TỔNG QUAN
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
1.1.1 Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Năm 1992, thuật ngữ COPD chính thức được công nhận, thay thế các tên gọi khác về bệnh, và được áp dụng toàn cầu trong phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 10 (ICD10 mã J42 - 46).
Năm 1998, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Viện Tim, Phổi và Máu Quốc gia Mỹ (NHLBI) đã khởi xướng sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD), nhằm cung cấp các khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa bệnh Hàng năm, GOLD cập nhật hướng dẫn mới về chẩn đoán và điều trị bệnh này.
COPD, theo định nghĩa của GOLD 2006 và GOLD 2008, là một bệnh lý tiến triển đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở không hồi phục hoàn toàn, kết hợp với phản ứng viêm bất thường trong phổi do hạt và khí độc hại Bệnh có thể được ngăn ngừa và điều trị, tuy nhiên, một số yếu tố ngoài phổi có thể làm nặng thêm tình trạng bệnh ở một số bệnh nhân.
COPD, hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, là một bệnh lý phổ biến, có thể phòng ngừa và điều trị Bệnh này đặc trưng bởi sự hạn chế lưu lượng khí thở kéo dài, tiến triển theo thời gian và thường đi kèm với tình trạng viêm mạn tính ở đường thở cũng như nhu mô phổi do tiếp xúc với các hạt và khí độc hại Các đợt cấp và các bệnh lý kèm theo có thể làm tình trạng bệnh trở nên nghiêm trọng hơn ở từng bệnh nhân.
COPD, hay bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, là một bệnh lý phổ biến có thể phòng ngừa và điều trị hiệu quả Bệnh này đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp và sự hạn chế lưu thông khí kéo dài, thường do sự bất thường ở đường thở hoặc phế nang, thường xuyên liên quan đến việc tiếp xúc với các chất độc hại hoặc khí ô nhiễm.
1.1.2 Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), COPD hiện là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 5 trên thế giới với 2,2 triệu ca tử vong mỗi năm Dự đoán trong thập kỷ này, số người mắc bệnh sẽ tăng 3 - 4 lần, dẫn đến 2,9 triệu ca tử vong hàng năm, và đến năm 2020, COPD có thể trở thành nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 Tại Anh và xứ Wales, COPD cũng đứng thứ 5 trong danh sách nguyên nhân tử vong Năm 1996, chi phí trực tiếp cho bệnh nhân COPD tại Vương quốc Anh ước tính khoảng 4,090 triệu USD, trong khi tại Mỹ vào năm 1993, con số này lên tới 23,900 triệu USD.
Tình hình mắc COPD ở Việt Nam
Nghiên cứu của Ngô Quý Châu và cộng sự (2007) trên 2104 người dân ≥ 40 tuổi tại thành phố Bắc Giang cho thấy tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 2,3%, với 3,0% ở nam và 1,7% ở nữ Tỷ lệ mắc viêm phế quản mạn tính đơn thuần đạt 6,4% Đặc biệt, những người hút thuốc có nguy cơ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao hơn (OR = 2,8), với 55,9% số người mắc bệnh thuộc nhóm hút thuốc Ba yếu tố chính gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bao gồm tuổi tác.
Tại bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn 1996 - 2000, tỷ lệ bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là 25,1%, đứng đầu trong các bệnh lý về phổi Trên toàn quốc, tỷ lệ mắc COPD là 4,2%, với 7,1% ở nam giới và 1,9% ở nữ giới Những đối tượng có nguy cơ cao bao gồm người trên 60 tuổi, hút thuốc từ 15 bao/năm trở lên và có tiền sử hen phế quản.
