Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai đến khám và quản lý thai nghén tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

TỔNG QUAN

Sơ lược cấu trúc tuyến giáp

Tuyến giáp, tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phía trước cổ, trước các vòng sụn khí quản và hai bên thanh quản, tương ứng với các đốt sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1 Tuyến này có màu nâu đỏ và nhiều mạch máu Đặc biệt, tuyến giáp ở phụ nữ thường lớn hơn so với nam giới và có xu hướng to lên trong thời kỳ kinh nguyệt và thai nghén.

Hình 1 Hình ảnh vị trí và cấu trúc của tuyến giáp trạng

Tuyến giáp nằm ở vùng giữa cổ, bao gồm hai thùy liên kết bởi thùy hình tháp, trong đó thùy phải lớn hơn thùy trái Khối lượng của hai thùy khoảng 20-30 gram, với chiều dài 4cm và độ dày từ 2-2,5 cm Về mặt mô học, tuyến giáp được cấu tạo từ hai loại tế bào chính: tế bào nang và tế bào quanh nang.

Tế bào nang là đơn vị chức năng của tuyến giáp, có nhiệm vụ tổng hợp và bài tiết hormon thyroxin và triiodothyronin Mỗi tế bào nang có hình cầu và chứa một chất keo chủ yếu là thyroglobulin (TG), được tiết ra bởi tuyến giáp Thyroglobulin là glucoprotein chứa iod, đóng vai trò quan trọng trong quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp.

I- Io gắn iod vào tyrosin trong quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp Ngoài ra, chất keo còn chứa một lượng nhỏ thyroalbumin chứa iod.

Tế bào C, nằm giữa các nang hoặc gắn liền với chúng, có chức năng sản xuất calcitonin, một hormon peptid quan trọng trong việc điều hòa mức calci trong cơ thể.

Chức năng sinh lý của tuyến giáp khi có thai

Chức năng tuyến giáp của phụ nữ mang thai bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi sự thay đổi chuyển hóa, bao gồm sự biến đổi trong protein vận chuyển TBG, tác động của hormon HCG, tăng nhu cầu iod, vai trò của deiodinase rau thai và thay đổi trong cơ chế tự miễn dịch Những yếu tố này xuất hiện ở các giai đoạn khác nhau trong thai kỳ, tạo ra những tác động phức tạp có thể chỉ xảy ra tạm thời hoặc kéo dài cho đến khi sinh nở Do đó, mang thai có thể gây căng thẳng cho tuyến giáp, dẫn đến nguy cơ suy giáp ở những phụ nữ có dự trữ tuyến giáp hạn chế hoặc thiếu iod.

1.2.1 Hormon vận chuyển protein tuyến giáp:

Hormon tuyến giáp chủ yếu được vận chuyển trong huyết tương gắn với protein, với chỉ 0,04% T4 và 0,4% T3 tồn tại dưới dạng tự do là FT4 và FT3 Trong số đó, chỉ có T3 có khả năng tác động lên tế bào đích.

Hormon tuyến giáp được vận chuyển trong máu nhờ: TBG (thyroxin binding globulin),TGPA (thyroxin binding prealbumin) còn gọi là transthyretin và albumin.

Globulin T4-Binding (TBG) là protein chính liên kết hormon tuyến giáp trong huyết thanh, được tổng hợp tại gan với nồng độ khoảng 15-30 àg/ml (280-560 nmol/L) TBG có trọng lượng phân tử khoảng 54.000, chứa khoảng 20% carbohydrate, và mỗi phân tử TBG có khả năng kết hợp với T3 và T4, vận chuyển 70% hormon tuyến giáp trong máu Trong thời kỳ mang thai, nồng độ estrogen tăng làm tăng sialic acid trong TBG, dẫn đến tăng TBG trong huyết tương, với nồng độ đạt đỉnh 2-3 lần so với giá trị ban đầu vào giữa thai kỳ và sau đó ổn định cho đến khi sinh.

* TBPA (tiền albumin kết hợp thyroxin): nồng độ trong huyết tương khoảng 120 – 240 mg/ L, liên kết với 10% T4 lưu hành trong máu, liên kết với

T3 kém hơn 10 lần so với T4.

Albumin có nồng độ cao trong huyết tương, đóng vai trò quan trọng trong việc vận chuyển 15%-20% lượng hormone T4 và T3 Sự phân ly nhanh chóng của T3 và T4 từ albumin giúp cung cấp hormone giáp trạng dạng tự do cho các tổ chức, góp phần vào chức năng sinh lý của cơ thể.

Hình 2 Sự thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp và hormon thai kỳ theo tuổi thai [12]

Thyroxin là hormon chính của tuyến giáp, có ái lực cao với TBG, trong đó T4 chủ yếu liên kết với protein này, được tổng hợp tại gan và trong giai đoạn đầu của sự tăng trưởng Trong thời kỳ mang thai, nồng độ hormone tuyến giáp T3 và T4 tăng do sự gia tăng TBG, với T4 gắn kết với TBG cao hơn gấp 20 lần so với T3 Hormon T4 tăng nhanh và rõ rệt từ tuần 6 đến tuần 12 của thai kỳ, sau đó tiến triển chậm hơn cho đến khi ổn định ở giữa thai kỳ, trong khi T3 tăng dần hơn.

