Các nguyên nhân được biết gây phản vệ thường gặp bao gồm: thuốc hoặc hóa chất dùng trong chẩn đoán và điều trị, thực phẩm, hóa mỹ phẩm, nọc côn trùng đốt.... Phản vệ có thể xảy ra ở mọi
TỔNG QUAN
ĐẠI CƯƠNG VỀ PHẢN VỆ
Phản vệ là một phản ứng dị ứng nghiêm trọng xảy ra đột ngột, ảnh hưởng đến nhiều cơ quan và gây ra các triệu chứng lâm sàng đa dạng Đặc điểm chung của phản vệ là sự xuất hiện nhanh chóng và khả năng dẫn đến tử vong.
Phản vệ (Anaphylaxis) là một phản ứng dị ứng cấp tính nguy hiểm và có thể gây tử vong, xảy ra khi kháng nguyên kết hợp với immunoglobulin E (IgE) sau khi cơ thể tiếp xúc với dị nguyên mà người đó đã từng mẫn cảm Hậu quả là sự giải phóng ồ ạt các chất trung gian hóa học, đặc biệt là histamin, ảnh hưởng đến nhiều cơ quan trong cơ thể.
Phản ứng dạng phản vệ (Anaphylactoid reaction) là một loại phản ứng không phụ thuộc vào kháng thể IgE và không yêu cầu tiếp xúc nhạy cảm trước đó Biểu hiện lâm sàng và hậu quả của phản ứng này tương tự như phản vệ.
1.1.2 Vài nét về lịch sử, và các nghiên cứu về phản vệ
Vào năm 1839, Francois Magendie đã tiêm một liều albumin từ lòng trắng trứng vào tĩnh mạch của một con thỏ, nhưng không ghi nhận phản ứng nào xảy ra Tuy nhiên, sau ba tuần, khi ông tiêm lần thứ hai, con thỏ đã chết.
Năm 1898, Hericourt tại Pháp đã tiến hành nghiên cứu về tác dụng của huyết thanh lươn trên chó thí nghiệm Kết quả cho thấy, sau lần tiêm thứ hai diễn ra vài tuần sau lần tiêm đầu, con vật thí nghiệm đã chết.
Năm 1902, Richet và Portier tiến hành nghiên cứu về khả năng miễn dịch của chó đối với độc tố từ một loài sứa biển Mặc dù mọi người kỳ vọng rằng chó sẽ phát triển miễn dịch, nhưng kết quả lại bất ngờ khi các chú chó thí nghiệm bị sốc và chết chỉ sau vài phút Hiện tượng này được gọi là sốc phản vệ (anaphylaxis), phản ánh sự thất bại trong tác dụng bảo vệ Kể từ đó, thuật ngữ sốc phản vệ đã trở nên phổ biến trên toàn cầu.
Năm 1913, Richet được trao giải Nobel về y học và sinh lý nhờ những đóng góp quan trọng trong việc làm sáng tỏ cơ chế của nhiều bệnh và hội chứng chưa được hiểu rõ trước đó, bao gồm các bệnh liên quan đến phấn hoa, sốt mùa, hen phế quản và bệnh huyết thanh.
Mẫn cảm phản vệ là một phản ứng miễn dịch cần có tiếp xúc trước đó với chất gây dị ứng, thường mất vài tuần để phát triển Phản ứng này có thể do nhiều loại chất ngoại sinh gây ra, bao gồm protein và các thuốc có trọng lượng phân tử thấp, tác động như hapten Phản ứng phản vệ xảy ra khi cơ thể sản sinh IgE đặc hiệu với kháng nguyên, dẫn đến phóng thích nhanh các chất trung gian như histamin từ mastocyte và bạch cầu ái kiềm Thuật ngữ "phản vệ" mô tả hiện tượng này, thường xảy ra bất ngờ và mang tính chất toàn thân sau khi tiếp xúc với chất ngoại sinh ở người đã mẫn cảm Ngoài ra, "phản ứng dạng phản vệ" được sử dụng để chỉ hội chứng lâm sàng tương tự nhưng không liên quan đến kháng thể IgE.
1.1.2.1 Các nghiên cứu về phản vệ trên thế giới
Theo dữ liệu gần đây, tỷ lệ phản vệ đang gia tăng đáng kể, một phần nhờ vào sự cải thiện trong khả năng chẩn đoán Ước tính, khoảng 1-2% dân số toàn cầu đã trải qua ít nhất một lần phản vệ trong đời Tại Châu Âu, tỷ lệ này là 4-5 trường hợp phản vệ trên 10.000 dân mỗi năm, trong khi ở Mỹ, con số này đạt 58,9 trường hợp trên 100.000 dân hàng năm.
Tỷ lệ tử vong của phản vệ ước tính là 1% [14]
Phản vệ thường do thức ăn, nọc côn trùng và thuốc gây ra Tần suất của các nguyên nhân này thay đổi tùy thuộc vào độ tuổi, vị trí địa lý và mức độ tiếp xúc, cũng như nguồn dữ liệu được sử dụng.
Một nghiên cứu lớn gần đây cho thấy 22% trường hợp phản vệ ở Mỹ liên quan đến thức ăn, trong khi 11% do thuốc Trong đó, penicillin và nọc côn trùng vẫn là những nguyên nhân phổ biến nhất gây ra phản vệ.
Thuốc là nguyên nhân phổ biến nhất gây phản vệ, với các loại thuốc thường gặp bao gồm kháng sinh, thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs), thuốc cản quang, thuốc gây tê, gây mê, và các loại thuốc sử dụng trong giai đoạn hậu phẫu.
Nghiên cứu của Liew WK và cộng sự năm 2009 chỉ ra rằng thuốc là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong do phản vệ tại Úc Trong tổng số 105 trường hợp phản vệ không liên quan đến thức ăn, có đến 64 trường hợp do thuốc Nhóm tuổi có tỷ lệ tử vong cao nhất là từ 55 tuổi trở lên, với số lượng tương tự ở cả nam và nữ Đặc biệt, penicillin là nguyên nhân chính gây tử vong ở các nhóm tuổi từ 60 trở lên.
74 tuổi, tử vong do cephalosporin hay gặp ở nhóm từ 35 đến 74 tuổi
Nghiên cứu của F Estelle và cộng sự (2001) cho thấy tiêm bắp Adrenalin có nồng độ hấp thu nhanh hơn và cao hơn so với tiêm dưới da, với tiêm bắp đùi đạt nồng độ cao nhất, do đó khuyến cáo nên tiêm bắp mặt ngoài đùi Nghiên cứu của Simon G.A Brown (2005) cung cấp hướng dẫn chẩn đoán, phân mức độ phản vệ và điều trị, cùng với cách sử dụng Adrenalin qua tiêm bắp, tiêm truyền tĩnh mạch, liều lượng và các biện pháp điều trị hỗ trợ khác.
Nghiên cứu tại Đức đã chỉ ra rằng thuốc là nguyên nhân chính gây phản vệ ở người lớn, với kháng sinh và thuốc chống viêm không steroid là hai loại thuốc phổ biến nhất trong nhóm nguyên nhân này.
CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH CỦA PHẢN VỆ
1.2.1 Cơ chế miễn dịch qua IgE (Phản ứng quá mẫn)
Hầu hết các tác nhân gây ra phản vệ đều thông qua cơ chế này, phản ứng quá mẫn Type I (theo phân loại Gell và Coombs)
Bảng 1.1 Phân loại Gell và Coombs [29]
Một số loại thuốc như kháng sinh nhóm Beta-lactam, NSAIDs, và một số tác nhân sinh học, cùng với nọc côn trùng, nhựa latex, và thực phẩm như lạc, thủy sản, cá, sữa, trứng, và đào có thể gây ra phản vệ theo cơ chế này.
Kháng nguyên hòa tan Kháng nguyên hòa tan
Kháng nguyên liên quan n t bo Kháng nguyên hòa tan Kháng nguyên hòa tan Kháng nguyên liên quan n t bo
Mast Hot hóa bch cu a acid Gây c t bo
Cytotoxins Các cht trung gian hóa hc Viêm mi d ng
D ng mt s thuc (Penicilin, ) Phn ng Arthus Viêm da d ng Hen ph qun mn tính Viêm mi d ng mn tính
Bnh cnh lâm sng Viêm da tip xúc
Loại I Loại II Loại III Loại IV
Hình 1.1 Cơ chế miễn dịch qua IgE (30)
Khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, các tế bào trình diện kháng nguyên (APCs) tiếp nhận và truyền đặc điểm cấu trúc của dị nguyên đến tế bào T-helper (Th2) Dưới tác động của IL4 và IL13, Th2 kích thích tế bào lympho B biệt hóa thành plasmocyte, từ đó tổng hợp kháng thể IgE đặc hiệu với dị nguyên Các kháng thể IgE này gắn trên bề mặt tế bào mast và tế bào basophil qua các receptor IgE (FcεR), tập trung chủ yếu ở da, niêm mạc, mạch máu, khí phế quản và đường tiêu hóa Fcε receptor được chia thành hai loại dựa vào ái lực: FcεRI có ái lực cao, hiện diện trên tế bào mast, bạch cầu ưa kiềm, tế bào Langerhan, bạch cầu ưa acid và tế bào nội mạch; trong khi FcεRII có ái lực thấp và có mặt trên nhiều loại tế bào khác nhau.
Khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể lần thứ hai, chúng kết hợp với kháng thể IgE, tạo thành phức hợp KN-KT trên bề mặt tế bào mast và bạch cầu ưa kiềm Phức hợp này làm thay đổi tính thấm màng tế bào, dẫn đến hiện tượng thoát bọng và giải phóng hàng loạt chất trung gian hóa học như histamin, serotonin, và prostaglandin Những chất này tác động lên các tế bào khác nhau, bao gồm tế bào nội mạch và cơ trơn phế quản, gây ra các triệu chứng lâm sàng của phản vệ như hạ huyết áp và khó thở.
Hình 1.2 Sự hoạt động và tiết chất trung gian của tế bào mast
Tế bào lympho cũng đóng vai trò quan trọng thúc đẩy Th2 sản xuất các cytokine (IL-5, IL-13) và cơ chế bệnh sinh của những rối loạn miễn dịch [33]
FcεRII xuất hiện trên bề mặt tế bào B, trong khi IgE gắn kết với FcεRI trên bề mặt tế bào DCs và đơn bào, điều này dẫn đến việc tăng cường quá trình xử lý dị nguyên của DCs và khả năng trình diện kháng nguyên với tế bào T giúp tăng cường phản ứng miễn dịch.
Tyrosine và canxi kích thích tế bào mast và bạch cầu ưa base, làm tăng tốc độ giải phóng các chất trung gian hóa học như histamine, tryptase, carboxypeptidase A3, chymase và proteoglycan Sự hoạt hóa phospholipase A2 và lipooxygenases dẫn đến việc hình thành prostaglandins, leucotrienes và tổng hợp PAF.
[35] Thêm vào đó, một loạt các cytokines và chemokines được tổng hợp và giải phóng bao gồm IL-6, IL-33 và TNF-a [36,37]
Phản ứng quá mẫn typ I có thể bao gồm phản ứng pha muộn, xuất hiện từ 6 đến 12 giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên Trong giai đoạn này, tế bào T đặc hiệu với dị nguyên di cư, được hoạt hóa và tăng số lượng nhờ vào tác động của chemokines và các cytokines khác tại vị trí tiếp xúc Phản ứng pha muộn có sự tham gia của các tế bào bạch cầu ưa base, bạch cầu ưa acid, tế bào mast và Th1.
1.2.2 Phản vệ không qua cơ chế miễn dịch IgE
Phản vệ có thể xảy ra do nhiều cơ chế miễn dịch khác nhau, trong đó có sự kết hợp giữa dị nguyên và kháng thể IgG, dẫn đến việc kích hoạt hệ thống bổ thể và đông máu Cụ thể, phản vệ do hoạt hóa qua trung gian bổ thể liên quan đến các thành phần bổ thể như C3a và C5a, được coi là độc tố phản vệ, có khả năng làm tăng tính thấm thành mạch, gây hạ huyết áp và sốc, cũng như co thắt phế quản và suy hô hấp Ngoài ra, phản vệ do heparin cũng hoạt động qua cơ chế tương tự, kích hoạt hệ thống bổ thể và dẫn đến hình thành kallikrein, bradykinin cùng với các độc tố phản vệ Nhiều tác nhân gây phản vệ còn có khả năng hoạt động qua nhiều cơ chế khác nhau.
Mặc dù phản vệ thường được định nghĩa là phản ứng dị ứng, nhưng một số tác nhân gây phản vệ không hoạt động theo cơ chế miễn dịch, bao gồm phản vệ do luyện tập, tiếp xúc với không khí lạnh, nước lạnh, và một số loại thuốc như opioids và vancomycin Cơ chế mà các yếu tố này kích hoạt tế bào mast vẫn chưa được hiểu rõ, với một số tác nhân hoạt động qua các receptor đặc hiệu, trong khi một số khác có thể không Sự hoạt động của tế bào mast và bạch cầu ưa base theo cơ chế này cũng chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn Một số tác nhân như nọc côn trùng và một số loại thuốc có thể hoạt động qua nhiều cơ chế khác nhau.
Một số trường hợp phản vệ không rõ nguyên nhân vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ, đặc biệt là cơ chế của loại phản vệ này Nhiều nghiên cứu cho rằng có mối liên quan đến rối loạn dòng tế bào mast và bệnh mastocytosis.
Sự phân biệt giữa cơ chế miễn dịch và không miễn dịch trong phản vệ chủ yếu mang tính lý thuyết, vì rất khó xác định trên lâm sàng Biểu hiện lâm sàng và hậu quả của hai loại này thường tương đồng Thêm vào đó, những chất gây giải phóng histamin cũng có thể đóng vai trò như một kháng nguyên thực thụ.
Hình 1.3 Sinh lý bệnh phản vệ [8]
HẬU QUẢ CỦA PHẢN VỆ
Sự giải phóng ồ ạt các chất trung gian hoá học trong phản vệ từ tế bào mast và basophils như :
Histamin có vai trò quan trọng trong việc gây giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch, dẫn đến tăng tiết dịch và phù niêm mạc phế quản Nó cũng gây co thắt cơ trơn phế quản, làm xuất hiện các triệu chứng như mày đay, phù, sẩn ngứa và ban đỏ.
Serotonin có vai trò quan trọng trong việc gây co thắt cơ trơn phế quản, làm tăng tính thấm của thành mạch và co thắt các mạch máu ở tim, phổi, não và thận Ngoài ra, serotonin còn kích thích các đầu mút thần kinh ngoại biên, gây ra cảm giác ngứa.
Brandykinin: Gây co thắt cơ trơn chậm hơn Histamin, giãn mạch, hạ huyết áp, tăng tính thấm thành mạch
Prostaglandin: làm co thắt cơ trơn phế quản, làm tăng tính phản ứng phế quản
Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) có vai trò quan trọng trong quá trình ngưng kết tiểu cầu, kích thích sự giải phóng Histamin và các chất trung gian khác Điều này dẫn đến việc tăng tính thấm thành mạch, gây co thắt cơ trơn và phế quản.
Leucotriene gây co thắt cơ trơn phế quản và làm tăng tác dụng của Histamin Chất phản ứng chậm của phản vệ (SRSA) không chỉ làm tăng tính thấm của thành mạch mà còn kích thích sản sinh IL1 và gây co thắt phế quản.
Tất cả các chất trung gian hóa học trên gây ra những hậu quả:
Trong hệ tuần hoàn, việc giãn mạch ngoại biên mạnh và tăng tính thấm thành mạch dẫn đến thoát quản nhanh, làm giảm thể tích khối lượng tuần hoàn Điều này gây ra giảm cung lượng tim, co thắt mạch vành, thiếu máu cục bộ cơ tim, tụt huyết áp và có thể dẫn đến ngừng tuần hoàn.
Hệ hô hấp có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng do tắc nghẽn đường thở, gây ra bởi tình trạng phù miệng, lưỡi, họng và hạ họng Sự phù nề tại thanh quản và thanh môn, cùng với co thắt phế quản và tăng tiết dịch, dẫn đến hẹp đường dẫn khí, giảm thông khí phế nang và có thể gây suy hô hấp cấp.
- Tăng tiết dịch dạ dày gây đau bụng, nôn, ỉa chảy, kích thích các đầu mút thần kinh ngoại biên mày đay, ban đỏ, ngứa
Nếu chẩn đoán và xử trí phản vệ chậm dẫn tới tử vong do:
+ Hô hấp: Tắc nghẽn đường thở: phù miệng, lưỡi, phù hạ họng, thanh quản, co thắt phế quản
Tuần hoàn có thể bị ảnh hưởng nghiêm trọng khi xảy ra giãn mạch nặng và thoát quản nhanh, dẫn đến giảm tới 35% khối lượng tuần hoàn trong 10 phút đầu Hệ quả của tình trạng này là tụt huyết áp, trụy tim mạch, co mạch vành và thiếu máu cơ tim.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Phản vệ được đặc trưng trên lâm sàng bằng 3 đặc điểm:
Xảy ra đột ngột, không dự báo trước
Có thể phục hồi hoàn toàn nếu được phát hiện sớm và điều trị đúng
Các dấu hiệu lâm sàng thường xuất hiện ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên, chẳng hạn như tiêm truyền thuốc, chế phẩm máu, ăn thức ăn hoặc bị côn trùng đốt, và có thể xảy ra từ vài phút đến vài giờ.
Rất hay gặp các biểu hiện xảy ra trong vòng 1 giờ với các triệu chứng không đặc hiệu và không hằng định khiến bệnh nhân khó chịu
Các triệu chứng được báo cáo bao gồm: lo âu, hốt hoảng, cảm giác rét run, nhức đầu, đỏ mắt, trống ngực, tê bì, ù tai, ho, hắt hơi và khó thở.
Một số biểu hiện khác ít gặp hơn như nôn, đau quặn bụng, ngứa
Dấu hiệu trên da, hệ hô hấp trên và dưới, cũng như hệ tuần hoàn và tiêu hóa có thể xuất hiện một cách độc lập hoặc kết hợp với nhau Trong đó, rối loạn của hệ tuần hoàn và hô hấp thường là những biểu hiện nổi bật nhất.