1.1.3 Cơ chế bệnh sinh COPD
Cơ chế bệnh sinh của COPD rất phức tạp, trong đó yếu tố viêm đóng vai trò trung tâm
1.1.3.1 Tăng đáp ứng viêm đường thở Đặc điểm bệnh sinh nổi bật của COPD là quá trình viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô Xâm nhập đại thực bào, các tế bào lympho T (chủ yếu là CD8) và bạch cầu đa nhân trung tính Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều trung gian hoạt mạch gồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL8), yếu tố hoại tử u α (TNF - α) và các chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và / hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính Hít phải khói bụi và các chất độc, hút thuốc có thể gây ra tình trạng viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản và phổi Tình trạng viêm này sẽ dẫn đến bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [35]
1.1.3.2 Mất cân bằng Proteinase - kháng Proteinase
Có 2 nhóm enzym tiêu protein đóng vai trò quyết định trong việc phá hủy cấu trúc protein của tổ chức gian bào là elastase và metalloproteinase Các elastase phá hủy các sợi đàn hồi, các thành phần khác như fibronectin, proteoglycan, các sợi collagen typ III, IV Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào phế nang sản xuất các enzym này Các chất ức chế proteinase đóng vai trò bảo vệ đường hô hấp là α1 - antitrypsine, β2 - macroglobulin, β1 - anticollagenase
Mất cân bằng giữa proteinase và kháng proteinase là cơ chế bệnh sinh quan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi [35]
1.1.3.3 Mất cân bằng oxy hóa – kháng oxy hóa
Kích hoạt oxy hóa được phát hiện trong dịch bề mặt biểu mô, hơi thở và nước tiểu của người hút thuốc lá và bệnh nhân COPD, gây tổn thương mô và ức chế α1 - PI Quá trình này không chỉ làm hại mô phổi mà còn dẫn đến mất cân bằng giữa protease và kháng protease Ngoài ra, các chất oxy hóa còn thúc đẩy viêm bằng cách kích thích hoạt động của các gen sản xuất các chất trung gian hóa học gây viêm như IL-.
8, TNF–α và góp phần làm hẹp đường thở [35]
1.1.4.1 Sự tăng tiết nhầy và rối loạn chức năng hô hấp
Sự tăng tiết chất nhầy trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) xảy ra do kích thích các tuyến tiết nhầy phì đại và gia tăng số lượng tế bào có chân, nhờ vào các chất trung gian gây viêm như leucotrien, proteinase và neuropeptides Đồng thời, hiện tượng dị sản dạng vảy ở các tế bào có lông dẫn đến suy giảm khả năng thanh thải nhầy - lông, tạo nên những biến đổi bất thường trong bệnh lý này.
1.1.4.2 Sự giới hạn lưu lượng khí thở và sự căng phồng phổi
Sự giới hạn lưu lượng khí thở không hồi phục, chủ yếu do tái cấu trúc, xơ hóa và hẹp đường thở nhỏ, với một số ít trường hợp có thể hồi phục Các vị trí hạn chế đường thở chủ yếu là tiểu phế quản có khẩu kính dưới 2 mm, trong khi ở bệnh nhân COPD, kháng lực đường thở tăng gấp đôi so với mức bình thường.
Sự phá hủy phế nang làm giảm khả năng duy trì sự mở của đường khí nhỏ và giảm tính đàn hồi của phổi, dẫn đến áp lực trong phế nang giảm Co thắt cơ trơn, tích tụ chất nhầy và xuất tiết huyết tương trong lòng đường khí có thể gây ra giới hạn lưu lượng khí, nhưng có thể hồi phục nhờ điều trị Giới hạn lưu lượng khí thể hiện qua sự giảm.
FEV1 và tỷ lệ FEV1/FVC, trong đó tỷ lệ FEV1/FVC giảm thường là dấu hiệu đầu tiên của sự giới hạn lưu lượng khí [19]
1.1.4.3 Bất thường về sự trao đổi khí Ở những bệnh nhân COPD, sự tắc nghẽn đường khí ngoại vi, sự phá hủy nhu mô phổi gây nên tình trạng thiếu oxy máu và sau đó tăng khí cacbonic máu
Bệnh loãng xương
Loãng xương, theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1994, là một bệnh lý của hệ thống xương, dẫn đến giảm khối lượng xương và hư biến cấu trúc xương, từ đó làm tăng tính dễ gãy và nguy cơ gãy xương Đến năm 2001, Viện Y tế Hoa Kỳ đã đưa ra một định nghĩa mới, nhấn mạnh rằng loãng xương được đặc trưng bởi sự thay đổi sức mạnh của xương, mà sức mạnh này phụ thuộc vào mật độ và chất lượng của xương.
Loãng xương được xác định qua mật độ khoáng xương (BMD) bằng chỉ số T (T-score), phản ánh sự so sánh giữa BMD của cá nhân với BMD của nhóm người trẻ tuổi Các giá trị BMD giúp phân loại mức độ loãng xương.
- BMD bình thường: T-score ≥ -1: tức là BMD của đối tượng bằng và trên -1 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi
- Thiểu xương: -1 > T-score > -2,5: khi BMD từ -1 đến -2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi
Loãng xương được xác định khi T-score ≤ -2,5, tức là mật độ khoáng xương (BMD) bằng hoặc thấp hơn -2,5 độ lệch chuẩn so với giá trị trung bình của người trưởng thành trẻ tuổi, tại bất kỳ vị trí nào trên xương.
