rau bám không đóng lại Do đó, việc kiểm soát tử cung ngay khi phát hiện sót rau là rất cần thiết.
- Do tiền sử nạo, hút, sảy thai nhiều lần
- Do đẻ nhiều lần và đã có lần bị sót rau viêm niêm mạc tử cung
- Sau đẻ non, đẻ thai lưu, do sẹo mổ cũ
Nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy cho thấy tỷ lệ chậm trễ trong việc phát hiện sót rau sau sinh đạt 9,5% Do đó, việc kiểm tra bánh rau để phát hiện sớm tình trạng thiếu sót rau là rất quan trọng.
Chú ý đến múi rau phụ khi thấy mạch máu trên màng rau
1.3.2.2 Rau cài răng lược Đây là bệnh lý hiếm gặp của rau (tỷ lệ 1/2000 người đẻ) [5]
Rau cài răng lược là hiện tượng khi rau bám chặt vào cơ tử cung, thậm chí có thể xâm nhập sâu vào lớp cơ này, tạo thành sự liên kết giống như các răng của một chiếc lược.
Phân loại theo số lƣợng gai rau bám vào cơ tử cung:
- Rau cài răng lƣợc toàn phần: là toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung, do đó không thể bóc đƣợc và gây chảy máu
Rau cài răng lược bán phần là tình trạng khi chỉ một số múi rau bám vào cơ tử cung, dẫn đến khả năng bánh rau bong một phần lớn và gây ra chảy máu sau sinh (CMSĐ) Lượng máu chảy phụ thuộc vào mức độ bong rau và tình trạng co thắt của lớp cơ tử cung.
Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn phía trước cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ [5]
Rau tiền đạo là bệnh lý liên quan đến vị trí bám của bánh rau, gây ra chảy máu trong ba tháng cuối thai kỳ, trong quá trình chuyển dạ và sau khi sinh Đây là một tình huống cấp cứu trong sản khoa cần được xử lý kịp thời.
1.3.2.4 Rau bám chặt, rau cầm tù
Rau bám chặt là rau khó bong do lớp xốp kém phát triển nhƣng vẫn có thể bóc đƣợc toàn bộ bánh rau bằng tay
Rau cầm tù là hiện tượng rau bong nhưng không sổ tự nhiên do bị mắc kẹt ở một sừng của tử cung, thường xảy ra trong trường hợp tử cung dị dạng hoặc tử cung hai sừng Để xử lý tình huống này, chỉ cần đưa tay vào buồng tử cung để gỡ rau ra, giúp lấy bánh rau ra hoàn toàn.
Rau bám chặt, rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ rau và cản trở co hồi tử cung nên gây CMSĐ [6,11]
1.3.3 Chấn thương đường sinh dục
Rách đường sinh dục có thể gây chảy máu ngay sau khi sổ thai Nếu không được xử lý kịp thời, tình trạng này có thể dẫn đến mất máu nghiêm trọng, đờ tử cung và rối loạn đông máu.
Các trường hợp chấn thương đường sinh dục có thể xảy ra [1]:
Vỡ tử cung trong chuyển dạ có thể xảy ra do hai nguyên nhân chính: vỡ tự nhiên hoặc vỡ do can thiệp trong các thủ thuật sản khoa Những thủ thuật này bao gồm nội xoay thai, lấy đầu hậu trong khi đỡ đẻ ngôi ngược, sử dụng forceps, giác hút, và đẩy bụng trong giai đoạn rặn sổ.
Rách âm hộ, âm đạo và tầng sinh môn có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân như mẹ lớn tuổi, có sẹo cũ ở tầng sinh môn, thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu ngôi ngược, hoặc khi sinh được hỗ trợ bằng forceps.
- Rách cổ tử cung: tất cả các trường hợp chảy máu ngay sau đẻ, phải kiểm tra cổ tử cung, tần suất có thể gặp 11% ở con so, 4% ở con dạ
Rách âm đạo thường xảy ra ở vị trí 3-9 giờ và có thể lan rộng đến vòm âm đạo, thậm chí rách cổ tử cung ở đoạn dưới Tình trạng này có thể xảy ra khi sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hoàn toàn, trong các ca sinh thủ thuật, khi sinh nhanh hoặc khi cổ tử cung bị xơ chai.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Rách các mạch máu dưới biểu mô âm hộ và âm đạo có thể dẫn đến khối máu tụ và chảy máu bị che lấp, điều này rất nguy hiểm vì tình trạng này có thể tiến triển nhanh chóng trong vài giờ mà không được phát hiện, thậm chí có thể gây choáng.
Chảy máu do rối loạn đông máu thường rất nghiêm trọng và có thể xảy ra trong các tình huống sản khoa như rong bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng tử cung, tắc mạch nước ối, cũng như trong một số bệnh lý nội khoa khác như viêm gan siêu vi cấp và xuất huyết giảm tiểu cầu.
Các bệnh về rối loạn đông máu gây lên CMSĐ có thể xuất hiện sau đẻ vài ngày.
TRIỆU CHỨNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ
Chảy máu âm đạo sau khi sổ thai và sổ rau là triệu chứng phổ biến, có thể xuất hiện dưới dạng máu đỏ tươi hoặc máu cục Trong một số trường hợp, máu có thể ứ đọng trong buồng tử cung và được tống ra ngoài theo từng cơn co bóp Tình trạng rỉ rả liên tục có thể dẫn đến mất một lượng máu lớn mà không được chú ý đúng mức, cho đến khi thể tích máu giảm đáng kể Lượng máu thực sự mất thường chỉ khoảng 50% so với lượng máu được cân đo Tử cung có khả năng chứa khoảng 1000ml máu, vì vậy cần kiểm tra đáy tử cung để xác định xem có nhiều máu đọng hay không.
Tử cung giãn to và mềm, nằm cao trên rốn, không có cầu an toàn mặc dù rau đã sổ Khi kiểm tra, tử cung không co bóp mà mềm nhẽo như trong túi, bên trong chứa máu cục và máu loãng Nếu sản phụ ra nhiều máu, sẽ có dấu hiệu xanh nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, khát nước, chân tay lạnh và vã mồ hôi.
