Khóa luận được nghiên cứu với mục tiêu nhằm khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới trên các đối tượng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu; Nghiên cứu nhằm cung cấp tư liệu về tình hình sử dụng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, từ đó rút ra các ý kiến đóng góp để việc sử dụng thuốc an toàn và hiệu quả hơn.
TỔNG QUAN
Tổng quan quá trình đông máu
Sự đông máu là quá trình phức tạp và quan trọng trong cầm máu, diễn ra khi thành mạch máu bị tổn thương Cục máu đông, bao gồm tiểu cầu và sợi huyết, giúp che phủ chỗ tổn thương để ngăn chặn chảy máu Tuy nhiên, rối loạn đông máu có thể dẫn đến nguy cơ tăng cường chảy máu hoặc hình thành cục máu đông và huyết tắc.
Cơ chế đông máu đã được bảo tồn qua tiến hóa và ở lớp thú, hệ thống này bao gồm hai thành phần chính: tế bào (tiểu cầu) và protein (các yếu tố đông máu).
Phản ứng đông máu bắt đầu ngay khi có chấn thương làm tổn hại nội mạc mạch máu, với tiểu cầu nhanh chóng hình thành nút chặn cầm máu tại vết thương, đánh dấu quá trình cầm máu ban đầu Đồng thời, quá trình cầm máu thứ phát diễn ra khi các yếu tố đông máu trong huyết tương kích hoạt chuỗi phản ứng, tạo ra các sợi huyết nhằm củng cố nút chặn tiểu cầu.
1.1.2 Khái quát về cơ chế đông máu
Quá trình đông máu gồm các giai đoạn:
Cầm máu nguyên phát xảy ra ngay lập tức và bao gồm hai yếu tố quan trọng: tiểu cầu và thành mạch Tiểu cầu kết hợp để tạo thành nút chặn tiểu cầu, trong khi hiện tượng co mạch giúp giảm lưu lượng máu Tiểu cầu gắn kết vào vị trí tổn thương của thành mạch, có thể trực tiếp hoặc thông qua yếu tố von Willebrand.
Cầm máu thứ phát, hay còn gọi là đông máu huyết tương, xảy ra chậm hơn, thường từ vài phút đến một giờ, dẫn đến việc hình thành cục máu đông Quá trình này diễn ra sau khi máu ra khỏi lòng mạch.
Sau 4 phút, quá trình đông máu bắt đầu diễn ra, chuyển đổi máu từ thể lỏng sang thể đặc Đông máu xảy ra khi fibrinogen hòa tan trong huyết tương được chuyển thành fibrin không hòa tan dưới tác động của thrombin Các sợi fibrin kết dính với nhau, tạo thành một mạng lưới giam giữ tế bào máu và huyết tương, hình thành cục máu đông.
1.1.3 Các giai đoạn đông máu huyết tương
Quá trình đông máu huyết tương gồm 3 giai đoạn chính:
- Giai đoạn 1: Hình thành prothrombinase
- Giai đoạn 2: Hình thành thrombin
- Giai đoạn 3: Hình thành fibrin từ fibrinogen
Hình 1.1 Các giai đoạn của quá trình đông máu
Giai đoạn 1 của quá trình đông máu là giai đoạn tạo thành phức hợp prothrombinase, diễn ra thông qua hai cơ chế nội sinh và ngoại sinh Trong trường hợp tổn thương mô, thromboplastin (yếu tố III) và phospholipid được giải phóng, kết hợp với ion Ca 2+ để kích hoạt yếu tố VII Yếu tố VII sau đó sẽ hoạt hóa yếu tố IX, tạo điều kiện cho quá trình đông máu tiếp tục diễn ra.
Copyright © School of Medicine and Pharmacy, VNU
IX kết hợp với Ca 2+ để kích hoạt yếu tố V, dẫn đến sự hình thành thrombokinase ngoại sinh Khi mạch máu bị tổn thương, đông máu nội sinh xảy ra nhờ vào sự kích hoạt yếu tố XII bởi các sợi collagen trong máu Yếu tố XII sau đó tiếp tục kích hoạt các quá trình đông máu cần thiết.
IX Yếu tố IX hoạt hóa VIII; phospholipid tiểu cầu hoạt hóa XI, yếu tố IX hoạt hóa X Yếu tố X hoạt hóa V Yếu tố V hoạt hóa kết hợp với Ca 2+ tạo thrombokinase nội sinh
Giai đoạn 2: Giai đoạn chuyển prothrombin (yếu tố II) thành thrombin
Ion Ca 2+ kích hoạt prothrombinkinase chuyển prothrombin thành thrombin, quá trình này bắt đầu chậm để tạo ra đủ thrombin cho máu đông Sau đó, thrombin tăng tốc độ sản xuất của chính nó bằng cách kích hoạt yếu tố V và yếu tố VIII Yếu tố VIII hoạt hóa là thành phần của phức hợp enzyme kích hoạt yếu tố X, trong khi yếu tố V hoạt hóa là thành phần của prothrombinase Cả hai yếu tố này đều tăng cường quá trình chuyển đổi prothrombin thành thrombin, và thrombin cũng kích hoạt yếu tố XIII để ổn định mạng lưới fibrin.
