Khóa luận tốt nghiệp ngành Dược học: Nghiên cứu tỷ lệ và kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017

Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm nhận xét tỷ lệ chảy máu sau đẻ và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017. Đánh giá kết quả điều trị chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017.

TỔNG QUAN

ĐỊNH NGHĨA CHẢY MÁU SAU ĐẺ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), chảy máu sau đẻ (CMSĐ) được định nghĩa là tình trạng mất trên 500ml máu hoặc sốc do mất máu xảy ra trong 24 giờ đầu sau sinh Các nguyên nhân phổ biến gây CMSĐ bao gồm: bệnh lý trong thời kỳ sổ thai như đờ tử cung, sót rau, lộn tử cung, và rau cài răng lược; tổn thương đường sinh dục như vỡ tử cung, rách cổ tử cung, và rách âm đạo; cùng với bệnh lý rối loạn đông máu, mặc dù hiếm gặp Thực tế, lượng máu mất thường chỉ được ước lượng một nửa so với lượng thực tế do máu có thể trộn lẫn với nước ối và nước tiểu, thấm vào gạc và ga trải giường Một định nghĩa khác về CMSĐ là mất hơn 15% thể tích máu toàn phần Đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản không thể dự đoán chính xác sản phụ nào sẽ gặp CMSĐ Do đó, cần thực hiện các biện pháp can thiệp tích cực trong giai đoạn 3 của chuyển dạ để giảm tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung Tất cả sản phụ sau sinh cần được theo dõi chặt chẽ để phòng ngừa CMSĐ, và mức độ nguy hiểm của CMSĐ không chỉ dựa vào lượng máu mất mà còn phụ thuộc vào thể trạng của thai phụ.

Hình 1.1 Túi đong máu chảy sau đẻ (Hình ảnh được chụp tại phòng đẻ C

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN CHẢY MÁU SAU ĐẺ

1.2.1 Giải phẫu sinh lý cơ tử cung

Tử cung là một cơ quan rỗng với thành dày chủ yếu được cấu tạo từ lớp cơ, bao gồm ba lớp từ trong ra ngoài: niêm mạc, cơ tử cung và phúc mạc Cơ tử cung đóng vai trò quan trọng trong việc cầm máu sau khi sinh.

Cơ tử cung bao gồm ba lớp: lớp ngoài là cơ dọc, lớp giữa là lớp cơ rối dày nhất chỉ có ở thân tử cung, giúp đan chéo quanh các mạch máu Sau khi sổ rau, lớp cơ này co lại để cầm máu Nếu cơ tử cung giảm hoặc mất trương lực, sẽ dẫn đến tình trạng CMSĐ Lớp trong là lớp cơ vòng, và ở đoạn dưới tử cung chỉ có cơ vòng và cơ dọc, không có lớp cơ đan, do đó rau tiền đạo cũng có thể gây CMSĐ Theo Pernoll, đờ tử cung là nguyên nhân phổ biến nhất gây CMSĐ, chiếm 50% các trường hợp.

1.2.2 Giải phẫu, sinh lý bánh rau

Bánh rau hình tròn, đường kính khoảng 15cm, nặng bằng 1/6 trọng lƣợng thai nhi (khoảng 400-500 gram), dày 2,5-3 cm, mỏng hơn ở ngoại vi

Mỗi bánh rau gồm 15-20 múi, giữa các múi là các rãnh nhỏ Bánh rau hình thành do sự phát triển của màng rụng nền và màng đệm

Màng rụng ở vùng bánh rau bao gồm ba lớp: lớp đáy, lớp xốp và lớp đặc Lớp xốp là phần bong ra của rau sau khi sinh, trong khi lớp đặc chứa sản bào và hố khuyết Thông thường, màng này sẽ rụng sau khi sinh và có thể kèm theo chảy máu.

1.2.3 Sinh lý thời kỳ sổ rau

Sổ rau là giai đoạn 3 của một cuộc chuyển dạ, bình thường kéo dài trung bình 30 phút Sự bong rau xảy ra ở lớp nông (lớp đặc) của màng rụng

Sự bong rau xảy ra qua 3 thì:

Copyright @ School of Medicine and Pharmacy, VNU

Sau khi sổ thai, tử cung co lại nhưng do bánh rau có tính đàn hồi kém, nên nó co rúm lại và dày lên, dẫn đến lớp rau chờm ra ngoài vùng rau bám Hệ quả là các gai rau bị kéo căng và mạch máu ở lớp xốp bị đứt, gây ra hiện tượng chảy máu.

Trọng lƣợng cục máu sau rau làm cho rau bong tiếp Có 2 kiểu bong rau: Baudelocque và Ducan

- Thì sổ rau: Dưới tác dụng của cơn co tử cung, rau bong kéo theo màng ối xuống đoạn dưới, rồi xuống âm đạo và ra ngoài

Thì cầm máu diễn ra nhờ sự co bóp của các sợi cơ tử cung và cơ chế đông máu bình thường, giúp tử cung co lại thành một khối an toàn sau khi sổ rau.

1.2.4 Cấu tạo âm đạo và mạch máu âm đạo

1.2.4.1 Cấu tạo Đi từ ngoài vào trong ÂĐ gồm 3 lớp [12]:

- Lớp cơ trơn có thớ dọc ở nông và thớ vòng ở sâu

- Lớp niêm mạc ÂĐ trước và sau đội lên thành cột trước và cột sau, vị trí lệch nhau

1.2.4.2 Mạch máu Động mạch nuôi dƣỡng âm đạo đƣợc tách từ 3 nguồn:

- Động mạch CTC-ÂĐ, tách từ ĐMTC, cấp máu cho 1/3 trên ÂĐ

- Động mạch ÂĐ dài, tách ra từ động mạch hạ vị (hoặc ở động mạch tử cung, hoặc ở động mạch trực tràng dưới, cấp máu cho 2/3 dưới ÂĐ)

- Động mạch trực tràng dưới [12]

Hình 1.2 Mạch máu cơ quan sinh dục nữ [22]

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU SAU ĐẺ

Đờ tử cung (ĐTC) là tình trạng tử cung không co bóp hiệu quả sau khi sinh, dẫn đến hiện tượng chảy máu Đây là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra chảy máu sau sinh, bao gồm hai loại: đờ tử cung nguyên phát và đờ tử cung thứ phát.

Các yếu tố có thể dẫn đến đờ tử cung:

- Sản phụ suy nhƣợc, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật…

- Nhƣợc cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài

- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh

- Đẻ nhiều lần làm cho chất lƣợng cơ tử cung kém

- Tử cung có sẹo mổ, u xơ tử cung, tử cung dị dạng…

- Tử cung bị quá căng: đa thai, đa ối, con to

- Chuyển dạ kéo dài, dùng oxytocin quá lâu để gây chuyển dạ

- Chuyển dạ quá nhanh do cơn co tử cung cường tính

- Giảm tưới máu đến tử cung: do hạ huyết áp, tăng huyết áp trong thai kì [1,5]

1.3.2 Chảy máu sau đẻ do rau, phần phụ của thai

Sót rau trong tử cung, dù nhiều hay ít, đều dẫn đến chảy máu Hiện tượng này xảy ra do tử cung không co bóp chặt chẽ, và chảy máu là dấu hiệu sớm cho thấy có sót rau Nguyên nhân là do các xoang tĩnh mạch tại vị trí rau bám không đóng lại được ngay sau khi sổ rau Do đó, việc kiểm soát tử cung ngay khi phát hiện sót rau là rất quan trọng.

