Khóa luận nghiên cứu nồng độ cystatin c ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận

TỔ NG QUAN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 VÀ TỔN THƯƠNG THẬN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜ NG TYPE 2

1.1.1 Đái tháo đường type 2 1.1.1.1 Tổng quan vềđái tháo đường type 2

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), bệnh tiểu đường (ĐTĐ) là một bệnh lý mạn tính do thiếu hụt insulin hoặc hoạt động không hiệu quả của insulin, dẫn đến tăng nồng độ glucose trong máu và gây tổn thương cho các hệ thống cơ thể, đặc biệt là hệ mạch máu và thần kinh Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) định nghĩa ĐTĐ là nhóm bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường máu do thiếu hụt trong tiết insulin hoặc hoạt động của insulin ĐTĐ được chia thành bốn loại chính: type 1, type 2, ĐTĐ thai kỳ và ĐTĐ do nguyên nhân khác, trong đó type 1 và type 2 là hai loại đáng chú ý nhất với cơ chế bệnh sinh và triệu chứng khác nhau ĐTĐ type 1 liên quan đến sự thiếu hụt insulin do tụy, trong khi ĐTĐ type 2 thường bắt đầu bằng giảm đáp ứng insulin, dẫn đến thiếu hụt insulin sau này ĐTĐ type 2 chiếm 90-95% tổng số ca ĐTĐ và có biểu hiện kém rầm rộ, thường được chẩn đoán muộn, dẫn đến nhiều biến chứng mạn tính Tính đến tháng 1 năm 2018, khoảng 425 triệu người trên toàn thế giới bị ảnh hưởng bởi ĐTĐ, với tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 ở Mỹ là 8,5%.

Việt Nam, theo nghiên cứu tổng quan của tác giả Nguyễn Thy Khuê vào năm

2012, có khoảng 5,4% dân số mắc ĐTĐ, 13,7% trong tình trạng tiền ĐTĐ [8]

Báo cáo năm 2013 của Phạm Ngọc Minh cho thấy trong số 16.282 người dân miền Bắc Việt Nam từ 30 đến 69 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh lần lượt là 6% và 13,5% Đến cuối năm 2017, Việt Nam ghi nhận khoảng 3,54 triệu người mắc bệnh.

Tại Trường Đại học Y Dược, VNU, tỷ lệ mắc bệnh tiểu đường (ĐTĐ) đạt 5,5% dân số, cho thấy xu hướng gia tăng tỷ lệ mắc mới ĐTĐ đang diễn ra không chỉ ở Việt Nam mà còn trên toàn thế giới Sự phát triển kinh tế cùng với chế độ ăn nhiều tinh bột tại Việt Nam là những yếu tố chính dẫn đến tình trạng này Điều này đặt ra nhiều thách thức cho hệ thống y tế và kinh tế, đặc biệt đối với các quốc gia có thu nhập thấp như Việt Nam.

 Các yếu tố liên quan tới tăng đường máu trong ĐTĐ type 2

Hiện tại, có 8 bất thường sinh lý bệnh riêng biệt được cho là liên quan đến sự hình thành bệnh tiểu đường type 2 Các yếu tố này được trình bày trong biểu đồ 1.1.

Biểu đồ 1.1 Các yếu tố liên quan tới tăng đường máu trong ĐTĐ type 2 [56]

Kháng insulin đặc trưng bởi giảm hấp thu glucose ở cơ và tăng sản xuất glucose, dẫn đến tăng glucose máu Tăng ly giải mỡ và axit béo tự do, cùng với tích lũy lipid trung gian, làm trầm trọng thêm tình trạng sử dụng glucose ngoại vi và suy giảm chức năng tế bào beta của tụy Ban đầu, mức độ tiết insulin được bù đắp bởi tăng hoạt động của tế bào beta, nhưng chức năng này suy giảm theo thời gian Glucagon cũng được giải phóng không phù hợp từ tế bào alpha của tụy, đặc biệt sau bữa ăn, góp phần vào khiếm khuyết increatin, tức là giảm giải phóng hoặc kém đáp ứng với hormon increatin sau ăn Hơn nữa, kháng insulin vùng dưới đồi làm giảm khả năng lưu thông của glucose trong cơ thể.

Tại Trường Đại học Y Dược, VNU, nghiên cứu về insulin cho thấy rằng hormone này có khả năng ức chế sản xuất glucose và tái hấp thu glucose ở ống thận Việc hiểu rõ các cơ chế này là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân mắc tiểu đường type 2.

1.1.1.2 Các biến chứng của đái tháo đường type 2

Theo thống kê năm 2015, bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đã gây ra gần 5 triệu ca tử vong toàn cầu, trong khi ngân sách y tế dành cho việc điều trị và phòng ngừa bệnh này cùng các biến chứng lên tới 12% Biến chứng của ĐTĐ type 2 được phân loại thành hai nhóm chính: biến chứng cấp tính và biến chứng mạn tính.

Hạ đường huyết và tăng áp lực thẩm thấu máu là hai biến chứng cấp tính thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, chủ yếu liên quan đến quá trình điều trị Hạ đường huyết xảy ra khi nồng độ glucose giảm xuống rất thấp, với triệu chứng như nhịp tim nhanh, đổ mồ hôi, da nhợt, bồn chồn, đau đầu, và có thể dẫn đến hôn mê nếu không được điều trị kịp thời Tình trạng này thường xảy ra ở những bệnh nhân sử dụng insulin hoặc thuốc kích thích tiết insulin như sulfonylurea, đặc biệt khi họ ăn ít hơn hoặc hoạt động thể lực quá mức Ngược lại, tăng áp lực thẩm thấu máu là tình trạng nồng độ glucose tăng cao, dẫn đến mất cân bằng áp lực máu và các triệu chứng mất nước Biến chứng này hiếm gặp, thường xuất hiện ở bệnh nhân kiểm soát đường máu kém hoặc ở người già sống một mình với nhận thức thấp.

Biến chứng mạn tính của ĐTĐ type 2 được chia thành hai loại chính: biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ Biến chứng mạch máu nhỏ bao gồm bệnh lý thần kinh, bệnh thận và bệnh võng mạc, trong khi biến chứng mạch máu lớn gồm bệnh tim mạch, đột quỵ và bệnh động mạch ngoại biên Đặc biệt, biến chứng thần kinh liên quan đến tình trạng loét bàn chân do bệnh lý thần kinh, bệnh động mạch ngoại biên và nhiễm trùng Tỷ lệ mắc biến chứng mạch máu nhỏ thường cao hơn so với mạch máu lớn, điều này đã dẫn đến sự tập trung nghiên cứu của chúng tôi vào biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ.