Giai đoạn 3: Giai đoạn chuyển fibrinogen thành fibrin Dưới tác dụng của thrombin, fibrinogen chuyển thành fibrin đơn phân
Sau đó các fibrin tự trùng hợp tạo thành mạng lưới fibrin không hòa tan
Thrombin kích hoạt yếu tố VIII, và với sự hiện diện của ion Ca 2+, yếu tố VIII giúp ổn định mạng lưới fibrin thông qua các liên kết đồng hóa trị giữa các sợi fibrin.
Tổng quan về quá trình tăng đông huyết khối
Tình trạng tăng đông máu xảy ra do mất cân bằng giữa hoạt hóa và ức chế đông máu, dẫn đến cục máu đông phát triển quá mức và gây tắc nghẽn mạch Tăng đông máu được chia thành hai nhóm: tiên phát và thứ phát Tăng đông tiên phát thường do bất thường về số lượng hoặc chất lượng các yếu tố ức chế đông máu, chủ yếu do đột biến gen Tình trạng này dễ gây huyết khối ở người trẻ và có thể tái phát nhiều lần Bệnh nhân với tăng đông tiên phát có nguy cơ cao mắc huyết khối, đặc biệt khi có yếu tố kích thích như mang thai, nhiễm trùng hoặc bất động lâu.
Bảng 1.1 Tình trạng tăng đông tiên phát
1 Thiếu hụt Antithrombin (AT) III
2 Thiếu hụt heparin cofactor II
5 Bất thường chức năng fibrinogen
6 Thiếu hụt yếu tố XII
7 Bất thường chức năng plasminogen
8 Thiếu hụt chất hoạt hóa plasminogen
9 Tăng chất ức chế hoạt hóa plasminogen
Tăng đông thứ phát là tình trạng tăng đông máu do sự kết hợp của nhiều yếu tố khác nhau, dẫn đến hình thành huyết khối qua các cơ chế phức tạp Tình trạng này thường liên quan đến tiểu cầu, thành mạch, hoạt tính của các yếu tố đông máu và hệ thống tiêu sợi huyết Theo tam chứng Virchow, tăng đông thứ phát được chia thành ba nhóm chính dựa trên nguyên nhân gây ra.
Dòng chảy máu bất thường có thể xảy ra do nhiều nguyên nhân gây ứ trệ, chẳng hạn như bất động lâu ngày, chèn ép bởi khối u hoặc sốc Tình trạng ứ trệ này dẫn đến việc tăng nồng độ tiểu cầu và các yếu tố đông máu trong cơ thể.
Bất thường thành mạch xảy ra khi có sự hiện diện của bề mặt không bình thường tiếp xúc với máu, thường do tổn thương hoặc sự xuất hiện của vật liệu lạ như van tim nhân tạo.
- Tăng nồng độ hoặc mức độ hoạt hóa các yếu tố tham gia đông – cầm máu
Copyright © School of Medicine and Pharmacy, VNU
Bảng 1.2 Tình trạng tăng đông thứ phát
5 Xuất huyết giảm tiểu cầu tắc mạch
6 Các bề mặt nhân tạo (van tim nhân tạo)
7 Tăng tiểu cầu tiên phát hoặc rối loạn tăng sinh tủy khác
10 Giảm tiểu cầu do heparin
13 Sử dụng thuốc tránh thai
14 Chất kháng đông lupus (LA)
15 Tăng fibrinogen, yếu tố VII, yếu tố vonWillebrand
Huyết khối là quá trình hình thành cục máu đông trong cơ thể, và các yếu tố xác định trong cơ chế bệnh sinh bao gồm nhiều yếu tố khác nhau.
- Yếu tố thành mạch: sự không toàn vẹn của lớp nội mô
Các thương tổn nội mạc do chấn thương, viêm, dị ứng, nhiễm độc hoặc nguyên nhân dinh dưỡng sẽ giải phóng thromboplastin tổ chức Thromboplastin này, dưới tác động của các yếu tố huyết tương như yếu tố VII, yếu tố X và yếu tố V, sẽ chuyển đổi thành prothrombinase Tiểu cầu sẽ bám vào các mép vết thương, tạo thành cục huyết khối trắng, tiếp theo là cục tắc có thành phần fibrin-máu hay huyết khối đỏ.
Vết loét trên lớp nội mạc động mạch do mảng xơ vữa có thể kích thích quá trình hình thành cục máu đông ngoại sinh, dẫn đến huyết khối động mạch.
Máu tăng đông có thể xảy ra do thời gian hình thành thromboplastine ngoại sinh kéo dài và sự suy giảm cơ chế ức chế, đặc biệt là antithrombine do rối loạn fibrinogen Ngoài ra, đa hồng cầu, tăng tiểu cầu và rối loạn chuyển hóa lipid cũng là những yếu tố góp phần vào sự hình thành huyết khối.
Tốc độ tuần hoàn chậm là một yếu tố chủ yếu trong sự hình thành huyết khối tĩnh mạch [18]
Các yếu tố gây huyết khối không tác động riêng lẻ mà tương tác với nhau ở nhiều mức độ khác nhau Trong đó, thành mạch và tiểu cầu là những yếu tố chính gây ra huyết khối động mạch Ngược lại, tốc độ tuần hoàn chậm và rối loạn trong môi trường tuần hoàn lại là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến huyết khối tĩnh mạch.