- Do tiền sử nạo, hút, sảy thai nhiều lần

- Do đẻ nhiều lần và đã có lần bị sót rau viêm niêm mạc tử cung

- Sau đẻ non, đẻ thai lưu, do sẹo mổ cũ

Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy, tỷ lệ chảy máu sau sinh do sót rau là 9,5% Do đó, việc phát hiện sớm tình trạng sót rau sau khi sinh rất quan trọng, và có thể thực hiện bằng cách kiểm tra bánh rau để phát hiện sự thiếu hụt.

Chú ý đến múi rau phụ khi thấy mạch máu trên màng rau

1.3.2.2 Rau cài răng lược Đây là bệnh lý hiếm gặp của rau (tỷ lệ 1/2000 người đẻ) [5]

Rau cài răng lược là hiện tượng rau bám trực tiếp vào cơ tử cung và có thể xâm nhập sâu vào lớp cơ tử cung, tạo thành cấu trúc giống như các răng của một chiếc lược giữa các gai rau và lớp cơ tử cung.

Phân loại theo số lƣợng gai rau bám vào cơ tử cung:

- Rau cài răng lƣợc toàn phần: là toàn bộ bánh rau bám vào cơ tử cung, do đó không thể bóc đƣợc và gây chảy máu

Rau cài răng lược bán phần chỉ có một số múi rau bám vào cơ tử cung, dẫn đến hiện tượng bánh rau có thể bong một phần lớn và gây chảy máu sau đẻ (CMSĐ) Lượng máu chảy phụ thuộc vào mức độ bong rau và tình trạng co thắt của lớp cơ tử cung.

Rau tiền đạo là bánh rau bám ở đoạn dưới và cổ tử cung, nó chặn phía trước cản trở đường ra của thai nhi khi chuyển dạ đẻ [5]

Rau tiền đạo là bệnh lý liên quan đến vị trí bám của bánh rau, gây ra hiện tượng chảy máu trong ba tháng cuối thai kỳ, trong quá trình chuyển dạ và sau khi sinh Đây được xem là một trường hợp cấp cứu trong sản khoa.

1.3.2.4 Rau bám chặt, rau cầm tù

Rau bám chặt là rau khó bong do lớp xốp kém phát triển nhƣng vẫn có thể bóc đƣợc toàn bộ bánh rau bằng tay

Rau cầm tù là tình trạng rau bong nhưng không sổ tự nhiên do bị mắc kẹt ở một sừng của tử cung, thường gặp ở những trường hợp tử cung dị dạng hoặc tử cung hai sừng Tuy nhiên, việc lấy rau ra hoàn toàn có thể thực hiện dễ dàng bằng cách đưa tay vào buồng tử cung để gỡ ra.

Rau bám chặt, rau cầm tù làm kéo dài giai đoạn sổ rau và cản trở co hồi tử cung nên gây CMSĐ [6,11]

1.3.3 Chấn thương đường sinh dục

Rách đường sinh dục gây chảy máu ngay sau khi sổ thai, và nếu không được xử trí kịp thời, có thể dẫn đến mất máu nặng, đờ tử cung và rối loạn đông máu.

Các trường hợp chấn thương đường sinh dục có thể xảy ra [1]:

Vỡ tử cung trong chuyển dạ có thể xảy ra do hai nguyên nhân chính: vỡ tự nhiên hoặc vỡ do can thiệp trong các thủ thuật sản khoa như nội xoay thai, lấy đầu hậu trong đỡ đẻ ngôi ngược, đẻ bằng forceps, giác hút, và đẩy bụng trong giai đoạn rặn sổ.

Rách âm hộ, âm đạo và tầng sinh môn có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân, bao gồm mẹ lớn tuổi, có sẹo cũ ở tầng sinh môn, thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu ngôi ngược, hoặc khi đẻ hỗ trợ bằng forceps.

- Rách cổ tử cung: tất cả các trường hợp chảy máu ngay sau đẻ, phải kiểm tra cổ tử cung, tần suất có thể gặp 11% ở con so, 4% ở con dạ

Rách âm đạo thường xảy ra ở vị trí 3-9 giờ và có thể lan đến vòm âm đạo, đôi khi kéo dài đến cổ tử cung Tình trạng rách cổ tử cung có thể xảy ra khi sinh, đặc biệt là khi cổ tử cung chưa mở hoàn toàn, trong các trường hợp sinh thủ thuật, sinh nhanh hoặc khi cổ tử cung đã xơ chai.

Rách các mạch máu dưới biểu mô âm hộ và âm đạo có thể dẫn đến khối máu tụ và chảy máu bị che lấp, gây nguy hiểm vì tình trạng này có thể tiến triển trong vài giờ mà không được phát hiện, thậm chí có thể xuất hiện triệu chứng choáng mới nhận ra.

Chảy máu do rối loạn đông máu có thể gây ra những biến chứng nặng nề, thường xuất hiện trong các tình huống sản khoa như rong bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng tử cung và tắc mạch nước ối Ngoài ra, nó cũng có thể liên quan đến một số bệnh lý nội khoa khác như viêm gan siêu vi cấp và xuất huyết giảm tiểu cầu.

Các bệnh về rối loạn đông máu gây lên CMSĐ có thể xuất hiện sau đẻ vài ngày.

TRIỆU CHỨNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ

Chảy máu âm đạo sau khi sổ thai và sổ rau là triệu chứng phổ biến, có thể xuất hiện dưới dạng máu đỏ tươi hoặc lẫn máu cục, thậm chí có trường hợp máu ứ đọng trong buồng tử cung và được tống ra ngoài theo cơn co bóp Tình trạng rỉ rả liên tục có thể dẫn đến mất một lượng máu lớn mà không được chú ý đúng mức cho đến khi thể tích máu giảm đáng kể Thực tế, lượng máu được cân thường chỉ khoảng 50% so với lượng máu mất thực sự, và buồng tử cung có thể chứa tới 1000ml máu Do đó, trong trường hợp chảy máu sau sinh, cần ấn đáy tử cung để kiểm tra tình trạng máu ứ đọng.

Tử cung giãn to với mật độ mềm, cao trên rốn, không có cầu an toàn mặc dù rau đã sổ Khi kiểm tra buồng tử cung, thấy mật độ nhão và không có sự co bóp, giống như trong một cái túi, bên trong chứa máu cục và máu loãng Nếu sản phụ ra nhiều máu, có thể xuất hiện các triệu chứng như xanh nhợt, mạch nhanh, huyết áp hạ, khát nước, chân tay lạnh và ra mồ hôi.

Các biểu hiện toàn thân của CMSĐ phụ thuộc vào lượng máu mất, trong đó dấu hiệu mạch nhanh là một trong những dấu hiệu sớm và đáng tin cậy nhất.

