T Ổ NG QUAN TÀI LI Ệ U
T Ổ NG QUAN V Ề UNG THƯ PHỔ I
Ung thư phổi (UTP) là một loại bệnh lý ác tính xuất phát từ nhu mô phổi, chủ yếu từ các tế bào biểu mô phế quản Bệnh này rất hiếm khi hình thành từ các tế bào biểu mô phế nang, do đó còn được gọi là ung thư phế quản phổi nguyên phát.
UTP là một trong những loại ung thư (UT) thường gặp nhất trên thế giới
Theo GLOBOCAN 2012, trên toàn thế giới có khoảng 1,8 triệu ca mới mắc ung thư, chiếm 12,9% tổng số ca mới mắc và đứng đầu về tỷ lệ mắc Tại Việt Nam, Tổ chức ung thư quốc tế (IARC) ghi nhận hơn 21.865 ca mới, chiếm 17,5% tổng số ca, xếp thứ hai ở cả nam giới (sau ung thư gan) và nữ giới (sau ung thư vú) Tỷ lệ mắc ung thư phổi khác nhau giữa các vùng địa lý, với nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn nữ giới, cụ thể là 41,1 ca mới mắc trên 100.000 dân ở nam và 12,2 ca mới mắc trên 100.000 dân ở nữ.
UTP là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư trên toàn thế giới, với 1,59 triệu ca tử vong vào năm 2012, chiếm 19,4% tổng số ca tử vong do ung thư Tại Việt Nam, trong cùng năm, có 19.559 ca tử vong do UTP, chiếm 20,6% tổng số ca tử vong do ung thư, đứng thứ hai sau ung thư gan.
[36] Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi ở nam là 37,2/100.000 dân, ở nữ là 10,8/100.000 dân [34]
1.1.2 Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng của UTP rất đa dạng Ở giai đoạn đầu, triệu chứng thường nghèo nàn và không đặc hiệu Tuy nhiên, khi bệnh tiến triển đến giai đoạn muộn, hầu hết bệnh nhân sẽ xuất hiện các triệu chứng rõ rệt.
1.1.2.1 Các triệu chứng đường hô hấp
Ho khan là triệu chứng phổ biến trong bệnh UTP, thường kéo dài hơn 2 tuần và không cải thiện với kháng sinh thông thường Bên cạnh đó, bệnh nhân có thể gặp phải tình trạng ho ra máu, thường là lượng nhỏ lẫn với đờm và có đuôi khái huyết.
Với số lượng lớn, V NU có thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân Triệu chứng khó thở thường xuất hiện, đặc biệt khi khối u lớn chèn ép và làm tắc nghẽn đường hô hấp.
1.1.2.2 Các triệu chứng do u chèn ép, xâm lấn [4, 8]
- Đau ngực: là triệu chứng do khối u xâm lấn thành ngực Đau thường cùng bên với khối u và đau với tính chất âm ỉ, dai dẳng
- Hội chứng (HC) tràn dịch màng phổi: do sự xấm lấn của khối u ra ngoài lá tạng, lá thành màng phổi hoặc do u đã di căn màng phổi
- HC Pancoat-Tobias: đau, rối loạn cảm giác vùng trên xương đòn bả vai lan dọc mặt trong cánh tay do u chèn ép đám rối thần kinh cánh tay
- HC Claude- Bernard-Horner: sụp mi mắt, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên do u xâm lấn gây tổn thương hạch giao cảm cổ
- Khàn tiếng: do u chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược
- Nấc: do u chèn ép dây thần kinh hoành
- Nuốt nghẹn: do u chèn ép thực quản
- HC chèn ép tĩnh mạch chủtrên: phù áo khoác, giãn tĩnh mạch cổ, tuần hoàn bàng hệ chủ trên, xanh tím nhẹ ởmôi, mũi
1.1.2.3 Các triệu chứng di căn
UTP có khả năng di căn đến bất kỳ vị trí nào trong cơ thể, với não là vị trí phổ biến nhất, biểu hiện qua các triệu chứng như đau đầu, nôn mửa, nhìn mờ và liệt thần kinh khu trú Ngoài ra, các vị trí di căn thường gặp khác bao gồm xương, gan, tuyến thượng thận, các hạch bạch huyết (như hạch thượng đòn, hạch nách, hạch cảnh thấp), màng phổi và phổi đối bên.
Hội chứng cận u thường ít gặp trong u tuyến yên, nhưng có thể thấy trong các trường hợp như hội chứng Pierre Marie, hội chứng Schwartz-Bartter, hội chứng Cushing, tình trạng vú to ở nam giới và tăng canxi máu.