@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

1.1.2 Tổn thương thận do đái tháo đường type 2

Bệnh thận do tiểu đường (ĐTĐ) được xác định khi có sự hiện diện liên tục của protein trong nước tiểu, cụ thể là hơn 500 mg protein hoặc hơn 300 mg albumin trong mẫu nước tiểu 24 giờ, ở những bệnh nhân không mắc nhiễm trùng đường tiểu hoặc các bệnh lý khác gây ra protein niệu Đối với bệnh nhân ĐTĐ type 2, protein niệu có thể xuất hiện ngay tại thời điểm chẩn đoán, và tỷ lệ mắc mới bệnh thận ĐTĐ type 2 thường thấp trong giai đoạn đầu.

Trong 15 năm đầu tiên, tỉ lệ biến chứng thận ở bệnh nhân ĐTĐ tăng nhanh vào khoảng năm thứ 18 rồi giảm dần, với tỉ lệ mắc biến chứng thận dao động từ 20-40% tùy vào từng nghiên cứu Theo CDC năm 2002, các bệnh thận liên quan đến ĐTĐ chiếm tới 44% các ca mới của bệnh thận mạn giai đoạn cuối, trong đó khoảng 153.730 người đã được ghép thận hoặc điều trị bằng lọc thận Tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh thận do ĐTĐ trong quần thể bệnh nhân ĐTĐ dao động từ 27,6% đến 39,6% Tỉ lệ mắc bệnh thận ĐTĐ liên tục gia tăng theo tỉ lệ mắc mới của ĐTĐ trên toàn cầu Bệnh nhân ĐTĐ type 2 có biến chứng thận cũng có nguy cơ cao hơn về các biến chứng khác, như bệnh lý võng mạc, bệnh mạch vành và đột quỵ so với nhóm không có bệnh thận.

1.1.2.1 Sinh lý bệnh của tổn thương thận do đái tháo đường

Cơ chế tổn thương thận trong đái tháo đường type 2 là một quá trình đa yếu tố, bắt đầu từ tăng đường máu, dẫn đến những thay đổi trong cấu trúc và chức năng của bộ máy lọc thận Những thay đổi này bao gồm siêu lọc cầu thận, phì đại biểu mô cầu thận và ống thận, cũng như sự xuất hiện của microalbumin niệu Tiếp theo là sự dày lên của màng lọc cầu thận, tích tụ chất nền mesangial, dẫn đến protein niệu, và cuối cùng là xơ hóa cầu thận cùng bệnh thận giai đoạn cuối Sinh lý bệnh của tổn thương thận liên quan đến cơ chế chuyển hóa và cơ chế huyết động, trong khi cơ chế di truyền cũng được chứng minh có liên quan, mặc dù chưa được hiểu rõ Ba cơ chế này được trình bày tóm tắt trong biểu đồ 1.2.

@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

Biểu đồ1.2: Cơ chế tổn thương thận ĐTĐ [61]

PKC - protein kinase C, A II – Angiotensin II, P38-MAPK – P38-mitogen actived protein kinase, TGF- ò1 - Transforming growth factor ò1), MIP-1 – macrophage-inhibitor protein 1, VEGF - vascular endothelial growth factor

Quá trình vận chuyển glucose trong tế bào mesangial chủ yếu dựa vào protein GLUT1, một yếu tố quan trọng trong việc điều hòa sự nhập glucose vào tế bào GLUT1 không chỉ ảnh hưởng đến sự mở rộng của tế bào mesangial mà còn tham gia vào sản xuất chất nền tế bào, quá trình tự chết tế bào và thay đổi cấu trúc của chúng Sự biểu hiện quá mức của GLUT1 có thể dẫn đến những thay đổi tương tự ngay cả khi nồng độ glucose ở mức bình thường.

Quá trình glycosyl hóa không enzym dẫn đến sự hình thành các sản phẩm cuối glycosyl hóa tiên tiến (AGEs), cùng với việc kích hoạt protein kinase C (PKC) và tăng cường con đường polyol Những thay đổi huyết động này kích hoạt các chất trung gian như yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF), yếu tố phát triển chuyển dạng TGF-β1, interleukin-1 (IL-1), IL-6, IL-18, và yếu tố hoại tử u (TNF-α), tạo ra sự tăng thấm trong cơ thể.

Tại Trường Y Dược, ĐH Quốc gia Hà Nội, albumin qua màng lọc cầu thận và sự tích lũy chất nền ngoại bào có thể dẫn đến tăng protein niệu, xơ hóa cầu thận và xơ hóa ống thận.

N ồng độ cystatin C huy ết thanh để đánh giá tổn thương thậ n ở b ệ nh nhân ĐTĐ type 2

Năm 1985, Simonsen lần đầu tiên chỉ ra rằng nồng độ cystatin C có mối liên hệ với mức lọc cầu thận Tên gọi Cystatin được chính thức sử dụng từ năm 1981, do nhà khoa học Barrett đặt ra khi nghiên cứu các chất ức chế cystein proteinase Tuy nhiên, Clausen là người đầu tiên phát hiện cystatin C trong dịch não tủy vào năm 1961 thông qua điện di, cùng thời điểm với Flynn và Butler khi họ tìm thấy chất này trong nước tiểu.

Cystatin C là một protein có trọng lượng phân tử thấp, khoảng 13.359 kDa, được cấu tạo từ 120 acid amin Protein này tồn tại dưới dạng monomer và có khả năng cuộn thành dạng dimer, bao gồm hai phân tử.

@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

Hình 1.1 : Cấu trúc không gian của cystatin C (A) mô hình cuộn xoắn dạng monomer của cystatin C (B) Mô hình cuộn xoắn 3D dimer [76]

Cystatin C có chức năng sinh lý quan trọng trong việc điều hòa các proteinase nội sinh do lysosome của tế bào chết hoặc bị bệnh tiết ra Ngoài ra, nó còn đóng vai trò trong việc bảo vệ cơ thể chống lại sự xâm nhập của vi khuẩn và sự nhân lên của virus.

Cystatin C là một protein được mã hóa bởi gene CST3, có cấu trúc bao gồm 3 exon và 2 intron với tổng chiều dài khoảng 4,3Kb Gene CST3 có những đặc điểm tương tự như các gene “giữ nhà” (housekeeping gene), bao gồm việc không có hộp CAAT, sự hiện diện của vùng đa GGGCGG và đoạn giàu AT trong vùng điều hòa phiên mã.