Bệnh cảnh lâm sàng điển hình của phản vệ: thường được chia thành 2 thể chính
Phản vệ với các dấu hiệu suy tuần hoàn cấp nổi bật:
Biểu hiện suy tuần hoàn nặng bao gồm đau tức ngực, hồi hộp và đánh trống ngực Người bệnh có thể thấy mặt tái nhợt, ra mồ hôi lạnh, đầu chi lạnh, mạch nhanh và nhỏ khó bắt Ngoài ra, có thể xuất hiện loạn nhịp tim, huyết áp tụt đến mức không đo được, và tình trạng thiểu niệu hoặc vô niệu.
Trường hợp nguy kịch bao gồm các triệu chứng như rối loạn ý thức, hôn mê, co giật, và không kiểm soát được đại tiểu tiện Nếu không được can thiệp kịp thời, tình trạng này có thể dẫn đến ngừng tim và tử vong trong vài phút.
Trong một số trường hợp, bệnh nhân chỉ biểu hiện trụy mạch mà không có triệu chứng hô hấp, da, niêm mạc hay tiêu hóa Nếu được xử trí đúng và sớm theo phác đồ cấp cứu phản vệ, tình trạng bệnh có thể tiến triển thuận lợi hơn.
Phản vệ với các biểu hiện hô hấp nổi bật:
Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu liên quan đến co thắt cơ trơn đường hô hấp, dẫn đến tắc nghẽn đường thở, trong khi các dấu hiệu tuần hoàn không quá nghiêm trọng.
Co thắt và phù nề thanh quản có thể gây ra tiếng rít, khó nói và khàn tiếng, thường gặp ở bệnh nhân có tình trạng phù mạch toàn thân tiến triển nhanh, đặc biệt là ở vùng lưỡi, hạ họng và thanh quản Tình trạng này có nguy cơ dẫn đến ngạt thở cấp tính và tím tái.
Co thắt phế quản gây khó thở khò khè kiểu hen, phù khoảng kẽ gây phù phổi
Thiếu oxy máu cấp, đặc biệt là thiếu oxy não, có thể gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng Ở giai đoạn đầu, tình trạng này kích thích hệ thần kinh giao cảm, dẫn đến nhịp tim tăng và huyết áp tăng Tuy nhiên, ở giai đoạn muộn hơn, tình trạng thiếu oxy có thể gây tụt huyết áp, làm tăng nguy cơ biến chứng cho sức khỏe.
Các biểu hiện khác của phản vệ: có thể gặp 1 hoặc nhiều trong các triệu chứng sau
+ Triệu chứng ở da, niêm mạc:
Ngứa tại chỗ hoặc toàn thân
Phù mạch tại chỗ, phù nề quanh mắt, và xung huyết kết mạc là những triệu chứng phổ biến của phản vệ, nhưng trong một số trường hợp nặng, có thể xuất hiện phù lưỡi, phù hầu họng thanh quản, hoặc phù nhanh toàn thân Đáng lưu ý, khoảng 20% bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng ở da và niêm mạc, chỉ có khoảng 80% bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến các vùng này.
+ Triệu chứng ở tiêu hoá: đau quặn bụng, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, do tăng tiết dịch và tăng co thắt cơ trơn đường tiêu hóa gây nên
+ Triệu chứng ở thần kinh trung ương:
Bệnh nhân có thể trải qua cảm giác bứt rứt, khó chịu, kèm theo triệu chứng đau đầu, hoa mắt và chóng mặt Trong trường hợp nặng hơn, bệnh nhân có thể bị kích thích vật vã, co giật hoặc hôn mê Những triệu chứng này là hệ quả của việc tế bào não bị thiếu oxy.
Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh nhân có thể gặp phải các triệu chứng nghiêm trọng của suy đa tạng, bao gồm đái ít, vô niệu, rối loạn đông máu, đông máu rải rác trong lòng mạch và suy hô hấp.
Hình 1.4 Mày đay, phù mạch
Bảng 1.2 Triệu chứng lâm sàng phản vệ
Hô hấp Phù miệng, lưỡi, nói khàn, co thắt thanh quản, nói khó, thở khò khè, ho khan từng cơn, tím tái, suy hô hấp
Tim mạch Đau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực, mạch nhanh, nhịp chậm (ít xảy ra), loạn nhịp, Hạ huyết áp, Suy tuần hoàn
Ban đỏ, ngứa tại chỗ, nặng ngứa toàn thân, mày đay, phù mạch, ban dạng sởi phù nề xung quanh mắt, xung huyết kết mạc, chảy nước mắt
Tiêu hóa Đau bụng, nôn, buồn nôn, khó nuốt, tiêu chảy Đại tiểu tiện không tự chủ,
Thần kinh Đau đầu, thay đổi nhận thức, lo lắng, khó chịu hoa mắt, chóng mặt, lẫn lộn, vật vã, kích thích, hôn mê
Thay đổi vị giác: Cảm giác có vị kim loại trong miệng Đau quặn, ra máu âm đạo do co bóp tử cung ở phụ nữ
Triệu chứng ở giai đoạn muộn
Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, bệnh nhân có triệu chứng suy đa tạng như đái ít, vô niệu, rối loạn đông máu, đông máu rải rác trong lòng mạch và suy hô hấp có thể gặp nguy hiểm nghiêm trọng.
XÉT NGHIỆM
Giai đoạn sớm: thường chưa có biểu hiện thay đổi nhiều và không đặc hiệu
Giai đoạn muộn của bệnh lý đặc trưng bởi tình trạng cô đặc máu, giảm bạch cầu và tiểu cầu, cùng với sự gia tăng ure và hematocrit Ngoài ra, tình trạng tăng thông khí nguồn gốc trung ương dẫn đến kiềm hô hấp, kết hợp với toan chuyển hoá và đông máu rải rác trong lòng mạch Suy hô hấp và suy thận cũng diễn tiến ngày càng nặng nề trong giai đoạn này.
1.5.2 Xét nghiệm gợi ý chẩn đoán phản vệ Để phục vụ cho chẩn đoán hồi cứu, còn chẩn đoán và xử trí cấp cứu ban đầu dựa vào các triệu chứng lâm sàng
- Nồng độ tryptase toàn phần trong máu:
+ Lấy máu trong khoảng thời gian từ 15 phút đến 3 giờ sau khi khởi phát triệu chứng
+ Có thể đo nhiều lần trong suốt giai đoạn phản vệ và so sánh
Nồng độ tryptase tăng cao có thể giúp chẩn đoán phản vệ do nọc côn trùng hoặc do tiêm thuốc, đặc biệt ở những bệnh nhân bị tụt huyết áp Ngược lại, trong trường hợp phản vệ do thức ăn hoặc ở những bệnh nhân có huyết áp bình thường, nồng độ tryptase thường nằm trong giới hạn bình thường.
+ Lấy mẫu máu xét nghiệm trong khoảng thời gian từ 15 phút đến 1 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng
+ Đo nồng độ histamin và sản phẩm chuyển hóa của nó (N-methyl histamin) trong mẫu nước tiểu 24 giờ
- Nồng độ histamin, tryptase bình thường không loại trừ chẩn đoán phản vệ.
CHẨN ĐOÁN PHẢN VỆ
+ Chẩn đoán xác định: Theo tác giả Samson chẩn đoán xác định phản vệ khi có một trong ba tiêu chuẩn sau [6]:
1 Các triệu chứng xuất hiện cấp tính (trong vài phút đến vài giờ) ở da, niêm mạc hoặc cả hai (mày đay toàn thân, ngứa hoặc đỏ da, sưng môi, lưỡi ) và ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau: a Triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít, giảm lưu lượng đỉnh, giảm oxy máu ) b Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (ngất, đại tiểu tiện không tự chủ )
2 Ít nhất 2 trong 4 triệu chứng sau xuất hiện trong vòng vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên a Biểu hiện ở da - niêm mạc (mày đay toàn thân, ngứa, đỏ da, sưng môi, lưỡi ) b Triệu chứng hô hấp (khó thở, thở rít, ran rít, giảm lưu lượng đỉnh, giảm oxy máu ) c Tụt huyết áp hoặc các hậu quả của tụt huyết áp (ngất, đại tiểu tiện không tự chủ ) d Các triệu chứng tiêu hóa kéo dài (đau quặn từng cơn, nôn )
3 Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng: a Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi b Người lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu
- Tụt huyết áp tâm thu ở trẻ em khi huyết áp tâm thu:
+ Trẻ từ 1 tháng đến 1 tuổi: < 70 mmHg
+ Trẻ từ 1 tuổi đến 10 tuổi: < (70 mmHg + [ 2 x tuổi])
+ Trẻ từ 11 tuổi đến 17 tuổi: < 90mmHg
Trẻ em thường gặp các triệu chứng hô hấp nhiều hơn là tụt huyết áp hoặc sốc, với nhịp tim nhanh là biểu hiện ban đầu phổ biến hơn so với tụt huyết áp Nhịp tim bình thường của trẻ sẽ thay đổi theo từng độ tuổi.
