T Ổ NG QUAN
T ổ ng quan v ề kháng sinh d ự phòng
1.2.1 Khái ni ệ m kháng sinh d ự phòng
Kháng sinh dự phòng (KSDP) là phương pháp sử dụng kháng sinh trước khi có nguy cơ nhiễm khuẩn, nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng tại vị trí phẫu thuật Mục tiêu của KSDP là giảm tần suất nhiễm khuẩn tại khu vực phẫu thuật, không nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn toàn thân hoặc ở các vị trí xa.
1.2.2 Ch ỉ đị nh s ử d ụ ng kháng sinh d ự phòng
Theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế năm 2015, KSDP được chỉ định cho tất cả các can thiệp phẫu thuật thuộc loại sạch-nhiễm Trong phẫu thuật sạch, KSDP nên được áp dụng cho một số can thiệp ngoại khoa nặng, có thể ảnh hưởng đến sự sống còn và chức năng sống, như phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật thần kinh và phẫu thuật nhãn khoa Đối với phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, kháng sinh có vai trò trị liệu KSDP không ngăn ngừa nhiễm khuẩn mà chỉ ngăn chặn sự phát triển của nhiễm khuẩn đã xảy ra.
Theo hướng dẫn của Hội Dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of
Theo ASHP (2013), KSDP được chỉ định cho các phẫu thuật sạch có yếu tố nguy cơ tùy thuộc vào loại phẫu thuật, cũng như cho tất cả các phẫu thuật sạch nhiễm và phẫu thuật nhiễm.
Theo CDC, KSDP nên được chỉ định cho tất cả các loại phẫu thuật trong đó
KSDP đã chứng minh hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) qua các nghiên cứu lâm sàng Việc phân tầng nguy cơ NKVM theo thang điểm nguy cơ NNIS đã được áp dụng rộng rãi cho nhiều nhóm phẫu thuật.
KSDP lý tưởng cần đạt được các mục tiêu quan trọng, bao gồm dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM), giảm thiểu bệnh tật và tử vong liên quan đến NKVM, cũng như cắt giảm thời gian và chi phí nằm viện cho bệnh nhân.
Để đảm bảo hiệu quả điều trị mà không gây tác dụng phụ, cần lựa chọn kháng sinh đặc hiệu (KSDP) tác động lên nguyên nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn viêm màng não (NKVM) Thuốc được sử dụng phải an toàn và chỉ nên dùng trong thời gian ngắn để giảm thiểu tối đa các tác dụng không mong muốn và ảnh hưởng tiêu cực đến hệ vi khuẩn bình thường của người bệnh.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia chia sẻ tài liệu tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và trên Facebook CANHGIACDUOC nhằm mục tiêu giảm chi phí và tác động đến hệ thống chăm sóc sức khỏe của bệnh nhân Dựa trên nhiều nghiên cứu, ASHP đã khuyến cáo lựa chọn KSDP phù hợp cho từng loại phẫu thuật.
1.2.4 Li ề u dùng kháng sinh d ự phòng
KSDP cần được sử dụng với liều lượng thích hợp để duy trì nồng độ trong máu và tại vị trí phẫu thuật, nhằm giảm thiểu khả năng xâm nhiễm vi khuẩn trong suốt quá trình phẫu thuật Thông tin chi tiết về liều lượng của từng loại KSDP thường dùng được trình bày trong bảng 1.3 [29].
B ả ng 1.3 Li ều ban đầ u và li ề u nh ắ c l ạ i các kh ả ng sinh dùng trong d ự phòng ph ẫ u thu ậ t ở ngườ i l ớ n [24]
Cefazolin 2 g, 3 g nếu cân nặng ≥120 kg
Gentamicin g 5 mg/kg theo DW
Trung tâm DI & ADR Qu ố c gia - Tài li ệ u chia s ẻ t ạ i CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
Liều người lớn được tham khảo từ nhiều nghiên cứu, với lựa chọn liều được khuyến cáo nhất từ các chuyên gia Liều tối đa cho trẻ em không được vượt quá liều người lớn Đối với các kháng sinh có thời gian bán thải ngắn như cefazolin và cefoxitin, cần bổ sung liều trong các phẫu thuật dài khi thời gian phẫu thuật vượt quá 2 lần t1/2 của thuốc ở bệnh nhân có chức năng thận bình thường; "NA" là không áp dụng bổ sung liều Mặc dù liều 1g đã được phê duyệt trong nhãn thuốc tại Hoa Kỳ.
