Cơ sở lý luận
1.1.1 Định nghĩa và phân loại đột quỵ não
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, đột quỵ não được định nghĩa là sự xuất hiện đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh kéo dài trên 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ, không do chấn thương sọ não Đột quỵ não bao gồm hai loại chính: thiếu máu não, chiếm khoảng 85%, và chảy máu não Đây là một bệnh lý phổ biến, đặc biệt ở các nước phát triển, và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong toàn cầu Nếu sống sót, bệnh nhân thường phải đối mặt với di chứng nặng nề, gây gánh nặng cho gia đình và xã hội.
Nhồi máu não là tình trạng tế bào não chết do thiếu máu, được xác định qua giải phẫu bệnh, hình ảnh học hoặc các bằng chứng khác về tổn thương não cục bộ trong vùng cấp máu của một động mạch cụ thể Chẩn đoán lâm sàng thiếu máu não cục bộ dựa trên các triệu chứng kéo dài hơn 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong, đồng thời loại trừ các nguyên nhân khác Cần lưu ý rằng nhồi máu hệ thần kinh trung ương bao gồm cả nhồi máu não và nhồi máu chảy máu loại I và II.
Nhồi máu não được phân loại theo hệ thống TOAST thành 5 nhóm chính: nhồi máu não do tổn thương xơ vữa mạch lớn, nhồi máu não do bệnh tim gây huyết khối, nhồi máu não do tổn thương mạch nhỏ (nhồi máu ổ khuyết), nhồi máu não do nguyên nhân hiếm gặp và nhồi máu não do nguyên nhân chưa xác định.
Chảy máu não là tình trạng máu từ hệ thống động mạch chảy vào tổ chức não, dẫn đến hình thành ổ máu tụ và gây ra các triệu chứng thần kinh tương ứng Chảy máu não được phân loại thành nhiều loại khác nhau tùy thuộc vào nguyên nhân và vị trí xuất huyết.
Chảy máu dưới nhện chiếm 5-10% các trường hợp đột quỵ não, với tỷ lệ ở nữ giới cao gấp 1,5-2,1 lần so với nam giới Triệu chứng thường gặp bao gồm nhức đầu, nôn mửa và rối loạn ý thức Nguyên nhân chính gây ra chảy máu dưới nhện là do vỡ túi phình mạch trong sọ (60%), tiếp theo là dị dạng động tĩnh mạch não (5%) và các nguyên nhân khác như bệnh nấm, xơ vữa động mạch, chấn thương phẫu thuật, cùng viêm mạch không rõ nguyên nhân (30%).
Chảy máu trong não là hiện tượng tràn ngập máu trong não, thường xảy ra do tăng huyết áp nguyên phát Loại chảy máu này không do chấn thương và chiếm khoảng 60% tổng số trường hợp chảy máu não.
Chảy máu não thất là một tình trạng hiếm gặp, thường do dị dạng mạch máu não hoặc u đám rối màng mạch Triệu chứng lâm sàng bao gồm mất ý thức đột ngột mà không có dấu hiệu thiếu hụt thần kinh khu trú, với khả năng xảy ra hôn mê chu kỳ và cơn co giật tăng trương lực toàn thể Hầu hết bệnh nhân chảy máu não thất cần được điều trị nội khoa.
Đột quỵ não là một bệnh lý thần kinh phổ biến ở người lớn tuổi trên toàn thế giới, đứng đầu trong các bệnh lý thần kinh Mặc dù tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đã giúp giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc và tàn phế do đột quỵ vẫn còn cao Theo Tổ chức Y tế Thế giới, cứ mỗi 45 giây có ít nhất một người bị đột quỵ, với khoảng 1/3 số ca đột quỵ đầu tiên dẫn đến tử vong và 1/3 khác bị tàn phế nặng Tại Mỹ, có hơn 795.000 ca đột quỵ mỗi năm, trong đó 610.000 là lần đầu tiên Nhờ những nỗ lực trong chẩn đoán và điều trị, đột quỵ đã giảm từ nguyên nhân tử vong thứ 3 xuống thứ 4 Cứ 40 giây có một người Mỹ bị đột quỵ và cứ 4 phút có một người tử vong, với chi phí trực tiếp và gián tiếp cho đột quỵ não ước tính khoảng 34 tỷ USD mỗi năm.
Tại Việt Nam, mỗi năm ghi nhận khoảng 200.000 trường hợp đột quỵ, trong đó 90% người bệnh phải chịu di chứng nặng nề Đột quỵ thường tái phát, với mức độ nặng hơn mỗi lần, do khó khăn trong chẩn đoán, xử trí và quản lý bệnh nhân Mặc dù y học đã có nhiều tiến bộ làm giảm tỷ lệ tử vong, nhưng số người tàn tật do đột quỵ lại có xu hướng tăng cao Mức độ di chứng phụ thuộc vào thời điểm và cách thức phát hiện, chẩn đoán và điều trị bệnh Nếu bệnh nhân được chuyển đến bệnh viện trong vòng 3 giờ đầu sau khi bị đột quỵ và được điều trị bằng thuốc làm tan huyết khối, khả năng phục hồi sẽ rất khả quan Tuy nhiên, chỉ dưới 1% bệnh nhân được cấp cứu kịp thời và điều trị đúng cách trước khi đến bệnh viện.