+ Trẻ từ 1-2 tuổi: 80-140 lần/phút
+ Trẻ từ 3 tuổi trở lên: 70-115 lần/phút
+ Chẩn đoán mức độ: có nhiều cách phân chia mức độ khác nhau
- Theo tác giả Brown SGA chia làm 3 độ[45]
Mức độ Các triệu chứng
1 Nhẹ (chỉ có ở da và tổ chức dưới da) Đỏ da nhiều, sẩn ngứa hoặc phù quanh mắt hoặc phù mạch
2 Trung bình (bắt đầu có dấu hiệu ở đường hô hấp, tim mạch hoặc tiêu hóa
Khó thở, thở khò khè, thở rít, buồn nôn, nôn, chóng mặt, mệt xỉu (trước khi ngất) Nhìn đôi, chẹn ngực hoặc đau bụng
3 Nặng (thiếu Oxy, tụt HA, hoặc dấu hiệu thần kinh)
Xanh tím hoặc SpO 2 < 92%, tụt HA, lẫn lộn, trụy mạch, mất ý thức hoặc đái không tự chủ
Theo hội Gây mê hồi sức pháp phản vệ được chia làm 4 độ[41] Độ Triệu chứng lâm sàng
I dấu hiệu ở da, niêm mạc nói chung
II ảnh hưởng tới chức năng tạng( ít nhất 2 tạng)
III ảnh hưởng tới chức năng nhiều tạng, đe dọa tính mạng và cần
IV Ngừng tuần hoàn/ hô hấp
Theo tác giả Ring J chia làm 4 độ[46]: Độ
Da Tiêu hóa Hô hấp Tim mạch
Phù mạch (không bắt buộc)
Nôn Đau do co thắt
Sổ mũi Nói khàn Khó thở
Nhịp nhanh Thay đổi huyết áp Loạn nhịp
Phù mạch (không bắt buộc)
Nôn Đại tiện không tự chủ Tiêu chảy
Co thắt thanh quản Tím tái
Phù mạch (không bắt buộc
Nôn Đại tiện không tự chủ Tiêu chảy
Suy hô hấp Suy tuần hoàn
Chẩn đoán phản vệ cần dựa vào các tiêu chuẩn cho thấy có biểu hiện lâm sàng từ hai cơ quan trở lên hoặc mức độ ảnh hưởng đến chức năng của cơ quan Diễn biến của phản vệ thường rất thất thường, phức tạp và khó lường, có thể tiến triển từ mức độ nhẹ đến mức độ nguy kịch.
Do vậy cần phải chẩn đoán sớm ngay từ những triệu chứng đầu tiên, chưa ảnh hưởng tới chức năng của các cơ quan
Phân loại mức độ nặng của phản vệ hiện nay còn nhiều bất cập, với các triệu chứng lâm sàng không đồng nhất và có thể thay đổi nhanh chóng Dù triệu chứng ban đầu thường nhẹ, nhưng tình trạng có thể tiến triển nghiêm trọng và khó lường, dẫn đến nguy cơ tử vong cao nếu chẩn đoán và điều trị không kịp thời Do đó, cần xem cấp cứu phản vệ là một tình huống khẩn cấp tương tự như cấp cứu ngừng tuần hoàn.
1.6.2 Ở Việt Nam : theo thông tư 08/1999-TT-BYT[5]
Chẩn đoán xác định phản vệ khi:
Ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc muộn hơn, xuất hiện:
- Cảm giác khác thường (bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi ), tiếp đó xuất hiện triệu chứng ở một hoặc nhiều cơ quan:
- Mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay, phù Quincke
- Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt có khi không đo được
- Khó thở (kiểu hen, thanh quản), nghẹt thở
- Đau quăn bụng, ỉa đái không tự chủ
- Đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê
- Choáng váng, vật vã, giãy giụa, co giật
Nhận xét: Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí theo thông tư này không chia độ, điều trị phản vệ thường ở giai đoạn sốc
Trong xử trí cấp cứu phản vệ, việc tiến hành nhanh chóng và thuận tiện là rất quan trọng Để dễ nhớ và dễ nhận biết, cần điều trị sớm theo từng mức độ của phản vệ.
Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai đã xây dựng phác đồ hướng dẫn xử trí tình trạng phản vệ chia phản vệ làm 3 mức độ như sau[48]:
• Nhẹ : Chỉ có các triệu chứng:
+ Phù da, niêm mạc tại chỗ
• Nặng : Có 1 hoặc nhiều các dấu hiệu sau:
+ Khó thở, thở rít, giọng khàn
+ Lo lắng, vật vã hoặc nôn, ỉa chảy
+ HA chưa tụt hoặc tăng
+ Có thể kèm theo các triệu chứng ở da, niêm mạc
• Nguy kịch: Có 1 hoặc nhiều các dấu hiệu sau:
+ Tụt HA, khó thở tăng
+ Nhịp tim nhanh hoặc chậm
+ Có thể kèm theo các triệu chứng ở da, niêm mạc
Có nhiều bệnh cảnh lâm sàng cần được phân biệt với phản vệ:
Các bệnh cảnh lâm sàng gây mất ý thức:
Ngất do phản xạ phế vị: nôn, da xanh tái, nhịp tim chậm
Nhồi máu cơ tim và loạn nhịp chậm
Bệnh cảnh suy hô hấp cấp:
Cơn hen phế quản ác tính
Những bệnh lý gây biểu hiện da và hô hấp giống như phản vệ:
Các tình trạng sốc khác:
CÁC THUỐC CƠ BẢN ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ
- Adrenalin là một catecholamin nội sinh, hoạt chất cơ bản của tuỷ thượng thận
- Adrenalin nguyên chất ở dạng bột trắng, gồm các tinh thể nhỏ, kém hoà tan trong nước
- Trên lâm sàng Adrenalin được sử dụng chủ yếu ở dạng muối hydrocloride trong dung dịch acid clohydric [49]
- Trong cơ thể Adrenalin được tổng hợp từ tyrosin hoặc phenylamin
- Bị tiêu huỷ bởi men tiêu hoá và gan nên không dùng bằng đường uống Hấp thu tốt qua đường tiêm và khí dung
- Qua được rau thai, sữa mẹ song không qua được hàng rào máu não
Thoái hóa chất trong cơ thể diễn ra nhanh chóng với thời gian bán thải chỉ 2-3 phút Khi vào cơ thể, phần lớn chất này được chuyển hóa tại gan nhờ các enzyme như COMT (Catechol-O-methyl-transferase) và MAO (Monoamine oxidase), tạo ra các sản phẩm bất hoạt như VMA (Vanillomandelic acid) và Meta adrenalin, sau đó được thải ra qua nước tiểu.
Một phần được tái hấp hấp thu vào các đầu tận của thần kinh giao cảm, một phần nhỏ được thải qua nước tiểu dưới dạng nguyên chất [50]
Giãn cơ trơn phế quản xảy ra khi kích thích thụ thể 2 giao cảm, trong khi co các tiểu động mạch do kích thích thụ thể α Ở bệnh nhân bị co thắt phế quản, adrenalin giúp giãn phế quản, giảm xung huyết và phù nề, từ đó tăng thể tích khí lưu thông và dung tích sống, cũng như cải thiện cung lượng dòng khí thở ra.
Việc ức chế giải phóng histamin từ tế bào Mast và đối kháng tác dụng của histamin trên các tế bào đích giúp phục hồi tình trạng co thắt, giảm phù nề và giảm tăng tiết phế quản do histamin gây ra.
Kích thích thụ thể 1 ở nút xoang và cơ tim dẫn đến tăng tần số tim và tính co bóp của cơ tim, từ đó làm tăng cung lượng tim và tiêu thụ oxy Tuy nhiên, điều này cũng có thể làm giảm hiệu quả hoạt động của cơ tim.
Sử dụng thuốc tăng tính kích thích cơ tim ở liều cao hoặc trên bệnh nhân có tiền sử bệnh tim như suy tim có thể dẫn đến rung thất và ngoại tâm thu thất Đối với bệnh nhân vô tâm thu, adrenalin có khả năng khôi phục nhịp xoang.
- Trên tiểu tuần hoàn: Tăng lưu lượng, tăng áp lực, tăng tính thấm mao mạch ở liều cao
Khi kích thích các thụ thể α ở liều thấp, các tiểu động mạch dưới da, niêm mạc và phủ tạng sẽ giãn mạch, dẫn đến huyết áp tối đa tăng và huyết áp tối thiểu giảm nhẹ Tuy nhiên, ở liều cao hơn, cả huyết áp tối đa và tối thiểu đều tăng, gây ra sự thay đổi trong huyết áp trung bình.
- Tăng đường máu do làm tăng tiêu huỷ glycogen ở gan, cơ, ức chế vận chuyển glucoza qua màng tế bào, ức chế tụy giải phóng insulin
- Tăng dòng máu tưới não, tiêu thụ oxy não qua tác dụng tăng huyết áp
- Đau đầu, run tay chân
- Ức chế cơn co tử cung, giảm oxy máu của thai nhi
Adrenalin là thuốc được chỉ định tuyệt đối trong cấp cứu phản vệ, có khả năng đảo ngược nhanh chóng tình trạng phản vệ, cải thiện ngay lập tức hô hấp, tuần hoàn và các dấu hiệu ngoài da.
