Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh imipenem tại khoa hồi sưc tích cực, bệnh viện lão khoa trung ương

TỔNG QUAN

TỔNG QUAN VỀ NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ SỬ DỤNG THUỐC

Đánh giá sử dụng thuốc (Drug usage evaluation - DUE) là hoạt động đánh giá hệ thống và liên tục về việc sử dụng thuốc, nhằm đảm bảo thuốc được sử dụng phù hợp với từng cá thể bệnh nhân DUE thường được xem là đồng nghĩa với thuật ngữ xem xét sử dụng thuốc (drug use review - DUR).

DUE có thể áp dụng cho một loại thuốc, nhóm điều trị, bệnh cụ thể hoặc quy trình sử dụng thuốc, nhằm đánh giá thực tế trong kê đơn, cấp phát hoặc dùng thuốc cho từng bệnh nhân Nếu phương pháp điều trị không phù hợp, cần có can thiệp để tối ưu hóa việc sử dụng thuốc, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị cho người bệnh DUE có thể được áp dụng trong nhiều hệ thống thực hành khác nhau, bao gồm bệnh viện, tổ chức y tế và cộng đồng.

DUE là yếu tố quan trọng trong các đơn vị thực hành dược lâm sàng, giúp đảm bảo chất lượng và quản lý hiệu quả Mục tiêu của DUE là nâng cao chất lượng sử dụng thuốc, cải thiện hiệu quả chi phí và từ đó nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân.

1.1.2.Mục đích của nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc:

Mục tiêu chung của DUE là nâng cao chất lượng, chi phí-hiệu quả dùng thuốc, từ đó cải thiện hiệu quả điều trị, chăm sóc bệnh nhân [30]

Các mục tiêu cụ thể gồm:

- Xây dựng hướng dẫn, bộ tiêu chí sử dụng thuốc hợp lý

- Đánh giá hiệu quả của điều trị bằng thuốc

- Nâng cao tính trách nhiệm trong quá trình sử dụng thuốc

- Kiểm soát chi phí thuốc

Ngăn chặn các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc là rất quan trọng, bao gồm việc tránh phản ứng có hại, thất bại trong điều trị, quá liều, không đủ liều và sai cách dùng thuốc.

- Phát hiện ra những vấn đề, tăng cường giáo dục và cung cấp các thông tin cho bệnh nhân, nhân viên y tế,…

1.1.3.Quy trình đánh giá sử dụng thuốc: Đánh giá sử dụng thuốc là một vòng tuần hoàn lặp lại, gồm hai giai đoạn [30]:

Giai đoạn 1 là giai đoạn điều tra và nghiên cứu, trong đó tiến hành tính toán và xác định liều lượng thuốc sử dụng, nhận diện các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc, phát hiện sai sót trong quá trình sử dụng, cũng như đánh giá các ảnh hưởng của các can thiệp y tế.

Giai đoạn 2 là giai đoạn can thiệp, tập trung vào việc giải quyết các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc Trong giai đoạn này, cần xây dựng các phương án và kế hoạch cụ thể để cải thiện chất lượng sử dụng thuốc, đồng thời triển khai các hoạt động thiết thực nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.

Các bước cụ thể của quy trình đánh giá sử dụng thuốc:

Bước đầu tiên trong quy trình DUE là xác định rõ mục tiêu nghiên cứu, bao gồm loại thuốc hoặc tình trạng bệnh lý cần đánh giá Đối tượng của việc đánh giá có thể là một loại thuốc cụ thể, một nhóm thuốc điều trị, hoặc một thành phần trong quy trình lâm sàng.

Bước 2: Xây dựng đội ngũ tham gia đánh giá sử dụng thuốc là rất quan trọng Đội ngũ này cần bao gồm nhiều thành phần như điều phối viên thử nghiệm lâm sàng, trưởng khoa dược, dược sĩ lâm sàng và điều dưỡng Sự hợp tác của các chuyên gia này sẽ giúp đảm bảo quá trình đánh giá được thực hiện hiệu quả và chính xác.

Bước 3: Thiết kế nghiên cứu là giai đoạn quan trọng, trong đó đối tượng, mục tiêu và phương pháp nghiên cứu cần được xác định dựa trên bản chất của từng dự án Đánh giá có thể thực hiện theo hai phương pháp chính là định lượng và định tính, hoặc kết hợp cả hai Ngoài ra, đánh giá có thể được tiến hành hồi cứu, tiến cứu hoặc cắt ngang.

Bước 4: Thông qua, chấp thuận nghiên cứu

Bước 5: Xây dựng các chỉ tiêu đánh giá và các phương pháp tính toán, phân tích

Bộ tiêu chí sử dụng nên dựa trên phác đồ điều trị chuẩn của bệnh viện, giả định rằng các phác đồ này được xây dựng đúng Nếu không có phác đồ chuẩn, có thể tham khảo các hướng dẫn quốc gia, sách y văn hoặc ý kiến từ các chuyên gia Thông tin y học đáng tin cậy nhất là những dữ liệu dựa trên bằng chứng đã được công bố từ các nguồn tham khảo uy tín.

