Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp.Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp.Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp.Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp.Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp.
TỔNG QUAN
TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP
Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) là tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính và/hoặc nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp tính do giảm đột ngột lưu lượng máu mạch vành HCMVC được chia thành hai loại: NMCT cấp có ST chênh lên và HCMVC không ST chênh lên, trong đó HCMVC không ST chênh lên bao gồm NMCT cấp không ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKÔĐ) Đây là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch và các biến chứng nghiêm trọng sau này.
Cơ chế của HCMVC liên quan đến sự không ổn định của mảng xơ vữa, dẫn đến nứt vỡ và hình thành cục máu đông Nếu nứt vỡ lớn và cục máu đông lấp toàn bộ lòng mạch, sẽ gây ra NMCT xuyên thành hoặc NMCT cấp có ST chênh lên Ngược lại, nếu nứt vỡ nhỏ và cục máu đông chưa hoàn toàn tắc mạch vành, đây là HCMVC không ST chênh lên Ngoài ra, sự di chuyển của huyết khối nhỏ đến tắc vi mạch và co thắt mạch cũng làm tăng tình trạng thiếu máu cơ tim.
Khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dưới nội mạc lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến việc kích hoạt các thụ thể glycoprotein IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu, thúc đẩy quá trình kết tập tiểu cầu Đám tiểu cầu ngưng kết sẽ giải phóng các chất trung gian làm co mạch, từ đó tăng tốc độ hình thành cục máu đông, gây ra hậu quả nghiêm trọng như HCMVC.
1.1.3 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Cơn đau thắt ngực thường biểu hiện bằng cảm giác đau thắt nghẹt sau xương ức, có thể lan tỏa lên vai trái, cằm, và cả hai vai Đau thường xảy ra sau khi gắng sức, nhưng cũng có thể xuất hiện khi nghỉ ngơi, và thường kéo dài hơn 20 phút Điện tâm đồ 12 chuyển đạo là một công cụ quan trọng trong chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp.
- NMCT cấp có ST chênh lên: đoạn ST chênh lên và/hoặc có sóng Q.
- HCMVC không ST chênh lên: đoạn ST chênh xuống hoặc sóng T đảo ngược hoặc không thay đổi trên điện tâm đồ [5].
Chất chỉ điểm sinh học:
Theo khuyến cáo mới nhất của Bộ Y tế (2019) về hướng dẫn chẩn đoán và xử trí HCMVC [5], các thuốc được sử dụng trong điều trị HCMVC gồm:
• Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa của tiểu cầu.
• Thuốc chống đông: heparin trọng lượng phân tử thấp, thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa, thuốc ức chế trực tiếp thrombin, heparin không phân đoạn.
• Thuốc tiêu sợi huyết (không dùng cho HCMVC không ST chênh lên).
• Thuốc trị rối loạn lipid máu: statin.
Các loại thuốc điều trị bao gồm thở oxy, morphin sulfate, nitroglycerin, chẹn beta, chẹn kênh calci, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin và kháng aldosteron Ngoài ra, có thể kết hợp điều trị thuốc với can thiệp tái thông mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu nối mạch vành.
TỔNG QUAN VỀ KẾT TẬP TIỂU CẦU
1.2.1 Quá trình kết tập tiểu cầu hình thành huyết khối
Quá trình kết tập tiểu cầu hình thành huyết khối được thể hiện ở sơ đồHình 1.1 và Hình 1.2.
Hình 1.1 Quá trình kết tập tiểu cầu và hình thành huyết khối
Chú thích: GP: glycoprotein; vWF: yếu tố von Willebrand Nguồn: Franchi, F & Angiolillo (2015) [50]
Mảng vữa xơ bong ra sẽ làm lộ ra các thành phần của nội mạc mạch máu Tiểu cầu trong máu sẽ di chuyển và bám dính vào khu vực nội mạc mạch máu bị tổn thương.
- Gắn kết giữa tổ hợp thụ thể GP Ib/V/IX trên bề mặt tiểu cầu với yếu tố von Willebrand của nội mạc mạch máu tổn thương;
- Gắn kết gữa các thụ thể GP VI và GP Ia trên bề mặt tiểu cầu với collagen của nội mạc mạch máu tổn thương.
Sự kết nối giữa thụ thể GP VI và collagen kích thích giải phóng các chất hoạt hóa như ADP, thromboxan A2, serotonin, epinephrin và thrombin, từ đó thúc đẩy sự kết dính và hoạt hóa tiểu cầu một cách mạnh mẽ hơn.
Sự hoạt hóa tiểu cầu dẫn đến sự thay đổi hình dạng và kích hoạt thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt của chúng Thụ thể GP IIb/IIIa sau khi được kích hoạt sẽ gắn kết với fibrinogen và yếu tố von Willebrand, tạo điều kiện cho quá trình đông máu diễn ra hiệu quả.
Yếu tố Willebrand bên ngoài tiểu cầu giúp kết tập các tiểu cầu lại với nhau, hình thành huyết khối Khi nội mạc mạch máu bị tổn thương, yếu tố dưới nội mạc được bộc lộ, tạo phức hợp với yếu tố VIIa Điều này kích hoạt chuỗi phản ứng dẫn đến hoạt hóa enzym prothrombinase, chuyển prothrombin thành thrombin, từ đó kích hoạt fibrinogen thành fibrin và hình thành huyết khối.
Hình 1.2 Cơ chế kích thích kết tập tiểu cầu của ADP và tác dụng của clopidogrel
Chú thích: AC: enzym adenyl cyclase; cAMP: AMP vòng; DAG: diacylglycerol; IP3: inositol triphosphat; MLCK - P: phosphoryl hóa enzym myosin chuỗi nhẹ; PGE1: Prostaglandin E1; PI3K: enzym phosphatidylinositol
3 – kinase; PIP2: phosphatidylinositol bisphosphat; PKC: enzym protein kinaseC; PKB/Akt: enzym serin - threonin protein kinase B; PLC: enzym phospholipase C; VASP: phosphoprotein được kích thích bởi chất giãn mạch;
VASP-P: phosphoryl hóa phosphoprotein được kích thích bởi chất giãn mạch;
→ hoạt hóa; -> ức chế Nguồn Angiolillo D J [18]
Sự hoạt hóa thụ thể P2X1 và P2Y1 gây ra sự thay đổi hình dạng tiểu cầu và khởi động quá trình kết tập tiểu cầu ATP gắn vào thụ thể P2X1, làm tăng vận chuyển ion calci từ ngoại bào vào tế bào, dẫn đến biến đổi hình dạng tiểu cầu ADP kết hợp với thụ thể P2Y1 và protein Gq kích hoạt phospholipase C, xúc tác chuyển đổi phosphatidylinositol bisphosphat thành diacylglycerol và inositol triphosphat Diacylglycerol kích hoạt protein kinase C, dẫn đến phosphoryl hóa enzym myosin chuỗi nhẹ và tăng bài tiết các hạt Hoạt hóa inositol triphosphat huy động calci nội bào và kích hoạt thụ thể GP IIb/IIIa, từ đó khởi động quá trình kết tập tiểu cầu.
Thụ thể P2Y1 được ghép cặp với protein G12, đây là chất hoạt hóa protein
Sự gắn kết ADP với thụ thể P2Y12, thông qua protein Gi, dẫn đến sự ổn định của tiểu cầu bằng cách ức chế enzym adenyl cyclase và giảm nồng độ AMP vòng Điều này làm giảm phosphoryl hóa phosphoprotein, ảnh hưởng đến hoạt động của thụ thể GP IIb/IIIa Tiểu đơn vị βγ kích hoạt enzym phosphatidylinositol 3-kinase, từ đó kích hoạt serin-threonin protein kinase B và protein GTP Rap1b, góp phần vào việc ổn định kết tập tiểu cầu Ngược lại, prostaglandin E1 gắn vào thụ thể Gx, làm tăng nồng độ AMP vòng và thúc đẩy phosphoryl hóa phosphoprotein, cũng hỗ trợ trong việc ổn định kết tập tiểu cầu.