1.4.2 Các dấu hiệu cận lâm sàng của chảy máu sau đẻ

Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là công thức máu (hemoglobin, hematocrit, sốlƣợng hồng cầu ), các chỉ số đông máu (fibrinogene, prothrombin), nhóm máu

CMSĐ là một biến chứng cấp tính cần xử lý ngay mà không chờ kết quả xét nghiệm, dựa vào các dấu hiệu lâm sàng Xử trí kịp thời và chính xác giúp giảm thiểu nguy cơ đe dọa tính mạng người bệnh.

CÁC HẬU QUẢ CỦA CHẢY MÁU SAU ĐẺ

CMSĐ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong mẹ ở các nước đang phát triển Tại Mỹ, tỷ lệ tử vong mẹ dao động từ 7-10 trên 10.000 trẻ sinh sống, với khoảng 8% trường hợp liên quan đến CMSĐ Ở các quốc gia phát triển, CMSĐ luôn nằm trong top ba nguyên nhân chính dẫn đến tử vong mẹ, bên cạnh thuyên tắc ối và rối loạn huyết áp trong thai kỳ.

Tại Việt Nam tử vong mẹ do CMSĐ chiếm 41,67% trong tổng số các trường hợp tử vong mẹ [8]

CMSĐ nặng có thể gây hoại tử thùy trước tuyến yên, dẫn đến suy tuyến yên với các triệu chứng như vô kinh, rụng lông, rụng tóc, suy tuyến giáp, suy tuyến thượng thận và mất sữa.

1.5.3 Tử vong con 1.5.4 Các hậu quả khác

Mất máu quá nhiều sau đẻ có thể gây những hậu quả nghiêm trọng khác nhƣ suy thận, rối loạn đông máu, nhiễm khuẩn hậu sản

Ngoài ra, sự truyền máu trong điều trị CMSĐ còn có lây truyền các bệnh qua đường máu như: viêm gan B, HIV…

CÁC PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ CHẢY MÁU SAU ĐẺ

Nguyên nhân gây ra CMSĐ cần được xác định một cách chính xác Trong thực tế lâm sàng, việc chẩn đoán nguyên nhân CMSĐ cần được thực hiện đồng thời với các biện pháp cấp cứu nhằm hồi sức sản phụ và kiểm soát tình trạng chảy máu, từ đó đảm bảo có hướng xử trí đúng và kịp thời.

Mục tiêu của xử trí CMSĐ là bảo đảm cầm máu và hồi sức cho sản phụ, bù lại thể tích máu đã mất

 Các xử trí ban đầu:

- Đánh giá nhanh tình trạng chung của sản phụ bao gồm các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ

Nếu nghi ngờ có sốc, cần ngay lập tức tiến hành điều trị chống sốc Dù sản phụ chưa có dấu hiệu sốc, nhưng vẫn cần đánh giá tình trạng của sản phụ, vì tình hình có thể xấu đi nhanh chóng.

Xoa bóp tử cung giúp tống máu và máu cục ra ngoài, vì máu cục bị giữ lại trong buồng tử cung có thể làm giảm hiệu quả của cơn co tử cung Để hỗ trợ quá trình này, cần thiết lập đường truyền dung dịch tĩnh mạch và thông tiểu.

+ Một đường truyền ngoại vi: truyền máu tươi hoặc dịch cao phân tử

+ Một đường truyền trung ương: đánh giá khối lượng tuần hoàn qua áp lực tĩnh mạch trung tâm

- Thở Oxy hỗ trợ, nằm tƣ thế Tredelenberg

 Các xử trí tiếp theo: Tùy thuộc vào rau đã sổ hay chƣa

Nếu rau chưa sổ, cần thực hiện nghiệm pháp bong rau Nếu rau đã bong, tiến hành đỡ rau Tuy nhiên, trường hợp thường gặp là rau chưa bong hoặc bong không hoàn toàn, lúc này cần thực hiện bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung sau khi đã hồi sức nâng thể trạng sản phụ, rồi kiểm tra đường sinh dục.

Để chẩn đoán xác định rau cài răng lược toàn phần, cần tiến hành mổ cắt tử cung bán phần ngay lập tức Đối với rau cài răng lược bán phần, phương pháp phẫu thuật sẽ phụ thuộc vào số lượng múi rau bám chặt, có thể thực hiện cắt tử cung bán phần hoặc bóc bằng tay.

- Nếu rau đã sổ thì nguyên nhân gây chảy máu thường do đờ tử cung, chấn thương đường sinh dục, sót rau hoặc do rối loạn đông máu

Chẩn đoán sót rau cần phải quan sát và kiểm tra kỹ lưỡng bánh rau Nếu phát hiện thiếu hoặc nghi ngờ có sót rau hay có bánh rau phụ, cần tiến hành kiểm tra tử cung bằng tay để đảm bảo an toàn cho sức khỏe.

Tùy theo từng nguyên nhân mà có các hướng xử trí tiếp theo dưới đây:

1.6.1 Xử trí chảy máu sau đẻ do đờ tử cung

Phải xử trí khẩn trương và tiến hành song song giữa cầm máu và hồi sức

- Dùng mọi biện pháp cơ học để cầm máu: xoa tử cung qua thành bụng, chẹn động mạch chủ bụng, ép tử cung bằng hai tay

- Thông tiểu để làm rỗng bàng quang

- Làm sạch lòng tử cung: lấy hết sau sót, lấy hết máu cục

Tiêm từ 5-10 đơn vị Oxytocin qua đường bắp hoặc vào cơ tử cung Nếu tử cung vẫn không co, có thể tiêm bắp Ergometrin 0,2 mg hoặc truyền tĩnh mạch để đạt hiệu quả nhanh hơn.

- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 5-10 đơn vị Oxytocin pha dung dịch Glucoza 5%

Prostaglandin: Prostaglandin bắt đầu đƣợc sủ dụng điều trị đờ tử cung từ năm 1980 Carboprost 0,25mg tiêm bắp mỗi 15-90 phút, tối đa 8 liều

Prostaglandin E2 20mg, Misoprostol 1000àg (5 viờn loại 200 àg) đặt trực tràng cũng rất hiệu quả trong việc điều trị đờ tử cung

Khi đã thực hiện xoa bóp tử cung liên tục và tiêm thuốc co bóp nhưng vẫn có hiện tượng chảy máu và tử cung không hồi phục, cần xem xét đến khả năng đờ tử cung Trong trường hợp này, cần tiến hành cắt tử cung bán phần ngay lập tức hoặc thắt động mạch tử cung, đặc biệt là ở phụ nữ trẻ.

1.6.2 Xử trí chảy máu sau đẻ do rau và phần phụ của thai

Cần kiểm soát tử cung ngay khi phát hiện sót rau hoặc chảy máu rỉ rả sau khi sổ rau, đặc biệt khi không thấy khối an toàn trong tử cung Quá trình kiểm soát tử cung phải bao gồm việc lấy hết rau và màng rau sót, cũng như toàn bộ máu cục và máu loãng trong buồng tử cung.