Nghiên cứu trên chuột cho thấy protein gắn iodine có khả năng thanh thải cystatin C lên tới 94%, với mức giải phóng ở thận dưới 0,34 ml/phút, cho thấy cystatin C gần như bị loại bỏ hoàn toàn qua bộ lọc tiểu cầu thận Cystatin C cũng bị chuyển hóa bởi papain protease và elastase bạch cầu trung tính, tạo thành các đoạn peptid nhỏ hơn hoặc acid amin Trong trường hợp không có tổn thương ống thận, cystatin C sẽ không bị rò rỉ từ mạch máu vào ống thận Những đặc điểm này khiến cystatin C trở thành chỉ số ưu việt hơn creatinin trong việc đánh giá mức lọc cầu thận.

Nồng độ cystatin C ít bị ảnh hưởng bởi giới tính và tuổi tác, mặc dù các nghiên cứu sử dụng các phương pháp định lượng khác nhau có thể cho ra dải nồng độ khác nhau Tuy nhiên, trong cùng một nghiên cứu, nồng độ cystatin C giữa các độ tuổi không có sự khác biệt đáng kể.

Tại Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, nồng độ cystatin C huyết thanh được nghiên cứu và cho thấy ở người trưởng thành khỏe mạnh, nồng độ này dao động từ 0,5 đến 1,2 mg/L cho cả nam và nữ, mà không có sự khác biệt đáng kể giữa hai giới.

1.2.2 Cystatin C trong vai trò là chất chỉđiểm tổn thương thận ĐTĐ

Cystatin C là một protein được sản xuất liên tục bởi tất cả các tế bào có nhân và được lọc qua cầu thận một cách tự do Tương tự như các protein có trọng lượng phân tử thấp khác, cystatin C được tái hấp thu và chuyển hóa tại ống lượn gần Các ống lượn không bài xuất thêm cystatin C, và chỉ một lượng rất nhỏ được thải ra ngoài thận.

Nồng độ cystatin C trong máu chủ yếu phản ánh mức lọc cầu thận và không bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn, tình trạng dinh dưỡng, viêm nhiễm hay các bệnh lý ác tính khác Tuy nhiên, một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng cường giáp không điều trị có thể làm tăng nhẹ nồng độ cystatin C, trong khi suy giáp lại làm giảm nồng độ này Hơn nữa, việc sử dụng glucocorticoid liều cao sau ghép gan cũng có thể dẫn đến tăng nồng độ cystatin C Các nghiên cứu dịch tễ học lớn đã phát hiện mối liên hệ giữa nồng độ cystatin C cao và gia tăng nguy cơ biến cố tim mạch, cả về tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong, cho thấy cystatin C có thể đóng vai trò như một protein bảo vệ thành mạch trong tình trạng xơ vữa động mạch.

Cystatin C mang lại lợi ích trong việc phát hiện bệnh thận mạn tính mới mà không cần điều chỉnh theo tuổi tác và các yếu tố nhân trắc Nhiều nhóm nghiên cứu đã phát triển các phương trình ước tính mức lọc cầu thận từ cystatin C huyết thanh, áp dụng các phương pháp tương tự như đối với creatinin Các công thức tính mức lọc cầu thận dựa trên cystatin C trong các nghiên cứu được trình bày trong bảng 1.4.

@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

Bảng 1.4: Các phương trình tính mức lọc cầu thận bằng cystatin C [62]

Tiêu chuẩn vàng xác định MLCT

MLCT= (78/cystatin C) + 4 PENIA 51 Cr-EDTA Người được ghép thận (n%) MLCT= (87,1/cystatin C) – 6,87 PETIA Iohexol Người lớn

MLCT= 77,239×cystatin C -1,2623 PENIA Iohexol Người lớn

(n0) MLCT= 99,434×cystatin C -1,5837 PETIA Iohexol Người lớn

(nE1) MLCT= (86,7/cystatin C) - 4,2 PENIA 99 -Tc-DTPA ĐTĐ (n%1) MLCT= 66,8 ×cystatin C -1.30

Người được ghép thận (n3) MLCT= (162/cystatin C) - 30 PETIA Inulin Bệnh thận mạn

PENIA 99 -Tc-DTPA Bệnh thận mạn

(nS6) MLCT= 87,62 × cystatin C -1,693 ×1,376 (nếu nhỏ hơn 14 tuổi) × 0,94 (nếu là nữ)

@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

Phương trình dựa trên cystatin C được phát triển từ các nghiên cứu đơn trung tâm với cỡ mẫu nhỏ hơn, khác với phương trình MDRD được tính toán từ dữ liệu của 1628 bệnh nhân trong nghiên cứu đa trung tâm Hầu hết các phương trình cystatin C sử dụng mô hình hồi quy tuyến tính giữa nghịch đảo của cystatin C hoặc giá trị log cystatin C và mức lọc cầu thận theo tiêu chuẩn vàng Mặc dù các phương trình này có thể được chấp nhận, nhưng chúng vẫn chưa đủ chắc chắn để bao quát hết mọi biến đổi Hiện tại, dữ liệu có sẵn vẫn còn quá sơ bộ để xác định một phương trình ưu việt hơn các phương trình khác.

Các phương trình này đều cần phải được đánh giá lại trong các quần thể da dạng hơn ở các nghiên cứu đa trung tâm

Dù vậy, với các nghiên cứu hiện nay, cystatin C đã được chứng minh là một marker hữu ích cho việc phát hiện tổn thương thận sớm ở bệnh nhân ĐTĐ

Nghiên cứu của Y.K.Jeon (2011) trên 322 bệnh nhân ĐTĐ type 2 cho thấy nồng độ cystatin C trong huyết thanh và nước tiểu tăng lên tương ứng với mức độ protein niệu Đặc biệt, ở bệnh nhân có albumin niệu bình thường, cystatin C huyết thanh được xác định là yếu tố độc lập liên quan đến mức lọc cầu thận ước tính dưới 60 mL/phút/1,73m² theo công thức MDRD Kết luận từ nghiên cứu cho thấy cystatin huyết thanh có thể là marker hữu ích trong việc đánh giá suy chức năng thận ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.

2 có albumin niệu bình thường [21] So sánh với creatinin huyết thanh, cystatin

C được cho là tốt hơn trong phát hiện bệnh thận ĐTĐ ở mức độ nhẹ, tuy nhiên, ở mức độ nặng, creatinin huyết thanh có giá trị ngang bằng với cystatin C [47]

Nghiên cứu của Amanda V.C năm 2019 trên tạp chí Nature cho thấy các công thức tính mức lọc cầu thận dựa trên cystatin C mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân đái tháo đường, với sự dao động giữa các công thức khác nhau Khuyến cáo của KDIGO cũng nhấn mạnh việc xem xét cystatin C như một marker đánh giá chức năng thận bên cạnh creatinin.

