TỔNG QUAN
Sơ lược cấu trúc tuyến giáp
Tuyến giáp, tuyến nội tiết lớn nhất trong cơ thể, nằm ở phía trước cổ, trước các vòng sụn khí quản và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1 Tuyến này có màu nâu đỏ và chứa nhiều mạch máu Đặc biệt, tuyến giáp ở phụ nữ thường lớn hơn so với nam giới và có xu hướng phình to trong thời kỳ kinh nguyệt và thai nghén.
Hình 1 Hình ảnh vị trí và cấu trúc của tuyến giáp trạng
Tuyến giáp nằm ở vùng giữa cổ, bao gồm hai thùy nối với nhau bởi thùy hình tháp, trong đó thùy phải lớn hơn thùy trái Tổng khối lượng của hai thùy khoảng 20-30 gram, với chiều dài khoảng 4cm và độ dày từ 2-2,5 cm Về mặt mô học, tuyến giáp được cấu tạo từ hai loại tế bào chính: tế bào nang và tế bào quanh nang.
Tế bào nang là đơn vị chính trong việc tổng hợp và bài tiết hormon tuyến giáp, bao gồm thyroxin và triiodothyronin Mỗi nang có hình cầu và được bao bọc bởi một chất keo, chủ yếu là thyroglobulin (TG), được tiết ra bởi tuyến giáp Thyroglobulin là một glucoprotein chứa iod, đóng vai trò quan trọng trong quá trình sản xuất hormon tuyến giáp.
I- Io gắn iod vào tyrosin trong quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp Ngoài ra, chất keo còn chứa một lượng nhỏ thyroalbumin chứa iod.
Tế bào C, nằm giữa hoặc gắn liền với các nang, có chức năng quan trọng trong việc sản xuất calcitonin, một hormon peptid có vai trò điều hòa mức độ canxi trong cơ thể.
Chức năng sinh lý của tuyến giáp khi có thai
Chức năng tuyến giáp ở phụ nữ mang thai bị ảnh hưởng mạnh mẽ bởi sự thay đổi chuyển hóa, bao gồm sự thay đổi trong protein vận chuyển TBG, tác động của hormon HCG, nhu cầu iod gia tăng, vai trò của deiodinase rau thai, và thay đổi cơ chế tự miễn dịch Những yếu tố này xảy ra ở các giai đoạn khác nhau trong thai kỳ, tạo ra hiệu ứng phức tạp có thể chỉ diễn ra tạm thời hoặc kéo dài đến khi sinh nở Do đó, mang thai có thể là một thử thách cho tuyến giáp, dẫn đến tình trạng suy giáp ở những phụ nữ có dự trữ tuyến giáp hạn chế hoặc thiếu iod.
1.2.1 Hormon vận chuyển protein tuyến giáp:
Hormon tuyến giáp chủ yếu được vận chuyển trong huyết tương thông qua việc gắn kết với protein, trong đó chỉ có 0,04% T4 và 0,4% T3 tồn tại dưới dạng tự do (FT4 và FT3) Tuy nhiên, chỉ có T3 mới có khả năng tác động lên các tế bào đích.
Hormon tuyến giáp được vận chuyển trong máu nhờ: TBG (thyroxin binding globulin),TGPA (thyroxin binding prealbumin) còn gọi là transthyretin và albumin.
Globulin T4-Binding (TBG) là protein chính liên kết hormon tuyến giáp trong huyết thanh, được tổng hợp ở gan với nồng độ khoảng 15-30 àg/ml (280-560 nmol/L) TBG có cấu trúc monome glycoprotein, nặng khoảng 54.000 dalton và chứa khoảng 20% carbohydrate Trong thời kỳ thai nghén, nồng độ estrogen tăng làm tăng sialic acid trong TBG, dẫn đến sự gia tăng TBG trong huyết tương Mỗi phân tử TBG có khả năng kết hợp với T3 và T4, vận chuyển 70% hormon tuyến giáp trong máu Ở phụ nữ mang thai, nồng độ TBG tăng mạnh trong vài tuần đầu và đạt đỉnh vào giữa thai kỳ, cao hơn 2-3 lần so với giá trị ban đầu, sau đó ổn định cho đến khi sinh.
* TBPA (tiền albumin kết hợp thyroxin): nồng độ trong huyết tương khoảng 120 – 240 mg/ L, liên kết với 10% T4 lưu hành trong máu, liên kết với
T3 kém hơn 10 lần so với T4.
Albumin là một protein có nồng độ cao trong huyết tương, chịu trách nhiệm vận chuyển 15%-20% lượng hormone T4 và T3 Sự phân ly nhanh chóng của T3 và T4 từ albumin giúp cung cấp hormone giáp trạng dạng tự do cho các tổ chức, đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì chức năng của tuyến giáp.
Hình 2 Sự thay đổi nồng độ hormone tuyến giáp và hormon thai kỳ theo tuổi thai [12]
Thyroxin là hormon chính của tuyến giáp, có ái lực cao với TBG, với T4 chủ yếu liên kết với protein này, được tổng hợp trong gan và tăng cường trong giai đoạn đầu Trong thời kỳ mang thai, nồng độ hormone tuyến giáp T3 và T4 tăng do sự gia tăng TBG, trong đó T4 gắn kết với TBG cao gấp 20 lần so với T3 Hormon T4 tăng nhanh chóng từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 12 của thai kỳ, sau đó tiến triển chậm hơn và ổn định vào giữa thai kỳ, trong khi T3 tăng dần hơn.