1.1.2.5 Các triệu chứng toàn thân
Trong UT nói chung và UTP nói riêng, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân và sốt là những triệu chứng toàn thân hay gặp nhất [3]
1.1.3 Tri ệ u ch ứ ng c ậ n lâm sàng 1.1.3.1 Chẩn đoán hình ảnh
X-quang phổi là phương pháp cơ bản và đầu tiên được sử dụng để phát hiện các tổn thương ở phổi, bao gồm hình ảnh các đám mờ, tràn dịch màng phổi và xẹp phổi.
Chụp cắt lớp vi tính (CT) là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng trong việc phát hiện và đánh giá u tế bào ung thư Phương pháp này cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước, hình thái, mức độ xâm lấn của khối u, cũng như tình trạng của hạch trung thất, từ đó hỗ trợ bác sĩ trong việc đưa ra phác đồ điều trị hiệu quả.
Ngoài ra, CT còn giúp hướng dẫn sinh thiết xuyên thành ngực để lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học [8, 47]
- Chụp cộng hưởng từ (MRI): có giá trị phát hiện di căn não, cột sống [12]
- Xạ hình xương (XHX): giúp phát hiện di căn xương (DCX) [8]
- Siêu âm ổ bụng: Là phương pháp đơn giản, ít tốn kém, giúp phát hiện di căn gan, tuyến thượng thận [8]
PET/CT là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiệu quả, giúp phát hiện tổn thương di căn xa sớm và theo dõi đáp ứng điều trị với độ nhạy lên tới 90-92% Phương pháp này cũng hỗ trợ trong việc phát hiện bệnh tái phát và được ứng dụng để mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị.
Nội soi phế quản là phương pháp quan trọng giúp quan sát trực tiếp hình thái, kích thước và vị trí của khối u, đồng thời đánh giá mức độ xâm lấn của khối u vào carina để chẩn đoán giai đoạn bệnh Bên cạnh đó, trong quá trình nội soi, bác sĩ có thể thực hiện sinh thiết khối u để làm mô bệnh học hoặc lấy dịch rửa phế quản nhằm thực hiện xét nghiệm tế bào học, từ đó xác định chính xác tình trạng bệnh.
- Nội soi trung thất: rất có giá trịtrong đánh giá hạch trung thất, giúp sinh thiết hạch làm mô bệnh học để chẩn đoán giai đoạn bệnh [8]
- Nội soi màng phổi: được chỉđịnh khi có nghi ngờdi căng màng phổi [8]
Tế bào học là phương pháp hiệu quả để phát hiện tế bào ung thư trong các mẫu bệnh phẩm như đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, và từ chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực hoặc hạch thượng đòn Phương pháp này giúp chẩn đoán xác định và đánh giá giai đoạn bệnh một cách chính xác.
Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định UTP Bệnh phẩm mô bệnh học được lấy qua sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn ủ ớ ố ạ ặ ộ ế ả ớ ố
Ngoài ra, việc phân loại mô bệnh học còn giúp lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh
Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 2004 [55]
- Ung thư phổi tế bào nhỏ
- Ung thư phổi không tế bào nhỏ
+ Ung thư biểu mô (UTBM) tế bào vảy + Ung thư biểu mô tuyến
+ Ung thư biểu mô tế bào lớn + Ung thư biểu mô tế bào tuyến - vảy + Ung thư biểu mô dạng sarcom + U carcinoma
Chất chỉ điểm khối u CEA và Cyfra 21-1 có vai trò quan trọng trong việc tiên lượng và theo dõi bệnh, tuy nhiên, chúng có độ nhạy và đặc hiệu thấp, nên ít có giá trị trong chẩn đoán.
- Xét nghiệm gen: giúp xác định đột biến gen EGFR, ALK trong các trường hợp UTBM tuyến, có giá trị trong việc chỉđịnh điều trị đích
- Đo chức năng hô hấp: giúp đánh giá chức năng hô hấp trước phẫu thuật
- Xét nghiệm đánh giá Bilan: công thức máu, sinh hóa máu giúp đánh giá toàn trạng BN và chức năng các cơ quan trước và sau điều trị [8, 18]
1.1.4.1 Chẩn đoán xác định Để chẩn đoán xác định UTP cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng (ho khan, đau ngực, khó thở) và các triệu chứng cận lâm sàng (X quang, CT ngực)
Tuy nhiên, mô bệnh học vẫn là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn đoán [2]
Cần phân biệt UTP với lao phổi, viêm phổi, áp xe phổi, khối u lành của phổi, UT di căn phổi…[2]
Giai đoạn TNM theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) (2010) [53]
TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG
UT di căn xương xảy ra khi các tế bào ung thư nguyên phát lan truyền đến xương qua máu hoặc hệ bạch huyết, dẫn đến tổn hại cho các tế bào xương Hiện tượng này gây ra sự mất cân bằng giữa hoạt động của các tế bào tạo xương (tạo cốt bào) và các tế bào hủy xương (hủy cốt bào) Khi hoạt động của hủy cốt bào tăng lên, sẽ dẫn đến tình trạng tiêu xương và hủy xương, và ngược lại.