Các dấu hiệu báo động đột quỵ não (một hoặc các dấu hiệu):
Đột ngột tê dại, yếu hoặc liệt ở mặt, tay hoặc chân, thường ở một bên của cơ thể
Nói hoặc lĩnh hội khó khăn
Đột nhiên nhìn mờ, giảm, hoặc mất thị lực một hoặc cả hai mắt
Chóng mặt, mất thăng bằng hoặc mất phối hợp động tác
Đột ngột bị đau đầu nặng mà không rõ nguyên nhân có thể là dấu hiệu của đột quỵ, một tình trạng y tế khẩn cấp Khi nhận thấy các triệu chứng cảnh báo đột quỵ, việc nhanh chóng đưa người bệnh đến cơ sở y tế gần nhất là rất quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ tử vong và nguy cơ tàn phế.
1.1.3 Các yếu tố nguy cơ đột quỵ não
Yếu tố nguy cơ đột quỵ là những đặc điểm của cá nhân hoặc nhóm cá nhân làm tăng khả năng mắc đột quỵ não so với những người không có các đặc điểm này (Graeme J Hankey, 2002).
Trong thực tế các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não có nhiều, tuy nhiên không đồng nhất cho mọi chủng tộc, mọi quốc gia
Các yếu tố nguy cơ như xơ vữa động mạch não, tăng huyết áp và đái tháo đường đóng vai trò quan trọng trong việc gây ra bệnh lý, và thường xuất hiện với tỷ lệ cao Ngoài ra, những yếu tố này cũng có thể tương tác và phối hợp với nhau, làm tăng nguy cơ mắc bệnh.
Các yếu tố nguy cơ được phân chia thành hai loại: nhóm thứ nhất bao gồm những yếu tố không thể thay đổi, trong khi nhóm thứ hai gồm các yếu tố có thể điều chỉnh được.
- Nhóm các yếu tố không thay đổi được
Các yếu tố không thể thay đổi bao gồm tuổi tác, giới tính nam, khu vực địa lý, chủng tộc và yếu tố di truyền trong gia đình Những yếu tố nguy cơ này có những đặc điểm nhất định.
+ Tuổi: tuổi cao là yếu tố nguy cơ cao nhất trong đột qụy
+ Giới: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ trong mọi nhóm tuổi
+ Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc đột qụy não cao nhất, sau đó đến người da vàng và cuối cùng là người da trắng
Genetics play a crucial role in CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy), a hereditary condition characterized by strokes and white matter disease This disorder manifests primarily as subcortical infarcts, leading to significant neurological complications.
- Nhóm các yếu tố có thể thay đổi được
Cơ sở thực tiễn
1.2.1 Các nghiên cứu trên thế giới Đột quỵ não là vấn đề thời sự của y học thế giới, là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ hai sau bệnh tim mạch [28] Mỗi năm thế giới có khoảng 15 triệu người bị đột quỵ não trong đó 5 triệu người tử vong và 5 triệu người tàn tật [25] Tỷ lệ đột quỵ não có xu hướng tăng theo tuổi, kể từ 55 tuổi trở đi nguy cơ đột quỵ não tăng gấp đôi sau mỗi 10 năm sống [24] Có đến quá nửa số trường hợp đột quỵ não xảy ra ở người từ 75 tuổi trở lên, tỷ lệ đột quỵ não ở độ tuổi 55-64 là 3/1.000 thì tỷ lệ này ở độ tuổi trên 85 là 25/1.000 [22] Kết quả nghiên cứu dịch tễ học đột quỵ não ở khu vực Đông Á cho thấy tỷ lệ hiện mắc đột quỵ não là 1428/100.000 người, tỷ lệ này ở những người trên 65 tuổi là 5080/100.000 người Tỷ lệ mới mắc đột quỵ não dao động trong khoảng 201- 483/100.000 người/năm còn tỷ lệ tử vong khoảng 6%[27]
1.2.2 Các nghiên cứu tại Việt Nam
Nghiên cứu dịch tễ học đột quỵ não của Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y
Hà Nội, cùng với các tỉnh miền Bắc và miền Trung, có tổng số 1.677.933 người được điều tra Nghiên cứu của Dương Đình Chỉnh và cộng sự (2011) về dịch tễ học đột quỵ não tại Nghệ An cho thấy tỷ lệ hiện mắc là 355,9/100.000 dân và tỷ lệ mới mắc là 104,7/100.000 dân.
Tỷ lệ tử vong là 65,1/100.000 dân; Lứa tuổi mắc bệnh chủ yếu là nhóm trên 60 tuổi (74,8%)[4]
Nghiên cứu của Bùi Thị Lan Vi và Anh Nhị (2005) cho thấy tuổi trung bình khi bị đột quỵ là 62,3 tuổi Các yếu tố nguy cơ chính dẫn đến tai biến mạch máu não bao gồm tuổi cao, tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh mạch vành, rối loạn lipid máu và ít hoạt động thể lực Nguy cơ đột quỵ tăng lên khi bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ kết hợp, trong đó thường gặp nhất là tăng huyết áp cùng với các yếu tố nguy cơ khác.
Nghiên cứu của Huỳnh Thị Phương Minh (2006) về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa trung tâm Tiền Giang trong giai đoạn 2014-2015 cho thấy nhóm tuổi 60-79 chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 78,3%, với tuổi trung bình là 68,6 ± 12,55 Ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử rối loạn lipid máu là 80%, tăng huyết áp 78,6%, đột quỵ não 19,3% và đái tháo đường 13,6%.
Nghiên cứu mô tả cắt ngang 338 bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa Quảng Nam năm 2014 cho thấy tỉ lệ tăng glucose máu chung và tăng glucose máu phản ứng lần lượt là 78,7% và 64,5% Đặc biệt, những người nhập viện trong vòng 24 giờ sau khi bị nhồi máu não có tỉ lệ tăng glucose máu chung và tăng glucose máu phản ứng cao hơn so với nhóm nhập viện sau 24 giờ.