- Cấp cứu ngừng tuần hoàn
- Tình trạng co thắt phế quản trong HPQ, COPD
- Cầm máu và gây tê tại chỗ
Tác dụng phụ và tai biến:
- Mạch nhanh, đánh trống ngực, ngoại tâm thu thất
- Làm nặng thêm hay làm xuất hiện các cơn đau thắt ngực trên bệnh nhân có bệnh mạch vành từ trước
- Tăng huyết áp, có khi gây phù phổi cấp
- Co thắt mạch ngoại vi tại chỗ tiêm hoặc các chi, phủ tạng
* Ngộ độc thuốc do dùng adrenalin quá liều:
- Biểu hiện bằng tăng huyết áp, nhịp nhanh tai biến mạch não, phù phổi cấp
- Đau đầu, ù tai chóng mặt, run tay chân, nôn, buồn nôn, vã mồ hôi
- Vì thời gian bán thải của Adrenalin ngắn nên điều trị chủ yếu là hồi sức, dùng các thuốc kháng giao cảm
Liều dùng thông thường của adrenalin truyền tĩnh mạch trong hồi sức
- Liều thường dùng 0,01-1 mcg/kg/phút
- Pha với dung dịch kiềm sẽ làm mất hoạt tính của thuốc
- Chỉnh liều: tùy mục đích điều trị thường chỉnh liều Adrenalin truyền tĩnh mạch sau mỗi 3- 5 phút
Thuốc kháng histamin H1 và H2 hoạt động bằng cách ức chế cạnh tranh với histamin tại các thụ thể tương ứng, giúp giảm tác động của histamin tại các cơ quan đích.
Thuốc này có tác dụng chậm và không thể thay thế Adrenalin trong cấp cứu phản vệ Nó chỉ có hiệu quả trong việc điều trị triệu chứng khi phản ứng phản vệ đã xảy ra, không có tác dụng trong tình huống cấp cứu.
- Là một Hormon của vỏ thượng thận
- Tác dụng: Làm giảm sản xuất và giảm hoạt tính của nhiều chất trung gian hóa học như Histamin, Setoronin, Bradykinin, nó ức chế phospholipase
A2 có khả năng làm giảm tổng hợp và giải phóng Leucotrien, Prostaglandin, đồng thời ức chế phospholipase C, từ đó ngăn chặn sự kết hợp giữa kháng thể IgE và dị nguyên, giúp IgE không bị kích hoạt bởi các chất này Corticoid được biết đến là những chất chống dị ứng mạnh mẽ.
- Corticoid là thuốc hỗ trợ điều trị, phòng tái phát, không có tác dụng trong điều trị cấp cứu phản vệ [53].
ĐIỀU TRỊ PHẢN VỆ
Theo hướng dẫn năm 2015 của học viện Châu Âu và Mỹ về dị ứng và miễn dịch lâm sàng, việc điều trị phản vệ cần chú trọng vào việc đánh giá tình trạng hô hấp, tuần hoàn và các chỉ số sống.
Tiêm bắp hoặc tiêm dưới da: 0,3- 0,5mg/lần, tiêm nhắc lại mỗi 5 phút nếu cần Trẻ em liều 0,01mg/kg, tối đa không quá 0,3mg/lần
Gọi người hỗ trợ Đặt bệnh nhân tư thế nằm ngửa, đầu thấp, kê chân cao
Oxy lưu lượng dòng lớn 5 – 8 l/p
Cân nhắc dùng kháng H 1 : Diphenhydramin 1-2 mg/kg
BLS nếu có chỉ định
1.8.2 Tại Việt Nam: hiện tại hầu hết các cơ sở y tế đang điều trị phản vệ theo phác đồ của thông tư 08/1999-TT-BYT ngày 04 tháng 05 năm 1999 [5]
A Xử trí ngay tại chỗ:
1 Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi)
2 Cho bệnh nhân nằm tại chỗ
3.Thuốc: Adrenaline là thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ
Adrenaline dung dịch 1/1.000, ống 1ml = 1mg, tiêm dưới da ngay sau khi xuất hiện sốc phản vệ với liều như sau:
+ Không quá 0,3 ml ở trẻ em (ống 1 ml (1mg) + 9ml nước cất = 10 ml sau đó tiêm 0,1 ml/kg)
+ Hoặc adrenaline 0,01 mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lớn
Tiếp tục tiêm adrenaline với liều lượng như trên mỗi 10 - 15 phút cho đến khi huyết áp ổn định trở lại Đồng thời, cần ủ ấm bệnh nhân, giữ đầu thấp và chân cao, theo dõi huyết áp mỗi 10 - 15 phút, và nằm nghiêng nếu có triệu chứng nôn.
Trong trường hợp sốc nặng đe dọa tính mạng, có thể tiêm adrenaline dung dịch 1/10.000 (pha loãng 1/10) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quản hoặc tiêm qua màng nhẫn giáp để cấp cứu.
B Tuỳ theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau:
1 Xử trí suy hô hấp
Tuỳ theo tuyến và mức độ khó thở có thể sử dụng các biện pháp sau đây: Thở oxy mũi - thổi ngạt
Bóp bóng Ambu có oxy được sử dụng để đặt ống nội khí quản và thực hiện thông khí nhân tạo, đồng thời mở khí quản khi có phù thanh môn Đối với truyền tĩnh mạch chậm, có thể sử dụng aminophylline với liều 1mg/kg/giờ hoặc terbutaline với liều 0,2 microgam/kg/phút.
Terbutaline 0,5mg, 1 ống dưới da ở người lớn và 0,2 ml/10kg ở trẻ em Tiêm lại sau 6-8 giờ nếu không đỡ khó thở
Xịt họng terbutaline, salbutamol mỗi lần 4-5 nhát bóp, 4-5 lần trong ngày
2 Thiết lập một đường truyền tĩnh mạch adrenaline để duy trì huyết áp bắt đầu bằng 0,1 microgam/kg/phút điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (khoảng 2mg adrenalin/giờ cho người lớn 55 kg)
- Methylprednisolone1-2mg/kg/4giờ hoặc hydrocortisone hemisuccinate 5mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch (Có thể tiêm bắp ở tuyến cơ sở) Dùng liều cao hơn nếu sốc nặng (gấp 2-5 lần)
- Natriclorua 0,9% 1-2 lít ở người lớn, không quá 20 ml/kg ở trẻ em
- Diphenhydramine 1-2 mg tiêm bắp hay tĩnh mạch
Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hoá
Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc
- Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định
- Sau khi sơ cứu nên tận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi (vì tĩnh mạch to, nằm phía trong động mạch đùi, dễ tìm)
Nếu huyết áp không tăng sau khi đã truyền đủ dung dịch và adrenaline, có thể xem xét việc truyền thêm huyết tương, albumin, hoặc máu trong trường hợp mất máu, hoặc bất kỳ dung dịch cao phân tử nào có sẵn.
- Điều dưỡng có thể sử dụng adrenaline dưới da theo phác đồ khi y, bác sỹ không có mặt
- Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trước khi dùng thuốc là cần thiết
Trước đây, việc chẩn đoán và xử trí phản vệ thường diễn ra ở mức độ nặng và nguy kịch, tương đương với giai đoạn sốc (grade 3 trong phân loại phản vệ) Adrenalin được sử dụng một cách dè dặt, thường tiêm dưới da 1mg và sau đó rửa xi lanh để tiêm tĩnh mạch.
Tỷ lệ tử vong do phản vệ vẫn còn cao, vì vậy các hướng dẫn hiện nay khuyến cáo chẩn đoán và xử trí ngay từ giai đoạn nhẹ Việc tiêm Adrenalin bắp với liều thấp giúp nhanh chóng đạt nồng độ thuốc trong huyết thanh và giảm thiểu tác dụng phụ về tim mạch Tiêm truyền tĩnh mạch chỉ nên được áp dụng cho các trường hợp phản vệ nguy kịch và phải do các bác sĩ chuyên khoa thực hiện.
1.9 PHÁC ĐỒ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ TÌNH TRẠNG PHẢN VỆ CỦA KHOA HSTC - BVBM
Việc nhận biết sớm và phân loại mức độ phản vệ trong cấp cứu bệnh nhân là cực kỳ quan trọng, vì điều này sẽ quyết định các biện pháp can thiệp phù hợp Các biện pháp này cần được thực hiện ngay lập tức tại chỗ để đảm bảo sự sống cho bệnh nhân.
Sau nhiều năm nghiên cứu dựa trên các hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh, vai trò của Adrenalin trong cấp cứu phản vệ:
- Adrenalin là thuốc có tác dụng tuyệt đối trong cấp cứu phản vệ, làm đảo ngược ngay các hậu quả do phản vệ gây ra
- Tiêm bắp nồng độ Adrenalin cao hơn và đạt được nhanh hơn đường tiêm dưới da[53]
Liều thấp của Adrenalin cho người lớn là 0,5 mg và cho trẻ em từ 0,15-0,3 mg, trong khi liều trung bình cho cả hai đối tượng là 0,01 mg/kg cân nặng, thường không gây tác dụng phụ Việc tiêm Adrenalin qua đường tĩnh mạch cần điều chỉnh liều lượng theo phản ứng lâm sàng và phải do các bác sĩ chuyên khoa thực hiện Cấp cứu phản vệ cần được thực hiện nhanh chóng, khẩn trương như cấp cứu ngừng tuần hoàn để ngăn ngừa tình trạng nguy kịch có thể dẫn đến ngừng hô hấp và tuần hoàn Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã xây dựng phác đồ hướng dẫn xử trí tình trạng phản vệ, bao gồm chẩn đoán, phân độ lâm sàng và xử trí theo từng mức độ phản vệ, đơn giản và dễ áp dụng.