1.2.2 Cơ chế tác dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu
Đến nay, nhiều chất chống kết tập tiểu cầu đã được nghiên cứu, nhưng chỉ một số ít được phát triển thành thuốc Dựa trên cơ chế tác dụng, các loại thuốc chống kết tập tiểu cầu hiện tại được phân thành 4 nhóm.
Aspirin, a COX-1 inhibitor, works by blocking the COX-1 enzyme, which prevents the conversion of arachidonic acid into prostaglandins This action subsequently inhibits the formation of thromboxane A2, leading to reduced platelet activation.
Thuốc đối kháng P2Y12, bao gồm clopidogrel, prasugrel, ticagrelor và cangrelor, hoạt động bằng cách gắn vào thụ thể P2Y12 trên bề mặt tiểu cầu Hành động này dẫn đến việc bất hoạt thụ thể và ức chế quá trình hoạt hóa tiểu cầu do ADP gây ra.
Thuốc đối kháng PAR1, bao gồm vorapaxar và atopaxar, hoạt động bằng cách gắn vào thụ thể PAR1 trên bề mặt tiểu cầu Việc này dẫn đến bất hoạt thụ thể và ức chế quá trình hoạt hóa tiểu cầu do thrombin gây ra.
Thuốc đối kháng GP IIb/IIIa, bao gồm abciximab, eptifibatid và tirofiban, hoạt động bằng cách gắn vào thụ thể GP IIb/IIIa trên tiểu cầu, từ đó bất hoạt thụ thể này Điều này giúp ức chế sự gắn kết của fibrinogen và vWF, ngăn chặn sự bám dính của các tiểu cầu với nhau và với nội mạc mạch máu bị tổn thương.
Clopidogrel và aspirin đều có tác dụng ức chế kết tập tiểu cầu nhưng hoạt động theo hai cơ chế khác nhau, do đó thường được kết hợp để phòng ngừa huyết khối Aspirin ức chế kết tập tiểu cầu do acid arachidonic, trong khi clopidogrel ức chế kết tập tiểu cầu do ADP Vì vậy, acid arachidonic và ADP được sử dụng để đánh giá hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của hai loại thuốc này.
1.2.3 Một số phương pháp đo độ kết tập tiểu cầu
Có nhiều phương pháp đo độ kết tập tiểu cầu để đánh giá hiệu quả thuốc chống kết tập tiểu cầu, giúp tiên lượng nguy cơ tim mạch và cá nhân hóa điều trị cho bệnh nhân Việc này không chỉ giảm thiểu biến cố tim mạch nghiêm trọng mà còn không làm tăng nguy cơ chảy máu Một số phương pháp đo độ kết tập tiểu cầu phổ biến sẽ được trình bày dưới đây.
Phương pháp đo đa điện cực (MEA - Multiplate Electrode Aggregometry) là kỹ thuật đo sự thay đổi kháng trở điện giữa các điện cực, trong đó chất kích thích kết tập tiểu cầu làm tiểu cầu kết lại và bám vào điện cực, dẫn đến tăng kháng trở điện Ưu điểm của phương pháp này là chỉ cần một lượng nhỏ máu toàn phần, dễ thực hiện, cho kết quả nhanh chóng, được chuẩn hóa và có độ lặp tốt Tuy nhiên, nhược điểm là thiết bị bán tự động và cần phải đếm số lượng tiểu cầu.
Phương pháp Verifynow P2Y12 đo quang độ đục máu toàn phần để xác định đơn vị phản ứng với thụ thể P2Y12 trên bề mặt tiểu cầu (PRU - P2Y12 Reactivity Unit) Phương pháp này sử dụng các hạt phủ fibrinogen để kích thích tiểu cầu bám lên bề mặt, phản ánh mức độ hoạt hóa thụ thể GP IIb/IIIa do acid arachidonic hoặc ADP gây ra Ưu điểm của phương pháp là chỉ cần một lượng nhỏ máu toàn phần, dễ thực hiện, cho kết quả nhanh chóng, được chuẩn hóa và hoàn toàn tự động Tuy nhiên, nhược điểm là thiết bị đắt tiền và cần phải đếm số lượng tiểu cầu.
TỔNG QUAN VỀ CLOPIDOGREL
Hiện nay, các thuốc ức chế kết tập tiểu cầu qua thụ thể P2Y12 bao gồm clopidogrel, prasugrel, ticagrelor và cangrelor, mỗi loại có ưu nhược điểm riêng và đã được hướng dẫn bởi các chuyên gia quốc tế Prasugrel có tác dụng mạnh nhưng có chỉ định hạn chế cho bệnh nhân trên 75 tuổi hoặc dưới 60 kg Ticagrelor có chỉ định rộng hơn nhưng vẫn hạn chế hơn so với clopidogrel Cangrelor là thuốc duy nhất trong nhóm này được dùng đường tiêm Mặc dù nhiều thuốc mới ra đời, clopidogrel vẫn giữ vai trò quan trọng và được chỉ định nhiều nhất trong thực hành lâm sàng Doanh thu toàn cầu của Plavix (clopidogrel) năm 2018 đạt 1,6 tỷ USD, cao hơn so với Brilinta (ticagrelor) với 1,3 tỷ USD.
[146] Vì vậy, clopidogrel vẫn tiếp tục là thuốc được sử dụng rộng rãi trong điều trị bệnh mạch vành ở Việt Nam cũng như trên thế giới.
Sau khi uống liều 75 mg, clopidogrel được hấp thu nhanh chóng với sinh khả dụng đường uống khoảng 50% Liều 300 mg cho thấy nồng độ tối đa Cmax đạt khoảng 30 ng/ml sau 1 giờ, và hiệu quả ức chế kết tập tiểu cầu tối đa đạt được sau 4 giờ Thức ăn không ảnh hưởng đến sự hấp thu của clopidogrel.
Clopidogrel và chất chuyển hóa không hoạt tính liên kết thuận nghịch với protein huyết tương người với tỉ lệ tương ứng là 98% và 94% [131].
Vai trò của các Cytochrom P450 trong chuyển hóa clopidogrel được thể hiện ở biểu đồ Hình 1.4.
Hình 1.3 Sơ đồ dược động học clopidogrel
Oxy hóa bước 1 Oxy hóa bước 2
Hình 1.4 Vai trò các Cytochrom P450 ở gan trong chuyển hóa clopidogrel
Sau khi clopidogrel được hấp thu vào máu, khoảng 85% bị thủy phân bởi enzym esterase, tạo thành dẫn chất acid carboxylic không chức năng Chỉ có 15% clopidogrel được chuyển hóa qua hệ Cytochrom P450 ở gan, dẫn đến sự hình thành dẫn chất thiol có hoạt tính.
Quá trình oxy hóa clopidogrel để tạo thành dẫn chất thiol có hoạt tính của clopidogrel trải qua 2 bước oxy hóa, trong đó, CYP2C19 đóng vai trò đáng kể [82]:
Oxy hóa bước 1: clopidogrel chuyển hóa thành 2 - oxo - clopidogrel
Có 3 enzym xúc tác phản ứng này (CYP1A2, CYP2B6 và CYP2C19). Đóng góp việc hình thành 2 - oxo - clopidogrel của mỗi enzym này lần lượt là: CYP1A2 (35,8%), CYP2B6 (19,4%) và CYP2C19 (44,9%) Đóng góp của
CYP2C19 cao hơn các Cytochrom P450 khác.