- Loãng xương nặng: T-score ≤ -2,5 và có một hoặc nhiều gãy xương
Theo nguyên nhân, loãng xương được chia làm 2 loại: loãng xương nguyên phát và thứ phát
Loãng xương nguyên phát là tình trạng loãng xương không có nguyên nhân nào khác ngoài tuổi tác và/hoặc tình trạng mãn kinh ở phụ nữ Nguyên nhân chủ yếu do quá trình lão hóa của tạo cốt bào, dẫn đến mất cân bằng giữa hủy và tạo xương, gây thiểu sản xương Loãng xương nguyên phát được phân chia thành hai loại.
Loãng xương nguyên phát typ 1, hay còn gọi là loãng xương sau mãn kinh, xảy ra do sự giảm estrogen, thường gặp ở phụ nữ từ 50 – 60 tuổi đã mãn kinh Tình trạng này chủ yếu gây mất chất khoáng ở xương xốp, dẫn đến các biến chứng như lún đốt sống hoặc gãy xương Pouteau – Colles Loãng xương thường xuất hiện từ 5 - 15 năm sau mãn kinh, với nguyên nhân chính là thiếu hụt estrogen, cùng với sự giảm tiết hormon cận giáp trạng, tăng thải calci qua nước tiểu và suy giảm hoạt động của enzym 25–OH-Vitamin D1 alpha hydroxylase.
Loãng xương nguyên phát typ 2, hay còn gọi là loãng xương tuổi già, thường xảy ra ở người trên 70 tuổi và liên quan đến sự mất cân bằng trong quá trình tạo xương Tình trạng này ảnh hưởng đến cả nam và nữ, dẫn đến mất chất khoáng ở cả xương xốp và xương đặc Biểu hiện chính của bệnh là gãy cổ xương đùi, do hai yếu tố quan trọng là giảm hấp thu canxi và giảm chức năng tạo cốt bào, gây ra cường cận giáp trạng thứ phát.
- Loãng xương thứ phát: loãng xương tìm thấy nguyên nhân do một số bệnh hoặc một số thuốc gây nên
Xương là mô liên kết đặc biệt, bao gồm các tế bào xương và chất căn bản, trong đó chất căn bản chứa sợi collagen và mô liên kết giàu glucoaminoglycan có khả năng calci hóa Mô xương được chia thành hai loại: xương đặc và xương xốp Xương đặc chiếm 80-90% khối lượng xương và có chức năng bảo vệ, trong khi xương xốp chỉ chiếm 15-25% khối lượng xương, đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển hóa.
Có hai loại tế bào xương chủ yếu: hủy cốt bào, chịu trách nhiệm tiêu hủy xương, và tạo cốt bào, đóng vai trò trong việc sản sinh các thành phần của nền xương và quan trọng trong quá trình canxi hóa.
Hai quá trình hủy xương và tạo xương thường duy trì sự cân bằng cho đến tuổi 40 Sau độ tuổi này, hoạt động của hủy cốt bào gia tăng, dẫn đến hủy xương nhiều hơn so với tạo xương, gây giảm khối lượng xương theo thời gian Tình trạng này đặc biệt nghiêm trọng ở giai đoạn mãn kinh, góp phần vào sự phát triển của bệnh loãng xương.
Mất chất khoáng theo tuổi tác là hiện tượng sinh lý bình thường, nhưng khi tăng quá mức có thể dẫn đến loãng xương Mức độ mất chất khoáng này khác nhau giữa nam và nữ; ở nam giới, khối lượng xương bè giảm đều đặn khoảng 27% từ độ tuổi 20 đến 80.
Phụ nữ thường mất xương nhiều hơn, với tỷ lệ gần 40% trong khoảng 20 năm sau mãn kinh Đây là một hiện tượng sinh lý bình thường, nhưng loãng xương xảy ra khi sự mất chất xương trở nên quá mức, làm cho bộ xương không còn khả năng chịu đựng các áp lực cơ học, dẫn đến nguy cơ gãy xương.
Loãng xương ở người cao tuổi chủ yếu do sự giảm hoạt động của tạo cốt bào, dẫn đến giảm tạo xương Bên cạnh đó, sự giảm hấp thu canxi do chế độ ăn thiếu hụt, giảm tổng hợp vitamin D tại da và rối loạn tổng hợp 1-25 dihydroxy cholecalciferol do giảm hoạt động của 1α-hydroxylase tại thận cũng góp phần làm tăng tiết hormon cận giáp trạng, gây thiểu năng xương.