UTP, đứng thứ ba trong các loại ung thư có di căn xương, chỉ sau ung thư vú và ung thư tiền liệt tuyến, với khoảng 30-40% bệnh nhân UTP mắc phải tình trạng này Đối với khối u đặc như UTP, tổn thương xương chủ yếu thể hiện qua quá trình tiêu xương và phá hủy xương, bên cạnh đó còn có thể xảy ra tình trạng tăng tạo xương phản.
Di căn xương ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt (UTP) có thể xảy ra ở nhiều vị trí, nhưng theo nghiên cứu của Tsuya và cộng sự (2007), cột sống, xương sườn và xương chậu là những vị trí thường gặp nhất Sự xuất hiện của di căn xương không chỉ làm nặng thêm tình trạng bệnh tật mà còn giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Hơn nữa, tiên lượng sống của bệnh nhân UTP có di căn xương rất thấp, với thời gian sống trung bình chỉ khoảng 7 tháng nếu không được điều trị.
Tiên lượng cũng thường tồi tệ hơn ở những BN có di căn xương chi hơn là những BN có di căn xương trục [51]
1.2.2 Tri ệ u ch ứ ng lâm sàng
1.2.2.1 Đau xương Đau xương thường là triệu chứng đầu tiên gợi ý UT đã di căn vào xương trên BN có UTP nguyên phát Đau xương trong UT di căn xương thường do 2 cơ chế Thứ nhất là đau có liên quan đến khối u di căn do các tế bào ung thư tiết ra các yếu tố gây viêm và do kích thích màng xương Trong trường hợp này, BN thường đau về nửa đêm gần sáng, sau đó đau có thể giảm dần đi sau những hoạt động trong ngày hoặc sau khi dùng corticoid Thứ hai là đau theo kiểu cơ học do UT di căn vào xương gây lún, xẹp thân đốt sống, chèn ép vào dây thần kinh Lúc này, triệu chứng đau thường tăng lên khi vận động, đặc biệt là khi làm những động tác làm chèn ép cột sống [27]
Mức độ đau trong ung thư di căn xương có sự biến đổi rõ rệt, ban đầu chỉ là cơn đau nhẹ và ngắt quãng, nhưng sau đó sẽ gia tăng về cường độ và trở nên liên tục, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân Đau xương có thể xuất hiện ở nhiều vị trí khác nhau, tuy nhiên, cột sống và xương chậu là hai vị trí thường gặp nhất.
1.2.2.2 Dấu hiệu chèn ép tủy sống
Bệnh nhân có thể gặp phải các triệu chứng do chèn ép rễ thần kinh hoặc tủy sống, bao gồm đau thắt lưng lan xuống chân, yếu cơ, liệt vận động, và rối loạn cảm giác như tê bì hoặc kiến bò Các biểu hiện này sẽ thay đổi tùy theo vị trí tổn thương.
Gãy xương bệnh lý xảy ra khi xương gãy tại những vị trí đã có tổn thương từ trước, không do chấn thương mạnh hoặc chỉ do chấn thương nhẹ Tình trạng này có thể là một trong những triệu chứng đầu tiên của u tế bào ung thư di căn.
Khi bị ung thư xương, các tế bào ung thư sẽ thay thế tế bào xương bình thường, dẫn đến tình trạng xương trở nên yếu và dễ gãy Những vị trí thường gặp bị ảnh hưởng bao gồm xương dài ở tay, chân và cột sống.
Bệnh nhân có thể trải qua nhiều triệu chứng như mệt mỏi, chán ăn, giảm cân nhanh chóng, thiếu máu, dễ bị nhiễm trùng và xuất huyết, đặc biệt khi ung thư di căn vào tủy xương Ngoài ra, các dấu hiệu của tăng calci máu như yếu cơ, buồn nôn, táo bón, khát nước cũng có thể xuất hiện, thậm chí có thể dẫn đến các tình trạng nguy hiểm như rối loạn nhịp tim, lú lẫn và hôn mê.
