Cơ sở lý luận và thực tiễn
Cơ sở lý luận
1.1.1 Định nghĩa đột quỵ não Đột quỵ não là tình trạng bệnh lý não biểu hiện bởi các thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột với những triệu chứng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24h hoặc tử vong, loại trừ nguyên nhân chấn thương sọ não [3]
1.1.2.1 Nhóm các yếu tố không thể tác động thay đổi được
Tuổi cao, giới tính nam, chủng tộc, yếu tố gia đình hoặc di truyền
Các đặc điểm của các yếu tố nguy cơ nhóm này như sau:
Giới: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ trong mọi nhóm tuổi (tỷ lệ nam/nữ là 2,2/1)
Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc đột quỵ cao nhất sau đó đến người da vàng và cuối cùng là người da trắng
Cư dân Châu Á có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với Đông Âu, trong khi tỷ lệ thấp nhất thuộc về Tây Âu và Bắc Mỹ Ngoài ra, người dân sống ở thành phố cũng có nguy cơ mắc bệnh cao hơn so với những người ở khu vực nông thôn.
Người già là nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất, tiếp theo là người trung niên, trong khi tỷ lệ này giảm dần ở thanh thiếu niên và thấp nhất ở trẻ em.
1.1.2.2 Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi được
Tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng Cholesterol máu, thuốc lá, Migraine, thuốc tránh thai, béo phì, nghiện rượu, lạm dụng thuốc, ít vận động
Đột quỵ thường xảy ra do các nguyên nhân chính như tuổi cao, vữa xơ động mạch não và cao huyết áp Ngoài ra, các vấn đề liên quan đến tim như viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van hai lá và rối loạn nhịp tim cũng đóng vai trò quan trọng Thêm vào đó, các bệnh gây rối loạn đông máu và một số bệnh nội ngoại khoa khác cũng có thể là yếu tố góp phần gây ra đột quỵ.
Có 2 dạng đột quỵ thường gặp hiện nay:
Đột quỵ do thiếu máu cục bộ là bệnh phổ biến, xảy ra khi cục máu đông hình thành trong mạch máu não hoặc các mạch dẫn đến não, làm cản trở lưu lượng máu đến tế bào não, chiếm hơn 80% các trường hợp Trong khi đó, đột quỵ do xuất huyết não xảy ra khi mạch máu não bị vỡ, dẫn đến máu thấm vào mô não và gây tổn thương cho tế bào não Nguyên nhân chủ yếu của loại đột quỵ này thường liên quan đến huyết áp cao, phình động mạch não, dị dạng mạch máu bẩm sinh, rối loạn đông máu, hoặc việc sử dụng thuốc chống đông.
Hình 1.1 Các dạng đột quỵ
Tùy thuộc vào mức độ tổn thương của mạch máu não, có thể xảy ra do tắc nghẽn hoặc vỡ mạch máu, dẫn đến việc ngưng trệ dòng máu nuôi não hoặc máu tràn vào mô não gây hủy hoại Hậu quả là phần não liên quan sẽ bị tổn thương và không thể hoạt động, làm ảnh hưởng đến khả năng điều khiển của cơ thể Đặc biệt, tế bào não không có khả năng dự trữ năng lượng, mà hoàn toàn phụ thuộc vào nguồn cung cấp máu liên tục.
Sự cung cấp máu liên tục đến não là cực kỳ quan trọng; khi bị gián đoạn, tổn thương não sẽ gia tăng và tình trạng bệnh nhân trở nên nghiêm trọng hơn Trong trường hợp đột quỵ, tế bào não đầu tiên chết ở vùng lõi và sau đó lan rộng ra vùng lân cận, được gọi là vùng tranh tối tranh sáng Vùng này có khả năng phục hồi nếu được cung cấp máu kịp thời, do đó việc khôi phục lưu lượng máu nhanh chóng là rất cần thiết để giảm thiểu tổn thương.