1.2.5 Một số yếu tố tham gia vào cơ chế gây loãng xương
- Yếu tố cơ học: bất động kéo dài trên 6 tháng, hoặc các du hành vũ trụ khi ở trạng thái không trọng lượng [18]
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong nguy cơ loãng xương, với người da đen ít bị ảnh hưởng hơn so với người da trắng, trong khi những người gày và cao có nguy cơ cao hơn Một số trường hợp loãng xương có tính chất gia đình Nghiên cứu của X.B.Mo và cộng sự đã chỉ ra rằng SNP N 6 - methyladenosine (m 6 A) có thể ảnh hưởng đến mật độ chất khoáng của xương (BMD), cho thấy m 6 A-SNP có thể đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý loãng xương.
Vitamin D đóng vai trò quan trọng trong việc chuyển hóa, giúp tạo chất khoáng cho khung xương Vitamin này tăng cường hấp thu và vận chuyển canxi, phospho từ ruột và thận vào máu, góp phần duy trì mức canxi và phospho trong máu Sự hoạt động này được hỗ trợ bởi hormon tuyến cận giáp và calcitonin, giúp duy trì và phát triển xương hiệu quả.
Sự thay đổi hormone có thể ảnh hưởng đến sức khỏe xương, trong đó việc tăng tiết hormone cận giáp trạng hoặc corticoid vỏ thượng thận có thể dẫn đến loãng xương thứ phát Estrogen đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì mật độ xương, và sự giảm tiết hormone này thường xảy ra sau mãn kinh, đặc biệt ở những phụ nữ cắt buồng trứng trước 45 tuổi hoặc mãn kinh sớm Ở nam giới, loãng xương thường liên quan đến sự giảm mức testosterone và prolactin trong máu.
- Loãng xương do thuốc: sử dụng glucocorticoid, heparin kéo dài [18]
- Các yếu tố khác: hút thuốc lá, uống nhiều rượu, ít hoạt động thể lực, chế độ ăn ít calci (dưới 800 mg/ngày) trước 20 tuổi, thiếu vitamin D [18]
1.2.6 Các yếu tố ảnh hưởng tới mật độ xương
Tình trạng loãng xương ở bệnh nhân COPD
Tỷ lệ loãng xương cao ở bệnh nhân COPD có thể liên quan đến các vấn đề sinh lý và chuyển hóa, cũng như những yếu tố nguy cơ chung của cả hai bệnh Cả COPD và loãng xương đều là bệnh lý mạn tính, trong đó sự phá hủy cơ quan cuối cùng chịu tác động từ những yếu tố phổ biến và các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ chung giữa COPD và loãng xương bao gồm: chế độ dinh dưỡng kém, giảm hoạt động thể chất, hút thuốc lá; cũng như các yếu tố không thay đổi được như di truyền, tuổi tác và giới tính Thêm vào đó, các yếu tố nguy cơ trung gian như thiếu vitamin D, khả năng sửa chữa và hồi phục kém, tăng lượng mỡ nội tạng và tình trạng viêm hệ thống cũng góp phần vào sự phát triển của cả hai bệnh.
1.3.1 Yếu tố nguy cơ gây loãng xương ở bệnh nhân COPD
Tần suất loãng xương ở bệnh nhân COPD cao hơn so với dân số chung, với tỷ lệ 14,8% so với 10,8% Phụ nữ có nguy cơ loãng xương cao hơn nam giới, với 18,4% so với 1,7% trong dân số chung, và trong nhóm bệnh nhân COPD, tỷ lệ này là 30,5% ở nữ so với 4,6% ở nam Mật độ xương giảm dần theo mức độ tắc nghẽn phế quản, với tỷ lệ loãng xương ở nhóm GOLD II là 26%, GOLD III là 49,9% và GOLD IV là 75% Các yếu tố nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân COPD bao gồm hút thuốc lá, thiếu vitamin D, giảm BMI, kém vận động và sử dụng corticosteroid kéo dài.
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ độc lập gây loãng xương ở cả nam và nữ Nghiên cứu cho thấy, người hút thuốc lá 20 bao-năm có mật độ chất khoáng xương cột sống thắt lưng thấp hơn 12% so với người không hút Mặc dù cơ chế gây giảm khối lượng xương và tăng nguy cơ gãy xương ở người hút thuốc vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng có một số giả thuyết tiềm năng như thay đổi trong chuyển hóa hormone calciotropic, rối loạn sản xuất và trao đổi chất của estradiol, biến đổi hormone vỏ thượng thận, và ảnh hưởng đến chuyển hóa collagen cũng như sự hình thành xương.