Bộ tiêu chí gồm các thành phần:

- Chỉ định hợp lý, không có chống chỉ định

- Lựa chọn: thuốc phù hợp với tình trạng bệnh lý

- Liều: liều dùng cụ thể, khoảng cách giữa các liều, thời gian dùng thuốc, điều chỉnh liều hợp lý

- Không có tương tác thuốc – thuốc, thuốc – thức ăn, không có tương kỵ

- Theo dõi/ghi nhận tác dụng không mong muốn

- Đánh giá hiệu quả điều trị

- Báo cáo sai sót trong sử dụng thuốc

- Theo dõi nồng độ thuốc (nếu cần)

- Giáo dục người bệnh: hướng dẫn người bệnh về thuốc và bệnh

Bước 6 : Thu thập dữ liệu

Bước 7 : Đánh giá và phân tích kết quả

Bước 8: Báo cáo và phản hồi

Bước 9 : Thiết kế và triển khai các chiến lược can thiệp

Các can thiệp đa yếu tố là cần thiết do quyết định kê đơn bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau Những can thiệp này cần phải đơn giản và tập trung vào vấn đề cụ thể khi kê đơn Phương pháp can thiệp có thể bao gồm việc thay đổi quy trình sử dụng thuốc, ban hành các hướng dẫn điều trị, và thực hiện các hoạt động đào tạo, giáo dục Việc đào tạo và hướng dẫn có thể được thực hiện thông qua việc cung cấp các bản tin, kiến thức bổ sung và giám sát quá trình kê đơn.

Thay đổi quy trình kê đơn, …

Các chiến lược kết hợp

Bước 10: Đánh giá lại và xem xét lại các vấn đề còn tồn tại

1.1.4.DDD trong đánh giá sử dụng thuốc: Đơn vị quốc tế trong nghiên cứu sử dụng thuốc là liều xác định trong ngày (defined daily dose – DDD) [30]

Theo Trung tâm Hợp tác WHO về Thống kê Thuốc, DDD (Defined Daily Dose) được định nghĩa là liều trung bình duy trì hàng ngày cho một loại thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn DDD đóng vai trò quan trọng trong việc chuyển đổi và chuẩn hóa số liệu về số lượng sản phẩm thuốc như hộp, viên, ống tiêm, chai thành ước lượng khối lượng thuốc được sử dụng trong điều trị, ví dụ như liều dùng hàng ngày.

DDD là đơn vị đo lường ước lượng dựa trên liều dùng khuyến cáo từ nhà sản xuất, chuyên gia và các thử nghiệm lâm sàng Độc lập với giá thành và dạng trình bày thuốc, DDD giúp định hướng lượng thuốc tiêu thụ và so sánh giữa các nhóm dân cư và hệ thống chăm sóc sức khỏe Để nghiên cứu sử dụng thuốc tại một khu vực, thường sử dụng chỉ số DDD/1000 dân cư mỗi ngày, cung cấp cái nhìn ước tính về tỉ lệ dân số được điều trị hàng ngày Chỉ số DDD/100 ngày nằm viện đánh giá tình hình sử dụng thuốc cho bệnh nhân nội trú, giúp so sánh và điều chỉnh sử dụng thuốc giữa các cơ sở y tế Đây là một chỉ số hữu ích trong giám sát sử dụng thuốc, thuộc chương trình DUE.

1.1.5.Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong công tác đánh giá sử dụng thuốc:

Dược sĩ lâm sàng với chuyên môn và sứ mệnh của mình, đóng vai trò quan trọng trong công tác đánh giá sử dụng thuốc [15], [30], [61]

- Đưa ra mục tiêu đánh giá sử dụng thuốc, lập kế hoạch thực hiện để đạt được những mục tiêu đó

- Phát triển chương trình, giám sát và phối hợp các bước thực hiện

- Tổ chức các buổi tập huấn, giới thiệu chương trình đánh giá sử dụng thuốc cả mặt lý thuyết và thực hành cho nhân viên trong bệnh viện

Tham gia xây dựng và kiểm định tiêu chuẩn đánh giá, hướng dẫn sử dụng, thiết kế nghiên cứu và tài liệu đào tạo tại bệnh viện là nhiệm vụ quan trọng nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.

- Tham gia vào việc phát triển các công cụ thu thập, phân tích, dữ liệu

- Ghi chép các kết quả đầu ra của chương trình đánh giá: hiệu quả đạt được, chi phí tiết kiệm được,…

Tham gia vào hội đồng thuốc và điều trị giúp đảm bảo chất lượng sử dụng thuốc trong toàn viện, đặc biệt là đối với các đối tượng trong chương trình đánh giá sử dụng thuốc.