Oxy hóa bước 2: hình thành chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel
Có 4 enzym xúc tác phản ứng oxy hóa bước 2 này (CYP2B6, CYP2C9, CYP2C19 và CYP3A4) Đóng góp việc hình thành chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel của mỗi enzym này lần lượt là: CYP2B6 (32,9%), CYP2C9 (6,7%), CYP2C19 (20,6%) và CYP3A4 (39,8%).
Clopidogrel được thải trừ 50% qua nước tiểu và phần còn lại qua phân Sau khi sử dụng liều 75 mg, thời gian bán thải của clopidogrel khoảng 6 giờ, trong khi thời gian bán thải của chất chuyển hóa có hoạt tính là 30 phút.
Clopidogrel là một tiền thuốc được hấp thu qua đường uống, với chỉ 15% được chuyển hóa qua hệ Cytochrom P450 tại gan thành chất chuyển hóa có hoạt tính Chất chuyển hóa này tạo cầu nối disulfide không thuận nghịch với cystein của thụ thể P2Y12, từ đó cản trở sự gắn kết của ADP vào thụ thể, ngăn chặn quá trình hoạt hóa tiểu cầu do ADP gây ra.
Liều clopidogrel 75mg/ngày có tác dụng ức chế sự kết tập tiểu cầu do ADP kích thích, đạt trạng thái ổn định sau 3 - 7 ngày Ở trạng thái này, mức độ ức chế kết tập tiểu cầu dao động từ 40% đến 60% Chức năng kết tập tiểu cầu sẽ trở lại bình thường trong khoảng 5 - 7 ngày sau khi ngừng thuốc.
Kháng clopidogrel là tình trạng xảy ra khi bệnh nhân điều trị với clopidogrel nhưng vẫn có phản ứng tiểu cầu cao hoặc biểu hiện lâm sàng của thiếu máu cục bộ, được gọi bằng nhiều thuật ngữ như kháng clopidogrel, phản ứng tiểu cầu cao khi điều trị (HTPR) và không đáp ứng với clopidogrel Nguyên nhân của kháng clopidogrel bao gồm không tuân thủ điều trị, liều clopidogrel không đủ, tương tác thuốc, biến đổi gen và tăng giải phóng ADP Tình trạng này làm tăng nguy cơ biến cố tim mạch nghiêm trọng như huyết khối, tái nhồi máu cơ tim và tử vong Đánh giá chức năng tiểu cầu qua đo độ kết tập tiểu cầu là cần thiết để xác định kháng clopidogrel, với các tiêu chuẩn cụ thể cho từng phương pháp đo Phương pháp LTA yêu cầu đo độ kết tập tiểu cầu với ADP để xác định kháng clopidogrel, và tiêu chuẩn kháng clopidogrel được đề xuất là độ kết tập tiểu cầu ≥ 50% theo phương pháp LTA-ADP.
Theo tiêu chuẩn kháng clopidogrel, đã có đề xuất thay thế clopidogrel bằng các thuốc chống kết tập tiểu cầu mạnh hơn như prasugrel và ticagrelor trong những trường hợp kháng clopidogrel đặc biệt Việc điều chỉnh thuốc chống kết tập tiểu cầu dựa trên kết quả xét nghiệm độ kết tập tiểu cầu có thể giảm nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch nghiêm trọng mà không làm tăng nguy cơ chảy máu.
1.3.4 Khuyến cáo sử dụng clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
1.3.4.1 Khuyến cáo sử dụng clopidogrel trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp có
Trong những năm gần đây, quan điểm về việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh HCMVC, đặc biệt là đối với NMCT cấp có ST chênh lên, đã có nhiều thay đổi đáng kể.
Hội Tim mạch học Việt Nam 2008 [9]:
Aspirin liều khởi đầu 162 - 325 mg nếu bệnh nhân chưa được sử dụng aspirin trước đó và không có chống chỉ định.
Thuốc ức chế P2Y12, đặc biệt là clopidogrel, được ưu tiên sử dụng trong điều trị Liều nạp khuyến cáo là 300 mg cho bệnh nhân dưới 75 tuổi Sau đó, bệnh nhân cần dùng 75 mg/ngày kết hợp với aspirin trong ít nhất 14 ngày, có thể kéo dài lên đến 1 năm Đối với bệnh nhân được can thiệp động mạch vành qua da, liều clopidogrel nạp là 600 mg ngay trước can thiệp hoặc từ 300 - 600 mg ít nhất 6 giờ trước khi thực hiện.
Thuốc chống đông chỉ được dùng ở bệnh nhân dị ứng với aspirin và/hoặc clopidogrel.
Dùng kết hợp thuốc chống đông với aspirin cho bệnh nhân không được đặt stent và nhóm bệnh nhân < 75 tuổi.
Khuyến cáo ACC/AHA 2016 về liệu pháp sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép trong trị bệnh mạch vành [93]:
Khuyến cáo mới của ACC/AHA về lựa chọn thuốc ức chế P2Y12 có một số điểm khác biệt so với trước đây Đối với bệnh nhân không được điều trị tái tưới máu, nên sử dụng clopidogrel hoặc ticagrelor Trong trường hợp bệnh nhân được can thiệp ĐMV qua da, prasugrel và ticagrelor được ưu tiên hơn clopidogrel.
Khuyến cáo ESC 2017 về NMCT cấp có ST chênh lên và sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép [73, 156]:
Khuyến cáo mới của ESC cho thấy rằng thời gian sử dụng thuốc ticagrelor kết hợp với aspirin có thể kéo dài đến 3 năm với liều duy trì, miễn là bệnh nhân không gặp phải biến cố chảy máu hoặc có nguy cơ thiếu máu cơ tim cao.
Khuyến cáo mới nhất của Bộ Y tế Việt Nam (2019) [5]:
Thuốc chống kết tập tiểu cầu nên được sử dụng ngay khi phát hiện ra, hoặc ít nhất là trước khi can thiệp ĐMV qua da Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép bao gồm một thuốc ức chế P2Y12 và aspirin, duy trì trong 12 tháng Sau thời gian này, chỉ cần tiếp tục dùng aspirin nếu không có chống chỉ định Đối với bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao, chỉ cần sử dụng thuốc ức chế P2Y12 trong 6 tháng.
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN HIỆU QUẢ CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU CỦA CLOPIDOGREL
Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel, bao gồm đa hình gen CYP2C19, tương tác thuốc, tình trạng hút thuốc, chỉ số BMI, độ tuổi và bệnh đái tháo đường.
1.4.1 Ảnh hưởng của đa hình gen CYP2C19 đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel
Cytochrom P450 đóng vai trò quan trọng trong việc chuyển hóa thuốc, đặc biệt khi các gen mã hóa enzym này ở trạng thái bình thường (*1/*1) Các gen mã hóa enzym Cytochrom P450 thể hiện hiện tượng đa hình, với các gen quan trọng như 1A2, 2C9, 2C19 và 2D6 Sự đa hình này có liên quan đến dược động học và độc tính của nhiều loại thuốc, mang lại ý nghĩa lâm sàng đáng kể.
Gen CYP2C19 nằm trên nhiễm sắc thể số 10 gồm 9 exon và 8 intron.
CYP2C19 có tính đa hình cao với 35 alen đã được phát hiện [122] Vị trí của một số alen thường gặp trên gen CYP2C19 được thể hiện ở Bảng 1.1.