1.2.3 Một số nghiên cứu về cystatin C huyết thanh trong đánh giá tổn thương thận

 Nghiên cứu về nồng độ cystatin C ởcác nhóm đối tượng

@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

Nghiên cứu tiến cứu của tác giả Nguyễn Hồng Hà (2012) thực hiện trên

Nghiên cứu trên 130 bệnh nhân mắc bệnh lý cầu thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2009 đến tháng 8/2010 cho thấy nồng độ cystatin C huyết thanh không khác biệt giữa nam và nữ, với mức trung bình lần lượt là 3,54 ± 1,54 mg/L và 2,93 ± 1,71 mg/L (p>0,25) Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới 90 ml/phút/1,73 m², nồng độ cystatin C huyết thanh bắt đầu tăng có ý nghĩa thống kê và tăng nhiều hơn so với creatinin huyết thanh Diện tích dưới đường cong ROC của cystatin C huyết thanh cũng cao hơn so với creatinin, cho thấy cystatin C có khả năng phát hiện sớm suy giảm mức lọc cầu thận Tương tự, nghiên cứu của Bùi Tuấn Anh (2012) tại bệnh viện Bạch Mai trên 55 người khỏe mạnh và 94 bệnh nhân thận cũng khẳng định nồng độ cystatin C không có sự khác biệt đáng kể giữa hai giới trong cả nhóm bệnh và chứng.

Nghiên cứu của Đặng Anh Đào (2017) trên 77 đối tượng không mắc tiểu đường, 70 bệnh nhân tiểu đường và bệnh nhân tiểu đường type 2 cho thấy nồng độ cystatin C ở nhóm bệnh nhân tiểu đường (1,45 ± 0,97 mg/L) cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (0,97 ± 0,23 mg/L) với p < 0,001 Đặc biệt, nồng độ cystatin C có xu hướng tăng dần theo mức độ albumin niệu.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được tiến hành trên bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị nội trú tại Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn 2018 - 2019, với các tiêu chí lựa chọn và loại trừ được xác định rõ ràng.

Khi lựa chọn bệnh nhân cho nhóm bệnh, tiêu chuẩn bao gồm những người được chẩn đoán mắc bệnh tiểu đường type 2, không phân biệt giới tính Đặc biệt, bệnh nhân cần được xác định có tổn thương thận khi có ít nhất một trong ba yếu tố liên quan.

 Mức lọc cầu thận ước tính < 60mL/phút (ước lượng dựa vào creatinin)

 Chỉ số ACR của xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu bất thường

 Chỉ số protein niệu của xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu bất thường

Phân loại trong nhóm bệnh:

- Bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60mL/phút (ước lượng dựa vào creatinin) xếp vào nhóm “suy thận mạn tính”

- Bệnh nhân có protein dương tính trong xét nghiệm tổng phân tích xếp vào nhóm “protein niệu”

- Bệnh nhân có chỉ số ACR ≥ 17 và ≥ 33,9 xếp vào nhóm “ACR”

Khi lựa chọn bệnh nhân cho nhóm chứng trong nghiên cứu, tiêu chuẩn bao gồm bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh tiểu đường type 2, không phân biệt giới tính Bệnh nhân phải xác định không có tổn thương thận, với mức lọc cầu thận ≥ 60 mL/phút (ước tính dựa vào creatinin), chỉ số A/C và protein trong xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu ở mức bình thường.

Loại trừ bệnh nhân đáp ứng ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

 ĐTĐ type 1, ĐTĐ thai kì, ĐTĐ thứ phát

 Bệnh nhân có sỏi tiết niệu hoặc viêm thận bể thận mạn

 Sử dụng corticoid trong vòng một tháng trước thời điểm nghiên cứu

@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

 Mắc các bệnh lý nội tiết kèm theo: bệnh tuyến giáp, u tủy thượng thận, bệnh tuyến yên

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, lấy mẫu thuận tiện

2.2.2 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu

 Thông tin của đối tượng nghiên cứu o Tuổi, giới tính, địa chỉ, lý do vào viện, tiền sử phát hiện bệnh ĐTĐ type

Khi tiến hành thăm khám và điều trị, cần xem xét tiền sử các bệnh lý mắc kèm Các phát hiện từ việc khám các cơ quan và toàn thân cũng rất quan trọng Để đánh giá tình trạng sức khỏe, các xét nghiệm như tổng phân tích nước tiểu, định lượng nồng độ glucose huyết thanh, ure huyết thanh, creatinin huyết thanh và HbA1c huyết thanh được thực hiện Ngoài ra, các công thức, tiêu chuẩn và phân loại sử dụng trong nghiên cứu cũng cần được áp dụng để có kết quả chính xác.

 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (Hướng dẫn của Hiệp hội ĐTĐ Mỹ 2019)

Chẩn đoán bệnh tiểu đường (ĐTĐ) được xác định khi nồng độ glucose tĩnh mạch khi đói đạt ≥ 126 mg (7 mmol/L) sau ít nhất 8 giờ không dung nạp calo, hoặc glucose tĩnh mạch 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp đường huyết ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) theo hướng dẫn của WHO Ngoài ra, giá trị HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) cũng là một tiêu chí chẩn đoán, với xét nghiệm được thực hiện tại phòng thí nghiệm theo phương pháp được công nhận bởi NGSP và chuẩn hóa bởi DCCT Cuối cùng, bệnh nhân có thể được chẩn đoán nếu có các triệu chứng điển hình của tăng đường máu và kết quả xét nghiệm glucose huyết tương ngẫu nhiên ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L).

@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

 Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng thận (Hướng dẫn của Hội đồng Thận học quốc gia Mỹ 2013): như trình bày mục 1.1.2.2 trên

Chẩn đoán tăng huyết áp được thực hiện thông qua việc đo huyết áp chính xác tại phòng khám, kết hợp với việc khai thác tiền sử cá nhân và gia đình, khám thực thể, và thực hiện các xét nghiệm cần thiết Tăng huyết áp được phân độ theo bảng quy định để xác định mức độ nghiêm trọng của tình trạng này.