1.1.4 Hậu quả của đột quỵ Đột quỵ là bệnh lý nặng nề, diễn biến phức tạp Ngoài việc gây nên tỷ lệ tử vong cao, nếu sống sót cũng để lại nhiều di chứng, khiếm khuyết, giảm chức năng và tàn tật, ảnh hưởng lớn cho xã hội, gia đình và chính bản thân người bệnh Theo tổ chức y tế thế giới, có từ 1/3 đến 2/3 người bệnh sống sót sau đột quỵ mang tàn tật vĩnh viễn Người bệnh đột quỵ thuộc loại đa tàn tật vì ngoài khả năng giảm vận động, người bệnh còn nhiều di chứng khác kèm theo như rối loạn giao tiếp ngôn ngữ, rối loạn cảm giác [20]
1.1.5 Chăm sóc người bệnh đột quỵ
Đột quỵ là một bệnh cấp tính có diễn biến kéo dài và ngày càng nặng tùy thuộc vào nguyên nhân và mức độ tổn thương Nếu không được điều trị và chăm sóc chu đáo, người bệnh có thể gặp phải nhiều biến chứng nguy hiểm đe dọa tính mạng Do đó, điều dưỡng viên cần tiếp xúc với bệnh nhân một cách nhẹ nhàng, ân cần và thông cảm để đảm bảo sự chăm sóc tốt nhất.
Trạng thái tinh thần của người bệnh: lo lắng, sợ hãi
Có biết bị tăng huyết áp không và thời gian bị tăng huyết áp?
Có đi lại được không?
Thuốc và cách điều trị tăng huyết áp như thế nào?
Các bệnh tim mạch đã mắc? Đã bao giờ bị liệt hay bị yếu tay chân chưa?
Có hay nhức đầu, mất ngủ hay nhìn có bị mờ không?
Gần đây nhất có dùng thuốc gì không?
Có buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu hoá không?
Khả năng nói của người bệnh?
Có bị bệnh thận trước đây không?
Có hay bị sang chấn gì không?
Tình trạng đi tiểu: số lượng và màu sắc? Đánh giá bằng quan sát:
Tình trạng tinh thần của người bệnh: mệt mỏi, tỉnh táo hay hôn mê
Quan sát vận động tay chân của người bệnh
Quan sát các tổn thương trên da
Tình trạng miệng và mặt có bị méo không?
Tuổi trẻ hay lớn tuổi?
Tự đi lại được hay phải giúp đỡ?
Người bệnh mập hay gầy?
Tình trạng đại và tiểu tiện của người bệnh
Quan trọng là đo dấu hiệu sống, trong đó huyết áp là dấu hiệu quan trọng nhất Phải chú ý đến cả huyết áp tối đa và tối thiểu
Khám các dấu hiệu thần kinh khu trú
Khám dấu cơ lực và trương lực của người bệnh Khám mắt và các thương tổn khác
Ngoài ra cần chú ý các dấu chứng khác như: tình trạng tim mạch, các dấu ngoại biên, số lượng nước tiểu, tình trạng phù
Tham khảo hồ sơ bệnh án
Kiểm tra các xét nghiệm, các thuốc và cách sử dụng các thuốc nếu có
Thu thập thông tin qua gia đình, hồ sơ bệnh án
Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp ở người bệnh bị đột quỵ:
Nhức đầu do tăng huyết áp
Mất khả năng vận động do liệt
Khả năng giao tiếp bằng lời giảm do đột quỵ
Nguy cơ loét ép do chăm sóc không tốt
Nguy cơ nhiễm trùng hô hấp do nằm lâu
1.1.5.3 Lập kế hoạch chăm sóc
Việc khai thác các dấu chứng giúp điều dưỡng viên đưa ra chẩn đoán chính xác Họ cần phân tích và tổng hợp dữ liệu để xác định nhu cầu của bệnh nhân, từ đó xây dựng kế hoạch chăm sóc cụ thể Khi lập kế hoạch, điều dưỡng viên phải xem xét toàn trạng bệnh nhân, xác định vấn đề ưu tiên và sắp xếp thứ tự thực hiện dựa trên từng trường hợp cụ thể.
Chăm sóc cơ bản cho người bệnh bao gồm việc tạo điều kiện nghỉ ngơi thoải mái, nằm ở tư thế đầu cao và nghiêng về một bên Đồng thời, cần giải thích rõ ràng tình trạng bệnh tật cho người bệnh và gia đình Đảm bảo chế độ ăn uống đầy đủ năng lượng và bổ sung nhiều hoa quả tươi để hỗ trợ sức khỏe.
Vệ sinh sạch sẽ hàng ngày
Hướng dẫn gia đình tự theo dõi các tác dụng phụ của thuốc, biểu hiện bất thường
Cho người bệnh uống thuốc và tiêm thuốc theo chỉ định
Làm các xét nghiệm cơ bản
Tình trạng đột quỵ: tinh thần, vận động
Theo dõi các nguyên nhân gây đột quỵ
Theo dõi một số xét nghiệm như: bilan lipid máu, điện tim, siêu âm, soi đáy mắt
Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
Theo dõi các biến chứng
Người bệnh và gia đình cần nắm rõ các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây đột quỵ, cũng như cách nhận biết các dấu hiệu của bệnh Việc hiểu biết về phương pháp phòng ngừa, điều trị và theo dõi tình trạng sức khỏe của người bệnh đột quỵ là rất quan trọng để đảm bảo sự hồi phục tốt nhất.