Tỉ lệ người bệnh nhồi máu não cấp có tiền sử đái tháo đường (ĐTĐ) đạt 26,9%, trong khi tỉ lệ người bệnh ĐTĐ mới được chẩn đoán là 19,2% Kết luận cho thấy sự gia tăng glucose máu là yếu tố nguy cơ quan trọng trong bệnh lý nhồi máu não cấp.
Sơ lược về Bệnh viện E
Bệnh viện Đa khoa Trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế, được thành lập vào ngày 17/10/1967, tọa lạc tại số 89 Trần Cung, Nghĩa Tân, Cầu Giấy, Hà Nội Sau gần 60 năm hoạt động, bệnh viện đã không ngừng phát triển và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
Bệnh viện E, với 60 năm xây dựng và phát triển, đã trở thành một bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh với quy mô hơn 1000 giường bệnh kế hoạch và khoảng 1300 giường thực kê Bệnh viện có 56 khoa phòng và tổng số nhân viên lên đến 1154, bao gồm 239 bác sĩ, 687 điều dưỡng, kỹ thuật viên và hộ lý, cùng 39 dược sĩ và 128 nhân viên khác Bệnh viện thực hiện đầy đủ và hiệu quả các chức năng nhiệm vụ theo quy định, bao gồm khám chữa bệnh, phát triển kỹ thuật mới, đào tạo, chỉ đạo tuyến, nghiên cứu khoa học, kiểm soát nhiễm khuẩn, hợp tác quốc tế, quản lý tài chính và cải cách thủ tục hành chính trong công tác khám chữa bệnh.
Bài viết này nhằm đánh giá thực trạng công tác tiếp nhận và chăm sóc ban đầu bệnh nhân đột quỵ não tại Khoa cấp cứu Bệnh viện E Học viên đã thực hiện đánh giá quy trình tiếp nhận và chăm sóc của điều dưỡng trong khoảng thời gian 2 tháng 9 và 10 năm 2023, với mục tiêu cải thiện chất lượng dịch vụ y tế.
Năm 2020, chúng tôi đã tiến hành đánh giá quá trình tiếp nhận và chăm sóc ban đầu của đội ngũ điều dưỡng đối với 70 trường hợp bệnh nhân đột quỵ não nhập viện, và đã thu được những kết quả cụ thể đáng chú ý.
Thực trạng công tác tiếp nhận và chăm sóc
2.2.1 Một số thông tin chung về người bệnh đột quỵ được chăm sóc
Bảng 2.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của người bệnh (np) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ Trung bình
Bảng 2.1 cho thấy rằng phần lớn bệnh nhân tai biến mạch máu não tại khoa cấp cứu Bệnh viện E là người cao tuổi, chiếm 84,3% Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 69,21 ± 11,99, trong đó nam giới chiếm 70%.
Biểu đồ 3.1 cho thấy 60% bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, 22,86% có tiền sử đái tháo đường, 11,4% mắc bệnh lý tim mạch, và 34,29% có các bệnh lý khác kèm theo.
Bảng 2 2 Thời gian từ lúc khởi phát cho đến khi được đưa vào viện
Thời gian từ lúc khởi phát đến khi vào viện Số lượng Tỷ lệ %
Thời gian trung bình từ khi khởi phát triệu chứng đến khi bệnh nhân nhập viện là 176,17 ± 162,86 phút Đặc biệt, có 22,9% bệnh nhân vào viện sau 270 phút (4,5 giờ).
Tăng huyết áp Đái tháo đường
Biểu đồ 2.2 Loại đột quỵ não của người bệnh (np) Biểu đồ 3.6 cho thấy đa số người bệnh đột quỵ não vào khoa cấp cứu bệnh viện
E là nhồi máu não (62,7%), tỷ lệ xuất huyết não là 21,4% còn lại là TBMN thoáng qua 11,4%
2.2.2 Công tác tiếp nhận, chăm sóc ban đầu của điều dưỡng
2.2.2.1.Hoạt động của điều dưỡng khi tiếp nhận nhận người bệnh
Biểu đồ 2.3 Tỷ lệ người bệnh được áp dụng Protocol (np)
Biểu đồ 2.3 chỉ ra rằng 64,3% bệnh nhân đột quỵ não khi nhập viện đã được điều dưỡng sử dụng bảng kiểm đánh giá đột quỵ não trong quá trình nhận định ban đầu.
Bảng 2.3 Các xét nghiệm được thực hiện cho người bệnh (np)
Các xét nghiệm cận lâm sàng Số lượng Tỷ lệ %
Đông máu cơ bản Có 45 64,3
Sinh hóa cơ bản Có 68 97,1
Chụp cắt lớp vi tính sọ não Có 69 98,6
Theo thống kê, có tới 98% bệnh nhân được thực hiện chụp cắt lớp vi tính sọ não Ngoài ra, 97,1% bệnh nhân đã tiến hành xét nghiệm công thức máu và sinh hóa máu cơ bản Hơn nữa, 64,3% bệnh nhân thực hiện xét nghiệm đông máu cơ bản, trong khi 31,4% được xét nghiệm vi sinh.
Bảng 2.4 Đánh giá, theo dõi ban đầu khi tiếp nhận người bệnh của điều dưỡng
Các xử trí, chăm sóc Số lượng Tỷ lệ %
Theo dõi dấu hiệu sống Có 70 100
Không 0 0 Đánh giá ý thức theo Glasgow Có 36 51,4
Không 34 48,6 Đo đường huyết mao mạch Có 55 78,6
Theo Bảng 3.5, tất cả bệnh nhân đột quỵ não khi nhập viện đều được điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn Trong số đó, 51,4% bệnh nhân được đánh giá bằng thang điểm Glasgow, và 78,6% được đo đường huyết mao mạch.