1.2.2.2 Hormone tuyến giáp tự do( FT3, FT4 )

Quá trình mang thai làm tăng tỉ lệ gắn kết của hormone tuyến giáp với TBG, dẫn đến sự gia tăng FT3 và FT4 để duy trì cân bằng nội môi Sự tăng cường sản xuất các hormon này chủ yếu được điều chỉnh qua cơ chế phản hồi ngược của trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến giáp Tuy nhiên, ở phụ nữ mang thai khỏe mạnh, có sự biến động khác nhau của FT3 và FT4 trong giai đoạn đầu Cụ thể, trong quý 1 của thai kỳ, FT4 tăng tạm thời để đáp ứng với đỉnh nồng độ HCG, và sự gia tăng này hoàn toàn độc lập với sự giảm sản xuất TSH trong giai đoạn này.

Trong nửa sau của thai kỳ, nghiên cứu gần đây cho thấy mức độ FT3 và FT4 trong huyết thanh của phụ nữ mang thai không thiếu iod thấp hơn so với phụ nữ không mang thai.

1.2.2.3 Vai trò của rau thai trong trao đổi chất ngoại vi của FT3 và FT4

Có ba enzyme deiodinase tham gia vào quá trình deiodination hormon tuyến giáp Deiodinase I chủ yếu chuyển đổi T4 thành T3, cung cấp hầu hết hormon T3 trong máu Deiodinase II, có mặt trong các mô như tuyến yên, não và mô mỡ nâu, tăng cường hoạt động khi T4 giảm, đảm bảo duy trì sản xuất T3 trong rau thai Deiodinase III, hoạt động mạnh trong giai đoạn phát triển thai nhi, chuyển đổi T4 thành T3 và T3 thành T2, góp phần tăng cường hormon tuyến giáp Rau thai đóng vai trò là một rào cản có chọn lọc, quy định việc chuyển FT3, FT4 thông qua deiodinases, cho phép iod từ mẹ đến thai nhi và ngăn chặn TSH qua rau thai.

1.2.3 Sự điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp bởi trục dưới đồi - tuyến yên -tuyến giáp trong thời kỳ mang thai và ảnh hưởng của HCG

Hoạt động của tuyến giáp được điều chỉnh bởi vùng dưới đồi, thùy trước tuyến yên và chính tuyến giáp thông qua cơ chế điều hòa ngược (feedback).

● TRH (hormon giải phóng TSH) vùng dưới đồi:

TRH được sản xuất bởi các neuron ở nhân trên thị và thất bên, sau đó được lưu trữ tại vùng lồi giữa của vùng dưới đồi Hormone này được vận chuyển qua hệ thống tĩnh mạch cửa yên đến tiền yên, nơi nó đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát tổng hợp và giải phóng TSH.

• TSH của thùy trước tuyến yên (hormon giải phóng hormon giáp trạng):

Thuỳ trước tuyến yên tiết TSH (thyroid stimulating hormon) kích thích các giai đoạn tổng hợp hormon tuyến giáp và làm các túi tuyến có tác dụng bài tiết.

+ Tác dụng của TSH trên tế bào tuyến giáp:

TSH ảnh hưởng đến tế bào tuyến giáp thông qua hệ thống protein G - adenyl cyclase - cAMP và kích hoạt hệ thống phosphatidylinositol (PIP2), dẫn đến tăng nồng độ Ca2+ nội bào Tác dụng chính của TSH là điều hòa hoạt động của tuyến giáp.

+ Nồng độ TSH huyết tương:

Nồng độ TSH huyết tương dao động từ 0,27-4,2 mUI/mL theo tiêu chuẩn của Roche Diagnostic Nồng độ TSH tăng cao trong trường hợp suy giáp và giảm trong cường giáp nguyên phát cũng như khi có quá tải hormone giáp từ bên ngoài Thời gian bán hủy của TSH khoảng 3 phút, với sản lượng sản xuất hàng ngày từ 40-150 mU.

+ Kiểm soát tiết TSH tại tuyến yên: 2 yếu tố chính để kiểm soát sự tổng hợp và giải phóng TSH là:

- Nồng độ T3 ở trong nội bào tuyến yên hướng giáp, sẽ kiểm soát RNA thông tin để tổng hợp và giải phóng TSH.

Trạng thái tuyến giáp của mẹ bị ảnh hưởng bởi sự kích thích estrogen tăng globulin gắn kết thyroxine, một iodine bị thay đổi giải phóng trong thận

Trong thời kỳ mang thai, mức estrogen tăng cao dẫn đến sự gia tăng globulin gắn thyroxine, làm tăng 50% tổng lượng thyroxine cần thiết để duy trì mức hormone tuyến giáp tự do Ở phụ nữ mang thai bình thường không có yếu tố tự miễn dịch và sống ở khu vực có đủ iod, nồng độ TSH huyết thanh ổn định hơn so với phụ nữ không mang thai Tuy nhiên, khi thiếu iod, sự gia tăng TSH huyết thanh trong thai kỳ phản ánh tình trạng kích thích tuyến giáp Nghiên cứu cho thấy phụ nữ mang thai ở Lubumbashi thiếu iod có tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp cao, dễ mắc chứng suy giáp.