1.1.5.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Người bệnh đột quỵ thường có tiến triển kéo dài và ngày càng nặng nề Nếu không được điều trị và chăm sóc đúng cách, bệnh có thể để lại di chứng nghiêm trọng và thậm chí dẫn đến tử vong do các biến chứng hoặc tai biến trong quá trình điều trị.
Thực hiện chăm sóc cơ bản: Đặt người bệnh nằm nghỉ ngơi đầu cao và nghiêng về một bên
Tránh lao động trí óc căng thẳng, lo lắng quá độ
Vận động và xoa bóp tay chân
Thay đổi tư thế 2 giờ /lần Động viên, trấn an người bệnh để người bệnh an tâm điều trị
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn là rất quan trọng, đặc biệt là tình trạng tăng huyết áp Thời gian theo dõi có thể linh hoạt, từ 15 phút đến 2 giờ, tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể.
Hút đờm dãi khi có ứ đọng đờm dãi
Để chăm sóc người bệnh, cần giữ ấm cơ thể và đảm bảo chế độ ăn uống đầy đủ năng lượng, giàu vitamin, đồng thời hạn chế muối dưới 5g/ngày, mỡ và chất béo động vật Ngoài ra, cần kiêng rượu, thuốc lá và trà đặc Nếu người bệnh không thể nuốt, nên đặt sonde dạ dày để cung cấp dinh dưỡng.
Tránh các yếu tố kích thích cho người bệnh
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Tình hình đột quỵ trên Thế giới và Việt Nam
Theo thống kê của WHO, đột quỵ là một trong mười nguyên nhân gây tử vong cao nhất, đứng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư Tại Hoa Kỳ, hàng năm có khoảng 500.000 người bị đột quỵ, trong đó 1/3 bị tử vong và 30-40% tử vong trong tháng đầu Tại châu Á, ước tính có 2,9 triệu người tử vong vì đột quỵ, với 1,3 triệu người ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ và 390.000 người ở các khu vực khác Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị đột quỵ tại một số quốc gia châu Á như Trung Quốc là 40%, Ấn Độ 11%, và Việt Nam 7%.
Mỗi năm, Việt Nam ghi nhận hơn 200.000 ca đột quỵ, trong đó hơn 50% trường hợp dẫn đến tử vong Đáng chú ý, 90% người sống sót phải đối mặt với các di chứng thần kinh và vận động Nghiên cứu của Lê Thị Hương cho thấy tỷ lệ mắc đột quỵ ở Việt Nam hiện đang ở mức cao, với sự chênh lệch giữa các tỉnh; Cần Thơ có tỷ lệ cao nhất, trong khi Gia Lai có tỷ lệ thấp nhất Tỷ lệ mắc trung bình toàn quốc là 1,62%.
Biểu đồ 2.1 Tỷ lệ hiện mắc đột quỵ não theo tỉnh/thành phố Việt Nam năm 2013
1.2.2 Tình hình di chứng và tàn tật do đột quỵ
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), từ 1/3 đến 2/3 bệnh nhân sống sót sau đột quỵ sẽ phải đối mặt với tình trạng tàn tật vĩnh viễn Bên cạnh đó, nghiên cứu của Hakett cho thấy 61% bệnh nhân sống sót sau tai biến mạch não không nhồi máu (TBMNN) sẽ để lại di chứng, trong khi 50% trong số họ phải phụ thuộc vào người khác trong sinh hoạt hàng ngày Tại Pháp, tỷ lệ tàn phế do đột quỵ lên đến 50%.
Theo David [18] các di chứng thường gặp trong bộ máy vận động bao gồm:
Đau khớp vai bên liệt do không cử động được hết tầm chiếm 45% người bệnh liệt nửa người
Gập khớp khuỷu do cơ gập khuỷu ngắn lại chiếm 73%
Gập khớp cổ tay ở phía lòng bàn tay do mất chức năng gập phía lưng bàn tay và duỗi các ngón tay chiếm 92%
Quay sấp cổ tay bên liệt chiếm 75%
Hiện nay, Việt Nam có khoảng 486.000 người sống sót sau đột quỵ, nhưng chỉ có 25-30% trong số họ có khả năng tự đi lại và chăm sóc bản thân Khoảng 20-25% gặp khó khăn trong việc di chuyển và cần sự hỗ trợ từ người khác, trong khi 15-25% hoàn toàn phụ thuộc vào sự chăm sóc của người khác.