Bảng 1.1 Một số alen thường gặp trên gen CYP2C19
Alen Nucleotid biến đổi chính Số dbSNP Vị trí Hoạt tính enzym
Chú thích: dbSNP: cơ sở dữ liệu về đa hình nucleotid đơn Nguồn: Pharmvar [122]
Bảng 1.2 Tần suất alen và phân bố kiểu hình gen CYP2C19 trên thế giới
Khu vực Tần suất alen CYP2C19 (%) Tỉ lệ kiểu hình (%)
Chú thích: EM: chuyển hóa mạnh; IM: chuyển hóa trung bình; PM: chuyển hóa kém Nguồn: Sipeky C (2013) [142]
Tần suất alen CYP2C19 *2 ở người Đông Á khoảng 29%, gấp đôi so với người Châu Âu, trong khi tần suất alen CYP2C19 *3 ở người Đông Á là khoảng 5%, còn ở người Châu Âu thì dưới 1% Các alen CYP2C19 khác mã hóa enzym không chức năng với tỉ lệ dưới 1%, không đáng kể Do đó, khi nghiên cứu đa hình gen CYP2C19 ở người Đông Á, cần chú trọng vào hai alen CYP2C19 *2 và *3.
Tỉ lệ alen CYP2C19 khác nhau dẫn đến sự phân bố kiểu hình CYP2C19 khác nhau giữa các chủng tộc và khu vực địa lý Ở Đông Á, khoảng 55% người có kiểu hình chuyển hóa trung bình và kém, tương tự như ở Ấn Độ, trong khi các khu vực Châu Âu, Bắc Mỹ, Châu Phi và Tây Á chỉ khoảng 25-30% Điều này cho thấy sự khác biệt rõ rệt trong khả năng chuyển hóa thuốc qua enzym CYP2C19 giữa người Đông Á và Ấn Độ so với các khu vực khác Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về kiểu hình CYP2C19, bao gồm 3 nghiên cứu trên người tình nguyện khỏe mạnh và 2 nghiên cứu trên bệnh nhân tim mạch, với kết quả tóm tắt được trình bày trong bảng 1.3.
Bảng 1.3 Kiểu hình CYP2C19 ở người Việt Nam Tác giả Đối tượng
Chú thích: BN: bệnh nhân; NTN: người tình nguyện; EM: chuyển hóa mạnh; IM: chuyển hóa trung bình; PM: chuyển hóa kém
Theo các nghiên cứu trong Bảng 1.3, tỷ lệ người Việt Nam có kiểu hình CYP2C19 chuyển hóa mạnh dao động từ 35% đến 50% Phần còn lại, từ 50% đến 65%, thuộc kiểu hình chuyển hóa trung bình và kém Điều này cho thấy hơn một nửa dân số mang alen CYP2C19.
CYP2C19 không chức năng Điều này ảnh hưởng nhiều đến hiệu quả và an toàn của các thuốc chuyển hóa qua enzym CYP2C19.
1.4.1.2 Ảnh hưởng của đa hình gen CYP2C19 đến kháng clopidogrel
Xét nghiệm chức năng tiểu cầu là phương pháp quan trọng để đánh giá mức độ đáp ứng với clopidogrel và chỉ số kháng clopidogrel Nghiên cứu cho thấy đa hình gen CYP2C19 có ảnh hưởng đến tỷ lệ kháng clopidogrel, điều này được xác nhận qua nhiều nghiên cứu khác nhau Thông tin chi tiết về ảnh hưởng của đa hình gen đối với kháng clopidogrel được tổng hợp trong Bảng 1.4.
Bảng 1.4 Liên quan alen CYP2C19 không chức năng và kháng clopidogrel
(N) 2C19 Kháng clopidogrel ở người mang alen không chức năng
*2, *3 ↑ kháng CLO ở nhóm IM/PM (OR = 5,5; 95%
*2, *3 ↑ kháng CLO ở nhóm IM/PM (OR = 3,4; 95%
*2,*3 ↑ kháng CLO ở nhóm PM (OR = 5,37; 95%
*2,*3 ↑ kháng CLO ở nhóm IM (OR = 2,08; 95%
CI: 1,75 – 2,47; p < 0,01) và nhóm PM (OR = 4,14; 95% CI: 3,34 – 5,14; p < 0,01)
Chú thích: ACS: hội chứng mạch vành cấp; CI: khoảng tin cậy; CLO: clopidogrel; OR: tỷ suất chênh; PCI: can thiệp động mạch vành qua da;
Năm 2018, Hiệp hội Dược lý Di truyền Clopidogrel Quốc tế (ICPC) đã thực hiện một nghiên cứu quy mô lớn tại 13 quốc gia với 8.829 bệnh nhân, cho thấy có sự liên quan mạnh mẽ giữa di truyền và hiệu quả của clopidogrel trong điều trị.
CYP2C19*2 và phản ứng tiểu cầu (p = 5,1 × 10 -40 ) [25] Như vậy, các nghiên cứu đều chỉ ra sự liên quan giữa đa hình gen CYP2C19 và kháng clopidogrel.
1.4.1.3 Ảnh hưởng của đa hình gen CYP2C19 tới một số biến cố tim mạch
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng đa hình gen CYP2C19, đặc biệt là alen CYP2C19*2 và *3, có liên quan đến các biến cố tim mạch nặng (MACE) Kết quả của một số nghiên cứu này được tóm tắt trong Bảng 1.5.
Bảng 1.5 Ảnh hưởng của alen CYP2C19 không chức năng tới biến cố tim mạch
(N) Đối tượng Thời gian Hậu quả
Zhang, M (2016) [166] *2 600 MI 5 năm ↑tử vong
Hội chứng mạch vành cấp (ACS) là một tình trạng nghiêm trọng có thể dẫn đến biến cố tim mạch nặng (MACE) như nhồi máu cơ tim (MI) Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) là phương pháp điều trị thường được áp dụng để khôi phục lưu thông máu Tuy nhiên, huyết khối làm tắc stent (ST) có thể xảy ra, gây ra những rủi ro đáng kể cho bệnh nhân.
Nghiên cứu của Xi, Z (2017) đã phân tích 20 thử nghiệm lâm sàng với 15.056 bệnh nhân can thiệp ĐMV qua da, cho thấy rằng chỉ cần một alen CYP2C19 không chức năng đã làm tăng rõ rệt nguy cơ biến cố tim mạch nặng Do đó, nhiều nghiên cứu hiện tại khẳng định rằng đa hình gen CYP2C19 có ảnh hưởng đáng kể đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel, cả trên chỉ số trung gian (kháng clopidogrel) và trong thực tiễn lâm sàng.
1.4.1.4 Khuyến cáo sử dụng clopidogrel theo đa hình gen CYP2C19
Hiệp hội dược lý di truyền lâm sàng ở Mỹ (CPIC) lần đầu đưa ra khuyến cáo về liên quan CYP2C19 và clopidogrel vào năm 2011, sau đó cập nhật năm
2013 [134] Sơ đồ khuyến cáo cập nhật của CPIC thể hiện ở Hình 1.5.
Hình 1.5 Sơ đồ hướng dẫn sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu của CPIC
Hội chứng mạch vành cấp (ACS) là một tình trạng nghiêm trọng liên quan đến tim mạch, thường được điều trị bằng can thiệp ĐMV qua da (PCI) Chuyển hóa mạnh (EM), chuyển hóa trung bình (IM), chuyển hóa kém (PM) và chuyển hóa siêu mạnh (UM) là các loại chuyển hóa ảnh hưởng đến sức khỏe tim mạch Kết tập tiểu cầu (KTTC) cũng đóng vai trò quan trọng trong việc đánh giá tình trạng mạch vành Nguồn tham khảo: Scott S A (2013).