Vai trò của kháng sinh nhóm carbapenem trong điều trị nhiễm khuẩn nặng và nhiễm khuẩn bệnh viện

Trong nhiễm khuẩn nặng, sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại điều trị và gia tăng nguy cơ tử vong Nghiên cứu cho thấy, phác đồ kháng sinh ban đầu không đủ mạnh không chỉ không bao phủ được các mầm bệnh mà còn liên quan đến tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân trong khoa hồi sức tích cực Hơn nữa, việc chuyển đổi sang phác đồ thích hợp sau khi có kết quả vi sinh không làm giảm đáng kể nguy cơ tử vong Do đó, lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm, nhằm bao phủ các vi khuẩn có khả năng gây bệnh, là yếu tố quan trọng để nâng cao hiệu quả điều trị, đặc biệt cho bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng ở bệnh viện và nhiễm khuẩn nặng mắc phải ở cộng đồng.

Carbapenem là một loại kháng sinh phổ rộng, được khuyến cáo sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm đa kháng, vi khuẩn gram âm sản sinh beta-lactamase phổ rộng (ESBL), cũng như trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng và sốt giảm bạch cầu trung tính.

Nhiều nghiên cứu cho thấy việc điều trị ban đầu bằng carbapenem cho bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn tiết ESBL giúp giảm tỉ lệ tử vong.

Imipenem, giống như các kháng sinh carbapenem khác, có phổ tác dụng rộng và quan trọng trong điều trị nhiễm khuẩn do đồng nhiễm nhiều vi khuẩn, bao gồm cả vi khuẩn kị khí và ưa khí Đây là một trong những lựa chọn điều trị kinh nghiệm ban đầu cho các nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt là viêm phổi liên quan đến thở máy (VAP), viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (HAP), nhiễm trùng ổ bụng và sốt giảm bạch cầu trung tính Imipenem được chỉ định cho nhiễm trùng ổ bụng, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn đường tiết niệu, phụ khoa, nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn huyết, shock nhiễm khuẩn và viêm nội tâm mạc Ngoài ra, trong trường hợp nghi ngờ nhiễm nhiều chủng vi khuẩn hoặc vi khuẩn đa kháng, imipenem là liệu pháp điều trị kinh nghiệm thích hợp trong phác đồ phối hợp nhiều thuốc kháng sinh.

Carbapenem được coi là trung tâm trong các phác đồ phối hợp kháng sinh, đặc biệt khi kết hợp với aminoglycosides, cefepime, polymyxins và/hoặc rifampin để điều trị vi khuẩn gram âm đa kháng và vi khuẩn toàn kháng Việc phối hợp carbapenem với colistin là cần thiết khi vi khuẩn đã kháng thuốc thông qua cơ chế giảm tính thấm màng Colistin có khả năng phá vỡ bề mặt màng tế bào vi khuẩn, từ đó làm tăng tính thấm của carbapenem, theo hướng dẫn của Hội Truyền nhiễm Hoa Kỳ và Hội Lồng ngực Hoa Kỳ.

Theo khuyến cáo của Kỳ (IDSA/ATS) 2016, việc sử dụng imipenem hoặc meropenem trong phác đồ ba kháng sinh là cần thiết để điều trị viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy, đặc biệt khi có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng Carbapenem đóng vai trò quan trọng trong phác đồ này nhằm tăng cường hiệu quả điều trị.

Kháng sinh carbapenem là loại kháng sinh dự trữ quan trọng, được quy định trong danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước khi sử dụng tại bệnh viện Quy định này được ban hành theo quyết định số 722/QĐ-BYT của Bộ Y tế vào ngày 04 tháng 3 năm 2016, nhằm hướng dẫn quản lý và sử dụng kháng sinh trong bệnh viện.

Trước tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh carbapenem ngày càng nghiêm trọng, việc sử dụng kháng sinh này một cách hợp lý là rất quan trọng Để giảm thiểu nguy cơ kháng carbapenem, một số biện pháp đã được đề xuất.

- Sử dụng kháng sinh thận trọng dựa theo các hướng dẫn

- Điều trị kháng sinh ban đầu nên được đánh giá lại và xem xét điều chỉnh khi đã có kết quả vi sinh

- Tránh lạm dụng kháng sinh carbapenem trong trường hợp không cần thiết, xem xét các biện pháp điều trị xuống thang, rút ngắn thời gian điều trị

Tối ưu hóa liều dùng và cách sử dụng thuốc dựa trên dược động học và dược lực học là rất quan trọng Việc áp dụng phương pháp truyền tĩnh mạch kéo dài, xác định liều nạp phù hợp, và giám sát điều trị thông qua theo dõi nồng độ thuốc trong máu giúp đảm bảo hiệu quả điều trị tối ưu và giảm thiểu tác dụng phụ.