Biểu hiện toàn thân của CMSĐ phụ thuộc vào lượng máu mất, trong đó dấu hiệu mạch nhanh là một trong những dấu hiệu xuất hiện sớm và đáng tin cậy nhất.
1.4.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng của chảy máu sau đẻ
Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là công thức máu (hemoglobin, hematocrit, sốlƣợng hồng cầu ), các chỉ số đông máu (fibrinogene, prothrombin), nhóm máu
CMSĐ là một biến chứng cấp tính, do đó việc xử lý cần phải diễn ra ngay lập tức mà không thể chờ đợi kết quả xét nghiệm, dựa vào các dấu hiệu lâm sàng Sự can thiệp kịp thời và chính xác sẽ giúp giảm thiểu nguy cơ đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân.
CÁC HẬU QUẢ CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ
CMSĐ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ, đặc biệt nghiêm trọng ở các nước đang phát triển Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ dao động từ 7-10 trên 10.000 trẻ sinh sống, với khoảng 8% trường hợp liên quan đến CMSĐ Ở các quốc gia phát triển, CMSĐ luôn nằm trong top ba nguyên nhân chính gây tử vong mẹ, bên cạnh thuyên tắc ối và rối loạn huyết áp trong thai kỳ.
Tại Việt Nam tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 41,67% trong tổng số các trường hợp tử vong mẹ [8]
CMSĐ nặng có thể gây hoại tử thùy trước tuyến yên, dẫn đến suy tuyến yên với các triệu chứng như vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận và mất sữa.
1.5.3 Tử vong con 1.5.4 Các hậu quả khác
Mất máu quá nhiều sau đẻ có thể gây những hậu quả nghiêm trọng khác nhƣ suy thận, rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn hậu sản
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Ngoài ra, sự truyền máu trong điều trị CMSĐ còn có lây truyền các bệnh qua đường máu như: viêm gan B, HIV…
CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ
Nguyên nhân gây CMSĐ cần được xác định chính xác trong thực tế lâm sàng, đồng thời thực hiện các biện pháp cấp cứu để hồi sức sản phụ và cầm máu Việc có hướng xử trí đúng và kịp thời là rất quan trọng.
Mục tiêu của xử trí CMSĐ là bảo đảm cầm máu và hồi sức cho sản phụ, bù lại thể tích máu đã mất
Các xử trí ban đầu:
- Đánh giá nhanh tình trạng chung của sản phụ bao gồm các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ
Nếu có nghi ngờ về tình trạng sốc, cần ngay lập tức tiến hành điều trị chống sốc Dù sản phụ chưa xuất hiện dấu hiệu sốc, nhưng việc đánh giá tình trạng của sản phụ là rất quan trọng, vì tình hình có thể xấu đi nhanh chóng.
Xoa bóp tử cung giúp loại bỏ máu và máu cục, ngăn chặn tình trạng máu cục bị giữ lại trong buồng tử cung, từ đó cải thiện hiệu quả cơn co tử cung Đồng thời, cần thiết lập đường truyền dung dịch tĩnh mạch và thông tiểu để hỗ trợ quá trình điều trị.
+ Một đường truyền ngoại vi: truyền máu tươi hoặc dịch cao phân tử
+ Một đường truyền trung ương: đánh giá khối lượng tuần hoàn qua áp lực tĩnh mạch trung tâm
- Thở Oxy hỗ trợ, nằm tƣ thế Tredelenberg
Các xử trí tiếp theo: Tùy thuộc vào rau đã sổ hay chƣa
Nếu rau chưa sổ, cần thực hiện nghiệm pháp bong rau Trong trường hợp rau đã bong, tiến hành đỡ rau Tuy nhiên, thường gặp tình huống rau chưa bong hoặc bong không hoàn toàn, do đó cần thực hiện bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung sau khi đã hồi sức nâng thể trạng sản phụ, tiếp theo là kiểm tra đường sinh dục.
Để chẩn đoán xác định rau cài răng lược toàn phần, cần tiến hành mổ cắt tử cung bán phần ngay Trong trường hợp rau cài răng lược bán phần, phương pháp phẫu thuật sẽ phụ thuộc vào số lượng múi rau bám chặt, có thể thực hiện cắt tử cung bán phần hoặc bóc bằng tay.
- Nếu rau đã sổ thì nguyên nhân gây chảy máu thường do đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục, sót rau hoặc do rối loạn đông máu
Chẩn đoán sót rau cần phải thực hiện quan sát và kiểm tra kỹ lưỡng bánh rau Nếu phát hiện thiếu sót hoặc nghi ngờ có sót rau hay sự hiện diện của bánh rau phụ, cần phải tiến hành kiểm tra tử cung bằng tay để đảm bảo an toàn cho sức khỏe.
Tùy theo từng nguyên nhân mà có các hướng xử trí tiếp theo dưới đây:
1.6.1 Xử trí chảy máu sau đẻ do đờ tử cung
Phải xử trí khẩn trương và tiến hành song song giữa cầm máu và hồi sức
- Dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung bằng hai tay
- Thông tiểu để làm rỗng bàng quang
- Làm sạch lòng tử cung: lấy hết sau sót, lấy hết máu cục
Tiêm từ 5 đến 10 đơn vị Oxytocin qua đường tiêm bắp hoặc tiêm vào cơ tử cung Nếu tử cung vẫn không co lại, có thể sử dụng Ergometrin 0,2 mg tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch để đạt hiệu quả nhanh hơn.
- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 5-10 đơn vị Oxytocin pha dung dịch Glucoza 5%
Prostaglandin: Prostaglandin bắt đầu đƣợc sủ dụng điều trị đờ tử cung từ năm 1980 Carboprost 0,25mg tiêm bắp mỗi 15-90 phút, tối đa 8 liều
Prostaglandin E2 20mg, Misoprostol 1000àg (5 viờn loại 200 àg) đặt trực tràng cũng rất hiệu quả trong việc điều trị đờ tử cung
Nếu sau khi xoa bóp tử cung liên tục và tiêm thuốc co bóp mà máu vẫn chảy và tử cung không hồi phục, cần xem xét tình trạng đờ tử cung Trong trường hợp này, cần tiến hành cắt tử cung bán phần ngay lập tức hoặc thắt động mạch tử cung, đặc biệt là ở phụ nữ trẻ.
1.6.2 Xử trí chảy máu sau đẻ do rau và phần phụ của thai
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Cần kiểm soát tử cung ngay khi phát hiện sót rau hoặc khi có hiện tượng chảy máu rỉ rả sau khi sổ rau, đặc biệt khi tử cung không có khối an toàn Việc kiểm soát tử cung bao gồm việc lấy hết rau và màng rau còn sót lại, cũng như toàn bộ máu cục và máu loãng trong buồng tử cung.
- Tiêm Oxytocin 5-10 đơn vị vào cơ tử cung và Ergometrin 0,2 mg vào bắp thịt
- Hồi sức, truyền máu khi có dấu hiệu thiếu máu cấp
Nếu xảy ra chảy máu trong thời kỳ sổ rau hoặc rau không bong trong hơn một giờ, cần thực hiện bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung ngay lập tức.
- Nếu bóc rau không đƣợc do rau bám xuyên vào cơ tử cung, phải mổ cắt tử cung bán phần, truyền dịch, truyền máu trong và sau mổ
- Trường hợp rau tiền đạo bị cài răng lược phải cắt tử cung bán phần thấp hoặc cắt tử cung toàn bộ để cầm máu
- Nếu rau cài răng lược, tùy trường hợp số múi rau bám nhiều hay ít mà bóc rau bằng tay hay cần mổ cắt tử cung bán phần ngay
- Nếu rau cài răng lược ở người con so không chảy máu thì có thể điều trị bảo tồn bằng cách để nguyên bánh rau và tiêm Methotrexate [3]
Nguyên tắc xử trí trong rau tiền đạo là cầm máu cứu mẹ là chính, nếu cứu đƣợc con thì càng tốt [5]
- Rau tiền đạo thường chảy máu đoạn dưới do các gai rau ăn sâu vào lớp cơ tử cung
Để xử trí chảy máu đoạn dưới trong rau tiền đạo, các biện pháp can thiệp bao gồm sử dụng thuốc co hồi tử cung, chèn gạc ấm, khâu cầm máu, và thắt động mạch tử cung Nếu những phương pháp này không mang lại hiệu quả, cắt tử cung có thể được thực hiện để kiểm soát tình trạng chảy máu.
1.6.3 Xử trí chảy máu sau đẻ do chấn thương đường sinh dục
- Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức
- Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2
Khi xảy ra rách tầng sinh môn độ 3, kèm theo rách âm hộ, âm đạo và cổ tử cung, cần tiếp tục xử trí kịp thời Trong trường hợp chuyển tuyến, việc cầm máu tạm thời có thể thực hiện bằng cách sử dụng cặp mạch tại vị trí chảy máu hoặc chèn chặt trong âm đạo để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
1.6.4 Xử trí chảy máu sau đẻ do rối loạn đông máu
Bổ sung các yếu tố thiếu hụt như truyền máu tươi và plasma tươi là cần thiết để cung cấp các yếu tố đông máu Đặc biệt, fibrinogen cô đặc được chỉ định cho những trường hợp có mức fibrinogen giảm nặng.
- Heparin ít sử dụng trong chảy máu sản khoa
- Sau khi điều chỉnh các yếu tố đông máu và ngừng chảy máu, nên dự phòng tắc mạch do huyết khối bằng Canxiparin trong 21 ngày
- Phẫu thuật cắt tử cung bán phần kèm buộc động mạch hạ vị trong 1 số trường hợp có chỉ định
1.6.5 Các thủ thuật, phẫu thuật xử trí chảy máu sau đẻ nặng
Chèn lòng tử cung giúp tăng áp lực trong buồng tử cung, từ đó giảm lượng máu chảy Có hai phương pháp chính để thực hiện việc chèn ép lòng tử cung.
Phương pháp 1: sử dung các Balloon đặt vào buồng tử cung được bơm căng thì nó sẽ gia tăng áp lực trong lòng tử cung
Phương pháp 2: Sử dụng các túi gạc cuộn chặt để ép vào buồng tử cung, tạo áp lực lên các hồ huyết và các bề mặt chảy máu trong lòng tử cung.
1.6.5.2 Nút mạch tử cung chọn lọc
DỰ PHÒNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ
Một số yếu tố nguy cơ gây nên CMSĐ mà ta có thể dự phòng nhƣ:
- Sử dụng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện chuyển dạ bất thường và phải xử trí thích hợp
- Tránh chuyển dạ kéo dài, tránh đẻ quá nhanh
- Sử dụng thuốc tăng và giảm co đúng chỉ định, liều lƣợng
- Đỡ đẻ đúng kỹ thuật, không thực hiện Forceps, giác hút khi không đủ điều kiện
Trong giai đoạn sổ rau, cần tôn trọng sinh lý của tử cung và không nên vội vàng lấy rau, vì điều này có thể dẫn đến rau bong không hoàn toàn hoặc gây lộn tử cung Sau khi rau sổ, nếu phát hiện sót rau, cần kiểm soát tử cung Nếu trong giai đoạn này có khoảng 300g máu chảy ra mà rau vẫn chưa bong, hoặc nếu sau 30 phút kể từ khi sổ thai mà rau vẫn chưa bong, thì cần thực hiện bóc rau nhân tạo.
- Kiểm tra rau và màng rau tránh để sót rau, sót màng
- Kiểm tra đường sinh dục sau khi thực hiện các thủ thuật
- Vận động tuyên truyền sinh đẻ có kế hoạch.
TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU SAU ĐẺ
1.8.1 Một số nghiên cứu trong nước
Năm 1985, Phó Đức Nhuận thực hiện nghiên cứu về tình hình chảy máu sau đẻ tại viện BVBMTSS trong giai đoạn 1980-1984 Kết quả cho thấy tỷ lệ sản phụ gặp chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là 0,45%, trong đó nguyên nhân chủ yếu là do đờ tử cung chiếm 42% và rau tiền đạo chiếm 20%.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy (2002) về tình hình chảy máu sau đẻ tại BVBMTSS trong giai đoạn 1996-2001, tỷ lệ chảy máu sau đẻ (CMSĐ) chiếm 67,4% trong tổng số năm tai biến sản khoa, với tỷ lệ tử vong mẹ lên đến 66,8% So với tổng số sản phụ đẻ, tỷ lệ này chỉ là 0,011%.
Phạm Văn Chung (2009) trong nghiên cứu về "Chảy máu sau đẻ tại bệnh viện PSTW" đã chỉ ra rằng tỷ lệ sản phụ mắc chảy máu sau đẻ (CMSĐ) lần lượt là 0,81% và 0,60% ở hai giai đoạn 1998-1999 và 2008-2009 Nguyên nhân chính gây CMSĐ bao gồm đờ tử cung (36,5%), rau tiền đạo (32,5%) và chấn thương đường sinh dục (6,9%) Phương pháp điều trị nội được ưu tiên hàng đầu cho đờ tử cung sau đẻ, với tỷ lệ thành công đạt 90% ở giai đoạn 1 và 100% ở giai đoạn 2 Đối với CMSĐ do rau tiền đạo, tỷ lệ cắt tử cung cầm máu là 10,6%, trong đó giai đoạn 1 là 21,2% và giảm xuống còn 6,2% ở giai đoạn 2.
Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung (2015) trên 93 sản phụ có chảy máu sau đẻ tại BVPSHN năm 2014 cho thấy tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 0,22% Đối tượng chủ yếu trong nghiên cứu là sản phụ từ 25-34 tuổi, với nguyên nhân chính gây chảy máu là đờ tử cung (35,9%), chấn thương đường sinh dục (13,0%) và rau tiền đạo (12,0%) Trong số 93 trường hợp, 18 trường hợp được xử trí thành công bằng phương pháp nội khoa và thủ thuật (chiếm 19,5%), trong khi 74 trường hợp phải phẫu thuật, trong đó có 32 trường hợp bảo tồn tử cung thành công (34,8%) và 42 trường hợp phải cắt tử cung (45,7%).
1.8.2 Một số nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu của Combs-C.A và cộng sự (1991) trên 9598 trường hợp sinh thường cho thấy 374 trường hợp CMSĐ, chiếm 3,9% Các yếu tố nguy cơ dẫn đến CMSĐ sau sinh bao gồm giai đoạn 3 kéo dài, tiền sản giật, tiền sử sinh đôi, rách phần mềm, đầu không lọt, và việc sử dụng Forceps hoặc giác hút.
Theo Pernoll-M.L (1991), đờ tử cung là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra CMSĐ, chiếm 50% các trường hợp Tỷ lệ sót rau và sót màng rau trong CMSĐ dao động từ 5-10% Ngoài ra, tỷ lệ rau cài răng lược gặp phải trong các ca đẻ là từ 1/2000 đến 1/7000.
(2016) nghiên trên 1188 trường hợp chảy máu sau đẻ tại Uganda năm 2013-2014 tỷ lệ này là 9,0% [24]
Nghiên cứu của Theo Lill Trine Nyflứt và cộng sự (2017) trên 43.105 sản phụ tại Na Uy trong giai đoạn 2008-2011 cho thấy có 1.064 trường hợp sản phụ bị chảy máu sau sinh nặng, mất hơn 1.500ml, chiếm 2,5% Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng này là do đờ tử cung, chiếm 60,4%, trong khi đó nguyên nhân từ rau chiếm 36%.
- Theo Paul I Ramler, Thomas van den Akker, Dacia D C A
Nghiên cứu của Henriquez và cộng sự (2017) trên 327 sản phụ tại Hà Lan cho thấy mỗi sản phụ mất trung bình 3000ml máu sau khi chảy máu sau đẻ, chủ yếu do đờ tử cung Trong số đó, 83 sản phụ phải cắt tử cung để cầm máu, 227 sản phụ (69%) cần được chăm sóc đặc biệt tại đơn vị ICU, và có 3 trường hợp tử vong, chiếm 0,9%.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội
ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
Chọn mẫu thuận tiện, tất cả các sản phụ đƣợc chẩn đoán CMSĐ đƣợc chẩn đoán, điều trị tại BVPSHN từ ngày 1/1/2016-31/12/2017 đáp ứng các điều kiện sau
- Tuổi thai từ 22 tuần trở lên
- Sau đẻ đường ÂĐ, mổ lấy thai
- Lƣợng máu mất sau sổ thai ≥ 500 ml, hoặc có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
+ Phải truyền máu điều trị + Lƣợng máu mất ghi trong hồ sơ ≥ 500 ml + Phải cắt TC cầm máu
- Thời gian xuất hiện chảy máu trong vòng 24h đầu sau đẻ
- Bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin
- Các sản phụ được chẩn đoán CMSĐ tại tuyến dưới được chuyển đến điều trị tại BVPSHN trong thời gian trên
- Các bệnh máu đã được biết từ trước
- Các sản phụ có thủ thuật sản khoa nhƣ nội xoay thai, can thiệp thủ thuật lấy forrcep, giác hút có CMSĐ
- Thời gian chảy máu sau đẻ >24h
- Hồ sơ bệnh án không ghi chép rõ ràng, đầy đủ thông tin
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Tất cả các sản phụ đƣợc chẩn đoán CMSĐ đƣợc điều trị tại BVPSHN từ ngày 1/1/2016-31/12/2017