Nội dung khuyến cáo CPIC 2013 gồm:
- Xét nghiệm 2 alen CYP2C19 không chức năng *2 và *3.
- Với bệnh nhân mang kiểu hình chuyển hóa trung bình (IM), cân nhắc việc tăng liều clopidogrel (vì tăng liều làm tăng ức chế kết tập tiểu cầu)
Xem xét sử dụng clopidogrel trong điều trị ACS/PCI
Cân nhắc tăng liều hoặc thay thuốc chống KTTC
…) hoặc thay thế thuốc chống kết tập tiểu cầu khác (prasugrel, ticagrelor, ).
Bệnh nhân có kiểu hình chuyển hóa kém (PM) nên được thay thế bằng các loại thuốc chống kết tập tiểu cầu khác như prasugrel hoặc ticagrelor, vì việc tăng liều clopidogrel không mang lại hiệu quả cho nhóm bệnh nhân này.
- Cân nhắc một số yếu tố liên quan đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel (đái tháo đường, tuổi, BMI, PPI, ).
FDA Mỹ đã cập nhật hướng dẫn sử dụng và thông tin kê đơn thuốc clopidogrel vào tháng 5 năm 2019, cảnh báo rằng "Giảm hiệu quả chống kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân mang 2 alen không chức năng của gen CYP2C19".
- Hiệu quả của viên nén clopidogrel phụ thuộc vào chất chuyển hóa có hoạt tính của clopidogrel thông qua Cyt P450 với vai trò chủ yếu của CYP2C19.
- Xét nghiệm gen CYP2C19 có giá trị để xác định bệnh nhân PM.
- Cân nhắc chuyển thuốc chống kết tập tiểu cầu khác nhóm ức chế P2Y12.
Nghiên cứu của Zhong Z (2018) trên 934 bệnh nhân HCMVC người Trung Quốc, đăng trên European Journal of Clinical Pharmacology, đã áp dụng khuyến cáo về clopidogrel Bệnh nhân được xét nghiệm gen CYP2C19*2 và *3, sử dụng clopidogrel liều nạp 300 - 600 mg và aspirin liều nạp 300 mg trước can thiệp ĐMV qua da Sau đó, bệnh nhân được chia thành ba nhóm: nhóm 1 (377 bệnh nhân EM) dùng clopidogrel 75 mg/ngày, nhóm 2 (426 bệnh nhân IM) dùng clopidogrel 150 mg/ngày, và nhóm 3 (131 bệnh nhân PM) dùng ticagrelor 90 mg x 2 lần/ngày, cùng với aspirin 100 mg/ngày Sau 12 tháng, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về MACE và biến cố chảy máu nặng giữa ba nhóm.
Nghiên cứu của Notarangelo F M (2018) đăng trên JACC đã phân tích 888 bệnh nhân HCMVC tại Italia, chia thành hai nhóm: nhóm 1 được điều chỉnh thuốc dựa trên gen và nhóm 2 nhận điều trị theo quy trình thông thường (ưu tiên ticagrelor, prasugrel) Kết quả cho thấy nhóm bệnh nhân được điều chỉnh thuốc theo gen cá thể có tỷ lệ biến chứng chảy máu và biến cố tim mạch nặng giảm đáng kể.
12 tháng so với nhóm bệnh nhân được điều trị thường quy [108].
ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG, NGUYÊN VẬT LIỆU, THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm những bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp có sử dụng clopidogrel (Plavix) được điều trị nội trú tại Khoa Tim mạch - Bệnh viện Quân y 103 trong thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng 5/2018, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sau:
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là HCMVC gồm: HCMVC không
ST chênh lên (gồm ĐTNKÔĐ và NMCT cấp không ST chênh lên) và NMCT cấp có ST chênh lên.
- Bệnh nhân được chỉ định sử dụng clopidogrel (Plavix) liều nạp và liều duy trì hàng ngày.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân đang chảy máu, tiền sử chảy máu nội tạng.
- Bệnh nhõn bị suy thận nặng với creatinin ≥ 500 àmol/ml.
- Bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng: ung thư giai đoạn cuối, hôn mê.
- Bệnh nhân có phẫu thuật lớn trong 7 ngày trước khi nghiên cứu.
- Bệnh nhân bỏ dùng clopidogrel (Plavix).
- Bệnh nhân không tuân thủ phác đồ điều trị.
- Bệnh nhân bỏ cuộc, không tiếp tục tham gia nghiên cứu.
2.1.2 Nguyên vật liệu, thiết bị nghiên cứu
Proteinase K, Kit Qiagen mini DNA extraction (Qiagen - Đức);
PCR Reaction Mix (Promega - Mỹ);
BigDye Terminator V3.1 Cycle Sequencing Kit (Thermo - Mỹ);
Tris - base (Sigma - Mỹ) và các hóa chất khác đạt tiêu chuẩn phân tích DNA.
Máy Chrono - Log CA - 560VS (Mỹ);
Máy lắc ổn nhiệt (Eppendorf - Đức);
Máy li tâm cao tốc (Hettich - Đức);
Bộ điện di (Biorad - Mỹ);
Tủ lạnh (Continental Scientific - Mỹ);
Máy chụp ảnh Geldoc (Biorad - Mỹ);
Máy định lượng DNA (Nano Drop - Mỹ);
Máy đọc trình tự tự động ABI 3130 XL (Applied Biosystem - Mỹ);
Máy PCR ABI 9700 (Applied Biosystem - Mỹ);
Tuýp lấy máu chân không BD tráng silicon chứa 0,2 ml natri citrat 3,2% được sử dụng cho xét nghiệm đo độ kết tập tiểu cầu, trong khi tuýp chân không BD chứa EDTA phục vụ cho xét nghiệm gen Sản phẩm đi kèm với bộ kim luồn BD 23G và Holder, mang thương hiệu BD - Mỹ.
Và các thiết bị, dụng cụ thí nghiệm khác tại Học viện Quân y.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được triển khai theo phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang, không can thiệp điều trị.
2.2.1.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Khoa Tim mạch - Bệnh viện Quân y 103.
Bộ môn Sinh học & Di truyền - Học viện Quân y.
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2015 đến tháng 5/2018.
2.2.1.2 Công thức tính cỡ mẫu Để tính cỡ mẫu của nghiên cứu này, nhóm nghiên cứu chọn kết cục chính của nghiên cứu là tỉ lệ kháng clopidogrel trên 2 nhóm mang kiểu hình EM và mang kiểu hình IM/PM Do vậy, công thức tính cỡ mẫu theo tỉ lệ trong nghiên cứu lâm sàng theo công thức của Chow S (2008) [45]:
Nhóm A: kiểu hình CYP2C19 EM
Nhóm B: kiểu hình CYP2C19 IM/PM nA = κ nB
Trong nghiên cứu của Hwang, S J (2011) [72]: nA/nB = 75/115 = 0,65 = > κ = 0,65 pA là tỉ lệ kháng clopidogrel ở nhóm A: Tỉ lệ này ở nghiên cứu của
Hwang S J là 0,3 [72]. pB là tỉ lệ kháng clopidogrel ở nhóm B: Tỉ lệ này ở nghiên cứu của Hwang
OR (tỷ suất chênh) là tỉ số odd của kháng clopidogrel ở nhóm B so với nhóm A Tỉ số này trong nghiên cứu của Hwang S J là 3,4 [72].