- Ngừng tiếp xúc với dị nguyên ngay
- Gọi người hỗ trợ đồng thời xử trí ngay các mức độ phản vệ theo hướng dẫn như sau:
1.9.1 Mức độ nhẹ: Triệu chứng chỉ biểu hiện tại da, niêm mạc tại chỗ, không có rối loạn chức năng ở các cơ quan và toàn thân, bao gồm:
- Triệu chứng: Có 1 hoặc nhiều các dấu hiệu sau
Mày đay, ngứa, Đỏ da toàn thân
Phù da, niêm mạc tại chỗ
Thở oxy kính 3-4 lít/phút
Theo dõi liên tục các chỉ số như ý thức bệnh nhân, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, cũng như tình trạng mày đay, ngứa, phù da và niêm mạc Nếu tình trạng bệnh nhân không cải thiện hoặc có dấu hiệu nặng lên, cần chuyển sang xử trí theo mức độ nặng hoặc nguy kịch.
Triệu chứng: có 1 hoặc nhiều các dấu hiệu sau
+ Khó thở, thở rít, giọng khàn
+ Lo lắng, vật vã hoặc nôn mửa, ỉa chảy
+ HA chưa tụt hoặc tăng
+ Có thể kèm theo các dấu hiệu ở da, niêm mạc
- Adrenalin 1mg tiêm bắp 1/2 ống
- Thở oxy mask 6 lít/phút
- Nằm đầu thấp, chân cao
- Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền nhanh Natriclorit 0,9% 0,5 lít đến 1 lít
Theo dõi ý thức bệnh nhân, mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, cũng như tình trạng hô hấp và tuần hoàn là rất quan trọng Cần tiêm nhắc lại Adrenalin khi cần thiết Nếu tình trạng bệnh nhân nặng lên, xử trí phải được thực hiện theo mức độ nguy kịch.
Có 1 hoặc nhiều các triệu chứng:
+ Nhịp tim nhanh hoặc chậm
+ Có thể kèm theo các dấu hiệu ở da, niêm mạc
- Adrenalin 1mg tiêm bắp 1 ống hoặc tiêm tĩnh mạch (nếu đã có đường truyền tĩnh mạch)
- Thở oxy mask 8 - 10 lít/phút
Trong lúc chờ đợi người giúp đỡ:
Tiêm adrenalin vào ống tĩnh mạch, hoặc tiêm vào tĩnh mạch bẹn nếu chưa có đường truyền sẵn, cho đến khi bắt được mạch quay.
Để đảm bảo hiệu quả trong việc điều trị, cần đặt đường truyền tĩnh mạch và tiến hành truyền Adrenalin liên tục Liều lượng nên được điều chỉnh mỗi 2-3 phút cho đến khi mạch quay rõ ràng, sau đó chuyển sang truyền duy trì Liều dùng sẽ phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân.
- Truyền nhanh Natriclorit 0,9% 0,5 đến 1 lít
- Nếu có ngừng tuần hoàn: cấp cứu ngừng tuần hoàn theo phác đồ
- Đảm bảo hô hấp: Nếu có suy hô hấp thì đặt nội khí quản hoặc mở khí quản cấp cứu nếu phù thanh môn nặng
- Dimedron liều 10mg tiêm bắp
- Methylprednisolon liều 40mg tiêm TM 4-6 giờ/ lần
- Theo dõi liên tục ý thức, mạch, HA, nhịp thở, SpO2
(Nhân viên y tế được phép tiêm bắp Adrenalin cho bệnh nhân phản vệ theo phác đồ khi chưa có bác sỹ)
HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ TÌNH TRẠNG PHẢN VỆ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC BỆNH VIỆN BẠCH MAI
XÁC ĐỊNH TÌNH TRẠNG PHẢN VỆ
Ngừng tiếp xúc dị nguyên ngay
- Phù da, niêm mạc tại chỗ
- Khó thở, thở rít, giọng khàn
- Lo lắng, vật vã hoặc nôn mửa, tiêu chảy
- HA chưa tụt hoặc tăng
- Nhịp tim: nhịp nhanh hoặc nhịp chậm
XỬ TRÍ NGAY, ĐỒNG THỜI GỌI HỖ TRỢ
- Nằm đầu thấp, chân cao
- Adrenalin 1mg, tiêm bắp ống hoặc tiêm tĩnh mạch (nếu đã có đường truyền tĩnh mạch)
- Thở oxy mask 8-10lit/phut
- Tình trạng mẩn ngứa, ý thức, nhịp thở
- Nặng hơn: Xử trí như phản vệ mức độ nặng hoặc nguy kịch
Trong lúc chờ đợi người giúp đỡ
- Adrenalin tiêm 1/2 ống tĩnh mạch (nếu có sẵn đường truyền) cho đến khi bắt được mạch quay
Để đặt đường truyền tĩnh mạch, cần truyền adrenalin liên tục và điều chỉnh liều lượng mỗi 2-3 phút cho đến khi mạch quay trở lại rõ ràng Sau đó, duy trì truyền adrenalin với liều lượng tùy thuộc vào tình trạng của từng bệnh nhân.
- Truyền nhanh Natriclrua 0,9% 0,5 lít đến 1 lít
- Nếu có ngừng tuần hoàn: cấp cứu ngừng tuần hoàn theo phác đồ
- Đảm bảo hô hấp: cấp cứu ngừng tuần hoàn theo phác đồ
- Đảm bảo hô hấp: đặt nội khí quản nếu có chỉ định hoặc mở khí quản cấp cứu nếu có phù thanh môn nặng
- Methylprednisolon 40mg tiêm tĩnh mạch 4-6 giờ Dimedroi 01 ống 10mg tiêm bắp/
- Theo dõi liên tục: ý thức, mạch, ha, nhịp thở, SpO2.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Hồi sức tích cực Bạch Mai, tập trung vào việc áp dụng phác đồ cấp cứu ban đầu cho bệnh nhân phản vệ trong khoảng thời gian từ tháng 01/2012 đến tháng 7/2016.
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phản vệ trong khoảng thời gian trên
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán phản vệ khi có 1 trong các dấu hiệu sau:
• Hoàn cảnh xuất hiện: sau khi tiếp xúc với yếu tố nghi ngờ từ một vài phút đến vài giờ
• Có 1 hoặc nhiều trong các triệu chứng sau theo phác đồ: Hướng dẫn xử trí tình trạng phản vệ của khoa HSTC - BVBM:
• Nhẹ : Mày đay, ngứa Đỏ da toàn thân
Phù da, niêm mạc tại chỗ
• Nặng : Khó thở, thở rít, giọng khàn
Lo lắng, vật vã hoặc nôn, ỉa chảy
HA chưa tụt hoặc tăng
• Nguy kịch: Tụt HA, khó thở tăng
Nhịp tim nhanh hoặc chậm
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: tất cả những trường hợp có bệnh cảnh lâm sàng như phản vệ do các nguyên nhân khác
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Vận dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu
Bệnh nhân nghiên cứu được chia làm 2 nhóm:
+ Nhóm điều trị tuân thủ theo phác đồ
+ Nhóm điều trị không theo phác đồ
2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu lấy toàn bộ bệnh nhân được chẩn đoán phản vệ từ ngày 01/01/2012 đến ngày 31/8/2016
Các bệnh viện tham gia nghiên cứu: (Theo phân loại tuyến bệnh viện của BYT)
Bệnh viện hạng đặc biệt: Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai
Bệnh viện hạng 1 bao gồm Bệnh viện Phổi Trung ương với 7 bệnh nhân, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hưng Yên cũng có 7 bệnh nhân, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình với 10 bệnh nhân, và Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai ghi nhận 11 bệnh nhân.
Bệnh viện hạng 3: Bệnh viện đa khoa Hùng Vương (53 BN), bệnh viện đa khoa Hưng Hà (20 BN), bệnh viện Quốc Tế Hải Phòng (11 BN)
2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu
Chúng tôi áp dụng một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất để thu thập thông tin từ các khía cạnh như hỏi bệnh, thăm khám, chẩn đoán, điều trị và kết quả điều trị Dữ liệu được lấy từ các bệnh án lưu trữ tại bệnh viện Bạch Mai và các bệnh viện khác có sử dụng phác đồ hướng dẫn xử trí tình trạng phản vệ của khoa Hồi sức tích cực tại bệnh viện Bạch Mai.