Từ năm 2013 đến nay, tỷ lệ tử vong do đột quỵ tại Việt Nam đã giảm khoảng 17%, nhưng số người bị tàn tật do đột quỵ lại gia tăng mạnh, chiếm tới 90% Những di chứng nặng nề mà bệnh nhân phải đối mặt bao gồm liệt chi, liệt nửa người, viêm phổi, co cứng gân cơ, suy giảm trí nhớ, rối loạn tâm thần dạng trầm cảm, và loét vùng xương cùng - cụt do nằm lâu.
1.2.3 Thực trạng chăm sóc phục hồi chức năng vận động của điều dưỡng cho người bệnh đột quỵ
Khi nghiên cứu theo dõi những người sống sót sau đột quỵ lần đầu tiên, Motegi
Theo nghiên cứu của A và cộng sự, hai năm sau đột quỵ, 62% bệnh nhân có thể hoàn toàn độc lập trong sinh hoạt hàng ngày nếu người chăm sóc chính của họ nắm vững kiến thức về phục hồi chức năng sau đột quỵ.
Nakayama H và cộng sự đã thực hiện một chương trình phục hồi chức năng tại cộng đồng trong 3 tháng, với sự tham gia của 220 người chăm sóc chính cho bệnh nhân đột quỵ Kết quả sau can thiệp cho thấy 68% người chăm sóc đã biết cách lăn trở bệnh nhân sang bên lành và bên liệt, trong khi 70% trong số họ nắm được phương pháp tập cho bệnh nhân ngồi dậy và đứng lên.
Chopra J.S và cộng sự đã thực hiện một chương trình truyền thông về phục hồi chức năng cho bệnh nhân đột quỵ kéo dài trung bình 37 ngày Kết quả cho thấy 72% người chăm sóc nhận thức được tầm quan trọng của việc tiến hành phục hồi chức năng sớm, ảnh hưởng lớn đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân Bên cạnh đó, 63% người chăm sóc thường xuyên theo dõi sắc mặt của bệnh nhân trong quá trình tập phục hồi chức năng.
Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Lệ tại Hà Đông năm 2015 chỉ ra rằng kiến thức của người chăm sóc chính còn hạn chế, với chỉ 37,5% hiểu biết về việc xoay trở người bệnh Hơn nữa, kiến thức của người thân về tư thế nằm đúng cho người bệnh cũng tương đối thấp, cho thấy cần nâng cao nhận thức trong chăm sóc tư thế cho bệnh nhân.
Nghiên cứu của tác giả Hoàng Ngọc Thắm chỉ ra rằng chỉ có 10% bệnh nhân nhận được hướng dẫn về tư thế nằm đúng trên giường Bên cạnh đó, tỷ lệ người thân hiểu biết về việc hỗ trợ bệnh nhân có tư thế nằm đúng chỉ đạt 18,2%.
Nghiên cứu của tác giả Hoàng Ngọc Thắm về kiến thức của điều dưỡng viên trong chăm sóc bệnh nhân đột quỵ giai đoạn cấp cho thấy 73,1% có kiến thức đạt yêu cầu, trong khi 26,9% không đạt Đặc biệt, chỉ có 67,2% điều dưỡng viên nắm vững kiến thức về tổn thương thứ cấp, những biến chứng thường gặp ở bệnh nhân đột quỵ nếu không được chăm sóc kịp thời và đúng cách.
Nghiên cứu của Mai Thọ Truyền và cộng sự năm 2010 cho thấy, người bệnh đột quỵ có mức độ phục hồi gấp 6,56 lần khi được chăm sóc bởi người thân Theo Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự, chương trình phục hồi chức năng (PHCN) dựa vào cộng đồng giúp 43,5% người tàn tật hội nhập xã hội Tại ba tỉnh Thái Bình, Nam Hà và Hòa Bình, nghiên cứu về nhận thức và nguyện vọng của người tàn tật cho thấy 75,5% người tàn tật cải thiện sức khỏe, và 54,4% có khả năng tự chăm sóc bản thân tốt hơn sau khi tham gia chương trình PHCN.
Nghiên cứu của Cao Minh Châu và cộng sự về 83 trường hợp liệt nửa người tại các huyện triển khai chương trình phục hồi chức năng (PHCN) dựa vào cộng đồng cho thấy việc sử dụng dụng cụ PHCN đã cải thiện chức năng cho người tàn tật, giúp phòng ngừa các di chứng nặng nề và biến dạng ở cổ tay, cổ chân Đặc biệt, 81,4% bệnh nhân liệt nửa người sử dụng dụng cụ PHCN ghi nhận tình trạng tàn tật được cải thiện rõ rệt.