2.3.3 Kỹ thuật thu thập số liệu
- Phiếu thu thập số liệu xây dựng dựa trên mục tiêu, biến số nghiên cứu
- Thu thập dữ liệu tổng số đẻ của năm 2016 và 2017
Nghiên cứu bệnh án CMSĐ, mỗi bệnh án đƣợc thu thập các thông tin sau:
- Số lƣợng máu chảy máu sau đẻ
- Thời điểm xuất hiện CMSĐ
- Phương pháp xử trí CMSĐ
- Kết quả xử trí + Điều trị nội khoa và thủ thuật thành công
+ Điều trị nội khoa và thủ thuật không thành công, phải phẫu thuật để cầm máu
2.3.5 Các phương pháp xử lý số liệu
- Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy vi tính theo phương pháp thống kê y học với chương trình phần mềm: SPSS 16.0
- Các thuật toán đƣợc sử dụng: Tính tỷ lệ %, test χ2 test Fisher chính xác (trong trường hợp phép tính toán không đủ điều kiện sử dụng được test χ2)
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
2.3.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Mọi thông tin cá nhân về đối tƣợng nghiên cứu đƣợc giữ kín
- Các số liệu, thông tin thu thập đƣợc chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác
- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác
- Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH đƣợc áp dụng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 22 1 Tỷ lệ chung chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong
3.1.1 Tỷ lệ chung chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017
Bảng 3.1 Tỷ lệ chung CMSĐ tại BVPSHN trong hai năm 2016-2017
Số trường hợp CMSĐ Tỷ lệ (%)
Số sản phụ (n) Tổng số
Từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2017, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội ghi nhận tổng cộng 73.387 ca sinh, trong đó có 78 trường hợp sản phụ bị chết mẹ do sinh đẻ (CMSĐ), chiếm tỷ lệ 0,11% tổng số sản phụ Tỷ lệ CMSĐ trong năm 2016 là 0,12%, giảm xuống còn 0,10% vào năm 2017.
Bảng 3.2 Phân bố tuổi sản phụ trong CMSĐ
Đối tượng sản phụ chủ yếu nằm trong độ tuổi 25-34, chiếm 67,5% vào năm 2016 và 68,5% vào năm 2017 Tuổi trung bình của các sản phụ là 29,3± 5,2 tuổi, với sản phụ trẻ nhất là 23 tuổi và sản phụ lớn tuổi nhất là 44 tuổi.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
3.1.3 Phân bố về tuổi thai các trường hợp chảy máu sau đẻ
Biểu đồ 3.1 Phân bố về tuổi thai các trường hợp CMSĐ
Nhận xét: Tuổi thai nhỏ nhất gặp trong nghiên cứu là 25 tuần, lớn nhất là 41 tuần Tuổi thai hay gặp nhất là 38 – 42 tuần: năm 2016 gặp 57,5% (23/40), năm 2017 gặp 44,7% (17/38)
3.1.4 Số lần đẻ của sản phụ và chảy máu sau đẻ
Bảng 3.3 Liên quan giữa CMSĐ và số lần đẻ
Nhận xét: Tỷ lệ CMSĐ gặp ở người con rạ nhiều hơn ở người con so
Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tương nghiên cứu theo số lần sinh
Nhận xét: Tỷ lệ sản phụ sinh con rạ có CMSĐ nhiều hơn sản phụ sinh con so
3.1.5 Phương pháp đẻ với chảy máu sau đẻ
Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cách sinh Nhận xét: Tỷ lệ đẻ mổ có CMSĐ nhiều hơn đẻ thường (p 0,05).
Bảng 3.9 Liên quan giữa rau tiền đạo và số lần đẻ
CMSĐ do rau tiền đạo Năm 2016 Năm 2017 p n % n %
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Nhận xét: Tỷ lệ rau tiền đạo gặp ở người con rạ nhiều hơn ở người con so, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)
3.2.2 Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ
3.2.2.1 Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ
Trong nghiên cứu, 78 sản phụ đã được xử trí bằng nhiều phương pháp khác nhau, được phân chia thành ba nhóm chính: nội khoa, thủ thuật và phẫu thuật Mỗi sản phụ có thể áp dụng đồng thời nhiều phương pháp điều trị.
Bảng 3.12 Các phương pháp xử trí CMSĐ (nx)
Xử trí KSTC+ co hồi TC 3 3,9
Bóc rau+ Co hồi+ KSTC 17 21,8
Khâu rách TSM-ÂĐ-CTC 5 6,4
Khâu vết rách tử cung 11 14,1
Cắt TC bán phần + thắt ĐMHV 5 6,4
Nhóm phương pháp thủ thuật và phẫu thuật được áp dụng phổ biến, trong đó phương pháp Thắt ĐMTC chiếm ưu thế với tỷ lệ 50,0% Tiếp theo là các phương pháp bóc rau kết hợp co hồi và KSTC với 21,8%, và cắt TC bán phần đạt 20,5%.
Bảng 3.13 Các phương pháp xử trí đối với đờ tử cung Đẻ thường (n=9) Đẻ mổ (n=8)
Phương pháp xử trí n Thành công
Không kết quả n Thành công
Xử trí KSTC+ co hồi TC 9 2 7 8 0 8
Bóc rau+ Co hồi+ KSTC 1 1 0 1 0 1
Trong tổng số 17 trường hợp CMSĐ do đờ tử cung, có 3 trường hợp can thiệp không phẫu thuật và 14 trường hợp cần phẫu thuật Trong số các ca phẫu thuật, có 10 sản phụ được thực hiện thắt động mạch tử cung, 4 trường hợp cắt tử cung bán phần và 1 trường hợp phải cắt toàn bộ tử cung.
