TỔNG QUAN
Tổng quan về bệnh viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn phổ biến, đặc trưng bởi viêm mạn tính ở các khớp Nếu không được điều trị kịp thời, VKDT có thể gây tổn thương sụn khớp, hủy xương và dẫn đến dính, biến dạng khớp Bệnh diễn biến phức tạp với các triệu chứng không chỉ tại khớp mà còn có thể ảnh hưởng đến các bộ phận khác trong cơ thể, thể hiện ở nhiều mức độ khác nhau.
Bệnh thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ mắc bệnh khác nhau giữa nữ và nam tùy theo từng nghiên cứu Đối tượng dễ mắc nhất là phụ nữ trong độ tuổi trung niên từ 30 đến 65 tuổi, và trong một số trường hợp, bệnh có thể có tính chất di truyền.
Nguyên nhân gây bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT) vẫn chưa được làm rõ hoàn toàn Bệnh này được xem là một bệnh tự miễn, có sự ảnh hưởng của nhiều yếu tố như di truyền và nhiễm khuẩn Mặc dù virus và vi khuẩn phổ biến có thể tác động đến các yếu tố thuận lợi như cơ địa và môi trường, nhưng chưa có tác nhân nhiễm khuẩn nào được xác nhận chắc chắn là nguyên nhân gây bệnh.
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng yếu tố di truyền có mối liên hệ chặt chẽ với viêm khớp dạng thấp (VKDT), đặc biệt là với kháng nguyên HLA-DR4 (kháng nguyên bạch cầu người - DR4).
Tổn thương cơ bản trong VKDT nằm ở màng hoạt dịch (MHD) của khớp
Khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể, các tế bào trình diện kháng nguyên sẽ xử lý và trình diện chúng cho tế bào lympho T và B Tế bào lympho T sau khi tiếp xúc với kháng nguyên sẽ tập trung ở các khớp bị ảnh hưởng, giải phóng cytokine như IL-4, 10, 13, kích thích tế bào lympho B tăng sinh và biệt hoá thành tương bào sản xuất immunoglobulin, dẫn đến tổn thương khớp Các cytokine này cũng kích hoạt đại thực bào sản xuất cytokine khác, gây kích thích tế bào MHD, tế bào sụn và nguyên bào xơ, làm tăng sinh và xâm lấn vào sụn, tạo thành màng máu MHD (pannus) Hơn nữa, cytokine do tế bào T tiết ra còn kích hoạt tế bào nội mô mao mạch MHD sản xuất phân tử kết dính, thu hút các tế bào viêm đến khoang khớp.
Màng máu MHD xâm lấn vào đầu xương và sụn khớp, làm gia tăng quá trình viêm Các enzym tiêu huỷ như stromelysin, elastase, collagenase được giải phóng từ tế bào viêm, cùng với sự tăng sinh và phì đại, xâm lấn sâu vào đầu xương dưới sụn của màng pannus, gây ra tổn thương bào mòn xương và hủy khớp, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp.
Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh trong VKDT [35]
Triệu chứng lâm sàng điển hình của viêm khớp dạng thấp (VKDT) bao gồm sưng, nóng, đau tại các khớp, với các khớp cổ tay (80-100%), bàn ngón (70-85%), ngón gần (70-75%), khuỷu (20-50%), gối (55-75%), cổ chân (40-75%) là thường gặp Khớp vai và khớp háng ít gặp hơn và thường xuất hiện khi bệnh đã tiến triển nhiều năm Sự sưng đau ở các khớp kiểu viêm kéo dài trên 6 tuần và có nhiều đợt tái phát là những chỉ số đáng tin cậy cho VKDT.
Nếu bệnh không được kiểm soát, bệnh nhân sẽ trải qua nhiều đợt tiến triển liên tiếp sau một thời gian bệnh mạn tính, dẫn đến biến dạng nhanh chóng của các khớp Các hình dạng đặc trưng bao gồm bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi, và gan bàn chân tròn.
Bệnh nhân VKDT thường trải qua tình trạng sức khỏe nghiêm trọng, với các triệu chứng như gầy sút, thiếu máu và chán ăn, phản ánh diễn biến mạn tính của bệnh.