Bảng 2.5 Các chăm sóc ban đầu khi tiếp nhận người bệnh của điều dưỡng
Các chăm sóc của điều dưỡng Số lượng Tỷ lệ Đeo vòng cảnh báo Có 4 5,7
Nâng đầu giường cao 30 Có 24 34,3
Cho người bệnh thở Oxy Có 29 41,4
Lập 2 đường truyền kim lớn Có 23 32,9
Bảng 3.5 cho thấy Có 5,7% được đeo vòng cảnh báo, 34,3% nâng cao đầu giường; 41,4% người bệnh được thở oxy và 32,9% được lập 2 đường truyền kim lớn
Biểu đồ 2.4 cho thấy tần suất theo dõi dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân tại khoa cấp cứu Cụ thể, 6% bệnh nhân được theo dõi mỗi 15 phút, 17% theo dõi mỗi 30 phút, 36% theo dõi mỗi 60 phút, và phần còn lại được theo dõi mỗi 2 giờ.
120 phút/ lần trên 120 phút/ lần
Bảng 2.6 Ghi chép nội dung theo dõi, chăm sóc của điều dưỡng
Nội dung Số lượng Tỷ lệ
Ghi chép đầu đủ các chỉ số theo dõi của người bệnh vào HSBA
Ghi chép đầy đủ các hoạt dộng chăm sóc của người bệnh vào HSBA
Tỷ lệ ghi chép đầy đủ các chỉ số theo dõi và hoạt động chăm sóc của điều dưỡng vào hồ sơ bệnh án đạt 75,7% và 78,6% đối với số bệnh nhân.
2.2.2.2 Kết quả công tác tiếp nhận và chăm sóc ban đầu của điều dưỡng đối với người bệnh
Đánh giá được tình trạng người bệnh khi vào viện
Trong số 70 bệnh nhân tai biến mạch não nhập viện, có 23 người biểu hiện triệu chứng liệt và xệ mặt, 57 người gặp phải tình trạng yếu và rối loạn vận động ở tay chân, và 34 người bị rối loạn ngôn ngữ.
Liệt, xệ mặt Yếu, rối chân tay rối loạn ngôn ngữ
Bảng 2.7 Dấu hiệu sinh tồn của người bệnh khi nhập viện Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ
Nhận xét: Có 65 người bệnh khi vào viện có dấu hiệu bất thường về huyết áp,
7 người bệnh bất thường về mạch, 8 người bệnh bất thường về nhịp thở và 5 người bệnh có rối loạn thân nhiệt
Bảng 2.8 Điểm Glasgow, SpO2 và đường huyết mao mạch của người bệnh khi vào viện Đặc điểm Đơn vị Điểm trung bình Độ lệch chuẩn Thấp nhất Cao nhất
Điểm Glasgow trung bình của bệnh nhân nhập viện là 12,97 ± 1,93, với giá trị thấp nhất là 8 điểm và cao nhất là 15 điểm Đồng thời, đường huyết mao mạch trung bình của các bệnh nhân đạt 8,5 ± 5,72 mmol/l, trong đó giá trị thấp nhất ghi nhận là 4,9 mmol/l và cao nhất là 31 mmol/l.
Bảng 2.9 Phân loại điểm Glasgow theo nhóm Thang điểm Số lượng Tỷ lệ %
Nhận xét: trong số 36 người bệnh có chỉ số Glassgow trong hồ sơ chúng tôi nhận thấy đa số người bệnh có điểm Glassgow trên 12 điểm
Thời gian người bệnh được thực hiện các chỉ định cận lâm sàng
Bảng 2 10 Thời gian người bệnh được thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng
Thời gian Min Trung bình Độ lệch chuẩn Max
Chụp cắt lớp vi tính 5 26,1 19,7 110
Người bệnh trung bình mất 22,53 phút để lấy máu xét nghiệm sau khi vào viện Mẫu máu được gửi tới khoa cận lâm sàng sau 45,56 phút, và trong vòng 26,1 phút tiếp theo, người bệnh được đưa đi chụp cắt lớp vi tính.
Bảng 2 11 Thời gian người bệnh có kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
Thời gian Min Trung bình Độ lệch chuẩn Max
Có kết quả xét nghiệm huyết học 31 79,54 27,2 149
Có kết quả xét nghiệm sinh hóa 38 92,26 31,73 193
Có kết quả chụp CLVT 11 73,36 48,73 290
Trung bình, thời gian chờ đợi của người bệnh tại bệnh viện để nhận được các kết quả xét nghiệm là 79,54 phút cho xét nghiệm huyết học, 92,26 phút cho xét nghiệm sinh hóa và 73,36 phút cho kết quả chụp cắt lớp vi tính.
Biểu đồ 3 6 Thời gian có chẩn đoán chính xác tính từ lúc cào viện
Biều đồ 3.6 cho thấy trung bình khi người bệnh vào viện 80,41 phút sẽ có chẩn đoán chính xác Thời gian cao nhất là 300 phút tính từ khi vào viện
Bảng 2 12 Thời gian tính từ lúc người bệnh được phát hiện đột quỵ đến lúc có chẩn đoán xác định Nhóm thời gian Số lượng Tỷ lệ
Trong một nghiên cứu với 70 bệnh nhân, chỉ có 11,4% được chẩn đoán chính xác đột quỵ trong vòng dưới 60 phút kể từ khi phát hiện Trong khi đó, 31,4% có thời gian chẩn đoán từ 61 đến 180 phút, 24,3% từ 181 đến 270 phút, và 32,9% mất hơn 270 phút để được chẩn đoán.