Quá trình bảo vệ sinh lý chống lại huyết khối
- Prostaglandin (PGI2): được tổng hợp bởi thành mạch bình thường, chống lại hiện tƣợng kết dính tiểu cầu, nó phân tán các tiểu cầu đã kết dính lại
- Dòng chảy của máu tuần hoàn cuốn đi và làm phân tán các đám tiểu cầu, nó hòa tan thrombine ở bề mặt huyết khối
Gan và hệ thống liên võng nội mạc không chỉ sản xuất các chất ức chế tự nhiên như antithrombin mà còn có khả năng phá hủy và trung hòa các yếu tố đông máu đã được kích hoạt.
- Sự tiêu thụ fibrin sinh lý làm hòa tan các mảnh fibrin [14].
Tổng quan về thuốc chống đông máu
Thuốc chống đông là loại thuốc giúp giảm hình thành cục máu đông trong hệ tuần hoàn, đặc biệt trong các bệnh lý khiến cơ thể dễ tạo ra huyết khối không cần thiết Những cục máu đông này có thể gây hậu quả nghiêm trọng, như di chuyển đến não và dẫn đến liệt nửa người hoặc hôn mê Do đó, việc sử dụng thuốc chống đông là cần thiết để phòng ngừa sự hình thành huyết khối.
Copyright © Trường Đại học Y Dược, VNU Suy tim, loạn nhịp hoàn toàn (rung nhĩ) và hiện tượng tăng đông trong các buồng tim có thể dẫn đến suy tĩnh mạch hoặc huyết khối tĩnh mạch, và thường yêu cầu thay van tim nhân tạo Thuốc chống đông nhóm đối kháng vitamin K là một trong những loại thuốc chống đông phổ biến nhất, chỉ cần dùng một lần mỗi ngày nhưng vẫn duy trì tình trạng chống đông ổn định nhờ vào khả năng hấp thu tốt qua đường uống và thời gian bán hủy dài khoảng 37 giờ Tuy nhiên, thuốc này cũng có một số tác dụng phụ cần lưu ý.
K nhƣ xuất huyết não mà thuốc chống đông thế hệ mới đang đƣợc sử dụng dần để thay thế [9,11]
1.3.2 Thuốc chống đông kháng vitamin K
Thuốc kháng vitamin K, đã được phát hiện hơn 60 năm và sử dụng trong điều trị chống đông hơn 40 năm, bao gồm các dẫn xuất coumarin như warfarin, acenocoumarol, phenprocoumon và ethylbiscoumacetat Những thuốc này hoạt động bằng cách ức chế enzym vitamin K-epoxide-reductase và vitamin K-reductase, dẫn đến thiếu hụt vitamin K dạng khử Hệ quả là giảm carboxyl-hóa các tiền yếu tố đông máu thành yếu tố đông máu hoạt tính, do đó cơ chế tác dụng của thuốc kháng vitamin K là ngăn chặn sự tổng hợp các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K như yếu tố II, VII, IX và X.
Các kháng vitamin K cạnh tranh với vitamin K trong tế bào gan, nơi tổng hợp các yếu tố đông máu huyết tương như II, VII, IX và X Vitamin K đóng vai trò như một nhóm prosthetic cho enzym cần thiết trong quá trình tổng hợp này Sự tác động của thuốc dẫn đến thiếu hụt dần dần các yếu tố đông máu, đặc biệt là prothrombin, và gan sẽ sản xuất các protein không hoàn chỉnh gọi là PIAVK (protein do thiếu vitamin K hoặc đối kháng gây ra) Những protein này thiếu một số lượng lớn các vị trí acid carboxy-glutamine cần thiết để gắn calci.
Các thuốc kháng vitamin K (AVK) có khả năng giảm tỷ lệ thrombin và làm chậm quá trình hình thành thrombine, từ đó tăng cường tác dụng của antithrombine sinh lý, giúp phòng ngừa hiệu quả sự hình thành huyết khối.
Hiệu quả điều trị không xuất hiện ngay lập tức; cần thời gian để tác động đến tỷ lệ prothrombine, với 5 ngày cho prothrombine, 36 giờ cho yếu tố X, 24 giờ cho yếu tố IX và 4 giờ cho yếu tố VII Do đó, điều trị lâu dài là cần thiết để đạt được sự giảm đông ổn định.
Tác dụng của các thuốc chống đông đường uống (AVK) không chỉ bị ảnh hưởng bởi các yếu tố đông máu như yếu tố V, VII, tiểu cầu và antithrombine huyết tương, mà còn chịu tác động từ các yếu tố liên quan đến chuyển hóa protein Cụ thể, hiệu quả chống đông của AVK sẽ tăng lên khi gan giảm khả năng tổng hợp protein, điều này thường xảy ra trong các trường hợp suy gan, suy kiệt nặng hoặc khi có sự gia tăng chuyển hóa protein do cường giáp, nhiễm trùng hoặc điều trị bằng corticoid.
Các AVK được hấp thu nhanh chóng trong đường tiêu hóa, thường dưới 24 giờ nếu không có rối loạn tiêu hóa Chúng được vận chuyển bởi albumin huyết tương và chủ yếu tích tụ tại gan Thuốc được đào thải qua mật dưới dạng các chất chuyển hóa không hoạt động, sau đó tái hấp thu qua chu trình ruột gan và cuối cùng được bài tiết qua thận.