Bảng 3.14 Các phương pháp xử trí đối với đối với rau tiền đạo
Phương pháp xử trí n Thành công
Bóc rau+ Co hồi+ KSTC 16 3 13
Khâu vết rách tử cung 6 2 4
Cắt TC bán phần + Thắt ĐMHV 3 3 0
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Nhận xét: Có 37 trường hợp CMSĐ do rau tiền đạo đều phải đẻ mổ, trong đó có 34 can thiệp là phải can thiệp phẫu thuật, chiếm tỷ lệ cao
Bảng 3.15 Các phương pháp xử trí đối với chấn thương đường sinh dục Đẻ thường (n=6) Đẻ mổ (n=2)
Phương pháp xử trí n Thành công
Không kết quả n Thành công
Lấy khối máu tụ âm đạo 3 2 1 0 0 0
Khâu vết rách TSM-ÂĐ-CTC 3 3 0 0 0 0
Khâu vết rách tử cung 0 0 0 2 1 1
Nhận xét: Trong số các can thiệp CMSĐ do chấn thương đường sinh dục, tỷ lệ phải can thiệp phẫu thuật chỉ chiếm 3/8 trường hợp (37,5%)
3.2.2.2 Lượng máu truyền theo các nguyên nhân
Tỷ lệ sản phụ phải truyền máu là 80,8% (63/78)
Bảng 3.16 Lượng dịch máu truyền
Các dịch truyền ̅ GTNN-GTLN
Khối hồng cầu trung bình 1418.75 ± 852.19 250 – 3700
Nhận xét: Tỷ lệ sản phụ phải truyền máu còn cao 80,8%, trong đó đa số chế phẩm máu đƣợc sử dụng chủ yếu là khối hồng cầu
Bảng 3.17 Bảng lượng máu, dịch truyền theo các nguyên nhân
Lƣợng máu + dịch truyền HCK n ̅ (ml)
Tiểu cầu n ̅ (ml) Đờ tử cung 15
150 Rau và phần phụ rau
500 Chấn thương đường sinh dục
Chế phẩm máu chủ yếu sử dụng là khối hồng cầu, trong đó tỷ lệ sản phụ có CMSĐ do rau và phần phụ của rau cần truyền khối hồng cầu nhiều nhất, với 35 trường hợp Ngược lại, các trường hợp sót rau chỉ cần truyền khối hồng cầu ít hơn.
Trong số 78 sản phụ mắc chứng CMSĐ, 72 trường hợp đã thành công trong việc cầm máu ngay từ lần xử lý đầu tiên Trong khi đó, 6 sản phụ phải chuyển sang phương án cầm máu khác, chủ yếu là cắt tử cung bán phần, nhưng cũng đã cầm máu thành công ở lần xử lý thứ hai Đáng chú ý, không có sản phụ nào gặp phải tình huống tử vong.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Bảng 3.18 Số ngày điều trị sau chảy máu
Số ngày điều trị sau chảy máu n %
Nhận xét: Đa phần sản phụ phải điều trị từ 4-7 ngày sau chảy máu (60,2%), sản phụ xuất viện sớm nhất là 3 ngày sau chảy máu, lâu nhất là 15 ngày.
TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 34 1 Tỷ lệ chảy máu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-
4.1.1 Tỷ lệ chảy máu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-
Nghiên cứu hồi cứu tại BVPSHN trong hai năm 2016-2017, năm 2016 có
40 trường hợp chiếm 0,12% Năm 2017 có 38 trường hợp, chiếm 0,10% Tỷ lệ chung của 2 năm là 0,11%
Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ CMSĐ tại BVPSHN với các tác giả khác
Tác giả Năm Địa điểm Tỷ lệ CMSĐ (%)
Nghiên cứu của chúng tôi 2016-2017 BVPSHN 0,11
Sự khác biệt về tỷ lệ CMSĐ giữa các nghiên cứu ở các địa phương khác nhau và ngay cả trong cùng một địa phương nhưng khác thời gian thực hiện có thể được giải thích bởi tiêu chuẩn lựa chọn hồ sơ bệnh án và sản phụ khác nhau Các nghiên cứu hồi cứu thường chịu ảnh hưởng lớn từ việc ghi chép không đầy đủ của y bác sĩ, dẫn đến sai số trong tổng kết điều trị Nhiều tác giả cho rằng lượng máu mất thực tế cao hơn nhiều so với số liệu ghi trong hồ sơ Để giảm thiểu sự khác biệt này, việc tiến hành nghiên cứu tiến cứu với cùng một nhóm tác giả và tiêu chuẩn lựa chọn cụ thể, thống nhất sẽ mang lại kết quả đáng tin cậy hơn, với hồ sơ được chọn qua sự xem xét của một nhóm nhà lâm sàng.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Qua bảng 3.2 thấy tuổi sản phụ gặp nhiều nhất trong 78 trường hợp là 25-34, năm 2016 chiếm 67,5%, năm 2017 chiếm 68,4%, sản phụ trẻ nhất là
Nghiên cứu của Trần Chân Hà cho thấy nhóm tuổi từ 25-34 chiếm tỷ lệ 75,9%, trong khi Nguyễn Thị Dung ghi nhận tỷ lệ 51,1% Sự khác biệt giữa các nghiên cứu về độ tuổi không đáng kể, cho thấy đây là độ tuổi sinh đẻ tốt nhất, dẫn đến tỷ lệ CMSĐ cao nhất trong nhóm tuổi này.
4.1.3 Phân bố về tuổi thai các trường hợp chảy máu sau đẻ
Theo bảng biểu đồ 3.1, tuổi thai phổ biến nhất trong số 78 trường hợp CMSĐ là từ 38-42 tuần, với tỷ lệ 57,5% vào năm 2016 (23/40) và 44,7% vào năm 2017 (17/38) Tỷ lệ chung của hai giai đoạn đạt 51,3%, cho thấy đại đa số sản phụ chuyển dạ trong độ tuổi thai này, điều này giải thích vì sao có nhiều trường hợp CMSĐ xảy ra.