1.2.2.2 Hormone tuyến giáp tự do( FT3, FT4 )
Quá trình mang thai dẫn đến sự gia tăng gắn kết hormone tuyến giáp với TBG, làm tăng FT3 và FT4 để duy trì cân bằng nội môi Sự sản xuất hormone này chủ yếu được điều chỉnh qua cơ chế phản hồi của trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến giáp Ở phụ nữ mang thai khỏe mạnh, FT3 và FT4 có sự biến động khác nhau trong giai đoạn đầu, với FT4 tăng thoáng qua trong quý 1 để đáp ứng với đỉnh HCG, hoàn toàn độc lập với sự giảm sản xuất TSH trong giai đoạn này.
Trong nửa sau của thai kỳ, các nghiên cứu gần đây cho thấy phụ nữ mang thai có mức độ FT3 và FT4 trong huyết thanh thấp hơn so với những người không mang thai, dựa trên phương pháp đáng tin cậy và số lượng lớn mẫu nghiên cứu không thiếu iod.
1.2.2.3 Vai trò của rau thai trong trao đổi chất ngoại vi của FT3 và FT4
Có ba loại enzyme deiodinase tham gia vào quá trình deiodination hormon tuyến giáp Deiodinase I, chủ yếu chuyển đổi T4 thành T3, sản xuất phần lớn hormon T3 trong máu Deiodinase II, có mặt trong các mô như tuyến yên, não và mô mỡ nâu, hoạt động mạnh khi mức T4 giảm, giúp duy trì sản xuất T3 trong rau thai Deiodinase III, quan trọng trong phát triển thai nhi, chuyển đổi T4 thành T3 và T3 thành T2, làm tăng đáng kể hormon tuyến giáp Rau thai hoạt động như một rào cản chọn lọc cho quá trình chuyển hóa tuyến giáp, điều chỉnh mức FT3 và FT4, cho phép iod từ mẹ truyền cho thai nhi nhưng không cho TSH qua rau thai.
1.2.3 Sự điều hòa bài tiết hormon tuyến giáp bởi trục dưới đồi - tuyến yên -tuyến giáp trong thời kỳ mang thai và ảnh hưởng của HCG
Hoạt động của tuyến giáp được điều chỉnh bởi vùng dưới đồi, thùy trước tuyến yên và chính tuyến giáp thông qua cơ chế điều hòa ngược (feedback).
● TRH (hormon giải phóng TSH) vùng dưới đồi:
TRH được sản xuất bởi các neuron ở nhân trên hypothalamus và thất bên, sau đó được lưu trữ tại vùng lồi giữa của vùng dưới đồi Hormone này được vận chuyển qua hệ thống tĩnh mạch cửa yên đến tiền yên, nơi nó kiểm soát sự tổng hợp và giải phóng TSH.
• TSH của thùy trước tuyến yên (hormon giải phóng hormon giáp trạng):
Thuỳ trước tuyến yên tiết TSH (thyroid stimulating hormon) kích thích các giai đoạn tổng hợp hormon tuyến giáp và làm các túi tuyến có tác dụng bài tiết.
+ Tác dụng của TSH trên tế bào tuyến giáp:
TSH tác động lên tế bào tuyến giáp thông qua hệ thống protein G, adenyl cyclase và cAMP, đồng thời kích hoạt hệ thống phosphatidylinositol (PIP2) để tăng cường nồng độ Ca2+ nội bào Tác dụng chính của TSH là điều chỉnh hoạt động của tuyến giáp.
+ Nồng độ TSH huyết tương:
Nồng độ TSH trong huyết tương dao động từ 0,27-4,2 mUI/mL theo tiêu chuẩn của Roche Diagnostic TSH tăng cao trong trường hợp suy giáp và giảm trong cường giáp nguyên phát cũng như khi có quá tải hormone giáp từ bên trong hoặc bên ngoài Thời gian bán hủy của TSH khoảng 3 phút, với sản lượng sản xuất từ 40-150 mU mỗi ngày.
+ Kiểm soát tiết TSH tại tuyến yên: 2 yếu tố chính để kiểm soát sự tổng hợp và giải phóng TSH là:
- Nồng độ T3 ở trong nội bào tuyến yên hướng giáp, sẽ kiểm soát RNA thông tin để tổng hợp và giải phóng TSH.
Trạng thái tuyến giáp của mẹ bị ảnh hưởng bởi sự kích thích estrogen tăng globulin gắn kết thyroxine, một iodine bị thay đổi giải phóng trong thận
Mức estrogen cao trong thai kỳ dẫn đến gia tăng globulin gắn thyroxine, yêu cầu tăng 50% tổng lượng thyroxine để duy trì hormone tuyến giáp tự do Ở phụ nữ mang thai bình thường với đủ iod, nồng độ TSH huyết thanh ổn định hơn so với phụ nữ không mang thai Ngược lại, khi thiếu iod, TSH huyết thanh tăng cao phản ánh tình trạng kích thích tuyến giáp, với nghiên cứu cho thấy tỷ lệ rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ mang thai tại Lubumbashi có nguy cơ cao bị suy giáp.
Nghiên cứu cho thấy nồng độ HCG trong máu tăng cao ở bệnh nhân nhiễm độc tuyến giáp, dẫn đến sự thay đổi nồng độ TSH và HCG trong huyết thanh Mối quan hệ tuyến tính giữa HCG và FT4 được ghi nhận trong giai đoạn sớm thai kỳ Điều này chỉ ra rằng sự giảm TSH trong trục tuyến yên - tuyến giáp liên quan đến sự gia tăng nội tiết tố tuyến giáp do tác động của HCG.