Tác dụng chống đông của thuốc kháng vitamin K (AVK) thay đổi tùy thuộc vào từng cá thể và có thể biến đổi ngay trong cùng một cá thể Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa AVK, bao gồm lượng vitamin K trong thức ăn, việc tiêu thụ rượu, tình trạng hấp thu ở ruột, và các loại thuốc như salycylat, aspirin, noramidopyrine, phenylbutazone, clofibrate, probenecide, sulfamid, kháng sinh phổ rộng, cimetidine, thyroxin, thuốc chống động kinh, quinine, quinidine, tolbutamid, allopurinol, amiodarone, và cephalosporin, đều có thể làm tăng cường tác dụng của AVK Ngược lại, các thuốc như bacbiturate, meprobamate, ethinyl oestradiol, rifampicine, thuốc lợi tiểu, digitalis, và kháng giáp tổng hợp lại làm giảm tác dụng của AVK Đặc biệt, suy thận có thể làm tăng cường tác dụng của AVK, nhất là sintrom.
Các thuốc chống đông máu (AVK) có khả năng vượt qua hàng rào nhau thai và có mặt trong sữa mẹ Do đó, việc sử dụng AVK bị chống chỉ định trong ba tháng đầu và ba tháng cuối của thai kỳ, cũng như trong giai đoạn nuôi con bằng sữa mẹ.
Điều trị bệnh chủ yếu tập trung vào các trường hợp huyết khối sắp xảy ra hoặc mới hình thành, bao gồm viêm tắc tĩnh mạch, nhồi máu phổi, tắc động mạch ngoại biên nhỏ, đợt huyết khối mới ở động mạch chi dưới, huyết khối mạch vành và tắc mạch não với cơ chế tai biến mạch rõ ràng.
Dự phòng đột quỵ do huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ là cần thiết, trừ trường hợp rung nhĩ đơn độc với nguy cơ đột quỵ thấp hoặc chống chỉ định với các thuốc kháng vitamin K (AVK) Nếu bệnh nhân chỉ có một yếu tố nguy cơ trong nhóm C, H, A, D, có thể lựa chọn giữa aspirin 75–325 mg/ngày hoặc thuốc kháng vitamin K (INR = 2–3) Đối với bệnh nhân có nhiều hơn một yếu tố nguy cơ hoặc có tiền sử đột quỵ/cơn thiếu máu não thoáng qua, nên sử dụng thuốc kháng vitamin K (INR = 2–3) Việc điều trị chống đông dài ngày bằng kháng vitamin K cần được thực hiện một cách hệ thống.
Van tim nhân tạo có thời gian sử dụng khác nhau: 3 tháng đối với van sinh học và cả đời đối với van cơ học Nguy cơ huyết khối có thể lên đến 40% nếu không điều trị chống đông, nhưng chỉ còn 5% khi điều trị chống đông hiệu quả.
- Trong các bệnh van tim nhất là van 2 lá có biến chứng loạn nhịp tim hay suy tim [9]
- Trong bệnh lý cơ tim nguyên phát có tim to hoặc suy tim
Rung nhĩ kịch phát và rung nhĩ mạn tính có thể xuất hiện khi có các yếu tố nguy cơ huyết khối như tiền sử tai biến mạch não, bệnh lý mạch vành, suy tim, tiểu đường, tăng huyết áp, bệnh van tim và cường giáp Để kiểm soát tình trạng này, chỉ số INR nên duy trì trong khoảng 2-3.
- Cơ địa chảy máu (chảy máu tiêu hóa, suy gan nặng, bệnh máu)
- Loét đường tiêu hóa tiến triển
- Tăng huyết áp nặng với các tổn thương quan trọng ở đáy mắt
- Viêm màng ngoài tim cấp
- Phình tách thành động mạch chủ
- Xơ vữa động mạch não tiến triển, nhất là khi trong tiền sử có tai biến mạch não
- Suy thận nặng (độ thanh thải creatinine < 20 ml/phút)
- Giãn tĩnh mạch thực quản
- Phối hợp với các thuốc aspirin liều cao, thuốc chống viêm không steroid có nhân pyrazol, miconazol dùng đường toàn thân, âm đạo, phenylbutazon, chloramphenicol [2,3]
Chảy máu là tác dụng phụ phổ biến nhất, xảy ra ở nhiều vị trí trong cơ thể như hệ thần kinh trung ương, các chi, phủ tạng, ổ bụng và nhãn cầu.
Các yếu tố dự đoán mức độ xuất huyết [21,43,47]:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Nghiên cứu này tập trung vào tất cả các bệnh án có chỉ định NOACS tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn trong khoảng thời gian từ tháng 5 năm 2016 đến tháng 4 năm 2017 Các bệnh án được thu thập theo trình tự thời gian.
- Hình thức điều trị nội trú
- Các bệnh nhân đang có bệnh nặng, hoặc đang phải điều trị nhiều thuốc ảnh hưởng tới kết quả đông máu
- Bệnh nhân bỏ dở điều trị.
Phương pháp nghiên cứu
Dựa trên danh sách bệnh nhân của khoa và hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân, tiến hành lấy mẫu theo tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ đã nêu.
Thu thập thông tin dựa trên bệnh án của bệnh nhân theo phiếu thu thập số liệu có sẵn (phụ lục).