- Sử dụng kháng sinh dựa trên xét nghiệm vi sinh và độ nhạy cảm của vi khuẩn

- Sử dụng kháng sinh dựa trên đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân và hiệu quả tác động trên vi khuẩn

Sử dụng các kháng sinh carbapenem mới cho thấy hiệu quả vi sinh vượt trội so với các loại carbapenem truyền thống như doripenem, đặc biệt trong trường hợp nghi ngờ vi khuẩn đã kháng lại các kháng sinh carbapenem cổ điển.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Cơ sở dữ liệu tại Khoa Dược ghi nhận việc sử dụng kháng sinh carbapenem và thông tin về công suất giường bệnh, số giường tại các Khoa lâm sàng và toàn viện trong giai đoạn 2016-2019.

Tiêu chuẩn lựa chọn: Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa HSTC,

Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương có chỉ định dùng imipenem/cilastatin từ ngày 01/01/2019 đến 31/12/2019

Tiêu chuẩn loại trừ: Hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân không tiếp cận được trong quá trình thu thập thông tin.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả hồi cứu, nhằm phân tích số liều DDD/100 ngày nằm viện của các kháng sinh thuộc nhóm carbapenem tại các Khoa lâm sàng và toàn viện trong giai đoạn 2016-2019 Dữ liệu được thu thập theo từng năm để đánh giá xu hướng sử dụng kháng sinh.

- Số liệu tiêu thụ của các kháng sinh nhóm carbapenem của toàn viện và của các Khoa lâm sàng trong giai đoạn 2016-2019

Trong giai đoạn 2016-2019, số liệu thống kê cho thấy công suất giường bệnh và số lượng giường tại các Khoa lâm sàng và toàn viện đã được khảo sát và đánh giá Các chỉ tiêu khảo sát này cung cấp cái nhìn tổng quan về tình hình sử dụng giường bệnh, từ đó giúp cải thiện chất lượng dịch vụ y tế.

Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem trong giai đoạn 2016-2019:

- Số liều DDD/100 ngày nằm viện của mỗi kháng sinh trong nhóm carbapenem trên toàn viện tính theo từng năm trong giai đoạn 2016 - 2019

- Số liều DDD/100 ngày nằm viện của mỗi kháng sinh trong nhóm carbapenem tại các Khoa lâm sàng trên toàn viện năm 2019

- Số liều DDD/100 ngày nằm viện của nhóm carbapenem trong toàn viện theo từng năm trong giai đoạn 2016 – 2019

- Số liều DDD/100 ngày nằm viện của nhóm carbapenem tại mỗi Khoa lâm sàng trên toàn viện năm 2019

Giá trị DDD của kháng sinh được lấy từ cơ sở dữ liệu của Trung tâm Hợp tác về Phương pháp thống kê dược thuộc Tổ chức Y tế Thế giới (WHOCC) Để tính DDD/100 ngày nằm viện, chúng tôi áp dụng công thức đã được xác định.

??? × @ABả23 DAờF 3F72 23AFê2 HứJ K Hô23 4JấD 3Fườ23 Oệ2A K 4ố 3Fườ23 Oệ2A

Nghiên cứu hồi cứu mô tả hồ sơ bệnh án nội trú của các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ ỉ Thu th ậ p d ữ li ệ u:

Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã sử dụng phần mềm quản lý bệnh viện để trích xuất danh sách bệnh nhân tại Khoa HSTC có chỉ định imipenem/cilastatin trong khoảng thời gian nghiên cứu Từ mã bệnh án của từng bệnh nhân, chúng tôi xác định mã lưu trữ hồ sơ và tìm kiếm bệnh án tương ứng tại phòng Kế hoạch tổng hợp Thông tin trong bệnh án được thu thập theo mẫu phiếu khảo sát đã định trước, và các bệnh án không tiếp cận được sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.

- Tuổi, giới tính, cân nặng, thời gian nằm viện trung bình, thời gian sử dụng kháng sinh, thời gian sử dụng imipenem, tình trạng khi ra viện

- Số bệnh mắc kèm, thủ thuật

Chức năng thận của bệnh nhân được đánh giá qua hệ số thanh thải creatinine (Clcr), được tính toán dựa trên nồng độ creatinine trong huyết thanh theo công thức Cockroft và Gault.