Hình 3 Mối tương quan của HCG và TSH; Mối tương quan của HCG và FT4 [36]
Hoạt động của HCG được giải thích bởi sự tương đồng cấu trúc với TSH, cho phép HCG liên kết với thụ thể TSH trên tế bào tuyến giáp và kích thích hoạt động của nó HCG có vai trò như một yếu tố kích thích tuyến giáp, với ước tính rằng nồng độ HCG tăng 10.000 mIU/ml có thể làm tăng FT4 trung bình trong huyết thanh lên 0,6 pmol/l và giảm nồng độ TSH khoảng 0,1 mIU/ml Sự gia tăng nồng độ FT4 trong huyết thanh ở quý 1 thai kỳ chỉ được ghi nhận khi nồng độ HCG đạt từ 50.000 đến 75.000 mIU/ml.
Iod sinh lý trong quá trình mang thai
Trong thời kỳ mang thai, phụ nữ cần tăng cường nồng độ iod trong chế độ ăn uống so với khi không mang thai Sự gia tăng này có thể được giải thích qua ba cơ chế chính: tăng sản xuất hormon tuyến giáp, tăng cường quá trình lọc iod qua thận và một phần iod được chuyển từ mẹ sang thai nhi qua nhau thai.
[36] Khi bắt đầu thai kỳ, nồng độ của iod qua cầu thận tăng 30% đến 50%
Trong quá trình mang thai, nồng độ iod lưu hành trong huyết tương giảm, dẫn đến việc tăng giải phóng iod ở tuyến giáp từ 10-25 ml/min, trong khi phụ nữ sau khi mang thai chỉ đạt 17 ml/min Nghiên cứu so sánh phụ nữ mang thai từ các quốc gia khác nhau cho thấy nồng độ iod niệu khác nhau, phản ánh sự khác biệt trong ngưỡng bài tiết thận Bên cạnh việc tăng đào thải iod qua thận, vào giữa thai kỳ, tuyến giáp của thai nhi bắt đầu sản xuất hormon tuyến giáp, sử dụng iod từ mẹ qua hàng rào rau thai, làm tình trạng thiếu iod của mẹ trở nên nghiêm trọng hơn.
Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo phụ nữ mang thai và cho con bú cần bổ sung iod từ 200-250 microg/ngày Mặc dù phụ nữ mang thai ở các nước có đủ iod (trên 150 mg/ngày) thường không gặp vấn đề thiếu iod nghiêm trọng, nhưng khảo sát sức khỏe quốc gia cho thấy 11,3% dân số Mỹ có nồng độ iod niệu thấp, với 15,1% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có nồng độ iod niệu dưới 50 μg/L Ở khu vực thiếu iod, thai kỳ có thể làm tăng nồng độ TSH, dẫn đến sự phình to của tuyến giáp Nếu thiếu iod nặng, sự gia tăng TSH không đủ để duy trì sản xuất hormone tuyến giáp, tạo điều kiện cho bệnh suy giáp phát triển Điều này chỉ ra rằng thiếu iod, bên cạnh yếu tố tự miễn dịch, có thể đóng vai trò quan trọng trong sự xuất hiện của hypothyroidism ở phụ nữ mang thai Nhu cầu iod của phụ nữ rối loạn tuyến giáp trong thai kỳ thường không được đáp ứng đầy đủ, dẫn đến thiếu hụt hormone cần thiết cho sự phát triển thai nhi.
Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ có thai
Bệnh lý tuyến giáp thường gặp ở phụ nữ, gấp 5 lần nam giới, đặc biệt tỉ lệ bệnh tăng lên khi có thai và giai đoạn chu sinh.
Trong thai kỳ, nồng độ các nội tiết tố tuyến giáp trong huyết thanh của phụ nữ thường có sự biến đổi đáng kể, phản ánh quá trình thích nghi của cơ thể Tuy nhiên, khi khả năng thích nghi này không còn, nồng độ các nội tiết tố tuyến giáp có thể vượt quá giới hạn bình thường, dẫn đến rối loạn chức năng tuyến giáp.
Rối loạn chức năng tuyến giáp ở phụ nữ mang thai có thể bao gồm cường giáp và suy giáp Nghiên cứu cho thấy, cường giáp chỉ chiếm khoảng 0,2% trong số các thai phụ, trong khi suy giáp, đặc biệt là suy giáp do bệnh tự miễn, có tỷ lệ cao hơn, từ 1-2%.
1.4.1 Cường giáp ở phụ nữ có thai
Bệnh Grave là nguyên nhân chính gây ra suy giáp, chiếm tới 95% trường hợp, do các kháng thể kích thích tuyến giáp trong thời gian dài Ngoài ra, bướu độc đa nhân và viêm tuyến giáp tự miễn cũng góp phần gây ra tình trạng này, liên quan đến kháng thể tự miễn của tuyến giáp Nhiều nghiên cứu hiện nay đang tập trung vào vấn đề suy giáp, đặc biệt là suy giáp tự miễn.
- Dấu hiệu lâm sàng của cường giáp thai nghén: dấu hiệu bệnh lý rất kín đáo và khó chẩn đoán:
Những triệu chứng như bồn chồn, dễ xúc cảm, sợ nóng, đổ mồ hôi, run và tiêu chảy thường gặp ở phụ nữ mang thai Ngoài ra, giảm cân cũng là hiện tượng thường thấy trong quý đầu của thai kỳ.