- Tiêm Oxytocin 5-10 đơn vị vào cơ tử cung và Ergometrin 0,2 mg vào bắp thịt

- Hồi sức, truyền máu khi có dấu hiệu thiếu máu cấp

Nếu có hiện tượng chảy máu trong thời kỳ sổ rau hoặc rau không bong sau một giờ, biện pháp đầu tiên cần thực hiện là tiến hành bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung.

- Nếu bóc rau không đƣợc do rau bám xuyên vào cơ tử cung, phải mổ cắt tử cung bán phần, truyền dịch, truyền máu trong và sau mổ

- Trường hợp rau tiền đạo bị cài răng lược phải cắt tử cung bán phần thấp hoặc cắt tử cung toàn bộ để cầm máu

- Nếu rau cài răng lược, tùy trường hợp số múi rau bám nhiều hay ít mà bóc rau bằng tay hay cần mổ cắt tử cung bán phần ngay

- Nếu rau cài răng lược ở người con so không chảy máu thì có thể điều trị bảo tồn bằng cách để nguyên bánh rau và tiêm Methotrexate [3]

Nguyên tắc xử trí trong rau tiền đạo là cầm máu cứu mẹ là chính, nếu cứu đƣợc con thì càng tốt [5]

- Rau tiền đạo thường chảy máu đoạn dưới do các gai rau ăn sâu vào lớp cơ tử cung

Để xử trí chảy máu đoạn dưới trong rau tiền đạo, cần áp dụng các biện pháp như sử dụng thuốc co hồi tử cung, chèn gạc ấm và khâu cầm máu Nếu các phương pháp này không hiệu quả, có thể thắt động mạch tử cung hoặc thực hiện cắt tử cung để cầm máu.

1.6.3 Xử trí chảy máu sau đẻ do chấn thương đường sinh dục

- Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức

- Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2

Khi xảy ra rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo và cổ tử cung, cần tiếp tục xử trí kịp thời Trong trường hợp chuyển tuyến, việc cầm máu tạm thời có thể thực hiện bằng cách sử dụng cặp mạch tại vị trí chảy máu hoặc chèn chặt trong âm đạo để kiểm soát tình trạng.

1.6.4 Xử trí chảy máu sau đẻ do rối loạn đông máu

Bổ sung các yếu tố thiếu, bao gồm truyền máu tươi và plasma tươi, là cần thiết để cung cấp các yếu tố đông máu Đặc biệt, fibrinogen cô đặc được chỉ định trong trường hợp giảm fibrinogen nặng để đảm bảo quá trình đông máu hiệu quả.

- Heparin ít sử dụng trong chảy máu sản khoa

- Sau khi điều chỉnh các yếu tố đông máu và ngừng chảy máu, nên dự phòng tắc mạch do huyết khối bằng Canxiparin trong 21 ngày

- Phẫu thuật cắt tử cung bán phần kèm buộc động mạch hạ vị trong 1 số trường hợp có chỉ định

1.6.5 Các thủ thuật, phẫu thuật xử trí chảy máu sau đẻ nặng

Chèn lòng tử cung giúp tăng áp lực trong buồng tử cung, từ đó giảm lượng máu chảy Có hai phương pháp chính để thực hiện việc chèn ép lòng tử cung.

Phương pháp 1: sử dung các Balloon đặt vào buồng tử cung được bơm căng thì nó sẽ gia tăng áp lực trong lòng tử cung

Phương pháp 2: Sử dụng túi gạc cuộn chặt để tạo áp lực lên buồng tử cung, giúp kiểm soát chảy máu bằng cách tác động lên các hồ huyết và bề mặt chảy máu trong lòng tử cung.

1.6.5.2 Nút mạch tử cung chọn lọc

DỰ PHÒNG CHẢY MÁU SAU ĐẺ

Một số yếu tố nguy cơ gây nên CMSĐ mà ta có thể dự phòng nhƣ:

- Sử dụng biểu đồ chuyển dạ để phát hiện chuyển dạ bất thường và phải xử trí thích hợp

- Tránh chuyển dạ kéo dài, tránh đẻ quá nhanh

- Sử dụng thuốc tăng và giảm co đúng chỉ định, liều lƣợng

- Đỡ đẻ đúng kỹ thuật, không thực hiện Forceps, giác hút khi không đủ điều kiện

Trong giai đoạn sổ rau, cần tôn trọng sinh lý của tử cung và không nên vội vàng lấy rau, vì điều này có thể dẫn đến rau bong không hoàn toàn hoặc gây lộn tử cung Nếu sau khi sổ rau mà thấy có dấu hiệu sót rau, cần kiểm soát tử cung ngay lập tức Nếu có khoảng 300g máu chảy ra mà rau vẫn chưa bong, hoặc nếu hơn 30 phút sau khi sổ thai mà rau vẫn chưa bong, thì cần thực hiện bóc rau nhân tạo.

- Kiểm tra rau và màng rau tránh để sót rau, sót màng

- Kiểm tra đường sinh dục sau khi thực hiện các thủ thuật

- Vận động tuyên truyền sinh đẻ có kế hoạch.

TỔNG QUAN CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHẢY MÁU SAU ĐẺ

1.8.1 Một số nghiên cứu trong nước

Vào năm 1985, Phó Đức Nhuận đã thực hiện nghiên cứu về tình hình chảy máu sau đẻ tại viện BVBMTSS trong giai đoạn 1980-1984 Kết quả cho thấy tỷ lệ sản phụ gặp chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là 0,45%, trong đó nguyên nhân chủ yếu do đờ tử cung chiếm 42% và rau tiền đạo chiếm 20%.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Vy (2002) về tình hình chảy máu sau đẻ tại BVBMTSS trong giai đoạn 6 năm (1996-2001), tỷ lệ chảy máu sau đẻ cao nhất trong 5 tai biến sản khoa, đạt 67,4% Đồng thời, tỷ lệ tử vong mẹ do tai biến sản khoa là 66,8%, so với tổng số sản phụ đẻ chỉ chiếm 0,011%.

Phạm Văn Chung (2009) trong nghiên cứu về chảy máu sau đẻ tại bệnh viện PSTW đã chỉ ra rằng tỷ lệ sản phụ gặp tình trạng này là 0,81% trong giai đoạn 1 và 0,60% trong giai đoạn 2 Nguyên nhân chính gây ra chảy máu sau đẻ là đờ tử cung (36,5%), rau tiền đạo (32,5%), và chấn thương đường sinh dục (6,9%) Phương pháp điều trị nội được ưu tiên hàng đầu, với tỷ lệ thành công đạt 90% ở giai đoạn 1 và 100% ở giai đoạn 2 Đối với chảy máu do rau tiền đạo, tỷ lệ cắt tử cung cầm máu là 10,6%, giảm từ 21,2% ở giai đoạn 1 xuống còn 6,2% ở giai đoạn 2.

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Dung (2015) trên 93 sản phụ chảy máu sau đẻ tại BVPSHN năm 2014 cho thấy tỷ lệ CMSĐ là 0,22%, chủ yếu ở độ tuổi 25-34 Nguyên nhân gây CMSĐ chủ yếu là đờ tử cung (35,9%), chấn thương đường sinh dục (13,0%) và rau tiền đạo (12,0%) Trong số 93 trường hợp, 18 trường hợp được xử trí thành công bằng phương pháp nội khoa và thủ thuật (chiếm 19,5%), trong khi 74 trường hợp phải phẫu thuật, với 32 trường hợp bảo tồn tử cung thành công (34,8%) và 42 trường hợp phải cắt tử cung (45,7%).