>,^=^ W _`a ( bcde f ) x 0,85 (với nữ) (ml/phút)

• Đặ c đ i ể m vi khu ẩ n phân l ậ p trong m ẫ u nghiên c ứ u:

- Tỷ lệ các loại bệnh phẩm được xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu

- Tỷ lệ các loại vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu

- Độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được với kháng sinh imipenem/cilastatin

Mức độ đa kháng kháng sinh của ba vi khuẩn phổ biến nhất trong nghiên cứu được xác định dựa trên tiêu chuẩn của Magiorakos và cộng sự, với ba mức độ kháng khác nhau.

+ Đa kháng: không nhạy cảm với ít nhất một kháng sinh trong ít nhất 3 nhóm kháng sinh (Multidrug resistant – MDR)

+ Vi khuẩn kháng mở rộng: Chỉ còn nhạy với một hoặc hai nhóm kháng sinh (Extensively drug resistant – XDR)

+ Vi khuẩn toàn kháng: Không nhạy cảm với tất cả các nhóm kháng sinh (Pandrug resistant – PDR)

• Đặ c đ i ể m s ử d ụ ng kháng sinh impenem/cilastatin:

- Lý do sử dụng kháng sinh (chỉ định):

+ Chẩn đoán nhiễm khuẩn trước khi sử dụng kháng sinh: khi bệnh án có ghi rõ nhiễm khuẩn, viêm, hoại tử, áp xe,… trước khi sử dụng kháng sinh

Trước khi sử dụng kháng sinh, cần nhận biết dấu hiệu nhiễm khuẩn, bao gồm số lượng bạch cầu lớn hơn 10^10, bạch cầu hạt trung tính chiếm trên 85%, sốt trên 38 độ C, hoặc chỉ số CRP vượt quá 5 mg/L.

+ Các bệnh án còn lại được xếp vào nhóm không có dấu hiệu nhiễm khuẩn

- Vị trí của thuốc trong phác đồ: phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế

+ Phác đồ đầu tiên: Imipenem/cilastatin (đơn độc hoặc phối hợp) là kháng sinh đầu tiên bệnh nhân được sử dụng khi vào viện

+ Phác đồ thay thế: Bệnh nhân sử dụng imipenem/cilastatin (đơn độc hoặc phối hợp) thay thế cho các phác đồ trước đó

Các phác đồ kháng sinh được sử dụng bao gồm đơn trị liệu hoặc phối hợp hai đến ba loại thuốc, trong đó có các kiểu kết hợp với imipenem trong phác đồ ban đầu và phác đồ thay thế.

- Chế độ liều dùng, đường dùng, cách dùng (thời gian truyền)

• Đ ánh giá tính phù h ợ p trong s ử d ụ ng imipenem/cilastatin:

- Phù hợp về chỉ định: đánh giá theo thời điểm dùng thuốc so với thời điểm có kết quả vi sinh và kết quả KSĐ

Việc sử dụng imipenem trong các trường hợp kháng sinh đồ (KSĐ) chỉ được coi là phù hợp khi vi khuẩn chỉ còn nhạy cảm với imipenem và không còn nhạy cảm với các kháng sinh phổ hẹp khác.

Trong các trường hợp không thực hiện kiểm tra sinh học (KSĐ), chúng tôi phân loại thành hai nhóm: một là thực hiện xét nghiệm vi sinh để xác định sự hiện diện của vi khuẩn, và hai là không tiến hành xét nghiệm vi sinh.

Không làm vi sinh: tiến hành đánh giá theo bộ tiêu chí về chỉ định ở phụ lục 2

+ Phù hợp: chỉ định nằm trong bộ tiêu chí chỉ định

+ Không phù hợp: Chỉ định không nằm trong bộ tiêu chí

Có làm vi sinh: tiến hành đánh giá gồm 2 mức độ sau:

+ Phù hợp: Kết quả vi sinh trả về vi khuẩn phân lập được nằm trong phổ tác dụng của imipenem

+ Không phù hợp: Kết quả vi sinh trả về vi khuẩn phân lập được không nằm trong phổ tác dụng của imipenem

- Phù hợp về liều dùng: tiến hành đánh giá dựa trên phụ lục:

- Đánh giá tính hiệu quả của việc sử dụng imipenem/cilastatin

+ Hiệu quả: không còn tình trạng nhiễm khuẩn, bệnh nhân có kết quả công thức bạch cầu vể bình thường, và/hoặc CRP, và/hoặc procalcitonin về bình thường

+ Không hiệu quả: tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân không thay đổi hoặc nặng hơn

+ Không rõ: các trường hợp gia đình bệnh nhân xin về hoặc chuyển viện nhưng chưa đánh giá được kết quả điều trị

Nghiên cứu tiến hành đánh giá tính phù hợp trong sử dụng imipenem/cilastatin tại khoa HSTC, bệnh viện Lão Khoa Trung Ương dựa trên các tài liệu sau: [5], [6],

+ Dược thư Quốc gia Việt Nam 2018

+ Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc Tienam của nhà sản xuất MSD đã được Cục quản lý dược phê duyệt