B ảng 2.1: Định nghĩa và phân loại tăng huyế t áp theo huy ế t áp đo tạ i phòng khám[10]

Bình thường 120 - 129 Và/ hoặc 80 – 84 Bình thường cao 130 – 139 Và/ hoặc 85 – 89 Độ 1 140 – 159 Và/ hoặc 90 – 99 Độ 2 160 – 179 Và/ hoặc 100 – 109 Độ 3 ≥ 180 Và/ hoặc ≥ 110

Tâm thu đơn độc ≥ 140 Và < 90

The diagnostic criteria for dyslipidemia require meeting at least one of the following conditions: total cholesterol levels of 5.2 mmol/L or higher, low-density lipoprotein (LDL-C) levels of 3.4 mmol/L or greater, high-density lipoprotein (HDL-C) levels below 1.0 mmol/L for men or below 1.3 mmol/L for women, triglyceride levels of 1.7 mmol/L or higher, and/or a history of dyslipidemia.

 Công thức ước tính mức lọc cầu thận o Dựa vào creatinin: công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)

MLCT cre = 186,3 × creatinin -1,154 (mg/dL) × tuổi -0,203 × 0,742 (nếu là nữ) o Dựa vào Cystatin C: công thức xây dựng bởi CKD-EPI Với cystatin C > 0,8 mg/L:

@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

MLCT cys = 133 × (cystatin C/0,8) -1,328 × 0,996 tu ổ i × 0,932 (nếu là nữ)

MLCT cys = 133 × (cystatin C/0,8) -0,499 × 0,996 tu ổ i × 0,932 (nếu là nữ)

Các kỹ thuật xét nghiệm quan trọng bao gồm: định lượng glucose theo phương pháp hexokinase, định lượng creatinin trong mẫu máu bệnh nhân bằng phương pháp động học hai điểm (AU 5800 và ARCHITECT i2000SR), và định lượng triglycerid, HDL-C, LDL-C, cholesterol toàn phần bằng phương pháp so màu enzym Ngoài ra, định lượng HbA1c được thực hiện bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục, trong khi định lượng cystatin C sử dụng miễn dịch đo độ đục (PETIA) trên máy Architect C8000 Các thông số hóa sinh nước tiểu được định tính bán định lượng qua thanh giấy thử, áp dụng kỹ thuật đo phản quang trên máy phân tích nước tiểu Cliniteck Novus.

Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 06 năm 2018 đến tháng 01 năm 2019

Khoa Hóa sinh, khoa Nội tiết và ĐTĐ, Bệnh viện Bạch Mai

 Quản lý số liệu bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2016

 Số liệu được xử lý theo thuật toán thống kê, sử dụng phần mềm SPSS 20.0

 Các đồ thịđược vẽ tựđộng bằng phần mềm SPSS và Excel

 Các thuật toán thống kê sử dụng trong nghiên cứu

- Kiểm định phân phối chuẩn bằng kiểm định Kolmogorov-Smirnov (mẫu >

- Biến liên tục: xác định giá trị trung bình ( X ), độ lệch chuẩn (SD ) với độ tin cậy 95%

- So sánh 2 hay nhiều tỉ lệ bằng test χ 2

@ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

- So sánh giá trị trung bình của 2 nhóm phân phối chuẩn bằng test t không ghép cặp

- So sánh giá trị trung bình nhiều hơn 2 nhóm phân phối chuẩn bằng test ANOVA

- So sánh giá trị trung bình 2 nhóm phân phối không chuẩn bằng test Mann-Whitney U

- So sánh giá trị trung bình nhiều hơn 2 nhóm phân phối không chuẩn bằng test Kruskal-Wallis

│r│ ≥ 0,7 tương quan rất chặt chẽ

0,7> │r│ ≥ 0,5 tương quan chặt chẽ 0,5 > │r│ ≥ 0,3 tương quan vừa │r│ < 0,3 ít tương quan

Trong nghiên cứu thống kê, nếu p < 0,05, điều này cho thấy mối tương quan giữa các biến là có ý nghĩa Ngược lại, khi p ≥ 0,05, mối tương quan được coi là không có ý nghĩa Để xác định đường thẳng hồi quy, chúng ta sử dụng phép tính hồi quy tuyến tính với công thức y = ax + b, trong đó y là biến phụ thuộc, x là biến độc lập, và a, b là các hệ số hồi quy.

V ẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨ C Y H Ọ C TRONG NGHIÊN C Ứ U

Tất cả thông tin thu thập được sẽ được bảo mật tuyệt đối và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu Trong suốt quá trình nghiên cứu, bệnh nhân sẽ không bị gián đoạn trong việc điều trị Chi phí xét nghiệm cystatin C huyết thanh sẽ do nhóm nghiên cứu đảm nhận.

C opyri ght @ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

Lựa chọn bệnh nhân (phù hợp tiêu chuẩn lựa chọn)

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Hỏi bệnh Khám lâm sàng

Lấy mẫu xét nghiệm hóa sinh

Thông tin hành chính Triệu chứng lâm sàng

Glucose, creatinin, HbA1c, cystatin C, lipid

C opyri ght @ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điể m chung c ủa đối tượ ng nghiên c ứ u

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1 Sốlượng đối tượng nghiên cứu theo từng nhóm

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 45 bệnh nhân nam, chiếm 57,0%, và 34 bệnh nhân nữ, chiếm 43%, với tỉ lệ nam/nữ là 1,3/1 Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Hoàng Thị Ngọc Bích tại Bệnh viện Trung ương Huế năm 2016, nhưng khác với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Minh năm 2011 trên nhóm bệnh nhân cao tuổi ở Thái Nguyên, nơi tỉ lệ nam/nữ là 0,82/1 Sự khác biệt này có thể được giải thích bởi độ tuổi và vùng địa lý của hai nhóm nghiên cứu.

Giới tính là một yếu tố nguy cơ quan trọng đối với bệnh tiểu đường type 2 và có ảnh hưởng đến sự hình thành cũng như tiến triển của bệnh thận tiểu đường Theo số liệu từ USRDS và CDC năm 2016, tỷ lệ bệnh thận mạn giai đoạn cuối ở nam giới da trắng mắc tiểu đường cao hơn so với nữ giới Ngược lại, trong cộng đồng người da đen, tỷ lệ này lại cho thấy xu hướng khác.

Nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng tỷ lệ nam giới mắc bệnh thận cao hơn nữ giới, với sự khác biệt về mức độ tổn thương thận giữa hai giới Điều này củng cố quan điểm rằng nam giới có nguy cơ cao hơn trong việc tiến triển tổn thương thận so với nữ giới.