+ Tuyến giáp lớn (bướu cổ)
+ Tăng huyết áp tâm thu, mạch nhanh
- Cường giáp dưới lâm sàng:
Triệu chứng không điển hình thường dễ bị nhầm lẫn với các dấu hiệu có thai ở phụ nữ Để chẩn đoán chính xác, cần dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng.
- Dấu hiệu cận lâm sàng:
+ Nồng độ T4 huyết thanh tăng.
+ Nồng độ TSH huyết thanh giảm
+ Có thể thấy antithyroid dương tính trong bệnh Grave; Anti-TPO dương tính trong bệnh viêm tuyến giáp tự miễn.
- Hậu quả của bệnh cường giáp thai ngén:
+ Ảnh hưởng của cường giáp trên thai phụ: có thể gây sẩy thai, đẻ non, tiền sản giật, suy tim
+ Ảnh hưởng của cường giáp trên phôi thai và sơ sinh: trẻ nhẹ cân, thai chết lưu, trẻ bị cường bẩm sinh
1.4.2 Suy giáp ở phụ nữ có thai
+ Nguyên nhân chính gây suy giáp ở thai phụ (đặc biệt ở các nước phát triển) là viêm tuyến giáp mạn tính.
+ Sau mổ tuyến giáp, mổ bướu Basedow.
Theo nghiên cứu năm 2007 đăng trên tạp chí “The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism”, tỷ lệ suy giáp có biểu hiện lâm sàng ở phụ nữ mang thai chỉ khoảng 0,3-0,5%, trong khi tỷ lệ suy giáp được phát hiện qua xét nghiệm cận lâm sàng là từ 3-5%.
Một nghiên cứu cho thấy trong số 9.403 phụ nữ mang thai, có 6 mU/l TSH đo được Nguyên nhân chính gây ra tình trạng này là viêm tuyến giáp tự miễn, chiếm 55%, trong khi 80% trường hợp suy giáp có triệu chứng cận lâm sàng.
Suy giáp thai nghén có những dấu hiệu lâm sàng kín đáo và khó chẩn đoán, bao gồm triệu chứng như cơ thể lạnh, da lạnh, tóc khô, táo bón, kém chú ý và dễ xúc động, tất cả đều có thể xuất hiện ở phụ nữ mang thai.
+ Các triệu chứng như thân nhiệt thấp, phù niêm, lưỡi to, giọng khàn thường chỉ gặp khi đó ở giai đoạn muộn
Suy giáp dưới lâm sàng, hay suy giáp sinh hóa, là dạng phổ biến nhất của suy giáp trong thai kỳ, với tỷ lệ mắc ở Ấn Độ dao động từ 4,8% đến 11% Một nghiên cứu cho thấy trong số 502.036 phụ nữ mang thai, 117.892 (23%) đã được kiểm tra tình trạng tuyến giáp thông qua đo TSH, với tỷ lệ xét nghiệm tăng theo độ tuổi mẹ Đặc biệt, phụ nữ Châu Á có tỷ lệ xét nghiệm cao nhất, gần 28%, trong khi phụ nữ Mỹ gốc Phi có tỷ lệ thấp nhất, chỉ 19%.
Việc phân biệt triệu chứng của suy giáp dưới lâm sàng với quá trình mang thai bình thường rất khó khăn do thiếu các dấu hiệu điển hình Nhiều thai phụ có thể không nhận thấy bất kỳ triệu chứng nào như trầm cảm, tăng cân, da khô hoặc bong tróc, suy nhược cơ thể, không chịu được lạnh, mạch chậm, nhiệt độ cơ thể thấp và ngủ nhiều hơn Ngoài ra, một số thai phụ còn gặp khó khăn trong việc tập trung và suy nghĩ chậm chạp.
Suy giáp dưới lâm sàng là tình trạng các hormon kích thích tuyến giáp (TSH) tăng nhưng nồng độ hormon thyroxine (T4) trong giới hạn bình thường [39].
Vì thế thai phụ cần được xét nghiệm để loại trừ suy giáp dưới lâm sàng từ quý
- Dấu hiệu cận lâm sàng của suy giáp thai nghén:
+ Nồng độ TSH huyết thanh tăng
+ Nồng độ FT4 trong huyết thanh có thể thấp hoặc bình thường
+ Kháng thể kháng tuyến giáp dương tính trong suy giáp do bệnh tự miễn tuyến giáp.
Nồng độ TSH huyết thanh cao hơn ngưỡng bình thường có thể chỉ ra bệnh lý tuyến giáp, trong khi mức FT4 huyết thanh giúp phân biệt giữa suy giáp lâm sàng và suy giáp cận lâm sàng.
Nồng độ TSH 4,2 mIU/ml được xem là giới hạn trên của mức bình thường Suy giáp lâm sàng được xác định bởi TSH cao (> 4,2 mIU/ml) kết hợp với nồng độ FT4 giảm Trong khi đó, suy giáp cận lâm sàng được định nghĩa là TSH huyết thanh > 4,2 mIU/ml nhưng nồng độ FT4 vẫn trong giới hạn bình thường.
- Hậu quả của suy giáp trong thai nghén:
Nghiên cứu cho thấy rằng thiếu máu hypothyroxydemia ở mẹ có liên quan đến việc tăng nguy cơ sinh non, với nguy cơ sinh non gấp 2.5 lần, nguy cơ sinh non tự phát gấp 3.4 lần, và nguy cơ sinh non rất cao lên đến 3.6 lần.