2.2.3 Một số yếu tố kiên quan đến thời gian BN được thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng và thời gian người bệnh có chẩn đoán chính xác
Bảng 2 13 Một số yếu tố liên quan đến thời gian lấy mẫu xét nghiệm Đặc điểm Trung bình Độ lệch chuẩn p
Sử dụng bảng kiểm đánh giá Có 13,08 8,85
Không 28,02 16,19 Đeo vòng cảnh báo Có 10,00 4,08
Những bệnh nhân đột quỵ được điều dưỡng sử dụng bảng kiểm đánh giá có thời gian lấy mẫu máu xét nghiệm nhanh hơn so với những bệnh nhân không sử dụng bảng kiểm Ngoài ra, nhóm bệnh nhân đeo vòng cảnh báo cũng có thời gian lấy mẫu xét nghiệm trung bình thấp hơn nhóm không đeo, tuy nhiên sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê.
Bảng 2 14 Một số yếu tố liên quan đến thời gian gửi xét nghiệm Đặc điểm Trung bình Độ lệch chuẩn p
Sử dụng bảng kiểm đánh giá Có 35,00 17,59
Không 51,84 26,66 Đeo vòng cảnh báo Có 27,75 17,04
Nhận xét cho thấy không có mối liên quan giữa việc sử dụng bảng kiểm đánh giá bệnh nhân đột quỵ khi nhập viện và thời gian gửi xét nghiệm Ngoài ra, cũng không phát hiện mối liên hệ giữa việc đeo vòng cảnh báo và thời gian gửi xét nghiệm.
Bảng 2 15 Một số yếu tố liên quan đến thời gian được đưa đi chụp cắt lớp vi tính Đặc điểm Trung bình Độ lệch chuẩn p
Sử dụng bảng kiểm đánh giá Có 22,04 23,73
Không 28,41 16,93 0,2 Đeo vòng cảnh báo Có 11,25 2,5
Đặc điểm chung của người bệnh đột quỵ cấp cứu tại Bệnh viện E
Tuổi tác là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với đột quỵ, với nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tai biến mạch máu não (TBMMN) gia tăng theo độ tuổi, đặc biệt từ 50 tuổi trở lên Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh mạch máu, trong đó xơ vữa động mạch là nguyên nhân chính dẫn đến nguy cơ đột quỵ não cao hơn Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 69,21 ± 11,99 tuổi, với 84,3% bệnh nhân trên 60 tuổi; bệnh nhân lớn tuổi nhất là 92 và nhỏ tuổi nhất là 39 So với nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương tại Bệnh viện 103 (2002-2003), tuổi trung bình trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi cao hơn (65,17 ± 9,81), trong đó tỷ lệ bệnh nhân trên 60 tuổi bị đột quỵ là 43,8%.
Giới tính: Trong số 70 người bệnh trong khóa luận có 70% là nam giới tỷ lệ nam/ nữ: 2,33/1 cao hơn so vớ nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương (nam/nữ: 1,86/1)
Tiền sử bệnh lý của người bệnh cho thấy 60% có tiền sử tăng huyết áp, 22,86% mắc đái tháo đường, và 11,4% có bệnh lý tim mạch Ngoài ra, 34,29% bệnh nhân có các bệnh lý khác kèm theo Nghiên cứu của Nguyễn Duy Ngọc tại Phú Thọ trong giai đoạn 200-2010 chỉ ra rằng tỷ lệ người bệnh đột quỵ có tiền sử tăng huyết áp đạt 70,1%, đái tháo đường 13,3%, và bệnh lý tim mạch 23,4%.
Thời gian cấp cứu cho bệnh nhân đột quỵ là rất quan trọng, vì việc đưa bệnh nhân đến bệnh viện sớm sẽ tăng cơ hội phục hồi Nghiên cứu của Lê Văn Thính và cộng sự cho thấy thời gian trung bình từ khi khởi phát đến khi vào viện là 41,4 ± 102,1 giờ Tuy nhiên, nhờ vào sự phát triển của giao thông và nhận thức của người dân, thời gian này đã được rút ngắn xuống còn 176,17 ± 162,86 phút (khoảng 3 giờ) trong khảo sát của chúng tôi Kết quả này cũng cho thấy thời gian vận chuyển bệnh nhân đến bệnh viện của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Huỳnh Thị Phương Minh, trong đó thời gian trung bình là 9,99 ± 11,73 giờ.
Công tác tiếp nhận, chăm sóc ban đầu của điều dưỡng đối với người bệnh đột quỵ não
Việc sử dụng thang đánh giá tình trạng người bệnh là rất quan trọng trong quá trình tiếp nhận và sàng lọc ban đầu tại bệnh viện, đặc biệt đối với bệnh nhân đột quỵ trong trường hợp cấp cứu Nhân viên y tế, chủ yếu là điều dưỡng, cần nhanh chóng đánh giá tình trạng bệnh nhân để có những can thiệp kịp thời nhằm bảo đảm an toàn tính mạng Hiện nay, nhiều quốc gia đã phát triển các thang điểm đánh giá cho bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ, và Bệnh viện E cũng đã áp dụng các thang đánh giá này trong quy trình tiếp nhận Theo khảo sát của chúng tôi, tỷ lệ điều dưỡng sử dụng bảng kiểm đánh giá cho bệnh nhân đột quỵ khi vào viện đạt 64,3% Kết quả cho thấy trong số 70 bệnh nhân tai biến mạch não, có 23 bệnh nhân biểu hiện liệt, 57 bệnh nhân yếu và rối loạn chân tay, và 34 bệnh nhân gặp rối loạn ngôn ngữ.