Nội dung nghiên cứu
2.3.1 Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Tỷ lệ bệnh nhân phân theo nhóm tuổi, giới tính
Phân loại sử dụng thuốc theo khoa
Phân loại bệnh nhân theo chẩn đoán
Phân loại bệnh nhân theo thuốc sử dụng
2.3.2 Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng NOACS
Chỉ định dùng kháng đông đường uống
Đánh giá liều dùng NOACS Theo công thức của Cockroft và Gault để tính hệ số thanh thải
Copyright © School of Medicine and Pharmacy, VNU
Clcr = [(140-tuổi) x cõn nặng (kg)] / [0.815 x creatinin mỏu (àmol/l)]
Nếu là nữ thì lấy trị số trên x 0.85
Bảng 2.1 Phân loại mức độ suy thận
Mức độ suy thận Mức lọc cầu thận(mL/phút)
Creatinin mỏu(àmol/L Độ I 60 – 41 < 130 1,5 Độ II 40 – 21 130 – 299 1,5 – 3,4 Độ IIIa 20 -11 300 – 499 3,5 – 5,9 Độ IIIb 10 – 5 500 – 900 6,0 – 10,0 Độ IV < 5 > 900 >10,0
Thời điểm dùng NOACS đối với bệnh nhân sau phẫu thuật khớp háng/gối
+ Chảy máu nặng: khi bệnh nhân gặp một trong những tiêu chí sau:
- Chảy máu gây tử vong
- Chảy máu có triệu chứng tại một trong những vị trí sau: nội sọ, kết mạc, sau phúc mạc, ngoài màng tim
- Chảy máu toàn phần hay hồng cầu giảm
- Chảy máu nhẹ: những chảy máu không yêu cầu kiểm tra hay nhập viện
(chảy máu cam hoặc chảy máu chân răng) + Các tương tác bất lợi trong quá trình sử dụng thuốc: Căn cứ vào tài liệu
Tương tác thuốc cần được phân loại theo mức độ để đảm bảo hiệu quả điều trị Nghiên cứu đánh giá hiệu quả chống đông ở bệnh nhân dựa trên thời gian đến biến cố đầu tiên.
2.3.3 Đánh giá tính an toàn trong sử dụng NOACS
Giám sát tương tác thuốc
Tiêu chuẩn đánh giá việc sử dụng NOACS
Chúng tôi tiến hành so sánh sự phù hợp giữa chỉ định của bác sỹ và chỉ định theo khuyến cáo của nhà sản xuất:
Phòng ngừa tai biến thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) là điều quan trọng đối với bệnh nhân trưởng thành sau phẫu thuật thay thế toàn bộ khớp háng hoặc khớp gối Việc áp dụng các biện pháp phòng ngừa hiệu quả giúp giảm nguy cơ mắc TTHKTM, từ đó nâng cao chất lượng phục hồi và sức khỏe cho bệnh nhân.
We conducted a comparison between patient dosages and the recommended dosages provided by the manufacturer for Dabigatran and Rivaroxaban.
Rung nhĩ không bệnh van tim
150mg 2 lần/ngày 20mg 1 lần/ngày
TTHKTMsau phẫu thuật thay thế khớp gối
110mg/lần/ngày sau đó 220mg 1 lần/ngày trong
Sau phẫu thuật 6-10h 10mg 1 lần/ngày trong 2 tuần
TTHKTMsau phẫu thuật thay thế khớp háng
110mg/lần/ngày sau đó 220mg 1 lần/ngày trong 28-35 ngày
10mg 1 lần/ngày trong 5 tuần Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi
150mg 2 lần/ngày 15mg 2 lần/ngày trong
Sau 21 ngày, liều dùng là 20mg một lần mỗi ngày Đối với bệnh nhân suy thận có hệ số thanh thải Creatinin trên 50 mL/phút, không cần điều chỉnh liều Nếu hệ số thanh thải Creatinin từ 30 đến 50 mL/phút, liều sẽ được điều chỉnh phù hợp.
Copyright © School of Medicine and Pharmacy, VNU ảng Error! No text of specified style in document 3 Liều dùng Dabidatran và Rivaroxaban cho bệnh nhân suy thận
Rung nhĩ không bệnh van tim
Không cần điều chỉnh liều
Phòng ngừa TTHKTM sau phẫu thuật thay thế khớp gối
150mg/lần/ngày Không cần điều chỉnh liều
Phòng ngừa TTHKTM sau phẫu thuật thay thế khớp háng
150mg/lần/ngày Không cần điều chỉnh liều Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu/thuyên tắc phổi
150mg /lần/ngày Không cần điều chỉnh liều
Cách dùng đƣợc đánh giá là phù hợp nếu tuân thủ đúng khuyến cáo của nhà sản xuất về:
- Thời điểm bắt đầu uống thuốc
- Thời điểm tạm ngƣng thuốc trong phẫu thuật
- Thời điểm tiếp tục dùng thuốc lại sau khi đạt đƣợc cầm máu hoàn toàn
2.4.2 Đánh giá tính an toàn trong sử dụng thuốc 2.4.2.1 Theo dõi tương tác thuốc
Căn cứ vào tài liệu “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định”, để phân loại các tương tác thuốc theo từng mức độ.
Xử lý số liệu
Các biến liên tục như tuổi, cân nặng, nồng độ creatinin máu và liều dùng thường được trình bày bằng số trung bình và độ lệch chuẩn, hoặc số trung vị kèm theo khoảng tin cậy 95%.