Suy giáp có thể làm tăng nguy cơ thai lưu, rau bong non và sinh non, đồng thời gây thiếu máu cho thai phụ và xuất huyết sau sinh Ngoài ra, tình trạng này cũng có khả năng gây rối loạn chức năng tuyến giáp sau khi sinh Theo nghiên cứu của chúng tôi, phụ nữ trên 30 tuổi không có nguy cơ mắc suy giáp cao hơn so với phụ nữ dưới 30 tuổi.
Thai phụ mắc suy giáp tiền lâm sàng có nguy cơ gặp các tai biến sản khoa thấp hơn khoảng 1/3 so với thai phụ bị suy giáp lâm sàng Tuy nhiên, nếu được theo dõi và điều trị kịp thời, nguy cơ này có thể giảm đáng kể Do đó, việc chẩn đoán sớm và theo dõi, điều trị cho thai phụ là rất cần thiết.
Xét nghiệm định lượng TSH, T3, FT4
Trong những năm gần đây, sàng lọc hormone tuyến giáp đã trở thành công cụ quan trọng trong chẩn đoán sớm và theo dõi điều trị bệnh tuyến giáp, đặc biệt là suy giáp và suy giáp do viêm tuyến giáp tự miễn Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng các xét nghiệm này không chỉ giúp chẩn đoán và theo dõi bệnh hiệu quả mà còn nên được áp dụng để sàng lọc cho phụ nữ mang thai nhằm phát hiện sớm suy giáp do viêm tuyến giáp tự miễn trong thai kỳ và sau sinh.
Nồng độ TSH tăng trong huyết thanh là chỉ số quan trọng giúp chẩn đoán sớm suy giáp Theo nghiên cứu của Denese và cộng sự (Jama 1996), suy giáp cận lâm sàng có thể chỉ biểu hiện qua nồng độ TSH tăng nhẹ, trong khi FT4 vẫn ở mức bình thường.
Xét nghiệm FT4 là chỉ số có độ đặc hiệu cao để đánh giá tình trạng tuyến giáp, giúp độc lập đánh giá những thay đổi trong protein vận chuyển tuyến giáp và hormone tuyến giáp Tuy nhiên, FT4 có thể bị ảnh hưởng bởi nồng độ albumin huyết thanh, các protein bất thường, một số loại thuốc, nồng độ acid béo tự do cao và các chất khác, dẫn đến độ tin cậy thấp hơn so với nồng độ TSH trong đánh giá chức năng tuyến giáp Đối với phụ nữ mang thai, FT4 được chỉ định khi nồng độ TSH tăng cao hơn giá trị tham khảo; nếu FT4 thấp hơn bình thường, có thể chẩn đoán suy giáp lâm sàng.
Tại hội nghị tháng 10 năm 2007 của Hội sản phụ khoa Mỹ, các tác giả khuyến nghị rằng phụ nữ mang thai có nguy cơ cao mắc bệnh nên được kiểm tra chức năng tuyến giáp Đối với những trường hợp này, việc đo nồng độ TSH huyết thanh cần được thực hiện trước tiên, và các xét nghiệm khác để đánh giá chức năng tuyến giáp sẽ được tiến hành khi nồng độ TSH không bình thường.
Hiện nay, việc đo lường TSH, FT4 và T3 trong huyết thanh được thực hiện bằng các phương pháp miễn dịch hiện đại như miễn dịch hóa phát quang và miễn dịch điện hóa phát quang, mang lại độ nhạy và độ chính xác cao Kết quả từ các phương pháp này rất đáng tin cậy, giúp chẩn đoán và theo dõi hiệu quả bệnh tuyến giáp tự miễn một cách nhanh chóng và tiện lợi.
Trên thế giới có nhiều tác giả nghiên cứu bệnh tuyến giáp như:
Nghiên cứu của một số tác giả Brazil (2004) trên 534 phụ nữ mang thai cho thấy rằng việc định lượng TSH và Anti-TPO trong huyết thanh cho kết quả là 29 phụ nữ có Anti-TPO dương tính Đặc biệt, nồng độ TSH ở những người này cao hơn so với các thai phụ có Anti-TPO âm tính.
Nghiên cứu của các tác giả Thụy Sĩ (2007) chỉ ra rằng để chẩn đoán bệnh tuyến giáp mạn tính do tự miễn với TSH không bình thường, cần thực hiện thêm xét nghiệm Anti-TPO Nghiên cứu trên 2272 thai phụ cho thấy có mối liên hệ giữa Anti-TPO và tuổi mẹ, với tỷ lệ Anti-TPO dương tính đạt 10,4%.
Tại Việt Nam có các nghiên cứu sau:
Nghiên cứu của Lê Thị Mai Dung và cộng sự (2009) cho thấy tỷ lệ bất thường về TSH trong thai kỳ đạt 4,88%, với tỷ lệ ở mức nguy cơ là 10,93% Đặc biệt, tỷ lệ bất thường TSH cao nhất xuất hiện trong ba tháng đầu của thai kỳ, chủ yếu là các trường hợp có TSH thấp hơn 0,4 mIU/L.
Sau 1,5 tháng sau sinh, tỷ lệ bất thường về TSH đạt 32,45%, trong đó tỷ lệ có nguy cơ là 7,89% Đáng chú ý, hầu hết các trường hợp bất thường về TSH đều có chỉ số TSH cao trên 4,0 mIU/L và chủ yếu được ghi nhận tại Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội Do đó, cần tiến hành nghiên cứu sâu hơn với số lượng đối tượng tham gia lớn hơn và khảo sát riêng cho từng miền Tỷ lệ phụ nữ mang thai có TPO-Ab dương là 8,3%, tăng lên 12,28% sau sinh.