- Mẫu bệnh án nghiên cứu
- Các loại thuốc sử dụng trong điều trị theo phác đồ
- Phác đồ hướng dẫn xử trí tình trạng phản vệ của khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai
2.3.5 Các biến số nghiên cứu
+ Nguyên nhân gây phản vệ
+ Đường vào của dị nguyên
+ Tiền sử dị ứng, tiền sử bệnh
+ Thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên sau khi tiếp xúc với dị nguyên (Thời gian ước tính vì không thể đo, bấm giờ chính xác được)
+ Người phát hiện phản vệ
+ Các triệu chứng lâm sàng của phản vệ
+ Mối tương quan giữa triệu chứng lâm sàng với mức độ phản vệ
+ Các loại thuốc sử dụng trong điều trị
+ Liều dùng từng loại thuốc
+ Thời gian được xử trí sau khi phát hiện phản vệ
+ Diễn biến các triệu chứng lâm sàng sau điều trị
Tỷ lệ tử vong do sốc phản vệ có liên quan mật thiết đến các yếu tố như tiền sử dị ứng, thời gian xuất hiện triệu chứng đầu tiên và mức độ nghiêm trọng của phản vệ Việc tiêm adrenalin kịp thời sau khi triệu chứng đầu tiên xuất hiện cũng đóng vai trò quan trọng trong việc giảm nguy cơ tử vong.
QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
Các số liệu được nhập và xử lý bằng phương pháp thống kê y học
Kiểm định sự khác biệt giữa 2 tỷ lệ bằng test Chi-Square, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 khi Chi-Square > 3,84
Kiểm định sự khác biệt giữa 2
giá trị trung bình bằng test t – student, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 khi t > 1,96.
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu đã được thực hiện với sự hỗ trợ từ lãnh đạo bệnh viện Bạch Mai và các bệnh viện khác, áp dụng phác đồ cấp cứu ban đầu phản vệ của Khoa Hồi sức tích cực tại Bệnh viện Bạch Mai.
- Toàn bộ số liệu thu thập được trong nghiên cứu là hoàn toàn trung thực
- Việc tiến hành nghiên cứu này không gây nguy hại gì đến các đối tượng nghiên cứu
- Toàn bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được giữ bí mật
Lựa chọn bệnh nhân chẩn đoán phản vệ
Bệnh nhân được sử dụng các biện pháp điều trị
Các thay đổi lâm sàng trong quá trình điều trị
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
NHÓM KHÔNG THEO PHÁC ĐỒ
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
Trong nghiên cứu 204 bệnh nhân phản vệ, chúng tôi ghi nhận có 102 bệnh nhân nữ và 102 bệnh nhân nam, chiếm tỷ lệ 50,0% mỗi giới Bệnh nhân trẻ nhất là 20 ngày tuổi, trong khi bệnh nhân lớn tuổi nhất là 89 tuổi, với tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 42,0 ± 18,0 Cụ thể, tuổi trung bình của bệnh nhân nam là 42 ± 18,2 và của bệnh nhân nữ là 42 ± 17,9, cho thấy không có sự khác biệt về độ tuổi trung bình giữa hai nhóm Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Ninh năm 2014 tại Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai, trong đó cũng không phát hiện sự khác biệt về tuổi trung bình giữa hai giới trong số 275 bệnh nhân phản vệ.
Nghiên cứu năm 2005 tại Trung tâm Chống độc cho thấy kết quả tương tự với 63 bệnh nhân Trong một nghiên cứu khác của Bùi Văn Cường, 58 bệnh nhân có tuổi trung bình là 41,6 ± 18,0, trong đó tỷ lệ nam chiếm 69%.
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 65 4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Trong nghiên cứu 204 bệnh nhân phản vệ, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ 50% bệnh nhân nữ và 50% bệnh nhân nam Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi từ 20 ngày đến 89 tuổi, với tuổi trung bình là 42,0 ± 18,0 Cụ thể, tuổi trung bình của bệnh nhân nam là 42 ± 18,2 và của bệnh nhân nữ là 42 ± 17,9, cho thấy không có sự khác biệt về độ tuổi trung bình giữa hai nhóm Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Ninh năm 2014 tại Trung tâm Dị ứng – Miễn dịch lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai, trong đó cũng không phát hiện sự khác biệt về tuổi trung bình giữa nam và nữ trong nhóm 275 bệnh nhân phản vệ.
Năm 2005, một nghiên cứu tại Trung tâm chống độc đã khảo sát 63 bệnh nhân và cho ra kết quả tương tự Trong một nghiên cứu khác của Bùi Văn Cường với 58 bệnh nhân, tuổi trung bình là 41,6 ± 18,0 và tỷ lệ nam giới chiếm 69%.
Jiang năm 2016 trên 907 bệnh nhân độ tuổi trung bình trẻ hơn 31± 14 tuổi, tỷ lệ nữ chiếm 55% [56]
Trong nghiên cứu, 33 bệnh nhân (16,2%) có tiền sử dị ứng, bao gồm 7,3% dị ứng thuốc, 5,9% dị ứng thức ăn, 0,5% dị ứng với chế phẩm máu và 2,5% dị ứng nguyên nhân khác Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Linh với 31,3% bệnh nhân có tiền sử dị ứng cá nhân Nghiên cứu của Mai Văn Lục cho thấy 31,7% bệnh nhân phản vệ có tiền sử dị ứng, trong khi Phan Quang Đoàn ghi nhận 53,23% bệnh nhân có tiền sử dị ứng cá nhân Mặc dù chưa xác định được gen gây dị ứng thuốc, nhưng những bệnh nhân có tiền sử gia đình dị ứng có nguy cơ cao hơn Ngoài ra, bệnh nhân có tiền sử dị ứng cũng dễ mẫn cảm hơn Nghiên cứu của Phan Quang Đoàn chỉ ra rằng người có tiền sử dị ứng thuốc có nguy cơ mắc Mày đay- Phù Quincke cao gấp 5 lần so với người bình thường Do đó, việc khai thác tiền sử dị ứng của bệnh nhân trước khi chỉ định thuốc là rất cần thiết cho bác sĩ lâm sàng.
Phản vệ có nhiều nguyên nhân, trong đó thuốc, hóa chất, thức ăn và nọc côn trùng là phổ biến nhất Tỷ lệ nguyên nhân gây phản vệ khác nhau giữa các vùng, phụ thuộc vào tập quán và sự phát triển Trong nghiên cứu 204 bệnh nhân, thuốc chiếm 49,5% nguyên nhân, với kháng sinh chiếm 30,4% và chế phẩm máu 33,3% Thức ăn và nọc côn trùng lần lượt chiếm 9,3% và 4,4% Việc mua bán thuốc không theo đơn và tự ý sử dụng thuốc làm tăng nguy cơ phản vệ Kháng sinh Beta-lactam là nhóm gây phản vệ nhiều nhất với tỷ lệ 62,9%, tiếp theo là kháng sinh aminosid, trimazon, vancomicin, macrolid (7,5%) và quinolon (1,8%) Các thuốc khác như lidocain, Paracetamol và thuốc cản quang cũng có tỷ lệ phản vệ đáng kể.
Nguyên nhân gây phản vệ do các chế phẩm máu tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai chiếm 33,3%, cao hơn so với các nghiên cứu khác, do việc sử dụng nhiều kỹ thuật và số lượng lớn huyết tương, khối tiểu cầu Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thuỳ Ninh cho thấy nguyên nhân phản vệ do thuốc là 49,5%, thực phẩm 38,95%, và côn trùng 8,7%, trong đó nhóm kháng sinh Beta-lactam có tỷ lệ gây phản vệ cao nhất là 80% Tác giả Mai Văn Lục ghi nhận tỷ lệ phản vệ do thuốc là 62,9%, thực phẩm 22,2%, và côn trùng 15,9% Nghiên cứu của Worm.M và cộng sự trên 4000 bệnh nhân từ năm 2006-2013 cho thấy nguyên nhân phản vệ do côn trùng lên tới 50,1%, thực phẩm 25,1%, và thuốc 15,1%.
Trong nghiên cứu, dị nguyên gây phản vệ qua đường tĩnh mạch chiếm 61,3%, trong khi qua đường tiêu hóa là 20,6%, tiêm bắp 8,3%, và côn trùng đốt 3,4% Hầu hết bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh đường tĩnh mạch, dẫn đến tỷ lệ phản vệ cao hơn so với các nghiên cứu khác Cụ thể, nghiên cứu của Mai Văn Lục ghi nhận phản vệ qua đường tiêu hóa là 69,8%, do côn trùng 15,9%, tiêm bắp 9,5%, và qua đường tĩnh mạch 4,8% Tương tự, nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Ninh cho thấy phản vệ qua đường tiêu hóa là 54,4%, đường tĩnh mạch 38,9%, côn trùng 8,7%, và tiêm bắp 6,6%.