1.2.3 Tri ệ u ch ứ ng c ậ n lâm sàng
Khi ung thư di căn xương, nồng độ canxi trong máu thường tăng, đặc biệt khi có sự huỷ xương mạnh mẽ Ngoài ra, các xét nghiệm viêm như tốc độ máu lắng và CRP cũng có thể cho kết quả cao Bệnh nhân có thể gặp tình trạng thiếu máu do di căn tới tuỷ xương, dẫn đến suy tuỷ hoặc do tình trạng suy dinh dưỡng.
So với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác, X quang có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn trong việc chẩn đoán ung thư di căn xương Hình ảnh tổn thương trên phim X quang thường là các vùng tiêu xương, đặc xương hoặc hỗn hợp, nhưng thường xuất hiện muộn nhiều tuần hoặc tháng so với lâm sàng Chỉ những tổn thương lớn hơn 1 cm hoặc mất trên 50% chất khoáng trong xương (hủy xương) hoặc tăng trên 30% chất khoáng trong xương (đặc xương) mới có khả năng được phát hiện.
XHX là phương pháp phổ biến nhất để phát hiện ung thư di căn xương, nhờ khả năng khảo sát toàn bộ hệ thống xương với độ nhạy cao Tuy nhiên, phương pháp này lại có độ đặc hiệu không cao, theo nghiên cứu của Steiborn.
(1999), XHX có độ nhạy là 84,8%, độ đặc hiệu là 72% [50] Hình ảnh tổn thương của UT di căn xương trên XHX sẽđược nghiên cứu ở phần sau ụ
CT và MRI là hai phương pháp chẩn đoán ung thư di căn xương với độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với XHX, trong đó MRI đạt độ nhạy 91,4% và XHX chỉ 84,8% (Steiborn, 1999) Khả năng phát hiện của CT và MRI phụ thuộc vào kích thước và vị trí của khối u, cho phép đánh giá tổn thương trong tủy xương mà XHX không thể phát hiện Ngoài ra, CT và MRI còn có giá trị trong việc đánh giá tổn thương đơn độc và hướng dẫn sinh thiết, nhưng chỉ áp dụng cho các tổn thương khu trú, không khảo sát toàn bộ hệ thống xương và có chi phí cao Hình ảnh tổn thương ung thư di căn xương trên MRI thường là những ổ tổn thương không rõ ranh giới, giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 và ngấm thuốc đối quang từ mạnh sau tiêm.
PET/CT là phương pháp tiên tiến giúp phát hiện ung thư di căn xương ở giai đoạn sớm với độ nhạy lên tới 92% và độ đặc hiệu 99% Phương pháp này cung cấp hình ảnh ba chiều và thông tin về các rối loạn chức năng tại vùng tổn thương Tuy nhiên, chi phí cao và không phải cơ sở y tế nào cũng có khả năng áp dụng Hình ảnh tổn thương do ung thư di căn xương trên PET/CT thường thể hiện qua sự tăng hấp thu 18 F-FDG, có thể là đơn ổ hoặc đa ổ trên hệ thống xương.
Để chẩn đoán chính xác những tổn thương đơn độc mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác chưa xác định được, cần tiến hành sinh thiết Sinh thiết xương được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán ung thư di căn xương Quy trình sinh thiết có thể được thực hiện dưới sự hướng dẫn của CT hoặc MRI.
1.2.4 Ch ẩn đoán 1.2.4.1 Chẩn đoán xác định
T Ổ NG QUAN V Ề X Ạ HÌNH XƯƠNG
1.3.1 Ghi hình c ắ t l ớ p vi tính b ằ ng đơn photon ( SPECT) 1.3.1.1 Khái quát về SPECT
SPECT là một kỹ thuật y học hạt nhân tiên tiến, phát triển từ công nghệ chụp CT, cho phép tạo ra hình ảnh về quá trình chuyển hóa trong cơ thể tương tự như PET Phương pháp này cung cấp thông tin quan trọng về sự thay đổi chức năng của các cơ quan, hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi bệnh lý hiệu quả.
Trong y học, chức năng của cơ thể thường thay đổi sớm hơn so với cấu trúc giải phẫu có thể quan sát được qua CT hay MRI Do đó, chụp SPCET trở thành một phương pháp quan trọng trong việc phát hiện sớm các bệnh lý, đặc biệt trong lĩnh vực ung bướu, và được ứng dụng rộng rãi trong các chuyên khoa lâm sàng.