Tỷ lệ bất thường của Ab dương ở phụ nữ mang thai cho thấy nguy cơ cao về TSH, với 32% và 12%, so với nhóm có TPO-Ab âm là 11,94% và 6,88% Do đó, việc kiểm tra và đánh giá chức năng tuyến giáp ở phụ nữ mang thai và sau sinh là rất cần thiết, vì tỷ lệ bất thường về hoạt động tuyến giáp khá cao trong nhóm này.
Nghiên cứu của Vũ Văn Tâm và cộng sự (2014) tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng cho thấy 53 thai phụ được chẩn đoán suy giáp, chiếm tỷ lệ 2,8% Trong số đó, có 12 trường hợp suy giáp lâm sàng (0,6%) và 41 trường hợp suy giáp cận lâm sàng (2,2%) Đặc biệt, 37,7% thai phụ trong nghiên cứu có kết quả Ab-TPO dương tính.
Nghiên cứu đã tìm được tỉ lệ suy giáp trạng ở phụ nữ mang thai đến khám và quản lý thai nghén tại Bệnh viện phụ sản Hải Phòng là 2,8%.
Phụ nữ mang thai lớn tuổi có nguy cơ cao mắc bệnh suy giáp, và tỷ lệ này không khác biệt giữa các thai phụ ở vùng ven biển và các khu vực khác trong thành phố.
Có sự gia tăng khác biệt ở nhóm thai phụ suy giáp cao hơn so với nhóm thai phụ không bị suy giáp đối với các yếu tố nguy cơ.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
458 thai phụ đến khám và quản lý thai nghén tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
- Mang thai đơn(chỉ có một thai).
- Thai không dị dạng trong lần khám đầu tiên(phát hiện trên siêu âm).
- Đồng ý tham gia đề tài và tuân thủ quy trình lấy máu xét nghiệm.
Các thai phụ cần lưu ý rằng một số loại thuốc có thể ảnh hưởng đến chức năng tuyến giáp, bao gồm Lithium (thuốc chống trầm cảm), các thuốc chứa iod như thuốc cản quang dùng trong chụp mạch hoặc chụp cắt lớp vi tính, Interferon và Amiodarone (thuốc điều trị rối loạn nhịp) Việc sử dụng các loại thuốc này cần được theo dõi cẩn thận trong thời kỳ mang thai.
- Quá trình mang thai phát hiện thai bệnh lý không do bệnh suy tuyến giáp.
Địa điểm và thời gian nghiên cứu
+ Phòng khám Sản, Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
+ Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên.
- Thời gian: Từ tháng 05/2017 đến 2/2018
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả.
Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
2.3.3 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính 1 tỷ lệ của một quần thể p(1-p) n = Z 2 1-α/2 - d 2 Trong đó:
- Z 2 1-α/2 : hệ số tin cậy, chọn Z = 1,96 tương ứng với độ tin cậy là 95%
- p: tỷ lệ mắc bệnh, trong trường hợp này tính theo nghiên cứu của Lê Thị Mai Dung và cộng sự (2009) [1], tỷ lệ mắc bệnh là 4,88%.
- d: độ chính xác mong muốn, d= 0,05
Thay vào công thức ta tính được: n= 384
Trong quá trình thu thập mẫu đã thu thập được 458 bệnh nhân.
Nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện, đối tượng là các thai phụ đến khám và quản lý thai nghén tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên Các thai phụ này đã đồng ý tham gia lấy máu để làm xét nghiệm sau khi được tư vấn và giải thích rõ ràng.
+ Tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, trình độ văn hóa, địa dư.
+ Tiền sử sản khoa: số lần có thai, nạo hút thai, số con hiện có, tiền sử điều trị bệnh phụ khoa, vô sinh, sảy thai
+ Tiền sử bệnh lý: bệnh tim mạch, hô hấp, thận, đái tháo đường, rối loạn lipit máu.
* Nhóm các chỉ tiêu thực hiện mục tiêu 1
- Tuổi thai, huyết áp, phù
- Dấu hiệu bệnh cường giáp: giảm cân, mất ngủ, tay run, tiêu chảy, giảm trí nhớ, nhạy cảm ánh sáng
- Dấu hiệu bệnh suy giáp: mệt mỏi, mất ngủ, kém ăn, táo bón, giảm trí nhớ, da khô, móng tay chân dễ gãy rụng.
+ Xét nghiệm cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng tất cả các bệnh nhân sau khi đã được chọn vào nhóm nghiên cứu, sẽ được tiến hành làm các xét nghiệm sau:
Sinh hóa máu: Glucose, Ure, Creatinin, AST, ALT, Cholesterol, Triglycerid, Protein.
Xét nghiệm chức năng tuyến giáp: TSH, T3, FT4.
* Nhóm các chỉ tiêu thực hiện mục tiêu 2
- Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ FT4 huyết thanh ở nhóm các thai phụ có RLCN tuyến giáp (suy giáp, cường giáp)
- Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ T3 huyết thanh ở nhóm các thai phụ có RLCN tuyến giáp (suy giáp, cường giáp)
- Tương quan giữa nồng độ TSH với nồng độ lipid huyết thanh (Cholesterol TP và Triglycerid máu)
- Tương quan giữa nồng độ FT4, T3 với nồng độ Glucose huyết thanh
- Tương quan giữa nồng độ TSH với các triệu chứng lâm sàng RLCN tuyến giáp
2.3.5 Kỹ thuật thu thập số liệu
Tất cả các đối tượng trong mẫu nghiên cứu đều trải qua khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết theo quy định của mẫu bệnh án nghiên cứu Kết quả của các xét nghiệm này được ghi chép đầy đủ vào bệnh án nghiên cứu.