1.3.1.2 Thiếu vitamin D Ở bệnh nhân COPD, thiếu vitamin D dẫn đến giảm tạo chất khoáng của xương và góp phần vào sự giảm mật độ chất khoáng xương Nhiều nghiên cứu cho thấy giảm 1,25 - dihydroxyvitamin D ở bệnh nhân nam bị COPD không dùng glucocorticoid kéo dài so với nhóm chứng có cùng độ tuổi Có 35% bệnh nhân bị COPD có nồng độ 1,25 - dihydroxyvitamin D thấp (< 10ng/mL) Như vậy, thiếu vitamin D có thể góp phần vào sự giảm mật độ chất khoáng xương phối hợp với COPD do thiếu ánh sáng mặt trời và tình trạng dinh dưỡng kém
1.3.1.3 Chỉ số khối cơ thể BMI
Khối lượng xương có mối tương quan trực tiếp với chỉ số BMI, với việc chỉ số BMI cao liên quan đến mật độ chất khoáng xương cao ở cả nam và nữ Nguyên nhân một phần là do trọng lượng lớn hơn tác động lên xương, cùng với đó, mức estrogen ở người béo phì thường cao hơn.
Suy dinh dưỡng có thể làm giảm mật độ chất khoáng xương, đặc biệt là ở những bệnh nhân COPD giai đoạn cuối với chỉ số BMI thấp Khi bệnh tiến triển, nhiều bệnh nhân này gặp phải tình trạng mất cân do giảm lượng thức ăn và tăng nhu cầu năng lượng Nghiên cứu cho thấy chỉ số BMI là yếu tố dự đoán mạnh mẽ nhất cho nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân COPD.
1.3.1.4 Bất động và giảm sức mạnh cơ
Vận động hằng ngày là yếu tố quan trọng để duy trì khối lượng xương, trong khi bất động hoặc giảm vận động có thể dẫn đến giảm mật độ khoáng xương nhanh chóng Bệnh nhân COPD thường gặp suy giảm chức năng và vận động, đặc biệt ở giai đoạn nặng, do nhiều yếu tố như khó thở, yếu và rối loạn chức năng cơ vận động Sự suy giảm hoạt động và sức mạnh cơ không chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống mà còn làm tăng nguy cơ gãy xương.
Suy sinh dục là nguyên nhân chính gây loãng xương, ảnh hưởng đến cả nam và nữ, thường do các bệnh mạn tính hoặc liệu pháp glucocorticoid Nghiên cứu cho thấy hơn 47% nam giới trẻ tuổi khỏe mạnh điều trị bằng glucocorticoid liều cao gặp phải tình trạng giảm mức testosterone Cơ chế suy sinh dục liên quan đến sự tác động lên cả tuyến yên và tuyến sinh dục.
Corticosteroid có tác dụng giảm tiết gonadotropin từ tuyến yên, dẫn đến giảm sản xuất estrogen và testosterone do phản ứng với gonadotropin Sự kết hợp của những yếu tố này góp phần gây ra tình trạng suy sinh dục ở bệnh nhân mắc COPD.
Loãng xương do glucocorticoid là một vấn đề đã được nghiên cứu kỹ lưỡng, đặc biệt trong điều trị COPD, khi glucocorticoid ảnh hưởng trực tiếp đến xương và gián tiếp qua sự suy yếu cơ Tác động của glucocorticoid phụ thuộc vào liều lượng, thời gian sử dụng và liều tích lũy, trong đó liều thấp liên tục ít gây hại hơn so với liều cao thường xuyên Bệnh nhân sử dụng glucocorticoid liều cao có nguy cơ mất mật độ chất khoáng xương nhanh chóng trong 6 tháng đầu, với cơ chế mất xương do glucocorticoid gấp đôi so với sự giảm tạo xương và tăng tiêu xương.
Sự tiêu xương gia tăng do sử dụng glucocorticoid liên quan đến việc tăng hoạt động của tuyến cận giáp thứ phát Glucocorticoid làm giảm hấp thụ canxi ở ruột và tăng thải canxi qua nước tiểu, từ đó kích thích sản xuất hormon cận giáp, gây ra tình trạng tiêu xương Mức hormon cận giáp tăng cao kích hoạt hủy cốt bào, dẫn đến sự gia tăng tiêu xương.