Các triệu chứng ngoài khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp (VKDT) bao gồm hạt dưới da, viêm gân, yếu cơ, viêm dây chằng và các tổn thương phần mềm xung quanh khớp Mặc dù hạt dưới da là triệu chứng đặc hiệu nhưng ít gặp tại Việt Nam.
Một số trường hợp hiếm có tổn thương nội tạng như màng tim, màng phổi, não thường xuất hiện trong các đợt tiến triển [4]
1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng Điển hình là hội chứng viêm sinh học với các yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp trong bilan viêm gồm hội chứng thiếu máu, tốc độ máu lắng (ESR) thường dương tính và tăng các protein viêm (fibrinogen, fibrin, γ globulin, CRP)
Các xét nghiệm miễn dịch gồm yếu tố dạng thấp RF và anti CCP thường dương tính
Xét nghiệm dịch khớp thường cho thấy viêm cấp với sự gia tăng bạch cầu đa nhân không thoái hóa, đồng thời giảm lượng mucin (test mucin dương tính) và sự hiện diện của tế bào hình nho.
Nội soi khớp cho thấy hình ảnh đặc trưng là sự tăng sinh hình lông MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo, và sinh thiết sẽ hỗ trợ chẩn đoán thông qua giải phẫu bệnh.
1.1.6 Hình ảnh tổn thương qua chẩn đoán hình ảnh
Steinbrocker chia tổn thương X-quang thành 4 giai đoạn [7]:
Giai đoạn I: X-quang chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chất khoáng
Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương
Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần
Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng
Cộng hưởng từ tại khớp tổn thương cho thấy hiện tượng phù xương do viêm MHD, dẫn đến xung huyết cục bộ và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm.
Siêu âm khớp tổn thương: phát hiện tình trạng viêm MHD, đặc biệt là trong đợt tiến triển và hình ảnh bào mòn xương [4]
1.1.7 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh
Viêm khớp dạng thấp là một bệnh lý ảnh hưởng nghiêm trọng đến cấu trúc và chức năng của khớp, dẫn đến việc giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh Để hạn chế các hậu quả này, việc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là rất cần thiết, do đó cần có chiến lược đánh giá mức độ hoạt động của bệnh và theo dõi hiệu quả điều trị.
Tổng quan về khối cơ xương
Cơ xương là mô dẻo dai nhất trong cơ thể, chiếm khoảng 40% trọng lượng và chứa 50-75% tổng số protein Thành phần chính của cơ xương bao gồm 75% nước, 20% protein, và 5% các chất khác như muối vô cơ, khoáng chất, chất béo, và carbohydrate Khối lượng cơ xương phụ thuộc vào sự cân bằng giữa đồng hóa và dị hóa protein, chịu ảnh hưởng từ nhiều yếu tố như tình trạng dinh dưỡng, cân bằng nội tiết, hoạt động thể chất, chấn thương và bệnh tật.
Cơ xương đóng vai trò quan trọng trong cơ thể, không chỉ chuyển hóa năng lượng hóa học thành năng lượng cơ học để tạo ra sức mạnh và chuyển động, mà còn tham gia vào các hoạt động xã hội và lao động Ngoài ra, cơ xương còn góp phần vào quá trình trao đổi chất, bao gồm chuyển hóa năng lượng cơ bản, lưu trữ axit amin và carbohydrate, sản sinh nhiệt để duy trì nhiệt độ cơ thể, và tiêu thụ phần lớn năng lượng cùng oxy trong hoạt động thể chất và tập luyện.
Cơ xương đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp axit amin cần thiết cho việc tổng hợp protein cho các mô như da, não và tim Ngoài ra, axit amin được giải phóng từ cơ giúp duy trì mức đường huyết trong tình trạng đói lâu dài Việc giảm khối lượng cơ có thể làm giảm khả năng của cơ thể trong việc ứng phó với stress và các bệnh mãn tính.