Khai thác thông tin hành chính, tiền sử, bệnh sử
+ Tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, trình độ văn hóa, dân tộc
+ Tiền sử sản khoa: số lần có thai, nạo hút thai, số con hiện có, tiền sử điều trị bệnh phụ khoa, vô sinh, sảy thai
+ Tiền sử bệnh lý: bệnh tim mạch, hô hấp, thận, đái tháo đường, rối loạn lipit máu.
Khám lâm sàng xác định:
- Dấu hiệu bệnh cường giáp: giảm cân, mất ngủ, tay run, tiêu chảy, giảm trí nhớ, nhạy cảm ánh sang…
- Dấu hiệu bệnh suy giáp: mệt mỏi, mất ngủ, kém ăn, táo bón, giảm trí nhớ, da khô, móng tay chân dễ gãy rụng….
* Xét nghiệm cận lâm sàng
Các xét nghiệm cận lâm sàng tất cả các bệnh nhân sau khi đã được chọn vào nhóm nghiên cứu, sẽ được tiến hành làm các xét nghiệm sau:
- Bệnh nhân được lấy 2,5 – 3ml máu tĩnh mạch vào buổi sáng (nhịn ăn sáng), bệnh phẩm được gửi tới khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Trường Đại học
Theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA) năm 2011 và khuyến cáo năm 2017, giới hạn bình thường của giá trị TSH ở phụ nữ mang thai là từ 0,27 đến 4,2 µU/ml.
+ Cường giáp lâm sàng được xác định khi định lượng nồng độTSH 23,34 pmol/l).
+Cường giáp dưới lâm sàng được xác định khi nồng độTSH 0,05: không có ý nghĩa thống kê.
Sử dụng chương trình xử lý số liệu thống kê SPSS 23.0.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Các thai phụ trước khi chọn vào nhóm để nghiên cứu đều được tư vấn, giải thích và lấy máu làm xét nghiệm là hoàn toàn tự nguyện.
- Tất cả các số liệu trong đề tài nghiên cứu đều ghi chép một cách chính xác.
Tất cả thông tin cá nhân của thai phụ, bao gồm tiền sử sinh sản, địa chỉ và tình trạng mang thai, sẽ được bảo mật hoàn toàn trong quá trình theo dõi nghiên cứu.
Nghiên cứu này hướng tới việc bảo vệ và nâng cao sức khỏe cho bà mẹ và trẻ em, đồng thời tập trung vào việc phát hiện sớm các bệnh tật để điều trị kịp thời, nhằm ngăn ngừa các biến chứng có thể xảy ra.
Nghiên cứu đã được phê duyệt bởi Hội đồng xét duyệt đề cương của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và Hội đồng Y đức của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1.Đặc điểm về nhóm tuổi của các đối tượng nghiên cứu
- Nhóm tuổi 25 - 29 chiếm tỷ lệ cao nhất 36,9 %, nhóm tuổi ≥ 40 chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,4%.
Nhóm tham gia nghiên cứu có độ tuổi trung bình là 27,35 ± 5,2, với độ tuổi thấp nhất là 17 và cao nhất là 45 Điều này cho thấy các thai phụ trong nghiên cứu đều nằm trong khoảng tuổi sinh đẻ bình thường.
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về nghề nghiệp của các đối tượng nghiên cứu Nhận xét: Nhóm công nhân gặp nhiều nhất với 196 thai phụ chiếm 42,8%.
Nhóm gặp ít nhất là học sinh – sinh viên chỉ có 8 thai phụ chiếm 1,7%.
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm về địa dư của các đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Số thai phụ đến khám và quản lý thai nghén trong nghiên cứu này ở khu vực ngoại thành (53,1%), ở trung tâm thành phố là 46,9%.
Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử sản khoa
Tiền sử sản khoa Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Tiền sử nạo hút thai 36 7,9
Tiền sử bệnh phụ khoa 78 17,0
Sảy thai hoặc sinh non 6 1,3
Theo thống kê, thai phụ có tiền sử sinh một con chiếm tỷ lệ cao nhất với 56,8%, trong khi đó, tỷ lệ thai phụ chưa có con là 25,1% Đáng chú ý, thai phụ có tiền sử sinh trên 3 con chỉ chiếm 1,5%.
Thai phụ có tiền sử bệnh phụ khoa là 17%, nạo hút thai là 7,9%, Vô sinh hoặc thai lưu là 1,3%, sảy thai hoặc sinh non là 1,3%
Bảng 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tiền sử bệnh lý
Tiền sử bệnh lý Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
Bệnh thận 1 0,2 Đái tháo đường 0 0
Trong một nghiên cứu về sức khỏe thai phụ, tỷ lệ các mẹ bầu có tiền sử bệnh hô hấp cao nhất là 1,4%, tiếp theo là bệnh tuyến giáp với 1,0% và bệnh tim mạch chiếm 0,7% Đáng chú ý, không có thai phụ nào được ghi nhận có tiền sử đái tháo đường hay rối loạn lipid máu.