Nghiên cứu về nhiễm độc tuyến giáp cho thấy nồng độ HCG trong máu tăng cao, dẫn đến sự thay đổi nồng độ TSH và HCG trong huyết thanh Mối quan hệ tuyến tính giữa HCG và FT4 trong giai đoạn đầu thai kỳ đã được xác định, cho thấy việc giảm TSH của trục tuyến yên - tuyến giáp liên quan đến sự gia tăng nội tiết tố tuyến giáp do HCG kích thích.

Hình 3 Mối tương quan của HCG và TSH; Mối tương quan của HCG và FT4 [36]

Hoạt động của HCG được giải thích qua cấu trúc tương đồng với TSH, cho phép HCG liên kết với thụ thể TSH ở tế bào nang tuyến giáp và kích thích tuyến giáp HCG có thể làm tăng FT4 trung bình trong huyết thanh lên 0,6 pmol/l khi nồng độ HCG tăng 10.000 mIU/ml, đồng thời giảm nồng độ TSH khoảng 0,1 mIU/ml Sự gia tăng nồng độ FT4 trong quý 1 thai kỳ chỉ xảy ra khi HCG đạt từ 50.000 đến 75.000 mIU/ml.

Iod sinh lý trong quá trình mang thai

Trong thời kỳ mang thai, nhu cầu về iod ở phụ nữ tăng cao hơn so với giai đoạn không mang thai Sự gia tăng này được giải thích bởi ba cơ chế chính: tăng cường sản xuất hormon tuyến giáp, gia tăng quá trình lọc iod qua thận, và một phần iod được chuyển từ mẹ sang thai nhi qua rau thai.

[36] Khi bắt đầu thai kỳ, nồng độ của iod qua cầu thận tăng 30% đến 50%

Trong thời kỳ mang thai, nồng độ iod trong huyết tương giảm, dẫn đến việc tuyến giáp giải phóng iod tăng lên từ 10-25 ml/min, so với 17 ml/min ở phụ nữ sau sinh Nghiên cứu cho thấy nồng độ iod niệu trong thai kỳ khác nhau giữa các quốc gia, phản ánh sự khác biệt trong khả năng bài tiết thận Bên cạnh việc tăng đào thải iod qua thận, vào giữa thai kỳ, tuyến giáp của thai nhi bắt đầu sản xuất hormon tuyến giáp, sử dụng iod từ mẹ qua hàng rào rau thai, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu iod ở mẹ.

Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo phụ nữ mang thai và cho con bú cần cung cấp ít nhất 200-250 microg iod mỗi ngày Ở những quốc gia có đủ lượng iod (hơn 150 mg/ngày), việc thiếu iod có thể không đáng kể Tuy nhiên, khảo sát Sức khoẻ Quốc gia và Điều tra Dinh dưỡng 2003-2004 cho thấy 11,3% dân số Hoa Kỳ có nồng độ iod niệu thấp, với 15.1% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có nồng độ dưới 50 μg/L Tại các khu vực thiếu iod, nồng độ TSH của mẹ tăng lên trong thai kỳ, dẫn đến sự phình to của tuyến giáp Nếu tình trạng thiếu iod nặng, sự gia tăng TSH không đủ để sản xuất hormon tuyến giáp, tạo điều kiện cho bệnh suy giáp phát triển Điều này cho thấy thiếu iod có thể là yếu tố chính gây ra hypothyroidism ở phụ nữ mang thai, khi nhu cầu iod không được đáp ứng đầy đủ.

Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai

Bệnh lý tuyến giáp thường gặp ở phụ nữ, gấp 5 lần nam giới, đặc biệt tỉ lệ bệnh tăng lên khi có thai và giai đoạn chu sinh.

Trong thai kỳ, nồng độ các nội tiết tố tuyến giáp trong huyết thanh của thai phụ có sự biến đổi đáng kể, phản ánh quá trình thích nghi của cơ thể Khi khả năng thích nghi giảm, nồng độ các nội tiết tố này có thể vượt quá giới hạn bình thường, dẫn đến rối loạn chức năng tuyến giáp.

Rối loạn chức năng tuyến giáp trong thai kỳ có thể biểu hiện dưới dạng cường giáp hoặc suy giáp Nghiên cứu cho thấy cường giáp chỉ xảy ra ở 0,2% thai phụ, trong khi suy giáp, đặc biệt là do bệnh tự miễn, chiếm tỷ lệ cao hơn, từ 1-2%.

1.4.1 Cường giáp ở phụ nữ có thai

Bệnh Grave là nguyên nhân chính gây ra tình trạng suy giáp, chiếm tới 95% trường hợp, do các kháng thể kích thích tuyến giáp kéo dài Ngoài ra, bướu độc đa nhân và viêm tuyến giáp tự miễn cũng là những nguyên nhân quan trọng, liên quan đến kháng thể tự miễn của tuyến giáp Gần đây, nhiều nghiên cứu đã tập trung vào vấn đề suy giáp, đặc biệt là suy giáp tự miễn.

- Dấu hiệu lâm sàng của cường giáp thai nghén: dấu hiệu bệnh lý rất kín đáo và khó chẩn đoán:

Những triệu chứng như bồn chồn, dễ xúc cảm, sợ nóng, đổ mồ hôi, run rẩy và tiêu chảy thường gặp ở phụ nữ mang thai Ngoài ra, việc giảm cân cũng là hiện tượng phổ biến trong quý đầu của thai kỳ.