1.2.2 Ảnh hưởng của tuổi tới khối cơ xương
Sự lão hóa thường đi kèm với tình trạng yếu và teo cơ, được gọi là sarcopenia, thuật ngữ lần đầu được Rosenberg sử dụng để mô tả mất khối cơ theo tuổi Gần đây, một nhóm nghiên cứu châu Âu đã mở rộng định nghĩa sarcopenia, đề xuất các tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm giảm khối cơ (SMI thấp) và biểu hiện yếu cơ hoặc giảm hiệu suất cơ, như tốc độ di chuyển chậm Tỉ lệ sarcopenia ở người cao tuổi dao động từ 4-27%, tùy thuộc vào nghiên cứu, giới tính và quốc gia Mất khối lượng và sức mạnh cơ thường xảy ra nhiều hơn ở nam giới so với nữ giới, và ở chi dưới so với chi trên.
Không phải ai cũng mất khối lượng cơ và sức mạnh khi tuổi tác tăng, một số người vẫn duy trì sức mạnh cơ sau 10 năm nhờ luyện tập sức mạnh hàng ngày Sarcopenia có thể đi kèm với giảm số lượng tế bào liên kết, đặc biệt là các sợi cơ nhóm II, loại sợi co rút nhanh bị mất nhiều theo tuổi Lão hóa cơ còn liên quan đến sự thay đổi các thành phần trong tế bào cơ, như sự mất mát ty thể, làm giảm chức năng và ảnh hưởng đến mức độ hoạt động thể chất, nhưng điều này có thể được cải thiện nhờ tập thể dục thường xuyên.
Mất neuron là một quá trình không hồi phục, gia tăng theo sự lão hóa, ảnh hưởng lớn đến khối cơ Lão hóa tác động lên hệ thần kinh ở nhiều mức độ, bao gồm vùng vận động chính tại vỏ não, tủy sống, các neuron ngoại biên và mối nối thần kinh cơ Trong tủy sống, số lượng neuron vận động alpha suy giảm, và có thể mất nhiều hơn các neuron hoạt động cơ nhanh Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận sự mất mát sợi thần kinh ngoại biên liên quan đến tuổi tác và sự thay đổi bao myelin Cuối cùng, mối nối thần kinh cơ cũng có sự thay đổi, với giảm số lượng nhưng tăng kích thước vùng tận cùng và giảm số lượng túi synap Những yếu tố này, cùng với sự thay đổi hình thái cơ trong bệnh lý thần kinh mạn tính, góp phần quan trọng vào việc giảm số lượng sợi cơ và khối cơ.
1.2.3 Thay đổi nồng độ và độ nhạy hormone do lão hóa ảnh hưởng tới khối cơ xương
Để duy trì giá trị SMI (chỉ số khối cơ xương) ở mức tối ưu, cần có sự cân bằng giữa quá trình đồng hóa và dị hóa Sự mất cân bằng này theo thời gian có thể dẫn đến tình trạng mất cơ nghiêm trọng, đặc biệt là ở người cao tuổi Lão hóa đi kèm với sự thay đổi trong sản xuất hormone, bao gồm hormone tăng trưởng (GH), yếu tố tăng trưởng giống insulin-I (IGF-1), corticoid, androgen, estrogen và insulin, những hormone này ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa protein cơ Giảm nồng độ GH/IGF-1 thường thấy ở người cao tuổi, dẫn đến tăng mỡ nội tạng và giảm khối lượng cơ nạc cũng như mật độ khoáng của xương, tình trạng này cũng được quan sát ở những người mắc hội chứng Cushing.