14 chuyên gia khuyến cáo sử dụng liều 2g cho bệnh nhân béo phì khi kết hợp metronidazol trong các phẫu thuật đại trực tràng Đối với việc dự phòng, nên sử dụng liều đơn với các fluoroquinolon do nguy cơ tác dụng phụ như viêm gân và đứt gân ở mọi lứa tuổi Ngoài ra, việc dự phòng bằng gentamicin cũng nên giới hạn ở liều đơn trước phẫu thuật, với liều lượng dựa trên cân nặng lý tưởng (IBW) Nếu cân nặng thực tế của bệnh nhân lớn hơn hoặc bằng 20% so với cân nặng lý tưởng, liều dùng sẽ được tính theo công thức: DW = IBW +
1.2.5 Đườ ng dùng kháng sinh d ự phòng Đường dùng KSDP được khuyến cáo khác nhau theo loại phẫu thuật Tuy nhiên, phần lớn phẫu thuật KSDP được khuyến cáo dùng đường tĩnh mạch do khi sử dụng qua đường này, thuốc được hấp thu nhanh vào trong huyết tương và vị trí phẫu thuật với nồng độ có thể dựđoán được [29] Đường tiêm bắp cũng có thể sử dụng nhưng không đảm bảo về tốc độ hấp thu của thuốc và không ổn định Đường uống chỉ được dùng khi chuẩn bị phẫu thuật trực tràng, đại tràng Đối với đường dùng tại chỗ, hiệu quảthay đổi theo từng loại phẫu thuật (trong phẫu thuật thay khớp, sử dụng chất xi măng tẩm kháng sinh) [8]
1.2.6 Th ờ i gian s ử d ụ ng kháng sinh d ự phòng
Theo hướng dẫn sử dụng KSDP của ASHP (2013), kháng sinh nên bắt đầu trong vòng 60 phút trước rạch da (120 phút với vancomycin hoặc fluoroquinolon)
Trung tâm DI & ADR Quốc gia chia sẻ tài liệu tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và trên Facebook CANHGIACDUOC Đối với các phẫu thuật thông thường, một liều dự phòng là đủ và thời gian sử dụng KSDP nên dưới 24 giờ Nếu KSDP có thời gian bán thải ngắn, cần bổ sung liều khi thời gian phẫu thuật kéo dài hơn 2 lần t1/2 của thuốc, hoặc trong trường hợp mất máu lớn hay có yếu tố khác ảnh hưởng đến dược động học của thuốc.
(bỏng nặng) Không nên bổ sung liều trong trường hợp người bệnh có thể bị kéo dài t1/2 của thuốc [29]
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), liều đầu KSDP nên được sử dụng muộn nhất trong vòng 120 phút trước khi rạch da, vì việc đưa KSDP trước 120 phút làm tăng đáng kể nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) Sự khác biệt về nguy cơ NKVM là không đáng kể khi KSDP được đưa trong các khoảng thời gian từ 120 đến 60 phút, 60 đến 30 phút và 30 phút trước rạch da Đối với phẫu thuật lấy thai, việc bắt đầu KSDP trước khi rạch da là cần thiết để giảm nguy cơ NKVM ở người mẹ.
Trong một số tình huống, việc bổ sung liều kháng sinh trong quá trình phẫu thuật là cần thiết Đặc biệt, đối với các ca phẫu thuật tim kéo dài hơn 4 giờ, việc này càng trở nên quan trọng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Khi mất máu vượt quá 1500ml ở người lớn và trên 25ml/kg ở trẻ em, cần bổ sung liều KSDP sau khi đã thay thế dịch.