+ Tuyến giáp lớn (bướu cổ)

+ Tăng huyết áp tâm thu, mạch nhanh

- Cường giáp dưới lâm sàng:

Triệu chứng không điển hình có thể dễ dàng bị nhầm lẫn với các triệu chứng mang thai ở phụ nữ Để chẩn đoán chính xác, cần dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng.

- Dấu hiệu cận lâm sàng:

+ Nồng độ T4 huyết thanh tăng.

+ Nồng độ TSH huyết thanh giảm

+ Có thể thấy antithyroid dương tính trong bệnh Grave; Anti-TPO dương tính trong bệnh viêm tuyến giáp tự miễn.

- Hậu quả của bệnh cường giáp thai ngén:

+ Ảnh hưởng của cường giáp trên thai phụ: có thể gây sẩy thai, đẻ non, tiền sản giật, suy tim

+ Ảnh hưởng của cường giáp trên phôi thai và sơ sinh: trẻ nhẹ cân, thai chết lưu, trẻ bị cường bẩm sinh

1.4.2 Suy giáp ở phụ nữ có thai

+ Nguyên nhân chính gây suy giáp ở thai phụ (đặc biệt ở các nước phát triển) là viêm tuyến giáp mạn tính.

+ Sau mổ tuyến giáp, mổ bướu Basedow.

Theo một nghiên cứu năm 2007 đăng trên tạp chí “The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism”, tỷ lệ suy giáp ở phụ nữ mang thai có biểu hiện lâm sàng chỉ khoảng 0,3-0,5%, trong khi tỷ lệ suy giáp được phát hiện qua xét nghiệm cận lâm sàng là 3-5%.

Trong một nghiên cứu với 9.403 phụ nữ mang thai, có 55% trường hợp có TSH đo được trên 6 mU/l do viêm tuyến giáp tự miễn Đặc biệt, trong số những người suy giáp có triệu chứng cận lâm sàng, tỷ lệ này lên tới 80%.

Suy giáp thai nghén có những dấu hiệu lâm sàng kín đáo và khó chẩn đoán, bao gồm triệu chứng như sơ lạnh, da lạnh, tóc khô, táo bón, kém chú ý và dễ xúc động, những triệu chứng này thường gặp ở phụ nữ mang thai.

+ Các triệu chứng như thân nhiệt thấp, phù niêm, lưỡi to, giọng khàn thường chỉ gặp khi đó ở giai đoạn muộn

Suy giáp dưới lâm sàng, hay suy giáp sinh hóa, là dạng phổ biến nhất của suy giáp trong thai kỳ, với tỷ lệ mắc ở Ấn Độ dao động từ 4,8% đến 11% Một nghiên cứu cho thấy trong số 502.036 phụ nữ, có 117.892 (23%) được kiểm tra tình trạng tuyến giáp qua chỉ số TSH, với tỷ lệ xét nghiệm tăng theo tuổi mẹ Trong số này, phụ nữ Châu Á có tỷ lệ xét nghiệm cao nhất, gần 28%, trong khi phụ nữ Mỹ gốc Phi có tỷ lệ thấp nhất, chỉ 19%.

Việc phân biệt triệu chứng suy giáp dưới lâm sàng với quá trình mang thai bình thường là rất khó khăn do thiếu các dấu hiệu điển hình Nhiều thai phụ có thể không gặp bất kỳ triệu chứng nào như trầm cảm, tăng cân, da khô hoặc bong tróc, suy nhược cơ thể, không chịu được lạnh, mạch chậm, nhiệt độ cơ thể thấp và ngủ nhiều hơn Một số thai phụ cũng có thể gặp khó khăn trong việc tập trung và suy nghĩ chậm chạp.

Suy giáp dưới lâm sàng là tình trạng các hormon kích thích tuyến giáp (TSH) tăng nhưng nồng độ hormon thyroxine (T4) trong giới hạn bình thường [39].

Vì thế thai phụ cần được xét nghiệm để loại trừ suy giáp dưới lâm sàng từ quý

- Dấu hiệu cận lâm sàng của suy giáp thai nghén:

+ Nồng độ TSH huyết thanh tăng

+ Nồng độ FT4 trong huyết thanh có thể thấp hoặc bình thường

+ Kháng thể kháng tuyến giáp dương tính trong suy giáp do bệnh tự miễn tuyến giáp.

Nồng độ TSH huyết thanh cao hơn ngưỡng bình thường có thể chỉ ra bệnh lý tuyến giáp, trong khi mức FT4 huyết thanh giúp phân biệt giữa suy giáp lâm sàng và suy giáp cận lâm sàng.

Nồng độ TSH 4,2 mIU/ml được coi là giới hạn trên của mức bình thường Suy giáp lâm sàng được xác định bởi TSH cao (> 4,2 mIU/ml) kết hợp với nồng độ FT4 giảm, trong khi suy giáp cận lâm sàng là tình trạng TSH huyết thanh > 4,2 mIU/ml nhưng nồng độ FT4 vẫn bình thường.

- Hậu quả của suy giáp trong thai nghén:

Nghiên cứu cho thấy rằng thiếu máu hypothyroxydemia ở phụ nữ mang thai có thể làm tăng nguy cơ sinh non lên 2.5 lần, đồng thời cũng làm tăng nguy cơ sinh non tự phát lên 3.4 lần và nguy cơ sinh non rất cao lên đến 3.6 lần.