Thay vào công thức ta có nB = 57,4 = > lấy 58 nA = 0,65*58 = 37,7 = > lấy 38
Kết quả tổng cỡ mẫu cần lấy theo kết cục chính của nghiên cứu này tối thiểu 96 bệnh nhân Chúng tôi lấy dư mẫu khoảng 20%, tương ứng 116 bệnh nhân.
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định mắc HCMVC sẽ được lựa chọn dựa trên tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong suốt thời gian nghiên cứu cho đến khi đủ số lượng.
Quá trình nghiên cứu được tóm tắt trong sơ đồ nghiên cứu Hình 2.1.
2.2.2.1 Thu thập thông tin bệnh nhân trong thời gian nằm viện
Bài viết cung cấp thông tin chung về bệnh nhân, bao gồm các yếu tố như thông tin liên hệ, tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, chẩn đoán bệnh, các bệnh mắc kèm, tiền sử bệnh lý, thói quen hút thuốc lá và phương pháp điều trị hiện tại.
Xét nghiệm sinh hóa máu bao gồm các chỉ số như glucose, HbA1c, ure, creatinin, cholesterol, HDL-C, LDL-C, triglycerid, AST, ALT, CK-MB và troponin Công thức máu sẽ cho biết số lượng hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu Bên cạnh đó, việc sử dụng thuốc như thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông, statin, ƯCMC, CTTA, chẹn beta, chẹn kênh calci, nitrate và PPI cũng rất quan trọng Ngoài ra, cần lưu ý đến các biến cố tim mạch có thể xảy ra như tử vong do tim mạch, NMCT tái phát, đột quỵ não và xuất huyết.
Trong nghiên cứu này, bệnh nhân được thu thập mẫu máu làm xét nghiệm gen và xét nghiệm đo độ kết tập tiểu cầu.
Sau 3 – 7 ngày sử dụng clopidogrel với liều duy trì hàng ngày, hiệu quả ức chế kết tập tiểu cầu của thuốc đạt trạng thái ổn định Do đó, trong nghiên cứu này, mẫu máu được thu thập sau 5 ngày sử dụng liều duy trì clopidogrel Quá trình lấy máu tĩnh mạch được thực hiện khi bệnh nhân đói, sử dụng kim luồn BD 23G và tuýp chân không BD (Mỹ).
Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân mạch vành cấp vào khoa Tim mạch Bệnh viện Quân y 103
Xét nghiệm đo độ kết tập tiểu cầu LTA-ADP5 (MPA)
Trong thời gian nằm viện
Thu thập thông tin bệnh nhân:
2 ml máu đầu tiên được lấy vào tuýp chân không BD chứa K2 EDTA 3,6 mg dùng cho xét nghiệm gen, không áp dụng cho xét nghiệm kết tập tiểu cầu do tổn thương mạch máu và kích hoạt phản ứng tiểu cầu 4 ml máu tiếp theo được lấy vào 2 tuýp chân không BD tráng silicon chứa 0,2 ml natri citrat 3,2% cho xét nghiệm kết tập tiểu cầu Việc lắc nhẹ ống nghiệm giúp tránh vỡ hồng cầu, và sử dụng ống nghiệm chân không cho phép lấy chính xác lượng máu cần thiết, giảm thiểu nguy cơ làm vỡ tiểu cầu Ống nghiệm tráng silicon giúp giảm va đập của tiểu cầu, ngăn ngừa tình trạng vỡ tiểu cầu và kích hoạt phản ứng tiểu cầu.
Quá trình vận chuyển máu cần nhẹ nhàng để tránh làm vỡ hồng cầu và tiểu cầu Mẫu máu cho xét nghiệm kết tập tiểu cầu (ống nghiệm citrat 3,2%) phải được bảo quản ở nhiệt độ phòng và xử lý trong vòng 2 giờ, vì sau thời gian này, kết quả đo độ kết tập tiểu cầu bằng phương pháp LTA sẽ không chính xác theo nghiên cứu của Stegnar M Đối với mẫu máu xét nghiệm gen CYP2C19 (ống nghiệm EDTA), cần được đánh mã và bảo quản ở tủ lạnh -20°C, vì mẫu máu toàn phần có thể được bảo quản ở nhiệt độ này lên đến 30 năm.
[42, 47], trong nghiên cứu này chúng tôi tập trung xử lý mẫu trong 60 ngày.
2.2.2.3 Đo độ kết tập tiểu cầu Đo độ kết tập tiểu cầu (MPA) bằng phương pháp LTA, sử dụng ADP 5 àM làm chất kớch thớch kết tập tiểu cầu [28, 72, 76].
Nguyên lý của phương pháp LTA:
Thiết bị đo độ kết tập tiểu cầu bằng phương pháp quang học sử dụng quang phổ kế với bước sóng cố định từ 935 - 955 nm Quá trình đo diễn ra khi chùm ánh sáng đơn sắc chiếu qua huyết tương giàu và nghèo tiểu cầu, thiết lập điểm chuẩn cho ánh sáng bị cản hoàn toàn (0%) và ánh sáng đi qua hoàn toàn (100%) Khi thêm chất kích thích kết tập tiểu cầu như ADP hay acid arachidonic vào huyết tương giàu tiểu cầu, các tiểu cầu sẽ kết tập và làm tăng ánh sáng truyền qua Tỉ lệ % ánh sáng truyền qua phản ánh mức độ kết tập tiểu cầu (MPA), với kết quả cuối cùng là mức tối đa % ánh sáng truyền qua huyết tương giàu tiểu cầu sau khi sử dụng chất kích thích.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng ADP làm chất kích thích để đánh giá khả năng kết tập tiểu cầu, vì nó phản ánh cơ chế tác dụng chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel Đơn vị đo độ kết tập tiểu cầu được biểu thị bằng phần trăm (%).
Giá trị độ kết tập tiểu cầu ở bệnh nhân sử dụng clopidogrel được sử dụng để đánh giá mức độ đáp ứng của họ với thuốc này Thông tin về tình trạng kháng clopidogrel được trình bày chi tiết trong Mục 1.3.3 và Mục 2.4.5 Chúng tôi tiến hành đánh giá độ kết tập tiểu cầu tại một thời điểm cụ thể sau khi bệnh nhân sử dụng clopidogrel.
Sử dụng hai tuýp mẫu máu của cùng một bệnh nhân để thực hiện xét nghiệm kết tập tiểu cầu Quy trình bao gồm việc ly tâm nhằm tách huyết tương giàu tiểu cầu và huyết tương nghèo tiểu cầu.
Mẫu huyết tương giàu tiểu cầu được tạo ra bằng cách ly tâm máu ở tốc độ 120G trong 10 phút ở nhiệt độ phòng Sau đó, 500 µL lớp huyết tương ở trên được lấy ra và cho vào ống thủy tinh đã chứa bi từ, dùng để đo độ kết tập tiểu cầu.
Mẫu huyết tương nghèo tiểu cầu được tạo ra bằng cách ly tâm máu ở tốc độ 850G trong 10 phút ở nhiệt độ phòng Sau đó, 500 µL lớp huyết tương phía trên được lấy ra và cho vào ống thủy tinh không chứa bi từ Cuối cùng, hai ống thủy tinh chứa huyết tương được ủ ở nhiệt độ 37°C trong 5 phút.
Cho 2 cóng thủy tinh chứa huyết tương vào vị trí đo của máy và chạy cân bằng trong 2 phút.
Thờm ADP 5 àM vào mẫu huyết tương giàu tiểu cầu.
Thời gian đo: 5 - 10 phút, ghi nhận độ kết tập tiểu cầu (MPA).
Hình 2.2 thể hiện hình ảnh xét nghiệm đo độ kết tập tiểu cầu bằng phương pháp LTA với chất kích kết tập tiểu cầu là ADP.