1.2.7 Kháng sinh d ự phòng trong m ổ l ấ y thai
1.2.7.1 Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh dự phòng trong mổ lấy thai
Chương trình quả n lý kháng sinh t ạ i b ệ nh vi ệ n
Cefazolin 2g (3g nếu > 120kg), cefuroxim 1,5g Tiêm TM trong vòng 15 đến 30 phút trước khi rạch da
Chương trình quả n lý kháng sinh t ạ i b ệ nh vi ệ n
1.3.1 Th ự c tr ạng đề kháng kháng sinh
Kháng sinh, một thành tựu quan trọng của thế kỷ 20, đã làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do nhiễm khuẩn Tuy nhiên, việc lạm dụng kháng sinh đã dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh nghiêm trọng, trở thành vấn đề toàn cầu Mặc dù các thế hệ kháng sinh mới đang được nghiên cứu, nhưng vẫn chưa có nhiều loại được thử nghiệm lâm sàng Nhiều kháng sinh hiện nay vẫn là những loại được sử dụng từ thế kỷ 20 Sự gia tăng các chủng vi khuẩn đa kháng, cùng với việc nghiên cứu phát triển kháng sinh mới bị hạn chế, đang làm cho việc điều trị nhiễm khuẩn trở nên khó khăn và có nguy cơ thiếu kháng sinh trong tương lai.
Tại Việt Nam, điều kiện khí hậu thuận lợi đã tạo điều kiện cho sự phát triển của vi sinh vật, cùng với việc kiểm soát nhiễm khuẩn và quản lý kháng sinh chưa hiệu quả, dẫn đến tình trạng kháng kháng sinh ngày càng nghiêm trọng Theo số liệu từ năm 2008 - 2009, tỷ lệ kháng erythromycin của phế cầu Streptococcus pneumoniae, tác nhân chính gây nhiễm khuẩn hô hấp tại Việt Nam, đạt tới 80,7%.
Một số nghiên cứu dịch tễ tại Việt Nam gần đây hơn cho thấy tỷ lệ vi khuẩn
Sự gia tăng nhanh chóng của vi khuẩn Gram âm kháng thuốc đang là một vấn đề nghiêm trọng tại Việt Nam Theo báo cáo của tác giả Đoàn Mai Phương tại Hội nghị khoa học toàn quốc năm 2017, vi khuẩn kháng thuốc đã xuất hiện trên toàn quốc, với E.coli, K pneumoniae, A baumannii và P.aeruginosa là những tác nhân chính Đặc biệt, A baumannii và P aeruginosa có tỷ lệ kháng thuốc rất cao, thậm chí ở một số khu vực lên tới trên 90% Các nhóm vi khuẩn này cũng mang hầu hết các loại gen mã hóa kháng thuốc, làm gia tăng mối lo ngại về sự kiểm soát nhiễm trùng.
Trung tâm DI & ADR Quốc gia cung cấp tài liệu chia sẻ về kháng thuốc tại CANHGIACDUOC.ORG.VN và trang Facebook CANHGIACDUOC Nội dung tập trung vào các gen mã hóa sinh ESBL như TEM, SHV, CTX-M, OXA, PER và các gen mã hóa sinh carbapenemas bao gồm blaKPC, OXA, NDM-1, VIM, IMP, GIM [19].
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh tại Việt Nam đã tăng đáng kể theo thời gian, đặc biệt là ở thành phố Hồ Chí Minh Trong những năm 1990, chỉ có 8% các chủng phế cầu kháng Penicilin, nhưng đến năm 1999 - 2000, con số này đã tăng lên 56% Xu hướng tương tự cũng được ghi nhận tại các tỉnh phía Bắc Việt Nam.
Kháng kháng sinh đang trở thành một vấn đề nghiêm trọng, và một trong những nguyên nhân chính là việc chỉ định kháng sinh không hợp lý Nghiên cứu của Trương đã chỉ ra rằng việc sử dụng kháng sinh không đúng cách có thể dẫn đến sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc, làm giảm hiệu quả điều trị.
Năm 2012, một nghiên cứu cho thấy 67,4% bệnh nhân nội trú được chỉ định điều trị bằng kháng sinh, trong đó khoảng 1/3 số bệnh nhân sử dụng kháng sinh không hợp lý.