+ Hướng dẫn sử dụng kháng sinh Bộ Y tế năm 2015 ban hành kèm theo quyết định 708/QĐ-BYT ngày 2/3/2015 của Bộ Y tế

+ The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2010

Phương pháp xử lí số liệu

Phần mềm Excel 2010 và SPSS là công cụ hữu ích trong việc quản lý, thống kê và phân tích số liệu Đối với các biến liên tục có phân phối chuẩn, chúng được mô tả bằng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn Trong khi đó, các biến liên tục có phân phối không chuẩn được thể hiện qua trung vị và khoảng tứ phân vị Các biến định tính được mô tả thông qua số lượng và tỷ lệ phần trăm.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Khảo sát cơ cấu sử dụng kháng sinh nhóm carbapenem thông qua mức độ tiêu thụ tại bệnh viện Lão Khoa Trung Ương, giai đoạn 2016 – 2019

3.1.1 Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem trên toàn viện giai đoạn

+ Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem trên toàn viện trong giai đoạn 2016

– 2019 thông qua liều DDD/100 ngày nằm viện

Hình 3.1 Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem trên toàn viện trong giai đoạn 2016 – 2019

Trong giai đoạn từ năm 2016 đến 2018, số liều DDD/100 ngày của kháng sinh nhóm carbapenem đã tăng liên tục Tuy nhiên, vào năm 2019, số liều này đã ghi nhận một sự giảm nhẹ so với năm 2018.

Số li ều D D D /1 0 0 n gà y n ằm v iệ n

+ Mức độ tiêu thụ của từng kháng sinh trong nhóm carbapenem của toàn viện trong giai đoạn 2016 – 2019

Hình 3.2 Mức độ tiêu thụ của từng kháng sinh trong nhóm carbapenem của toàn viện trong giai đoạn 2016 – 2019

Trong bốn năm qua, số liều DDD/100 ngày nằm viện của imipenem/cilastatin đã có xu hướng tăng liên tục Tương tự, meropenem cũng ghi nhận sự gia tăng từ năm 2016 đến năm 2018, nhưng đã giảm vào năm 2019 Đặc biệt, năm 2018 là thời điểm số liều DDD/100 ngày nằm viện của meropenem đạt mức cao.

Số li ều D D D /1 0 0 n gà y n ằm v iệ n

26 cao hơn của imipenem ( 5,77 so với 5,50) Số liều DDD/100 ngày nằm viện của ertapenem giảm dần từ năm 2016 đến năm 2018, sau đó có tăng vào năm 2019

3.1.2 Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem tại các khoa lâm sàng năm 2019:

+ Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem tại từng khoa lâm sàng năm 2019

Hình 3.3: Mức độ tiêu thụ kháng sinh nhóm carbapenem tại từng khoa lâm sàng năm 2019

Nhận xét: Nhóm kháng sinh carbapenem được sử dụng nhiều nhất ở hai khoa

Khoa Hồi sức tích cực có số liều DDD/100 ngày nằm viện là 11,44, trong khi khoa Cấp cứu và đột quỵ ghi nhận 10,83, cả hai đều vượt mức 10 DDD/100 ngày Tiếp theo là khoa Nội chung, Ung bướu – điều trị giảm nhẹ và Tim mạch – can thiệp ngoại So với toàn bệnh viện năm 2019, số liều DDD/100 ngày nằm viện của khoa Hồi sức tích cực cao gấp khoảng 2,7 lần.

Cấp cứu và đột quỵ

Tim mạch can thiệp – ngoại

Nội chung Sức khỏe tâm thần

Ung bướu- Điều trị giảm nhẹ

Số l iề u D D D /1 0 0 n gà y n ằm v iệ n

+ Mức độ tiêu thụ của từng kháng sinh trong nhóm carbapenem ở từng Khoa lâm sàng trong năm 2019

Hình 3.4: Mức độ tiêu thụ của các kháng sinh trong nhóm carbapenem của từng khoa lâm sàng trong năm 2019 tính theo liều DDD/100 ngày nằm viện

Khoa HSTC có số liều DDD/100 ngày nằm viện cao nhất trong các khoa lâm sàng năm 2019, gấp 2,7 lần so với toàn viện Trong đó, imipenem/cilastatin là kháng sinh có liều DDD/100 ngày cao nhất tại khoa này Do đó, chúng tôi tiến hành đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh imipenem/cilastatin tại khoa HSTC trong năm 2019.

Hồ i s ức tí ch cực

Cấp cứ u và đột quỵ

Ti m m ạch can thi ệp – ngoại

Sứ c k hỏ e tâ m th ần

Nộ i ti ết - Cơ xư ơn g kh ớp

Un g bư ớu - Đi ều tr ị g iảm n hẹ

Số li ều D D D /1 0 0 n gà y n ằm v iệ n

3.2 Đánh giá tính phù hợp sử dụng kháng sinh imipenem tại Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương:

Sau khi thống kê thông tin từ 160 bệnh án của bệnh nhân tại Khoa Hồi sức tích cực của Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương, chúng tôi đã thu được những kết quả đáng chú ý.