Trong giai đoạn thai kỳ từ 35-37 tuần, tỷ lệ sinh mổ cấp cứu chiếm 22,4%, chủ yếu do các vấn đề như rau tiền đạo và rau cài răng lược gây chảy máu trước sinh.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa trong phân độ tuổi thai của của các trường hợp CMSĐ giữa hai năm
Theo bảng 3.3, tỷ lệ CMSĐ ở người con rạ cao gấp 3,9 lần so với người con so Trần Chân Hà [8] cho rằng nguy cơ này gấp 2 lần, trong khi Hứa Thanh Sơn [14] ước tính là 2,5 lần Phạm Văn Chung [2] cho biết tỷ lệ CMSĐ ở người mang thai con rạ cao hơn 1,94 lần so với người mang thai lần đầu.
Người sinh đẻ nhiều lần làm cho chất lượng cơ tử cung kém đi, là yếu tố gây nên đờ tử cung dẫn tới hậu quả CMSĐ
4.1.5 Phương pháp đẻ với chảy máu sau đẻ
Theo biểu đồ 3.3, tỷ lệ đẻ mổ có chảy máu sau đẻ cao gấp 2,45 lần so với sản phụ đẻ thường Nguyên nhân chủ yếu là do nhiều trường hợp chảy máu sau đẻ liên quan đến rau tiền đạo và rau cài răng lược, buộc sản phụ phải thực hiện mổ lấy thai.
4.1.6 Thời điểm phát hiện CMSĐ
Thời điểm phát hiện chảy máu sau sinh (CMSĐ) rất quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến tính mạng của sản phụ và thai nhi Phát hiện sớm CMSĐ giúp cải thiện tiên lượng cho sản phụ và đơn giản hóa quá trình điều trị Ngược lại, nếu CMSĐ được phát hiện muộn, sản phụ có thể mất nhiều máu, làm giảm tiên lượng và dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong.
Biểu đồ 3.4 chỉ ra rằng thời điểm phát hiện CMSĐ cao nhất là trong sổ rau 1 giờ, với 55 trường hợp, chiếm 70,5% Nguyên nhân phổ biến dẫn đến tình trạng này chủ yếu là chảy máu trong quá trình mổ lấy thai do rau tiền đạo và rau cài răng lược.
Đờ tử cung thường xảy ra trong vòng 6 giờ sau khi sổ rau, vì vậy việc theo dõi sản phụ cẩn thận trong khoảng thời gian này là rất quan trọng để phát hiện sớm tình trạng chảy máu.
Theo nghiên cứu của Trần Chân Hà, tỷ lệ phát hiện CMSĐ cao nhất là 65,9% trong vòng 3 giờ Phạm Văn Chung chỉ ra rằng, CMSĐ được phát hiện sớm trước 2 giờ chiếm 91,1%, trong khi Nguyễn Thị Dung ghi nhận tỷ lệ cao nhất là 63,0% trong 2 giờ đầu.
Sự khác biệt trong các nghiên cứu về thời gian chảy máu có thể được giải thích bởi tiêu chuẩn chọn lựa bệnh án, đặc điểm của sản phụ nghiên cứu và cách phân chia các mốc thời gian Ngoài ra, các nghiên cứu hồi cứu thường bị ảnh hưởng và có sai số cao do sự ghi chép không đầy đủ của các y bác sĩ trong quá trình tổng kết điều trị.
Sự khác biệt giữa các nghiên cứu sẽ giảm nếu chúng ta thực hiện nghiên cứu tiến cứu với cùng một nhóm tác giả, áp dụng tiêu chuẩn lựa chọn cụ thể và thống nhất Hồ sơ được lựa chọn tốt nhất cần được thông qua bởi một nhóm các nhà lâm sàng.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
4.1.7 Tổng lƣợng máu mất của cuộc đẻ
Lượng máu mất trong các trường hợp sản phụ chủ yếu dưới 900ml, chiếm 50% vào năm 2016 và 31,6% vào năm 2017 Các trường hợp mất máu trên 1500ml thường xảy ra ở sản phụ mổ đẻ, nguyên nhân chủ yếu là do rau và phần phụ của rau Mức mất máu cao nhất ghi nhận là 4000ml, thường gặp ở sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ.
Lượng máu mất thực tế có thể cao hơn do máu có thể trộn lẫn với nước ối và nước tiểu, thấm vào gạc, ga trải giường hoặc trên sàn nhà Do đó, việc ước lượng và ghi chép chính xác lượng máu mất, kết hợp với theo dõi sự thay đổi toàn trạng của sản phụ, là rất cần thiết để đánh giá tình trạng mất máu.
CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU
4.2.1 Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ
Trong số 78 sản phụ gặp phải tình trạng CMSĐ tại BVPSHN, nguyên nhân chủ yếu là do rau tiền đạo với tỷ lệ 47,4% Tiếp theo là đờ tử cung chiếm 23,08% và rau cài răng lược với 21,8% Chấn thương đường sinh dục chiếm 10,3%, trong khi có 3 trường hợp CMSĐ do chảy máu vết khâu tử cung, tương đương 3,9% Các nguyên nhân khác như rau bong non, rau bám chặt, rau cầm tù, sót rau và nhóm nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ thấp hơn.
Tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung được ghi nhận là 23,1%, theo Bảng 3.5 Nghiên cứu của Trần Chân Hà cho thấy nhóm nguyên nhân này chiếm 32,7%, trong khi Phạm Thị Hải báo cáo tỷ lệ 27,9%, và Nguyễn Thị Dung ghi nhận là 35,9%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây, có thể do việc quản lý thai nghén và các biện pháp dự phòng CMSĐ hiện nay được thực hiện đầy đủ hơn Ngoài ra, sự cải thiện trong thuốc co hồi tử cung và việc xử trí tích cực giai đoạn 3 cũng góp phần nâng cao hiệu quả điều trị.
- Mối liên quan giữa đờ tử cung và số lần đẻ:
Tỷ lệ đờ tử cung ở người con rạ cao gấp 2 lần so với người con so, và nguy cơ này tăng theo số lần mang thai do chất lượng cơ tử cung giảm Tuy nhiên, nhờ vào các thuốc co hồi tử cung hiệu quả và các biện pháp phòng ngừa CMSĐ được thực hiện tốt hơn cho những trường hợp có nguy cơ cao như sinh đẻ nhiều lần, thai to, đa thai, tỷ lệ đờ tử cung ở người con rạ đang có xu hướng giảm Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy 59,5% trường hợp đờ tử cung gây CMSĐ là ở người con rạ, trong khi 40,5% là ở người con so Theo Hứa Thanh Sơn, nguy cơ CMSĐ ở người con rạ cao gấp 2,5 lần so với người đẻ con so.