Sử dụng kiểm định Kolmogorov-Smirnov cho mẫu lớn (N > 50) hoặc Shapiro-Wilk cho mẫu nhỏ (N ≤ 50) để xác định sự phân bố chuẩn của các biến Đối với những biến không tuân theo phân bố chuẩn, áp dụng phương pháp căn bậc hai hoặc logarit để chuyển đổi dữ liệu Những biến không thể chuyển đổi sẽ được mô tả bằng số trung vị và khoảng tin cậy 95%, sử dụng phương pháp Bootstrap với độ mô phỏng.
1000 lần) Để so sánh 2 tỉ lệ, dùng test 2, nếu có >20% số biến có tần số lý thuyết <
5 thì dùng test Fisher chính xác (Fisher’s Exact test) để kiểm định Sự khác biệt đƣợc coi là có ý nghĩa thống kê với p 4 điểm
4.1.3 Phân loại theo bệnh chẩn đoán
Bệnh nhân thay khớp háng chiếm tỷ lệ cao nhất (59%), tiếp theo là bệnh nhân thay khớp gối (11%), bệnh lý rung nhĩ (6%), các bệnh lý khác chiếm tỷ lệ 24%
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân thay khớp háng và khớp gối sử dụng NOACS là cao nhất do những bệnh nhân này có nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch rất cao Cụ thể, nghiên cứu từ Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình, bệnh viện Chợ Rẫy chỉ ra rằng trong số 102 bệnh nhân được thay toàn bộ khớp háng, tỷ lệ DVT sau một tuần là 27% và sau ba tuần là 39%.
Bảng 4.2 Phẫu thuật thay khớp háng và khớp gối có làm tăng nguy cơ DVT
Tổn thương nội mạc Ứ trệ tuần hoàn Tính tăng đông máu
- Do tƣ thế mổ và thao tác
- Sử dụng xi măng xương
- Dùng garot trong lúc mổ
- Hạn chế vận động trong giai đoạn phục hồi
- Phóng thích yếu tố đông máu ở mô
- Hoạt hóa men đông máu
- Kiềm hãm hệ tiêu sợi huyết nội sinh sau mổ
4.1.4 Phân loại bệnh nhân theo thuốc sử dụng
Trong số 179 bệnh nhân, có 143 bệnh nhân được chỉ định sử dụng Rivaroxaban, chiếm 79,9%, trong khi 33 bệnh nhân được chỉ định sử dụng Dabigatran, chiếm 18,4% Đáng chú ý, có 3 bệnh nhân đã sử dụng cả hai loại thuốc trong quá trình điều trị.
Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng NOACS
Có 179 bệnh nhân dùng NOACS trong đó 174 chỉ định là phù hợp (97,21%), có 5 trường hợp chỉ định là không phù hợp (2,79%)
4.2.2 Chế độ liều dùng NOACS
Trong nghiên cứu, bệnh nhân được sử dụng liều Rivaroxaban 10mg mỗi ngày, chiếm 44.1%, chủ yếu tại bệnh viện Xanh Pôn cho các ca thay khớp háng và khớp gối Liều dùng này đã chứng minh hiệu quả cao trong việc phòng ngừa thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật thay khớp Theo đánh giá của Võ Thành Toàn về hiệu quả của Rivaroxaban 10mg trong dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tại bệnh viện Thống Nhất, thuốc này đã cho thấy tính hiệu quả rõ rệt trong nhóm bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng.
Nghiên cứu tại Hồ Chí Minh đã phân tích 150 bệnh nhân chỉ định phẫu thuật thay khớp háng, trong đó 65 bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên sử dụng thuốc Rivaroxaban 10mg một lần mỗi ngày trong 14 ngày Kết quả cho thấy tỷ lệ thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT) ở nhóm sử dụng thuốc giảm 13,8% so với nhóm không sử dụng, với p= 0,023, cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê Kết luận cho thấy việc sử dụng Rivaroxaban 10mg hàng ngày trong 14 ngày có hiệu quả trong việc giảm tỷ lệ mắc DVT sau phẫu thuật thay khớp háng.
4.2.3 Đánh giá liều dùng NOACS
95% bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có chức năng thận bình thường,
Trong số 8 bệnh nhân suy thận mức độ 2 (chiếm 4.5%), chỉ có 1 bệnh nhân bị suy thận nặng mức IIIb Theo hướng dẫn, bệnh nhân có mức lọc cầu thận dưới 15 mL/phút không được phép sử dụng thuốc.
Một bệnh nhân trong số các bệnh nhân có hệ số thanh thải 9,6 mL/phút đã sử dụng Rivaroxaban liều 20 mg/ngày, điều này vi phạm khuyến cáo Theo hướng dẫn, bệnh nhân không được phép sử dụng thuốc này, tuy nhiên bác sĩ vẫn chỉ định, dẫn đến sai sót trong việc kê đơn.
Copyright © School of Medicine and Pharmacy, VNU
Hai bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông Dabigatran và Rivaroxaban đã giảm liều từ 110mg/ngày xuống 75mg/ngày và từ 15mg/ngày xuống 10mg/ngày Nguyên nhân cho sự giảm liều này có thể là do tình trạng sức khỏe của bệnh nhân đã cải thiện, làm giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, hoặc do tương tác với các thuốc khác dẫn đến tăng nồng độ NOACS, khiến bác sĩ quyết định điều chỉnh liều lượng.