Suy giáp có thể làm tăng nguy cơ thai lưu, rau bong non và sinh non, đồng thời gây thiếu máu cho thai phụ, xuất huyết sau sinh và rối loạn chức năng tuyến giáp sau khi sinh Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phụ nữ trên 30 tuổi không có nguy cơ cao hơn về suy giáp so với phụ nữ dưới 30 tuổi.

Thai phụ mắc suy giáp tiền lâm sàng có nguy cơ gặp các tai biến sản khoa thấp hơn khoảng 1/3 so với thai phụ bị suy giáp lâm sàng Tuy nhiên, nếu được theo dõi và điều trị kịp thời, nguy cơ này có thể được giảm thiểu Do đó, việc chẩn đoán sớm và quản lý điều trị cho thai phụ là vô cùng cần thiết.

Xét nghiệm định lượng TSH, T3, FT4

Trong những năm gần đây, sàng lọc hormone tuyến giáp đã trở thành một công cụ quan trọng trong việc chẩn đoán sớm và theo dõi điều trị bệnh tuyến giáp, đặc biệt là suy giáp và suy giáp do viêm tuyến giáp tự miễn Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng các xét nghiệm này không chỉ giúp chẩn đoán và theo dõi bệnh hiệu quả mà còn nên được áp dụng để sàng lọc cho phụ nữ mang thai, nhằm phát hiện sớm tình trạng suy giáp do viêm tuyến giáp tự miễn trong thai kỳ và sau sinh.

Nồng độ TSH trong huyết thanh tăng cao có giá trị quan trọng trong việc chẩn đoán sớm suy giáp Theo nghiên cứu của Denese và cộng sự (Jama 1996), tình trạng suy giáp ở mức cận lâm sàng có thể chỉ biểu hiện qua nồng độ TSH tăng nhẹ, trong khi FT4 vẫn hoàn toàn bình thường.

Xét nghiệm FT4 được công nhận là một chỉ số đáng tin cậy để đánh giá tình trạng tuyến giáp, vì nó có thể độc lập đánh giá những thay đổi trong protein vận chuyển tuyến giáp và hormon tuyến giáp Tuy nhiên, FT4 có thể bị ảnh hưởng bởi nồng độ albumin huyết thanh, sự kết hợp với các protein bất thường, một số loại thuốc và nồng độ acid béo tự do cao, dẫn đến việc nồng độ FT4 trong huyết thanh có độ tin cậy thấp hơn so với nồng độ TSH trong việc đánh giá chức năng tuyến giáp Đối với phụ nữ mang thai, FT4 được chỉ định để đánh giá suy giáp khi nồng độ TSH cao hơn giá trị tham khảo; nếu FT4 thấp hơn mức bình thường, có thể chẩn đoán suy giáp lâm sàng.

Tại hội nghị tháng 10 năm 2007 của Hội sản phụ khoa Mỹ, các tác giả khuyến nghị rằng phụ nữ mang thai có nguy cơ cao mắc bệnh tuyến giáp nên được kiểm tra Đối với nhóm này, việc định lượng nồng độ TSH huyết thanh cần được thực hiện trước, và các xét nghiệm chức năng tuyến giáp khác sẽ được tiến hành khi nồng độ TSH cho kết quả không bình thường.

Hiện nay, việc đo lường các hormone TSH, FT4 và T3 trong huyết thanh sử dụng các phương pháp miễn dịch có độ nhạy và chính xác cao như miễn dịch hóa phát quang và miễn dịch điện hóa phát quang Kết quả từ các phương pháp này rất đáng tin cậy, giúp chẩn đoán và theo dõi hiệu quả các bệnh tuyến giáp tự miễn một cách nhanh chóng và tiện lợi.

Trên thế giới có nhiều tác giả nghiên cứu bệnh tuyến giáp như:

Nghiên cứu của một số tác giả Brazil năm 2004 trên 534 phụ nữ mang thai cho thấy rằng việc định lượng TSH và Anti-TPO trong huyết thanh cho thấy 29 phụ nữ có Anti-TPO dương tính Kết quả cho thấy nồng độ TSH ở những người có Anti-TPO dương tính cao hơn so với những thai phụ có Anti-TPO âm tính.

Nghiên cứu của các tác giả Thụy Sĩ (2007) chỉ ra rằng để chẩn đoán bệnh tuyến giáp mạn tính do tự miễn, cần kiểm tra thêm xét nghiệm Anti-TPO khi có TSH không bình thường Trong một nghiên cứu trên 2272 thai phụ, tỷ lệ Anti-TPO dương tính lên tới 10,4% và có mối liên hệ với tuổi của mẹ.

Tại Việt Nam có các nghiên cứu sau:

Nghiên cứu của Lê Thị Mai Dung và cộng sự (2009) cho thấy tỷ lệ bất thường về hormone TSH trong thai kỳ là 4.88%, với 10.93% trường hợp ở mức nguy cơ Đặc biệt, tỷ lệ bất thường TSH cao nhất xuất hiện trong ba tháng đầu của thai kỳ, chủ yếu là những trường hợp có TSH thấp hơn 0,4 mIU/L.

Sau 1,5 tháng sau sinh, tỷ lệ bất thường về TSH đạt 32,45%, trong đó tỷ lệ nguy cơ là 7,89% Đặc biệt, các trường hợp TSH tăng cao trên 4,0 mIU/L chủ yếu tập trung tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội Do đó, cần tiến hành nghiên cứu sâu hơn với quy mô lớn hơn và khảo sát riêng theo từng miền Tỷ lệ phụ nữ mang thai có TPO-Ab dương là 8,3%, tăng lên 12,28% sau sinh.