1.8.2 Một số nghiên cứu trên thế giới

Nghiên cứu của Theo Combs-C.A và cộng sự (1991) trên 9598 trường hợp đẻ thường cho thấy có 374 trường hợp CMSĐ, chiếm 3,9% Các yếu tố nguy cơ dẫn đến CMSĐ sau đẻ bao gồm giai đoạn 3 kéo dài, tiền sản giật, tiền sử sinh đôi, rách phần mềm, đầu không lọt và việc sử dụng Forceps hoặc giác hút.

Theo nghiên cứu của Pernoll-M.L (1991), đờ tử cung là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra CMSĐ, chiếm 50% các trường hợp Tỷ lệ sót rau và sót màng rau là 5-10% trong các trường hợp CMSĐ, trong khi tỷ lệ rau cài răng lược xảy ra từ 1/2000 đến 1/7000 ca đẻ.

(2016) nghiên trên 1188 trường hợp chảy máu sau đẻ tại Uganda năm 2013-2014 tỷ lệ này là 9,0% [24]

Nghiên cứu của Theo Lill Trine Nyflứt và cộng sự (2017) trên 43.105 sản phụ tại Na Uy trong giai đoạn 2008-2011 cho thấy có 1.064 trường hợp sản phụ chảy máu sau sinh nặng mất trên 1.500ml, chiếm tỷ lệ 2,5% Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tình trạng này là do đờ tử cung, chiếm 60,4%, trong khi nguyên nhân do rau chiếm 36%.

- Theo Paul I Ramler, Thomas van den Akker, Dacia D C A

Nghiên cứu của Henriquez và cộng sự (2017) trên 327 sản phụ tại Hà Lan từ năm 2004 đến 2006 cho thấy trung bình mỗi sản phụ mất khoảng 3000ml máu do nguyên nhân chính là đờ tử cung Trong số đó, 83 sản phụ phải cắt tử cung để cầm máu, 227 sản phụ (69%) cần được chăm sóc đặc biệt tại đơn vị ICU, và có 3 trường hợp tử vong, chiếm 0,9%.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU

2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: nghiên cứu đƣợc thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU

Chọn mẫu thuận tiện, tất cả các sản phụ đƣợc chẩn đoán CMSĐ đƣợc chẩn đoán, điều trị tại BVPSHN từ ngày 1/1/2016-31/12/2017 đáp ứng các điều kiện sau

- Tuổi thai từ 22 tuần trở lên

- Sau đẻ đường ÂĐ, mổ lấy thai

- Lƣợng máu mất sau sổ thai ≥ 500 ml, hoặc có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:

+ Phải truyền máu điều trị + Lƣợng máu mất ghi trong hồ sơ ≥ 500 ml + Phải cắt TC cầm máu

- Thời gian xuất hiện chảy máu trong vòng 24h đầu sau đẻ

- Bệnh án ghi chép đầy đủ thông tin

- Các sản phụ được chẩn đoán CMSĐ tại tuyến dưới được chuyển đến điều trị tại BVPSHN trong thời gian trên

- Các bệnh máu đã được biết từ trước

- Các sản phụ có thủ thuật sản khoa nhƣ nội xoay thai, can thiệp thủ thuật lấy forrcep, giác hút có CMSĐ

- Thời gian chảy máu sau đẻ >24h

- Hồ sơ bệnh án không ghi chép rõ ràng, đầy đủ thông tin

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Tất cả các sản phụ đƣợc chẩn đoán CMSĐ đƣợc điều trị tại BVPSHN từ ngày 1/1/2016-31/12/2017

2.3.3 Kỹ thuật thu thập số liệu

- Phiếu thu thập số liệu xây dựng dựa trên mục tiêu, biến số nghiên cứu

- Thu thập dữ liệu tổng số đẻ của năm 2016 và 2017

Nghiên cứu bệnh án CMSĐ, mỗi bệnh án đƣợc thu thập các thông tin sau:

- Số lƣợng máu chảy máu sau đẻ

- Thời điểm xuất hiện CMSĐ

- Phương pháp xử trí CMSĐ

- Kết quả xử trí + Điều trị nội khoa và thủ thuật thành công

+ Điều trị nội khoa và thủ thuật không thành công, phải phẫu thuật để cầm máu

2.3.5 Các phương pháp xử lý số liệu

- Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy vi tính theo phương pháp thống kê y học với chương trình phần mềm: SPSS 16.0

- Các thuật toán đƣợc sử dụng: Tính tỷ lệ %, test χ2 test Fisher chính xác (trong trường hợp phép tính toán không đủ điều kiện sử dụng được test χ2)

2.3.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Mọi thông tin cá nhân về đối tƣợng nghiên cứu đƣợc giữ kín

- Các số liệu, thông tin thu thập đƣợc chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu, không phục vụ cho mục đích nào khác

- Kết quả nghiên cứu đảm bảo tính khoa học, tin cậy, chính xác

- Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH đƣợc áp dụng.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 22 1 Tỷ lệ chung chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong

3.1.1 Tỷ lệ chung chảy máu sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-2017

Bảng 3.1 Tỷ lệ chung CMSĐ tại BVPSHN trong hai năm 2016-2017

Số trường hợp CMSĐ Tỷ lệ (%)

Số sản phụ (n) Tổng số

Từ tháng 1/2016 đến tháng 12/2017, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã ghi nhận tổng cộng 73.387 trường hợp sinh con, trong đó có 78 sản phụ gặp phải tình trạng CMSĐ, chiếm 0,11% tổng số sản phụ Tỷ lệ CMSĐ trong năm 2016 là 0,12%, đã giảm xuống còn 0,10% vào năm 2017.

Bảng 3.2 Phân bố tuổi sản phụ trong CMSĐ

Độ tuổi phổ biến nhất trong nhóm sản phụ là từ 25-34, với tỷ lệ lần lượt là 67,5% vào năm 2016 và 68,5% vào năm 2017 Tuổi trung bình của các sản phụ là 29,3 ± 5,2 tuổi, trong đó sản phụ trẻ nhất là 23 tuổi và sản phụ lớn tuổi nhất là 44 tuổi.

3.1.3 Phân bố về tuổi thai các trường hợp chảy máu sau đẻ

Biểu đồ 3.1 Phân bố về tuổi thai các trường hợp CMSĐ

Nhận xét: Tuổi thai nhỏ nhất gặp trong nghiên cứu là 25 tuần, lớn nhất là 41 tuần Tuổi thai hay gặp nhất là 38 – 42 tuần: năm 2016 gặp 57,5% (23/40), năm 2017 gặp 44,7% (17/38)

3.1.4 Số lần đẻ của sản phụ và chảy máu sau đẻ

Bảng 3.3 Liên quan giữa CMSĐ và số lần đẻ

Nhận xét: Tỷ lệ CMSĐ gặp ở người con rạ nhiều hơn ở người con so

Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tương nghiên cứu theo số lần sinh

Nhận xét: Tỷ lệ sản phụ sinh con rạ có CMSĐ nhiều hơn sản phụ sinh con so

3.1.5 Phương pháp đẻ với chảy máu sau đẻ

Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo cách sinh Nhận xét: Tỷ lệ đẻ mổ có CMSĐ nhiều hơn đẻ thường (p 0,05).