C opyri ght @ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

Bảng 3.1 So sánh tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu về bệnh ĐTĐ type 2, nhóm đối tượng có tuổi trung bình là 61,04 ± 14,69, với nhóm có tổn thương thận là 64,30 ± 14,12 và nhóm chứng là 55,41 ± 14,12, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,010) Độ tuổi trung bình của các đối tượng tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Anh Dũng (56,3 tuổi) và Hoàng Thị Bích Ngọc (67 tuổi) Ở nữ giới, estrogen có tác dụng bảo vệ hệ mạch máu, nhưng tuổi trung bình của nữ trong nghiên cứu không khác biệt so với nam giới (p = 0,336), có thể do sự sụt giảm estrogen sau mãn kinh Ngoài ra, estrogen có thể bị ảnh hưởng trong điều kiện đường máu cao ở ĐTĐ type 2, và chức năng thận của nữ giới giảm nhanh hơn so với nam giới theo thời gian.

Bảng 3.2 So sánh tỉ lệđối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi

Tuổi (năm) Nhóm bệnh (nP) Nhóm chứng (n)) n % n %

C opyri ght @ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

Bệnh nhân có tổn thương thận chủ yếu trên 60 tuổi chiếm 68%, trong khi nhóm chứng có 62% dưới 60 tuổi, cho thấy xu hướng tăng nguy cơ mắc bệnh theo độ tuổi Bệnh tiểu đường type 2 và bệnh thận do tiểu đường thường tiến triển âm thầm theo thời gian, với tuổi cao và thời gian mắc bệnh là những yếu tố nguy cơ chính cho phát triển bệnh thận mạn Theo nghiên cứu UKPDS (2006), hàng năm có 2-3% bệnh nhân chuyển từ albumin niệu bình thường sang microalbumin hoặc macroalbumin niệu Sau khoảng 15 năm từ khi được chẩn đoán, 40% bệnh nhân sẽ có microalbumin niệu, và khoảng 30% sẽ tiến triển đến mức lọc cầu thận ước tính dưới 60 mL/phút hoặc tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh Theo ADA, tại các nước đang phát triển như Việt Nam, phần lớn bệnh nhân tiểu đường ở độ tuổi 45-64, trong khi ở các nước phát triển, độ tuổi này thường lớn hơn 64.

2015, trong nghiên cứu về cystatin C ở 136 bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thận ở

Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phạm Quốc Toản cho thấy 60,3% bệnh nhân mắc bệnh là từ 60 tuổi trở lên Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đó, cho thấy đa số bệnh nhân có tổn thương là những người trên 60 tuổi và có thời gian mắc đái tháo đường lâu năm.

3.1.2 Một sốđặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3 Một số bệnh lý kèm theo của đối tượng nghiên cứu

Rối loạn mỡ máu là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng, với tỷ lệ mắc bệnh cao ở cả nhóm có tổn thương thận và nhóm chứng Cụ thể, tỷ lệ tăng huyết áp và rối loạn mỡ máu lần lượt là 54% và 64% ở nhóm bệnh, trong khi ở nhóm chứng, tỷ lệ này là 41,4% và 65,6%.

C opyri ght @ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

Tình trạng tăng đường máu mạn tính và rối loạn chuyển hóa trong bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) có thể dẫn đến nhiều rối loạn khác, đặc biệt là các vấn đề về hệ tim mạch như tăng huyết áp Tăng huyết áp và tổn thương thận tạo thành vòng xoắn bệnh lý, làm suy giảm chức năng thận nghiêm trọng hơn Thời gian mắc ĐTĐ không làm tăng tỷ lệ mắc tăng huyết áp, nhưng suy giảm chức năng thận lại có thể Tỷ lệ mắc tăng huyết áp gia tăng từ 36% ở bệnh thận mạn giai đoạn 1 lên khoảng 84% ở giai đoạn tiến triển 4.

Tăng huyết áp không chỉ làm tiến triển bệnh thận mà còn làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch ở bệnh nhân Theo các nghiên cứu từ giai đoạn 1990 - 1999, khoảng 58% bệnh nhân mới được chẩn đoán mắc bệnh tiểu đường loại 2 có liên quan đến tình trạng này.

Tăng huyết áp thường gặp ở bệnh nhân tiểu đường, với tỷ lệ lên đến 70% ở những người không có protein niệu Sự đồng xuất hiện của hai bệnh này có thể liên quan đến các yếu tố nguy cơ chung như béo phì và rối loạn lipid máu Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp cao hơn đáng kể ở nhóm bệnh nhân có tổn thương thận so với nhóm không có Kết quả này được củng cố bởi nhiều nghiên cứu trước đó, chẳng hạn như nghiên cứu của Raven Press, cho thấy tỷ lệ mắc tăng huyết áp ở bệnh nhân tiểu đường có bệnh thận gia tăng theo mức độ protein niệu, từ không có đến microalbumin và macroalbumin niệu.

[67] Như vậy, trong thực hành lâm sàng, 2 bệnh trên được đặt ra như là vấn đề được ưu tiên giải quyết trong kiểm soát lâu dài ĐTĐ

Rối loạn mỡ máu là hệ quả của sự mất cân bằng trong chuyển hóa lipid, đặc biệt ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn Đối với những người có bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tình trạng tăng đường huyết và kháng insulin càng làm nặng thêm rối loạn mỡ máu Nghiên cứu từ Cơ quan ghi nhận ĐTĐ Hồng Kông cho thấy rằng tăng macroalbumin niệu là một yếu tố nguy cơ quan trọng dẫn đến tăng cholesterol và LDL-C trong máu Giảm mức lọc cầu thận ước tính cũng góp phần vào tình trạng này.

Mức độ 110 ml/phút/1,73 m² có thể dự đoán sự giảm cholesterol HDL-C (cholesterol lipoprotein mật độ cao) Ngược lại, rối loạn mỡ máu được xác định là yếu tố nguy cơ tiến triển bệnh thận mạn ở bệnh nhân tiểu đường type 2 Hiện tượng này xảy ra do sự tổn thương cầu thận và tăng tính thấm của màng, được gây ra bởi các sản phẩm chuyển hóa trung gian trong con đường TGF-β, con đường này được kích hoạt bởi sự gia tăng các lipoprotein giàu.

Nghiên cứu của chúng tôi tại Trường Y Dược, VNU cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân rối loạn mỡ máu giữa hai nhóm (p = 0,53) Kết quả này có thể do cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ và thiếu dữ liệu xét nghiệm mỡ máu của các bệnh nhân.

Bảng 3.4 Một sốđặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Chỉ số glucose và HbA1C trong máu giữa hai nhóm nghiên cứu không khác biệt Tuy nhiên, nồng độ creatinin máu ở nhóm bệnh cao hơn đáng kể so với nhóm chứng, với giá trị p = 0,02.