Đặc điểm rối loạn chức năng tuyến giáp của các đối tượng nghiên cứu
3.2.1 Đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.4 Nồng độ TSH huyết tương của các đối tượng nghiên cứu
Chỉ số Quý 1 Quý 2 Quý 3
Nồng độ TSH huyết thanh
Quý I Quý II Quý III
Nồng độ TSH thấp nhất ở Quý 1 của thai kỳ, giá trị trung bình TSH huyết tương là 1,31 ± 0,7 (mIU/l).
Nồng độ TSH ở Quý 2 của thai kỳ, giá trị trung bình TSH huyết tương là 1,33 ± 0,8 (mIU/l).
Nồng độ TSH cao nhất ở Quý 3 của thai kỳ, giá trị trung bình TSH huyết tương là 1,91 ± 0,8 (mIU/l)
Bảng 3.5 Nồng độ TSH (mIU/ml) các thai phụ không bị rối loạn tuyến giáp theo từng quý thai kỳ
Giai đoạn thai kỳ Quý I Quý II Quý III
Giá trị trong khoảng (2,5% – 97,5%) 0,4 – 2,3 0,3 – 2,6 0,6 – 2,9 Nồng độ TSH huyết thanh (mIU/mL) X ± SD 1,25 ± 0,5 1,38 ± 0,6 1,87 ± 0,7 Nồng độ TSH huyết thanh người bình thường 0,27 – 4,2
Trong một nghiên cứu với 411 thai phụ không bị suy giáp, nồng độ TSH bình thường được ghi nhận ở các quý thai kỳ Ở quý 1 (tuổi thai 12 tuần ± 6 ngày), nồng độ trung bình là 1,25 ± 0,5 mIU/ml, với giá trị tham khảo trong khoảng 95% từ 0,4 đến 2,3 mIU/ml Sang quý 2 (tuổi thai 24 tuần ± 6 ngày), nồng độ trung bình tăng lên 1,38 ± 0,6 mIU/ml, giá trị tham khảo là 0,3 - 2,6 mIU/ml Đến quý 3 (tuổi thai > 28 tuần), nồng độ trung bình tiếp tục tăng lên 1,87 ± 0,7 mIU/ml, với giá trị tham khảo trong khoảng 0,6 - 2,9 mIU/ml.
Trong biểu đồ 3.3, nồng độ TSH của các thai phụ không bị suy giáp cho thấy rằng trong quý I của thai kỳ, 95% thai phụ có nồng độ TSH huyết thanh trong khoảng 0,4 – 2,3 mIU/ml, thấp hơn so với nồng độ TSH huyết thanh của người bình thường (0,27 – 4,2 mIU/ml) Nồng độ TSH trong khoảng 2,5-97,5% tăng lên trong quý II và quý III, nhưng vẫn duy trì ở mức thấp hơn so với nồng độ TSH huyết thanh của người bình thường.
Biểu đồ 3.4 trình bày sự so sánh giá trị TSH trung bình trong huyết thanh của thai phụ không bị suy giáp qua từng quý thai kỳ Kết quả cho thấy nồng độ TSH trong quý 1 là thấp nhất, trong khi quý 2 có nồng độ cao hơn quý 1 với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p3,0 mIU/ml trong quý II
TSH >3,5 mIU/ml trong quý III )
4,4% thai phụ có RLCN tuyến giáp (suy giáp),5,9% thai phụ có RLCN tuyến giáp (cường giáp), 89,7% thai phụ không có biểu hiện RLCN tuyến giáp.
Như vậy, 47 thai phụ tiếp tục được làm thêm xét nghiệm T3 và FT4.
Bảng 3.7 Nồng độ FT4 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có suy giáp
Nồng độ FT4 (pmol/l) n Tỷ lệ% ( X ± SD)
Kết quả xét nghiệm FT4 cho thấy 40% thai phụ có nồng độ FT4 dưới 12 pmol/L, trong khi 60% trường hợp có nồng độ FT4 trong giới hạn bình thường từ 12 đến 22 pmol/L, liên quan đến các đối tượng có rối loạn chức năng tuyến giáp (suy giáp).
Bảng 3.8 Nồng độ FT4 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có cường giáp
Nồng độ FT4 (pmol/l) n Tỷ lệ%
Kết quả xét nghiệm FT4 cho thấy, trong số các thai phụ, có 5 người có nồng độ FT4 vượt quá 22 pmol/L, chiếm 18,5% Trong khi đó, 22 trường hợp còn lại có nồng độ FT4 nằm trong giới hạn bình thường, chiếm 81,5%, ở những đối tượng có rối loạn chức năng tuyến giáp (cường giáp).
Bảng 3.9 Các rối loạn chức năng tuyến giáp của đối tượng nghiên cứu theo kết quả TSH và FT4
Các rối loạn n Tỷ lệ (%)
Có 4,4% thai phụ có RLCN tuyến giáp (suy giáp), trong đó suy giáp cận lâm sàng chiếm tỷ lệ 60% (12/20), suy giáp lâm sàng chiếm tỷ lệ 40% (8/20)
Có 5,9% thai phụ có RLCN tuyến giáp (cường giáp), trong đó cường giáp lâm sàng chiếm tỷ lệ 18,5% (5/20), cường giáp cận lâm sàng chiếm tỷ lệ 81,5% (22/27)
Bảng 3.10 Nồng độ T3 huyết tương của các đối tượng nghiên cứu có
RLCN tuyến giáp (suy giáp)
Nồng độ T3 (nmol/l) n Tỷ lệ%
Từ kết quả xét nghiệm T3 cho thấy 7 thai phụ có nồng độ T3
0,05 không trình bày trong bảng, Dấu * : p