Hình 2.2 Hình ảnh xét nghiệm đo độ kết tập tiểu cầu
2.2.2.4 Thu thập thông tin bệnh nhân 30 ngày sau xuất viện
Bệnh nhân được tái khám tại Khoa Tim mạch - Bệnh viện Quân y 103 sau
30 ngày ra viện, ghi nhận các biến cố (tử vong do tim mạch, NMCT tái phát, đột quỵ não, tái nhập viện vì lý do tim mạch, xuất huyết).
Toàn bộ thông tin được ghi vào “Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân nghiên cứu” (Phụ lục 3).
Trong nghiên cứu này, ngoài việc xác định đa hình gen CYP2C19*2 và
Chúng tôi đã phát triển phương pháp ARMS - PCR để xác định đa hình gen CYP2C19*2 và CYP2C19*3 với kỹ thuật đơn giản, thời gian ngắn và chi phí hợp lý Mặc dù vậy, phương pháp giải trình tự gen vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong đánh giá độ chính xác của các kỹ thuật sinh học phân tử Ban đầu, chúng tôi áp dụng cả hai phương pháp ARMS - PCR và giải trình tự gen trên 46 mẫu DNA, sau đó tiến hành ARMS - PCR trên 70 mẫu DNA để xác định đa hình gen CYP2C19*2.
Trong phần này, nghiên cứu sinh trình bày phương pháp và cách tiến hành để xác định kiểu gen CYP2C19 *2 và *3, phần phân loại kiểu hình gen
CYP2C19 được trình bày ở Mục 2.4.3: a) Tách DNA
Tách DNA từ tế bào bạch cầu trong máu toàn phần theo bộ Kit Qiagen mini DNA extraction.
Thêm 20 μl Proteinase K vào ống Eppendoft 1,5 ml đã chứa sẵn 200 μl máu Thêm 200 μl Buffer AL, trộn đều bằng pipet và lắc vortex trong 15 giây Ủ ở 56°C trong 10 phút Thêm 200 μl cồn tuyệt đối, trộn đều bằng pipet Chuyển hỗn hợp dung dịch sang cột lọc, ly tâm 8.000 vòng/phút x 1 phút Thay ống chứa mới Thêm 500 μl Buffer AW1, lưu ý không làm ướt vành ống Ly tâm 8.000 vòng/phút x 1 phút Loại bỏ dịch, thay ống thu mới Thêm 500 μl Buffer AW2, ly tâm 13.000 vòng/phút x 3 phút Loại bỏ dịch, thay ống thu mới, ly tâm 13.000 vòng/phút x 1 phút Loại bỏ dịch, thay ống Eppendoft 1,5 ml để thu DNA Thêm
200 μl AE, ủ tại chỗ 3 phút, ly tâm 13.000 vòng/phút x 1 phút.
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
2.3.1 Mục tiêu 1: Phân tích thực trạng sử dụng clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp tại Bệnh viện Quân y 103
2.3.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu
- Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu: tuổi, giới tính, BMI, bệnh mắc kèm, tình trạng hút thuốc lá, tiền sử.
- Đặc điểm về biện pháp xử trí HCMVC trong mẫu nghiên cứu: điều trị nội khoa đơn thuần, can thiệp ĐMV qua da kết hợp điều trị nội khoa.
2.3.1.2 Phân tích thực trạng sử dụng clopidogrel trong phác đồ chống kết tập tiểu cầu trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
Phác đồ chống kết tập tiểu cầu bao gồm hai loại chính: phác đồ đơn, sử dụng một loại thuốc chống kết tập tiểu cầu, và phác đồ kép, kết hợp hai loại thuốc chống kết tập tiểu cầu Việc lựa chọn phác đồ phù hợp là rất quan trọng để tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ biến chứng cho bệnh nhân.
Phác đồ liều nạp các thuốc chống kết tập tiểu cầu bao gồm hai loại chính: phác đồ chống kết tập tiểu cầu đơn, trong đó chỉ sử dụng một loại thuốc chống kết tập tiểu cầu, và phác đồ chống kết tập tiểu cầu kép, kết hợp hai loại thuốc chống kết tập tiểu cầu để tăng hiệu quả điều trị.
Phác đồ liều duy trì các thuốc chống kết tập tiểu cầu bao gồm hai loại chính: phác đồ chống kết tập tiểu cầu đơn, sử dụng một loại thuốc duy nhất, và phác đồ chống kết tập tiểu cầu kép, kết hợp hai loại thuốc chống kết tập tiểu cầu.
2.3.1.3 Phân tích các thuốc sử dụng đồng thời với clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
- Thuốc chống đông: tên thuốc và mức liều sử dụng.
- Thuốc chẹn bơm proton: tên thuốc và mức liều sử dụng.
- Các thuốc khác (ƯCMC/CTTA, chẹn beta, chẹn kênh calci, statin).
2.3.1.4 Hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
- Độ kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân HCMVC: so sánh 2 nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên và HCMVC không ST chênh lên.
- Tỉ lệ kháng clopidogrel trên bệnh nhân HCMVC: so sánh 2 nhóm bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên và HCMVC không ST chênh lên.
Tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện, bao gồm các sự kiện tim mạch nghiêm trọng như tử vong, đột quỵ não, nhồi máu cơ tim tái phát và tỷ lệ tái nhập viện, là những yếu tố quan trọng cần được theo dõi để cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe.
- Xác suất tích lũy tái nhập viện vì lí do tim mạch của bệnh nhân HCMVC trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện.
2.3.2 Mục tiêu 2: Phân tích ảnh hưởng của đa hình gen CYP2C19 và một số yếu tố đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
2.3.2.1 Phân tích ảnh hưởng đa hình gen CYP2C19 đến hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của clopidogrel
- Phân bố kiểu gen, kiểu hình của CYP2C19*2, *3: tần suất alen *2, *3; Kiểu gen CYP2C19*2, *3; Kiểu hình CYP2C19.
- Ảnh hưởng của CYP2C19*2 tới độ kết tập tiểu cầu và kháng clopidogrel.
- Ảnh hưởng của CYP2C19*3 tới độ kết tập tiểu cầu và kháng clopidogrel.
- Tổng hợp ảnh hưởng của kiểu gen CYP2C19*2 và *3 tới độ kết tập tiểu cầu và kháng clopidogrel.
- Ảnh hưởng của kiểu hình CYP2C19 tới độ kết tập tiểu cầu và kháng clopidogrel.
2.3.2.2 Xây dựng mô hình hồi quy logistic đa biến xác định yếu tố ảnh hưởng đến kháng clopidogrel
Mô hình hồi quy logistic được xây dựng để xác định các yếu tố ảnh hưởng đến kháng clopidogrel bằng phương pháp BMA, dựa trên các yếu tố như tuổi, giới tính, BMI, các bệnh mắc kèm như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và thiếu máu cơ tim cục bộ mạn tính Ngoài ra, tình trạng hút thuốc, tương tác thuốc với PPI, liều nạp và liều duy trì clopidogrel, liều nạp và liều duy trì aspirin, cũng như các thuốc dùng đồng thời như ƯCMC, CTTA, chẹn beta và chẹn kênh calci cũng được xem xét Đặc biệt, đa hình gen CYP2C19 (EM, IM/PM) cũng là một yếu tố quan trọng trong mô hình này Cuối cùng, việc đánh giá tính phân định và độ chính xác của mô hình hồi quy logistic đa biến sẽ được thực hiện để đảm bảo độ tin cậy của kết quả.
- Mô hình hồi quy logistic đa biến đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố tới kháng clopidogrel.