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và ý thức là bước đầu tiên của điều dưỡng khi tiếp nhận bệnh nhân Trong khảo sát của chúng tôi, 100% bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ não được đo dấu hiệu sinh tồn, với 92,9% có bất thường về huyết áp, chủ yếu là tăng huyết áp, trong đó có trường hợp huyết áp tâm thu lên tới 235mmHg Điều này phù hợp với sinh lý bệnh của đột quỵ, khi tình trạng này thường xuất hiện sau những cơn tăng huyết áp.
Trong số các bệnh nhân, có 7 người xuất hiện bất thường về mạch, 5 người có triệu chứng tăng thân nhiệt với nhiệt độ cao nhất ghi nhận là 37,6°C Đồng thời, 8 bệnh nhân gặp vấn đề về hô hấp, trong đó có một trường hợp có nhịp thở lên tới 28 lần/phút.
Thang điểm Glasgow ngày càng được áp dụng rộng rãi để đánh giá hôn mê, đặc biệt trong trường hợp bệnh đột quỵ, với mối liên hệ rõ ràng giữa mức độ rối loạn ý thức và điểm số Glasgow; điểm số càng thấp đồng nghĩa với rối loạn ý thức càng nặng Trong khảo sát của chúng tôi, chỉ có 51,4% bệnh nhân được đánh giá điểm Glasgow, cho thấy gần 50% bệnh nhân không nhận được sự đánh giá này Đáng chú ý, những bệnh nhân không được đánh giá thường là những ca nhẹ, và một số điều dưỡng thừa nhận đã thực hiện đánh giá nhưng không ghi chép vào hồ sơ Trong số bệnh nhân được đánh giá, điểm trung bình là 12,97±1,93, với điểm thấp nhất là 8 và 63,9% bệnh nhân có điểm trên 12 Kết quả của chúng tôi tương đương với các nghiên cứu trước đó, như Vũ Dương Bích Phượng với điểm trung bình 13,8 và Vũ Xuân Tân là 13,2.
Chăm sóc điều dưỡng ban đầu cho bệnh nhân đột quỵ rất quan trọng, với việc đeo vòng cảnh báo giúp nhân viên y tế nhận biết tình trạng cấp cứu và ưu tiên thực hiện các thủ thuật cần thiết Tuy nhiên, chỉ có 5,7% bệnh nhân đột quỵ được đeo vòng cảnh báo Đảm bảo hô hấp và cung cấp oxy cho não là nhiệm vụ hàng đầu, với yêu cầu duy trì SpO2 > 95% Trong khảo sát, 29 bệnh nhân được thở oxy mũi 2-4 lít/phút và 34,4% bệnh nhân được nâng cao đầu giường 30˚ Việc đặt 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại biên cỡ lớn (18G hoặc 20G) cho bệnh nhân nặng có điểm Glasgow thấp là cần thiết để đảm bảo cung cấp thuốc và dịch kịp thời, đặc biệt khi tình trạng bệnh nhân có thể diễn biến nhanh chóng dẫn đến trụy tim mạch Do đó, hướng dẫn điều trị đột quỵ khuyến cáo đặt ngay 2 đường truyền tĩnh mạch khi bệnh nhân vào viện.
Đối với bệnh nhân đột quỵ não, thời gian chẩn đoán được coi là vàng, vì càng để lâu, tổn thương tế bào thần kinh càng nghiêm trọng Trung bình, bệnh nhân mất 22,53 phút để lấy máu xét nghiệm, với thời gian nhanh nhất là 5 phút và lâu nhất là 71 phút Mẫu máu được vận chuyển đến khoa xét nghiệm, thời gian này trung bình là 45,56 phút, phụ thuộc vào số lượng bệnh nhân và tình trạng sức khỏe Chẩn đoán đột quỵ não chủ yếu dựa vào chụp cắt lớp vi tính, với thời gian trung bình là 26,1 phút, nhanh nhất là 5 phút và lâu nhất là 110 phút Kết quả xét nghiệm huyết học mất trung bình 79,54 phút, trong khi kết quả xét nghiệm sinh hóa lâu hơn với trung bình 92,26 phút Kết quả chụp cắt lớp vi tính trung bình là 73,36 phút, nhanh nhất là 11 phút và lâu nhất là 290 phút, thường do bệnh nhân nặng cần hội chẩn khẩn cấp Hiện tại, bệnh viện chỉ có một máy chụp cắt lớp vi tính, nên bệnh nhân nặng sẽ được ưu tiên, dẫn đến thời gian chờ lâu hơn cho những bệnh nhân nhẹ.
Chẩn đoán chính xác là yếu tố quan trọng trong việc xây dựng phác đồ điều trị tối ưu cho bệnh nhân đột quỵ, giúp rút ngắn thời gian điều trị và giảm thiểu di chứng Tại Bệnh viện E, thời gian trung bình để có chẩn đoán chính xác cho bệnh nhân đột quỵ não là 80,41 phút, với thời gian nhanh nhất là 11 phút và lâu nhất là 290 phút Tuy nhiên, thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi vào viện vẫn còn kéo dài Đặc biệt, đối với bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não, thời gian "cửa sổ vàng" 4,5 giờ rất quan trọng để áp dụng biện pháp tiêu sợi huyết Khảo sát cho thấy thời gian trung bình từ khởi phát đến chẩn đoán chính xác là 259,64 phút, cho phép áp dụng điều trị nếu có chỉ định, trong đó 42,8% bệnh nhân có thời gian dưới 3 giờ, nhưng 32,9% bệnh nhân lại đến viện muộn, vượt quá 4,5 giờ.
Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng tiếp nhận, chăm sóc ban đầu của điều dưỡng đối với người bệnh đột quỵ não
3.3.1 Đối với các yếu tố liên quan đến thời gian người bệnh được thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng và thời gian người bệnh có chẩn đoán chính xác
Việc sử dụng bảng kiểm đánh giá khi tiếp nhận bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ não đã cho thấy hiệu quả rõ rệt trong việc rút ngắn thời gian lấy mẫu và gửi mẫu xét nghiệm Cụ thể, thời gian lấy mẫu máu trung bình của nhóm bệnh nhân được điều dưỡng sử dụng bảng kiểm là 13,08 phút, thấp hơn đáng kể so với 28,02 phút của nhóm không sử dụng, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0,001) Thời gian gửi mẫu xét nghiệm cũng giảm từ 51,84 phút xuống còn 35 phút Đối với bệnh nhân đeo vòng cảnh báo, thời gian lấy máu chỉ còn 10 phút so với 23,31 phút của nhóm không đeo, và thời gian gửi mẫu cũng được rút ngắn từ 46,77 phút xuống còn 27,75 phút Sự cải thiện này có thể được lý giải nhờ vào Protocol tiếp nhận và xử trí ban đầu cho bệnh nhân đột quỵ đã được ban hành tại bệnh viện E, giúp điều dưỡng thực hiện nhanh chóng các bước cần thiết và thông báo bác sĩ kịp thời.
Thời gian từ khi người bệnh vào viện đến khi được chụp cắt lớp vi tính (CT) là yếu tố quan trọng trong việc chẩn đoán đột quỵ não Bệnh viện E, với trang bị máy chụp CT và cộng hưởng từ (MRI), đã cho thấy kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình chụp CT ở nhóm điều dưỡng sử dụng bảng kiểm đánh giá là 22,04 phút, thấp hơn so với 28,41 phút ở nhóm còn lại Đặc biệt, nhóm bệnh nhân đeo vòng cảnh báo đột quỵ được đưa đi chụp CT chỉ trong 11,25 phút, trong khi nhóm không đeo vòng cảnh báo mất 27,02 phút Điều này cho thấy rằng việc áp dụng bảng kiểm đánh giá và đeo vòng cảnh báo giúp tăng tốc độ nhận diện và xử trí bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ Tuy nhiên, quyết định đưa bệnh nhân đi chụp CT vẫn phụ thuộc vào y lệnh của bác sĩ, trong khi khoa cấp cứu thường xuyên phải xử trí nhiều trường hợp nặng khác, do đó vòng cảnh báo giúp bác sĩ nhận biết nhanh chóng và đưa ra y lệnh kịp thời hơn.
Việc đeo vòng cảnh báo nguy cơ đột quỵ giúp người bệnh nhận được chẩn đoán chính xác nhanh hơn, với thời gian trung bình là 39,75 phút, chỉ bằng một nửa so với nhóm không đeo vòng cảnh báo (82,88 phút) Điều này cho thấy rằng vòng cảnh báo không chỉ tăng tốc độ chẩn đoán mà còn cải thiện cơ hội điều trị và phục hồi cho người bệnh.
3.3.2 Phân tích những thuận lợi, khó khăn trong công tác tiếp nhận, chăm sóc người bệnh đột quỵ não tại Bệnh viện E
Qua thảo luận với đội ngũ điều dưỡng tại khoa cấp cứu và phỏng vấn lãnh đạo các khoa phòng trong bệnh viện, chúng tôi nhận thấy rằng việc tiếp nhận và chăm sóc ban đầu bệnh nhân đột quỵ não tại Bệnh viện E hiện đang được thực hiện khá hiệu quả Tuy nhiên, vẫn còn một số vấn đề cần khắc phục, đồng thời cho thấy những thuận lợi và khó khăn trong quy trình này.
Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản pháp luật hướng dẫn tiếp nhận và điều trị bệnh nhân đột quỵ não, bao gồm cả thể nhồi máu não và xuất huyết não, tạo cơ sở cho các cơ sở y tế xây dựng quy trình chăm sóc hiệu quả Dựa trên các quy định của Bộ Y tế và hướng dẫn từ Hội đột quỵ Việt Nam, Bệnh viện E đã phát triển các Protocol và bảng kiểm đánh giá để tối ưu hóa quy trình tiếp nhận bệnh nhân Hướng dẫn tại Bệnh viện E nêu rõ nhiệm vụ của điều dưỡng trong quá trình tiếp nhận bệnh nhân trước khi có bác sĩ, giúp tăng tốc độ cấp cứu Ngoài ra, Bệnh viện E còn thành lập nhóm Đột quỵ gồm bác sĩ, điều dưỡng và kỹ thuật viên từ các khoa liên quan, nhằm phối hợp nhanh chóng khi có bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ, từ đó giảm thiểu thời gian chờ đợi cho bệnh nhân.
Thời gian là yếu tố quyết định trong việc điều trị bệnh nhân đột quỵ não, vì vậy Bệnh viện E đã thông báo đến các bệnh viện tuyến dưới và trung tâm cấp cứu về đường dây nóng để kịp thời chuyển bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ Ngay khi bệnh nhân đến, quy trình cấp cứu sẽ được kích hoạt, bao gồm các xét nghiệm cận lâm sàng và chụp CT, giúp đưa ra các biện pháp xử trí kịp thời Nhờ sự phối hợp này, nhiều bệnh nhân đã được tiêm thuốc tiêu sợi huyết chỉ sau 10 đến 15 phút, giúp hồi phục gần như hoàn toàn mà không để lại di chứng Đội ngũ nhân lực y tế tại Bệnh viện E cũng được chú trọng, với nhiều bác sĩ và điều dưỡng được đào tạo trong và ngoài nước, bao gồm chương trình hợp tác với Đại học San Francisco để nâng cao kiến thức và kỹ năng chăm sóc bệnh nhân đột quỵ Việc thường xuyên cập nhật kiến thức đã giúp đội ngũ điều dưỡng thực hiện tốt công tác tiếp nhận và chăm sóc bệnh nhân đột quỵ não.