Thời gian xuất hiện triệu chứng phản vệ sau khi tiếp xúc với dị nguyên trung bình là 46.5 ± 51.5 phút, với trường hợp nhanh nhất là 1 phút và muộn nhất là 5 giờ Các thuốc tiêm tĩnh mạch như kháng sinh, chế phẩm máu, và thuốc cản quang gây ra triệu chứng nhanh hơn so với các nguyên nhân khác Trong số bệnh nhân có triệu chứng dưới 5 phút, 92,3% là do tiêm tĩnh mạch, trong khi phản vệ do côn trùng đốt và đường ăn uống chủ yếu xảy ra trong vòng 30 phút đầu Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Thị Thùy Ninh, với thời gian trung bình là 42,72 phút, nhanh nhất là 1 phút và muộn nhất là 5 giờ Nghiên cứu của Bùi Văn Cường cho thấy thời gian xuất hiện triệu chứng dài hơn, trung bình là 84,4 ± 88,15 phút.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng phản vệ chủ yếu xuất hiện ở da và niêm mạc (82,3%), tiếp theo là hô hấp (62,7%), tuần hoàn (48,3%), tiêu hóa (38,2%) và thần kinh (31,8%) Các triệu chứng này rất đa dạng, phụ thuộc vào mức độ mẫn cảm của bệnh nhân, đường tiếp xúc và tốc độ đưa dị nguyên vào, với 54,4% phản ứng xảy ra trong khoảng từ 5 đến 30 phút sau khi tiếp xúc Triệu chứng đầu tiên thường gặp là ngứa, đỏ da, mày đay, và có thể dẫn đến phù mạch trong trường hợp nặng Ngoài ra, ngứa và xung huyết ở niêm mạc mắt, mũi, miệng có thể gây sưng môi hoặc lưỡi, ảnh hưởng đến việc nuốt và thông khí Mặc dù biểu hiện hô hấp chỉ chiếm 16,2%, nhưng thường nặng nề hơn, với tắc nghẽn đường hô hấp trên do phù nề thanh quản, có thể gây tiếng rít và ngạt thở Các triệu chứng hô hấp này có thể dẫn đến giảm oxy và tăng CO2 máu nghiêm trọng.
Ngoài các triệu chứng về da và hô hấp, phản vệ còn có thể dẫn đến trụy mạch và sốc, được coi là những biểu hiện nghiêm trọng Người bệnh có thể cảm thấy hồi hộp, tim đập nhanh, và trong trường hợp nặng hơn có thể bị ngất, với mạch nhanh và khó bắt.
HA tụt hoặc không đo được do giãn mạch ngoại vi, tăng tính thấm thành mạch và mất thể tích trong lòng mạch, có thể dẫn đến việc thoát quản tới 35% khối lượng tuần hoàn trong 10 phút đầu của phản vệ Ngoài ra, phản vệ còn tác động trực tiếp lên cơ tim Các triệu chứng tiêu hóa như đau bụng, nôn, và đại tiện phân lỏng xảy ra do tăng tiết dịch và co bóp ống tiêu hóa Biểu hiện thần kinh như đau đầu, chóng mặt, ngất, co giật, và rối loạn ý thức có thể do giảm tưới máu não hoặc tác động của các chất trung gian hoá học được phóng thích.
Nghiên cứu của Mai Văn chỉ ra rằng các triệu chứng lâm sàng về thần kinh thường gặp bao gồm bồn chồn, hốt hoảng (71,2%) và hoa mắt, chóng mặt, ngất xỉu (63,5%) Về biểu hiện trên da, mẩn ngứa chiếm tỷ lệ cao (85,7%) và ban đỏ (65,1%) Trong triệu chứng tiêu hóa, nôn và buồn nôn xuất hiện nhiều (68,2%), kèm theo đau quặn bụng (33,3%) Các biểu hiện về tuần hoàn cho thấy mạch nhanh và truỵ mạch đạt 100%, trong khi huyết áp tụt dưới 90 mmHg là 81% Cuối cùng, triệu chứng khó thở được ghi nhận ở mức 46%.
Nguyễn Thị Thùy Ninh đã nghiên cứu 275 bệnh nhân phản vệ, cho thấy 97,1% có biểu hiện ở da và niêm mạc, 96% có triệu chứng tim mạch, trong khi biểu hiện thần kinh chỉ chiếm 33,1% Tỷ lệ suy hô hấp là 18,5% và suy tuần hoàn là 12% Theo báo cáo của A Cheng (2011), tỷ lệ triệu chứng hô hấp dao động từ 60-70%, triệu chứng tim mạch từ 10-30%, và triệu chứng tiêu hóa đạt 40%.
Triệu chứng lâm sàng của phản vệ rất đa dạng và không theo quy luật nhất định, thường gặp ở bệnh nhân bị trụy mạch hoặc khó thở nhanh, suy hô hấp diễn biến nhanh mà không kèm theo triệu chứng ở da hay niêm mạc Đa số triệu chứng phản vệ xuất hiện đầu tiên ở da và niêm mạc (68,6%), tiếp theo là triệu chứng hô hấp (16,2%) như khó thở, thở rít, và khàn tiếng Các triệu chứng về tim mạch như đau tức ngực, hồi hộp, và tụt huyết áp cũng chiếm tỷ lệ đáng kể (12,8%) Trong trường hợp phản vệ nặng và nguy kịch, triệu chứng ở hô hấp và tuần hoàn chiếm hơn 90%, trong khi triệu chứng ở da chỉ chiếm 53,7% Trong nghiên cứu của chúng tôi với 204 bệnh nhân, 71,1% có huyết áp bình thường do được phát hiện sớm và xử trí kịp thời, trong khi 19,1% có huyết áp tụt.
Huyết áp (HA) tăng 20/204 (9,8%) trong giai đoạn sớm của phản vệ, với các biểu hiện ở hệ hô hấp phải gắng sức do khó thở gia tăng Tình trạng này gây ra cường giao cảm, dẫn đến nhịp mạch nhanh và huyết áp tạm thời tăng trong thời gian đầu Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân phản vệ lại có dấu hiệu tụt huyết áp sau đó.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hạ huyết áp (HA) là 19,1%, thấp hơn so với các nghiên cứu khác, như của Mai Văn Lục với 81% bệnh nhân gặp tình trạng này Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm phản vệ ngay từ những triệu chứng đầu tiên và thực hiện xử trí kịp thời để ngăn ngừa các hậu quả nghiêm trọng do sự giải phóng chất trung gian hóa học.
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Để giảm thiểu tình trạng nặng lên và tỷ lệ tử vong do phản vệ, việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng Trong lâm sàng, khi nghi ngờ phản vệ, bác sĩ cần đưa ra chẩn đoán trong vòng 10 giây, vì sự chậm trễ chỉ vài phút có thể dẫn đến thiếu oxy, thiếu máu não hoặc tử vong Tất cả các hướng dẫn điều trị hiện nay đều nhấn mạnh tầm quan trọng của adrenalin (epinephrine) như là thuốc đầu tay trong điều trị sốc phản vệ.
Adrenalin là một catecholamine nội sinh, có tác dụng cường giao cảm thông qua các thụ thể α-adrenergic và β-adrenergic Nó làm tăng co mạch và sức cản mạch máu ngoại vi, dẫn đến giảm phù nề và tăng huyết áp Qua thụ thể β1-adrenergic, adrenalin tăng tốc độ và lực co bóp của cơ tim, trong khi qua thụ thể β2-adrenergic, nó giãn phế quản và giảm giải phóng các chất trung gian hóa học như histamine Adrenalin có khả năng đảo ngược tác dụng của các chất trung gian gây ra phản ứng dị ứng Việc trì hoãn sử dụng adrenalin có thể làm tăng tỷ lệ tử vong và mức độ nặng của phản vệ, do đó, adrenalin là thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị phản vệ Trong số các bệnh nhân được điều trị bằng adrenalin, không ghi nhận trường hợp nào có rối loạn nhịp tim hay dấu hiệu suy vành trên điện tâm đồ ở liều điều trị.
Việc lựa chọn đường dùng adrenalin là rất quan trọng; theo khuyến cáo của EAACI năm 2014, adrenalin nên được tiêm bắp Trong những trường hợp nguy kịch, có thể sử dụng adrenalin qua đường tĩnh mạch, nhưng chỉ được thực hiện bởi các thầy thuốc chuyên khoa hoặc qua khí dung Tuy nhiên, việc sử dụng adrenalin qua đường hít và tiêm dưới da không được khuyến cáo.
Nghiên cứu cho thấy rằng thời gian đạt nồng độ cao nhất của adrenalin trong huyết tương khi tiêm bắp ngắn hơn so với tiêm dưới da Ngoài ra, kỹ thuật tiêm bắp cũng đơn giản và nhanh hơn, mang lại hiệu quả tốt hơn trong việc sử dụng adrenalin.
Nồng độ huyết tương tối đa trung bình ở nhóm tiêm bắp cao hơn đáng kể so với nhóm tiêm dưới da Liều Adrenalin khuyến cáo cho người lớn và trẻ em trên 12 tuổi là 0,3-0,5 mg, trong khi trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cần liều từ 0,1-0,3 mg mỗi lần sử dụng Liều trung bình cho cả người lớn và trẻ em là 0,01 mg/kg.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 71,1% bệnh nhân được sử dụng adrenalin, trong đó 100% bệnh nhân ở mức độ nặng và nguy kịch Ngoài ra, 21,3% bệnh nhân phản vệ mức độ nhẹ khi mới vào viện cũng được dùng adrenalin sau khi theo dõi Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng adrenalin trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu trước đây của Nguyễn Thị Thùy Ninh (58,5%), Brown và cộng sự (57%), cũng như Pumphrey (62%).
[66] Faria (