1.3.1.2 Nguyên lý hoạt động của SPECT
Về nguyên lý tạo ảnh, SPECT cũng giống như CT Khác biệt ở chỗ, với
CT sử dụng chùm tia X được tạo ra bên ngoài, xuyên qua cơ thể và ghi nhận tại detector đối diện nguồn tia Trong khi đó, SPECT không sử dụng chùm tia X mà ghi nhận các photon gamma phát ra từ dược chất phóng xạ (DCPX) được đưa vào cơ thể, với hệ detector quay quanh để ghi nhận tín hiệu.
Mặc dù mật độ chùm photon phát ra lớn, đầu dò chỉ ghi nhận từng photon riêng biệt, dẫn đến việc gọi đây là chụp cắt lớp đơn photon Các DCPX được sử dụng với liều lượng nhỏ, tập trung vào các cơ quan cần ghi hình theo đặc điểm sinh lý và bệnh lý Hình ảnh thu được cung cấp thông tin về chức năng của cơ quan đang được thăm khám.
XHX là một trong những ứng dụng của SPECT trong chuyên ngành ung thư nhằm phát hiện UT di căn xương
Các vùng xương bị tổn thương thường đi kèm với quá trình tái tạo xương, dẫn đến tăng cường hoạt động chuyển hóa và chu trình calci Khi sử dụng các dược phẩm có chuyển hóa tương đồng với calci, chúng sẽ tập trung ở các vùng tái tạo xương với nồng độ cao hơn so với xương bình thường Do đó, những khu vực xương bị tổn thương sẽ có hoạt động phóng xạ cao hơn so với các mô xương lành xung quanh.
Có rất nhiều DCPX được sử dùng trong XHX như:
- Chất tương tự calci: Stronti-85 ( 85 Sr) hoặc Stronti-87 ( 87 Sr)
- Chất tương tự nhóm hydroxyl: Flo-18 ( 18 F)
- Chất tương tự nhóm phosphonat: đầu tiên là pyrophosphat, sau đó là diphosphonat như methylen diphosphonat (MDP), hydroxymethylen diphosphonat (HMDP)
Hiện nay, 99m Tc-MDP là chất phóng xạ được sử dụng phổ biến trong DCPX nhờ vào giá thành hợp lý, thời gian chụp hình ngắn và liều lượng an toàn, đồng thời cung cấp hình ảnh xương rõ nét Chất này được hấp thu nhanh vào xương với tỉ lệ hấp thụ xương/phần mềm cao, khoảng 50% tập trung vào xương và chỉ 10-15% vào mô mềm, giúp cải thiện chất lượng hình ảnh Thêm vào đó, 99m Tc được đào thải nhanh qua thận sau 3-4 giờ, cho phép thời gian xạ hình diễn ra trong khoảng 2-3 giờ sau tiêm, một khoảng thời gian hợp lý Liều xạ cho người lớn khoảng 20-30 mCi tiêm tĩnh mạch, trong khi trẻ em cần khoảng 250-300 mCi/kg, tối thiểu 1-2,5 mCi.
1.3.2.3 Đánh giá kết quả XHX [6, 20, 21]
Hình ảnh XHX bình thường:
Hình ảnh XHX bình thường biểu hiện dưới dạng DCPX, phân bố đồng đều trên toàn bộ hệ thống xương với mức độ nhẹ và đối xứng hai bên Nơi có sự tập trung cao hơn là các vị trí xương phát triển như đầu xương, diện khớp, cũng như tại thận và bàng quang Cần lưu ý rằng hình ảnh XHX có sự khác biệt theo từng lứa tuổi; ở người trẻ, hoạt tính phóng xạ có thể tăng nhẹ tại các vị trí xương đang phát triển, trong khi ở người già, hoạt tính này thường tăng nhẹ và đối xứng tại các vị trí khớp thoái hóa.
Hình ảnh điển hình UT di căn xương:
Hình ảnh di căn xương trong ung thư thường cho thấy sự tăng hoạt tính phóng xạ đa ổ với hình dạng, kích cỡ và tỉ trọng khác nhau Các tổn thương này phân bố không đối xứng và không đều, rải rác trên toàn bộ hệ thống xương, đặc biệt là ở cột sống, và được coi là dấu hiệu XHX dương tính.
Hình ảnh không điển hình UT di căn xương:
- Những tổn thương đơn độc tăng hoạt tính phóng xạ
- Trong một sốtrường hợp tăng hoạt tính phóng xạ lan tỏa trên toàn bộ hệ xương, hình ảnh thận bị mờ, hay còn gọi là “superscan”
- Hiện tượng lóe sáng: do khối u lan rộng ra dưới màng xương và kích
- Những ổ khuyết phóng xạ: do sự hủy xương quá nhanh khiến cho phản ứng tạo xương không diễn ra kịp.