Bệnh viện E đã nhận được sự đầu tư mạnh mẽ từ Đảng Nhà nước và Bộ Y tế trong việc nâng cấp cơ sở hạ tầng và trang thiết bị, nhằm cải thiện công tác khám chữa bệnh Với nhiều máy móc hiện đại, bệnh viện không chỉ phục vụ tốt cho bệnh nhân nói chung mà còn đặc biệt cho bệnh nhân đột quỵ não Bệnh viện có khả năng thực hiện đầy đủ các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết cho chẩn đoán và điều trị đột quỵ, bao gồm hệ thống monitoring theo dõi bệnh nhân, oxy trung tâm, khoa cấp cứu và khoa chẩn đoán hình ảnh Các khoa xét nghiệm được bố trí trong cùng một tòa nhà, giúp tăng tốc độ vận chuyển mẫu xét nghiệm và giảm thiểu nguy cơ tai biến trong quá trình di chuyển bệnh nhân từ khoa cấp cứu sang phòng chụp cắt lớp vi tính.
Bệnh viện E, một cơ sở y tế đa khoa hạng 1 tại Hà Nội, đang phải đối mặt với tình trạng quá tải bệnh nhân trong công tác khám và điều trị, tương tự như nhiều bệnh viện trung ương khác Khoa cấp cứu của bệnh viện tiếp nhận các trường hợp nặng như chấn thương, đột quỵ và nhồi máu cơ tim, dẫn đến khối lượng công việc lớn cho đội ngũ điều dưỡng Họ phải nhanh chóng đánh giá tình trạng bệnh nhân, theo dõi liên tục và thực hiện các y lệnh cấp cứu từ bác sĩ Tuy nhiên, do khối lượng công việc lớn, việc chăm sóc bệnh nhân đôi khi không được thực hiện kịp thời.
Khoa cấp cứu ưu tiên điều trị cho những bệnh nhân nặng có nguy cơ đe dọa tính mạng, vì vậy những bệnh nhân đột quỵ não chưa ảnh hưởng đến tính mạng sẽ phải chờ đợi Việc ghi chép thông tin vào hồ sơ bệnh án và thực hiện các thủ tục hành chính là một thách thức lớn, vì thời gian dành cho công việc hành chính nhiều sẽ làm giảm thời gian theo dõi, xử trí và chăm sóc bệnh nhân của bác sĩ và điều dưỡng.
Bệnh viện E đã tổ chức một số lớp đào tạo về đột quỵ não cho nhân viên y tế, nhưng chưa bao quát toàn bộ nhân viên khoa hồi sức cấp cứu và các khoa liên quan, dẫn đến việc một số nhân viên vẫn thiếu kỹ năng trong tiếp nhận, đánh giá và chăm sóc ban đầu bệnh nhân Hợp tác với đại học Sanphansico của Hoa Kỳ trong đào tạo điều dưỡng về chăm sóc người bệnh đột quỵ chỉ thực hiện được với những điều dưỡng có trình độ ngoại ngữ tốt, trong khi những người có trình độ kém vẫn chưa tiếp cận được kiến thức Thêm vào đó, thói quen làm việc cũ và ý thức chưa đầy đủ về vai trò của các bảng kiểm trong đánh giá bệnh nhân, cũng như việc sử dụng vòng cảnh báo, đã ảnh hưởng đến quy trình tiếp nhận và chăm sóc ban đầu, làm tăng thời gian chờ đợi để có chẩn đoán chính xác.
Bệnh viện E đã ban hành hướng dẫn và bảng kiểm đánh giá cho việc tiếp nhận và cấp cứu bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ não Tuy nhiên, hiện tại chưa có chế tài bắt buộc đối với điều dưỡng tại khoa cấp cứu thực hiện các quy định này Các điều dưỡng trong thảo luận nhóm đã nhấn mạnh sự cần thiết của việc quy định bắt buộc sử dụng bảng kiểm để đánh giá bệnh nhân và ghi chép đầy đủ thông tin vào hồ sơ bệnh án.
Hiện nay, bệnh viện đã cung cấp số đường dây nóng để các đơn vị thông báo trước khi vận chuyển bệnh nhân đột quỵ não, nhằm chuẩn bị tốt nhất cho việc tiếp nhận và xử trí Tuy nhiên, vẫn còn nhiều đơn vị không thực hiện thông báo này, và sự phối hợp giữa các đơn vị trong bệnh viện đôi khi chưa nhịp nhàng, dẫn đến thời gian chờ đợi kết quả chẩn đoán kéo dài, ảnh hưởng đến quá trình phục hồi của bệnh nhân.
Để nâng cao chất lượng tiếp đón và chăm sóc ban đầu cho bệnh nhân đột quỵ não, học viên đề xuất một số giải pháp cho bệnh viện, bao gồm việc cải thiện quy trình tiếp nhận bệnh nhân, đào tạo chuyên sâu cho điều dưỡng viên về chăm sóc bệnh nhân đột quỵ, và tăng cường trang thiết bị y tế cần thiết Những biện pháp này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và sự hài lòng của bệnh nhân.
Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý hồ sơ bệnh án nhằm giảm thiểu thủ tục hành chính cho điều dưỡng, từ đó nâng cao hiệu quả công việc và tiết kiệm thời gian cho nhân viên y tế.