- Mối liên hệ giữa CMSĐ do đờ tử cung với trọng lƣợng thai:
Theo bảng 3.7, tỷ lệ đờ tử cung trong năm 2016 chủ yếu xảy ra ở nhóm thai có trọng lượng từ 2500-3000g, trong khi năm 2017, tỷ lệ này tập trung ở nhóm thai nặng trên 2500g Thai to khiến tử cung bị căng giãn nhiều hơn, đặc biệt khi kết hợp với mang thai nhiều lần, dẫn đến chất lượng cơ tử cung kém và khả năng co hồi không tốt sau sinh, từ đó làm tăng nguy cơ mắc hội chứng đờ tử cung.
- Mối liên hệ giữa CMSĐ do đờ tử cung và phương pháp đẻ:
Bảng 3.8 cho thấy rằng tỷ lệ đờ tử cung sau đẻ thường giảm trong năm sau, mặc dù sự chênh lệch giữa hai phương pháp đẻ không đáng kể Ngoài ra, các biện pháp dự phòng và xử trí tích cực trong giai đoạn 3 cũng đóng vai trò quan trọng trong việc giảm tỷ lệ đờ tử cung sau khi sinh.
4.2.1.2 Chảy máu sau đẻ do rau và phần phụ của thai
Theo bảng 3.5, rau tiền đạo là nguyên nhân chính gây ra CMSĐ với tỷ lệ cao nhất, đạt 47,4%, theo Trần Chân.
Tỷ lệ CMSĐ do rau tiền đạo đạt 4,8%, đứng thứ 6 trong các nguyên nhân gây ra CMSĐ Phó Đức Nhuận cho biết tỷ lệ này là 20,0%, đứng thứ 2, trong khi Phạm Văn Chung ghi nhận tỷ lệ chung của 2 giai đoạn là 32,5% Nguyễn Thị Dung cũng đóng góp với tỷ lệ 12,0%.
Theo các chuyên gia sản phụ khoa, rau tiền đạo thường liên quan đến những phụ nữ có tiền sử mang thai nhiều lần, đặc biệt là những người đã trải qua phẫu thuật mổ lấy thai hoặc nạo sảy thai.
Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU
Qua bảng 3.9 thấy tỷ lệ rau tiền đạo gặp ở người con rạ nhiều hơn ở người con so, cao gấp 5 lần
Rau bong non có tỷ lệ 1,3%, có thể do ổ nhồi máu trong cơ tử cung hoặc các bệnh lý gây rối loạn đông máu Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ rau bám chặt và rau cầm tù lần lượt là 5,1% và 1,3% Việc quản lý thai nghén được cải thiện, siêu âm ngày càng phổ biến, và chuyên môn của bác sĩ ngày càng cao đã góp phần giảm đáng kể tỷ lệ CMSĐ do rau.
4.2.1.3 Chấn thương đường sinh dục
Theo bảng 3.5, nguyên nhân chấn thương đường sinh dục chiếm 10,3% và đứng thứ 3 trong tổng số nguyên nhân Nghiên cứu của Phạm Thị Hải cho thấy tỷ lệ này là 11,6%, trong khi Nguyễn Thị Dung ghi nhận tỷ lệ là 13,0%.
Rách CTC-ÂĐ-TSM là một nguyên nhân phổ biến với tỷ lệ 3,9%, nhưng theo nghiên cứu của Trần Chân Hà, tỷ lệ này có thể lên tới 11,6%, trong khi Nguyễn Thị Dung ghi nhận là 9% Nguyên nhân có thể do trong quá trình đẻ thường, việc khâu TSM không được chú ý kiểm tra kỹ lưỡng, dẫn đến việc bỏ sót tổn thương.
Tụ máu TSM có tỷ lệ chiếm 3,9%, theo nghiên cứu của Phạm Văn Chung, thấp hơn 0,6% so với tỷ lệ trước đó Nguyên nhân chủ yếu là do rách TSM sau khi sinh thường, dẫn đến khối máu tụ hình thành do khâu không đầy đủ hoặc tổ chức bị dập nát Nếu không phát hiện kịp thời, khối máu tụ có thể lớn, gây khó khăn trong xử trí Thường thì, tụ máu TSM được phát hiện muộn do ít gây chảy máu ra ngoài âm đạo, hoặc khi sản phụ xuất hiện triệu chứng chèn ép đường tiểu và hậu môn trực tràng.
Nguyên nhân vỡ tử cung chiếm 2,6%, bao gồm 1 trường hợp vỡ không hoàn toàn với máu tụ sau dây chằng rộng và 1 trường hợp vỡ hoàn toàn dẫn đến máu chảy ngập trong ổ bụng Theo Trần Chân Hà, tỷ lệ này được ghi nhận trong nghiên cứu của ông.
Theo bảng 3.5, nhóm nguyên nhân khác liên quan đến mổ đẻ bao gồm mổ đẻ cũ (1,3%) và chảy máu vết mổ (3,9%) Đặc biệt, có một trường hợp sản phụ mổ đẻ lần hai, khi thực hiện mổ lấy thai phát hiện tử cung dính vào các tạng xung quanh với nhiều mạch máu nuôi dưỡng, sản phụ đã được xử lý bằng cách gỡ dính và thắt động mạch tử cung Ngoài ra, có ba trường hợp chảy máu sau mổ đẻ, với máu rỉ rả qua vết khâu tử cung; tất cả đều phải mổ lại, trong đó hai trường hợp được khâu lại cơ tử cung thành công, còn một trường hợp phải thắt động mạch tử cung.
4.2.2 Các biện pháp xử trí CMSĐ theo nguyên nhân