HbA1c là chỉ số quan trọng trong việc đánh giá tình trạng tăng glucose máu mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ), không chỉ dùng để chẩn đoán mà còn để theo dõi hiệu quả điều trị Các biến chứng cấp và mạn tính của ĐTĐ có liên quan chặt chẽ đến mức độ tăng đường máu, do đó, sự biến động của glucose huyết thanh và HbA1c ảnh hưởng đến kết cục bệnh Nhiều nghiên cứu cho thấy việc kiểm soát chặt chẽ glucose máu có thể ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh thận Mặc dù chưa có bằng chứng rõ ràng về tác động của biến động glucose huyết thanh trong ngày đến tiến triển bệnh thận ĐTĐ, nhưng việc kiểm soát HbA1c lại được xác định có mối liên hệ với nguy cơ mắc bệnh thận Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt về mức glucose và HbA1c lúc nhập viện giữa hai nhóm bệnh nhân có và không có tổn thương thận, cho thấy rằng tình trạng bệnh lý và thời gian lấy máu có thể ảnh hưởng đến các chỉ số này Một nghiên cứu đa trung tâm năm 2013 cũng chỉ ra sự biến đổi của chỉ số HbA1c qua thời gian.

Nồng độ Cystatin C huyết thanh ở đối tượng nghiên cứu

3.2.1 Nồng độ cystatin C huyết thanh ở các nhóm theo tổn thương thận

Bảng 3.5 Nồng độ Cystatin C và thể bệnh

Suy thận mạn tính (𝑥̅± SD) Cystatin C

Các đối tượng trong nhóm bệnh được phân chia thành các phân nhóm cụ thể: suy thận mạn tính (khi MLCTcre dưới 60 mL/phút), protein niệu (khi mức protein trong xét nghiệm tổng phân tích đạt ≥ 0,1 g/L), và ACR (khi chỉ số ACR trong xét nghiệm tổng phân tích ≥ 17 mmol/mg).

Nồng độ cystatin C trong các nhóm đối tượng nghiên cứu có sự chênh lệch rõ rệt, với mức thấp nhất ở nhóm chứng (0,93 ± 0,21 mg/L) và cao nhất ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn tính (2,01 ± 1,07 mg/L) Sự khác biệt này cho thấy tầm quan trọng của cystatin C trong việc đánh giá chức năng thận.

The study conducted by the School of Medicine and Pharmacy at VNU found no significant difference in abnormal ACR and proteinuria, with a p-value of 0.911 indicating statistical insignificance.

Trong diễn biến tự nhiên của đái tháo đường, màng lọc cầu thận bị ảnh hưởng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính, dẫn đến rối loạn chuyển hóa và thay đổi huyết động Sự kết hợp với các yếu tố di truyền gây ra xơ khoảng kẽ và xơ hóa cầu thận, làm giảm khả năng lọc của màng lọc cầu thận Hệ quả là nồng độ các sản phẩm chuyển hóa trong máu tăng cao và xuất hiện các chất bất thường trong nước tiểu Cystatin C, một chỉ số tăng trong huyết thanh khi có tổn thương thận, đã được nghiên cứu như một chất chỉ điểm cho tình trạng này Kết quả cho thấy nồng độ cystatin C ở bệnh nhân suy thận mạn tính cao hơn có ý nghĩa so với các nhóm khác (p < 0,001), trong khi không có sự khác biệt giữa nhóm chứng và nhóm có ACR hoặc protein niệu dương tính Nghiên cứu của Jeon J.K và cộng sự năm 2011 trên 335 bệnh nhân đái tháo đường type 2 cũng xác nhận điều này.

C huyết thanh tăng theo mức độ albumin niệu, với giá trị bình thường ở bệnh nhân là 0,91 ± 0,26, microalbumin niệu là 1,05 ± 0,38, và cao nhất ở nhóm macroalbumin niệu là 2,04 ± 1,19 So sánh giữa các nhóm trong nghiên cứu của Jeon cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 và p < 0,001 Kết quả này khác với phát hiện của chúng tôi, có thể do sự khác biệt trong phân nhóm giữa hai nghiên cứu, khi nhóm albumin niệu bình thường của Jeon có thể bao gồm bệnh nhân có mức lọc cầu thận < 60 mL/phút Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng chỉ số ACR thay vì giá trị microalbumin niệu như Jeon Tuy nhiên, cả hai nghiên cứu đều ghi nhận sự tăng cystatin C so với nhóm suy thận mạn tính, cho thấy cystatin C huyết thanh tăng theo mức giảm của mức lọc cầu thận Nghiên cứu trên 101 bệnh nhân có bệnh thận mạn ĐTĐ của Ogawa năm 2018 cũng cho ra kết luận tương tự.

3.2.2 Nồng độ cystatin C huyết thanh theo nhóm tuổi

C opyri ght @ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

Bảng 3.6 Nồng độ Cystatin C huyết thanh (mg/L) theo nhóm tuổi

Nhóm bệnh (𝑥̅± SD) 0,81 ± 0,18 1,17 ± 0,47 1,31 ± 0,70 1,82 ± 1,12 0,002 Nhóm chứng

Trong nghiên cứu của chúng tôi, nồng độ cystatin C tăng theo nhóm tuổi ở cả hai nhóm nghiên cứu Cụ thể, nồng độ cystatin C ở nhóm bệnh cao hơn so với nhóm chứng Đối với nhóm tuổi từ dưới 49 đến trên 70, nồng độ cystatin C ở nhóm bệnh tăng từ 0,81 lên 1,82 mg/L, tương ứng với mức tăng 125%, trong khi nhóm chứng chỉ tăng từ 0,80 lên 1,09 mg/L, tương ứng với mức tăng 36%.

Cystatin C được cho là ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố nhân trắc học như tuổi, giới, khối lượng cơ và chế độ ăn so với creatinin Nghiên cứu của J.Y Tiao năm 2002 trên 98.688 bệnh nhân cho thấy nồng độ creatinin huyết thanh tăng dần theo tuổi, đặc biệt ở nữ giới bắt đầu từ năm.

Nghiên cứu cho thấy nồng độ creatinin huyết thanh bị ảnh hưởng bởi tuổi tác, với sự khác biệt rõ rệt giữa nam và nữ, đặc biệt là từ 40 tuổi ở nữ và 60 tuổi ở nam Mặc dù các nghiên cứu khác có kết quả khác nhau về mức độ và độ tuổi thay đổi, nhưng nhìn chung, nồng độ cystatin C ở những người chưa có tổn thương thận không có sự khác biệt đáng kể theo nhóm tuổi Nghiên cứu của Knight (2004) cũng xác nhận rằng cystatin C có mối liên quan với các yếu tố như tuổi, giới và cân nặng.