3.2.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

+ Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng sau:

Bảng 3.1 : Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu Đặc điểm Giá trị

Tuổi, trung vị (khoảng tứ phân vị) 76 (66 – 85)

Cân nặng, trung vị (khoảng tứ phân vị) 55 (48 - 60)

Thời gian điều trị trong viện (ngày), trung vị (khoảng tứ phân vị) 19 (11 – 37,25)

Bệnh nhân thở máy và mở khí quản, đặt nội khí quản 130 (81,25) Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, n(%) 38 (23,75)

Chọc dịch não tủy, dịch màng phổi, n (%) 9 (5,625)

Thời gian điều trị kháng sinh, ngày, trung vị (khoảng tứ phân vị) 16 (10 – 22)

Thời gian sử dụng imipenem/cilastatin, ngày, trung vị, khoảng tứ phân vị 11 (5 - 14)

Không có bệnh mắc kèm

Thời gian điều trị của bệnh nhân tại Khoa HSTC trung bình là 19 ngày, với 81,25% bệnh nhân phải thở máy và mở khí quản Ngoài ra, 23,75% bệnh nhân đã thực hiện các thủ thuật khác, như đặt Catheter tĩnh mạch trung tâm Tỷ lệ bệnh nhân phục hồi hoặc khỏi bệnh chỉ đạt 33,62%, trong khi 51,25% bệnh nhân không cải thiện hoặc nặng hơn Đáng lưu ý, có đến 48,76% bệnh nhân mắc từ 3 bệnh lý kèm theo, và chỉ 5,61% bệnh nhân không có bệnh lý nào kèm theo.

+ Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân khi mới nhập viện trong mẫu nghiên cứu:

Bảng 3.2 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân khi mới nhập viện Nhóm bệnh nhân Mức độ suy thận Clcr (mL/phút) Giá trị n, (%)

Nhóm I Chức năng thận bình thường 71 28 (25,45)

Nhóm II Chức năng thận bình thường 61-70 9 (8,19)

Nhóm III Suy thận độ II 21-40 28 (25,45)

Nhóm IV Suy thận độ IIIa 11-20 10 (9,09)

Nhóm V Suy thận độ IIIb 5 1 (0,92)

Chúng tôi đánh giá chức năng thận của 160 bệnh nhân mới nhập viện, trong đó 110 bệnh nhân có đủ thông tin về giá trị creatinine và cân nặng Kết quả cho thấy 33,64% bệnh nhân có chức năng thận bình thường, trong khi 50,9% bệnh nhân bị suy thận độ I và II Điều này cần được lưu ý để tiếp tục theo dõi độ thanh thải creatinine, nhằm điều chỉnh liều thuốc, đặc biệt là imipenem.

3.2.2 Đặc điềm vi khuẩn phân lập và tình hình đề kháng trong mẫu nghiên cứu:

Trong nghiên cứu, 127 bệnh nhân (chiếm 79,37%) có chỉ định nuôi cấy vi khuẩn Tổng cộng, 393 bệnh phẩm được nuôi cấy, trong đó đã phân lập được 123 chủng vi khuẩn Kết quả phân lập từ các bệnh phẩm được trình bày trong bảng dưới đây.

Bảng 3.3 Đặc điểm vi khuẩn phân lập của mẫu nghiên cứu

Có chỉ định nuôi cấy 127 (79,37)

Các loại bệnh phẩm, n (%) 393 Đờm 253 (64,38)

Số bệnh phẩm dương tính với vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 160 (40,71)

Số chủng vi khuẩn được phân lập trong mẫu nghiên cứu 123

Trong nghiên cứu về bệnh phẩm phục vụ cho xét nghiệm vi sinh, đờm là loại bệnh phẩm phổ biến nhất, chiếm 64,38%, tiếp theo là máu với 19,34% Trong tổng số 393 bệnh phẩm được nuôi cấy, bao gồm đờm, máu, nước tiểu, dịch não tủy, dịch màng phổi và mủ sinh dục, đã phân lập được 123 chủng vi khuẩn.

Kết quả phân lập vi khuẩn cho thấy vi khuẩn gram âm chiếm ưu thế với tần suất 93,5% Trong đó, Acinetobacter baumannii là tác nhân gây nhiễm khuẩn phổ biến nhất (43,92%), tiếp theo là Pseudomonas aeruginosa và Klebsiella pneumoniae (đều 14,63%), cùng với Escherichia coli và Enterobacter aerogenes (cả hai đều 4,06%) Hầu hết các chủng vi khuẩn này đều nằm trong phổ tác dụng của imipenem.