1.2.4 Thay đổi các yếu tố viêm do lão hóa ảnh hưởng tới khối cơ xương Ở người cao tuổi thấy được tăng mức độ lưu hành của yếu tố hoại tử u alpha (TNF-α), interleukin (IL-6, IL-1), và protein C-reactive (CRP) Mà các cytokine gây viêm này đã được chứng minh là nguyên nhân làm giảm khối lượng cơ, chúng tham gia kích hoạt hoặc ngăn chăn các con đường truyền tín hiệu, ảnh hưởng đến sự tổng hợp và phân giải protein Như vậy, ảnh hưởng của quá trình lão hóa làm mất cân bằng hai quá trình này: tỉ lệ tổng hợp protein giảm nhưng tỉ lệ phân giải protein tăng, cuối cùng gây mất khối cơ và yếu cơ [46]
1.2.5 Viêm khớp dạng thấp và khối cơ xương
Khoảng 66% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (VKDT) gặp phải tình trạng mất khối tế bào, đặc biệt là suy mòn cơ xương (sarcopenia) Các cytokine viêm như TNF-α và IL-1β đóng vai trò quan trọng trong sinh lý bệnh VKDT, với sự gia tăng TNF-α có thể dẫn đến sự phát triển nhanh chóng của tình trạng thiếu cơ Ở bệnh nhân VKDT, sự giảm hoạt động thể chất, nồng độ TNF-α và IL-1β cao, cùng với tiêu hao năng lượng tăng trong thời gian nghỉ ngơi, và mức protein phản ứng C (CRP) cao, kết hợp với bất động thứ cấp trong các đợt viêm, đau nhức, cứng khớp và biến dạng khớp, làm tăng nguy cơ thiếu cơ.
Lối sống ít vận động là một trong những nguyên nhân chính làm tăng nguy cơ mất cơ và yếu cơ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (VKDT), với khoảng một nửa số bệnh nhân không tập thể dục ít nhất một lần trong tuần Ngoài ra, chế độ ăn uống thiếu protein, việc điều trị bằng glucocorticoid, và sự gia tăng cytokine gây viêm trong máu cũng góp phần thúc đẩy quá trình mất cơ và gây tàn phế ở bệnh nhân VKDT.
Thiếu cơ có thể gây ra nhiều tác hại nghiêm trọng, bao gồm giảm sức mạnh cơ bắp, suy nhược thần kinh cơ và rối loạn cân bằng do ít vận động Những vấn đề này thường dẫn đến giảm khối cơ xương và yếu cơ, phát sinh từ sự tương tác của các rối loạn, giảm hoạt động thể chất, giảm mức hormone, gia tăng các chất trung gian viêm và sự thay đổi của protein trong quá trình lão hóa.
1.2.6 Cách đo chỉ số khối cơ (SMI)
Cơ xương chiếm phần lớn khối lượng cơ thể và tham gia vào nhiều quá trình sinh học, vì vậy việc định lượng từng thành phần của cơ xương rất quan trọng Các phương pháp hiện nay như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ và đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DXA) cung cấp kết quả phân tích chi tiết nhưng có nhược điểm là tốn kém và phơi nhiễm bức xạ Nghiên cứu của Lee và các cộng sự (2000) đã phát triển một công thức tính chỉ số khối cơ toàn thân dựa vào cân nặng và chiều cao, phương pháp này đơn giản, chi phí thấp, không xâm lấn và có thể áp dụng trên quần thể lớn, hữu ích trong đánh giá lâm sàng và nghiên cứu thực địa về khối lượng cơ xương ở người trưởng thành không béo phì Phương trình này được thiết kế để dự đoán khối cơ xương cho cả giới tính, tuổi tác và chủng tộc cụ thể.
SMM = 0,244×BW + 7,8×Ht + 6,6×sex – 0,098×age + race-3,3 (SEE = 2,8kg)
Trong đó: BW: cân nặng (kg), Ht: chiều cao (m), sex=0 (nữ), race = -1,2 đối với người Đông Nam Á
Từ đó, tính được chỉ số khối cơ SMI toàn cơ thể theo công thức:
SMI = SMM/Ht 2 Ở nữ, chẩn đoán giảm khối cơ khi SMI 6,75 [37].
Các nghiên cứu ở trên thế giới và Việt Nam
Nghiên cứu của Sevil Ceyhan Dogan và cộng sự vào năm 2015 đã chỉ ra tỷ lệ sarcopenia ở bệnh nhân nữ mắc viêm khớp dạng thấp (VKDT) thông qua việc so sánh giữa nhóm bệnh nhân và nhóm chứng Kết quả cho thấy chỉ số cơ (SMI) ở những bệnh nhân này có sự khác biệt đáng kể.