Quản lý việc sử dụng kháng sinh một cách hợp lý đã trở thành một vấn đề cấp bách và cần thiết, yêu cầu sự tham gia của các nhà quản lý ở cả nước phát triển và nước đang phát triển.
1.3.2 N ội dung chương trình quả n lý kháng sinh t ạ i b ệ nh vi ệ n Để hạn chếđề kháng kháng sinh, việc áp dụng các biện pháp mang tính toàn diện và lâu dài nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý tại bệnh viện là tối cần thiết
Trong đó, chương trình quản lý kháng sinh (Antimicrobial Stewardship) tại bệnh viện đóng vai trò quan trọng trong chiến lược này
Chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện không chỉ mang lại lợi ích tài chính mà còn cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân Để triển khai hiệu quả chương trình này, cần chú ý đến nhiều yếu tố quan trọng Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) đã khuyến nghị 7 yếu tố chính cần thiết cho việc thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh.
1 - Lãnh đạo đơn vịđiều trị hỗ trợ triển khai chương trình
2- Một bác sĩ chịu trách nhiệm giải trình
3- Một dược sĩ phụtrách chuyên môn dược
4- Thực hiện ít nhất 1 can thiệp như “thời gian xem xét đơn kê kháng sinh” để cải thiện kê đơn
5- Theo dõi đơn kê và kiểu đề kháng
Trung tâm DI & ADR Qu ố c gia - Tài li ệ u chia s ẻ t ạ i CANHGIACDUOC.ORG.VN và facebook CANHGIACDUOC
6- Báo cáo thông tin kê đơn và tình hình đề kháng
7- Đào tạo cho các nhân viên y tế
Để đạt được thành công trong chương trình điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn, mỗi cơ sở cần có đội ngũ bác sĩ và dược sĩ lâm sàng được đào tạo bài bản Sự đồng thuận và hỗ trợ từ Hội đồng thuốc và điều trị cùng Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện là rất quan trọng Ngoài ra, việc xây dựng cơ chế phối hợp với lãnh đạo, nhân viên y tế và các đối tác địa phương cũng cần thiết để thực hiện hiệu quả các mục tiêu đề ra.
IDSA/SHEA và Bộ y tế Việt Nam khuyến cáo một số nhiệm vụ chính của
Antimicrobial stewardship (AMS) như sau [27], [27]:
Xây dựng hướng dẫn sử dụng kháng sinh tại bệnh viện là cần thiết để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân Cần thiết lập danh mục kháng sinh cần hội chẩn khi kê đơn và danh mục kháng sinh cần duyệt trước khi sử dụng Hướng dẫn điều trị cho một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp tại bệnh viện cũng cần được xây dựng Cuối cùng, quy trình quy định kiểm soát nhiễm khuẩn cần được thực hiện nghiêm ngặt để nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu rủi ro.
- Thực hiện các biện pháp can thiệp dựa vào các hướng dẫn đã xây dựng để cải thiện việc sử dụng kháng sinh và hiệu quảđiều trị
Tối ưu hóa liều dùng dựa trên các thông số dược động học là cần thiết để cải thiện hiệu quả diệt khuẩn và giảm nguy cơ kháng thuốc Việc điều chỉnh liều lượng hoặc hướng dẫn cách sử dụng thuốc phù hợp sẽ giúp đạt được kết quả điều trị tốt nhất.
- Đánh giá sau can thiệp và phản hồi thông tin
1.3.3 Đánh giá sử d ụ ng kháng sinh Đánh giá sử dụng kháng sinh là một trong hai chiến lược chính của chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện Có nhiều phương pháp khác nhau để đánh giá việc sử dụng kháng sinh nhưng nhìn chung có thể phân làm hai nhóm phương pháp: đánh giá định tính và đánh giá định lượng
Nghiên cứu định tính đánh giá tính phù hợp của việc sử dụng thuốc dựa trên chất lượng và tính cần thiết so với các tiêu chuẩn đã được thiết lập trước đó Các tiêu chuẩn này bao gồm chỉ định, liều dùng và độ dài đợt điều trị.