T Ổ NG QUAN V Ề NGHIÊN C ỨU UNG THƯ PHỔI DI CĂN XƯƠNG
Về vấn đề XHX ở BN UTP, nhiều nghiên cứu quốc tế đã được thực hiện, điển hình là các công trình của Song và cộng sự (2009), Tsuya và cộng sự (2007), và Santini cùng cộng sự (2015) Trong đó, nghiên cứu của Song tập trung vào hiệu quả của PET/CT và XHX trong việc phát hiện di căn xương.
Bài viết đề cập đến 105 bệnh nhân (BN) ung thư phổi (UTP) có di căn xương, với độ tuổi trung bình là 63 và tỷ lệ nam/nữ là 1,8:1 Giai đoạn bệnh thường phát hiện di căn xương là IIIA hoặc IIIB, trong đó ung thư biểu mô tuyến là loại phổ biến nhất, chiếm 55,2% Tác giả đã phân tích đặc điểm tổn thương trên hình ảnh X-quang (XHX) và PET/CT, so sánh khả năng phát hiện di căn xương của hai phương pháp này Về tổn thương trên XHX, vị trí di căn chủ yếu là cột sống, với tỷ lệ cao nhất ở cột sống ngực (35,2%) và thắt lưng (22,2%), tiếp theo là xương chậu và xương sườn, mỗi loại chiếm 26,9%.
Khác với nghiên cứu của tác giả Song, Tsuya và cộng sự (2015) đã tập trung vào bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ có di căn xương Kết quả nghiên cứu cho thấy vị trí di căn xương phổ biến nhất là cột sống (50%), tiếp theo là xương sườn (27,1%), xương chậu (10%), xương cùng (7,1%) và xương đùi (5,7%) Ngoài ra, Tsuya cũng đã nghiên cứu các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân, trong đó đau xương là triệu chứng phổ biến nhất, xuất hiện ở 78% bệnh nhân, trong khi tăng calci máu chiếm 20,0%, chèn ép tủy sống 15,7% và gãy xương bệnh lý chỉ chiếm 7,1%.
Nghiên cứu Santini và cộng sự (2015) đã tiến hành một cuộc khảo sát sâu về ung thư phổi không tế bào nhỏ di căn xương, cung cấp những hiểu biết quan trọng về tình trạng này Nghiên cứu này đã chỉ ra các yếu tố ảnh hưởng đến sự tiến triển của bệnh và cách thức điều trị hiệu quả hơn cho bệnh nhân.
Từ năm 1999 đến 2012, nghiên cứu đã tiến hành trên tất cả bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTP) có ít nhất một di căn xương, dẫn đến tử vong do UTP hoặc các biến chứng liên quan Sau khi sàng lọc hơn 2000 bệnh nhân tử vong vì UTP, 661 trường hợp được ghi nhận có di căn xương Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi từ 22 đến 88, với độ tuổi trung bình là 64 Thời gian phát hiện di căn xương trung bình là 9 tháng, dao động từ 1 đến 73 tháng Tại thời điểm chẩn đoán di căn xương, 150 bệnh nhân (23,1%) có chỉ số toàn trạng (PS) 0, 339 bệnh nhân (52,2%) có PS 1, 134 bệnh nhân (20,6%) có PS 2 và 27 bệnh nhân (4,2%) có PS 3.
Trung bình, PS 1 là thể mô bệnh học phổ biến nhất trong UTBM tuyến, chiếm 69,3% Theo báo cáo của Santini, khoảng 78% bệnh nhân có triệu chứng đau xương tại thời điểm chẩn đoán, trong khi tình trạng gãy xương bệnh lý chiếm 16,1% và chèn ép tủy sống chiếm 6% Đặc điểm tổn thương xương trên XHX cho thấy 74,3% trường hợp là tổn thương đa ổ, còn 11,4% là tổn thương đơn ổ.
Tại Việt Nam, nghiên cứu về đặc điểm xã hội - hành vi của bệnh nhân ung thư di căn xương còn hạn chế, nhưng đã có một số công trình đáng chú ý, bao gồm nghiên cứu của Chu Văn Tuynh.
Nghiên cứu của Chu Văn Tuynh (2012) ghi nhận kết quả chụp XHX bằng 99m Tc-MDP ở 108 bệnh nhân ung thư vú, ung thư phổi và ung thư tiền liệt tuyến, trong đó có 75 bệnh nhân có tổn thương xương Kết quả cho thấy 59 trường hợp có tổn thương điển hình và 16 trường hợp không điển hình, với 50% bệnh nhân có từ 2-5 ổ tổn thương và 38,9% có trên 5 ổ tổn thương Hầu hết các tổn thương là đa ổ (91,3%), trong khi tổn thương khuyết xạ đơn thuần chỉ chiếm 2,9% Vị trí di căn phổ biến nhất là cột sống, với 33,3% ở cột sống ngực, 29,3% ở cột sống thắt lưng và 74% ở xương sườn.