Tỷ lệ bất thường về TSH ở phụ nữ mang thai có thể lên đến 32%, cao hơn nhiều so với nhóm có TPO-Ab âm, chỉ ở mức 11,94% Điều này cho thấy sự cần thiết phải kiểm tra và đánh giá chức năng tuyến giáp cho phụ nữ mang thai và sau sinh, vì tỷ lệ rối loạn hoạt động tuyến giáp trong nhóm này là khá cao.

Nghiên cứu của Vũ Văn Tâm và cộng sự (2014) tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng cho thấy tỷ lệ thai phụ được chẩn đoán suy giáp là 2,8%, trong đó suy giáp lâm sàng chiếm 0,6% và suy giáp cận lâm sàng chiếm 2,2% Đặc biệt, có 37,7% thai phụ trong số 53 trường hợp có kết quả Ab-TPO dương tính.

Nghiên cứu đã tìm được tỉ lệ suy giáp trạng ở phụ nữ mang thai đến khám và quản lý thai nghén tại Bệnh viện phụ sản Hải Phòng là 2,8%.

Phụ nữ mang thai lớn tuổi có nguy cơ cao mắc bệnh suy giáp Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ suy giáp giữa các thai phụ ở vùng ven biển và các khu vực khác trong thành phố.

Có sự gia tăng khác biệt ở nhóm thai phụ suy giáp cao hơn so với nhóm thai phụ không bị suy giáp đối với các yếu tố nguy cơ.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

458 thai phụ đến khám và quản lý thai nghén tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.

- Mang thai đơn(chỉ có một thai).

- Thai không dị dạng trong lần khám đầu tiên(phát hiện trên siêu âm).

- Đồng ý tham gia đề tài và tuân thủ quy trình lấy máu xét nghiệm.

Các thai phụ cần lưu ý rằng một số loại thuốc có thể ảnh hưởng đến chức năng tuyến giáp, bao gồm Lithium (thuốc chống trầm cảm), các thuốc chứa iod như thuốc cản quang dùng trong chụp mạch hoặc chụp cắt lớp vi tính, Interferon và Amiodarone (thuốc điều trị rối loạn nhịp) Việc sử dụng các loại thuốc này, ngoại trừ vitamin và thuốc bổ, có thể tác động tiêu cực đến sức khỏe của mẹ và thai nhi.

- Quá trình mang thai phát hiện thai bệnh lý không do bệnh suy tuyến giáp.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

+ Phòng khám Sản, Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

+ Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên.

- Thời gian: Từ tháng 05/2017 đến 2/2018

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả.

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.3.3 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính 1 tỷ lệ của một quần thể p(1-p) n = Z 2 1-α/2 - d 2 Trong đó:

- Z 2 1-α/2 : hệ số tin cậy, chọn Z = 1,96 tương ứng với độ tin cậy là 95%

- p: tỷ lệ mắc bệnh, trong trường hợp này tính theo nghiên cứu của Lê Thị Mai Dung và cộng sự (2009) [1], tỷ lệ mắc bệnh là 4,88%.

- d: độ chính xác mong muốn, d= 0,05

Thay vào công thức ta tính được: n= 384

Trong quá trình thu thập mẫu đã thu thập được 458 bệnh nhân.

Nghiên cứu được thực hiện bằng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, đối tượng là các thai phụ đến khám và quản lý thai nghén tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Các thai phụ này đã đồng ý tham gia lấy máu để làm xét nghiệm sau khi được tư vấn và giải thích rõ ràng.

+ Tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, trình độ văn hóa, địa dư.

+ Tiền sử sản khoa: số lần có thai, nạo hút thai, số con hiện có, tiền sử điều trị bệnh phụ khoa, vô sinh, sảy thai

+ Tiền sử bệnh lý: bệnh tim mạch, hô hấp, thận, đái tháo đường, rối loạn lipit máu.

* Nhóm các chỉ tiêu thực hiện mục tiêu 1

- Tuổi thai, huyết áp, phù

- Dấu hiệu bệnh cường giáp: giảm cân, mất ngủ, tay run, tiêu chảy, giảm trí nhớ, nhạy cảm ánh sáng

- Dấu hiệu bệnh suy giáp: mệt mỏi, mất ngủ, kém ăn, táo bón, giảm trí nhớ, da khô, móng tay chân dễ gãy rụng.

+ Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng tất cả các bệnh nhân sau khi đã được chọn vào nhóm nghiên cứu, sẽ được tiến hành làm các xét nghiệm sau:

Sinh hóa máu: Glucose, Ure, Creatinin, AST, ALT, Cholesterol, Triglycerid, Protein.

Xét nghiệm chức năng tuyến giáp: TSH, T3, FT4.

* Nhóm các chỉ tiêu thực hiện mục tiêu 2

- Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ FT4 huyết thanh ở nhóm các thai phụ có RLCN tuyến giáp (suy giáp, cường giáp)

- Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ T3 huyết thanh ở nhóm các thai phụ có RLCN tuyến giáp (suy giáp, cường giáp)

- Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ lipid huyết thanh (Cholesterol TP và Triglycerid máu)

- Tương quan giữa nồng độ FT4, T3 với nồng độ Glucose huyết thanh

- Tương quan giữa nồng độ TSH với các triệu chứng lâm sàng RLCN tuyến giáp

2.3.5 Kỹ thuật thu thập số liệu

Tất cả các đối tượng nghiên cứu được chọn vào mẫu đều trải qua khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu Kết quả của các xét nghiệm này được ghi chép đầy đủ vào bệnh án nghiên cứu.