Stenotrophomonas maltophilia (2,44), đây là những gram âm nằm ngoài phổ tác dụng của imipenem

+ Độ nhạy cảm của vi khuẩn phân lập được với kháng sinh imipenem/cilastatin:

Trong nghiên cứu với 123 chủng vi khuẩn được phân lập, đã thực hiện xét nghiệm kháng sinh đồ cho 94 chủng Kết quả cho thấy tỷ lệ kháng imipenem là 67 chủng (71,28%), trong khi 20 chủng (21,28%) nhạy cảm với imipenem, và 7 chủng (7,45%) có kết quả không rõ ràng.

Chúng tôi đã tiến hành phân tích độ nhạy cảm của ba vi khuẩn gây nhiễm khuẩn phổ biến, bao gồm Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa, đối với kháng sinh imipenem Kết quả phân tích cho thấy

Bảng 3.4 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh imipenem/cilastatin của ba vi khuẩn được phân lập nhiều nhất trong nghiên cứu

Vi khuẩn Số vi khuẩn được làm KSĐ

Tỷ lệ kháng với imipenem (n,%)

Kết quả kháng sinh đồ cho thấy tỷ lệ kháng imipenem của các chủng vi khuẩn rất cao, đạt 71,28% Trong đó, vi khuẩn Acinetobacter baumannii có tỷ lệ kháng imipenem cao nhất, lên đến 97,44% Các vi khuẩn khác như Klebsiella pneumoniae và Pseudomonas aeruginosa cũng thể hiện tỷ lệ kháng imipenem đáng kể, lần lượt là 62,50% và 64,29% Tình trạng này gây lo ngại lớn cho các bác sĩ lâm sàng, khi mà kháng sinh, được coi là vũ khí chính để tiêu diệt vi khuẩn, đang bị kháng với tỷ lệ cao.

+ Phân loại mức độ đa kháng kháng sinh của ba vi khuẩn phổ biến nhất trong nghiên cứu:

Trong 39 chủng vi khuẩn Acinetobacter baumannii được làm KSĐ, vi khuẩn

Acinetobacter baumannii đa kháng mở rộng chiếm 71,80 % (30/39), đa kháng chiếm

Trong 16 chủng vi khuẩn Klebsiella pneumoniae được làm KSĐ, vi khuẩn đa kháng chiếm 50% (8/16) và đa kháng mở rộng chiếm 50% (8/16)

Trong 14 chủng vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa được làm KSĐ, vi khuẩn đa kháng chiếm 21,42% (3/14), đa kháng mở rộng chiếm 42,85 % (6/14), toàn kháng chiếm 21,42% (3/14)

3.2.3 Đặc điểm sử dụng kháng sinh imipenem/cilastatin:

+Lý do chỉ định kháng sinh imipenem:

Khảo sát các lý do chỉ định kháng sinh imipenem trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi thu được kết quả như sau:

Bảng 3.5 Lý do chỉ định kháng sinh imipenem/cilastatin

Không có chẩn đoán nhiễm khuẩn nhưng có dấu hiệu nhiễm khuẩn 2 (1,25)

Không có dấu hiệu nhiễm khuẩn 0 (0)

Imipenem được chỉ định cho 98,75% trường hợp có chẩn đoán nhiễm khuẩn, trong khi chỉ 1,25% trường hợp sử dụng thuốc này khi không có chẩn đoán nhưng có dấu hiệu nhiễm khuẩn.

+ Chỉ định imipenem trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn:

Các loại chỉ định của imipenem trong mẫu nghiên cứu được nêu trong bảng dưới đây:

Bảng 3.6 Các loại chỉ định của imipenem trong mẫu nghiên cứu:

Viêm phổi bệnh viện, viêm phổi liên quan đến thở máy

Viêm phổi mắc phải cộng đồng 8 (3,80)

Nhiễm khuẩn da và mô mềm do đái tháo đường

Trong số các bệnh được điều trị bằng imipenem, viêm phổi bệnh viện và viêm phổi liên quan đến thở máy chiếm tỷ lệ cao nhất với 58,57% Đây là những nhiễm khuẩn ưu tiên khi chỉ định kháng sinh carbapenem Tiếp theo là sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn huyết với tỷ lệ 20,48%, COPD bội nhiễm 7,14%, và nhiễm khuẩn tiết niệu 6,67% Tất cả các nhiễm khuẩn này đều là những bệnh nhiễm khuẩn nặng cần được chú ý.

+ Vị trí của imipenem trong lựa chọn kháng sinh:

Vị trí của imipenem trong liệu trình điều trị bằng kháng sinh được mô tả trong bảng sau:

Bảng 3.7 Vị trí của imipenem

Vị trí của imipenem Giá trị, n (%)