Cơ chế sinh bệnh loãng xương ở bệnh nhân COPD vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng nghiên cứu gần đây cho thấy tình trạng viêm hệ thống do khói thuốc lá và các khí độc hại là nguyên nhân chính Viêm mạn tính kích thích hệ miễn dịch, dẫn đến tăng sản xuất các chất ức chế tạo cốt bào, làm gia tăng hủy cốt bào và giảm quá trình tạo xương Mặc dù cơ chế ức chế tạo xương trong các bệnh lý viêm chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn, nhưng yếu tố hoại tử u (TNF-α) có thể tác động đến protein Dickopf 1, gây bất hoạt các chất điều chỉnh hủy cốt bào và làm giảm sự hình thành xương.
Các marker chỉ điểm viêm hệ thống, đặc biệt là IL-6, có mối liên hệ chặt chẽ với sự điều hòa thay xương và sự phát triển loãng xương Nghiên cứu gần đây cho thấy rằng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) cũng liên quan đến sự gia tăng TNF-α, một chỉ điểm quan trọng trong đáp ứng viêm Hơn nữa, TNF-α được biết đến như một chất kích thích tiêu xương do hủy cốt bào và có liên quan đến loãng xương sau mãn kinh.
Viêm trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) gây ra sự thoái hóa protein, làm giảm đáng kể lượng mỡ tự do ở bệnh nhân Điều này đi kèm với sự gia tăng hoạt tính của enzyme thoái hóa, dẫn đến rối loạn chức năng cơ và tình trạng mất xương.
Loãng xương và COPD có thể phát sinh từ một quá trình biểu hiện gen chung, với khả năng có một gen mẫn cảm với thuốc lá gây ra cả hai bệnh này Nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa các cặp nucleotide trên gen ADAM 19 và mật độ xương, cũng như giữa các cặp nucleotide này với tỷ số FEV1/FVC Một nghiên cứu quan trọng đã chỉ ra rằng lượng vitamin D giảm 25% ở những cá thể có dạng đồng hợp tử trong cặp alen rs7041, làm tăng nguy cơ cho bệnh nhân COPD Do đó, loãng xương do thiếu vitamin D và COPD có thể liên quan nhiều đến yếu tố di truyền hơn là các yếu tố môi trường bên ngoài.
1.3.3 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt nam
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân COPD điều trị tại khoa Hô Hấp - Nội tiết Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định COPD theo GOLD
2017, được đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA
*Tiêu chuẩn chẩn đoán COPD theo GOLD 2017[45]:
- Lâm sàng: bệnh nhân có thể có các dấu hiệu sau:
Tiền sử và/hoặc hiện tại có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi, hóa chất, khói bếp và khói từ nhiên liệu đốt có thể ảnh hưởng đến sức khỏe.
+ Ho khạc đờm 3 tháng trong một năm và liên tục trong 2 năm trở lên
Chẩn đoán COPD dựa vào kết quả đo chức năng thông khí, với tiêu chuẩn vàng là chỉ số FEV1/FVC Bệnh nhân sẽ có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau khi thực hiện test hồi phục phế quản, khi chỉ số FEV1/FVC nhỏ hơn 70%.
Loại ra khỏi nghiên cứu các đối tượng sau:
Các bệnh lý liên quan đến chuyển hóa xương bao gồm cường giáp trạng, cường cận giáp trạng tiên phát, và việc cắt bỏ buồng trứng ở phụ nữ dưới 45 tuổi Ngoài ra, bệnh gan thận mạn tính, viêm khớp dạng thấp, đa u tủy xương (Kahler) và ung thư di căn xương cũng là những yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe xương.
- Bệnh nhân không còn khả năng đi lại để đến phòng đo mật độ xương do bệnh quá nặng: Suy tim NYHA IV
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán, điều trị loãng xương
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa Hô hấp – Nội tiết Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: mô tả
2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang.
Cỡ mẫu nghiên cứu
2.4.1 Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc ước tính một tỷ lệ với độ chính xác tương đối: n = Z 2 1-α/2* p(1 - p)/d 2 n: cỡ mẫu; α: mức ý nghĩa thống kê (chọn α = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%); Zα/2: giá trị Z thu được từ bảng Z ứng với giá trị α = 0,05 p: tỷ lệ loãng xương ở bệnh nhân COPD ước tính từ một nghiên cứu trước đó Theo Nguyễn Thị Thủy – Bệnh viện Bạch Mai (2015) cho thấy 68,2% bệnh nhân COPD bị loãng xương, 27,7% có giảm mật độ xương [27] Ước lượng p = 0,6 d: Độ chính xác mong muốn (d ≤ 1/10p) Lấy giá trị d = 0.1
Như vậy cỡ mẫu tính được là: n ≥ 92,2
Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi đã chọn được 103 đối tượng đủ tiêu chuẩn chọn
Chọn có chủ đích toàn bộ bệnh nhân COPD đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian thu thập số liệu làm đối tượng nghiên cứu.