Khai thác thông tin hành chính, tiền sử, bệnh sử

+ Tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, trình độ văn hóa, dân tộc

+ Tiền sử sản khoa: số lần có thai, nạo hút thai, số con hiện có, tiền sử điều trị bệnh phụ khoa, vô sinh, sảy thai

+ Tiền sử bệnh lý: bệnh tim mạch, hô hấp, thận, đái tháo đường, rối loạn lipit máu.

Khám lâm sàng xác định:

- Dấu hiệu bệnh cường giáp: giảm cân, mất ngủ, tay run, tiêu chảy, giảm trí nhớ, nhạy cảm ánh sang…

- Dấu hiệu bệnh suy giáp: mệt mỏi, mất ngủ, kém ăn, táo bón, giảm trí nhớ, da khô, móng tay chân dễ gãy rụng….

* Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm cận lâm sàng tất cả các bệnh nhân sau khi đã được chọn vào nhóm nghiên cứu, sẽ được tiến hành làm các xét nghiệm sau:

- Bệnh nhân được lấy 2,5 – 3ml máu tĩnh mạch vào buổi sáng (nhịn ăn sáng), bệnh phẩm được gửi tới khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Trường Đại học

Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) năm 2011 và khuyến cáo năm 2017, giá trị TSH bình thường cho phụ nữ mang thai nằm trong khoảng 0,27-4,2 µU/ml.

+ Cường giáp lâm sàng được xác định khi định lượng nồng độTSH 23,34 pmol/l).

+Cường giáp dưới lâm sàng được xác định khi nồng độTSH 0,05: không có ý nghĩa thống kê.

Sử dụng chương trình xử lý số liệu thống kê SPSS 23.0.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

- Các thai phụ trước khi chọn vào nhóm để nghiên cứu đều được tư vấn, giải thích và lấy máu làm xét nghiệm là hoàn toàn tự nguyện.

- Tất cả các số liệu trong đề tài nghiên cứu đều ghi chép một cách chính xác.

Tất cả thông tin cá nhân của thai phụ, bao gồm tiền sử sinh sản, địa chỉ và tình trạng mang thai, sẽ được bảo mật tuyệt đối trong quá trình theo dõi đề tài.

Nghiên cứu này hướng tới việc bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho các bà mẹ và trẻ em, đồng thời tập trung vào việc phát hiện sớm bệnh tật để có thể điều trị kịp thời, ngăn ngừa các biến chứng.

Nghiên cứu đã nhận được sự phê duyệt từ Hội đồng xét duyệt đề cương của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên cũng như Hội đồng Y đức của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1.Đặc điểm về nhóm tuổi của các đối tượng nghiên cứu

- Nhóm tuổi 25 - 29 chiếm tỷ lệ cao nhất 36,9 %, nhóm tuổi ≥ 40 chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,4%.

Nhóm tham gia nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 27,35 ± 5,2, với độ tuổi thấp nhất là 17 và cao nhất là 45 Điều này cho thấy các thai phụ trong nghiên cứu nằm trong khoảng độ tuổi sinh đẻ bình thường.

Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về nghề nghiệp của các đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Nhóm công nhân gặp nhiều nhất với 196 thai phụ chiếm 42,8%.

Nhóm gặp ít nhất là học sinh – sinh viên chỉ có 8 thai phụ chiếm 1,7%.

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về địa dư của các đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Số thai phụ đến khám và quản lý thai nghén trong nghiên cứu này ở khu vực ngoại thành (53,1%), ở trung tâm thành phố là 46,9%.

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa

Tiền sử sản khoa Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Tiền sử nạo hút thai 36 7,9

Tiền sử bệnh phụ khoa 78 17,0

Sảy thai hoặc sinh non 6 1,3

Trong số các thai phụ, tỷ lệ những người đã có một con chiếm cao nhất với 56,8% Tiếp theo là nhóm thai phụ chưa có con, chiếm 25,1% Đáng chú ý, tỷ lệ thai phụ có tiền sử đã sinh trên ba con chỉ chiếm 1,5%.

Thai phụ có tiền sử bệnh phụ khoa là 17%, nạo hút thai là 7,9%, Vô sinh hoặc thai lưu là 1,3%, sảy thai hoặc sinh non là 1,3%

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử bệnh lý

Tiền sử bệnh lý Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Bệnh thận 1 0,2 Đái tháo đường 0 0

Trong một nghiên cứu, tỷ lệ thai phụ có tiền sử bệnh hô hấp cao nhất đạt 1,4%, tiếp theo là bệnh tuyến giáp với 1,0% và bệnh tim mạch với 0,7% Đáng chú ý, không có thai phụ nào trong nghiên cứu có tiền sử đái tháo đường hay rối loạn lipid máu.

Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp của các đối tượng nghiên cứu

3.2.1 Đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.4 Nồng độ TSH huyết tương của các đối tượng nghiên cứu

Chỉ số Quý 1 Quý 2 Quý 3

Nồng độ TSH huyết thanh

Quý I Quý II Quý III

Nồng độ TSH thấp nhất ở Quý 1 của thai kỳ, giá trị trung bình TSH huyết tương là 1,31 ± 0,7 (mIU/l).

Nồng độ TSH ở Quý 2 của thai kỳ, giá trị trung bình TSH huyết tương là 1,33 ± 0,8 (mIU/l).

Nồng độ TSH cao nhất ở Quý 3 của thai kỳ, giá trị trung bình TSH huyết tương là 1,91 ± 0,8 (mIU/l)

Bảng 3.5 Nồng độ TSH (mIU/ml) các thai phụ không bị rối loạn tuyến giáp theo từng quý thai kỳ

Giai đoạn thai kỳ Quý I Quý II Quý III

Giá trị trong khoảng (2,5% – 97,5%) 0,4 – 2,3 0,3 – 2,6 0,6 – 2,9 Nồng độ TSH huyết thanh (mIU/mL) X ± SD 1,25 ± 0,5 1,38 ± 0,6 1,87 ± 0,7 Nồng độ TSH huyết thanh người bình thường 0,27 – 4,2

Trong nghiên cứu với 411 thai phụ không bị suy giáp, nồng độ TSH bình thường được ghi nhận ở các quý thai kỳ khác nhau Ở quý 1 (tuổi thai 12 tuần ± 6 ngày), nồng độ trung bình là 1,25 ± 0,5 mIU/ml, với giá trị tham khảo trong khoảng 95% từ 0,4 đến 2,3 mIU/ml Tại quý 2 (tuổi thai 24 tuần ± 6 ngày), nồng độ trung bình tăng lên 1,38 ± 0,6 mIU/ml, giá trị tham khảo trong khoảng 95% là từ 0,3 đến 2,6 mIU/ml Cuối cùng, ở quý 3 (tuổi thai > 28 tuần), nồng độ trung bình tiếp tục tăng lên 1,87 ± 0,7 mIU/ml, với giá trị tham khảo trong khoảng 95% từ 0,6 đến 2,9 mIU/ml.

Trong biểu đồ 3.3, nồng độ TSH của các thai phụ không bị suy giáp cho thấy rằng ở quý I thai kỳ, 95% thai phụ có nồng độ TSH huyết thanh nằm trong khoảng 0,4 – 2,3 mIU/ml, thấp hơn so với nồng độ TSH huyết thanh của người bình thường (0,27 – 4,2 mIU/ml) Mặc dù nồng độ TSH trong khoảng 2,5-97,5% tăng lên trong quý II và quý III, nhưng vẫn duy trì ở mức thấp hơn so với nồng độ TSH huyết thanh của người bình thường.

Biểu đồ 3.4 thể hiện sự so sánh giá trị TSH trung bình trong huyết thanh của thai phụ không bị suy giáp qua từng quý của thai kỳ Kết quả cho thấy nồng độ TSH ở quý 1 là thấp nhất, trong khi quý 2 có mức TSH cao hơn quý 1 với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p3,0 mIU/ml trong quý II

TSH >3,5 mIU/ml trong quý III )

4,4% thai phụ có RLCN tuyến giáp (suy giáp),5,9% thai phụ có RLCN tuyến giáp (cường giáp), 89,7% thai phụ không có biểu hiện RLCN tuyến giáp.

Như vậy, 47 thai phụ tiếp tục được làm thêm xét nghiệm T3 và FT4.

Bảng 3.7 Nồng độ FT4 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có suy giáp

Nồng độ FT4 (pmol/l) n Tỷ lệ% ( X ±

Kết quả xét nghiệm FT4 cho thấy 40% thai phụ có nồng độ FT4 dưới 12 pmol/L, trong khi 60% trường hợp có nồng độ FT4 trong giới hạn bình thường từ 12 đến 22 pmol/L, liên quan đến rối loạn chức năng tuyến giáp (suy giáp).

Bảng 3.8 Nồng độ FT4 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có cường giáp

Nồng độ FT4 (pmol/l) n Tỷ lệ%

Kết quả xét nghiệm FT4 cho thấy 18,5% thai phụ có nồng độ FT4 >22 pmol/L, trong khi 81,5% còn lại có nồng độ FT4 trong giới hạn bình thường, liên quan đến các đối tượng có rối loạn chức năng tuyến giáp (cường giáp).

Bảng 3.9 Các rối loạn chức năng tuyến giáp của đối tượng nghiên cứu theo kết quả TSH và FT4

Các rối loạn n Tỷ lệ (%)

Có 4,4% thai phụ có RLCN tuyến giáp (suy giáp), trong đó suy giáp cận lâm sàng chiếm tỷ lệ 60% (12/20), suy giáp lâm sàng chiếm tỷ lệ 40% (8/20)

Có 5,9% thai phụ có RLCN tuyến giáp (cường giáp), trong đó cường giáp lâm sàng chiếm tỷ lệ 18,5% (5/20), cường giáp cận lâm sàng chiếm tỷ lệ 81,5% (22/27)

Bảng 3.10 Nồng độ T3 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có

RLCN tuyến giáp (suy giáp)

Nồng độ T3 (nmol/l) n Tỷ lệ%

Từ kết quả xét nghiệm T3 cho thấy 7 thai phụ có nồng độ T3

0,05 không trình bày trong bảng, Dấu * : p