Mức lọc cầu thận tự nhiên giảm theo tuổi tác, ngay cả ở những người không mắc bệnh thận Sự suy giảm này càng rõ rệt hơn ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ như tiểu đường hoặc khi đã xuất hiện tổn thương thận Khi mức lọc cầu thận giảm, khả năng lọc cystatin C qua màng lọc cầu thận cũng giảm theo, dẫn đến những ảnh hưởng tiêu cực cho sức khỏe thận.

Nghiên cứu tại Trường Đại học Y Dược, VNU cho thấy nồng độ cystatin C huyết thanh tăng cao ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, đặc biệt rõ rệt ở nhóm trên 70 tuổi và dưới 49 tuổi (p=0,006), trong khi nhóm 50-59 và 60-69 tuổi không có sự khác biệt đáng kể (p=0,07 và p=0,08) Lu Wei và cộng sự (2014) cũng ghi nhận nồng độ cystatin C tăng ở 800 bệnh nhân, với giá trị trung bình là 0,98 mg/L cho nhóm dưới 60 tuổi và 1,34 mg/L cho nhóm từ 60 tuổi trở lên (p < 0,01) A Ognibene (2006) nhấn mạnh tầm quan trọng của việc xem xét giá trị cystatin C do mối liên hệ rõ ràng với độ tuổi Kết quả nghiên cứu cho thấy sự gia tăng cystatin C theo nhóm tuổi là hệ quả của sự suy giảm nhanh chóng mức lọc cầu thận ở bệnh nhân có tổn thương thận, khác với sự giảm dần ở nhóm chứng.

3.2.3 Nồng độ cystatin C theo giới tính

Bảng 3.7 Nồng độ cystatin C huyết thanh (mg/L) theo giới tính

Nghiên cứu cho thấy nồng độ cystatin C không khác biệt giữa nam và nữ, cả trong nhóm bệnh nhân và nhóm chứng, cũng như ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 Kết quả này tương đồng với nhiều nghiên cứu trước đây, củng cố lợi thế của cystatin C so với creatinin.

Nghiên cứu của Phạm Quốc Toản (2015) đã so sánh nồng độ cystatin C huyết thanh giữa hai nhóm bệnh nhân ĐTĐ type 2 có và không có tổn thương thận Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về nồng độ cystatin C giữa hai giới, chứng tỏ rằng cystatin C là yếu tố độc lập với giới tính ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.

C opyri ght @ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

Mối liên quan giữa Cystatin C huyết thanh và một số yếu tố

Bảng 3.8 Tương quan giữa nồng độ Cystatin C và creatinin huyết thanh

Biểu đồ 3.2 Đồ thị biểu diễn tương quan giữa nồng độ cystatin C với creatinin huyết thanh (A): Cả 2 nhóm, (B): nhóm bệnh

C opyri ght @ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

Creatinin và cystatin C đều tăng nồng độ trong huyết thanh khi có tổn thương thận, với cystatin C được sử dụng nhằm khắc phục hạn chế của creatinin Đánh giá mối tương quan giữa cystatin C và creatinin là cần thiết trước khi sử dụng cystatin C như một chỉ điểm thay thế Nghiên cứu cho thấy có sự tương quan chặt chẽ giữa hai chất này (r = 0,938), mạnh hơn ở nhóm bệnh nhân (r = 0,944) so với nhóm chứng (r = 0,462) Các nghiên cứu khác cũng xác nhận mối liên hệ này, như Buysschaert (2003) với hệ số tương quan 0,92 và Dsa (2017) với r = 0,875, p < 0,001 M Lipcsey (2011) cũng đưa ra kết quả tương tự Mặc dù có sự khác biệt về đối tượng và phương pháp nghiên cứu, tất cả đều cho thấy mối tương quan chặt chẽ giữa cystatin C và creatinin, do cả hai chất đều có cùng cơ chế tăng nồng độ, nhưng chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố khác nhau.

Bảng 3.9 Tương quan giữa mức lọc cầu thận ước tính bằng cystatin C huyết thanh và bằng creatinin huyết thanh

C opyri ght @ Sc hool of Me di ci ne a nd Pha rm ac y, VNU

Biểu đồ 3.3 Đồ thị biểu diễn tương quan giữa mức lọc cầu thận ước tính bằng cystatin C huyết thanh và bằng creatinin huyết thanh

Nghiên cứu của chúng tôi đã áp dụng hai công thức toán học để ước lượng mức lọc cầu thận, bao gồm công thức MDRD dựa trên creatinin và CKD-EPI dựa trên cystatin C, cả hai đều được điều chỉnh theo tuổi và giới Phân tích cho thấy mức lọc cầu thận từ hai công thức này có sự tương quan thuận chặt chẽ với hệ số r = 0,763, cho thấy tính chính xác trong việc ước lượng.

Trường Đại học Y Dược, VNU, khuyến khích việc sử dụng cystatin C thay cho creatinin trong việc ước tính mức lọc cầu thận Nghiên cứu của L.B.Wan năm 2007 trên 320 bệnh nhân tiểu đường type 2 đã so sánh mức lọc cầu thận ước tính bằng cystatin C với các công thức MDRD, Cockcroft-Gault và độ thanh thải creatinin Kết quả cho thấy có sự tương quan chặt chẽ giữa các mức lọc này, với hệ số r lần lượt là 0,589, 0,569 và 0,479 (p < 0,01).

Nghiên cứu của F J Hoek (2003) trên 123 bệnh nhân cho thấy mức lọc cầu thận (MLCT) tính bằng 125I có mối tương quan với nghịch đảo cystatin C, tương đương với độ thanh thải creatinin theo công thức Cockcroft – Gault Phân tích Bland-Altman chỉ ra rằng công thức dựa trên cystatin C cho giá trị chặt chẽ hơn (p = 0,024) và chính xác hơn (p < 0,0001) so với công thức Cockcroft – Gault Theo dõi trong 2 năm ở bệnh nhân ĐTĐ cho thấy cystatin C có mối tương quan chặt (r = 0,66) với thay đổi mức lọc cầu thận Nghiên cứu năm 2014 của Kwang-Sook Woo trên 37 bệnh nhân bệnh thận mạn do ĐTĐ và 40 người khỏe mạnh cũng cho thấy mối tương quan thuận giữa MLCTcre và MLCTcys với giá trị tương quan lần lượt là r = 0,79.