Bảng 3.9 Liên quan giữa rau tiền đạo và số lần đẻ

CMSĐ do rau tiền đạo Năm 2016 Năm 2017 p n % n %

Nhận xét: Tỷ lệ rau tiền đạo gặp ở người con rạ nhiều hơn ở người con so, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05)

3.2.2 Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ

3.2.2.1 Các phương pháp xử trí chảy máu sau đẻ

Có 78 sản phụ được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau, được phân loại thành 3 nhóm chính: nội khoa, thủ thuật và phẫu thuật Mỗi sản phụ có thể áp dụng nhiều phương pháp điều trị đồng thời.

Bảng 3.12 Các phương pháp xử trí CMSĐ (nx)

Xử trí KSTC+ co hồi TC 3 3,9

Bóc rau+ Co hồi+ KSTC 17 21,8

Khâu rách TSM-ÂĐ-CTC 5 6,4

Khâu vết rách tử cung 11 14,1

Cắt TC bán phần + thắt ĐMHV 5 6,4

Nhóm phương pháp thủ thuật và phẫu thuật được áp dụng phổ biến, trong đó phương pháp Thắt ĐMTC chiếm ưu thế với tỷ lệ 50,0% Tiếp theo là bóc rau kết hợp co hồi và KSTC với 21,8%, và cắt TC bán phần với 20,5%.

Bảng 3.13 Các phương pháp xử trí đối với đờ tử cung Đẻ thường (n=9) Đẻ mổ (n=8)

Phương pháp xử trí n Thành công

Không kết quả n Thành công

Xử trí KSTC+ co hồi TC 9 2 7 8 0 8

Bóc rau+ Co hồi+ KSTC 1 1 0 1 0 1

Trong tổng số 17 trường hợp CMSĐ do đờ tử cung, có 3 trường hợp không cần can thiệp phẫu thuật, trong khi 14 trường hợp còn lại yêu cầu can thiệp phẫu thuật Cụ thể, 10 sản phụ đã thực hiện thắt động mạch tử cung, 4 trường hợp can thiệp cắt tử cung bán phần và 1 trường hợp phải cắt tử cung hoàn toàn.

Bảng 3.14 Các phương pháp xử trí đối với đối với rau tiền đạo

Bóc rau+ Co hồi+ KSTC 16 3 13

Khâu vết rách tử cung 6 2 4

Cắt TC bán phần + Thắt ĐMHV 3 3 0

Nhận xét: Có 37 trường hợp CMSĐ do rau tiền đạo đều phải đẻ mổ, trong đó có 34 can thiệp là phải can thiệp phẫu thuật, chiếm tỷ lệ cao

Bảng 3.15 Các phương pháp xử trí đối với chấn thương đường sinh dục Đẻ thường (n=6) Đẻ mổ (n=2)

Không kết quả n Thành công

Lấy khối máu tụ âm đạo 3 2 1 0 0 0

Khâu vết rách TSM-ÂĐ-CTC 3 3 0 0 0 0

Khâu vết rách tử cung 0 0 0 2 1 1

Nhận xét: Trong số các can thiệp CMSĐ do chấn thương đường sinh dục, tỷ lệ phải can thiệp phẫu thuật chỉ chiếm 3/8 trường hợp (37,5%)

3.2.2.2 Lượng máu truyền theo các nguyên nhân

Tỷ lệ sản phụ phải truyền máu là 80,8% (63/78)

Bảng 3.16 Lượng dịch máu truyền

Các dịch truyền ̅ GTNN-GTLN

Khối hồng cầu trung bình 1418.75 ± 852.19 250 – 3700

Nhận xét: Tỷ lệ sản phụ phải truyền máu còn cao 80,8%, trong đó đa số chế phẩm máu đƣợc sử dụng chủ yếu là khối hồng cầu

Bảng 3.17 Bảng lượng máu, dịch truyền theo các nguyên nhân

Lƣợng máu + dịch truyền HCK n ̅ (ml)

Tiểu cầu n ̅ (ml) Đờ tử cung 15

150 Rau và phần phụ rau

500 Chấn thương đường sinh dục

Chế phẩm máu chủ yếu được sử dụng là khối hồng cầu, đặc biệt trong các trường hợp sản phụ có CMSĐ do rau và phần phụ của rau, với 35 trường hợp cần truyền khối hồng cầu nhiều nhất Ngược lại, các trường hợp sót rau lại yêu cầu truyền khối hồng cầu ít hơn.

Trong số 78 sản phụ có chẩn đoán CMSĐ, 72 sản phụ đã thành công trong việc cầm máu ở lần xử lý đầu tiên Trong khi đó, 6 sản phụ phải thay đổi phương án cầm máu, chủ yếu là thực hiện cắt tử cung bán phần, và đều cầm máu thành công ở lần xử lý thứ hai Đáng chú ý, không có sản phụ nào tử vong trong quá trình điều trị.

Bảng 3.18 Số ngày điều trị sau chảy máu

Số ngày điều trị sau chảy máu n %

Nhận xét: Đa phần sản phụ phải điều trị từ 4-7 ngày sau chảy máu (60,2%), sản phụ xuất viện sớm nhất là 3 ngày sau chảy máu, lâu nhất là 15 ngày.

TỶ LỆ CHẢY MÁU SAU ĐẺ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 34 1 Tỷ lệ chảy máu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-

4.1.1 Tỷ lệ chảy máu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong hai năm 2016-

Nghiên cứu hồi cứu tại BVPSHN trong hai năm 2016-2017, năm 2016 có

40 trường hợp chiếm 0,12% Năm 2017 có 38 trường hợp, chiếm 0,10% Tỷ lệ chung của 2 năm là 0,11%

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ CMSĐ tại BVPSHN với các tác giả khác

Tác giả Năm Địa điểm Tỷ lệ CMSĐ (%)

Nghiên cứu của chúng tôi 2016-2017 BVPSHN 0,11

Sự khác nhau về tỷ lệ CMSĐ giữa các nghiên cứu ở các địa phương khác nhau và ngay trong cùng một địa phương nhưng khác thời gian thực hiện có thể được giải thích bởi tiêu chuẩn lựa chọn hồ sơ bệnh án và sản phụ nghiên cứu khác nhau Các nghiên cứu hồi cứu thường bị ảnh hưởng bởi độ chính xác của ghi chép y tế, dẫn đến sai số trong việc tổng kết điều trị Nhiều tác giả cho rằng lượng máu mất thực tế thường cao hơn so với số liệu ghi trong hồ sơ bệnh án Để giảm thiểu sự khác biệt này, nghiên cứu tiến cứu nên được thực hiện bởi cùng một nhóm tác giả với tiêu chuẩn lựa chọn cụ thể và thống nhất, cùng với hồ sơ được xác nhận bởi một nhóm nhà lâm sàng.