1.2.3.3 Thực trạng chăm sóc PHCN vận động của điều dưỡng cho người bệnh đột quỵ tại bệnh viện Đa Khoa Gia Lâm
Bệnh viện Đa Khoa Gia Lâm tọa lạc tại khu vực phía Bắc sông Hồng, nơi có mật độ dân số cao và mức độ tăng trưởng nhanh trong những năm gần đây Sự cải thiện đời sống của người dân đi kèm với sự gia tăng tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch, đặc biệt là đột quỵ.
Theo nghiên cứu của Lê Thị Hương và cộng sự (2013-2014), tỷ lệ mắc đột quỵ toàn quốc là 1,62%, với Hà Nội có tỷ lệ người mắc bệnh tăng huyết áp (THA) cao, là nguyên nhân chính dẫn đến đột quỵ Đột quỵ biểu hiện bằng các triệu chứng đột ngột và cấp tính liên quan đến hệ thần kinh trung ương, do giảm cung cấp máu tới não Các triệu chứng có thể bao gồm liệt nửa người và mặt cùng bên, tê bì hoặc rối loạn cảm giác, khó nói hoặc khó nhìn, và có thể đi kèm với hôn mê hoặc rối loạn tri giác.
Thực trạng chăm sóc PHCN vận động của điều dưỡng cho người bệnh đột quỵ tại Bệnh Viện Đa Khoa Gia Lâm năm 2019
Đề xuất một số giải pháp cải thiện công tác chăm sóc phục hồi chức năng vận động cho người bệnh đột quỵ não
Đối với bệnh viện và cán bộ y tế
- Nghiên cứu để bổ sung thêm nhân lực phục vụ cho công tác chăm sóc toàn diện cho người bệnh
- Nghiên cứu giảm bớt thủ tục hành chính để điều dưỡng có thời gian giúp người bệnh PNCN vận động
- Mở các lớp tập huấn cho điều dưỡng về kỹ năng PHCN vận động cho người bệnh đột quỵ
- Đưa PHCN vận động cho người bệnh đột quỵ vào chăm sóc hàng ngày
- Liên tục cử điều dưỡng đi học để nâng cao trình độ chuyên môn
- Điều dưỡng trưởng khoa phối hợp với điều dưỡng chăm sóc chủ động kế hoạch giám sát thực hiện PHCN vận động của điều dưỡng và người bệnh
- Điều dưỡng phải được đào tạo nhắc lại 1 lần/năm về PHCN vận động cho người bệnh đột quỵ
- Giáo dục sức khỏe giúp người bệnh hiểu được mục đích và hiệu quả PHCN vận động
Thành lập câu lạc bộ người bệnh đột quỵ nhằm khuyến khích và giới thiệu những người bệnh sau đột quỵ tham gia vào cộng đồng Câu lạc bộ không chỉ cung cấp sự hỗ trợ tinh thần mà còn tạo cơ hội giao lưu, chia sẻ kinh nghiệm và nâng cao nhận thức về bệnh đột quỵ Tham gia câu lạc bộ giúp người bệnh cảm thấy không đơn độc trong quá trình hồi phục và thúc đẩy sự kết nối giữa các thành viên trong cộng đồng.
Đối với người bệnh
Khuyến khích người bệnh tham gia câu lạc bộ người bệnh đột quỵ tại cộng đồng để tăng cường sức khỏe và hỗ trợ tinh thần Tổ chức buổi nói chuyện với nội dung quan trọng như phòng ngừa bệnh đột quỵ thông qua việc tuân thủ điều trị tăng huyết áp (THA), chia sẻ kiến thức về chế độ ăn uống hợp lý, chế độ luyện tập phù hợp, hiểu rõ tác dụng phụ của thuốc và phương pháp phục hồi chức năng vận động sau đột quỵ.
- Khuyến khích người bệnh luyện tập các bài tập phù hợp với bệnh lý của cá nhân họ
Để giảm bớt gánh nặng tài chính trong quá trình điều trị lâu dài, người bệnh nên xem xét việc mua bảo hiểm y tế Điều này giúp họ có thể nhận thuốc từ quỹ BHYT hàng tháng, đảm bảo sức khỏe và hỗ trợ chi phí y tế hiệu quả hơn.
- Hướng dẫn người bệnh sử dụng huyết áp, theo dõi huyết áp tại nhà sau khi ra viện