Chỉ tiêu nghiên cứu
2.5.1 Chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm chung
- Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI)
- Số lượng thuốc lá – thuốc lào bệnh nhân đã sử dụng: Bao-năm
- Các bệnh mạn tính kèm theo: Tăng huyết áp, đái tháo đường
2.5.2 Chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm mật độ xương và một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương
- Đặc điểm mật độ xương của đối tượng nghiên cứu theo vị trí CXĐ và CSTL: Mật độ xương bình thường, thiểu xương, loãng xương
- Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ gây loãng xương của đối tương nghiên cứu:
+ Số đợt cấp trong 12 tháng trước
+ Mức độ tắc nghẽn đường thở
+ Sử dụng Corticoid kéo dài
2.5.3 Chỉ tiêu nghiên cứu về mối liên quan giữa tình trạng loãng xương với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
- Mối liên quan giữa loãng xương với đặc điểm: tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, chỉ số khối cơ thể, mức độ tiêu thụ thuốc lá
- Mối liên quan giữa đặc điểm loãng xương với đặc điểm bệnh COPD:
Số đợt cấp trong 12 tháng trước, việc dùng corticoid kéo dài, mức độ tắc nghẽn, thể loại bệnh, bệnh phối hợp.
Phương pháp, kĩ thuật thu thập số liệu
Học viên tiến hành khảo sát trực tiếp và khám đối tượng nghiên cứu bằng phương pháp thông thường, sử dụng bộ câu hỏi CAT để đánh giá chất lượng cuộc sống, cùng với thang điểm mMCR nhằm đánh giá mức độ khó thở, từ đó thu thập các chỉ tiêu đặc điểm lâm sàng.
Tất cả các đối tượng nghiên cứu được kiểm tra mật độ xương bằng máy Medix DR, sản xuất tại Pháp, tại vùng cột sống thắt lưng L1 - L4 và cổ xương đùi, sử dụng phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA).
- Địa điểm thực hiện: Phòng khám cơ xương khớp – Khoa khám bệnh – Bệnh Viện Trung ương Thái Nguyên
Phương pháp đo mật độ xương sử dụng tia X với hai mức năng lượng khác nhau để quét qua khối xương Máy sẽ đo độ hấp thụ tia X của xương, từ đó tính toán được khối lượng chất khoáng (Bone Mineral Content - BMC) tính bằng gram Diện tích (S) của khối xương cũng được đo trực tiếp bằng cm2 Mật độ xương (Bone Mineral Density) được tính bằng cách chia BMC cho diện tích S, có đơn vị là gram/cm2 Thời gian thực hiện đo chỉ khoảng dưới 5 phút.
+ Tại cột sống thắt lưng: Đo ở vùng L1, L2, L3, L4
+ Tại cổ xương đùi: đo ở vùng cổ xương đùi, mấu chuyển lớn và điểm giữa 2 mốc trên
Kết quả đo mật độ xương được thu thập theo mẫu:
Bảng 2.1 Bảng mẫu kết quả mật độ xương tại cột sống thắt lưng
Vị trí BMD (g/cm 2 ) T – score Z - score
Bảng 2.2 Bảng mẫu kết quả mật độ xương tại cổ xương đùi
Vị trí BMD (g/cm 2 ) T – score Z - score
Mấu chuyển lớn (G.T) Điểm giữa 2 mốc trên (Inter)
Kết quả cuối cùng được tính bằng trung bình cộng của các chỉ số ở các vùng được đo
Các chỉ số thu được của bệnh nhân được máy tự động so sánh với hằng số BMD của người Châu Á
2.6.3 Đo chức năng hô hấp Được thực hiện tại khoa nội Hô hấp – nội tiết bệnh viện Trung Uơng Thái Nguyên bằng máy Spirometer do Mỹ sản xuất sau khi bệnh nhân qua đợt bùng phát Nếu đủ tiêu chuẩn lựa chọn mới lấy bệnh nhân làm đối tượng nghiên cứu.
Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
- Tuổi: Chia nhóm cách nhau 10 tuổi từ tuổi thấp nhất đến tuổi cao nhất: 40-49;50-59, 60-69,70-79, ≥ 80
- Thời gian mắc bệnh: tính từ thời điểm bệnh nhân có triệu chứng ho khạc đờm mạn tính, chia các nhóm: < 5 năm; 5-10 năm; >10 năm
- Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI) theo công thức:
BMI = cân nặng (kg)/chiều cao 2 (m)
Phân loại BMI theo WHO 2004 [62]:
BMI < 18,5 : Gầy 18,5 ≤ BMI < 22,99 : Trung bình 23,0 ≤ BMI < 24,99: Thừa cân
- Đánh giá mật độ xương theo tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương của WHO (1994) [29]
T-score ≥ -1 : Bình thường -2,5 < T-score < -1 : Thiểu xương T-score ≤ -2,5 : Loãng xương
- Loãng xương chung : khi T-score ở bất kỳ vị trí nào ≤ -2,5
- Sử dụng corticoid kéo dài:
+ Dùng theo đường tại chỗ liên tục từ 6 tháng trở lên (Seretide 250/50 xịt 4 lần/ ngày ≈ 1000mcg/ngày, hoặc Budesonid 400mcg/liều hít x 4 lần/ ngày
+ Dùng theo đường toàn thân ít nhất 10 ngày/tháng, ít nhất 3 tháng liên tục
- Tính lượng thuốc lá hút: số bao thuốc lá hút trong 1 ngày x số năm hút (bao-năm)
- Tiêu chuẩn xác định một số bệnh mạn tính kèm theo: Dựa vào sổ ngoại trú quản lý bệnh hoặc hiện tại mới được chẩn đoán:
+ Đái tháo đường typ 2: Chẩn đoán theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ 2 – Bộ Y Tế 2017 [4] (Phụ lục 01)
+ Tăng huyết áp: Chẩn đoán theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp – Bộ Y Tế 2010) [3] (Phụ lục 02)
Tiêu chuẩn xác định đợt cấp là khi bệnh nhân có triệu chứng tăng số lượng đờm, đờm chuyển màu đục hoặc mức độ khó thở tăng lên so với bình thường, dẫn đến việc cần điều chỉnh tăng liều thuốc điều trị.
- Mức độ tắc nghẽn đường thở (dựa vào FEV1 sau hít thuốc giãn phế quản): GOLD 1 (nhẹ): FEV1 ≥ 80% số lý thuyết
GOLD 2 (trung bình): 50%≤ FEV1 0,05
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa loãng xương với số thuốc lá, thuốc lào đã dùng
Tỷ lệ loãng xương ở nhóm bệnh nhân sử dụng thuốc từ 30 bao-năm trở lên đạt 78,4%, trong khi nhóm dùng 20-29 bao-năm chỉ là 31,8% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa loãng xương với thời gian mắc bệnh
Tỷ lệ loãng xương ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh trong thời gian ≥ 11 năm đạt 85,7%, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm 5 – 10 năm là 61,5% và nhóm < 5 năm là 47,7% Mặc dù có sự khác biệt giữa các nhóm, nhưng không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa loãng xương với số đợt cấp trong 12 tháng trước
Nhận xét: Tỷ lệ loãng xương chung ở nhóm bệnh nhân có ≥ 2 đợt cấp/
12 tháng là 57,5%; nhóm < 2 đợt cấp/ 12 tháng là 43,8% Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa loãng xương với tiền sử dùng corticoid kéo dài
Tỷ lệ loãng xương ở nhóm bệnh nhân sử dụng corticoid kéo dài là 62,7%, cao hơn so với 48,3% ở nhóm không dùng corticoid Tuy nhiên, sự khác biệt này không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa loãng xương với mức độ tắc nghẽn đường thở (n= 103)
Tỷ lệ loãng xương ở nhóm bệnh nhân có mức độ tắc nghẽn rất nặng là 76,9%, trong khi mức độ nặng là 51,2%, và mức độ nhẹ cũng như trung bình lần lượt là 50% và 42,9% Tuy nhiên, sự khác biệt giữa các mức độ này không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa loãng xương với phân loại COPD theo
Nhận xét: Tỷ lệ loãng xương chung ở bệnh nhân GOLD D là 64,1%;
GOLD A là 50%; GOLD B và C lần lượt là 52,9% và 53,3% Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa loãng xương với các bệnh kèm theo
Nhận xét: Tỷ lệ loãng xương chung ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 là 59,3%; tăng huyết áp là 54% Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05