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Mùi và Nguyễn Xuân Kiên đã so sánh đặc điểm tổn thương trên X quang hóa học (XHX) và phim chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ở 30 bệnh nhân ung thư di căn vào xương tại Viện Y học phóng xạ và U bướu quân đội từ tháng 6/2010 đến tháng 6/2011 Kết quả cho thấy tổn thương xương trên cột sống chiếm tỷ lệ cao nhất với 73,33%, tiếp theo là xương chậu (50%), xương sườn (36,67%), xương sọ (23,33%), xương chi trên (23,33%) và xương chi dưới (20%) Đáng chú ý, 96,7% các tổn thương là tăng hoạt độ phóng xạ, trong khi chỉ có 3,3% là tổn thương tăng hoạt độ phóng xạ kèm theo ổ khuyết xạ.
Các nghiên cứu quốc tế và trong nước về đặc điểm tổn thương trên X-quang hộp sọ (XHX) ở bệnh nhân ung thư di căn xương cho thấy sự tương đồng về số lượng, tính chất và vị trí tổn thương Tuy nhiên, tại Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào bệnh nhân ung thư di căn xương nói chung mà chưa chú trọng đến bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt (UTP), một trong những loại bệnh lý phổ biến nhất với tỷ lệ di căn xương cao Do đó, việc nghiên cứu đặc điểm XHX ở nhóm đối tượng này là rất cần thiết Mặc dù đã có nhiều tài liệu và nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân UTP, nhưng vẫn còn thiếu các nghiên cứu chuyên sâu về triệu chứng lâm sàng liên quan.
UT di căn xương là một vấn đề quan trọng, nhưng nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân UTP di căn xương còn hạn chế Chưa có nghiên cứu nào phân tích mối liên quan giữa các đặc điểm tổn thương trên X-quang với biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân Để làm rõ những vấn đề chưa được sáng tỏ, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U
ĐỐI TƯỢ NG NGHIÊN C Ứ U
Trong khoảng thời gian từ tháng 1/2016 đến tháng 6/2017, tại Trung tâm YHHN và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai, đã có 95 bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc UTP di căn xương, với tổn thương xương được ghi nhận trên X-quang Tất cả các bệnh nhân này đều đáp ứng các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đã đề ra.
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTP dựa vào kết quả mô bệnh học
Bệnh nhân được chụp XHX tại Trung tâm YHHN và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai và có kết quả tại cơ sở dữ liệu của trung tâm
Bệnh nhân được chẩn đoán là UTP di căn xương dựa trên tổn thương trên XHX và kết hợp với CT, MRI, PET/CT, sinh thiết xương
Bệnh nhân có hồ sơ lưu trữ đầy đủ, có đầy đủ thông tin trong hồ sơ
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨ U
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu số liệu
DCPX: sử dụng 99m Tc-MDP
Thiết bị: máy chụp SPECT E.cam Signature Series của Siemens
- Chuẩn bị BN: BN được khám và giải thích vềphương pháp chụp hình
- Đánh dấu MDP với 99m Tc, sau đó ủ 30-45 phút
- Tiêm thuốc phóng xạ 99m Tc-MDP với liều 15-25 mCi với người lớn
- Sau khi tiêm, BN ngồi nghỉở phòng chờ khoảng 2-3 tiếng, trong khi chờ
BN phải uống ít nhất khoảng 1-1,5 lít nước, đi tiểu trước khi chụp hình
- Ghi hình SPECT: BN được ghi hình sau khi tiêm 2-3 tiếng, chụp toàn thân từđỉnh đầu đến chân, hai mặt, tốc độ camera trung bình 10 cm/phút
- Xử lý hình ảnh và nhận định kết quả
2.2.3 N ộ i dung nghiên c ứ u 2.2.3.1 Các nội dung nghiên cứu
Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân
- Thông tin hành chính: tên, tuổi, giới tính
- Thời gian phát hiện bệnh
Giai đoạn bệnh và mô bệnh học
- Sốổ tổn thương trên XHX
- Tính chất tổn thương trên XHX
- Vị trí tổn thương trên XHX
- Các dạng tổn thương trên XHX
Liên quan giữa tổn thương trên xạhình xương và biểu hiện lâm sàng
- Liên quan giữa vịtrí đau và vị trí tổn thương trên XHX
- Liên quan giữa đau xương và số ổ tổn thương trên XHX
- Liên quan giữa giai đoạn bệnh và sốổ tổn thương trên XHX
2.2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu
Chỉ tiêu vềđặc điểm lâm sàng của BN
- Tuổi Giới tính: nam, nữ
- Thời gian phát hiện di căn xương:
< 1 năm, 1 - < 2 năm, 2 - < 3 năm, 3 - < 4 năm, 4 - < 5 năm, ≥ 5 năm
Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường bao gồm các biểu hiện hô hấp như ho khan, ho ra máu và khó thở Ngoài ra, bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng do khối u xâm lấn và chèn ép, bao gồm đau ngực, khàn tiếng, tràn dịch màng phổi, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên và hội chứng Pancoat-Tobias.