Bệnh nhân đã sử dụng Rivaroxaban với liều 10mg/ngày, sau đó tăng lên 15mg/ngày và dừng thuốc 6 ngày trước phẫu thuật để giảm nguy cơ xuất huyết Sau 5 ngày sau phẫu thuật, bệnh nhân trở lại với liều 10mg/ngày, tuy nhiên, việc tái sử dụng thuốc này hơi chậm so với khuyến cáo Để ngăn ngừa hình thành huyết khối tại vị trí mổ, nên khuyến nghị bệnh nhân bắt đầu lại Rivaroxaban khoảng 1 ngày sau phẫu thuật khi tình trạng cầm máu đã ổn định.
Bệnh nhân đã sử dụng Rivaroxaban với liều 10mg/ngày, nhưng do bệnh viện hết thuốc, bác sĩ đã quyết định chuyển sang sử dụng Dabigatran với liều 110mg/ngày.
Một bệnh nhân dùng liều Rivaroxaban liều 10mg/ngày sau tăng 15mg/ngày
Một bệnh nhân dùng liều Rivaroxaban liều 10mg/ngày dừng trước mổ
Sau 1 ngày phẫu thuật, bệnh nhân được chuyển từ Rivaroxaban sang Dabigatran với liều 75mg/ngày, sau đó tăng lên 110mg/ngày Việc chuyển đổi này là do bệnh viện hết thuốc Rivaroxaban, nên bác sĩ quyết định sử dụng Dabigatran.
Bệnh nhân sử dụng Rivaroxaban 10mg/ngày kết hợp với Dabigatran 110mg/ngày sau phẫu thuật một ngày là không đúng Việc bác sĩ phối hợp hai loại thuốc chống đông này không hợp lý, vì mỗi loại có cơ chế hoạt động khác nhau, dẫn đến khó khăn trong việc kiểm soát tình trạng bệnh nhân Chỉ nên sử dụng một loại thuốc chống đông để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.
4.2.4 Thời điểm dùng NOACS đối với bệnh nhân sau phẫu thuật khớp háng/gối
Hiện tại, chưa có hướng dẫn cụ thể về việc sử dụng NOACs trước phẫu thuật Nghiên cứu tại bệnh viện Xanh Pôn ghi nhận 9 trường hợp bệnh nhân sử dụng thuốc kháng đông đường uống trước phẫu thuật mà không có rung nhĩ Theo hướng dẫn phòng ngừa VTE, bệnh nhân cần ngừng thuốc chống đông ít nhất 5 ngày trước phẫu thuật Đối với các can thiệp phẫu thuật cấp cứu, nên ngừng NOAC và trì hoãn phẫu thuật ít nhất 12 giờ, lý tưởng là 24 giờ sau liều thuốc cuối cùng, nhằm tránh khó khăn trong việc cầm máu trong quá trình phẫu thuật.
Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông sớm sau phẫu thuật rất cao, với 45,8% bệnh nhân sử dụng ngay trong ngày mổ và sau 1 ngày Ngược lại, chỉ 4,6% bệnh nhân sử dụng muộn sau 7 ngày Theo khuyến cáo, phẫu thuật thay khớp háng hoặc khớp gối được coi là có nguy cơ cao cho biến cố VTE, do đó cần phải phòng ngừa ngay cả khi bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ như bệnh tim mạch, tuổi tác hay tiểu đường Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật chỉnh hình chi dưới, đặc biệt là thay khớp háng hoặc khớp gối, có tỷ lệ VTE lên đến 40% trở lên, vì vậy việc sử dụng thuốc chống đông ngay sau phẫu thuật là rất cần thiết.
Đánh giá tính an toàn trong sử dụng NOACS
Trong một khảo sát với 179 bệnh án, việc giám sát chức năng thận được thực hiện thông qua việc đo lường creatinin máu Tất cả bệnh nhân đều được kiểm tra mức creatinin trước khi sử dụng NOACS để đánh giá chức năng thận Theo hướng dẫn sử dụng NOACS, nếu mức lọc cầu thận của bệnh nhân dưới 15 mL/phút, cần điều chỉnh liều lượng để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
4.3.2 Giám sát tương tác thuốc
Trong quá trình điều trị nội trú, bệnh nhân thường phải sử dụng nhiều loại thuốc cùng lúc, điều này dẫn đến khả năng cao xảy ra tương tác thuốc.
Trong một nghiên cứu khảo sát 179 bệnh nhân sử dụng NOACS, có đến 76 bệnh nhân (42,45%) gặp phải tương tác thuốc ở mức độ 2 Một số trường hợp phối hợp thuốc có thể dẫn đến nhiều kiểu tương tác khác nhau trên bệnh nhân.
Chiếm tỉ lệ cao nhất trong tổng số là tương tác giữa Rivaroxaban – Piroxicam (33,3%), Rivaroxaban - Ketorolac (24,0%), Rivaroxaban-
Copyright © School of Medicine and Pharmacy, VNU
Piroxicam và Ketorolac là những thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) có thể làm tăng nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân sử dụng Rivaroxaban và Dabigatran, theo đánh giá nồng độ huyết tương của NOACs từ tương tác thuốc.