Qua bảng 3.2 thấy tuổi sản phụ gặp nhiều nhất trong 78 trường hợp là 25-34, năm 2016 chiếm 67,5%, năm 2017 chiếm 68,4%, sản phụ trẻ nhất là

Nghiên cứu của Trần Chân Hà cho thấy nhóm tuổi từ 25-34 chiếm tỷ lệ 75,9%, trong khi Nguyễn Thị Dung ghi nhận tỷ lệ này là 51,1% Sự khác biệt giữa các nghiên cứu về nhóm tuổi là không đáng kể Đây là độ tuổi sinh đẻ tốt nhất, do đó tỷ lệ CMSĐ cũng cao nhất trong độ tuổi này.

4.1.3 Phân bố về tuổi thai các trường hợp chảy máu sau đẻ

Theo bảng biểu đồ 3.1, tuổi thai phổ biến nhất trong số 78 trường hợp CMSĐ là từ 38-42 tuần, với tỷ lệ 57,5% vào năm 2016 (23/40) và 44,7% vào năm 2017 (17/38) Tỷ lệ chung của hai giai đoạn này là 51,3%, cho thấy đại đa số sản phụ chuyển dạ trong khoảng tuổi thai này, điều này lý giải vì sao CMSĐ xuất hiện nhiều.

Trong khoảng thời gian từ 35-37 tuần tuổi thai, tỷ lệ gặp các biến chứng là 22,4% Những trường hợp này chủ yếu liên quan đến các ca mổ lấy thai cấp cứu do rau tiền đạo và rau cài răng lược gây chảy máu trước sinh.

Không có sự khác biệt có ý nghĩa trong phân độ tuổi thai của của các trường hợp CMSĐ giữa hai năm

Theo bảng 3.3, tỷ lệ CMSĐ ở người con rạ cao gấp 3,9 lần so với người con so Trần Chân Hà [8] cho rằng nguy cơ này gấp 2 lần, trong khi Hứa Thanh Sơn [14] cho rằng là 2,5 lần Phạm Văn Chung [2] chỉ ra rằng tỷ lệ CMSĐ ở người mang thai con rạ cao hơn 1,94 lần so với người mang thai lần đầu.

Người sinh đẻ nhiều lần làm cho chất lượng cơ tử cung kém đi, là yếu tố gây nên đờ tử cung dẫn tới hậu quả CMSĐ

4.1.5 Phương pháp đẻ với chảy máu sau đẻ

Theo biểu đồ 3.3, tỷ lệ chảy máu sau đẻ ở sản phụ sinh mổ cao gấp 2,45 lần so với sản phụ sinh thường Nguyên nhân chủ yếu là do nhiều trường hợp chảy máu sau đẻ liên quan đến rau tiền đạo và rau cài răng lược, buộc sản phụ phải thực hiện mổ lấy thai.

4.1.6 Thời điểm phát hiện CMSĐ

Việc phát hiện CMSĐ (cơn co thắt tử cung) kịp thời là rất quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến tính mạng của sản phụ và thai nhi Phát hiện sớm giúp tiên lượng tình trạng sức khỏe của sản phụ tốt hơn, đồng thời việc xử trí cũng trở nên đơn giản và hiệu quả hơn Ngược lại, nếu CMSĐ được phát hiện muộn, sản phụ có thể mất một lượng máu lớn, làm giảm tiên lượng sức khỏe và có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong.

Biểu đồ 3.4 chỉ ra rằng thời điểm phát hiện CMSĐ cao nhất là trong sổ rau 1 giờ, với 55 trường hợp, chiếm 70,5% Nguyên nhân phổ biến dẫn đến tình trạng này chủ yếu là chảy máu trong quá trình mổ lấy thai do rau tiền đạo và rau cài răng lược.

Đờ tử cung thường xảy ra trong vòng 6 giờ sau khi sổ rau, do đó việc theo dõi sản phụ cẩn thận trong khoảng thời gian này là rất quan trọng để phát hiện sớm tình trạng chảy máu.

Theo nghiên cứu của Trần Chân Hà, tỷ lệ phát hiện CMSĐ cao nhất là 65,9% trong vòng 3 giờ Phạm Văn Chung cho biết tỷ lệ phát hiện CMSĐ sớm trước 2 giờ đạt trung bình 91,1%, trong khi Nguyễn Thị Dung chỉ ra rằng tỷ lệ cao nhất trong 2 giờ đầu là 63,0%.

Sự khác biệt giữa các nghiên cứu về thời gian chảy máu có thể được giải thích bởi tiêu chuẩn lựa chọn bệnh án, nhóm sản phụ nghiên cứu và cách phân chia các mốc thời gian Các nghiên cứu hồi cứu thường chịu ảnh hưởng lớn từ độ chính xác của ghi chép mà các y bác sĩ thực hiện trong quá trình tổng kết điều trị.

Sự khác biệt giữa các nghiên cứu sẽ giảm nếu tiến hành nghiên cứu tiến cứu với cùng một nhóm tác giả, đồng thời thiết lập tiêu chuẩn lựa chọn cụ thể và thống nhất Hồ sơ được lựa chọn tốt nhất sẽ được phê duyệt bởi một nhóm các nhà lâm sàng.

4.1.7 Tổng lƣợng máu mất của cuộc đẻ

Trong giai đoạn 2016-2017, lượng máu mất chủ yếu dưới 900ml, với tỷ lệ lần lượt là 50,00% và 31,6% Những trường hợp mất máu trên 1500ml chủ yếu xảy ra ở sản phụ mổ đẻ, với nguyên nhân chính là do rau và phần phụ của rau Mức độ mất máu cao nhất ghi nhận là 4000ml, thường gặp ở những sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ.

Lượng máu mất thực tế có thể lớn hơn dự kiến do máu có thể trộn lẫn với nước ối và nước tiểu, thấm vào gạc, ga trải giường và sàn nhà Do đó, việc ước lượng và ghi chép chính xác, kết hợp với việc theo dõi sự thay đổi toàn trạng của sản phụ là rất cần thiết để đánh giá tình trạng mất máu.

CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU

4.2.1 Các nguyên nhân gây chảy máu sau đẻ

Trong số 78 sản phụ bị chảy máu sau sinh (CMSĐ) được phát hiện và điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội (BVPSHN), nguyên nhân chính là rau tiền đạo với tỷ lệ 47,4% Tiếp theo là đờ tử cung chiếm 23,08% và rau cài răng lược với tỷ lệ 21,8% Ngoài ra, chấn thương đường sinh dục chiếm 10,3%, trong khi có 3 trường hợp CMSĐ do chảy máu vết khâu tử cung, chiếm 3,9% Các nguyên nhân khác như rau bong non, rau bám chặt, rau cầm tù, và sót rau chiếm tỷ lệ thấp hơn.

Tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung hiện được ghi nhận là 23,1%, theo Bảng 3.5 Các nghiên cứu của Trần Chân Hà cho thấy nguyên nhân này chiếm 32,7%, trong khi Phạm Thị Hải ghi nhận tỷ lệ 27,9%, và Nguyễn Thị Dung đưa ra con số 35,9%.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ thấp hơn so với các nghiên cứu trước đây Điều này có thể do việc quản lý thai nghén và các biện pháp dự phòng CMSĐ hiện nay được thực hiện đầy đủ hơn, thuốc co hồi tử cung có hiệu quả tốt hơn, và việc xử trí tích cực giai đoạn 3 được thực hiện tốt hơn.

- Mối liên quan giữa đờ tử cung và số lần đẻ:

Tỷ lệ đờ tử cung ở người con rạ cao gấp 2 lần so với người con so, và nguy cơ này tăng theo số lần mang thai do chất lượng cơ tử cung giảm Tuy nhiên, nhờ vào các thuốc co hồi tử cung hiệu quả và các biện pháp phòng ngừa CMSĐ được thực hiện tốt hơn, tỷ lệ đờ tử cung ở người con rạ đang có xu hướng giảm Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong 121 trường hợp đờ tử cung gây CMSĐ, có 72 trường hợp con rạ (59,5%) và 49 trường hợp con so (40,5%) Theo Hứa Thanh Sơn, nguy cơ CMSĐ ở người con rạ cao gấp 2,5 lần so với người đẻ con so.

- Mối liên hệ giữa CMSĐ do đờ tử cung với trọng lƣợng thai:

Theo bảng 3.7, tỷ lệ đờ tử cung trong năm 2016 chủ yếu xảy ra ở nhóm thai có trọng lượng từ 2500-3000g, trong khi năm 2017, nhóm thai trên 2500g có tỷ lệ cao hơn Thai to khiến tử cung căng giãn nhiều hơn, đặc biệt khi kết hợp với mang thai nhiều lần, làm giảm chất lượng cơ tử cung và gây co hồi kém sau sinh, dẫn đến tăng nguy cơ đờ tử cung.

- Mối liên hệ giữa CMSĐ do đờ tử cung và phương pháp đẻ:

Đờ tử cung sau sinh thường giảm vào năm thứ năm so với năm trước, với sự chênh lệch không đáng kể giữa hai phương pháp sinh Các biện pháp dự phòng và xử trí tích cực trong giai đoạn 3 cũng đóng vai trò quan trọng trong việc giảm tỷ lệ đờ tử cung sau sinh.

4.2.1.2 Chảy máu sau đẻ do rau và phần phụ của thai

Theo bảng 3.5, rau tiền đạo là nguyên nhân chính dẫn đến CMSĐ với tỷ lệ cao nhất, đạt 47,4%, như được nêu bởi Trần Chân.

Tỷ lệ CMSĐ do rau tiền đạo tại Hà là 4,8%, xếp thứ 6 trong các nguyên nhân gây CMSĐ Theo Phó Đức Nhuận, tỷ lệ này đạt 20,0%, đứng thứ 2, trong khi Phạm Văn Chung ghi nhận tỷ lệ chung của 2 giai đoạn là 32,5% Nguyễn Thị Dung cũng góp mặt với tỷ lệ 12,0%.

Theo các nhà lâm sàng sản phụ khoa, rau tiền đạo thường liên quan đến tiền sử mang thai nhiều lần, đặc biệt ở những phụ nữ đã từng trải qua mổ lấy thai hoặc nạo sảy thai.

Qua bảng 3.9 thấy tỷ lệ rau tiền đạo gặp ở người con rạ nhiều hơn ở người con so, cao gấp 5 lần

Theo bảng 3.5, rau bong non có tỷ lệ 1,3%, có thể do ổ nhồi máu trong cơ tử cung gây đờ tử cung thứ phát hoặc các bệnh lý giảm sinh sợi huyết dẫn đến rối loạn đông máu Nguyễn Đức Vy cho biết tỷ lệ rau bám chặt và rau cầm tù lần lượt là 1,3% và 5,1% Việc quản lý thai nghén được cải thiện, siêu âm ngày càng phổ biến, và chuyên môn của y bác sĩ nâng cao, cùng với sự gia tăng chỉ định mổ lấy thai để phòng ngừa CMSĐ do rau, đã góp phần giảm đáng kể tỷ lệ CMSĐ do rau.

4.2.1.3 Chấn thương đường sinh dục

Theo bảng 3.5, chấn thương đường sinh dục chiếm 10,3% tổng số nguyên nhân, đứng thứ 3 trong danh sách nguyên nhân Nghiên cứu của Phạm Thị Hải cho thấy tỷ lệ này là 11,6%, trong khi Nguyễn Thị Dung ghi nhận tỷ lệ là 13,0%.

Rách CTC-ÂĐ-TSM là nguyên nhân chiếm tỷ lệ 3,9%, tuy nhiên, theo nghiên cứu của Trần Chân Hà, tỷ lệ này có thể lên tới 11,6%, trong khi Nguyễn Thị Dung ghi nhận là 9% Một trong những nguyên nhân có thể là do trong quá trình sinh thường, người thực hiện khâu TSM thường không chú ý kiểm tra kỹ lưỡng vùng TSM-ÂĐ-CTC, dẫn đến việc bỏ sót tổn thương.

Tụ máu TSM có nguyên nhân chiếm 3,9%, tuy nhiên theo nghiên cứu của Phạm Văn Chung, tỷ lệ này chỉ là 0,6%, cho thấy sự khác biệt rõ rệt Tình trạng này thường xảy ra sau khi sinh, khi khối máu tụ hình thành do rách TSM không được khâu hết lớp hoặc do tổ chức bị dập nát gây phù nề Nếu không được phát hiện kịp thời, khối máu tụ có thể lớn và gây khó khăn trong việc xử trí Thường thì, tụ máu TSM được phát hiện muộn do ít gây chảy máu ra ngoài âm đạo và thường chỉ được nhận biết khi sản phụ có triệu chứng chèn ép lên đường tiểu hoặc hậu môn trực tràng.

Nguyên nhân vỡ tử cung có hai trường hợp, chiếm 2,6% tổng số, bao gồm một trường hợp vỡ không hoàn toàn với máu tụ sau dây chằng rộng và một trường hợp vỡ hoàn toàn khiến máu chảy ngập trong ổ bụng Theo nghiên cứu của Trần Chân Hà, tỷ lệ này được ghi nhận là

Theo bảng 3.5, nhóm nguyên nhân khác liên quan đến mổ đẻ cũ chiếm 1,3% và chảy máu vết mổ là 3,9% Có một trường hợp sản phụ mổ đẻ lần 2, trong quá trình mổ phát hiện tử cung dính vào các tạng xung quanh với nhiều mạch máu nuôi dưỡng, sản phụ đã được gỡ dính và thắt động mạch tử cung Ngoài ra, có 3 trường hợp chảy máu sau mổ, với máu rỉ rả qua vết khâu tử cung, tất cả đều được mổ lại; trong đó, 2 trường hợp khâu lại cơ tử cung thành công và 1 trường hợp phải thắt động mạch tử cung.

4.2.2 Các biện pháp xử trí CMSĐ theo nguyên nhân

Định dạng
Số trang	63
Dung lượng	1,49 MB