+ Triệu chứng di căn xương: đau xương (tính chất đau, số lượng vị trí đau, vịtrí đau), gãy xương bệnh lý, chèn ép tủy
- Triệu chứng toàn thân: mệt mỏi chán ăn, gầy sút, sốt Chỉ số ECOG: 0-5
Tình trạng di căn sang các cơ quan khác là yếu tố quan trọng trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh Việc xác định có hay không sự di căn đến các vị trí như não, phổi đối bên, màng phổi, hạch ngoại vi, gan và tuyến thượng thận giúp đưa ra phương pháp điều trị phù hợp Các bác sĩ cần chú ý đến các dấu hiệu và triệu chứng để phát hiện kịp thời sự di căn, từ đó cải thiện cơ hội điều trị hiệu quả cho bệnh nhân.
Chỉ tiêu vềgiai đoạn bệnh và mô bệnh học
- Giai đoạn bệnh tại thời điểm trước khi phát hiện DCX: I, II, III, IV
- Mô bệnh học: UTP không tế bào nhỏ (UTBM tuyến, UTBM vảy, UTP không tế bào nhỏ khác), UTP tế bào nhỏ
Chỉ tiêu vềđặc điểm xạhình xương
- Sốổ tổn thương trên XHX: đơn ổ, đa ổ (2-5 ổ, >5 ổ)
- Tính chất tổn thương trên XHX: tăng bắt xạ, khuyết xạ, kết hợp
- Vị trí tổn thương trên XHX: xương sọ, cột sống cổ, cột sống ngực, cột sống thắt lưng, xương chậu, xương sườn, xương chi, các xương khác
- Các dạng tổn thương trên XHX: điển hình, không điển hình
2.2.3.3 Một sốtiêu chí, đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
Thời gian phát hiện DCX: xác định bằng khoảng thời gian từ khi có chẩn đoán xác định UTP đến khi chẩn đoán xác định DCX (tính theo tháng)
Chỉ số toàn trạng theo thang điểm ECOG [44]
Bảng 2.1 Đánh giá thể trạng theo ECOG
Bậc 0 Hoạt động chủđộng, có khả năng thực hiện tất cả các hoạt động không hạn chế
Bậc 1 Hạn chế trong hoạt động thể lực vất vả nhưng có thể đi lại và có khả năng thực hiện các công việc nhẹ nhàng hoặc ít vận động
Bậc 2 Có khả năng đi lại và tự chăm sóc bản thân nhưng không thể thực hiện được bất kỳ công việc nào, nằm giường hoặc ghếít hơn 50% số thời gian thức tỉnh
Bậc 3 Có khả năng tự chăm sóc hạn chế, nằm liệt giường hoặc ghếhơn 50% số thời gian thức tỉnh
Bậc 4 Hoàn toàn tàn tật, không thể thực hiện bất kỳ hoạt động tựchăm sóc nào, hoàn toàn liệt giường hoặc ghế Bậc 5 Chết
2.2.4 Phương pháp thu thậ p s ố li ệ u
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thu thập kết quả chụp XHX của tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTP tại phòng SPECT của Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu – Bệnh viện Bạch Mai Quá trình này nhằm lựa chọn các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn Sau đó, chúng tôi sử dụng phần mềm để tra cứu mã hồ sơ bệnh án và thu thập các thông tin cần thiết từ hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ.
Bệnh viện Bạch Mai (theo mẫu bệnh án được thiết kế sẵn ở phần phụ lục)
2.2.5 Phương pháp xử lý s ố li ệ u
- Số liệu được nhập, xử lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0
- So sánh, kiểm định sự khác biệt của các biến định tính giữa hai nhóm bằng test χ², các so sánh có ý nghĩa thống kê khi p