Tương tác giữa Rivaroxaban và Verapamil xảy ra do sự cạnh tranh với P-gp và ức chế nhẹ CYP3A4, dẫn đến tăng nồng độ rivaroxaban trong máu và tăng nguy cơ chảy máu Tác động này cần được chú ý đặc biệt khi độ thanh thải creatinin (Clcr) từ 15-50 ml/phút.
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT
Nghiên cứu này tập trung vào việc khảo sát thực trạng sử dụng thuốc chống đông đường uống thế hệ mới ở các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu Mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá mức độ sử dụng và hiệu quả của các loại thuốc này trong điều trị.
Từ đó đƣa ra đƣợc một số kiến nghị giúp cho việc sử dụng thuốc trên lâm sàng đƣợc an toàn và hiệu quả hơn
- Kiểm tra chức năng thận của bệnh nhân trước khi sử dụng thuốc
- Chỉnh liều với BN có chức năng lọc cầu thận kém
- Lưu ý tương tác thuốc để sử dụng và chỉnh liều cho phù hợp
- Dừng thuốc và sử dụng lại thuốc đúng thời điểm đối với những BN phẫu thuật
- Không nên sử dụng cả Rivaroxaban và Dabigatran cùng một lúc
- Khoa Dược nên lưu ý để hạn chế tình trạng thiếu thuốc trong cả quá trình điều trị
Việc thực hiện đề tài gặp khó khăn trong việc tìm mã bệnh án trên hệ thống Medisoft do thiếu cập nhật một số lượng lớn bệnh án bắt đầu bằng mã 088 Đề nghị phòng công nghệ thông tin bệnh viện phối hợp để việc lấy số liệu thuận lợi hơn cho các nghiên cứu sau.
Nhiều bệnh nhân chuyển thuốc không phải do tiến triển lâm sàng hay theo phác đồ, mà chủ yếu do thiếu hụt cung ứng Do đó, khoa Dược cần chú ý để giảm thiểu tình trạng thiếu thuốc trong quá trình điều trị.
Đánh giá hiệu quả của NOACS gặp khó khăn do không thể thực hiện xét nghiệm Khi có điều kiện, cần đưa xét nghiệm vào quy trình thường quy để theo dõi hiệu quả và tác dụng phụ một cách tốt hơn.
Nên triển khai đề tài để can thiệp kịp thời khi cần thiết, nhƣ trong trường hợp phải chỉnh liều đối với bệnh nhân suy thận
Copyright © School of Medicine and Pharmacy, VNU
1 Bộ Y tế (2011), Dược lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr 52, 63-65
2 Bộ Y tế (2007), Dược lý học, tập 2, Nhà xuất bản Y học tr 113-121
3 Bộ Y tế (2009), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, tr
4 Bộ Y tế (2008), “Khuyến cáo của hội Tim Mạch Việt Nam về chẩn đoán và điều trị bệnh van tim”, Nhà xuất bản Y học, tr.502-504
5 Bộ Y tế (2008), “Khuyến cáo của hội Tim Mạch Việt Nam về chẩn đoán và điều trị rung nhĩ”, Nhà xuất bản Y học, tr 167-168
6 Bộ Y tế (2006), Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, Nhà xuất bản Y học, tr 826-835
7 Tạ Mạnh Cường (2011), Nghiên cứu so sánh sự ổn định về tác dụng chống đông máu của acenocoumarol và warfarin ở người mang van tim cơ học, Đề tài nghiên cứu khoa học Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn
8 Nguyễn Thu Hằng (2012), Khảo sát tình hình sử dụng Sintrom trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu tại khoa C6 Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Khóa luận tốt nghiệp Dƣợc sĩ
9 Lương Thị Minh Hiền (2009), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu tại Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Khóa luận tốt nghiệp Dƣợc sĩ
10 Hoàng Thị Kim Huyền, Brouwers J.R.B.J (2010), Những nguyên lý cơ bản và sử dụng thuốc trong điều trị, tập 2, Nhà xuất bản Y học, tr 247-
11 Vũ Thùy Liên (2012), “ Đánh giá sử dụng Acenocoumarol và Warfarin ở những bệnh nhân thay van tim nhân tạo”, Luận văn thạc sĩ
12 Đào Thị Kiều Nhi và cộng sự (2016), “ hảo sát tình hình sử dụng thuốc chống huyết khối ở ệnh nhân rung nhĩ có đặt tent mạch vành”, Viện Tim mạch thành phố Hồ Chí Minh
13 Nguyễn Thị Nữ, “Tăng đông, huyết khối: cơ chế bệnh sinh và phác đồ xét nghiệm tại Viện Huyết học truyền máu trung ương”, Viện Huyết Học
14 Nguyễn Vĩnh Thống (2010), “Hướng dẫn điều trị dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch sau phẫu thuật thay khớp háng và khớp gối” Hội Chấn
Thương Chỉnh Hình thành phố Hồ Chí Minh
15 Nguyễn Vĩnh Thống và cộng sự (2013), “ Tỉ Lệ Hiện Mắc Huyết hối Tĩnh Mạch âu ở Chi Dưới Trên ệnh Nhân Phẫu Thuật Thay Toàn ộ hớp Gối hoặc hớp Háng” Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh
16 Đôn Thị Thanh Thủy và cộng sự (2016) “Khảo sát hiệu quả điều trị của thuốc kháng Vitamin K trên bệnh nhân rung nhĩ hoặc có van tim cơ học tại bệnh viện Trưng Vương”, Bệnh viện Trưng Vương