2.3.2.3 Một số yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân có biến cố tim mạch nặng trong vòng 30 ngày sau khi xuất viện
Báo cáo trường hợp (case report) nhằm phân tích sự xuất hiện một số yếu tố ảnh hưởng trên bệnh nhân gặp biến cố tim mạch nặng.
MỘT SỐ TIÊU CHUẨN SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
2.4.1 Chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp
Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào hướng dẫn của Hội Tim mạch học Việt Nam [8, 9], gồm 2 nhóm:
- NMCT cấp có ST chênh lên
- Hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên gồm: NMCT cấp không
ST chênh lên và Đau thắt ngực không ổn định.
2.4.2 Tiêu chuẩn đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch
BMI và béo phì: Áp dụng cách tính chỉ số khối cơ thể (BMI) và chia mức độ béo phì theo hướng dẫn của Bộ Y tế (2014) [1]:
- W: trọng lượng cơ thể (kg)
BMI ≥ 25: Béo phì. Đái tháo đường:
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại Quyết định số 3879/QĐ-BYT ban hành ngày 30 tháng 09 năm 2014, việc chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đường được quy định rõ trong tài liệu về bệnh nội tiết - chuyển hóa.
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế trong Quyết định số 3879/QĐ - BYT ban hành ngày 30 tháng 09 năm 2014, "Rối loạn chuyển hóa lipid máu" được quy định chi tiết trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa.
Dựa theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam (2015) về
“Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2015” [11].
Theo định nghĩa của Berger J.S trong bài viết đăng trên tạp chí Circulation (2009;120:2337 - 2344), một bệnh nhân được xem là hút thuốc lá khi họ tiêu thụ ít nhất 1 điếu thuốc mỗi ngày trong thời gian tối thiểu 1 tháng trước khi nhập viện.
2.4.3 Kiểu gen, kiểu hình của CYP2C19
Tính tỉ lệ (%) kiểu gen CYP2C19 lý thuyết từ tần suất alen CYP2C19*2,
*3 trong nghiên cứu theo phương trình Hardy - Weinberg [101]:
Tần suất kiểu gen GG, GA và AA lần lượt là: p 2 , p*q và q 2
Trong đó: q là tần suất alen A; p = 1 - q (tần suất alen G).
Phân loại kiểu hình CYP2C19 chuyển hóa clopidogrel gồm 3 nhóm:
- Kiểu hình CYP2C19 chuyển hóa mạnh (EM, mang gen CYP2C19 bình thường): *1/*1
- Kiểu hình CYP2C19 chuyển hóa trung bình (IM, mang 1 alen CYP2C19 không chức năng): *1/*2, *1/*3
- Kiểu hình CYP2C19 chuyển hóa kém (PM, mang 2 alen CYP2C19 không chức năng): *2/*2, *2/*3, *3/*3
2.4.4 Liều nạp, liều duy trì
Theo Hội Tim mạch học Việt Nam [8]:
Clopidogrel liều duy trì: 75 mg
Với bệnh nhân dùng clopidogrel 150 mg hàng ngày, được xếp chung vào nhóm clopidogrel liều duy trì.
Theo Hội Tim mạch học Việt Nam [8]:
Aspirin liều duy trì: 75 - 162 mg.
Bệnh nhân sử dụng aspirin 162 mg hàng ngày được phân loại vào nhóm aspirin liều duy trì, trong khi nếu chỉ sử dụng một lần liều aspirin 162 mg, họ sẽ được xếp vào nhóm aspirin liều nạp.
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam về chẩn đoán và điều trị rối loạn lipid máu [10], phân loại statin được thể hiện ở Bảng 2.3.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi quy ước:
- Statin liều nạp: bệnh nhân dùng statin mạnh 1 lần.
- Statin liều duy trì: bệnh nhân dùng statin trung bình hoặc statin yếu.
Bảng 2.3 Liều dùng statin Statin mạnh Statin trung bình Statin yếu
Atorvastatin 10 - 20 mg Rosuvastatin 5 - 10 mg Simvastatin 20 - 40 mg Pravastatin 40 mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Fluvastatin 40 mg Pitavastatin 2 - 4 mg
Simvastatin 10 mg Pravastatin 10 - 20 mg Lovastatin 20 mg Fluvastatin 20 - 40 mg Pitavastatin 1 mg
(Nguồn: Hội Tim mạch học Việt Nam (2015) [10])
Dựa trên các nghiên cứu trước đây, một số tác giả đã định nghĩa tiêu chuẩn kháng clopidogrel thông qua việc đo độ kết tập tiểu cầu bằng phương pháp LTA với chất kích thích ADP 5 µM, trong đó MPA ≥ 50% được coi là kháng clopidogrel Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn kháng clopidogrel với MPA ≥ 50%; ngược lại, nếu MPA < 50% thì không được xem là kháng clopidogrel.
Theo dõi các biến cố tim mạch trong 30 ngày sau khi xuất viện là rất quan trọng Nghiên cứu này tập trung vào các biến cố tim mạch nặng (MACE), bao gồm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim tái phát và đột quỵ não.
Tử vong: Được chứng minh do tim mạch, hoặc tử vong không rõ nguyên nhân.
Chẩn đoán NMCT có và không ST chênh lên theo định nghĩa toàn cầu lần thứ ba về NMCT năm 2012 của ESC/AHA [171]. Đột quỵ não:
Chẩn đoán căn cứ vào lâm sàng và kết quả chụp CT Scanner, MRI sọ não [170].
Tái nhập viện vì lý do tim mạch khác:
Nhập viện vì lý do tim mạch khác, ngoài MACE.
XỬ LÝ SỐ LIỆU
Các số liệu thu thập được được xử lý bằng các thuật toán thống kê trong phần mềm Microsoft Excel 2016 và R 3.5.3.
Trước khi tiến hành phân tích, các biến được khảo sát về phân bố, mức độ tập trung và biến thiên Đối với biến định lượng có phân bố chuẩn, số liệu được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn (̅X ± SD), trong khi đối với biến không phân bố chuẩn, số liệu được thể hiện bằng trung vị và khoảng tứ phân vị Biến định tính được trình bày thông qua tần suất và tỷ lệ phần trăm (%).
2.5.2 Một số kiểm định thống kê sử dụng trong nghiên cứu
Giá trị trung bình hoặc trung vị của hai nhóm được so sánh thông qua kiểm định t-test khi biến có phân bố chuẩn, và kiểm định Wilcoxon khi biến không tuân theo phân bố chuẩn.
Giá trị trung bình hoặc trung vị của hơn hai nhóm có thể được so sánh thông qua kiểm định phương sai ANOVA khi biến có phân bố chuẩn, hoặc sử dụng kiểm định Kruskal-Wallis nếu biến không có phân bố chuẩn.
Tỉ lệ giữa các nhóm được so sánh dựa trên kiểm định Chi bình phương hoặc kiểm định Fisher.
So sánh tương quan hai biến định tính bằng kiểm định OR OR có ý nghĩa khi p < 0,05 và khoảng 95% CI không chứa 1.
Kết quả được coi có ý nghĩa thống kê nếu p < 0,05.
ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Đề tài nghiên cứu được tiến hành sau khi được thông qua Hội đồng đạo đức Học viện Quân y ngày 01/12/2014 (Phụ lục 1).
Tất cả bệnh nhân tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu (Phụ lục 2).
Mọi thông tin liên quan đến bệnh nhân được giữ bí mật.
Nghiên cứu này chỉ nhằm phục vụ cho việc nâng cao khám chữa bệnh cho bệnh nhân, ngoài ra không có mục đích nào khác.
Các số liệu trong nghiên cứu trung thực, chính xác.