Nghiên cứu cho thấy chỉ số VKDT (5,83 ± 0,807) ở nhóm nghiên cứu thấp hơn so với nhóm chứng (7,30 ± 1,640) Sarcopenia, được xác định ở nữ giới có chỉ số SMI ≤ 5,75 kg/m² thông qua phương pháp DEXA, xuất hiện phổ biến hơn trong nhóm VKDT, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,004).
Sarcopenia thường phổ biến hơn ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (VKDT) có chỉ số BMI bình thường hoặc thừa cân, so với những người béo phì Nghiên cứu cho thấy không có mối liên hệ giữa sarcopenia và chỉ số DAS28 trong nhóm VKDT (p = 0,530), trong khi nồng độ CRP cao hơn đáng kể ở bệnh nhân có chỉ số khối cơ thấp (p = 0,230) Thêm vào đó, không có mối liên hệ giữa việc sử dụng thuốc và sarcopenia trong nhóm VKDT.
Nghiên cứu của Jon T Giles và các cộng sự năm 2008 cho thấy bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (VKDT) có tỉ lệ sarcopenia cao hơn so với nhóm chứng Đặc biệt, những người có chỉ số khối cơ thể (BMI) bình thường lại có tỉ lệ bất thường về thành phần cơ thể cao hơn so với các nhóm BMI khác Thêm vào đó, các yếu tố như tỉ lệ biến dạng khớp, mức CRP, RF và phương pháp điều trị cơ bản cũng góp phần làm gia tăng sự bất thường này.
Năm 2013, M Castañeda Ureña và cộng sự đã thực hiện nghiên cứu về tình trạng thiếu cơ ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (VKDT) và lupus ban đỏ hệ thống, loại trừ những người mắc bệnh mạn tính về tim, thận, gan và những bệnh nhân đang điều trị ức chế HMG-CoA Kết quả cho thấy tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là 40±13,4 tuổi, trong khi nhóm chứng là 39±18 tuổi, với 94% là nữ Tần số thiếu cơ ở nhóm bệnh nhân tự miễn (26%) cao hơn so với nhóm kiểm soát (20%), với p = 0,000.
Không có sự khác biệt trong các trường hợp thiếu cơ kèm béo phì ở cả hai nhóm
Tác giả cho rằng bệnh nhân mắc bệnh lý tự miễn có tỷ lệ thiếu cơ cao hơn so với nhóm không mắc bệnh
Nghiên cứu của Meltem Alkan Melikoglu và Kazim Senel (2014) cho thấy độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân là 48,29±8,34 tuổi, trong khi nhóm chứng là 46,21±6,9 tuổi Tỷ lệ SMI thấp ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp (VKDT) cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (20% so với 7%; p 7 điểm) cần được chú ý Để đánh giá tình trạng sức khỏe, đo trọng lượng cơ thể của bệnh nhân trong trang phục nhẹ và không đi giày, đồng thời đo chiều cao Từ đó, tính chỉ số khối cơ thể (BMI) theo công thức: BMI = W/h² (kg/m²), trong đó W là cân nặng (kg) và h là chiều cao (m).
Khám và đánh giá tình trạng viêm khớp bao gồm việc đếm số khớp đau và sưng trên tổng số 28 khớp theo chỉ số DAS28 Ngoài ra, cần đánh giá tình trạng biến dạng khớp cùng với các tổn thương kèm theo như gãy xương, thiếu máu, hội chứng giả Cushing và rối loạn mỡ máu.
Xét nghiệm: tốc độ máu lắng, CRP, yếu tố dạng thấp RF, anti CCP
Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh thông qua chỉ số DAS28:
DAS 28 : 2,6 – 3,2 → bệnh hoạt động nhẹ
DAS 28 : 3,2 – 5,1 → bệnh hoạt động vừa
DAS 28 : > 5,1 → bệnh hoạt động mạnh
Tính khối cơ xương (Skeletal Muscle Mass - SMM) theo công thức (áp dụng cho bệnh nhân có BMI